Клиника личностных расстройств

14. КЛИНИКА ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ 111

Ц] Клиника личностных расстройств

Цель обучения

Знакомство с проблематикой и понятием психопатии, разработка базисных критериев диагностического распределения личностных расстройств.

Определение понятия

Диагностическое понятие «личность», так же как и понятие «личностное расстройство», неоднозначно определено в немецкой психиатрии; исторически оно имеет дополнительное отношение к понятию психопатии. При этом существование этих личностных расстройств подразумевается, но никоим образом не определяется. Анормальные личности, или психопаты, согласно этой традиции, — это люди, которые имеют биологические отклонения от нормы и, следовательно, обнаруживают (наследственные) конституционные патологические варианты. Ниже в этом контексте описываются установившиеся представления об отрицательных воздействиях, связанных с этими ненормальными характерами, и степени социальных отклонений в связи с поведенческими проявлениями этих характеров. В этом отношении диагноз личностного расстройства почти всегда имеет дискриминационный аспект и потому должен быть тщательно взвешенным.

Психоаналитическое мышление обязывает при личностной диагностике ставить совершенно другие акценты. В психоаналитической характерологии проводится разграничение с типичным развитием личности или чертами характера, а также с невротическим симптомообразованием, которое понимается как биографический компромисс в основных конфликтных взаимоотношениях между инстинктивными и защитными силами; в основе невротических симптомов, типичных для развития личности, лежит существование «Я»-синтонности и его нарушения, отражающегося в поведении человека, особенно в период конфликтреакций, описанных выше. В психодинамической позиции на первой линии психоаналитической характерологии различают четыре личностных типа — это шизоидные, депрессивные, обсессивные (склонные к навязчивостям) и истерические характеры. При этом переходы от типичных («нормальных») характерологических вариантов к диагнозу «характер-невроз», «невротическая структура» (Brautigam, 1985) или даже «личностные нарушения» расплывчаты и даже терминологически неточно обозначены. В DSM III личностные расстройства выделяются, при этом подчеркивается, что их названия используются как диагноз заболевания. Указанная терминология применяется в настоящем руководстве.

Классификация личностных расстройств

К личностным расстройствам относятся, прежде всего, параноидные личностные расстройства (МК.Б-9 и DSM III: 301.0), шизоидные личностные расстройства (МКБ-9 и DSM III: 301.2), ананкастические личностные расстройства (МКБ-9 и DSM III: 301.4), истерические (в DSM III — истероидные) личностные расстройства (МКБ-9 и DSM III: 301.5) и антисоциальные личностные расстройства (МКБ-9 и DSM III: 301.7). В качестве новых в DSM III выделены и, соответственно, в данном руководстве описываются шизотипические личностные расстройства (DSM III: 301.22),

112 III. НЕВРОЗЫ И ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА

нарциссические личностные расстройства (DSM III: 301.81), пограничные личностные расстройства (DSM III: 301.83), а также зависимые (DSM III: 301.60) и пассивно-агрессивные личностные расстройства (DSM III: 301.84).

Личностный диагноз часто есть множественный диагноз. Он может сочетаться с другой личностной диагностикой. Одновременно и параллельно с личностной диагностикой следует указывать актуальный синдром или невротический симптом, например конверсионный синдром (конверсивный невроз) при истерически зависимых личностных расстройствах.

Параноидные, шизоидные и шизотипические личностные расстройства

Для этой группы личностных расстройств характерна выраженная ущербность в сфере общения, проявляющаяся в недоверчивости, дистанцировании от окружающих, уменьшении эмоциональной теплоты и утрате социальных связей.

Лица с параноидным расстройством личности имеют тенденцию проецировать переработку окружающей действительности в агрессивную плоскость. Они настороженно ждут нападения (агрессии) и склонны ложно расценивать поведение окружающих как враждебное и пренебрежительное по отношению к ним. Попытка противостоять этому и корригировать такое восприятие действительности, как правило, лишь утверждает параноидную личность в ее первоначальных опасениях (параноидный стиль мышления). Фанатизм, кверулянтство, патологическая ревность, хроническая задиристость и упрямство дополняют картину этих личностных расстройств.

