Частная психосоматика
Ш Частная психосоматика
Цель обучения
-• Осмысление подхода к пациентам, страдающим психосоматическими расстрой ствами; применение ключевых выражений: «психодинамика», «взаимосвязанное поведение» (взаимоотношения в группе) и «психотерапия».
124 IV. ПСИХОСОМАТИКА: ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ Расстройства желудочно-кишечного тракта
Язва двенадцатиперстной кишки
Психодинамика. Значительное число больных относится в плане прегенитальных рас стройств развития к псевдонезависимым пациентам (см. с. 124). С другой стороны, мы встречаем это заболевание у манифестно зависимых пациентов в смысле сильно выраженного участия прегенитальных структур. Наряду с преобладанием конфликта зависимости/независимости (см. с. 120) имеются также и пациенты с различной степенью выраженности конфликта близости/дистанцирования (см. с. 120). Для про явления картины язвенной болезни двенадцатиперстной кишки решающее значе ние имеет подавление сознательных или подсознательных зависимых желаний. Па циенты вынуждены подавлять агрессивно звучащие реакции разочарования во избе жание развития страха дальнейшего лишения объекта. Эти защитные фрустрацион-но-агрессивные желания, в свою очередь, приводят к стимулированию секреции желудочного сока и переносу состояния равновесия между агрессивными и защит ными факторами в область желудочно-дуоденальной слизистой оболочки.
Взаимосвязавное поведение (взаимоотношения в группе). Так как большинство псевдонезависимых пациентов при психотерапии осознают свои зависимые желания и в то же время опасаются своей нарциссической зависимости и агрессии, с ней связанной, то они переводят эти желания и агрессию на психосоматические рельсы. Манифест-зависимые пациенты при проведении соответствующих психотерапевтичес ких мероприятий стремятся исключить подтверждения со стороны выраженных жела ний зависимости, не будучи заинтересованы в их психотерапевтической переработке.
Психотерапия. При взаимоотношениях в группе для успеха психотерапевтичес ких мероприятий целесообразно псевдонезависимых и манифест-зависимых паци ентов разделить на три небольшие группы. Первую группу составляют пациенты, пригодные для психоаналитической терапии. Психотерапевтический успех во вто рой группе достигается при стационарной или амбулаторной психотерапии, как психоаналитически ориентированной, так и подходящей для данного случая психо терапевтической врачебной беседе с каждым пациентом (см. с. 144). Третью группу составляют пациенты, соответствующие первой и второй ступени (см. с. 142, 143), согласные на связь «врач—пациент», укрепляющую их способность к мобилизации и, в конечном счете, обеспечивающую их способность к дифференцированному восприятию собственных чувств. Для пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, адекватная психотерапия имеет такую же эффектив ность, как и медикаментозная терапия, а именно тормозит агрессивные влияния на слизистую и поддерживает защищающие слизистую оболочку факторы.
Язвенный колит
Психодинамика. Базисную часть составляют сильно выраженные прегенитальные на рушения созревания у пациентов с манифестной зависимостью и, частично, у псев донезависимых пациентов. Выход из сильно выраженного конфликта зависимости/ независимости выявляет лишение объекта вместе с утратой защитной существен ной ключевой фигуры, что заканчивается состоянием беспомощности и безнадеж ности, предшествующим приступу колита.
16. ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА 125
Взаимосвязанное поведение (взаимоотношения в группе). Исходя из возникновения приступа (толчка, сдвига) в развитии колита, мы встречаем у пациентов особенно характерную психопатологию: интенсивно звучащие депрессивные желания зависи мости вследствие состояния эмоционального бессилия с постоянным поиском клю чевой фигуры в связи с отказом от прежних привязанностей. В больнице пациенты очень чувствительны к разного рода «отказам», исходящим от тех лиц, которых они
- считают ключевыми фигурами, а именно от врачей и ухаживающего персонала.
Психотерапия. Исходя из характерного конфликта зависимости/независимости, 1 вначале показана, прежде всего, поддерживающая психотерапия, на которую паци-? енты, как правило, соглашаются, и, в случае удачи, присоединение ко второй или третьей лечебной ступени (группе) (см. с. 144). Наконец, для псевдонезависимых пациентов рекомендуется длительное психотерапевтическое сопровождение. Можно убедиться на практике, что комбинация терапевтического лечения и психотерапии 1 приводит к укорочению приступов язвенного колита, продлению ремиссий между приступами и, наконец, к смягчению болезни и успехам в социальном приспособле-1 нии пациентов.
