Причины и терапия сексуальных расстройств

Ш Причины и терапия сексуальных расстройств

Цель обучения

Знания о целях, методах и содержании сексуального консультирования и сексуальной терапии и их связи с важнейшими причинами сексуальных проблем и сексуальных расстройств.

Представляется само собой понятным, что терапия должна быть направлена на Устранение причин болезни. С другой стороны, известно, что сексуальная терапия Устраняет сопутствующие сексуальные симптомы и повышает чувство удовлетво-

180 VII. СЕКСУАЛЬНОСТЬ

ренности без устранения обуславливающих эти симптомы конфликтов или разрешения страхов. Такое противоречие объясняется, прежде всего, тем, что психические причины не являются единичными, простыми и имеющими линейное влияние на сексуальное поведение, но представляют сложный комплекс и весьма индивидуальны. Психотерапевтический процесс, который должен опираться на личную ответственность пары или пациента, носит эмоциональный самокорригирующий характер. Во время него происходит обучение новому опыту, и мешающие реализации сексуальности факторы соответствующим образом переживаются и перерабатываются. Задачей сексуальных консультантов и сексуальных терапевтов является коррекция эмоциональных переживаний, которая ободряет и направляет. Иногда психотерапевт играет активную роль и работает, как и при других вариантах психотерапии, в плане концентрации симптомов.

Кроме того, так же, как и в интрапсихической структуре, в сексуальных связях могут быть более поверхностные и более глубинные причины. Нам редко становится известным, какой объем расстройств коренится в глубинных страхах и конфликтах. С другой стороны, каждый симптом включает в себя отражение личности вообще и/ или ее связи с конфликтом. Отсюда следует, что сексуальные расстройства через механизм самоусиления приобретают функциональную автономию, в связи с чем психологически понятная и ориентированная на конфликт психотерапия носит характер поддержки.

Возможности сексуального консультирования

Готовность пациентов к сотрудничеству в связи с характером их сексуальности, терапевтическая ценность их внимания, адекватность последующих вопросов и полнота взаимопонимания с психотерапевтом не могут быть переоценены. Предпосылкой для сексуального консультирования является сексуально-медицинская компетентность и способность в какой-то степени отрешиться от собственного торможения и личных конфликтов при беседе с пациентом о сексуальных проблемах. Сексуальное консультирование есть, прежде всего, беседа, дающая пациенту важную модель в его сексуальных партнерских взаимоотношениях. Главной помехой для сексуально-ориентированного собеседования является общее, связанное с неуверенностью, уклонение от описания сексуальности и ее существенных деталей.

Особенно затруднительной представляется способность вспоминать или представлять себе прошлый сексуальный опыт. Большинство людей не обучены говорить о сексе и часто считают, что об этом нечего говорить. Секс сопровождается таким сильным аффектом, позитивным или негативным, и ассоциируется с такой интимностью, что говорить о нем за пределами контекста по многим причинам затруднительно. И, наконец, что может молодой врач сделать с пациентом, старшим по возрасту, когда речь идет о проблемах, где он должен выполнять роль родителя (выступать как квазиродительская фигура)?

Таким образом, “простое” сексуальное консультирование имеет много задач и возможностей. Некоторые пациенты нуждаются в подтверждении того, что все, что они делают или чувствуют, “в порядке”. Другие, испытывающие дефицит информации или дефицит сексуальных знаний, нуждаются в целенаправленной коррекции. При этом следует учитывать, что взаимосвязь между информацией и личностной оценкой носит сложный характер, и способность к обучению связана не только с информаци-

i 26. ПРИЧИНЫ И ТЕРАПИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ 181

; онным дефицитом (исходящим из глубоко укоренившегося страха или чувства вины), . но и с ложными, особенно деструктивными, представлениями о норме. Одна из 1 главных задач сексуального консультирования состоит в коррекции сексуальных ми-1 фов, которые даже в наше время могут расстроить и разрушить сексуальную комму-i никацию. Освобождение от мифов может привести к такой форме поведения, как ' следование рекомендации “больше секса”.

Один из мифов говорит о том, что мужчины не проявляют никаких чувств, кроме стремления к сексуальным действиям, что мужчина сексуально активен и инициативен и его функция заключается в том, чтобы удовлетворить женщину, что он инстинктивно знает, что доставляет женщине наслаждение, что в сексе все решает сила и размеры эрекции, что секс обязательно состоит в коитусе и в усилении возбуждения, переходящего в оргазм, что каждый партнер соответствует другому в сексуальном удовлетворении и что секс, несмотря ни на что, есть нечто естественное и спонтанное.