Для шизоидных личностаых расстройств характерна склонность отгораживаться от социальных и всех требующих эмоционального сопровождения контактов с уходом в мир фантазий. Бросающаяся в глаза холодность и сдержанность часто скрывают неспособность к проявлению теплых чувств. Для некоторых шизоидов характерны эксцентрические особенности мышления, речи или поведения, которые иногда напоминают смягченные шизофренические симптомы (вид и масштаб которых следует прояснять и отделять от шизофрении). Эта группа пациентов в DSM III определяется как шизотипические личностные расстройства; некоторые немецкие психиатры применяют вышедший из употребления диагноз «пограничная шизофрения» или «пограничный синдром».

Истерические («истероидные»), нарциссические, антисоциальные и пограничные личностные расстройства

К группе людей с этими личностными нарушениями относятся лица, характеризующиеся односторонним, управляемым эмоциями поведением, драматическим выражением чувств, неуравновешенностью в мыслях и чувствах, импульсивностью и склонностью к манипулированию в межчеловеческих отношениях.

Истерические (истероидные) личностные расстройства обращают на себя внимание преимущественно легковесной, неестественной и лабильной аффективностью, неосознанной театральностью, выраженной экспрессивносЧ^ю, чрезмерными эмоциональными реакциями, повышенной внушаемостью и склонностью к самодраматизации. Мысли и восприятия имеют импрессионистический стиль, т. е. окрашены впечатлениями. В межчеловеческих отношениях эти люди ищут постоянного внимания и подтверждения своей значимости. Вследствие этого поведение носит одновременно

1

1 14. КЛИНИКА ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ цз ^

g зависимо-беспомощный и требовательный характер, часты повторные манипуля-? тивные (рассчитанные на соответствующее поведение окружающих) суицидальные • жесты, а также назойливая демонстративность («phallisch»).

За истерическим фасадом скрывается, как правило, низкая самооценка, пустота чувств, прячущаяся за активностью, и глубокая неуверенность в своей половой принадлежности. Стремление к самоутверждению или манипуляция другими в действительности являются выражением сексуального желания, потребности в удовлетворении инстинктивных желаний. Под истерическим характером часто обнаруживается неразрешенный эдипов конфликт и продолжающаяся далее при взросле-нии амбивалентная связь с родителем противоположного пола. В глубоких слоях истерических личностных расстройств таится ущерб на ранней оральной стадии развития и опыт существования не в собственной роли, а в роли другого. Расстройства личности указанного типа чаще диагностируются у женщин, чем у мужчин, — собственно, потому, что эмоциональная выразительность женщин в нашей культуре поощряется, а другие специфические для данного пола и адекватные формы самореализации и самовыражения затруднены.

При нарциссичсских личностных расстройствах клиническая картина вместо описанных выше проявляется в преувеличенном («Я»-синтонном, входящем в соответствие с «Я») чувстве собственной ценности и единичности, продолжительном желании постороннего внимания и удивления со стороны окружающих, увлеченности фантазированием о своих выдающихся, безграничных успехах, силе, блеске, красоте или идеальной любви. Одновременно имеет место высокая чувствительность к критическим замечаниям, недооценке и пренебрежительному отношению со стороны окружающих. В межчеловеческих отношениях выражено чувство «нарциссической претенциозности». Сюда относится, например, ожидание особых льгот и привилегий без соответствующей отдачи, пренебрежение правами и достоинством других при требовании благорасположения к себе (часто откровенная эксплуатация партнера), неустойчивость оценок («качели оценок») от крайней идеализации до обесценивания и, прежде всего, недостаток эмпатии (неспособность сочувствовать, сопереживать).

Для антисоциальных личностных расстройств (личностных расстройств с преимущественной социопатией или антисоциальным поведением) характерны выраженные и стойкие, несмотря на жизненный опыт и наказания, нарушения социального поведения. В детстве они очень часто начинаются с лживости, воровства, драчливости, склонности к обману и мошенничеству, неподчинения авторитетам и непризнания их. В период взросления нередко встречается промискуитет (беспорядочные половые связи) или агрессивно-сексуальное поведение, злоупотребление алкоголем и лекарствами. Лица с антисоциальными личностными расстройствами по достижении зрелости почти всегда неспособны к длительной продуктивной работе и выполнению соответствующих родительских обязанностей. Постоянно и устойчиво проявляется ограничение способности к продолжительным и сердечным взаимосвязям с товарищами, партнерами и членами семьи.

