Методы лечения, не ориентированные на психоанализ

ЕВ] Методы лечения, не ориентированные на психоанализ

Цель обучения

Знания об основных не ориентированных на психоанализ методах лечения и соображения о показаниях для различных терапевтических форм лечения; понимание применения в терапевтической работе принципа «здесь и сейчас»; знания о различии между поведенческой и гуманистической терапией; понимание значения «эмоционального избегания» при всех психотерапевтических направлениях.

Наряду с психоанализом уже давно, но особенно в 40—50-е годы, стали развиваться другие психотерапевтические формы, на основе которых в Германии на протяжении последнего десятилетия происходит процесс расширения и консолидации. В последнее время часто говорят о характерном «обновлении психотерапии». Теоретические положения и практический психотерапевтический образ действий этих терапевтических форм значительно отличаются друг от друга; вместе с тем, между ними существует значительное сходство, и обычно в своем развитии они не отделяются четко одна от другой. В повседневной психотерапевтической практике большинство психотерапевтов прибегают к эклектическому подходу, при котором комбинация психотерапевтических методов зависит от личности психотерапевта. Основное значение для терапевтического успеха, в конечном счете, имеет связь между терапевтом и пациентом.

Поведенческая терапия

Под поведенческой психотерапией подразумеваются такие терапевтические формы, которые в своих методиках ориентируются на эмпирические исследования и экспериментальную психологию. В связи с этим понятие поведения трактуется очень широко: оно включает вегетативные реакции, а также вербальные высказывания пациента о себе самом (познание, познавательный процесс) или социальное поведение (действие).

Описываются три поведенческие области или аспекта, которые характеризуют конкретное поведение. Расхождение между вегетативной реакцией, познанием/осознанием и деятельностью в психодиагностическом и терапевтическом плане часто очень относительно: понимание и осознание невозможно без изменения поведения, а изменение поведения невозможно без изменения вегетативных реакций. Существенные различия терапевтических форм заключаются в отправной точке терапевтичес-

ж^ 20. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, НЕ ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА ПСИХОАНАЛИЗ 147

ких усилий. В центре учебно-теоретических исследований стоят три модели (парадигмы): классическая обусловленность в понимании учения об условных рефлексах, опе-1 рантное (деятельное) обучение успеху и обучение социальным моделям поведения.

1 1. Классическая обусловленность заключается в следующем: повторяющаяся встреча '.. двух раздражителей, возникающих одновременно или с коротким интервалом, один ; из которых вызывает безусловную реакцию (рефлекс), приводит к долгосрочному возникновению реакции (рефлекса), даже если вначале действует неспецифический раздражитель.

Под рефлексом может подразумеваться как защитный рефлекс закрытия века, так и комплекс рефлекторных реакций, например, общий адаптационный синдром. Большинство вегетативных реакций могут быть объяснены с помощью этой модели.

2. Поведение связано с последствиями, к которым оно приводит (оперантная обусловленность). Активность, вначале случайная, но при частом повторении приводящая к непосредственному положительному эффекту (поощрение, положительное подкрепление), приводит к прекращению негативных состояний (негативное подкрепление), например к уменьшению или прекращению боли. Эта закономерность не зависит от того, осознает или не осознает человек возникшие связи.

3. Обучение моделям состоит в том, что индивидуум, делая вывод из наблюдения за поведением других и его последствиями, склоняется к необходимости изменения собственного поведения или изменяет установившиеся поведенческие стереотипы. Можно показать, что практически все учебные феномены могут быть использованы в качестве замены при моделировании поведения. Очевидно, что моделирование поведения или социальное поведение имеет особое значение для групповых психотерапевтических способов лечения.

Поведенческая терапия исходит из того представления, что неадаптивное поведение, например разрушительные формы поведенческих реакций, возникает вследствие ложного или ошибочного обучения, и новое или терапевтическое обучение может его изменить. Поэтому первоначально при анализе поведения следует раскрыть взаимосвязь между системой раздражителей, реакцией на них и последствиями этих реакций (а также характером подкреплений). В соответствии с этим необходимо установить активное сотрудничество (правило «поведенческого протокола») между пациентами. Затем терапевтом и пациентом совместно разрабатывается терапевтический план, как правило, предусматривающий ступенчатый (и подлежащий тренировке) образ действий, направленный на изменение отдельных видов поведения и форм реакций (страх, раздражительность, проблемы иерархии). Ниже приводятся употребляемые на практике методы поведенческой терапии.