Болезнь Крона
Психодинамика. Подобно тому, как это бывает при язвенном колите, мы встречаем среди этих больных псевдонезависимых, а также манифестно-зависимых пациентов, однако, в отличие от пациентов с язвенным колитом, преобладает конфликт близо сти/дистанцирования (по сравнению с конфликтом зависимости/независимости), а также эмоциональная сдержанность. Только треть пациентов, страдающих болезнью Крона, обнаруживает такие же психопатологические расстройства и такую же психо динамику, какая встречается при язвенном колите.
Взаимосвязанное поведение (взаимоотношения в группе). Вследствие доминирования конфликта близости/дистанцирования большая часть пациентов испытывают интен сивную потребность в зависимости, которая проявляется в стремлении установить взаимоотношения при прямых контактах, даже с группой врачи—медсестры—обслу живающий персонал, эпизодически избегающей подчеркнуто зависимого поведе ния пациентов. На более поздних этапах мы нередко встречаем вследствие сильно выраженного сдерживания чувств эмоциональную пустоту, до появления которой можно констатировать некоторую нерезко выраженную монотонность.
Психотерапия. В противоположность больным язвенным колитом пациенты, стра дающие болезнью Крона, менее склонны к психотерапии. Этот вид терапии больше показан тем пациентам, чья психическая структура близка к психическим особенно- ' стям больных с язвенным колитом.
Функциональные абдоминальные нарушения
Наиболее часто встречающейся картиной нарушений в верхней части живота является
• функциональное расстройство «раздражение желудка». Следующие пять симптомов встре чаются при этом расстройстве единично или в комбинации: отрыжка, чувство пере полнения желудка, легко возникающее неприятное ощущение в области желудка, при давлении доходящее до судорожного болевого ощущения, тошнота, доходящая до по зывов к рвоте и рвоты, а также голодные боли с улучшением после приема пищи. В нижней части живота чаще всего диагностируются функциональные расстройства в виде «раздражения толстого кишечника». В качестве симптомов описываются боли в
126 IV. ПСИХОСОМАТИКА: ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ
1 кишечнике, а также нарушения стула (запор и/или понос), иногда с отделением слизи 1 из прямой кишки. Едва ли не половина пациентов, жалующихся на желудочно-кишеч-1 ные нарушения, страдают функциональными расстройствами.
Психодивамика. Пациенты с функциональными абдоминальными расстройства ми страдают интенсивной степенью прегенитальных расстройств созревания, а так же конфликтами зависимости/независимости или близости/дистанцирования.
Взаимосвязанное поведение (взаимоогаошения в ipynne). Оно зависит от соответствую щей психодинамической конфигурации. Интроспективные возможности и способ ность к саморефлексии у пациентов с раздражением желудка более понятны, неже ли у больных с раздражением толстого кишечника.
Психотерапия. В отношении пациентов с раздражением желудка не существует еще какого-либо психотерапевтического опыта. При согласии на психотерапию па циентов с раздражением кишечника психоаналитически ориентированная терапия с фокальной направленностью может привести к отчетливому соматическому и пси хическому улучшению. Получены результаты об эффективности терапии, проводя щейся по принципу поддержания биологической обратной связи путем расслабле ния и систематической десенсибилизации.
Психогенные нарушения питания Ожирение
Ожирение возникает вместе с нарушением энергетического баланса и сопровожда ется увеличением аппетита и стремлением к повышению калорийности пищи. Это расстройство основано, вероятно, на раздражении механизма голод/насыщение, ко торый через центральное гипоталамическое управление чувством голода и насыще ния может быть обусловлен психовегетативным образом. В результате патологическое обжорство является выражением повышенного чувства голода и/или уменьшением чувства насыщения или наступающим позже постоянным комбинированием наруше ний чувства голода и насыщения. Возникла теория, основанная на исследованиях животных, о том, что число жировых клеток может быть обусловлено не только генетическими факторами, но и, вероятно, количеством принимаемой пищи в пер вые годы жизни. Вследствие этого перекармливание грудного ребенка может приве сти к увеличению числа жировых клеток, которое в последующем остается стабиль ным. Это увеличение числа жировых клеток, в свою очередь, является диспозицией для увеличения жадности в потреблении жирной пищи.
