Психоаналитическая терапия

Цель обучения

Представления об аналитическом методе, знания о формах и областях применения • психоаналитически ориентированных психотерапевтических способов лечения.

Важнейшими психоаналитическими методиками, вытекающими из психоанализа, являются «классический» психоаналитический стандартизованный метод лечения, первичное психоаналитическое интервьюирование, глубиннопсихологически обоснованная психотерапия (локальная терапия, динамическая психотерапия и др.) и различные формы психоаналитической групповой терапии.

Психоаналитически ориентированные психотерапевтические методы

«Классический» стандартизованный метод

Своеобразие открытого Фрейдом психоаналитического лечебного метода характеризуется особенностями сеанса, терапевтическими взаимоотношениями и техникой вмешательства. Лечение осуществляется на кушетке, в лежачем положении, в большинстве случаев несколько раз в неделю, в общей сложности обычно на протяжении нескольких лет. Пациента поощряют в высказывании свободных ассоциаций (неупорядоченных, по возможности, не связанных с воздействием извне, случайно приходящих мыслей, в особенности касающихся личности психоаналитика, возни-

138 V. ПСИХОТЕРАПИЯ

кающих в голове пациента во время психоаналитического сеанса). Психоаналитик сидит сбоку от пациента или позади него и следит за цепью свободно возникающих мыслей пациента внимательно и непредвзято. В этом направленном на регрессию процессе открываются характерные терапевтические отношения, в которых перенос и контрперснос играют доминирующую роль. В период психоаналитического лечения пациент «переносит» на психоаналитика чувства и фантазии, первоначально возникшие в детстве и переживавшиеся им в тот период, предоставляя психотерапевту их анализ и трактовку. Соответствующий выбор взаимосвязей стимулирует у аналитика ответную эмоциональную реакцию, которая помогает ему (вначале подсознательно) понять причины, вызвавшие у пациента невроз, конфликтные отношения, и соответственно истолковать их. Истолкование переноса и снятие сопротивления являются основой техники психоаналитического терапевтического вмешательства. Сопротивлением называется мобилизованное во время психоаналитического курса лечения оборонительное поведение пациента, которое он пытается проявить вопреки осознанному стремлению к изменению, подсознательно стремясь сохранить невротический статус и перенося личностное отношение, связанное с отношениями, имевшими важное для него значение в детстве, на другие объекты. Снятие симптомов путем их сознательной переработки в психоаналитическом лечении мобилизует защитное поведение пациента, упрямо стремящегося подсознательно сохранить невротический статус, вопреки сознательному стремлению к его изменению. Как и в каждом случае защиты, перед снятием симптомов стоит задача уменьшения страха и поддержки психического гомеостаза. Личностно-специфическое оформление дает важное указание (в равной степени у здоровых и у больных) на приспособительную стратегию пациента. Прояснение и истолкование являются важным техническим инструментом, прежде всего, для характерологического анализа. Истолкование, т. е. сознательная переработка подсознательного содержания и его патогенного значения в настоящей жизни пациента, часто является длительным и трудным процессом. Понимание, связанное с истолкованием, имеет целью переработку для изменения позиции пациента. Для того чтобы новое понимание стало полезным, пациент должен последствия анализа вновь переживаемых вытесненных конфликтов своего детства перенести на текущую жизнь, найти для себя новые жизненные ориентиры, совмещая при этом протест и печаль по поводу утраченного с новыми надеждами и упованиями.

Психоаналитическое первичное интервью

Первичное психоаналитическое интервьюирование основано на психоаналитическом методе. Диагностически важная информация получается, преимущественно, не путем прямого опроса пациента. Интервьюирование в большинстве случаев так «открыто» структурировано, что пациент в этот период как бы случайно высказывает свои потребности. Таким образом возможно получение представления о заболевании и ситуации, особенно если пациент спонтанно высказывает взаимосвязанную информацию, в которой интервьюер находит важный психодинамический ключ для раскрытия клинической картины. В центре психоаналитического интервьюирования стоит «сценическое понимание». Пациент обобщает в ситуации интервьюирования не только сознательное и вербализованное, но также подсознательное и невербализованное. Другими словами, он использует ситуацию интервьюирования для инсценировки своего подсознательного, а потому представленного косвенным образом, патогенного конфликта (так сказать, непрямая форма коммуникации). Аналитик исполь-

18. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ 139

зует «сцену» с помощью собственной аффективной реакции для образования новой подсознательной связи между ним и пациентом (так называемый «контрперенос»).

