Психосоматика: психосоматические корреляции
Ш Психосоматика: психосоматические корреляции
Ш Общая психосоматика
Цель обучения
Подробные знания о конкретных психодинамических процессах у пациентов как первое условие приближения к пониманию психосоматических больных.
Определение
Понятие «психосоматика» охватывает диагностические и терапевтические соображе ния, учебное содержание которых, так же как и научные исследования, принимает во внимание такие психолого-медицинские факторы, которые состояние соматического здоровья и соматической болезни рассматривают совместно и едва ли не в каждом случае усматривают тесные взаимосвязи с определенными биологическими вариантами. Это определение придерживается типичных психосоматических корреляций в узком смысле слова, которые патогенные психосоциальные моменты признают первичными и час тично причинными относительно возникновения и дальнейшего течения психосомати ческих расстройств, одновременно принимая во внимание также и убедительные био логические аспекты. Типичными психосоматическими расстройствами являются, на пример, ожирение, нервная анорексия, нервная булимия, бронхиальная астма, язвенный колит и болезнь Крона, лабильная эссенциальная гипертония, также называемая «пси-хосоматозом», а также сердечный невроз, раздражение желудка и кишечника как ти пичные примеры так называемых функциональных расстройств (т. е. соматических нару шений, при которых лежащие в их основе патофизиологические изменения не вытека-
;. ют из анатомических структурных изменений). -И te
118 IV. ПСИХОСОМАТИКА: ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ
^ В рамках наших рассуждений об определении мы говорим также о «психосоматичес ком», где дискуссионным является вопрос относительно значения психосоциальных факторов в качестве предиспозиции и предотвращения заболевания. Ввиду этого такое расширительное определение, как «психосоматический», означает не более чем «пси хосоматический пациент» и «психосоматическое заболевание», что требует система тизации и классификации или, скорее, в каждом конкретном случае установления соответствующей причинной взаимосвязи между психосоциальным моментом и био логическим процессом в здоровье и в болезни. С точки зрения этого широкого пони мания оценивается психосоматика в каждом единичном случае болезни и, при воз можности, в отношении каждого пациента.
Ограничивая рамки понятия «психосоматика» сомато-психическими корреля циями, в диагностических и терапевтических определениях следует также исходить из взгляда на каждое вторичное психическое изменение, которое привносится па циентом как реакция на восприятие своего заболевания. Типичным примером могут служить больные, нуждающиеся в интенсивной терапии при диализе, транспланта ции почек, а также при онкологических заболеваниях.
Тенденции возникновения и течения психосоматических расстройств
Поскольку психосоматические расстройства носят хронически-рецидивирующий ха рактер, и без того свойственный психосоматозам, они исходят из невротического развития (см. с. 97). Отсюда следует необходимость отграничения от истерии с кон версионными симптомами (см. с. 101). Дальнейшее более точное описание возникновения и течения психосоматических расстройств дается ниже.
Прегенитальные расстройства, связанные с созреванием
Прегенитольные расстройства, связанные с созреванием, являются часто встречаю щимся вариантом невротического болезненного развития; их возникновение и даль нейшее течение приводит к психосоматическому синдрому. Эти расстройства периода созревания встречаются, прежде всего, на оральной ступени развития (см. с. 94), а также на стадии развития, связанной с различением, и могут проявляться с различной сте пенью интенсивности: неосознанное укрепление оральной фиксации (сильно выражен ное прегенитальное расстройство созревания), прегенитальная структура с конкрет ными оральными фиксациями, близкими к инфантильно-генитальной ступени раз вития (средней степени выраженности прегенитальные расстройства, связанные с созреванием), истерия (см. с. 101) с оральной фиксацией (легкая степень прегени-тальных расстройств созревания). Эти расстройства проявляются более или менее выраженной фиксацией на оральных потребностях. Они определяются, прежде все го, нарушенным, негибким способом реализации необходимых потребностей, не которые из которых настолько сильно выражены, что преодолеваются с трудом. Позже, когда способы преодоления устанавливаются, у взрослых определяются два различных типа поведения — псевдонезависимость и манифестирующая зависимость.
