Неврозы и личностные расстройства

Ш Неврозы и личностные расстройства

Ш Психодинамика неврозов и личностных расстройств

Цель обучения

Понимание основных теоретических позиций психоанализа в его объяснении психодинамического происхождения функциональных психических нарушений; регистрация взаимной роли приобретенных в раннем детстве предрасположений, сдерживаемых желаний и запретных ситуаций конфликтной тематики, защитных механизмов симптомообразования в патогенезе неврозов и их дифференциально-диагностические отграничения от реакций на конфликты и личностных расстройств.

Следующие представления о неврозах и личностных нарушениях вытекают из психоаналитического анализа заболеваний и соответствующего моделирования психического функционирования. К ним относятся:

— предположение, что большая часть душевной деятельности протекает бессознательно, недоступна прямому наблюдению и может быть открыта лишь косвенным (непрямым) образом;

— представления (не объективизированные) о душевной организации как трех взаимосвязанных частях личности (инстанциях): «Я», «Оно» и «Сверх-Я») — так называемая структура или трехинстанционная модель психоанализа;

— понимание становления психической болезни как специфического результата взаимодействия предрасполагающих факторов, жизненного опыта (включая раннее детство) и актуального влияния окружающей среды.

12. ПСИХОДИНАМИКА НЕВРОЗОВ И ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ 91

Ориентация на биографическое продольное сечение и индивидуализированное понимание отделяет психоанализ от других теоретических концепций заболевания, в том числе теории обучения (и вытекающей из нее поведенческой терапии) и терапии общением, являющейся терапевтическим выводом, прежде всего, из системной теории семьи (а значит, теории взаимных личностных уступок).

Трехинстанционная модель психоанализа

Психоаналитическое понимание представляет себе три значительные структуры душевной организации, именуемые «Я», «Оно» и «Сверх-Я», которые возникают начиная от периода новорожденности, как недифференцированной матрицы, путем длительного, захватывающего личность процесса, в результате которого «Я» образуется, по крайней мере, в течение первых трех, а «Сверх-Я» — первых шести лет жизни. Первым в осмысливании психической организации в духе трехинстанцион-ной модели, а также в понимании происхождения неврозов является представление важности конфликт-динамики. В противоположность понятию невроза лучше употреблять понятия «,,Я"-нарушение» или «структуральный дефицит», из которых вытекает понимание психоаналитической конфликт-модели.

Здесь вместо этиологической гипотезы психоаналитическая психология предлагает в рамках трехинстанционной модели фазоспецифическую теорию нарушений организации личностной структуры (см. с. 94).

«Оно» может быть описано как инстинктивный полюс личности, или, по словам Freud, также как резервуар жизненной силы или преимущественный источник жизненной энергии. Манифестация инстинктивной энергии может проявляться в либи-динозном и/или агрессивном качестве. Содержание «Оно», частично врожденное, частично приобретенное в течение жизни, бессознательно и недифференцировано. Другие составные части психоаналитической модели — «Я» и «Сверх-Я» — подчиняются господству принципа удовольствия (хочется немедленного, безусловного освобождения инстинктивной энергии без моральных расчетов и реалистических выводов). При столкновении с такой неуступчивостью устанавливается антагонизм между «Оно» и другими душевными инстанциями. «Оно» устанавливает первичный процесс (отказ от временных связей, отмену противоположностей, смещение, сгущение (уплотнение) понятий и символизацию принятых логических структур) в противоположность «Я» и сознательной части «Сверх-Я», в которых господствует причинность, логика, реальный процесс (вторичный процесс).

«Сверх-Я» — такая внутренняя инстанция, которая у каждого ребенка в течение его семейной, а затем и внесемейной социализации передает для исполнения усвоенные во внеличностной (деперсонализационной) форме нормы и правила поведения. Препятствующим желанию ребенка уменьшить влияние этой нормативной инстанции является «наказание», устанавливаемое воспитывающей его личностью, прежде всего, путем воспитания чувства вины и стыда, которые исходят от «Сверх-Я» в форме неодобрения и осуждения со стороны посторонних. «Я-идеал» может быть понят как частичная инстанция «Сверх-Я», с помощью которой индивидуум получает необходимое нарциссическое поощрение (например, в форме духовного самолюбования), лежащее в ориентировании на идеал.

