Психологическая сексуальная медицина

fffti Сексуальность

Bl Психологическая сексуальная медицина

Цель обучения

Знакомство с расстройствами сексуального цикла в форме желания, возбуждения, оргазма, удовлетворения; значение сексуальности в течение жизни и в соматической медицине.

Определение

Сексуальная медицина — не специальное направление, но один из аспектов общей медицины. Этот вопрос имеет значение для интегративных лечебных и профилактических действий всех врачей соматической и психологической медицины.

Сексуальная медицина является большим разделом психологической медицины. Сексуальность рассматривается не только в узком смысле, как функциональный процесс, но, прежде всего, как область переживаний, в которой вместе с партнером достигается удовольствие и интимность. Сексуальная медицина рассматривает человека не только как действующее существо, но также как любящее, склонное к игре, нуждающееся в близости, тепле и защите и очень сексуальное, и вследствие этого чрезвычайно конфликтное существо.

Сексуальная медицина слабо развита в ФРГ: образование и повышение квалификации в этой области недостаточны; исследования показывают, что плохое обеспечение медицинской помощью в области сексуальных расстройств, приводящее к личной и партнерской неудовлетворенности, связано с недостаточной компетентностью врачей при сексуальном консультировании. Психиатрия также длительное время не проявляла интереса к функциональным сексуальным расстройствам, за исключением сексуальных отклонений, хотя 90 % такого рода пациентов нуждаются в советах и терапии.

168 VII. СЕКСУАЛЬНОСТЬ

Сексуальность как психологический процесс: сексуальное желание, возбуждение, оргазм, удовлетворение

Сексуальность проявляется в форме эротического воображения и стимулируется кожным контактом. Специфичность переживания сексуальности состоит в решимости не только на телесную, но и на эмоциональную обнаженность. Сексуальность может не только доставлять радость, но и причинять неудовлетворенность. Если удается достичь перемещения интрапсихического и возникающего при соблазнении партнера возбуждения на соматические, прежде всего генитальные, реакции, то партнерские реакции достигают оргазма. Неудачи гетеросексуальности возникают из того же обстоятельства, что и ее возможность, т. е. из различия между полами. Все высказывания о сексуальности полны размышлений о значительном различии между мужской и женской сексуальностью. Источником конфликтов может служить противоположность “ориентации на цель” у мужчин и ориентации на партнера у женщин, а также доминантные стремления у мужчин в противоположность стремлению к самоопределению и самостоятельности у женщин.

Сексуальные реакции в узком смысле слова включают в себя возбуждение и оргазм. Сексуальное возбуждение манифестирует генитально-психологическим приливом крови. У женщин это обеспечивает смазку вагины для подготовки к приему полового органа. Эрекция — сложный процесс, во время которого вследствие наполнения кровью кавернозных тел и механического уменьшения венозного оттока возникает важный механизм повышения тонуса гладкой мускулатуры кавернозных тел и артерий полового члена. Оргазм генитально-психологически заключается в ритмическом сокращении, охватывающем мускулатуру (поперечно-полосатую) пениса и вагины. Оргазм у мужчин имеет две фазы: эякуляция, заключающаяся в выделении семени при сокращении отводящего семенного прохода, что является причиной второй фазы (не распространяющейся на женщин) — последующей рефрактерности (невосприимчивости).

Сексуальное желание способствует возникновению сексуальной реакции, сопровождающей и направляющей сексуальное возбуждение на соответствующее сексуальное поведение, являющееся важной предпосылкой достижения удовольствия, наслаждения и удовлетворения. Разлад в сексуальном поведении является наиболее частым основанием (и проявлением) конфликта между партнерами, который следует постоянно контролировать, чтобы усилить недостаточное или уменьшить избыточное желание. Как теоретически, так и практически важно различать отдельные компоненты сексуального желания (Levine, 1988). Инстинктивный компонент включает в себя спонтанное эндогенное возбуждение и возрастание сексуальной привлекательности (генитальные ощущения, изменение восприятий, фантазии и мечты, поиск сексуальной деятельности). Имеются также осознаваемые компоненты сексуальных желаний (жизнерадостность, стремление к подтверждению своего чувства, повышение коммуникабельности, чувство влюбленности, более выраженное у мужчины или у женщины стремление доставить удовлетворение партнеру). Наконец, сексуальная мотивация привносит важный компонент в психодинамику пациента и в характер парных взаимоотношений. Многочисленные несексуальные мотивы исходят из-сексуального поведения или уклонения от него: требования силы и обладания, враждебность, ссылка на работу как отказ от интимности, заполнение душевной пустоты или снижение чувства напряженности, перенесение на партнера родительских свойств и т. д. Когда сексуальные проблемы вынуждают прибегать к медицинской помощи, следует

24. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СЕКСУАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА 169

сделать вывод об отщеплении от сексуального желания, как единого феномена, хотя бы одного компонента (например, когда несмотря на наличие влечения и желания оно не встречает соответствующей сексуальной мотивации у партнера или когда у стареющего мужчины преобладают сексуальные желания).

Сексуальность в биографии

Сексуальность играет роль интегрирующего начала в становлении личности и может быть причиной, вызывающей страдание, когда ранний детский конфликт является больным пунктом в личностной структуре. Сексуальность развивается из переживания ранних взаимоотношений и позднее выражается в способности к взаимоотношениям. От раннего детского развития сексуальность дифференцируется в следующих измерениях: с одной стороны, это чувство половой принадлежности и идентификация с половой ролью, с другой стороны — сексуальное ориентирование и возбудимость.

Основное впечатление от раннего опыта интимности и ухода, основанное на доверии и достойное доверия, близость как тренировка избавления от непереносимого страха делает не столь разрушительными агрессивные импульсы. Отсюда следует сделать вывод о том, что сексуальное удовлетворение является аспектом общей личностной способности к переживанию удовлетворенности.

Процесс отделения от симбиоза, индивидуализации и фаза повторного сближения как основа для последующей интеграции личности и его нарушения имеют, кроме того, значение для транссексуального и перверсного развития. Конфликт в оральной, анальной и фаллической фазе развития может отразиться на взрослой сексуальности. Генитальные чувства с их развязкой и функцией фантазирования могут способствовать автономизации личности или служить исходным пунктом для развития механизмов сексуальной защиты.

Разрешение эдиповой фазы с ее колебаниями между чувством близости и соперничества с родителями сексуальными партнерами воспринимаются не иначе, как инце-стуальные переживания. Как результат вытеснения, торможения, стремления к уменьшению запретов и бессознательных фантазий происходит изменение формирования и интеграции индивидуальной сексуальности.

С этого момента и в последующем укрепляется идентификация с полом и преимущественный выбор объекта. Становление своей половой принадлежности сопровождается, однако, страхом и неуверенностью; формируется понятие совести, развивается также и связанный с чувством совестливости и стыда страх сексуальности (особенно для девочек), ассоциируемый с опасностью, чувством вины или отвращения.

В пубертатном периоде и юношестве происходят не только глобальные соматические изменения с генитализацией самоотражения и соответствующей интеграцией переживаний, но и переход на новый уровень конфликтообразования с переработкой понимания своего места в жизни. Самоуважение и способность к интимности с партнером могут сочетаться друг с другом, как и тесное переплетение сексуальности и личности. Гомосексуальные и девиантные импульсы могут носить характер преходящих экспериментов, или, будучи подготовленными психодинамически, эти желания могут быть сформированы после получения соответствующего совета.

Врач должен взаимодействовать в напряженном поле между сексуальной моралью взрослых и направленной на свободу и равенство, ориентированной на любовь и партнерство сексуальной моралью юношей. Отсюда вытекают не только повышен-

170 Vll. СЕКСУАЛЬНОСТЬ

ные требования к сексуальности как в плане партнерства, так и в помощи советом и консультациями, но и появление новых проблем, связанных с легким, “поверхностным” характером сексуальности и с соответствующим страхом отказа от сексуальных отношений. Советы, по применению контрацептивов — очень важная тема, связанная с общим сексуальным консультированием; при этом врач должен знать, пользуются ли молодые люди при половом общении рекомендованными им контрацептивными средствами или нет.

Взрослый возраст с его профессиональными проблемами, задачами поиска партнера и заключения партнерского союза представляет широкий спектр сексуальных проблем. Среди них большую роль для женщин играет конфликт между удовольствием и функцией продолжения рода. Они прерывают получение удовольствия для предотвращения беременности даже после рождения первого ребенка и лишь значительно позже прибегают к советам, касающимся контрацепции. Даже при согласии на связь и выполнении своих новых обязанностей при сокращении возможности самореализации женщина не понимает, почему происходит отключение ее сексуальности и потеря ею сексуальной инициативы. Дети также могут вызвать торможение сексуальности. Понятно, что самооценка партнера может быть достаточно глубокой, когда вообще сексуальные проблемы находятся во взаимосвязи с психодинамикой каждого из партнеров и партнерство требует их понимания.

