Клинико-психосоматическое консультирование и принципы взаимоотношений

Определяющие установки

Поскольку психосоматические пациенты и больные соматическими заболеваниями со своими вторичными психическими изменениями находятся в клинико-медицин-ском учреждении (терапевтическом, хирургическом), возникает необходимость, чтобы эти психосоматические проблемы исследовал соответствующим образом обученный врач или психолог, что позволит преодолевать эти проблемы с помощью взаимосвязи с группой врач—сестра—обслуживающий персонал. Такое междисциплинарное обслуживание описывается понятием «консультативное взаимодействие». Клинические консилиумы и служба взаимодействия, которые обеспечивают клини-ко-медицинские стационары (за исключением психиатрических и психосоматических), имеют двойственный аспект. С одной стороны, это классическое консультирование психосоматических пациентов и пациентов с психическими проблемами, а с другой стороны — специализированное обсуждение проблем пациентов и психотерапевтическое сопровождение их дальнейшего обслуживания. В противоположность этому, понятие «медицинское взаимодействие» подразумевает постоянную работу «в упряжке» с психотерапевтом как в плане сотрудничества в соответствии с психосоциальным аспектом обслуживания больных, так и для постоянного повышения квалификации в группе врач—медсестра—обслуживающий персонал. По сравнению с консультативной функцией активность службы взаимодействия представляет, несомненно, более эффективную модель, более современную и личностно направленную, чем, к сожалению, в обычных учреждениях. Целенаправленное требование междисциплинарной кооперации как опорного пункта службы консультаций и взаимодействия направлено не только на двойное диагностически-психосоматическое исследование пациентов, но и на определение соответствующих показаний для дальнейшей сопровождающей психотерапии.

В последние годы проводятся различные исследования относительно потребности в клинико-психосоматическом консультативном обслуживании. Один из авторов в широком обследовании шести подразделений Высшей медицинской школы в Ганновере (около 78% всех находящихся в стационаре пациентов) установил, что от 31,4 до 42 % опрошенных испытывают страх и тяжелую депрессию и нуждаются в соответствующей, более глубокой, медико-психологической диагностике, равно как и в психотерапии. В широкоохватывающем исследовании пациентов девяти общесоматических больниц Гамбурга 38,4 % пациентов с помощью интенсивного психодинамического первичного интервьюирования были отнесены к числу страдающих отчетливыми психосоматическими расстройствами. В противоположность этой очевидно высокой потребности, соответствующие исследования внутрибольничных показателей клини-ко-психосоматических консультаций свидетельствуют о более низкой потребности. Согласованный показатель просьб о психосоматических консультациях составляет только от 1 % до 5% пациентов, пользующихся стационарной помощью. Столь большое различие связано с персональными установками обслуживающего персонала и сугубо терапевтической направленностью клинико-психосоматических отделений, а также с другой корпоративной установкой соответствующих врачей.

Индивидуальные методы

Для пациентов с выраженными вторичными психическими изменениями в рамках службы консультативного взаимодействия предлагаются следующие виды поддерживающей психотерапии (см. с. 142).

1. Из установления орально-нарциссической связи с объектом (см. с. 142) вытекает развитие континуально-вербального диалога в смысле «ассоциативного анамнеза» (Deutsch, 1953; см. с. 143).

2. Прямой разговор о медицински ориентированной самодеятельности («вторичной ипохондрии») как о первоначальной, стоящей на переднем плане коммуникативной просьбе пациента с последующей возможностью нарциссического удовлетворения и вербально-катарсисный отпор соответствующим страхам.

3. Прямой разговор о фрустрационно-агрессивных стремлениях пациента и исходящего из них представления «почему я, а не кто-то другой» с соответствующей целью вербально-катарзисного отпора.

4. По окончании вербального катарсиса от медицински ориентированной самодеятельности и фрустрационной агрессии, по крайней мере преходящей, к последующему требованию перехода от интроспекции и саморефлексии к прямому разговору о конфликтной ситуации. В этом разговоре предлагаются образцы общественно признанных форм проблемной ориентации, способствующие ассоциативно-анамнестическому ориентированию, но только без последующей психодинамической переработки. Во многих случаях это приводит к обнажению и прояснению конфликтной ситуации, что дает пациенту возможность для соответствующего катарсисного высказывания.

Эти четыре формы вмешательства, по данным наших исследований, представляют эффективные формы поддерживающей терапии в стационаре. Мы подчеркиваем, что такие специальные формы фокусирования на проблемной ситуации, особенно для хронически больных с зависимым от болезни конфликтом, применяются несравнимо чаще, чем общепринятые формы психотерапии.

Системные (семейные или парные) психотерапевтические формы

Для части пациентов, осмотренных службой консультативного взаимодействия, предлагаются дополнительно от одного до трех системных первичных интервью (см. с. 157), к которым в последующем присоединяются и их родственники. Эти беседы преследуют следующие цели:

1. Получение расширенной дополнительной информации о семейных или парных взаимоотношениях. Такая дополнительная информация путем системного собеседования значительно увеличивает эффективность поддерживающей единичной психотерапии.