Перекармливание в грудном возрасте может быть связано с различными причи нами. С одной стороны, это могут быть общественные традиции и, в особенности, семейные привычки приема пищи, с другой — нарушение взаимосвязи мать—дитя. Поскольку именно мать не адекватно ситуации оценивает потребности ребенка в пище (вследствие невротического эмоционального торможения, безрадостной се мейной ситуации, перегруженности стрессовыми факторами), она в качестве ком пенсации перекармливает ребенка, считая, что это доставит ему удовольствие и ус покоение.
Психодинамика. Питание у большого числа лиц, страдающих ожирением и сильно выраженными или средневыраженными прегенитальными расстройствами созрева ния, служит защитой от чувства утраты (особенно при нарциссических болезненных состояниях, депрессии). При этом невозможность преодоления утраты объекта
16. ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА 127
заменяется поиском эрзац-объекта, обязанности которого исполняет пища, ко торая в одинаковой степени успокаивает и удовлетворяет пациента. Пациент чув ствует себя, по крайней мере временно, душевно уравновешенным, иногда даже эйфоричным.
Взаимосвязанное поведение (взаимоотношения в группе). У страдающих ожирением пациентов, стремящихся преодолеть чувство утраты объекта при помощи увеличения калорийности пищи, в период лечения усиливается чувство утраты («диетическая депрессия»). Так как больные ожирением в отношении своего душевного состояния зависят от «наркотика еды», большинство из них подсознательно или наполовину
1 сознательно в своих взаимоотношениях с врачом интенсивно стремятся уйти от темы еды и предлагают говорить о других причинах болезни (например, о болезнях желез внутренней секреции), лежащих вне пределов личной ответственности пациента. В
1 соответствии с этим, пациенты часто отрицают как факт своего повышенного аппе тита, так и объективную тяжесть своего ожирения и диспластичности и нередко убеждают себя и окружающих в необходимости «немного поесть».
1 Психотерапия. Как показывает опыт, больные с ожирением применяют диети-я ческое питание, реализуя его по собственному усмотрению. Благоприятные тера-< певтические возможности мы усматриваем в группах самопомощи под девизом «следи за весом» и в поведенческой терапии с множеством вариантов. При поведенческой терапии пациент при приеме пищи учитывает постоянный и явный контроль со стороны (например, от человека, занимающего определенное место за столом или при просмотре телевизионных передач). Это преследует цель с помощью интенсив ных тренировок достичь сдерживания потребности в приеме пищи.
Нервная анорексия
Пятью ведущими соматическими симптомами нервной анорексии являются: сильный страх увеличения веса тела; значительная, вплоть до экстремальной, нехватка веса тела (и как следствие — ограничение приема пищи и рвота); отчетливое нарушение восприятия схемы тела в плане ощущения собственной полноты; недостаточное по нимание патологии приема пищи, а также аменорея. Нервная анорексия возникает преимущественно у юных девушек в пубертате или в постпубертатном периоде.
Психодинамика. Нервная анорексия встречается чаще всего у псевдонезависимых пациентов со средней выраженностью прегенитальных расстройств созревания с манифестирующей сменой проблематики, которая проявляется в остром конфлик те между чувством собственной независимости и самостоятельности (взрослости), с одной стороны, и приспособлением к желаниям родителей — с другой. Конфликт разыгрывается между понятиями «вес» и «худоба». Этот конфликт приносит, с од ной стороны, чрезмерный самоконтроль, а с другой — драматическую потребность в помощи с «невротическим компромиссом» кажущегося согласия. Типичные жен ские психофизические формы и все сексуальные тенденции могут быть таким обра зом защищены. В большинстве случаев аноректическое развитие происходит на фоне псевдогармоничной (а на самом деле — напряженной) семейной атмосферы, осно ванной на подавленном доминировании матери, чувствующей себя «жертвой само отречения», и слабости отца, в связи с чем проблематика дочери скрывается за проблематикой родителей.