Антисоциальные личностные расстройства с их вводящим в заблуждение названием «асоциальные» или даже «антисоциальные» во избежание дискриминации лучше называть диссоциальным развитием. Жалобы на внутреннюю напряженность и опустошенность, хроническое дисфорическое настроение и (реалистическое определение) полное ненависти отношение к ним окружающих постоянно сопутствуют хронической диссоциальности. Следует отличать эти расстройства от тяжелых психических поражений (например, поражения мозга в раннем детстве), шизофрении и маниакальных эпизодов в рамках биполярных расстройств.

114 III. НЕВРОЗЫ И ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Пограничное личностное расстройство является новым определением в DSM III и впервые употребляется как официальный психиатрический диагноз. Определяемое как неразъясненное пограничное состояние между неврозом и психозом или даже между расстройством характера и психозом, оно значительно раньше применялось в речи в форме синонимов «пограничный синдром» или «пограничные расстройства». Личности с подобными расстройствами в межчеловеческих отношениях описываются либо черными, либо белыми красками (разделение на «очень хорошие» и «очень плохие» объекты), что поддерживается их любовным отношением к деструктивным элементам и тем, что они одобряют агрессивные эксцессы. Соответствующие межчеловеческие связи пограничных пациентов, хотя и интенсивны (панический страх одиночества), но одновременно нестабильны и могут быть внезапно оборваны (например, идеализация и девальвация партнера (объекта)). Отсюда типичные кратковременные неуправляемые колебания настроения и выраженная неуверенность в себе, что на практике отражается в различных областях жизни (в выборе профессии, в половой роли и т. д.). В аффективной сфере преобладает гневливость или хроническая раздраженность, сочетающаяся с хроническим чувством опустошенности и скуки. Особенно типично для пограничных личностных расстройств поведение, связанное с многообразными видами самоповреждения или самоувечья вследствие алкоголизации, злоупотребления лекарствами или поступков, связанных с насилием и нарушением влечений (например, ограбление лавок, разорительные азартные игры).

Нарциссические личностные расстройства и пограничные личностные расстройства с психодинамической точки зрения считаются ранним расстройством, при котором особенно массивная травматизация происходит в первые годы жизни при разрешении фазоадекватных конфликтов влечений, особенно связанных с массивной агрессией от разочарования и невозможности их реализации. Это приводит к предположению о нарушении процесса структурообразования, следствием которого является ущербность межчеловеческих отношений и примыкающие к ней формы конфликтной переработки действительности.

Подчиняемые (зависимые), навязчивые и пассивно-агрессивные личностные расстройства

1 Люди с этими расстройствами часто выглядят испуганными, зависимыми от автори-1 тетов и сдержанными в проявлении своих реакций, испытывающими в своих прояв-1 лениях субъективную принужденность собственных мыслей, чувств и поведения.

Подчиняемые (или зависимые) личностные расстройства. Лица с подчиняемыми личностными расстройствами действительно не способны к самостоятельным поступкам, в связи с чем передают другим ответственность в жизненно важных областях (что следует делать, решает партнер). Они подчиняют собственные потребности персоне, от которой они зависят, не осмеливаясь сердиться и не рискуя отстаивать свою позицию. Отказ от позиции зависимости вызывает крайнюю степень страха или чувства вины. Соответствующей замены дефициту уверенности в себе нет, собственные потребности, если они действительно возникают, замалчиваются и сами собой исчезают. Зависимые личностные расстройства сопровождаются и выраженной деп-рессивностью, что дает право говорить о «депрессивной личности». В личностных расстройствах отражается конфликт между оральными желаниями и разочарованиями, а также связанный с автономией страх, в связи с чем эти люди удерживаются в регрессивной позиции зависимости.