Системная десенсибилизация

Как правило, применяется для борьбы со страхом, например, при фобиях или вегетативных реакциях страха. Вначале пациент обучается прогрессирующей способности к мышечному расслаблению (подобно тому как это делается при аутогенной тренировке). Затем ему предлагаются в возрастающей «дозировке» провоцирующие запускающие страх ситуации (чаще всего в форме представлений). Провоцирующие страх раздражители комбинируются с расслаблением, в связи с чем, благодаря мышечному контролю, реакция страха лишается своего мышечного компонента. Таким образом достигается новое обусловливание (проблемная ситуация — реакция расслабления). Если путем упражнений такое новое обусловливание достигается, становятся Преодолимыми укоренившиеся в реальной жизни трудности.

148 V. ПСИХОТЕРАПИЯ Тренировка уверенности в себе

Основанием этого метода служит представление о том, что преодоление страха и неуверенности в себе не удается, если пациент не имеет в своем распоряжении дру. гих, альтернативных способов поведения. Тренировка уверенности в себе, вследствие этого, является систематической десенсибилизацией «в реальности» путем групповой тренировки. Это достигается путем выполнения пациентом конкретной роли в очень конкретной проблемой ситуации, воспроизводящей реальные трудности, испытываемые каждым пациентом, во время которой психотерапевт и группа делают взаимные замечания и ободряют друг друга. Критические замечания сводятся к минимуму, так как характер терапии заключается в положительном подкреплении.

Биологическая обратная связь

В последние 20 лет получены многочисленные доказательства допускавшихся и ранее предположений о том, что автономная нервная система поддается законам обучения, в связи с чем возможно самопроизвольное воздействие на автономные реакции (что является условием и применяется в восточных вариантах медитации или при аутогенной тренировке). Терапия с использованием биологической обратной связи состоит в том, что такие показатели биологических реакций, как частота пульса, показатель кожного электрического сопротивления, мышечный тонус, эвакуационная способность кишечника или волны на ЭЭГ с помощью специальной аппаратуры усиливаются и становятся доступными визуальному наблюдению или прослушиванию. Пациент, используя эти биологические сигналы, путем аутосуггестии влияет на соответствующие биологические реакции, делая их управляемыми и градуируемыми (например, мышечное расслабление при головной боли, замедление частоты пульса). В связи с необходимостью использования и перемещения большого количества аппаратуры этот способ лечения пока еще не очень популярен.

Оперантное обусловливание

Оперантное обусловливание (поощрение желательного поведения, отсутствие реакции или наказание при нежелательном поведении) при всех формах терапии и грает значительную роль (например, благосклонное «гм-гм» терапевта). Систематически оно применяется при поведенческой терапии, а также при речевой психотерапии и анализе взаимоотношений. При лечении нервной анорексии, например, определенное значение имеет поощрение (связанное, в частности, с прогулками).

Как раз из-за метода оперантного обусловливания поведенческая терапия подвергается критике как манипулятивная и негуманная. Эта критика особенно актуальна, когда данный метод приобретает характер принуждения. Должна ли психотерапия, так же как и другие лечебные направления (психиатрия, соматическая медицина), прибегать к принудительным мероприятиям — это спорный вопрос.

Познавательное (когнитивное) реструктурирование

Центральное место между «классической» поведенческой терапией и анализом взаимодействий занимает так называемая познавательная психотерапия. Она направлена на необходимое понимание окружающего мира вопреки «иррациональным убеждениям»; как правило (но не обязательно) возникающим в детстве в качестве внутреннего руководства к упорядочению и приводящего, соответственно, к иррациональному, в большинстве случаев болезненному поведению. Широко распространены, например, иррациональные убеждения типа «спорить плохо» или «чего, собственно, можно ожидать от

130. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, НЕ ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА ПСИХОАНАЛИЗ 149

'людей». Искусство психотерапевта при когнитивной терапии как раз и состоит в обна-^ ружении следов этих иррациональных представлений.

