Специальные психотерапевтические показания для психосоматических пациентов
IQ Специальные психотерапевтические показания для психосоматических пациентов
Цель обучения
Разделение психосоматических терапевтических методов с целью наиболее оптимальных подходов к успешному применению способов конфликтпереработки.
По сравнению с «Я»-сильными психоневротическими пациентами имеется большое количество «Я»-слабых психосоматических больных, чье заболевание проистекает от их эмоциональной сдержанности (см. с. 121), а способность к интроспекции, также как и возможность духовной переработки конфликтов, выражена менее отчетливо. К тому же психосоматические пациенты обладают глубоко выраженной степенью нарциссической болезненности и агрессивной защиты (см. с. 121, 122). Они также часто явно лишены устойчивости к фрустрациям и, как показывает психодинамическое первичное интервьюирование, в противоположность психоневротическим пациентам склонны не вскрывать конфликты, но противостоять им. В связи с этим необходимо, чтобы отправным пунктом психотерапевтических усилий были избраны, по крайней мере вначале, такие методы, которые подразумевают менее интенсивную переработку конфликта и направлены на раскрытие.
Четырехступенчатая психодинамически ориентированная психотерапия
Первым, менее направленным на раскрытие структуры подходом в рамках четырехступенчатого лечебного метода является поддерживающая психотерапия, являющаяся, в конечном счете, идеальной формой начальной стадии переработки конфликта. Это комбинация защитной, ободряющей и подкрепляющей психотерапии, с одной стороны, и конфликтперерабатывающей психотерапии, с другой. Она может проводиться в форме собеседования с врачом общей практики или специалистом в каждом случае в зависимости от мотивации пациента как поддерживающая терапия (первая и вторая лечебные ступени) и как врачебная беседа (вторая и третья лечебные ступени).
Первая лечебная ступень
В связи с тем, что психосоматические пациенты имеют минимальную мотивацию к психотерапии, на переднем плане вначале должно стоять восстановление орольно-нарциссических объект-связей (понятие «орально-нарциссическое» для психотерапевта означает цель лечения, а для пациента из-за страдания от утраты объекта, в понимании утраты эрзац-объекта как проекции утраченной близости, стабилизацию лабильного самосознания).
19. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ... 143
Это означает, что пациент получает поддержку в своих усилиях, касающихся соматического страдания и медицинской помощи. Эти собственные усилия являются основой первоначальных коммуникативных требований пациента и нуждаются в особой терапевтической поддержке. В связи с этим гарантия помощи, поддержка и ободрение пациента играют для психотерапевта главенствующую роль. В связи с тем, что пациент при контактах с психотерапевтом получает возможность вербализовать свои переживания и рассказать о себе самом, соответственно, уменьшается ипохондрическое содержание, лежащее на переднем плане его переживаний. Этот «разговор о себе» не только способствует отпору ипохондрическим страхам и вызывает отчетливое психическое улучшение, но также благоприятствует развитию доверия к психотерапевту.
Вторая лечебная ступень
Эта лечебная ступень является не только продолжением первой ступени, но также и началом психотерапии психосоматических больных, которая была невозможна вследствие низкой мотивации на первой ступени лечения. Вторая лечебная ступень имеет целью развить способность пациента к восприятию собственных чувств и переживаний. Поведение психотерапевта связано, с одной стороны, с обсуждением на конкретных примерах эмоционального содержания переживаний больного (в особенности, его фантазий), а с другой с одобрением и поддержкой пациента в его попытке отражать и дифференцировать свои чувства. В построении таких взаимоотношений важное значение имеет ознакомление психотерапевта с фрустрационно-агрессивны-ми стремлениями пациента (см. с. 121, 122).