К навязчивым (ананкастичесым) личностным расстройствам относят ограниченную способность к выражению теплых и нежных душевных порывов. Вместо этого

14. КЛИНИКА ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ 115

имеет место чрезмерное соглашательство, формальность и сдержанность. Другие чувства, кроме попытки приспособиться к требованиям принципа и следовать тому, что делают другие, не принимаются в расчет. Ни одно дело не доводится до конца что создает тяжелые помехи в работе. Стиль мышления носит конкретный, детализированный характер, отчего установить связь между мыслями и пониманием часто затруднительно (навязчивый стиль мышления), обязательность заменяет им радость от контактов в межчеловеческих отношениях, жертвой которых они часто становятся. Часто встречается сквозная, проходящая через всю жизнь амбивалетность, сочетающаяся с постоянным сомнением и неспособностью принять решение. Безопасность здесь связана с предусмотрительностью, планированием и контролем. Спонтанность и гибкость мышления, чувств и поведения кажутся отчужденными, растянутыми во времени. Отношение к авторитетам неопределенно, при предупредительной покорности оно отмечено тайным сопротивлением, которое особенно выражено в случаях крайней степени пассивно-агрессивных расстройств личности.

Поведение, связанное с взаимоотношениями, строится по типу «молот или наковальня», мысли неукоснительно придерживаются категории «верх или низ». Почти всегда устанавливается торможение способности к самоотдаче и самоотверженности, что подсознательно обусловлено подчиненностью (часто по отношению к садистически фантазируемому партнеру). Выражается эта неудачная самореализация, как правило, заменой выражения «я хочу» на «я должен». Часто навязчивые личностные расстройства скрывают конфликт анальной фазы развития (амбивалетность между отпусканием-оставлением), борьбы за власть, конфликт автономизации.

Пассивно-агрессивные личностные расстройства часто встречаются совместно с другими расстройствами личности (прежде всего, с навязчивыми или зависимыми) — как прямое выражение несостоявшейся агрессии, порождаемой страхом. В центре пассивно-агрессивных личностных расстройств стоит косвенная несостоятельность (проявляющаяся, например, в склонности откладывать решение на будущее, топтаться на месте, в намеренной небрежности, забывчивости и т. д.). Основной чертой поведения с детства является стремление все сваливать на обстоятельства вместо самостоятельного и эффективного поведения. Косвенная несостоятельность часто приводит к глубоко укоренившейся и длительной социальной и профессиональной бестолковости, беспорядочности, отсутствию прилежания и может блокировать профессиональную карьеру. «Пассивное сопротивление» выявляет явную аналогию с детским упрямством. Пассивная агрессивность, как правило, является выражением сдержанной анальной фазы развития, во время которой таким образом оказывается влияние на требовательного родителя и тем самым сохраняется самостоятельность. Кроме того, для лиц с такими расстройствами характерно болезненное чувство удовлетворения вследствие тайного триумфа от того, что их протест воспринимается как слабость и неспособность и поэтому наказание (за отказ от выполнения социальных функций) является несправедливым.

Психотерапия и психотерапевтический прогноз

При необходимости — срочная психиатрическая помощь, социотерапевтические мероприятия, защитная (поддерживающая) психотерапия, в том числе и долговременная, психоаналитически ориентированная психотерапия или психоанализ. Выбор психотерапевтических форм, в первую очередь, определяется «Я»-структурой или «Я»-силой пациента, т. е. возможностью перенести все ступени закономерного психотерапевтического процесса. Для психотерапевтической индикации действительны, впрочем, и обычные критерии (например, мотивация пациента, проявление и

116 III. НЕВРОЗЫ И ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА

размеры вторичных причин возникновения болезни, которые должны оцениваться при каждом личностном расстройстве).

Прогноз соответствующей психотерапии при параноидных, шизоидных и антисоциальных личностных расстройствах плохой. Он бывает лучше при хорошем структурировании истерических, зависимых, навязчивых и пассивно-агрессивных личностных расстройств. При необходимости психотерапевтической индикации нарциссических, шизотипических и пограничных личностных расстройств следует быть очень осторожным вследствие их склонности к «Я»-регрессии и негативным терапевтическим реакциям. Часто принимается решение о применении модифицированных форм психоанализа в зависимости от особенностей личностных нарушений. Пограничные личностные расстройства с их склонностью к импульсивным действиям нуждаются, например, в активном противодействии деструктивным проявлениям в их поведении, при необходимости связанном со строгой изоляцией, а также госпитализацией.

ЛИТЕРАТУРА BrautigamW.: Reaktionen—Neurosen—AbnormePersonlichkeiten.5. Aufl.Thieme, Stuttgart 1985.

Клиника личностных расстройств