128 IV. ПСИХОСОМАТИКА: ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ
Взаимосвязанное поведение (взаимоотношения в группе). Для пациентов с нервной анорексией характерно ошибочное понимание болезни, что проявляется в отрица нии очевидного исхудания и отказе от необходимых врачебных назначений. Само произвольная рвота часто упрямо отрицается, при этом усматриваются колебания между умышленной ложью и болезненным отрицанием очевидного. Позднее у паци ентов возникает выраженное нарушение контактов, которое проявляется в упрямо оппозиционном поведении. Таким образом демонстрируется невротический комп ромисс, который представляет собой, с одной стороны, демонстрацию самоутверж дения и самоустойчивости, а с другой — детски-упрямого непонимания (а также зависимости). Это болезненное поведение в клинике может существенно осложнять ситуацию. Больные нередко провоцируют реакции протеста среди пациентов, не объе диненных вокруг группы врач—сестра—ухаживающий персонал, и, за исключением ситуаций с критическим, угрожающим жизни падением веса, тайно выбрасывают пищу и/или вызывают у себя рвоту, настойчиво отрицая это.
Психотерапия. Необходимо принципиально каждый случай лечения нервной ано-рексии начинать с питания через зонд. В стадии резкого уменьшения веса мы можем при соответствующем питании через зонд достичь гораздо более быстрого увеличе ния веса, чем при одной только психотерапии. Форсированное усиление питания может подействовать на пациентов травмирующим образом, в связи с чем дальней шее общение по поводу питания может причинять ему страдание. Резкое усиление питания может также вызвать порочный круг реакции рвоты, что приводит к исхуда нию и уменьшению чувства ответственности, способствуя «сохранению лица»: «я не отказываюсь только для того, чтобы смягчить насилие над собой». Кормление через зонд приводит к улучшению у трети пациентов, у второй трети соматическая стаби лизация наступает при стационарной психотерапии, амбулаторной психоаналитичес ки ориентированной групповой терапии или индивидуальном психоанализе (его при менение дискуссионно). Аналогично хорошие результаты (1/3 — отчетливое улучше ние, 1/3 — улучшение и стабилизация веса) достигаются при поведенческой терапии (см. с. 119). В последнее время рекомендуется, прежде всего, семейная терапия (см. с. 157), которая приводит к впечатляющим лечебным результатам.
Нервная булимия
При абсолютно нормальном весе юные женщины, страдающие нервной булимией, характеризуются болезненным влечением к пище, что проявляется четырьмя ведущими симптомами:
— частыми приступами голода с последующим неконтролируемым поглощением боль шого количества пищи;
— пониманием патологического характера своего отношения к пище; — постоянным поддержанием нормального веса (диета, рвота, слабительное); — аменорея (около 5 %).
Дифференциально-диагностическое отграничение нервной булимии от нервной анорексии состоит в том, что у булимических пациентов значительно более выраже но подавление страдания, отсутствует снижение веса и сильно выражена позитивная психотерапевтическая мотивация. Имеются, однако, плавные переходы между нерв ной булимией и нервной анорексией и соответствующие переходы между булимией и ожирением.
16. ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА 129
Медико-психологический опыт общения с пациентами, страдающими нервной булимией, учит, что среди них имеются как псевдонезависимые, так и манифестно-зависимые пациенты; манифестация симптомов встречается после лишения объекта как базиса, характерного для конфигурации психосоматических пациентов (см. с. 119). У пациентов с нервной булимией не наблюдается тенденции к отрицанию, свой ственной больным с ожирением и нервной анорексией. Больные с нервной анорек сией часто и в значительно большей степени испытывают страх, в связи с чем сооб щают о своих нарушениях питания обслуживающим их лицам. Основываясь на единич-i ном психотерапевтическом опыте, пациентам с нервной булимией рекомендуется 1 психотерапия в смысле присоединения к третьей или четвертой ступени при стационар-1 ной психотерапии, но, прежде всего, семейное психотерапевтическое вмешательство.