Когнитивное реструктурирование вытекает из следующих обстоятельств: вначале активизируется проблемная ситуация путем соответствующих представлений или пре-

•. доставления соответствующей роли, регистрируются эмоциональные последствия и . выводы, вытекающие из этого желания, фиксируется интерпретация ситуации пациентом путем озвучивания (вербализации) им своей внутренней речи; принимая во внимание все рациональные и иррациональные компоненты, пациент и психотерапевт подробно прорабатывают их, что, как правило, приводит к редуцированию дан-

.' ной проблемы. Соответствующие поведенческие альтернативы оговариваются и испытываются. Таким образом пациент обучается опыту разрешения проблемных ситуаций,

' который может быть востребован и в других ситуациях.

В противоположность психоанализу и другим глубиннопсихологическим способам течения, поведенческая терапия видит первопричину расстройств не в подсознательных внутрипсихических конфликтах, а, что значительно проще, в «дурных привычках». То, что большая часть учебного процесса протекает бессознательно, является существенно важным, хотя и не решающим фактором, тогда как только сознатель-йое преодоление не приносит изменения, но в начале даже вызывает усиление «дурных привычек». Однако осознание связи раздражитель—реакция желательно для генерализации здорового способа поведения. Прагматические выводы поведенческой терапии многочисленны: она понятна пациенту, дает возможность хорошо ознакомиться с прогрессом и ошибками в лечении, терапевтические требования при ней ke высоки, она может быть применена во многих областях, метод соответствует Итожившемуся «общему мнению». Поведенческая терапия не считает, как это быва-' ёг при других психотерапевтических методах, главным взаимоотношения между пациентом и терапевтом; в конечном счете здесь имеет значение осознанная кооперация пациентов и их желание изменить ситуацию. При этом механизм сопротивления (см. с. 138) становится более ясным и осмысленным (в соответствии с моделью оперативного обусловливания — позитивное усиление проблемного поведения). Отрицательный момент, в первую очередь, состоит в том, что тонкие комплексные :вереживания при невротических расстройствах не могут быть поняты и излечены вез привлечения других теорий. Для многих пациентов поведенческая терапия являются методом выбора, а именно: когда вербальные способности и возможность инт-'^оспекции недостаточно выражены и не используются; при столкновении с прегра-^ами и трудностями в реализации известных нарушений поведения (таких, как фобии, тики, энурез и другие), когда функциональные вегетативные расстройства в сочетании с выраженными вторичными признаками болезни приводят к поведению, «вязанному с нарушением влечений (например, стремление к исхуданию или поглощению пищи при ожирении). Довольно хорошие результаты достигаются также применением поведенческой терапии при сексуальных расстройствах.

1 Гуманистические психотерапевтические способы лечения

Как «третья сила» при психотерапии наряду с классическим психоанализом и поведенческой терапией применяется гуманистически направленная, или ориентированная на переживание, терапия. К ней причисляются следующие методы: гештальт-"герапия, психодрама, анализ взаимосвязей, биоэнергетика, концентрированное на теме

•заимодействие, концентрированная на клиенте психотерапевтическая беседа (С. Ro-'gers) и часто также индивидуальная психология по Альфреду Адлеру.

150 у. ПСИХОТЕРАПИЯ

Характерным для этих терапевтических форм является основанное на экзистенциальной философии предположение об автономности самости (существование «Я», стремящегося к самореализации и развитию). Решающую роль в этом процессе играет встреча с другими людьми, переживание и «гарантированность» в настоящее время, как образец прошлого и будущего, решение и возможность новых форм переживания, так же как динамическое равновесие в сомато-психолого-интеллектуальных процессах.

Гешталь т- терапия

Гештальт-терапия (не путать с гештальтунгтерапией — одним из видов терапии занятостью) обоснована Fritz Peris (1893-1970), его женой Lore Peris (род. 1906) и Paul Goodman (1911—1972). Название связано с теоретическими корнями гештальт-тера-пии, а именно с гештальт-теорией, которая интерпретирует психические функции, прежде всего в области восприятия, мышления и социального поведения, как выражение образования гештальта (например, феномен соотношения фигуры и фона). Другие корни гештальт-терапии исходят из психоанализа и групповой динамики.