Для старения и старости характерно положение, когда сексуальная активность и сексуальные интересы остаются достаточно высокими при относительном здоровье и наличии интересного и проявляющего интерес партнера. Однако если во взаимоотношениях пары повторяются отказы от близости, это может вызвать обострение соответствующей проблематики, рост враждебности и неприязни, что вместе с редукцией жизнерадостности и привлекательности, а также потерей соответствующего положения в профессиональной области может вызвать тяжелую степень утраты сил. У обоих полов старение сопровождается снижением частоты сексуальной активности, сексуальные реакции замедляются, ограничивается их интенсивность, да и само качество полового удовлетворения в позднем возрасте изменяется.

Изменение сексуальности частично обусловлено соматическими причинами. Относительно меньше выражено такое изменение у женщин (уменьшение смазки и атрофия вагинального тракта, а также независимое от этого снижение полового желания). Значительно больше выражено снижение половой функции у мужчин: существенное увеличение времени наступления эрекции, уменьшение упругости эрекции, усиление зависимости от прямой стимуляции полового члена, в том числе и помощь партнера при недостаточной эрекции; ограниченный эякуляционный поток, менее интенсивный оргазм, значительно более продолжительная рефрактерность.

Если сексуальная связь с самого начала находится в равновесии с сексуальностью и сопровождается взаимной нежностью, то она не вызывает каких-либо проблем и не требует обогащения. В прямом смысле не существует также и возрастной сексуальности: каждый со своей собственной сексуальностью становится в равной степени более старым.

Сексуальность и соматическая медицина

Множество болезней и вызванных ими нарушений, хирургические вмешательства, применение фармакологических препаратов имеют повреждающее воздействие на сексуальность: частично — на сексуальные реакции, чаще — на сексуальные желания.

24. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СЕКСУАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА 171

К тому же существует предубеждение, что болезнь или связанное с болезнью нарушение имеет отношение к сексуальности вообще, без каких-либо рамок. На самом же деле уменьшается потребность пациента в генитальной ориентации и половой деятельности, тогда как возрастает необходимость в тепле, близости и кожном контакте. Некоторые заболевания и/или их лечение сопровождаются нарушениями сексуальности неспецифического характера вследствие плохого общего состояния, болей или неприятных ощущений, а также вследствие озабоченности и занятости, связанных с болезнью и лечением. Мастэктомия или стоматологические расстройства, к примеру, могут быть причиной возникновения сексуальных проблем вследствие воздействия на самоотражение и самооценку и уже вторично на сексуальные связи. Специфические и неспецифические факторы и психическая переработка болезни с их значением для самочувствия и жизнерадостности, перспективы будущего в партнерских взаимоотношениях возникают многократно, как, например, выраженные сексуальные расстройства при хроническом поражении почек. В настоящее время известно большое число специфических нарушений сексуальности при эндокринных, нервных, сосудистых и нейрохимических (например, зависимых от приема фармакологических средств) расстройствах и повреждениях. При этом по-прежнему существует большой исследовательский интерес к сексуальным расстройствам у мужчин, и прежде всего относительно расстройств эрекции.

Многофакторные причины. Часто случается, что один соматический частичный фактор отражается лишь на определенной стороне биографии и партнерских отношений и вместе с тем является причиной сексуальных нарушений. Необоснованным является имевшее место в прошлом убеждение о преимущественном психогенезе функциональных сексуальных расстройств и о том, что они, прежде всего, проявляются в нарушении эрекционной функции. Также научно не обосновано и мнение о том, что каждый бросающийся в глаза соматический симптом является причиной сексуальных нарушений. Как вытекает из мультифакторной причинной концепции, каждый патогенетический фактор меняет свою ценность, преобразуясь в индивидуальном случае. Примером могут служить обусловленные сосудистыми и неврологическими факторами нарушения эрекционной и эякуляционной функции при диабете, которые в равной степени подвергаются различной переработке, а также взаимодействия между гипертонией, гипотензивными средствами и психическими факторами, нарушения сексуальности при инфаркте миокарда, после резекции простаты, гинекологических вмешательств и др.

