Психосоматика: соматопсихические корреляции

Цель обучения

Основанное на экстремальных примерах соматопсихических нарушений знакомство с психотерапевтическими подходами к соматическим больным в клинико-медицинских стационарах и основой образа действий при междисциплинарных консультациях и взаимосвязях.

ЕВ Вторичные психические изменения

Феноменология и психодинамика

Выше (см. с. 120) при описании психопатологии психосоматических пациентов мы говорили о ее сходстве с вторичными психическими изменениями.

Восприятие пациентом своего соматического заболевания в равной степени связано как с объективным поражением, так и с соответствующим потрясением от того, что нарушенная соматическая функция вызывает изменения самоощущения (вторичная нарциссическая обида), что в совокупности со склонностью пациента к возрастанию медицински ориентированной самодеятельности может достичь масштаба ипохондрического переживания. Вследствие этого может возникнуть реактивная эмоциональная сдержанность, которая сочетается с ограничением интроспекции и саморефлексии. Затем больной проходит через стадию утраты объекта, так же, как и психосоматические пациенты. Мобилизуя свои силы против вторжения болезни в

порядке защиты от фрустрационно-агрессивных намерений, пациент становится злобным, раздражительным, враждебно настроенным; у него постоянно возникает мысль: «Почему это я, а не кто-нибудь другой, так тяжело болен?» Пациент склонен подавлять эти фрустрационно-агрессивные стремления и распределять их: с одной стороны, эта раздражительность связана с изнеможением от болезни, а с другой стороны, такие проявления могут изменить отношение к нему медицинского окружения и членов семьи, от которых он зависим.

Для хронически больных в рамках их вторичных психических изменений наступающие на отдаленных этапах страх и депрессия являются не только следствием подавления фрустрационной агрессии, но и выражением общей эмоциональной шоковой реакции на восприятие болезни.

Одновременно наблюдаются желания зависимости (желание зависеть от кого-то), проявления которых не столько сигнализируют о вторичной инфантильной регрессии, сколько являются формой адаптивного поведения как предпосылки для признания терапевтических рекомендаций врача и обслуживающего персонала.

Вторичные психические изменения включают в себя также и поведение в форме «отрицания» как механизм самосохранения у хронически больных. Под «отрицанием» мы подразумеваем подсознательно мотивированное ослабление или даже отказ от осознания своего состояния и склонность воспринимать внутренние мучения как следствие внешней травматизации. Эту «работу отрицания» хронически больных в смысле связанного с реальными закономерностями механизма самозащиты следует отграничивать от склонности к отрицанию у невротических пациентов.

Следует учитывать, что существование конфликтов, доходящих до степени невротического проявления, даже в случае первоначальной психической самостоятельности у хронических больных соматическими заболеваниями встречается часто и в повседневной практике требует надлежащей оценки.

Описанные выше вторичные психические изменения и соответствующие им психотерапевтические рекомендации имеют место при определенных медицинских экстремальных ситуациях: стадия интенсивной терапии, длительная диализная программа, трансплантационная медицина и, в широком смысле, терапевтический режим у онкологических пациентов.

Клинико-психосоматические примеры Стадия интенсивной терапии

В связи со стационированием по витольным показаниям (например, при инфаркте миокарда) у пациентов доминирует эмоциональная шоковая реакция, которая феноменологически знакома нам как ступорозное состояние при страхе или как манифест-ный архаический страх. Интенсивность этой шоковой реакции требует настоятельного повторения медицинских требований до тех пор, пока терапевтическая активность действующего врача и обслуживающего персонала не будет воспринята. На протяжении стадии интенсивной терапии возникают вторично-нарциссические обиды и реактивная депрессия. Тесно связано с этим и чувство внутренней угрозы, которое охватывает больного и формирует его мыслительные и эмоциональные процессы. Позднее мы наблюдаем сильно выраженную «работу отрицания».

• Длительная диализная программа

Для пациентов, испытывающих стресс вследствие диализа, характерны следующие 1 ключевые расстройства: зависимость от навязанных им длительных терапевтических 1 программ; длительное состояние неопределенности относительно жизненного про-1 гноза; ограничение внешней активности в семейном, профессиональном и обще-

1 ственном плане. 1.-

1 Эти три стрессовых фактора обусловливают отчетливую умственную и эмоциональную озабоченность ситуацией, связанной с диализом, которую мы наблюдаем при первой же встрече с пациентом.

' Эмоциональное преодоление стресса требует учета двух факторов: с одной стороны, необходимости переживания длительной альтернативы между дальнейшей жизнью и смертью, а с другой стороны — надеждой на трансплантацию почки. Благодаря 1 этим эмоциональным факторам путем двух альтернатив используются возможности В для активации пациента. Если пациент может справиться с диализной программой и 1 найти в ней выход для себя, наступает не только приспособление к аппарату, но и 1 возможность психосоциальной реабилитации. Позже проявляются латентные вто-"' ричнопсихические изменения: неопределенность прогноза, вторичнонарциссические обиды и реактивная депрессия, а также незначительные зависимые желания.