Различные варианты гештальт-терапии развиваются относительно быстро, особенно в ФРГ, где они носят название «интегративной терапии» (Н. Petzold). О них и будет идти речь ниже.

Интегративная терапия руководствуется тремя центральными антропологическими концепциями: 1) телесность, 2) внутренняя субъективность, 3) целостно-сценическое переживание и понимание.

1. От несколько старомодного и привлекательного понятия тела отграничивается современное понятие сомы, которое объективируется и понимается через базисную «модель машины». Тело есть одушевленная сома, «совокупный орган», с помощью которого воспринимается боль, наслаждение, стремление к движению или покою, страх, подавленность.

Существуют также важные телесные события, являющиеся показателями душевного состояния (прежде всего настроения и самочувствия). Когда я чувствую себя, то я чувствую себя как тело, а никогда как сому; как сому я расцениваю себя как «другого». Интегративная терапия говорит о теле-самости, как первооснове самости, благодаря которой создается роль самости. Телесное состояние, как, например, радостное и светлое восприятие окружающего мира, чувство собственной значимости и соответствия, самонаблюдение или сон суть органические состояния человеческого самочувствия, а не взаимосвязи каких-то «инстанций». Пока эти состояния гибко переходят одно в другое, человек здоров, если же определенное состояние фиксируется, то возникает угроза заболевания.

В течение индивидуального и коллективного развития и социальной истории возникает большая или меньшая степень анестезии так называемого «перцептивного тела» («это вовсе не причиняет мне боли»), ампутация «экспрессивного тела» (например, вялая безжизненная рука и парализованность) и амнезия «мемориального тела» (выпавшие из воспоминаний отрезки времени). Основная терапевтическая работа состоит в том, чтобы вытеснить эти состояния в сому. Интегративная терапия в связи с этим прибегает в определенной мере к технике, имеющей отношение к телу, работе с творческим методом, двигательной терапии, эмоциональной практике.

2. Концепция внутренней субъективности свидетельствует, что человек не может быть одиноким в своем существовании и понимании окружающего. Основным опытом человека является основанное на внутреннем доверии двойное единство матери

20. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, НЕ ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА ПСИХОАНАЛИЗ 151

и ребенка. Мышление как внутренний диалог, процесс построения идентификации с самим собой, которые мы наблюдаем, находится в процессе развития в косвенной, но постоянной связи с другими.

Внутренняя субъективность в узком смысле слова есть способность субъекта включать в себя субъективность других, и осуществление такого обобщающего процесса соответствия является терапевтической целью. Эта цель заключается в способности к контакту (общая способность связываться с другим и отграничивать себя от другого), к встрече (относительно краткосрочная интенсивная межличностная связь с представлением о внутренней сущности другого) и к связи (способность к длительным межличностным отношениям, поддерживающимся вопреки критическим ситуациям). Взаимоотношения пациента и терапевта как модель такой связи имеют выдающееся значение. В связи с этим терапевт не может вести себя исключительно трезво и эмоционально нейтрально, но должен недвусмысленно и четко с подлинной искренностью и натуральностью приводить в соответствие интерсубъективные способности пациента, а также подходить избирательно к его высказываниям. Способность к внутренней субъективности ограничивается упорной склонностью к переносу (см. с. 138). Повреждение способности к взаимосвязи с «внутренним», т. е. с самим собой, и «внешним», т. е. с другими, приводит к травматизации (чрезмерное стимулирование, например при несчастных случаях, причинении ущерба, злоупотреблениях), дефициту (хроническое эмоционально-социальное «голодание») или конфликтам (хроническое противостоящее стимулирование, например, импульс и его торможение) в прошлом и настоящем. Существует общее положение о том, что хроническое повреждение межличностных связей действует тем сильнее, чем раньше они возникают, в связи с чем более поздние нагрузки имеют меньшее патогенное значение.