«Я» является приспособительным «органом» человека, который способствует выравниванию конфликтных требований (претензий) между двумя инстанциями («Оно»

92 III. НЕВРОЗЫ И ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА

и «Сверх-Я») и другими требованиями реальности. Это прежде всего функциональное определение, не имеющее всеобщего применения даже в психоаналитической личностной психологии и имеющее отношение к эмоциональной стороне (к эмоциональности). Это понимается как процесс, направленный на самоутверждение. Для этой цели работает «принцип реальности» — «думающая, планирующая, предусматривающая система» (Elhardt, 1984). Единичные функции «Я» (восприятия, мышление, реактивность, моторика, синтетико-интегративные функции, импульсивность и аффективность и др.) служат целям упорядочения и жизнеобеспечения. Это, в частности, имеет значение для способности развития от сигналов страха (в понимании сигналов опасности не только внешних, но и внутренних, связанных с требованием реабилитации «Оно» с помощью соответствующего опыта). Сигналы страха провоцируют «Я» для принятия защитных контрмер. Поскольку эти контрмеры действуют во внутреннем опыте, они находят отражение и резюмируются в понятиях защиты. «Я» выступает в роли носителя жизненно важной защитной функции, так сказать, поля защиты в противоположность «Оно», которое является источником силы, инстинктивным полем. Невротические симптомы и личностные особенности представляют собой компромисс между импульсами влечения и защитой, в котором «Я» принимает постоянное и решительное участие в их возникновении и формулировании.

Защитные механизмы

Защитный процесс осуществляется в формальной операции, называемой «защитным механизмом». В каждом случае защитный механизм распознается по личностной структуре, типу заболевания и генетической ступени развития; в которой защитный конфликт проявляется (Laplanche u. Pontalis, 1975).

Важнейшими защитными механизмами являются:

Вытеснение — выведение нежелательных импульсов и связанных с ними желаний в подсознание с целью длительного подавления возможности их возврата в сознание.

Универсальный психический процесс, являющийся составной частью постулируемого психоанализом деления психики на сознательную и подсознательную части, является главным среди других защитных механизмов и используется как синоним «защиты».

Проекция — перенос нежелательных качеств личности (нежелательных с точки зрения «Сверх-Я» личностных качеств на внешний мир, часто из намерения борьбы с этими нежелательными качествами).

Расщепление и диссоциация — отрицание внутренних конфликтных комплексов путем их высвобождения из соответствующего контекста, в постоянной связи с высвобождающей деятельностью «Я»-функционирования. «Расщепление» в противоположность «диссоциации» имеет специфическое значение отделения «очень хорошо» от «очень плохо» для объективной и субъективной защиты личности. Отрицание — пренебрежение реальностью.

Идентификация — интериоризация атрибутов других внешних объектов. Реактивное формирование — интенсификация вытеснения в противоположность инстинктивным переживаниям в сознании индивидуума.

Paцuoнa.'^uзaцuя — вторичное оправдание обычно предосудительного поведения бытовыми мотивами.

Изоляция — отделение представления от сопутствующего ему аффекта, который вытесняется при сохранении осознанности представления; выход за пределы реально-

12. ПСИХОДИНАМИКА НЕВРОЗОВ И ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ 93

го осмысления событий (магическое мышление взамен опыта, запретное поведение взамен акции «стирания»). Изоляция является одним из главных защитных механизмов при неврозе навязчивостей.

Перенос — отделение эмоциональных реакций от их первоначальных представлений и связывание их с другими, менее интенсивными представлениями (главный механизм фобий).

Поворот к собственной персоне — обратное направление инстинктивных импульсов на себя, прежде всего через переориентацию от гетеро- к аутоагрессии, — главный механизм депрессии.

Конверсия — перенесение вытесненного психического конфликта на соматические функции (главный механизм конверсивного невроза).

Регрессия — переход на ранние, «примитивные» формы переживания и саморегуляции в целях самозащиты. В становлении и возникновении неврозов регрессивный процесс неизбежен. Регрессия как общая характеристика невротической защиты занимает видное место в механизме вытеснения как единственного защитного способа упорядочения (Mentzos, 1982).