Другие пациенты ищут определенные действия, способные уменьшить риск де-структивности сексуального взаимодействия, которые могут так изменить сексуальную ситуацию, чтобы уменьшить нежелательные ощущения и достичь сексуального наслаждения. Главной задачей является различение самоусиливающего механизма пациента или пары и переработка его. Этот механизм играет важную роль в причине всех сексуальных расстройств и состоит в том, что ожидание и боязнь отказа образуют непрерывный порочный круг (“чертов круг”) с отказом в близости и усиливают друг друга. Нерешительность и исполненное страха самонаблюдение, а также возрастающая требовательность или враждебная позиция партнера ускоряют снижение сексуальности и усиливают подавление сексуального желания.

Следует постоянно иметь в виду, что устанавливаются отношения между страхом уклонения от связи и требовательностью партнера; между страхом отказа и фактической враждебностью партнера; между чрезмерно требовательными запросами на удовлетворение, адресованными партнеру, и осуществимостью собственных потребностей; между собственной повторяющейся неудовлетворенностью и очевидным удовольствием партнера; между ощущением, что ты делаешь другого сексуальным объектом, и что сам используешься в качестве такового.

Причины сексуальных функциональных расстройств

В связи с тем, что до сих пор не существует всеохватывающей теории причин функциональных сексуальных расстройств, следует учитывать следующее:

1. Причины расстройств сексуальных желаний применимы и для объяснения при-тан расстройств сексуальных реакций.

2. Объяснения причин генитально-психологических реакций психологическими Факторами применимы и для обоснования взаимодействия психических и соматических факторов.

3. Различия между полами подразумевает “взаиморасчет”: один пол договаривается о передаче другому полу своей сексуальной продукции (излишек любовного жела-яия, эякуляция) с помощью сексуальных желаний и сексуальных отношений.

Нет таких психических или личностных расстройств, которые неизбежно и однозначно были бы связаны с функциональными сексуальными расстройствами; полому в психической сфере действует принцип мультифакторной причинности. С дру-j гой стороны, распознаются различные аспекты психических расстройств как при-

1

182 VII. СЕКСУАЛЬНОСТЬ

чин функциональных сексуальных нарушений. Это нарушения межличностных отношений вследствие параноидных расстройств, депрессивные регрессивные расстройства и отсутствие желаний, обусловленные страхом, неуверенностью и фобическим избеганием, диссоциативная конверсия и соматизация конфликтов.

Оценка состояния и поддержка должны относиться не только к конфликту и его переработке, но и, прежде всего, к отсутствию соответствующих знаний и обучению избегания конфликтных ситуаций. Истолкованию подлежат не только функциональные нарушения с их негативными переживаниями — страхом, гневом, отвращением, стыдом, унижением, чувством вины, — но также что и как не удается (мужчинам больше, чем женщинам, следует сообщать, какие сексуальные функции следует оберегать от деструктивных влияний).

Сексуальные расстройства представляются как неразрешимый риск, существующий в сексуальных отношениях. Этот риск существует тогда, когда, с одной стороны, вследствие уменьшения желания не происходит возбуждения, а с другой стороны, если страх или другие виды защиты оказывают отрицательное влияние на сексуальные функции. Риск может вытекать щ собственно сексуальной ситуации, т. е. его происхождение имеет своим истоком собственно партнерские отношения. Сексуальные симптомы могут иметь “Я”-стабилизирующую и регулирующую функцию, однако это носит односторонний характер. Сексуальные расстройства, наконец, можно рассматривать как защитный механизм, как продукт защиты от бессознательных страхов и конфликтов, связанных с сексуальностью, сексуальным поведением и сексуальными отношениями.

Тщательное изучение сексуальных расстройств выяснило, что парадигма защиты от ассоциируемого с сексуальностью страха недостаточна. Как следует из научных данных Masters и Johnson (1973), страх отказа несет большую опасность для сексуальной функции. В этой связи, как показал Apfelbaum (1988), в настоящее время само собой разумеется, какое серьезное значение для сексуальности имеет “реакция страха”, являющаяся одной из важнейших причин функциональных расстройств: страх несовместим с сексуальностью.

В соответствии с концепцией Kaplan (1981), выбор симптомов обусловлен: 1) в период сексуального стереотипа (от желания до оргазма) — появлением страха или защитой от страха;

2) характером или интенсивностью (но не содержанием) глубоко лежащего страха;

3) специфическим страхом (или защитой), возникающим перед или после сексуального акта.