Псевдонезависимость и манифестирующая зависимость
Для псевдонезависимых желание заботы и зависимости лишь частично осознано, так как оно, вследствие закономерностей защитного реагирования (см. с. 92), будучи полностью осознанным, переживалось бы как позор. Пациент демонстрирует кажу-
15. ОБЩАЯ ПСИХОСОМАТИКА 119
щееся независимым и самостоятельным поведение. Защитный характер этой незави симости отчетливо проявляется в ригидности поведения; мы говорим также о сверх-компенсаторной независимости, когда, например, потребность в разрядке прояв ляется лишь тогда, когда имеющиеся соматические затруднения удостоверяются офи циальным врачебным заключением с рекомендацией, например, необходимости постельного режима. Социальные контакты в таких случаях организуются таким об разом, чтобы был возможен оптимальный компромисс между псевдонезависимыми стремлениями и удовлетворением зависимых от подсознания желаний, например обезличенная, несколько рискованная профессиональная позиция «преувеличен ной ответственности». Для удовлетворения этих малоосознанных желаний зависимо сти не для защиты, но для целевой поддержки позитивного поведенческого климата пациенты в своих межчеловеческих связях должны проявлять раздражительность, злобность, враждебность. Пациенты часто переживают профессиональные успехи или продвижение в частной жизни (женитьба, рождение ребенка и т. д.) как угрожающие, потому что они в каждой ситуации в своих осознанных переживаниях должны бороться со своими личностными установками, которые привносятся зависимостью от подсоз нательных желаний. В связи с этим пациенты испытывают от своих «успехов» подсозна тельный страх, и у них вероятно образование соматических симптомов болезни.
При манифестирующем зависимом поведения желание быть окруженным заботой экстериоризируется и становится осознанным. Эти пациенты, как правило, в своем поведении сверхприспособляемы, иногда даже раболепны, они могут быть очень тре бовательны даже в пассивной форме (например, в форме рентных установок). Ориен тировка в социальных контактах у них успешна тогда, когда они существенно реали зуют свои желания.
Кроме того, мы наблюдаем пациентов, отказывающихся от проявления каких-либо зависимых желаний. Однако эти пациенты выказывают такие стойкие и настой чивые стремления, связанные с их гиперактивностью, что из этого вытекают предпо ложения о выраженной гиперкомпенсации в целях защиты от интенсивной зависимости от вытесненных желаний (например, у пациентов с эссенциальной гипертонией или с сердечным инфарктом, см. с. 131).
Психогенез
Психоанализ прегенитальных нарушений созревания понимает их как несостоятель ность, вытекающую из развития раннего детского периода перехода от двуперсональ ной взаимосвязи «мать—дитя» в направлении к трехперсональной взаимосвязи «мать-отец—ребенок». Двусторонний уровень контактов является важной первоступенью к ' последующему обучению многосторонним межличностным контактам. Такое нару шение развития основано на типичных расстройствах ранних взаимоотношений меж ду матерью и ребенком и матерью, отцом и ребенком. Изучение нарушений каждого из шагов развития ребенка, которое обычно приводит к относительно стабильной и стойкой уверенности в себе, свидетельствует о том, что ребенок, который в самом начале жизни получает необходимое подтверждение и поддержку своей самостоя тельности, научается и в дальнейшем получать необходимое подтверждение и под держку у своего окружения, и его поведение в перспективе становится независи мым. От этого развивается внутренняя духовная уверенность и самоуважение (нар циссизм). Ребенок, который находит в самом себе подтверждение (нарциссическая поддержка), и при внешних влияниях остается достаточно устойчивым. Поскольку
120 IV. ПСИХОСОМАТИКА: ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ
дальнейшее развитие ребенка протекает спокойно, ребенок находит внутри себя ту поддержку и защиту, которая является заменой защищающей его личности без ее непосредственного наличия. Этот сложный процесс постепенного переключения от внешней зависимости к внутреннему уровню поддержки самостоятельности и само уважения в высокой степени подкрепляется стабильными отношениями с родите лями, и прежде всего с матерью. Биографии психосоматических больных с прегени-тальными нарушениями созревания и связанными с этим конфликтами зависимос ти/независимости показывают, что пациенты, как правило, имели родителей, постоянно препятствующих развитию их самостоятельности, в связи с чем баланс взаимосвязи между удерживанием ребенка и предоставлением ему свободы наруша ется. Наблюдения показывают, что такие дети при отторжении их от родителей ис пытывают депрессивные расстройства и страх, связанные с нарушением их нарцис сизма, и, в противоположность этому, нуждаются в критически-противостоящем поведении и независимости. Родители, лишающие ребенка в соответствующей ситуа ции поддержки или проявляющие по отношению к нему агрессивность, вызывают у ребенка вытеснение и отрицание этой ситуации («не могу больше понять, что я чувствую»). Напротив, близость родителей вызывает у детей выступающую на перед ний план уверенность в себе, что уменьшает депрессию и страх, связанные с пора жением их нарциссичности, что таким образом приспосабливает их к лишению ро дительского попечения. Положение, при котором дети преодолевают ожесточен ность родителей, называют «эмоциональным послушанием», а соответствующее поведение их родителей — «компенсаторной гиперопекой». Таким образом, ребенок сильнее защищен и одновременно непрямым образом обескуражен, так как поддер жка родителей является принужденной (неестественной); вместе с тем, предупреж дается подсознательная потребность в родительской близости, поддержке и симбиозе с родителями. Протест против такого рода противоположной зависимости и «эмо циональной эксплуатации» должен с обеих сторон интенсивно подавляться. До сих пор тщательно исследовалась в такого рода «чувствах» и «тесной взаимозависимос ти» роль матери, в последнее время, особенно в связи с изучением семейных взаи моотношений, выявляется роль отца, приобретающая значение как эмоциональная при возникновении неуверенности с возложением ответственности на мать, кото рая, в свою очередь, требует этого от ребенка.
Психодинамические конфигурации
Прегенитальные расстройства созревания конкретно выражены в двух базисных кон фликтах, которые у психосоматических пациентов, согласно взвешенным количе ственным оценкам, носят комбинированный характер.
Конфликт зависимости/независимости. Он проявляется в сильном развитии ин фантильных желаний зависимости, которые интерферируют с интенсивными жела ниями независимости и тем самым вызывают у взрослых пациентов трудности при разрешении реальных ситуаций.
Конфликт близости/дистанцирования. Он проявляется в выраженном конфликте амбивалетности, который отражается в желаниях, с сочетанием инфантильной зави симости и противоположным желанием межличностного дистанцирования. В соответ ствии с этим возникают повышенные требования эмоциональных перемен, которые едва ли полностью реализуются, так как одновременно возникает страх, идущий от противоположного желания дистанцирования. Таким образом, пациент с выражен-
^^15. ОБЩАЯ ПСИХОСОМАТИКА 121
^iiojmh наклонностями в отношении каждого объекта, который его привлекает и одно-^^Двременно отталкивает, должен устанавливать соответствующий межчеловеческий баланс, ^ДДкоторый позволяет переносить как реальную близость, так и реальную дистанцию. ^^f Вокруг этих основных базисных конфликтов мы определяем следующие четыре Д^сиходинамических фактора, которые одновременно определяют и психосоматичес-^^кие расстройства.
^1 Эмоциональная недостаточность, ограничивающая интроспекцию и саморефлексию. ^^Эмоциональная недостаточность вытекает из затруднений, которые возникают в свя-Цзи с тем, что психосоматические пациенты охраняют свои истинные желания, чув-Д^тва и конфликты и в своих взаимоотношениях с окружающими соответственно объяс-Дняют их весьма вероятными актуальными трудностями. д Психосоматические пациенты с прегенитальными нарушениями развития очень Д,рано обучаются тому, что они «сами себя недостаточно воспринимают», поэтому им Дтяжело рефлексировать и понимать самих себя. Мы говорим об этом как о частичном Ддушевном изъяне, иногда приводящем к предположению об эмоциональной пусто-^те. Этот изъян усиливается страхом пациента перед высвобождением тайных и защи-^щенных трагедий, например, с инфантильной регрессией орально-нарциссических Ц-хеланий, медицински ориентированным самообеспечением, отрицанием, подав-Цлснной агрессией, перенесением реакций на другой объект, реактивными состоя-Цниями, проекций (см. с. 92).