Для того чтобы уменьшить старое или вновь возникшее страдание, человек тразЕОЛ механизмы преодоления или защиты (см. с. 93); в основе интегративной терапии среди прочего стоит так называемое «вытеснение в тело» и отделение, осуществляемые путем упорных совместных тренировок. Это приводит к погашению остроты чувств и уменьшению травмирования при восприятии себя и чужих в ситуации «здесь и сейчас» (сцена). Целью терапии является повторное переживание соответствующей имевшей место ранее ситуации и выработка интеграции. Это достигается часто при проведении ролевой игры (диалог с самим собой), во время которой пациент, по возможности, «меняет стулья» (техника «пустого стула»), внося различные выразительные тенденции в контакты с блокированной стороной своей самости и/или с персоной, в отношении которой ранее устанавливалась связь. Примером может служить мучительное чувство пациента, никогда не приходящее спонтанно, во время ' диалога между «контролером» и ранее не воспринимавшимся «озлоблением», которое позднее персонифицируется как конфликт между матерью, склонной к гиперопеке и повышенному контролю, и нуждающимся в любви озлобленным ребенком. В состоянии ярости вновь переживаются интерсубъективные связи, что приводит к интеграции и восстановлению у пациента способности распоряжаться своей энергией и спонтанностью.

3, Так же как и в психодраме, при проведении интегративной терапии пациент выступает как творческий, стремящийся к самовыражению партнер в игре на сцене своего миросозерцания. Его игра осуществляется в соответствии с взаимодействием ролей (внутренних образцов перенесения и присвоения). Это является исходным пунк-.том образования социализации и идентификации (роль самости). Роль соответствует

152 V. ПСИХОТЕРАПИЯ

не только общественным или семейным образцам, но воплощает также способность к выбору и индивидуальность.

В теории интегративной терапии основы функционирования раннего мышления описываются как проприоцептивные, «атмосферические» образные и сценические. В дальнейшем появляется и обычное вербальное мышление, но это не отменяет существования «внедренных в тело» ранних форм. Сохранившиеся представления об атмосфере, картины и сцены влияют на личность, по крайней мере, не меньше, чем накопленный вербальный опыт и могут в проблемной ситуации проявиться как стойкие образы ролевого поведения или в форме периодически возвращающихся, кажущихся необоснованными нарушений настроения, приводящих к более или менее тяжелым повреждениям (атмосферические — «мир холоден и пуст» в связи с длительным периодом оставленности ребенка; образные — картина повозки, в которой увозят отца; сценические — безнадежность и стыд в ситуации общения, потому что все братья и отец потешаются во время трапезы, а мама молчит).

Терапевт путем регистрации и понимания атмосферы и содержания сцены использует необходимый механизм контрпереноса (см. с. 138), конкретизирует и разъясняет больному его расстройства и вследствие переживания старой сцены помогает пациенту приобрести новый эмоциональный опыт и разрабатывает вместе с ним возможную компенсаторно-терапевтическую стратегию поведения.

Гештальт-терапия широко распространена в клинических и консультативных учреждениях. Она проводится с пациентами, имеющими показания для глубиннопси-хологической терапии, и, кроме того, для таких пациентов, которые, прежде всего, нуждаются в тренировке способности к восприятию, побуждению извне и мобилизации. Гештальт-терапия проводится как при двусторонних контактах, так и в процессе групповой терапии.

Биоэнергетика

Биоэнергетика руководствуется энергетической концепцией W. Reich и теоретическими и методическими исследованиями A. Lowen и S. Keleman. Биоэнергетика работает в рамках концепции телесно-духовной целостности и единства телесно-духовной энергии.

Блокада психофизического энергетического потока может привести к тому, что определенные раздражители не воспринимаются и определенные поступки и образцы поведения не находят выхода. При этом возникает так называемая «характерная ситуация защиты» в форме определенных внутренних и внешних позиций, которые, прежде всего, выражаются в соматических признаках (опущенные веки, поджатые губы, широко раскрытые «детские глаза»), а также в психосоматических симптомах (хроническое воспаление кожи при сдерживании слез, нарушение глотания при бессознательном защитном напряжении). Из этих соматических признаков вытекает и «душевная позиция», в большинстве случаев бессознательная, которую должен раскрыть и направить терапевтический процесс, для того чтобы снова свободно распоряжаться энергией (имеется в виду возрастание интересов, ощущение радости жизни, активность).