Нарушения функции дыхания •
Бронхиальная астма
Психодинамика. У большей части пациентов со средней выраженностью прегени-1 тальных расстройств созревания существенную роль играет конфликт близости/дис-; танцирования (см. с. 120). В дальнейшем пациенты стараются путем эмоциональных связей с окружающими людьми, которые остаются доминирующими в их межлич ностных отношениях, достичь такого уровня взаимосвязей, который уменьшал бы чрезмерную близость или чрезмерное дистанцирование. Выражением этого пролон гированного противоречивого конфликта во взаимосвязях с окружающими и соответ ствующего защитного поведения является склонность к реакциям страха, повышен ная чувствительность, недоверчивость, педантичное упрямство, с одной стороны, и уступчивость — с другой.
Когда лабильное равновесие между близостью и дистанцией не поддерживается, на ступает астматический приступ. Эти приступообразные состояния символизируют ос-i, новной конфликт пациента между двумя эмоциональными опасностями: «сплавле-ния с объектом» и «лишения объекта». Соответственно, это является проявлением ' внутреннего протеста против угрожающего отделения от объекта и призывом к нему, :' а с другой стороны — возвратом к этому объекту с угрозой интенсивного приближе-'> ния в направлении к соматическому уровню.
^
Психогенетический задний план этого психодинамического процесса — домини рующая фигура матери, которая в раннем детстве пациента устанавливала такие свя зи, которые проявляются в последующей амбивалентности (от привлекательности до отстранения).
Взаимосвязанное поведение (взаимоотношения в группе). Во взаимоотношениях с врачом достаточно конкретно проявляется страх как перед большой близостью, так и перед дистанцированием. Тесно переплетаются и склонны к взаимным переходам сверхуступчивость, с одной стороны, и внутренняя раздраженность со скрыто-уко ризненной неприязненностью (враждебностью) — с другой.
Психотерапия. Психотерапевт при общении с пациентами должен избегать как «близости», так и «отдаления». Он должен приложить максимум стараний, чтобы сохранить баланс между этими двумя полюсами отношений. Самый тяжелый пункт психотерапевтического вмешательства заключается в выборе интервала для его про-: ведения — разумеется, не в период острой астматической картины; с другой сторо жи'
130 IV. ПСИХОСОМАТИКА: ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ
ны, такое психотерапевтическое общение может быть очень уместным и существен ным при астматическом ухудшении, доходящем до степени астматического статуса. Специальные психотерапевтические назначения направлены, прежде всего, на сте пень мотивации. В соответствии с этим является дискуссионным применение даже в единичных случаях техники в рамках четырехступенчатой модели лечения (см. с. 142). Стационарная психотерапия показана даже при нередких случаях астматического ухуд шения, однако это сопровождается быстрой декомпенсацией баланса близости/ди-станцирования. Применение поведенческой терапии путем расслабления и система тической десенсибилизации, так же как и оперантные упражнения (двигательные упражнения, дыхательная гимнастика), включая дыхательную обратную связь, час то уже на стадии их апробации представляются относительно успешными, так как нарушают взаимосвязь между пусковым механизмом астматического обострения и вторичной выгодой от болезни (агравации).
Синдром гипервентиляции
Гипервентиляционный синдром входит в общее понятие невротического дыхательного синдрома, охватывающего состояния от незначительного диспноэ до классической картины гипервентиляции, ведущими симптомами которой являются страх, паресте зии, пустота в голове, потемнение в глазах, судороги в дистальных отделах конечно стей и другие церебральные признаки повышения содержания углекислоты в крови. Пациент самостоятельно не осознает (сознательно не регулирует) частоту гипервен тиляции.
Психодинамика. Гипервентиляция (поверхностная полипноэ со вздохами) является интенсивным выражением страха и пессимизма (покорности судьбе), когда стремле ние к цели не может быть реализовано. Характерной для функционального нарушения дыхания является невозможность глубокого вдоха, а также вздохи, которые нередко встречаются также и у пациентов с неврозом сердца. Больные с невротическим наруше нием дыхания могут страдать также и сердечно-невротическими расстройствами.
Взаимосвязанное поведение (взаимоотношения в группе). Эти расстройства встреча ются, прежде всего, у манифестно-зависимых пациентов. Пациенты обладают край не лабильной самооценкой и чувствительны даже к намеку на критику.
Психотерапия. Психотерапевтические рекомендации в случаях рецидива гипер вентиляционного синдрома воспринимаются относительно хорошо, так как они яв ляются защитой от сильного страха, связанного с угрозой целостности «Я».