2. Значительное смягчение межиндивидуальных реакций взаимодействия внутри семьи или в парных отношениях у хронически больных. Реактивно-межиндивидуальным взаимодействием называется такой вид симбиотического слияния, вследствие которого члены семьи или партнеры так сильно погружаются в страдания пациента, что граница между пациентом и членами его семьи или партнером размывается и становится хрупкой. При этом возможен циркулярный опрос (анкетирование) с целью улучшения и смягчения межличностной динамики в семье и установления новых соотношений близости/дистанцирования.

3. Мобилизация семейных и парных ресурсов на основе опоры на положительное. Источником опоры на положительное является исключительная поддержка терапевтом общего климата взаимности и сокрытие от пациента кажущихся негативными сторон поведения членов семьи или партнера с целью уменьшения возможности конфронтации. Позднее возможно выявление скрытых ресурсов, мобилизующих склонность к симбиотическому слиянию, например готовности к самопожертвованию, радости соучастия, готовности к печали и т. д.

Парное собеседование заметно дополняет эффективность поддерживающей психотерапии. Общим эффектом поддерживающей единичной и семейной психотерапии является стабилизация самооценки, освобождение от страха, а также помощь в реалистическом отказе от погружения в болезнь и возникновении необходимой для лечения и контактов уступчивости.

Приложение

Проблемные пациенты и междисциплинарные объединения

Имеется гетерогенная группа пациентов, выявляемых особенно при внимательном обследовании их службой консультативного взаимодействия, которые искусственно манипулируют соматическими расстройствами. Эта относительно новая категория психосоматических расстройств встречается у пациентов, привлекающих внимание врача правдоподобными соматическими симптомами, которые продуцируются самодеструктивными актами с целью реализации статуса больного. Эта группа пациентов описывается понятиями — «искусственная болезнь» или, другими словами, «ненастоящее заболевание», так называемый «синдром Мюнхгаузена».

Типичным примером искусственной манипуляции соматическими расстройствами является медикаментообусловленная гипогликемия (вследствие злоупотребления антидиабетическими средствами), кровотечение (вследствие злоупотребления антикоагулянтами) и понос (вследствие злоупотребления слабительными). Кроме того, сюда относятся манипуляции пациентов с собой — например, массивная анемия после самопроизвольной венесекции, намеренная инактивация конечностей с последующим остеопорозом. Некоторые пациенты, в конце концов, добиваются оперативного вмешательства («влечение к операциям») посредством жалоб на сильные боли в животе или искусственного нарушения целостности заживших ран; сюда же относится симуляция лихорадки путем манипуляции с термометром. У этих пациентов часто диагностируются тяжелые личностные расстройства, и прежде всего пограничные личностные расстройства (см. с. 114). Психодинамически определяется первичная глу- , боко выраженная утрата объекта (см. с. 121), которая воспринимается как эмоциональная катастрофа и для пациента проявляется в недостаточности душевного механизма преодоления конфликтов с выраженным чувством оторванности от корней и интенсивным подъемом фрустрационно-агрессивных стремлений. Это чувство оторванности от корней, в конечном итоге, аккумулируется в хронически-дисфорическое настроение с оттенком страдания, в связи с чем пациент не видит других возможностей для психического облегчения, нежели искусственное заболевание по формуле «бегство в болезнь». В клинической повседневности становится очевидным, что свою тяжелую, обусловленную лишением объекта, фрустрационную агрессию пациенты направляют на проективный перенос, в связи с чем соответствующая диагностическая беспомощность группы врач—медсестра—обслуживающий персонал воспринимается ими как «триумф».

166 VI. ПСИХОСОМАТИКА: СОМАТОПСИХИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ

В период первичного психосоматически-психотерапевтического контакта может внезапно возникнуть конфронтация, являющаяся следствием появившегося у пациента чувства, что его «уличили». Терапевту следует избегать проявлений такого недоверия, так как это может усилить возбуждение пациента. В большинстве случаев в рамках первичного контакта с пациентом службе консультативного взаимодействия рекомендуется непрямая конфронтационная работа на базе психодинамически ориентированного собеседования. Следует сделать попытку установить поддерживающую психотерапевтическую рабочую взаимосвязь, обращая во время диалога внимание на соматические симптомы без намека на понимание их искусственного происхождения. Целью этих терапевтических действий является ступенчатое и мотивированное раскрытие пациента для регулярного долгосрочного психотерапевтического лечения.

ЛИТЕРАТУРА

Baick F., U. Koch, Н. Speidel: Psychonephrologie. Springer, Berlin 1985. BrautigamW.: Kooperationmsformen somatischerundpsychosomatischerMedizin. Springer, Berlin 1988. Deutsch F.: The Psychosomatic Concept in Psychoanalysis. University Press, New York 1953. Eckhardt A.: Das Mtinchhausen-Syndrom. Urban & Schwarzenberg, Munchen 1989. Klapp B.: Psychosoziale Intensivmedizin. Springer, Berlin 1985. Kunsebeck Н. W., W. Lempa, H. Freyberger: Die Haufigkeit psychischer Storungen bei nicht-

psychiatrischen Ktmikpatienten. Dtsch. med. Wschr. 109 (1984) 1438-1442.

Stuhr U., A. Haag: Eine Pravalenzstudie zum Bedarf an psychosomatistischer Versorgung in den Allgemeinen Krankenhausern Hamburgs. Psychother. med. Psychol. 39 (1989) 273-281.

Клинико-психосоматическое консультирование и принципы взаимоотношений