Сексуальные проблемы и расстройства

Цель обучения

Знания о нарушениях сексуальной функции у мужчин и женщин в аспектах их реализации и получения наслаждения, об их частоте и значении в отношениях полов.

Определяющие понятия и классификация

Сексуальные функциональные расстройства в МКБ-9 включены только в диагностическую позицию «фригидность и импотенция». Это описательное и неполное понятие обобщенно отражает сексуальные расстройства и проблемы как дефицит желания и чувства наслаждения у женщин и как нарушения сексуальной активности и ее реализации (способности к сохранению эрекции и контролю за эякуляцией) у мужчин. 1 Сексуальные функциональные расстройства относятся к аспекту субъективных

переживаний и генитально-психологических реакций и охватывают сексуальные же-i лания и сексуальные реакции.

DSM 111-R и МКБ-10 основаны на единой классификации, исходящей из трех-: фазной концепции Kaplans (1981): желание—возбуждение—оргазм. При этом не принимается во внимание, что желание есть нечто большее, чем фаза, предшествующая сексуальной реакции: она представляет «энергетический потенциал» и является ис-1 точником удовлетворения.

1 — Нарушение сексуального интереса указывает на недостаточность или лишение 1 сексуальных желаний (при слабости сексуальных фантазий) и, вместе с тем, недо-', статочность сексуального удовлетворения. Сексуальная неприязнь — это сильная мотивация, которая может быть не сексуальной, но иметь фобическое выражение.

— Нарушения возбуждения могут свидетельствовать о субъективных сексуальных переживаниях или торможении генитальных реакций (в редких случаях — недостаточности вагинальной смазки и значительно чаще — нарушении эрекционной функции),

— Нарушения оргазма в соответствии с дефиницией означают, что при наличии сексуального возбуждения оно не может завершиться оргазмом. У мужчин оргазм тормозится очень редко, у женщин — часто, причем он отмечается при коитусе, стимуляции и самостимуляции. Преждевременная эякуляция исходит из неспособности контролировать эякуляционный рефлекс.

— Вагинизм есть защитный рефлекс вагинальной мускулатуры и может вместе с неспособностью к половому контакту рассматриваться как расстройство с сексуаль-

но обусловленной болью или как особая форма сексуального (коитусального) избегания. При диспареунии — неспособности к половому контакту — как нарушении эрекции тяжело оценить относительное значение психических и/или органических факторов.

Сексуальные функциональные расстройства могут быть первичными, предугото-ванными и вторичными, не возникавшими до определенного времени; общими или частичными ситуационно обусловленными (например, зависимыми от партнера), психически или органически обусловленными.

Первичное нарушение эрекции у юношей, встречающееся только при контактах с партнером или только во время коитуса, связано с возникшей ранее психогенией. Вторично возникающие нарушения эрекции у стареющих мужчин, состоящих в длительной связи, появляющиеся постепенно и охватывающие все физиологические источники эрекции, говорят, в первую очередь, об органических факторах, а также об их возможной комбинации с утратой сексуальных желаний. С другой стороны, если стареющий мужчина при утрате партнера, с которым он состоял в длительной связи, утрачивает эрекционную способность с новым партнером, то следует искать не только ситуационную обусловленность, но также и компенсированные ранее органические факторы.

Взаимосвязь между сексуальными функциональными расстройствами и определенными личностными чертами недостаточно изучена. Прежде всего, здесь имеет место предшествующий страх; чрезмерная сексуальная ориентация на половой акт; чувства, возникающие при повторных отказах; обусловленная опытом, конфликтами или рациональными факторами отрицательная установка в отношении сексуальности. Сексуальные функциональные расстройства не так уж часто сопровождаются другими психическими нарушениями. Чаще всего встречается боязнь отказа, навязчивое самонаблюдение и повышенная восприимчивость к ответным реакциям сексуального партнера, что может сопровождаться сильным ограничением функциональной способности, удовлетворения и способности к коммуникации с партнером с последующим развитием сексуального избегания. Уменьшение сексуального желания может быть (у женщин чаще, чем у мужчин) проявлением реакции на каждое функциональное сексуальное нарушение, однако нередко оно является первичной проблемой и стимулирует другие функциональные расстройства, что становится ясным после успешного лечения.