1 Эта недостаточность тесно связана с душевно-энергетическим базис-дефектом, вслед-1< ствие которого уменьшается психическая энергия, необходимая для распределения 1 эмоциональных связей с объектами. В связи с этим пациенты выказывают слабую f выраженность либидинозной готовности (либидинозных связей) в их зрелой духовно-Й. ста, что проявляется в сокращении эмоциональных контактов с окружающими.
t Нарциссическая дисрегуляция. Эмоциональная сдержанность (недостаточность) и. совместно с ограничением интроспекции и рефлексии тесно связана с нарциссичес-1 кими нарушениями (см. с. 95, 113), а также с нарушением самооценок, которые близ-$ ки к чувству пониженной самооценки и внутренней неуверенности, что объединяется С общим понятием «нарциссические обиды». Нарциссически обиженные могут быть пред-• ставлены как лишенные эмоциональной силы. Нарциссическая обиженность являет-^ ся источником психосоматических расстройств благодаря инфантильным желаниям ? зависимости и связанной с ними эмоциональной хрупкостью. Таких пациентов пред почтительно называть лишенными объекта. «Объектами» являются фактические или угрожающие события или только представления об утрате объекта (ключевой фигу- ^ ры), который неизбежно и необходимо удовлетворяет их потребности. Сюда относят прежде всего утрату важной фигуры или ситуации (к примеру, сферы деятельности, идеологии), что может нарушить даже соматические функции (например, органичес кие болезни, проявляющиеся в менопаузе, травматически искаженные последствия несчастных случаев), и оперативное удаление органов (например, ампутация грудной железы, удаление части кишечника). Утрата объекта является дополнительным и про должительным фактором психической переработки, отягощающим нормальную ре акцию (печали, разочарования).
Агрессивное торможение. Лишение объекта, связанное с нарушением самооцен ки (нарциссическая обида), приводит к фрустрационной агрессии, а следовательно, злобе, раздражению и ненависти, масштабы которых достигают враждебности по
122 IV. ПСИХОСОМАТИКА: ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ
отношению к утраченному объекту. Эта фрустрационная агрессия перерабатывается пациентом в агрессивное торможение-приспособление, связанное со страхом даль нейшего лишения объекта, и не реализуется, а сознательно переживается как нечто внешнее, связанное с воздействием извне. Пациент может агрессивную тональность относить к адекватной ситуационной реакции раздражения или предъявлять обус ловленные жалобами требования, ориентированные на медицинскую помощь, что ок ружающими при определенных обстоятельствах расценивается как ипохондрия.
Психосоматические пациенты вследствие переживаний, связанных с утратой, стре мятся найти замену утраченному объекту. В случае если это не удается, пациент в качестве замены выбирает собственную персону или собственный орган (обладание аутонарциссическим либидинозным объектом). Отсюда исходит, прежде всего, ипо хондрическое самообеспечение (ипохондрическая внутренняя работа), способствую щая ограничению и вытеснению страха. Это вытекает также из склонности пациентов овеществлять свои интересы в соматической сфере или в каком-либо отдельном органе. В этом случае мы находим внутреннее переплетение, с одной стороны, реально обус ловленных страхов, сопровождающих соматические расстройства, а с другой сторо ны, пугливо-недоверчивого внимания к собственному телу. Через этот механизм па циент приобретает новую связь с эрзац-объектом, имеющим отношение к собствен ному телу, в котором он находит возможным сосредоточить страх, печаль и нарцисси-ческую обиду и без которого эмоциональные столкновения со своей собственной личностью и ее реальными связями и проблематикой прекращаются. Более того, это гарантирует ему роль больного для обеспечения безопасности относительно ближай шего окружения и возможных перемен.