На этом этапе врач помогает представить пациенту ассоциативным путем собственную соматическую и душевную ситуацию («ассоциативный анамнез»). Особенно важно попытаться выяснить связь между соматическими симптомами и биографией пациента. Врач путем постоянных вопросов и подтверждений каждого соответствующего высказывания поддерживает пациента и вдумчиво и прочувствованно присоединяется к тому, что он говорит. Соответствующим образом ответы пациента подкрепляют мысли и предположения, направленные на развитие ассоциативного анамнеза, и способствуют возможности расширения врачебного вмешательства, как только исчерпывается спонтанность пациента. Эта специальная техника, являясь модификацией классического психоаналитического первичного интервью (см. с. 138), обеспечивает в психодинамически ориентированной ситуации интервьюирования возможность психосоматических пациентов в присутствии врача вербализовать свои переживания. В связи с таким систематическим ступенеобразным продвижением важно закрепить свободно избранные пациентом связи и не допустить их разрушения. Как только наступает словесная пауза, которая не может быть объяснена психодинамически, даже если пациент «просто ничего больше не может сказать», психотерапевт должен прервать эту паузу и продолжить вербальную поддержку пациента, предотвращая длительное молчание. Такое бессодержательное молчание тягостно переживается пациентом и затрудняет дальнейшее течение интервьюирования.
Во время первой и второй ступеней лечения одаренные студенты-медики и психологи в качестве помощников терапевта смогли достичь значительных терапевтических успехов. Это тем более важно, что в период проведения первой и второй ступеней лечения определяется способность терапевта помочь больным людям прочувствовать и осмыслить ситуацию, в которой они находятся. К тому же для этого не требуется длительное обучение, так же как интенсивная и постоянная супервизия эксперта. Участие в лечении студентов-помощников врача показано тем более, что этим
144 V. ПСИХОТЕРАПИЯ
пациентам предоставляется мало терапевтических возможностей, а образованные и опытные психотерапевты мало склонны заниматься этими ступенями психотерапии, ибо считают их монотонными и неинтересными для себя.
Третья лечебная ступень
Третьим шагом в психотерапевтическом лечении психосоматических расстройств является закрепление и улучшение саморефлексии и осознания пациентом конфликта, а также истолкование им связи между соматическими симптомами и конфликтной ситуацией. Такой опыт имеет важное для пациента значение в отношении позитивной мотивации конфликтперерабатывающей психотерапии. Теперь, в стадии стабилизации взаимоотношений с психотерапевтом, мы можем ориентировать и манеру поведения, и потребности пациента и очень осторожно противоречить ему. Пациент не должен испытывать ущерб от «раскрывающей» терапии и протестовать против изменения своего поведения и характера взаимоотношений отказом от дальнейшей беседы. Ситуация, когда пациент фактически прекращает психотерапевтическое собеседование, является сигналом для прекращения конфликтперерабатывающей работы. При этом следует концентрировать внимание на психическом статусе пациента и его соответствующем поведении и констатировать его фактическую неспособность к переработке закоренелого конфликта. Психотерапевт должен понимать, что пациент перед началом психотерапии, исходя из собственного понимания актуальной жизненной ситуации, находит для себя наилучший способ переносить эту ситуацию и устанавливать соответствующее внутреннее равновесие.
Четвертая лечебная ступень
При достаточной эмоциональной переносимости можно, в конце концов, перейти к четвертой ступени лечения полной переработке конфликта, являющейся окончательной целью каждого психотерапевтического вмешательства. Последующая, часто длительная, направленная на раскрытие психотерапия, в соответствии с нашим опытом, должна проводиться после стационарного лечения (в стационаре проводятся глубиннопсихологически обоснованные сеансы) с заключительной и продолжительной амбулаторной психотерапией.
Стационарная психотерапия
Стационарная форма психотерапии, так же как и четыре ступени лечения, в смысле собственно психотерапевтического процесса направлена на выработку способов переработки конфликта первоначально психотерапевтически ориентированных пациентов. При этом необходимо, чтобы пациенты пришли в следующее состояние: они должны отвлечься от проявления реакций на непосредственные злободневные задачи и конфликты и направить свою освобожденную энергию на осмысленное восприятие своих основных проблем. Их потребности в медицинской поддержке и безопасности относительно собственного здоровья удовлетворены; они (за исключением страха при обострениях болезни и кризах) могут значительно дистанцироваться от собственной симптоматики и не настаивают на собственно медицинском уходе. Встреча со старыми, как правило, преодоленными, симптомами, конфликтами и обидами в новой стационарной среде в ходе взаимодействия с другими людьми со своими еще не преодоленными конфликтами помогают пациентам понять истоки и четко контури-ровать собственные конфликты и разочарования («ага-переживание», внезапное ус-
1 ? 19. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ... 145
{ тановление связи). Это часто приводит к мотивационному сдвигу, вследствие кото-1 рого пациент чувствует уверенность в своей способности к самоусовершенствова-1. нию и самоизменению. В таком стационарном благоприятном микроклимате стимулируется готовность к риску и попытке испытать новые формы поведения например, высказать собственное мнение в агрессивной форме.