Очарование биоэнергетики связано с ее характером непосредственной взаимной игры: чувство того, что тебя понимают, и изменение соматического положения приводит к улучшению восприятия и изменению душевно-личностного положения, и наоборот. Биоэнергетика предназначена для непосредственного телесного опыта и

20. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, НЬ UfUbHI ИГиИАННЫЕ НА Н^млиАМЯЛИД 1ЭД

пользуется этим, например, в форме дыхательной гимнастики, соответствующих \ движений, покоя и так называемых стресс-упражнений (связанных с усилиями и

напряжением).

^ В связи с тем, что биоэнергетическая установка через прямую соматогенную ' работу может пустить глубокие корни и оказаться чрезмерной, следует определять показания для лечения после тщательного биоэнергетического анализа. Это тем более необходимо, что биоэнергетика может быть очень эффективным терапевтическим методом, особенно при психосоматических расстройствах.

Психодрама

. Психодрама — это глубинно-психологический интегративный метод, который с помощью сценических представлений может осветить, помочь пережить и преодолеть интрапсихические и интерперсональные конфликты. В данной методике работает не только глубинная психология, основанная на бессознательном, имеющем истоки в детстве материале, но и интегративный метод, который опирается на теоретические, практико-терапевтические дисциплины и включает в себя обучение (например, социальную психологию, медицину, искусство драматургии и игровую технику).

Основателем психодраматического метода является J.L. Могепо, который начал 1 свою деятельность в Вене после Первой мировой войны в качестве врача в социаль-^ ной и терапевтической работе с группами. Морено считается «изобретателем» совре-" менной групповой терапии. Человек представляется действующим в социальном поле, его поведение и его связи структурируются его ролью (в дальнейшем изложении мы будем употреблять это слово в данном понимании). Эти связи переживаются по отношению к другим (комплементарная роль) в эмпатическом понимании общественного основания роли. Психический конфликт, так же как и повторяющиеся противоречивые чувства, должен быть пережит в настоящее время', это переживание облегчается путем стимулирования при помощи соответствующих действий (роли). Теория психодрамы сводится к конкретизации окружающего поля (Urnfeld), роли и переживания.

Конкретизация достигается с помощью сценического представления психодрамы, чаще в группе, иногда и в единичном сеансе. Разыгрываются не только реальные связи между личностями, но также воображаемый мир в мечтах и фантазиях. Исполнителем главной роли или главным действующим лицом, а также автором сценария является сам пациент, который как можно более точно при поддержке терапевта представляет эту роль на сцене. Комплементарная роль представляет собой исполненную главным действующим лицом краткую характеристику наиболее часто встречающихся людей — членов терапевтической группы. Если взаимодействие недостаточно пластично, руководитель игры может предложить замену ролей, при которой главное действующее лицо (протагонист) сам исполняет роль конфликт-партнера, и эта позиция привносит в игру совершенно новое переживание (например, зависимость от предполагаемого сильного партнера, вечно склонного к придирчивости). Если протагонист очень неловок и непонятлив, руководитель или член группы могут дать повторные разъяснения и прояснить неясные чувства. Чем больше привносит протагонист в актуальные сцены биографического материала, тем больше в последующих представлениях выходит на поверхность подсознательный багаж.

Часто в этих фазах переживания высвобождаются внутренние конфликты («завершение гештальта»). Также часто, особенно при актуальных конфликтных взаимо-

154 у. ПСИХОТЕРАПИЯ

отношениях, присоединяется фаза модификации поведения, в которой протагонист апробирует альтернативное поведение, представленное им самим во время игры.

Существенной для протагониста и для всей группы является фаза интеграции по окончании игры. В ней протагонист должен сделать вытекающие из драмы интеллектуальные выводы и вследствие этого возвратиться к «нормальному» душевному состоянию. Между тем члены группы должны переработать эмоциональные переживания протагониста. Это проявляется в так называемом «разделении» чувств, когда у членов группы во время игры протагониста всплывают собственные проблемы. В интеграционной фазе возникает обратная связь, так как наблюдение за поведением протагониста порой сопровождается толкованием и догадками.