Перенос защиты, как мы часто это видим, наружу, в сферу межчеловеческих отношений, называется психосоциальной защитой. При этом установленные подсознательно межчеловеческие отношения, служащие для интрапсихической защиты, оправдываются, а реальные связи игнорируются. Чаще всего это проявляется при выборе партнера с соответствующими дополнительными невротическими требованиями к нему, или в выборе ролевого поведения (прежде всего, родителей к детям), или при манипулировании (управлении поведением), соблазнении и взаимном влиянии в условиях тесных межперсональных отношений (даже с врачом) (Mentzos, 1980). Неврозы (и даже некоторые психические заболевания и психозы) часто манифестируют в форме сшибки.

Ни интрапсихическая, ни психосоциальная защита не являются сами по себе патологическими. Основой защитного поведения является охрана существования и значения «Я», функционирование которого может нарушиться при осознанном столкновении с конфлитными темами, приведя к длительному болезненному нарушению качества жизни индивидуума.

Защита требуется при несовместимом содержании, нежелательном для «Я» (например, запускающем механизме страха), когда стоящие перед психическими инстанциями задачи в разной степени тяжелы и создают угрозу интеграции и четкому функционированию всей психической организации. Как правило, это приводит к инфантильному конфликту, свойственному детям в первые шесть лет жизни, возникающему от давления реальности (и воспитания) и требующему вытеснения. Знание типичных фазоспецифических конфликтов периодов развития является важной предпосылкой для понимания невротических расстройств у взрослых.

Психоаналитическое учение о развитии

Психоаналитическая психология развития охватывает сегодня дифференцированную теоретическую систему гипотез инстинктивного развития детей (Freud), развития «Самости» (Kohut), развития «Я» (Hartmann), «процесс отделения и индивидуализации» (Mahler) и развития объективных связей (Kemberg).

94 III. НЕВРОЗЫ И ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Фазы психосексуального развития

Согласно фрейдовскому пониманию, психосексуальное инстинктивное созревание у детей охватывает различные фазы (оральную, анальную, фаллическую и эдипое комплекс), каждой из которых соответствует эрогенная соматическая зона, определяемая по главному источнику инстинктивного удовлетворения (соответственно, сначала оральная зона, затем зона анального отверстия и, наконец, генитальная зона). Согласно Фрейду, инстинктивное созревание заключается в получении удовлетворения от раздражения различных в зависимости от фазы развития сексуальности эротических зон (оральной, анальной, фаллической — так называемый инфантильно-гениталь-ный способ), пока, наконец, в пубертатном периоде оно не сменяется приоритетом гениталий. Таким образом, зрелая сексуальность из потребностей достижения инстинктивной цели (удовлетворения) в своем единстве и общности присоединяет и включает в себя иные виды сексуальности. Пока привлекательность любовного объекта ограничивается только лишь частями его тела (грудь, пенис и т. д.), т. е. символическими эквивалентами и/или инфантильными способами удовлетворения (оральный, анальный, подсматривание, обнажение) и не достигают генитального окончания как конечной цели, можно говорить о частичных объектах или частичной инстинктивности.

Оральная фаза (в течение всего первого года жизни). Первый контакт с миром через глубинную чувствительность и кожу, а позднее и путем зрительного восприятия. Господствующие неприятные переживания-, голод, боли в животе (глубинные боли); господствующие приятные переживания', насыщение, успокоение. Развитие архаичных ощущений, связанных как с поощрением, так и с порицанием (позднее более болезненно корригируемые). Тотальная зависимость от ухаживающей персоны, которая пеленает, подмывает и распеленывает и которая представляет для ребенка первый обобщенный образ. Симбиотическая привязанность к осуществляющей уход персоне: расставание с ней переживается как экзистенциальная угроза; начало чисто пассивного удовлетворения от насыщения (пассивный оралитет), затем развитие активно-орального аспекта, попытка схватывания и поддерживания груди матери, попытка укусить («орально-каптативные» и «орально садистические импульсы»). Агрессия в этой фазе проявляется в «оральной зависти» и «оральной ярости-), постоянно связанной с чувством бессилия. Главный страх— страх утраты объекта, страх расставания; позже — страх лишения любви главного объекта (матери). Переживания превербальны, так как не передаются путем языковой коммуникации и недоступны рациональной переработке.