Частота заболеваний

При обращении за советом или лечением по поводу функциональных сексуальных нарушений у мужчин на первом месте стоят нарушения эрекции, сопровождающиеся преждевременной эякуляцией; у женщин — недостаточность сексуальных потребностей и сексуальной возбудимости, менее часто — нарушения оргазма. Разумеется, имеются не только__ предпосылки преодоления неудовлетворенности и страдания, но и перспектива получения шансов в поисках помощи.

О частоте функциональных сексуальных расстройств среди населения невозможно получение открытых сведений, соответствующие исследования малорепрезентативны, и судить о сексуальныf5 отклонениях в последние десятилетия не представляется возможным. Следует помнить, что сексуальные расстройства не только поражают чувство удовлетворенности, но и оказывают сильное влияние на эмоциональную атмосферу взаимоотношений. Проведенный нами опрос пациентов показал, что до 10 % женщин не испытывают коитусального оргазма и до 20% отмечают у себя

25. СЕКСУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И РАССТРОЙСТВА 175

недостаточность сексуального желания. До 30 % мужчин свидетельствуют о слишком быстрой эякуляции, что, однако, не отражается на их сексуальности. Увеличение расстройств эрекции в зависимости от возраста давно известно. Несмотря на то что в оценке частоты сексуальных проблем в населении нет единства, мы отмечаем резкое увеличение обращений за помощью в связи с нарушениями эрекции. Оценка частоты этих обращений различна (DSM 111-R называет 8 % молодых людей).

Сексуальные различия между мужчинами и женщинами

Изменения различий и соотношений между полами в прошедшие десятилетия свидетельствуют, что сексуальное консультирование в общем зависит от различных социальных условий и оценочных представлений. Тенденция выравнивания полов после длительного однозначного преобладания мужской активности изменила пассивно-регрессивную позицию женщин.

Биологические различия являются лишь «необработанным материалом» для сексуальной социализации. Девушки, чьи генитальные реакции менее зависимы от сексуальных стимулов и не имеют такой прямой связи с ними вследствие анатомических особенностей, легче подвергаются социально-репрессивному влиянию. При обязательном коитусе женщины получают меньше прямой (клиторальной) стимуляции, чем мужчина, несмотря на то что «проникновение» и «прием в себя» (иначе говоря, процесс проникновения) имеет более разнообразный спектр переживаний. С другой стороны, при оптимальной стимуляции женщины в значительно большей степени способны к многократному оргазму, тогда как оргазм у мужчин завершается рефрак-терной фазой, которая сопровождается сексуальной непривлекательностью. Очевидно, что легкая тормозимость оргазма во время сексуального взаимодействия из-за неприятных ощущений и способность к сексуальному фантазированию (в том числе и мазохистскому) для ассоциирования его с сексуальным удовольствием биологически обоснована.

Различия в сексуальной социализации. Если мужчины более инициативны и склонны к сексуальным действиям, то девушки целенаправлены на чувства и привлекательность, обнаруживают тенденцию к доминированию сексуальных фантазий, повышению самооценки и визуальной ориентации на них и акценту на восприятие их привлекательности, а также эмоционально-тактильной ориентации на противоположный пол. Отсюда следует, что для большинства мужчин сексуальное возбуждение легко возникает при соматической доминанте и гетеросексуальность кажется им значительно более ценной, чем гомосексуальные тенденции по типу «между нами, мужчинами».

Несмотря на то что способность реагировать на оптимальное сексуальное стимулирование, в общем, не очень отличается у мужчин и женщин, женщины имеют более ограниченный и реже возникающий интерес для поиска сексуальных стимулов. С другой стороны, женщины, для которых эмоциональные проблемы и проблемы, связанные с сексуальным желанием, имеют больше влияния на сексуальные связи и их частоту, в отличие от мужчин, не расценивают сексуальную неудовлетворенность как проблему. Если сексуальные проблемы и расстройства встречаются чаще у женщин, чем у мужчин, то это обусловлено не природными причинами, но социокуль-турными факторами в партнерских отношениях. Вообще, такие расстройства имеют меньше шансов для возникновения у замужних женщин, чьи сексуальные потребности развиваются и это соответствующим образом оформляется в сексуальных взаимосвязях. Правда, женщины нового поколения придерживаются мнения, что они

могут получить шанс заболеть сексуальными расстройствами, если не будут служить объектом раздражения для мужчин. Очевидно, однако, и это вряд ли подвергается сомнению, что женская сексуальность зависит от характера отношений, и эта зависимость от отношений подвержена сильным беспокоящим влияниям.