В единичных случаях при контактах с психосоматическими пациентами мы на блюдаем не только торможение их агрессивности, нотакже и невозможность перено сить какие-либо критические замечания от окружающих. В страдательно-требовательном поведении выражается стремление в докучливо-призывной форме настоятельно тре бовать внимания к своей беспомощности и, особенно, эмоционального сочувствия. Такое поведение, несомненнр несущее косвенно агрессивные тенденции, исходит, с одной стороны, из разнообразных неприятностей во взаимоотношениях с субъек тивно значимыми окружающими людьми (ключевые фигуры, включая также врачей и лиц, осуществляющих уход), а с другой стороны, из медицински ориентирован ного самообеспечения.
Депрессии. У психосоматических пациентов тянется цепь от фрустрационной аг рессии, связанной с непреодоленными переживаниями утраты объекта, до ясно вы раженного перехода к депрессии, которая может выражаться как депрессивный страх (страх отторжения), проявляющийся как во внутренней неустойчивости и чувстве отгороженности, так и в депрессивном чувстве беспомощности (так называемая асте ническая обескураженность, астенический упадок духа) или безнадежности (так на зываемая апатически-угрюмая покорность).
Основные психодинамические предпосылки психосоматических расстройств
Попытки сделать набросок психодинамических конфигураций вытекают из следую щих основных предпосылок относительно возникновения и дальнейшего развития пси ходинамических расстройств: они исходят из прегенитольных расстройств созревания, а также из взаимосвязи зависимость/независимость и/или близость/дистанцирова-
II 16. ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА 123
"" 1Д ние, стоящих в начале заболевания утраты объекта с нарциссической обиженнос-
1Д тью (нарциссический конфликт) и защитной агрессией (агрессивный конфликт), а т также депрессии. Вследствие дефицита возможности психической переработки (огра-.ll ничейная способность к интроспекции) пациенты представляют лишение объекта Ц как центральную угрозу, которая приводит к первичному или рецидивному симптомо-1 образованию. Заболевание понимается также как первичная или вторичная поломка 1 психических регулирующих механизмов или как защита от полной психической де-1 компенсации.
Особенности психофизических механизмов, в частности в вопросах «выбора» того или иного органа, неясны. Соматические предрасполагающие факторы могут иметь решающее значение в тех случаях, когда психосоматическое заболевание дей ствительно связано с поражением соответствующего предрасположению органа.
Соматические предрасполагающие факторы мы связываем с понятием «генотипичес-ки-соматическое преформирование». Характерным примером является феномен ги персекреции желудочного сока. Это связано с наследственной готовностью к реак ции, которая через психический момент приводит к патогенному стимулированию, приводящему к манифестированию язвы двенадцатиперстной кишки. Без этой гене тической готовности к реакции, так же как и при наличии только психических основ ных предпосылок, имеется высокая вероятность того, что психосоматическая язвен ная болезнь двенадцатиперстной кишки не проявится. Это утверждение становится понятным, когда мы обдумываем то положение, что психосоматические конфигура ции никоим образом не специфичны и особенно часто возникают у лиц, до того никогда не страдавших психосоматическими расстройствами. Поэтому генотипически-соматическое преформирование играет роль лишь одного из условий для возникновения и развития психосоматических расстройств. Другими соответствующими примерами являются автоиммунный механизм при язвенном колите и болезни Крона; гипотала-мические нарушения и/или увеличение количества жировых клеток при ожирении; аллергически-гиперэргическая сенсибилизация и гиперреактивность бронхиальной системы при бронхиальной астме, патолого-анатомические и патобиохимические нарушения в коронарной стенке при инфаркте миокарда.
ЛИТЕРАТУРА
Liedtke R.: Familiare Sozialisation und psychosomatische Krankheit. Springer, Berlin 1987. v. Rad M.: Alexithymie. Springer, Berlin 1983. v. Uexkull Th. et al.: Lehrbuch der Psychosomatischen Medizin. 3. Aufl. Urban & Schwarzenberg, .
Milnchen 1986. Weiner H.: Psychobiology and Human Disease. Elsevier, New York 1977.
Психосоматика: психосоматические корреляции