Анальная фаза (2-4 года). В нашей культуре — время воспитания навыков опрятности. Удерживание кала переживается как удовольствие, и ребенок вместе с этим удовольствием приобретает власть над матерью, таким образом привязывая ее к себе (горшковый ритуал); основная модель значительно более поздних садо-мазохистских отношений с объектом. Одновременно ребенок ощущает удовольствие от продуциро-вания (кала). Лучше описывается как соматическая граница различения внутреннего и отторгающегося от него продукта (первая собственная продукция ребенка и его «благодарность» матери, лежащая в интимной сфере).

Одновременно и параллельно с этим сосуществует и «фаза упрямства», в период которой ребенок обучается отграничению от своего симбиотического объекта путем научения слову «нет» (которое сосуществует со словом «да»). Тематика власти, силы, верх-низ, обязательного исполнения (принуждения) среди прочих стоят на первом плане. Моторика все более развивается, приводя к новым успехам в овладении соб-

12. ПСИХОДИНАМИКА НЕВРОЗОВ И ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ 95

ственным телом и ловкости. Жажда деятельности, экспансивные стремления (которые уводят от матери!). Расширение социального радиуса, принятие решения о том, является ли окружающий мир при предстоящем соприкосновении с ним соблазнительным или внушающим страх. Понимание мира путем магического мышления. Влечение к разрушительной деятельности (из любопытства иногда осуществляемой) — по этой причине фаза называется «анально-садистическая». Подчинение установленным родителями нормам в этой фазе происходит из страха лишения любви и, прежде всего, из господствующего теперь основного страха наказания.

Анальная фаза развития инстинктов определяется временной рамкой, во время которой, согласно М. Mahler, происходит процесс отделения и индивидуализации и заканчивается к концу третьего года жизни. Этот процесс ведет к постепенному отделению от матери и внутренней автономии (от матери), которые в той степени, в какой это возможно для ребенка такого возраста, ведут к самостоятельности, освобождению и разграничению индивидуальности. Процесс постепенно нарастает, вступая в так называемую «фазу повторной близости» (от 18 до 36 месяцев), когда автономная деятельность ребенка становится особенно значительной. В этой фазе ребенок стремится прочь от матери, пока страх отторжения и томление по ласке не приводят его к ней снова. Регрессивное повторное стремление к близости с матерью с ее стороны вызывает страх утраты приобретенной ребенком самостоятельности. Маятниковые движения от матери и к ней определяют в каждом конкретном случае оптимальную дистанцию от симбиотического объекта. Таким образом ребенку прививается автономия, поскольку материнское существование или повторная встреча с матерью гарантируют необходимое укрытие (защиту).

Фаллическая фаза (4—5 лет). Открытие половых различий (любопытство, удовольствие от показа и подсматривания). Открытие самоудовлетворения и вследствие этого рост автономии. «Фаллическая гордость» мальчиков (большие гениталии, больше струя при мочеиспускании и т. д.), открытие мальчиком, что у девочек отсутствует пенис, что приводит к страху кастрации, а у девочек — к разочарованию и зависти к тем, кто им (пенисом) обладает, — и, по аналогии, зависть к имеющим грудь и женские половые органы у юношей, которые открывают для себя, что их мужественность лишена этих привлекательных предметов. По времени эта фаза пересекается с эдипо-вой фазой, которая первично характеризуется эдиповым треугольником.

Эдипова (инфантильно-генитальная) фаза (4-6 лет). Если до сих пор ребенок, преимущественно, поддерживал двойные связи (с матерью, отцом, братьями или сестрами), то теперь все большую роль приобретает эдипов конфликт в рамках треугольника взаимосвязей. Ребенок составляет теперь представление о том, что между .. отцом и матерью имеется связь, из которой он чувствует себя исключенным и которая вызывает у ребенка сексуальное фантазирование, связанное с переработкой наблюдаемой в 1-2-летнем возрасте сексуальной связи родителей. Желание ребенка заключается в устранении половых органов родителей (желание смерти сопернику, последствий которой он не представляет) и перенесении себя на место другого полового органа родителей (в связи с этим часто возникает латентно-соблазнительный сигнал «поддержки»).