Нарушения сердечной функции
Невроз сердца
Понятие «невроз сердца» связано с жалобами на боли в области сердца, для которых исключены соматические причины. Симптомами сердечного невроза, особенно ха рактерного для сорокалетнего возраста, являются пять ключевых понятий, опреде ляемых как внутреннее беспокойство, сердечная боль со страхом сердечного заболе вания, угнетенное настроение с чувством неуверенности и малоценности, страх пе ред инфарктом, а также диффузный страх, доходящий до степени страха смерти (уничтожения).
Психодинамика. В качестве базисного прегенитального расстройства созревания встречается лишение объекта, проявляющееся в страхе смерти (уничтожения) и,
16. ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА 131
\ особенно, в страхе отказа сердца (например, вследствие инфаркта). После того как пациент прямо выражает или (для защиты) скрывает сильные зависимые желания, возникает, соответственно, манифестная зависимость или псевдонезависимость.
• Взаимосвязанное поведение (взаимоотношения в группе). Доминирует беспокойство о функционировании сердца вплоть до выраженного ипохондрического самообеспече-1 ния (система ипохондрической защиты) и чувства успокоения вблизи врача.
Психотерапия. Важно не только убедительно информировать пациента о том, что 1 его опасения относительно инфаркта необоснованы, но и сообщить ему о том, что 1 функциональные заболевания не имеют под собой основы какого-либо органичес-1 кого повреждения. Отсюда следует — в зависимости от интроспективных возможно-.ч стей — все психотерапевтические усилия воплощать в четвертой модели лечения ^ (см. с. 142, 144).
t Эссенциальная гипертония
Психодинамика. Установлено, что психофизиологические показатели гемодинамики в норме, выраженные при эмоциональной нагрузке или при подготовке к физичес кой работе, соответствуют гемодинамическим процессам у гипертоников в условиях абсолютного покоя. В соответствии с этим мы находим у гипертоников при внешнем покое вызванную внутренними факторами стрессовую ситуацию, которая обычно у нормотоников встречается при эмоциональной нагрузке или подготовке к физичес кой работе. Исходя из этих имеющих различное происхождение гемодинамических процессов, очевидно повторное воздействие патогенных психических факторов, в особенности агрессивных инстинктивных желаний, имеющих значение как при дли-. тельно протекающей гипертонии, так и для пациентов с генотипически-соматичес-кой предрасположенностью.
Вероятно, гипертоникам свойственно не только сильное подавление агрессивнос ти, но также и выраженная и неконтролируемая вследствие патологического про цесса психофизическая реактивная лабильность в ситуациях, которые приводят к мобилизации чувства враждебности. Когда чувства злости и ярости не сопровожда ются соответствующим поведением и должны быть подавлены, в зависимости от выраженности генотипически-соматической предрасположенности повышается кро вяное давление. Агрессивное торможение (см. с. 121), созвучное ригидной приспо собляемости, не только скрывает сильный конфликт близости/дистанцирования, Но и связан с интенсивной защитой зависимых желаний (см. с. 119).
Взаимозависимое поведение (взаимоотношения в 1руппе). Доминирует не только контр агрессивное защитное поведение, в особенности поверхностная покорная при способляемость, но и эпизодические тенденции к ситуационно неадекватным враждебным выпадам, следующим за интенсивным конфликтом близости/дис танцирования.
Психотерапия. Достаточное осознание конфликта при гипертонии встречается ред ко. В связи с этим скрывается упорное и прочное невротическое неправильное разви тие, с которым вступает в противоборство психотерапия, направленная на сильную переработку конфликта. Рекомендации психоанализа как индивидуальной психотера пии должны быть единичными, ибо возврат к прошлому может вызвать повышение Кровяного давления. Сложность лечения обычно заключается в необходимости комби-
132 IV. ПСИХОСОМАТИКА: ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ
нации антигипертснического и непрерывного психологического лечения, особенно попытки мягкой, поверхностной переработки конфликтной ситуации с учетом знания того, что психические нагрузки и конфликты легче вызывают повышение АД у гипер тоников, нежели у нормотоников. Врач должен быть обеспокоен тем, чтобы подавлен ная агрессия пациента не высвободилась при авторитарно-дирижерском поведении медперсонала, и, вместе с тем, помнить об опасности для пациента прекращения тера пии. В поведенческой терапии нужно иметь в виду понижающий кровяное давление эф фект снятия психического напряжения (психического расслабления).