Типичные виды нарушений взаимосвязи

Из различия и соотношения полов вытекают типичные для сексуальной связи ситуации риска, из которых возникают, усиливаются и расширяются проблемы и расстройства, не только распространяющиеся на конечный результат половой связи, но в большей или меньшей степени способные вызвать общее снижение сексуальности. Пары, чья сексуальная активность во время полового акта сопровождается достаточным для женщины стимулированием и заканчивается удовлетворением для нее, отличаются от тех пар, в которых женщина оценивает половую связь как способ удовлетворения партнера и оценивает ее лишь как чувство интимности.

Незначительный и редкий спонтанный сексуальный интерес некоторых женщин, способных, однако, к сексуальным реакциям, может привести к поляризации активности и пассивности в половых связях и сильному расхождению в отношении желательности их частоты, что нередко приводит к уменьшению способности к сексуальной реакции и тягостному чувству того, что их «использовали». Избегание сексуальных контактов для них может быть причиной повышения требовательности партнера, что, в свою очередь, усиливает избегание.

Некоторые мужчины со склонностью к преждевременной эякуляции могут встретить партнера, который, со своей стороны, испытывает трудности в получении оргазма при коитусе. Их сексуальные контакты могут усиливать проблемы обоих партнеров, особенно когда оба считают единственно желательным достижение обоюдного и одновременного оргазма во время коитуса.

У некоторых мужчин имеются проблемы с легкостью возникновения эрекции. При встрече с женщиной возникает эрекция как доказательство ее привлекательности, что немедленно сопровождается мануальной стимуляцией пениса. Это выглядит как отсутствие мужской силы, хотя, в противоположность полным импотентам, такие мужчины нуждаются в уменьшении сексуальности. Поэтому может случиться, что сексуальные возможности таких мужчин ограничены вследствие того, что еще до наступления полового акта достигается оргазм с последующей неспособностью к сексуальному возбуждению.

Расстройства у мужчин

Нарушения эрекции так сильно удручают мужчин в связи с тем, что мужественность и способность к сексуальной деятельности оцениваются, прежде всего, выраженностью и продолжительностью эрекции. Частично для снятия обвинений в этом отношении, частично исходя из эмоциональной неспособности к интроспекции, чаще всего принимаются во внимание органические причины этих расстройств. Боязнь отказа и повышенная потребность удовлетворить партнера, которые так часто усугубляют нарушения эрекции, не дают оснований для дифференциации с соматогенной версией происхождения этого расстройства. Наличие утренней и связанной с мастурбацией эрекции при коитусальной недостаточности также ограничивают точку зрения об органическом генезе расстройства. Широкие и интенсивные исследования спектра расстройств эрекции не дают достаточных оснований для их типизации; в лучшем случае мы устанавливаем различие между юными мужчинами, чья сексуальная функ-

' ция может быть ограничена психическими факторами риска, и стареющими мужчинами, у которых психические и соматические факторы риска комбинируются. Первоначальные нарушения эрекции юных пациентов сочетаются часто с эрекцией в ;• неактуальных ситуациях, возникают при отказе от близости или непосредственно пе-! ред введением полового члена и могут быть связаны с выраженным страхом сексуальной несостоятельности или боязнью насмешки партнера. Для того чтобы понять причи-' ну критического пункта эрекции в сексуальном акте, необходимо преодоление страха или объяснение психической обусловленности данной несостоятельности.

В случаях, когда длительная функциональная состоятельность, нередко носящая автоматический характер, у стареющих мужчин сменяется постепенным уменьшением напряженности полового члена во время эрекции, а затем прекращением эрекции при половом акте и отсутствием эрекции в некоитусальных ситуациях, большое значение имеет постепенное снижение полового желания.