Позитивный эдипов комплекс (ненависть к одноименному полу и любовь к противоположному полу родителей) может тормозиться любовью к сопернику и страхом мести (страх кастрации). Это гораздо менее часто наблюдаемая сторона данной стадии развития, корнем которого является негативный эдипов комплекс, состоящий в том, что ребенок идентифицирует себя с родителем противоположного пола,

96 ^ III. НЕВРОЗЫ И ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА

выполняя в соответствии с этим роль партнера однополого с ним родителя. Для мальчиков это означает подчиненность отцу и даже пассивно-заботливое увлечение им, для девочек — активно «фактическая» конкуренция. В каждом таком варианте эдиповых конфликтов возникающая агрессивность связывается у ребенка сильным страхом с чувством вины. Все это вместе со осознанием невыполнимости своих эди-позных желаний дает ребенку повод для прекращения эдипозного фантазирования («гибель эдипова комплекса», начало нового периода развития ранней сексуальности от 5-6 лет до начала пубертата).

Эдипова фаза, заканчивающаяся в благоприятном случае идентификацией ребенка с родителем одного с ним пола, связана с развитием перспективы на будущее («когда я вырасту и стану таким, как мой папа, я буду так же, как мой папа, иметь жену, и она будет такой, как моя мама»). Таким образом, возникает сильное стремление к развитию, пробуждаемое идеальным представлением об отце и матери. «Сверх-Я» как внутренняя, отделенная от родителей цензурная инстанция, теперь полностью удовлетворено. В некоторых благоприятных случаях эдипов комплекс разрешается не описанным выше способом, но путем вытеснения с всегда наличествующей возможностью его реализации в более поздний период жизни.

Нарциссическое развитие

Психоаналитическая теория нарциссизма (так же, как психоаналитическая психология «самости») тематически объединяет развитие внутренней картины личности (саморепрезентативность), самопереживание, самооценку и отграничение самости от объекта. Инстинктивное развитие и нарциссическое развитие тесно связаны друг с другом. Некоторые формы проявления неврозов и личностных расстройств становятся более понятными при применении к ним этиологической гипотезы психологии самости (Selbst-Psychologie).

В психоанализе нарциссизм есть безоценочное понятие, которое Фрейд ввел для распределения энергии либидо между объектом и субъектом. Позднее Kohut u. Kemberg разработали многочисленные условия для нормального развития нарциссизма и вероятные факторы нарушения этого развития.

Ребенок развивает картину собственного «Я» и самооценку в процессе постоянного взаимообмена сигналами с окружающим миром. Решающими при этом являются:

1. Радостное установление самости и жизнедеятельности ребенка через мать (нарциссическое зеркало, в которое смотрится ребенок, глядя на блеск глаз своей матери). 2. Возможность идеализировать и интериоризировать образ одного из родителей (прежде всего отца) для превращения внешнего образа в «Я-идеал».

Мало-помалу интериоризация радостного, симпатичного ребенку отражения матери служит созданию внутренней нарциссической регуляции переживания самости и самооценки у ребенка по мере его взросления. Формирование внутренней картины «Я» и самоидентификация с необходимым разграничением от внешнего мира есть необходимое условие развития. Недостаток этих условий, приводящий к уменьшению эмпатии к матери (чувства взаимосвязи, ощущения идентификации с нею), в конечном счете вызывает разочарование в идеальном образе родителей и часто приводит ребенка к фантазиям относительно собственного величия, неуязвимости и самодостаточности, которые могут явиться источником (патологического) самоотражения.

""".. 12. ПСИХОДИНАМИКА НЕВРОЗОВ И ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ •' 97

В этом оправдывающем себя «самовозвеличивании» отражается конфронтация с действительностью (уход от конкурентной или испытывающей ситуации), всегда

- возникающая в социальной среде, делающей очевидной собственную несостоятельность. Люди с подобной грандиозной самопрезентацией вынуждены ограничивать себя в межчеловеческих отношениях, потому что, в первую очередь, ищут не действительных, а идеализированных партнеров, соответствующих проекции собственного «Я»; отказ от выставленных ими требований часто вызывает экстремальную «нарциссическую ярость».

Патогенез неврозов с психодинамической точки зрения

Невротический конфликт взрослого индивидуума является индивидуальным вариантом типичного конфликта раннего генеза. В зависимости от биографического опыта единичный случай проявляется, главным образом, как конфликт с ближним и далеким окружением, конфликт зависимости, автономности, разрыва, агрессии, сексуальный (эдипов) конфликт и конфликт самооценки.