Относительно специфичные и непосредственные, лежащие на поверхности причины состоят в следующем: торможение сексуального желания в виде “отключения”, в форме активного, но подсознательного торможения желаний и интересов, путем концентрации внимания на негативных чувствах и мыслях; преждевременная эякуляция, связанная с защитой от подавления или уклонением от четкого восприятия сексуальных ощущений; торможение оргазма, связанное со стимуляцией партнера, а также с навязчивой концентрацией на достижение возбуждения для самоконтроля и редукции страха; вагинизм как страх перед пенетрацией, обусловленный спазмом вагинальной мускулатуры.

Нарушения половой возбудимости и эрекции обнаруживают различные защитные механизмы: большей частью несостоятельность, а также физиологическое сопровождение страха.

26. ПРИЧИНЫ И ТЕРАПИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ 183

Глубинные причины симптомообразования носят неспецифический характер и лежат, с одной стороны, в интрапсихических страхах, а с другой — в партнерских конфликтах. По Arentwiez и Schmidt (1986), различают следующие связанные с сексуальным развитием страхи:

1. Инстинктивный страх, индуцируемый фрустрацией и боязнью разочарования, страх утраты эмоционального и соматического контроля, реакция отвращения и страх загрязнения, страх перед насилием и страх кастрации.

2. Страх перед нарастающим “растворением” своего “Я” (перед обезличиванием), перед новыми задачами, встающими в связи с зависимостью от партнера, страх близости и интимности, страх лишиться партнера и страх перед тем, что партнер покинет, страх перед инцестуальными желаниями.

3. Страх половой идентификации с соответствующей неуверенностью или гиперкомпенсацией.

4. Определенный страх, исходящий из табуизированных посланий детства. Kaplan (1981) описывает страх сексуальных успехов как особую форму страха удовольствия и сексуально самодеструктивного поведения.

Механизмы сексуальных функциональных расстройств вследствие партнерского конфликта следующие:

1. Делегирование собственных (часто финансовых) проблем партнеру с (часто) бессознательным саботажем.

2. Сексуальное соглашение между партнерами, несмотря на неполадки у обоих, в целях налаживания отношений или отрицания более глубокого конфликта.

3. Изменение отношения к партнеру в форме сексуальных нарушений как выражение враждебности или доминантного конфликта.

4. Амбивалентное поведение путем использования сексуальности для регуляции конфликтных взаимоотношений путем близости, дистанцирования и других форм “договоренности” (Willi, 1975), в которой определенная позиция, например активно-прогрессивная или пассивно-регрессивная, отражается и передается другому партнеру. Совершенно недостаточно изучено воздействие возраста на парные взаимоотношения, и в особенности на сексуальные желания.

Терапия сексуальных расстройств

Терапия сексуальных расстройств есть, в первую очередь, психотерапия, которая должна быть особенно квалифицированной. Сексуальная терапия сочетает в себе поведенческую терапию, глубиннопсихологические соображения и определенные “сексуальные упражнения”, которые проводят пара или пациент в качестве “домашних заданий”, используя при этом ежедневно встречающийся или эмоциональный материал.

Сексуальные упражнения направлены на выход из сексуального тупика, открывая поле для спокойных, свободных от страха, насилия и чрезмерной требовательности нежных и сексуальных взаимосвязей и индуцируя эмоционально корригируемые образцы поведения. Первым терапевтическим шагом должно быть уменьшение сексуальных вариантов и сексуального избегания, прежде всего для того, чтобы наладить душевное состояние партнеров. Отсюда может следовать запрет коитуса и всего прочего, что огорчает пациента или оказывает на него негативное давление вследствие сексуальной договоренности. Во вновь организованном пространстве возобновляются взаимоотношения, организуется новое начало соматических контак-

184 VII. СЕКСУАЛЬНОСТЬ

тов. С другой стороны, поощряя партнеров и изменяя стиль половых взаимоотношений “дать и взять”, психотерапевт восстанавливает у партнеров ощущение своей нужности и духовности, которое охватывает все тело и дает возможность для сексуального обучения. Когда достигается наслаждение, соответствующее взаимное поощрение и стимулирование становится стилем половых взаимоотношений и позднее используется в текущих связях. Показаниями для такого лечения являются нарушения эрекции, а также нарушения полового желания и половой возбудимости у женщин.