Пример. Аналитик в период первичной беседы с пациенткой отмечает, что она в течении своих мыслей склонна уклоняться от расспросов, ленива, стремится к окончанию сеанса, перебирая при этом в руках «интересные вещи». С помощью этой сцены ' он устанавливает болезненный симптом, внешне едва представленный у пациентки, t внутренне связанный с переживанием утраты авторитетной фигуры, что является ' ключевым пунктом лежащего в основе заболевания патогенного конфликта. В ситуации сценически воплощается подсознательно усиленное чувство запечатленного в раннем детстве конфликта, когда девочка противостояла матери, которая не была заинтересована в своем ребенке. Пациентка в своей инсценировке сообщает врачу, что ею никто не интересуется и она не хочет, чтобы с ней кто-то оставался. Она разочарована своим одиночеством и полагает, что на нее обращают внимание только тогда, когда она болеет, в связи с чем она «должна болеть». Таким образом, интервьюер составляет первую психодинамическую гипотезу заболевания, связывая ее с возможными психотерапевтическими подходами, которые должны быть сконцентрированы на пониженной самооценке пациентки.

Эмпатическая (основанная на вчувствовании) интерпретация «сцены», полученная на основании первичного интервьюирования, часто служит источником поразительного положительного терапевтического эффекта.

Глубиннопсихологически обоснованная психотерапия

Открытый Фрейдом стандартный психоаналитический метод является источником ряда модификаций, применяемых при соответствующих показаниях для психоаналитически ориентированной психотерапии. Модифицированные психоаналитические способы лечения объединяются понятием «глубиннопсихологически обоснованная психотерапия», которым руководствуются при оценке психотерапевтического направления лечения. От стандартной психоаналитической методики эти способы отличаются меньшей продолжительностью и иным способом проведения сеансов.

Глубиинопсихологически обоснованная психотерапия проводится в положении сидя, не так часто (максимально один сеанс в неделю, значительно чаще с более продолжительными интервалами, общая продолжительность сеансов лимитирована — от 20 до 40 часов). Она направлена не на структурную перестройку личности, а на переработку описанных пациентом относительно осознанных конфликтов с целью устранения через конфликт сохраняющихся симптомов болезни. Временная ограниченность и определенная целенаправленность сеансов определяют и технику психотерапевтического вмешательства. Терапевтическая работа, в первую очередь, концентрируется на переработке актуальных конфликтов в реальной жизненной ситуации пациента так же, как и в терапевтических взаимоотношениях, и, в меньшей степени, на биографической реконструкции. В связи с тем, что более глубокая терапевтическая регрессия в период глубиннопсихологически обоснованной терапии предотвращается, значительно затрудняется и возникновение соответствующей зависимости от психотерапевта.

Специальными формами глубиннопсихологически обоснованной психотерапии являются локальная терапия и динамическая психотерапия. При локальной терапии уже в первоначальном интервьюировании пациента получается материал, касающийся конфликта, и формулируется психодинамическая гипотеза данного очага (фокуса). Терапия сконцентрирована на психотерапевтическом истолковании исключительно

140 V. ПСИХОТЕРАПИЯ

данного «фокуса» для повторного его пересмотра и, соответственно, новой формулировки. В разработанной Дюрсеном (Duhrssen) методике динамической психотерапии, которая с небольшой частотой продолжается многие годы, проводится работа по осознанию конфликта, локализация которого не столь строго ограничена, как при фокальной терапии, в связи с чем применяется соответствующая более гибкая техника психотерапевтического вмешательства.

Во всех глубиннопсихологически обоснованных психотерапевтических методах лечения временное самоограничение связано с постоянно наличествующим фокусом. Глубиннопсихологически обоснованная психотерапия (в противоположность многолетнему психоанализу) является терапевтическим методом, избранным пациентом, он лимитируется потребностями терапии и не вызывает, в отличие от классического психоанализа, стремления к избеганию. Показания для глубиннопсихологически обоснованной психотерапии, кроме того, позитивно обоснованы. Этот метод не является плохой заменой психоанализа (в соответствии с поговоркой «чем длинней, тем лучше»), но имеет другие условия и показания для применения.

Психоаналитически ориентированная групповая психотерапия

Одним из принципов данного психоаналитически ориентированного метода является мультиперсональное его проведение (группа, состоящая, как правило, из восьми участников). Множество есть специфическое новшество, характеризующее привлекательность группы в отличие от единичной связи между пациентом и терапевтом. Специфика эффективности групповой психотерапии состоит в особом значении фактора множественности связей (Heigl, 1972).0тсюда следует, что пациент в группе, находясь среди множества и лишившись части своего суверенитета, защищен лучше, чем при единичной психотерапии с ее непредсказуемыми последствиями (Heigl, 1972).