Когда конфликт не получает соответствующего фазоадекватного решения в детстве, он вместо этого существует в его первоначальной интенсивности в вытесненной форме, в связи с чем возникает невротическое предрасположение, которое при определенных условиях может проявиться в форме невроза (не обязательно). Вытеснение связано с положительным усилием, которое, в свою очередь, стремится к разрядке, к уменьшению чувства страха и проявляется во вторичных реакциях облегчения (например, неадекватная агрессивность, сменяющаяся покорностью у ребенка, который вообще подчиняем и покорен). В благоприятных случаях посредством вытеснения устанавливается равновесие, с помощью которого индивид способен жить, пусть даже путем известного самоограничения (A. Freud). Если такое равновесие нарушается вследствие изменения условия, появляется воля к приспособлению, приводящая к неврозу (как одной из форм восстановления гомеостаза).

Выход из этих конфликтспецифичных случаев соблазна или запрета, ситуационная динамика которых приводит к вытеснению душевного конфликта и проявляется в феномене «ключа—замка»', ситуация соблазна—запрета, когда сильные и значимые для взрослого вытесненные импульсы (соблазн) возникают одновременно с отменой прежнего вознаграждения за подавление первоначально вознагражденного отказа (запрет). Такая констелляция может привести к невротической симптоматике, в которой вытесненные, доставляющие инстинктивное удовлетворение импульсы (в скрытой форме и ценой болезни), возможно, одновременно сочетаются с новыми

• защитными механизмами с целью уменьшения страхов в виде новых связей, приводящих к облегчению (вторичный выигрыш через болезнь) и стабильному образованию невротических симптомов.

Механизм невротического симптомообразования. Выбор симптомов зависит от того, какая часть вытесненных, связанных друг с другом переживаний проникает в сознание. Каждое конфликтное, связанное с другим, переживание состоит, по меньшей мере, из пяти частей, каждая из которых, изолированно одна от другой, может проникать в сознание следующим образом: 1) в виде представлений (чаще всего навязчивых);

98 III. НЕВРОЗЫ И ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА

2) соответствующим аффектом (представленным, в частности, при невротической депрессии; см. с. 109);

3) соответствующим моторным импульсом (преобладает навязчивое поведение — двигательные навязчивости — или конверсивные симптомы; см. с. 101);

4) вегетативным проявлением аффекта (например, общий необоснованный тре-мор или покраснение);

5) (вторичный) негативный аффект, связанный с комплексом и первоначально приводящий к вытеснению (в большинстве случаев — страх).

Следует различать характерные симптомы, возникающие при определенных неврозах и имеющие определенные проявления (например, фобические или конверсивные симптомы), и нехарактерные симптомы, которые обычно сопровождают различные нервные заболевания с приоритетной конфликттематикой (например, неполадки на работе, боязнь контактов, пассивное сознание ложности своего положения, длительное ожидание).

Первичное и вторичное происхождение болезни. Невротические симптомы приводят к субъективному страданию, которое одновременно причинно связано с частичным удовлетворением запретных побуждений. В этом отношении они связаны с первичным происхождением болезни. Спонтанные ремиссии после прекращения пусковой ситуации удовольствия или запрета встречаются достаточно часто. Значительную роль долговременной поддержки неврозов играют вторичные факторы происхождения болезни, которые, помимо первоначальных причин, связаны с реакцией на воздействие окружающего мира в форме невротических симптомов.

Вопрос о том, как возникает невроз, следует отделять от других сопутствующих вопросов о том, каким образом поддерживается это болезненное состояние. Исходя из этого, целесообразно судить о первичном или вторичном происхождении болезни. При этом ищут психодинамические и теоретические подходы к разработке концепции данного невроза. В каждом случае, несмотря на то что столкновение с неврозами воскрешает даже у врача собственный болезненный опыт, субъективная оценка может быть ненужной и излишней.

Определение неврозов

С психодинамической точки зрения неврозы определяются как психические заболевания, при которых имеют место:

— взаимодействие средовых факторов и патогенного влияния детских (до шести лет) конфликтов, образующих предрасположение;

— возникающие при взрослении дополнительные условия (конфликтспецифичес-кие удовлетворения и задержки), являющиеся предопределяющми в развитии неврозов, — это актуализация вытесненного инфантильного конфликта;

— невротическое симптомообразование как новый компромисс между актуализированными инфантильными инстинктивными желаниями и защитой от них;

— поддержка этих невротических приспособлений к действительности через вторичное внутрипсихическое, часто даже социальное облегчение путем невротического, часто субъективно-болезненного поведения.