Специальные упражнения ориентированы на специфические пусковые механизмы сексуальных расстройств. Наслаждение может принести стимуляция половых органов, что вызывает эрекцию, и, что самое главное, введение и движение полового члена, необходимое для управления половым взаимодействием. При преждевременной эякуляции целью терапии является восприятие мужчиной своих преорганичес-ких ощущений и последующая возможность контроля за своим эякуляционным рефлексом. Это достигается повторяющейся стимуляцией пениса, прерывающейся при приближении оргазма, причем вначале это упражнение производится самим мужчиной, затем — руками женщины-партнера и, наконец, при вагинальном контакте. При торможении женского оргазма рекомендуется, чтобы сначала женщина самостоятельно, а затем шаг за шагом с помощью партнера, разделяющего ее усилия, искала наиболее оптимальную стимуляцию, освобождаясь с помощью сексуальных фантазий от навязчивого самонаблюдения. Для этого, так же, как и при расстройстве сексуальных желаний, важно включать сексуальное воображение, к примеру, с помощью эротического материала. При вагинизме рекомендуется предоставить женщине по собственной инициативе вводить собственный палец в вагину для снятия защитного вагинального рефлекса, затем происходит постепенный переход от введения пальца до введения полового члена партнера. К терапии сознательно присоединяется сексуальное обучение в форме приобретения собственного опыта при чтении специальной литературы для женщин, мужчин и пар.

Психотерапевтическое вмешательство заключается в переработке эмоциональных и сексуальных переживаний для сексуальных упражнений и планирования вместе с пациентом или парой дальнейших шагов. Требованием для терапевтического процесса является движение маленькими шагами, но каждый шаг должен сопровождаться оптимальным страхом и являться как бы ступенью для следующего продвижения. Упражнения, вызывающие даже минимальный страх, не вызывают терапевтических изменений. Часто на пути терапевтического продвижения возникает барьер или помехи, которые интерпретируются как сопротивление. Это сопротивление может иметь различные формы — от пропуска или отказа от выполнения домашних заданий до протеста против определенной активности, переживаний или терапии вообще. Сопротивление может привести не только к отказу от психотерапевтического процесса и его непродуктивности, но и к уходу от партнера. В реакции сопротивления отражается то обстоятельство, что терапевтическая работа мобилизует определенные симптомы страха или конфликта, которые находят объяснение в рамках интрапсихичес-кой или межпартнерской психодинамики. Часто требуется большая терапевтическая фантазия, чтобы объяснить паре или пациенту, что это сопротивление исходит из их предположения, что лишь собственный опыт и благоразумие могут изменить поведение или переживания. Терапевт не должен разочаровывать пациентов тем, что ограниченный успех данной психотерапевтической работы связан с психодинамическими рамками или соматическими расстройствами.

Сексуальная психотерапия хотя и ориентирована на симптомы, но является весьма индивидуальным методом. Благодаря исследованиям прошедших десятилетий хоро-

27. СЕКСУАЛЬНЫЕ ДЕЛИКТЫ, СЕКСУАЛЬНЫЕ ДЕВИАЦИИ... 18

шо известно, что корни сексуальных проблем связаны с личностью. Принцип сту пенчатого продвижения надежен и испытан, и число пациентов, желающих полу чить срочную помощь, так велико еще и потому, что их подталкивают те, кто шаг з шагом прошел это лечение и приобрел собственный опыт. Сексуальная психотера пия должна обладать достаточной гибкостью, чтобы комбинироваться с возможны) соматическим лечением и учитывать динамику частоты возникающих расстройст полового желания при индивидуальной и парной психотерапии. При рекомендаци; сексуальных упражнений должна учитываться возможная опасность СПИД-инфи цирования и применяться все меры для его исключения. Независимо от всего ска занного, сексуальные психотерапевты должны постоянно помнить: сексуальная сво бода не означает, что сексуальность требует постоянно говорить “да”.

ЛИТЕРАТУРА

Apfelbaum В.: An ego-analytic perspective on desire disorders. In: Leiblum S. R., R. C. Rosen: Sexus

Desire Disorders. Guilford, New York 1988. Barbach L.G.: For yourself: Die Erfiillung weiblicher Sexuslitat. Ullstein, Berlin 1977. Buddeberg C.: Sexualberatung. 2. Aufl. Enke, Stuttgart 1987. Heiman J. et al.: Gelost im Orgasmus. Entwicklung des sexuellen SelbstbewuBtseins fur Frauen. Flaci

Frankfurt 1978.

Kaplan H.S.: Sexualtherapie. Ein bewahrter Weg fur die Praxis. 3. Aufl. Enke, Stuttgart 1990. Masters W.H., V.E. Johnson: Impotenz und Anorgasmie. Goverts, Frankfurt 1973. Willi J.: Die Zweierbeziehung. Rowohit, Reinbek 1975. Willi J.: Therapie der Zweierbeziehung. Rowohit, Reinbek 1978.

Причины и терапия сексуальных расстройств