Показания и противопоказания при психоаналитически ориентированной групповой психотерапии, в противоположность единичной психотерапии, следуют из описанных выше факторов (в особенности при оценке угнетенности пациента и его терпимости по отношению к болезни). Из знания биографии пациента выносятся решения о его позитивных склонностях для проведения единичной или групповой психотерапии. Для некоторых состояний, связанных с боязнью контактов с детства, ранее изолированные пациенты в группе приобретают важное поле деятельности для обретения социальных контактов. Другие, привыкшие к многоперсональным контактам в многочисленной семье как члены длинного ряда сестер и братьев, не имеющие опыта единичных контактов, часто считают несправедливым для себя применение единичной терапии. В любом случае мы находим положительные показания для аналитической групповой психотерапии.

Терапевтическое вмешательство при психоаналитически ориентированной групповой психотерапии, в отличие от двусторонних сеансов, направлено на развертывание «здесь и сейчас» — hie et nunc — переживаний группы как общности ее членов. Это осуществляется в латентных регрессивных групповых фантазиях, коллективных желаниях и феноменах осмысливания, в групповых нормах и, прежде всего, в возникающем внутри группы соответствующем актуальном взаимосвязанном поведении. На этом уровне взаимодействия становятся особенно понятными психосоциальные защитные констелляции. Соответствующее вмешательство позволяет в группе или в качестве единичного члена группы определить специфически индивидуальную манеру поведения и образа жизни и прояснить, какую позицию занимает пациент в обществе. Соответственно, проводится различие между «терапией группой» и «терапией в группе».

18. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ 141

Показания и противопоказания психоаналитически ориентированных методов психотерапии

Психоаналитически ориентированные психотерапевтические методы преследуют цель раскрытия конфликта в соответствии с известной поговоркой Фрейда «где есть Оно, там должен быть Я». Это необходимо, прежде всего, в тех случаях, когда бессознательный конфликт имеет существенное значение в происхождении или сохранении заболевания. Соответственно, при всех методиках, связанных с раскрытием конфликта, требуется структуральное тестирование для суждения о «Я» пациента, с тем чтобы психотерапия способствовала интеграции раскрытого с помощью психоаналитических методик содержания. При тяжелых «Я»-расстройствах непосредственно направленная на раскрытие психотерапия становится противопоказанной. Переработке конфликта должна предшествовать длительная терапевтическая работа по преодолению «Я»-структурального дефицита.

Дифференциация показаний между психоанализом и глубиннопсихологически обоснованной психотерапией связана с различием в целевых установках этих методов. Психоаналитические стандартные методы имеют целью структурные изменения личности. Это, в соответствии с определением, применяется в качестве психотерапевтического лечения при личностных расстройствах и симптоматических заболеваниях, при которых личностные изменения проявляются таким образом, что их невозможно устранить без глубокого структурного изменения личности. Пациент должен принять удобное положение, для того чтобы перенести психоаналитический процесс, связанный с большими психологическим нагрузками (переживание собственной неполноценности, периоды страха и депрессии, зависимость от терапевта).

Психоанализ может начаться только тогда, когда есть достаточная гарантия того, что пациент в состоянии перенести в глубокой регрессии «терапевтическое расщепление „Я"». Этим понятием описывается состояние, когда переживаемое «Я» и наблюдаемое «Я» должны противопоставляться и поддерживаться в таком противопоставлении, что необходимо для терапевтической взаимосвязи и вызывает у пациента враждебное чувство по отношению к аналитику. Для психотических пациентов и пациентов с хаотическим стилем мышления или другими формами нарушений способности к реалистическому отражению действительности такое лечение часто непригодно, психоанализ может вызвать у них злокачественную регрессию (вплоть до преходящего психоза).

Глубиннопсихологически обоснованная психотерапия показана тогда, когда симптомы, связанные с болезненным конфликтом, относительно осознаны пациентом. Конфликт, грозящий при его оставлении руинированием, может быть путем соответствующей переработки либо снят, либо облегчен. Ограниченное психотерапевтическое вмешательство может применяться даже при выраженных личностных нарушениях, когда сильная регрессия глубокого психоанализа нежелательна. Психотерапевт всегда должен знать и осмысливать границы поставленной перед ним цели. Модифицированные психотерапевтические психоаналитические методы имеют такие широкие показания, что многие дилетанты и даже специалисты применяют их под видом классического психоанализа. В сомнительных случаях дифференцированные показания для психоаналитически ориентированной терапии должны устанавливаться с помощью специалиста.

142 V. ПСИХОТЕРАПИЯ

ЛИТЕРАТУРА

Heigl F.: Indikation und Prognose in Psychoanalyse und Psychotherapie. Vandenhoeck & Ruprecht,

Gottingen 1972. Strotzka H.: Psychotherapie und Tiefenpsychologie—Ein Kurziehrbuch. Springer, Wien 1982.

Психоаналитическая терапия