Если пациент решается на стационарную психотерапию, которая, как правило, продолжается восемь недель, то это является благоприятным прогностическим признаком и предполагает готовность к относительному изменению жизненного уклада, к пониманию новых людей. Пациенты, желающие подвергнуться стационарному психотерапевтическому лечению, как правило, подготовлены к нему, пройдя курс поддерживающей психотерапии (первая и вторая ступени лечения).
К сожалению, препятствием для стационарного лечения часто являются реальные семейные или рабочие проблемы (связанные с взаимоотношениями на работе), особенно для тех пациентов, у которых собственно терапевтические проблемы не актуальны и чье окружение настроено на гарантированный успех лечения и не осмысливает всей проблематики психотерапевтического вмешательства. Показания для стационарной психотерапии связаны не только со значительной нагрузкой на пациента и определенным соматическим состоянием (отсутствие острых терапевтических заболеваний), но также и с окружением. Все эти факторы должны обсуждаться во время предварительного собеседования.
Стационарная психотерапия проводится в соответствии с правилами глубин-иопсихологически обоснованной групповой психотерапии. В группе анализируется и актуализируется проблематика типов взаимоотношений пациентов, и таким образом достигается соответствующий терапевтический эффект. Кроме того, группа дает гораздо более широкую, чем при двусторонних контактах, тренировку взаимоотношений.
При стационарной групповой психотерапии в настоящее время преобладают психоаналитические методы; единичные клиники придерживаются других глубиннопсихоло-гических методов (психодрама, гештальт-терапия) или методов поведенческой терапии. Классические психоаналитические групповые методы не рекомендуются при лечении психосоматических пациентов из-за высоких требований к силе «Я» и фрустрационной толерантности в неструктурированной аналитической ситуации. Стационарные групповые психотерапевтические методы, в первую очередь, ориентированы на более или менее узкие методы взаимодействия, осмысление эффективности у других членов группы, исходя из представления о собственном состоянии, поведении и дефиците переживаний, а также из соображений защиты и приспособительной стратегии. Вместе с тем, такая терапия имеет целью процесс осознания текущей ситуации.
В качестве подкрепления психотерапевтического процесса, мобилизующего ресурсы пациента и его продвижение в установлении межперсональных связей, применяются и другие, не связанные с воздействием речи, методы. Это двигательные и укрепляющие соматическое здоровье упражнения (тренировка мышечного тонуса, ритмическая терапия, концентрированная двигательная терапия), а также так называемые творческие методы (рисование, создание образов, игра в широком понимании этого слова). Эти дополнительные методы лечения требуют сотрудников, специально обученных глубинной психологии и групповой терапии, которые вместе с групповыми психотерапевтами создают команду для лечения семи-восьми пациентов.
В результате такого психотерапевтического развития в период стационарного лечения наступает смягчение или отчетливое обратное развитие симптоматики; па-
146 V. ПСИХОТЕРАПИЯ
циент получает новый импульс для «пробы своих сил» в реальной действительности, так как испытывает облегчение и чувство свободы. Как правило, рекомендуется долгосрочная амбулаторная терапия, ориентированная на занятия в группе и призванная углублять процесс лечения и стабилизировать состояние пациента.
ЛИТЕРАТУРА
Deutsch F.: The Psychosomatic Concept in Psychoanalysis. University press, New York 1953. Kind H.: Psychotherapie und Psychotherapeuten. Thieme, Stuttgart 1982. Meerwein F.: Das arztliche Gesprach. 3. Aufl. Huber, Bern 1986.
Специальные психотерапевтические показания для психосоматических пациентов