Трансплантационная медицина

В рамках впечатляющих достижений современной медицины трансплантационная медицина обеспечила себе прочное место в повседневной практике.

В клинико-психосоматическом аспекте трансплантация почек ставит нас перед фактом полной зависимости пациента от диализной программы. Расширение контактов пациента с внешним миром способствует повышению психической гибкости пациента по отношению к новым требованиям окружающей среды. При этом стабилизируется самооценка пациента, что, кроме того, сопровождается уменьшением страха и неуверенности по отношению к возможному прогнозу. Соответственно, остается обеспокоенность относительно возможности отторжения трансплантата и потенциального возобновления процедуры диализного лечения. Преобладающий вопрос «приживется ли трансплантат или произойдет окончательное отторжение?», особенно в случае манифестной угрожающей опасности для трансплантационной функции, приводит к ситуации, напоминающей «сидение на пороховой бочке», т. е. к лабильности самооценки, а следовательно, к депрессии и страху.

Однако, когда становится очевидным отторжение трансплантата и повторная процедура диализа, у большинства пациентов быстро появляется желание повторной

трансплантации.

При удачной трансплантации печени у пациентов наступает психически стабилизирующий эффект, подобный таковому при почечной трасплантации, но с двумя различиями. Первое заключается в том, что у пациентов с терминальной печеночной недостаточностью перед пересадкой органа период между тяжелейшим токсикозом и объявлением о необходимости трансплантации так короток, что адаптация к болезни не может быть устойчивой. Второе различие при успешной печеночной трансплантации состоит в том, что, хотя наступает психически стабилизирующий эффект, как и при почечной трансплантации, однако для пациентов с печеночной трансплантацией вопрос «приживление или отторжение» несет потенциальную абсолютную уг-

162 VI. ПСИХОСОМАТИКА: СОМАТОПСИХИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ

розу, так как для этих пациентов нет открытого выхода из положения в форме так называемой «искусственной печени».

При такой степени субъективной и объективной тяжести печеночных больных с терминальной недостаточностью или после печеночной трансплантации мы наблюдаем, что клиническое окружение способствует преодолению вторичных психических изменений. Клиническое окружение передает пациенту отчетливо воспринимаемое чувство того, что вокруг господствует ярко выраженная врачебная компетентность. Клиническое окружение, прежде всего, своим порядком и укладом оказывает непрямое психотерапевтическое влияние, которое в равной степени распространяется и на последующее амбулаторное лечение.

При пересадке сердца, так же как и при трансплантации почек и печени, вопрос, связанный с непосредственным оперативным вмешательством, отодвигает другие аспекты жизни после трансплантации.

Почтовое анкетирование дает те же психосоматические заключения, что и при прямых клинико-психосоматических исследованиях, проведенных при почечной или печеночной трансплантации. Тематическим центром ответов пациентов с пересаженным сердцем при анкетировании является не только интеллектуальное и эмоциональное противостояние с трансплантируемым органом, особенно в плане ситуации «пороховой бочки», но и обеспокоенность в отношении возможных побочных эффектов от приема медикаментов. Другим переживанием является охватывающее пациента чувство вины, связанное с тем, что «для того, чтобы я жил, человек должен был умереть». Несмотря на эти обычные ограничения, преобладающим чувством большинства пациентов являются вера и ожидание того, что первоначальная пересадка сердца будет удачной.

Психологически обоснованный терапевтический режим для онкологических пациентов

У онкопациентое, выполняющих психологически обоснованную терапевтическую программу, нередко наблюдается заострение вторичных психических изменений. Специальную проблематику для онкопациентов представляет так называемое «разъяснение». В связи с этим избегают вопросов, из содержания которых онкопациенты могут сделать вывод о наличии у них фактического диагноза. Каждая форма реального диагностического сообщения должна вытекать из узкой коммуникативной связи между терапевтом и пациентом, которая шаг за шагом дает пациенту возможность оценить и пережить ситуацию, что приспосабливает его к диагностической информации.

В некоторых случаях эти оценки определяют актуальную клиническую ситуацию для пациента, особенно при шансах на улучшение или даже выздоровление, а также при неблагоприятном прогнозе. Далее, масштаб реальной диагностической информации зависит от преморбидной личностной структуры пациента, прежде всего, его первичной толерантности к фрустрации, а также от стабильности его семейных объект-отношений. В конце концов, важное значение для способности пациента переносить информацию о болезни имеет степень его «работы по отрицанию». Это вытекает из потребности облегчить состояние безнадежности, возникающее в рамках информирования больного. Иначе говоря, для некурабельных пациентов мы предлагаем принцип «ложь как лекарство», поскольку соскользнувшее с языка реальное сообщение о болезни представляет опасность возникновения у пациента выраженного состояния безнадежности.

Психосоматика: соматопсихические корреляции