Фазы психодрамы — групповая фаза активизации («подогрева интереса»), драма, интеграция в группе — подобны течению фаз в гештальт-терапии, биоэнергетике или работе по анализу взаимодействий.

Кроме узкой психотерапевтической области, метод психодрамы приложим и в других областях, прежде всего в форме разыгрывания ролей в педагогических целях.

Анализ взаимодействий (Transaktionsanalyse)

Сложное наименование «анализ взаимодействий» определяется также как анализ межличностного (трансперсонального) поведения.

В теории анализа взаимодействий имеется сходство с психоанализом (топологическая точка зрения «Я», «Оно», «Сверх-Я») и концепцией роли в психодраме. В терапии имеются более тесные, чем с психоанализом, связи с гештальт-методом, психодрамой и даже поведенческой терапией.

Анализ взаимодействий (трансакционный анализ) исходит из трех состояний «Я»: «детское Я», «родительское Я» и «взрослое Я». Все эти «Я»-состояния имеют значение в настоящем и, в зависимости от ситуации, то выходят на передний план, то остаются на заднем плане. «Детское Я» проявляется в двойственной форме, как свободное «детское Я» (склонность к протесту, спонтанность, творчество) и как приспособительное «детское Я» (подчинение требованиям и ожиданиям взрослых). «Родительское Я» проявляется в равной степени как кормящее и критическое.

Невротические проблемы, согласно трансакционному анализу, обусловлены тем, что эти «Я»-состояния появляются в ложной ситуации, например в форме, когда одно из состояний преобладает.

Один пример: «Ты не знаешь, где мои запонки?» — «Почему ты не следишь за своими вещами? Ты, в конце концов, не маленький ребенок!» Тут партнер на исходящий из «взрослого Я» вопрос реагирует своим критическим «родительским Я». Соответствующей взрослой реакцией было бы «я не знаю» или «я думаю, что они лежат в письменном столе».

Трансакционный анализ исходит из того, что человек подсознательно устраивает свою жизнь в соответствии с ранними указаниями родителей (сценарий запрет/ ожидание или жизненный путь), которые в проблемных случаях играют роль подавленных указаний или «язвительных замечаний», например «этого тебе нельзя, ты еще маленький». С помощью подсознательной стратегии («игры во взрослого») происходит возврат к все той же старой ситуации, в которой осуществляется жизненный сценарий.

1 20. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, НЕ ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА ПСИХОАНАЛИЗ 155

Трансакционный анализ пытается, как правило, в форме групповой терапии сделать так, чтобы человек осознал этот жизненный сценарий и его стратегию. Часто это происходит с помощью метода, очень напоминающего гештальт-технику. При этом подсознательная покорность родительским указаниям подавляется; в соответствии с осознанным решением изменяется жизненный сценарий и оказывается селективная поддержка соответствующего поведения. Терапевт, призванный усиливать положительные тенденции и способы изменения поведения, принимает постоянное участие в обсуждении вместе с пациентом позитивных родительских позиций, а группа действует как испытательный полигон для новых взаимосвязей и как усилитель положительных тенденций.

Концентрированное на теме взаимодействие (Themenzentrierte Interaktion, TZI)

Основанное Ruth Cohn концентрированное на теме взаимодействие является педаго-гико-терапевтическим групповым методом в пограничной области между педагогикой, собственным опытом (предотвращения болезни) и психотерапией (развитие гуманистического движения).

Этот метод базируется на принципах гуманистической психологии, групповой динамики и психоанализе и формулирует прагматические положения через структурно обусловленный живой групповой процесс.

Основополагающие положения определены аксиомами, не подлежащими дальнейшему обоснованию.

Первая аксиома гласит: человек представляет собой психофизическое единство и часть мира, одновременно автономную и взаимосвязанную. Его автономия тем больше, чем отчетливее осознаются его взаимосвязи.