Преждевременная эякуляция является неуточненным определением для функциональных расстройств, проявляющихся в неспособности к контролю за эякуляцией, обусловленной (часто вследствие страха) приглушением восприятия преорганичес-ких ощущений. Это нарушение может быть причиной страдания, при котором коитус становится невозможным вследствие отсутствия эрекции. У очень молодых людей преждевременная эякуляция встречается при сильной эрекции, у пожилых она бывает не так часто, сопровождается постепенным снижением способности к эрекции и уменьшением временного интервала между достижением эрекции и эякуляцией. Преждевременность уменьшает сексуальность, что усиливает расстройство. Является ли уменьшение контроля за эякуляцией чисто психологическим расстройством или оно связано с вегетативной предрасположенностью (так же, как и эрек-ционная лабильность) — этот вопрос до сих пор остается открытым.

Урежение коитусального оргазма или торможение эякуляции угнетает сексуальную связь, что сопровождается уменьшением привлекательности партнера и делает коитус утомительным. Кроме способности затягивать эрекцию, такое расстройство может сосуществовать с дефицитом возбудимости. Это часто объясняется девиантной фиксацией фантазии, которую не может имитировать партнер.

Нарушение половых желаний в гетеросексуальных связях упирается в проблему сексуального ориентирования и заставляет предполагать наличие девиаций. Первичная недостаточность и вторичное снижение полового желания могут быть соматически обусловлены. Часто встречаются избирательное, ситуационное и независимое от партнера торможение (и возрастание) полового желания: сексуальное желание уменьшается при длительной партнерской связи или при отсутствии единства душевных качеств и любви и вновь увеличивается при общении с юной любовницей. Когда возникают проблемы при гиперсексуальности мужчины и достаточной силе полового желания у женщины, следует сделать вывод, что в сексуальные отношения привносятся несексуальные мотивы.

Расстройства у женщин

Сексуальные расстройства у женщин так же эмоционально зависимы, как и у мужчин, поэтому их нелегко разграничивать. Основа такого разграничения лежит в выраженной зависимости женской сексуальности от отношений и определенном значении, которое придают женщины нежности и мягкости в сексуальных отношениях при сильной тенденции к расширению и прогредиентности сексуальных расстройств.

По крайней мере, как рабочая гипотеза, подтверждаемая опросами женщин, представляет интерес теория, что женская сексуальность (значительно более отчетливо, чем мужская) имеет два различных измерения. Одно измерение характеризуется оргаз-моистической составляющей, другое — сексуальным удовлетворением от близости к партнеру (часто включая и коитус). Эти измерения могут сочетаться скорее в позитивном, нежели в негативном взаимодействии.

Сексуальная неприязнь (антипатия) может быть общей конечной дистанцией про-гредиентных или хронических расстройств сексуальных связей или дефицитарным переживанием собственной сексуальности. Это неизбежно приводит к сексуальной регрессии или уменьшению сексуальности. Сексуальная антипатия в большей или меньшей степени может сопровождаться гневом и агрессией, неприязнью и отвращением, а также страхом. Негативный аффект, особенно страх, может быть столь интенсивным и «иррациональным», что в таких случаях можно говорить о сексуальной фобии. Это (редко) может касаться соответствующих сексуальных функций, причинно связанных с характером конфликта как изолированного аспекта сексуальности — такого, как коитус, мужская грубость и резкость, эякуляция, генитальное стимулирование и др.

Уменьшение сексуального желания проявляется часто в уменьшении возбудимости и удовлетворенности, не исключая даже восприимчивости. Сексуальные мысли, мечты или фантазии переживаются либо недостаточно полно, либо как нереализуемые. За желанием «полностью отказаться от сексуальных отношений» нередко стоит болезненное чувство, вследствие которого эта область переживаний полностью отсекается и даже партнер, высоко оценивающий и уважающий эту женщину, встречает с ее стороны только негативно звучащую душевную пустоту. Сексуальные отношения, к которым они холодно относятся, состоят для этих женщин лишь в чувстве обязанности находиться в распоряжении партнера. Сексуальные требования и соответствующее отношение партнера встречают часто сексуальную неприязнь и уклонение от контакта, а собственно половой акт сопровождается агрессивно окрашенной пассивностью и равнодушием. Торможение полового желания может быть первичным, возникать позже в течение сексуальной жизни или иметь отношение к определенному партнеру.