Дифференциальный диагноз

Когда мы говорим о типичных неврозах, имеется в виду упомянутая раньше осмысленная психодинамическая взаимосвязь между симптомом, пусковой ситуацией и

ПСИХОДИНАМИКА НЕВРОЗОВ И ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ 99

•т ^становлением характера ранней детской травматизации. При этом мы должны ис-^^1 пользовать (для оценок состояния и диагностики) свободный от невротических симп-^fi томов интервал, чтобы своим вмешательством случайно не нарушить конфликтспе-^ цифическую ситуацию соблазна и запрета. Считая невротические переживания и ?вввротическое поведение возвратом к пубертату или даже к детству (так называемая * яреморбидная симптоматика), лучше все же говорить о невротическом развитии. - С прогностической точки зрения важно проводить разграничение между симп-том-иеврозом и характер-неврозом. Характер-неврозы отличаются от симптом-некрозов разветвленной и характерной устоявшейся симптоматикой (через единичные, ранее установленные, очерченные симптомы). Ошибки в приспособительном поведении при характер-неврозах привычны и исходят от «Я»-синтонности. Можно также сказать, что человек обладает определенными и устойчивыми свойствами характера и не впадает в растерянность без особой конфронтационной ситуации. В новой диагностической классификации такие длительные болезненные периоды нарушения приспособительного поведения обозначаются термином «личностные расстройства». Остается открытым вопрос, следует ли, если личность рассматривает нарушение приспособительного поведения как болезнь и болезненно переживает его, расценивать это как проявление характер-невроза или как постоянные свойства ненормального характера в ненормальных социальных условиях (см. с. III).

Неврозы и личностные расстройства следует отличать от так называемых острых реакций нагрузки (реактивных состояний, острых реакций на стресс, МКБ-9: 308) и мрушешта приспособительного поведения (адаптационные приспособительные реакции, МКБ-9: 309; DSM III: 309). Часто в этой связи прибегают к термину «конфликт-реакция» или даже «ненормально реактивное переживание» (К. Schneider). Острые реакции на стресс (на причиненный ущерб, острые реактивные состояния), по определению МКБ-9, — это преходящие расстройства, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней, разной степени тяжести и проявления, возникающие как реакция на такие тяжелые повреждающие факторы соматического или психического характера, как природные катастрофы или военные события. К реакциям в форме нарушения поведения (также по классификации МКБ-9) относятся легкие или преходящие психические нарушения, которые, однако, более продолжительны, чем острые реакции на стресс, и возникают у лиц, ранее не страдавших психическими расстройствами. Реакции в форме нарушения поведения длятся обычно не более нескольких месяцев или, как правило, проходят в узких временных рамках и связаны с такими психическими травмами, как, например, траур или развод. Нарушения поведения следует отличать от депрессивного настроения или состояния страха, а так- ' же от состояний снижения работоспособности и реакций регрессивного ухода от травмирующей ситуации.

<К клинической картине конфликтреакций относится временное и понятное переплетение в речи понятий, связанных с угрожающей разрушением конфликтситуа-пией» (Brautigam, 1985). Часто реакция представляет собой готовый способ облегчения в форме катарсиса, что само по себе не относится к понятиям патопсихологии неврозов.

От так называемых эндогенных психозов неврозы и личностные расстройства отличаются, прежде всего, тем, что даже при возможной утрате способности к реальному восприятию и реальному переживанию (например, при деперсонализации) оста-

.... 7«

100 III. НЕВРОЗЫ И ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА

ется способность к реалистической ориентировке, отличающая внутренний мир от внешнего и утрачиваемая при острых психотических эпизодах.

ЛИТЕРАТУРА

BrautigamW.:Reaktionen—Neurosen—AbnormePersonlichkeiten. 5. Aufl.Thieme, Stuttgart 1985. Elhardt S.: Tiefenpsychologie—Eine Einfiihrung. 9. Aufl. Kohlhammer, Stuttgart 1984. Mentos S.: Neurotishe Konfliktverarbeitung—Einfiihrung in die psychoanalitischeNeurosenlehre unter

Berticksichtigung neuer Perspektiven. Kindler, Munhen 1982.

Laplanche J., J,-B. Pontalis: Das Vokabular der Psychoanalyse. 2. Aufl. 2 Bde. II. Suhrkamp, Frankfurt 1975.

Неврозы и личностные расстройства