Вторая аксиома: человек сам определяет свою судьбу; он этически ответственен. Из этих основополагающих аксиом вытекают два постулата, которые по-настоящему являются ориентирами для проведения концентрированного на теме взаимодействия:

1. «Ты сам себе хозяин»; следовательно, принимая это во внимание, ты должен решить, кто ты есть, кто тебя окружает и какова твоя цель. Никто не может принять решение за тебя, и если ты не решаешь, то решение должен принять другой.

Это положение часто цитируется как предложение: «Будь сам себе хозяином». Эта парадоксальная форма — приказ не подчиняться никаким приказам — часто подвергается критике; он осмысливается как дидактически-терапевтический принцип, ука- ; зывающий на источник собственных возможностей и расширяющий собственные границы, и его ни в коем случае не следует смешивать с морализаторско-разъяснитель-ным указанием все делать для себя или думать только о себе.

2. Второй постулат гласит: «Психические расстройства имеют преимущества».

Этот постулат, подобно первому, кажется двойственным: он описывает факт и содержит в себе поведенческую инструкцию. Когда появляются расстройства (например, скука, гнев по отношению к членам группы, головная боль или мышечное напряжение), то оно так долго абсорбирует энергию, что требует преодоления. Преодоление означает восприятие расстройства, и как только это признается, принимается решение о том, каким образом его нужно переработать — путем сообщения другим, путем активной помощи или через сознательную готовность выдержать это

156 V. ПСИХОТЕРАПИЯ

состояние, так как в данный момент важным кажется другое. В этом процессе принятия решения появляется инструктивный (но не связывающий) характер аксиомы. Часто готовность к высказываниям о своих нарушениях приводит к облегчению или прекращению болезненного состояния (в соответствии с терапевтическим парадоксом о том, что каждое состояние допускает готовность к значительному изменению).

Из аксиом и постулатов вытекают последующие правила оказания помощи, которые разъясняются в групповой практике и сопровождаются соответствующими предложениями: «имейте собственное мнение», «легче сказать „я", чем „они" или „мы"», «держите при себе интерпретацию действий других, выражайте лучше собственные реакции», «вы, в конечном счете, знаете о других меньше, чем о себе», «интерпретация чужих поступков часто носит защитный характер».

«Правила», которые с повышенной честностью фиксирует каждая TZI-группа (позиция изменения цели), независимы от просьб (темы) группы. Они служат, скорее, ориентирами, а не повторяющимися инструкциями.

Каждый групповой процесс характеризуется четырьмя элементами: я — единственный со своими просьбами в группе; мы — группа с ее целями и задачами; оно — тема, задача, смысл группы; всеобщее — поле, задний план, взаимозависимость членов группы.

Эти четыре элемента должны поддерживать «динамический баланс», которым сопровождается развитие (оживленное обучение). Когда пренебрегается одним из аспектов, который, к тому же, носит значимый (тематический) характер для «Я»-концентрации (перечисление «Я»-состояний всеми членами группы) или для связи между членами группы (постоянная бессознательная неразумная и бесцельная критика), групповой процесс нарушается или разрушается. Поддержание балансировки является важнейшей функцией руководителя группы.

Руководитель TZI-группы рассматривает себя как равноправного члена группы с особой ответственностью за общие процессы, происходящие в ней. Регрессивные потребности членов группы, в определенных пределах, признаются, но не поддерживаются; он стремится как можно скорее разъяснить процесс переноса на себя или других членов группы путем связи с текущей реальностью.

Концентрированное на теме взаимодействие, как гибкая рамочная концепция группового процесса, требует комбинации с другими методами. Оно находится в относительно узком соответствии с так называемым групповым методом аналитического взаимодействия (см. с. 140). Преимущество заключается в понимании метода и в руководителе, который играет связующую и стабилизирующую роль.

Концентрированное на теме взаимодействие может быть вступлением в длительный терапевтический процесс и применимо также при лечении психосоматических пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

Corsini R.J,: Handbuch der Psychotherapie. Beltz, Weinheim 1983. Petzold H.: Wege zum Menschen. Methoden und Personlichkeiten modemer Psychotherapie. Junfermann,

Padei-born 1984. RevenstorffD.: Psychotherapie-Verfahren II: Verhaltenstherapie. 2. Aufl. Kohlhammer, Stuttgart 1989.

Методы лечения, не ориентированные на психоанализ