О расстройствах возбудимости говорилось выше, когда описывались нарушения полового желания. Это недостаток способности раствориться, испытать связанные с сексом и исполненные желания ощущения: возбуждение либо не приходит, либо является лабильным и преходящим; в генитально-психологической манифестации оно сопровождается недостаточностью сексуального наслаждения и чувством неудовлетворенности. Иногда в таких случаях достаточна генитальная стимуляция; чаще же женщина обращается к партнеру с просьбой сократить коитус. В связи с тем, что наслаждение часто снижено, редко возникающее возбуждение с требованием оргазма (для самой женщины или для ее партнера) для удовлетворения собственной потребности достигается с большим трудом. Вследствие отсутствия эмоционального удовлетворения, а также из-за стойкого превосходства партнера в отношении половой возбудимости и его сексуального эгоизма легко возникает чувство собственной ненужности.

Диспареуния — неспособность к половому акту или болезненный половой акт. Неприятные ощущения и боль при коитусе могут быть обусловлены как соматическими причинами, так и вагинальными реакциями. Часто это конечный итог повтор-

ного лишения желаний и наслаждений, а также вагинальной невозбудимости входного пути при коитусе. Нередко фобическое ожидание боли может привести врача к мысли о том, что отсутствие сексуальных ощущений, неспособность к половому акту и боль являются проявлением конверсивных реакций.

О торможении оргазма при мастурбации, партнер-стимуляции и при коитусе можно говорить тогда, когда соответствующий высокий уровень сексуального возбуждения достигнут и поддерживается, но недостижимость оргаистического расслабления является фрустрирующим фактором. Из такого торможения оргазма, особенно при интенсивном его переживании в прошлом, может возникнуть расстройство половой возбудимости и связанное с ним общее нарушение сексуальной активности. Неспособность испытывать оргазм при коитусе (по крайней мере, без одновременной кли-торной стимуляции) следует рассматривать не как расстройство, но в контексте различия психологических порогов и психологической готовности партнеров.

Вагинизм может быть первичным и вторичным, частичным или тотальным и рассматривается как специфическая форма защиты от введения полового члена, проявляющаяся в непроизвольном спазме вагинальной мускулатуры, делающем невозможным продвижение полового члена или даже тампона.

Страдающие вагинизмом женщины могут быть способны к сексуальному возбуждению и оргазму, а могут испытывать интенсивную сексуальную фобию и сексуальное избегание.

ЛИТЕРАТУРА

Arentewicz G., G. Schmidt: Sexuell gestorte Beziehungen. Konzept und Technik der Paartherapie. 2. Aufl.

Springer, Berlin 1986. Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Storungen DSM III-R / Deutsche Bearbeitung und

Einfuhrung von H.-U. Wittohen, H. SaB, M. Zaudig und K. Koehier. Beltz, Weinheim 1989. ICD-10 in Vorbereitung (Stand. Sept. 1988, Deutsche Obersetzung des Kapitels V [F] «Psychische,

Verhaltens — und Entwicklungsstorungen», H. Dilling u. a. 1989). Kaplan H. S.: Hemmungen der Lust. Neue Konzepte der Psychosexualtherapie. Enke, Stuttgart 1981. Kaplan H. S.: Sexualaversion, sexuelle Phobien und Paniksyndrome. Enke, Stuttgart 1988. Langer D., S. Langer: Sexuell gestorte und sexuell zufriedene Frauen. Eine empiriche Untersuchung an

Selbstdarstellungen von Frauen, Huber, Bern 1988. Masters W. H., V. E. Johnson: Die sexuelle Reaktion. Rowohit, Rienbek 1970. Sigusch V.: Therapie sexueller Storungen. 2. Aufl. Thieme, Stuttgart 1980. Zilbergeld B.: Manniiche Sexualitat. Deutsche Gesellschaft fur Verhaltenstherapie, Tubingen 1983.

Сексуальные проблемы и расстройства