Побочные действия фармакологических средств на сексуальность столь многочисленны, что при каждом случае сексуальных нарушений следует знать, какие медикаменты принимает пациент. При этом особое внимание следует обращать на гипотен-зивные, сердечные средства, диуретики, транквилизаторы и снотворные, которые имеют различный механизм побочных действий. При применении Cyproteron (Androcur) наблюдается сильный антиандрогенный эффект, так же как и при применении глистогонных или средств против запоров; в более мягкой форме это выражается при применении средств, снижающих содержание липидов, глюкокортикои-дов, аллопурина и др.

Исследование этих побочных явлений затруднено в связи с тем, что от них стра-• дают далеко не все пациенты, а также из-за того, что действие многих фармакологи-J ческих средств носит комплексный характер и их специфическое и центральное воз-1 действие на сексуальность едва различимо. К тому же взаимоотношения при основ-

172 VII. СЕКСУАЛЬНОСТЬ

ных заболеваниях (особенно психических) так сомнительны и рискованны, что половые контакты носят очень запутанный характер.

В отношении шизофрении известно, что, с одной стороны, психотические симптомы часто сдерживают сексуальность, а с другой стороны, нарушение взаимоотношений часто проявляется в расстройстве сексуальных функций. Наконец, известно о воздействии на сексуальную функцию нейролептиков, которые обладают не только антиадреналовой и антихолинэргической функцией, но, прежде всего, являются антидопаминовыми препаратами и вследствие этого повышают уровень пролактина. Относительно тиоридазина (Thioridazin, меллерил) известно, что длительное применение высоких доз этого препарата вызывает удлинение времени оргазма или торможение выделения семени, a Benperidol, Glianimon тормозит сексуальные желания. Побочные действия тимолептиков на сексуальную функцию особенно тяжело определить, так как снижение сексуального желания и сексуальных потребностей является симптомом депрессии.

Алкогольная и лекарственная зависимости являются особенно четким примером мультифакторных причин сексуальных расстройств.

Соматические факторы при периферической и вегетативной полинейропатии, нарушениях церебрального обмена веществ и эндокринных изменениях с гонадатро-фией нарушают способность к половой связи. Кроме того, большое значение имеют психологические факторы, прежде всего, прогрессирующая деструкция самооценки, взаимоотношения с партнером и профессиональная ситуация с их неизбежным влиянием на сексуальность.

Диагностика и терапия нарушений эрекционной функции в настоящее время полностью находится в руках урологов. Стандартные методы дифференцирования психогенных и соматогенных причин заключаются в регистрации способности к набуханию кавернозных тел, оставляя на заднем плане контроль за эрекционным механизмом. Зависимая от дозы способность к ригидности полового члена достигается путем интракавернозной инъекции смеси папаверина и фентоламина (а с недавних пор — простогландина Е-1), преграждающих артериальный, венозный и кавернозный отток и влияющих на невральную функцию. Лечебный метод заключается в выборе из многих вариантов инъекций, тогда как психологический аспект и партнерские отношения остаются за рамками рассмотрения, за исключением разве что комбинации инъекционной техники с психотерапией. В связи с опубликованием тысяч примеров такого рода случаев интерес пациентов заключается лишь в механическом аспекте эрекции, и большая часть пациентов, будучи убеждены в соматической причине своего страдания, отказываются от соответствующего психотерапевтического лечения. Кроме того, наши сексуально-психологические познания относительно стареющих мужчин еще весьма незначительны.

Таким образом, при необходимом учете соматических факторов внимание врача должно концентрироваться на психологических аспектах происхождения и терапии сексуальных нарушений в соматической медицине.

ЛИТЕРАТУРА

Bahren W., J. Е. Altwein: Impotenz. Thieme, Stuttgart 1988. Bancroft J.: Grundlagen und Probleme menschlicher Sexualitat. Enke, Stuttgart 1985. Brautigam W., U. Clement: Sexualmedizin im GrundriB. 3. Aufl. Thieme, Stuttgart 1989. Hertoft P.: Klinische Sexologie. Deutscher Arzteverlag, Koln 1989. Kockott G.: Manniiche Sexualitat. Hippokrates, Stuttgart 1988.

Психологическая сексуальная медицина