Коронарная болезнь и инфаркт миокарда
Понятие «инфаркт-пациенты» употребляется двояко: в плане личностного риска, т. е. для потенциальных больных инфарктом, у которых совместно действуют психические структуры и соматические факторы риска, способствующие возникновению инфарк та миокарда; в плане «инфарктной личности», т. е. состояния после перенесенного инфаркта миокарда.
Психодинамика. Факторами риска для манифестации инфаркта, способствую щими через посредство психических моментов его возникновению, являются, преж де всего, злоупотребление никотином (курение), эссенциальная гипертония и ожи рение. В дальнейшем мы можем наблюдать у пациентов характерное ошибочное по ведение, которое определяется родовым понятием «тип А», суммирующим все дополнительные состояния, входящие в соответствующую психодинамическую кон фигурацию (см. с. 120).
Лица, относящиеся к типу А, страдают от лабильной самооценки, страха зависимо сти и «нежелания возникать». Гиперкомпенсация выражается в повышенной по требности в социальном престиже, особенно в форме ригидного стремления к рабо те: упрямое стремление к законной цели, склонность к высокому рабочему темпу (нетерпение, необходимость уложиться в срок, соблюдение графика) — и его аг рессивной реализации. Одновременно, по-видимому, как выражение неувереннос ти в себе, имеет место болезненная чувствительность ко всякого рода профессио нальным и непрофессиональным запретам. Тип А интенсивно реагирует на утрату объекта. Такой образ поведения и переживаний, свойственный западному индус триальному обществу, не является единственной характеристической чертой по ведения типа А. Ему свойственна также известная эмоциональная сдержанность, иногда воспринимающаяся как эмоциональная пустота, и, прежде всего, недо статочное понимание потребностей окружающих людей при приоритете собствен ных проблем.
Психотерапия. Относительно поведения типа А имеются следующие психотера певтические соображения: проверенных научных положений в отношении стратегии психотерапевтического вмешательства не существует; существует только лишь не значительное число ограниченных лечебных попыток, например, мероприятия, свя занные с поведенческой терапией или психотерапевтической конфликтпереработ-кой. Мы рассматриваем в качестве значимого терапевтического метода для пациен тов А-типа психотерапевтическую переработку эмоциональной сдержанности, в от ношении которой пациенты, подавленные своим компенсаторным трудолюбием, должны быть осведомлены. Такое посредничество способствует большей гибкости в отношении собственного поведения, а также в контактах с окружающими.
16. ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА
Дальнейшие психотерапевтические возможности содержат также психологичес кие терапевтические факторы, каждый из которых можно разделить на четыре этапа реабилитационного процесса, выделяемых после манифестации инфаркта миокарда:
1. Стадия интенсивного лечения в состоянии потенциальной или манифестной угрозы для жизни (см. с. 160).
2. Прием в общее терапевтическое отделение.
3. Пребывание ъреабилитационной клинике.
4. Участие в постинфарктной группе по месту жительства.
В общетерапевтическом отделении проводится поверхностный врачебный отбор, при котором определяется общая готовность для дальнейшего реабилитационного процес са, особенно принимая во внимание состояние выздоровления с целенаправленным подключением к этим мероприятиям родственников инфарктника. В случае пребыва ния в реабилитационной клинике предпочтительно проведение методов групповых бе сед. Это позволяет не только идентифицировать пациентов относительно друг друга, i но также провести содержательное обсуждение факторов риска. В постинфарктной груп-\ пе, которая на первых порах собирается один раз в неделю, желательно проводить с 1 участием терапевта, с одной стороны, соматический контроль и терапию, связанную [ с общением и движениями, а с другой стороны, дополнительное психосоматическое , лечение, связанное с психологическими факторами. Это основано часто на поведен-'• ческих психотерапевтических методах уменьшения факторов риска и модификации '• способа поведения пациента.
1 ЛИТЕРАТУРА
Basler Н. D„ Н. Otte, Th. Schneller, D. Schwoon: Verhaltenstherapie bei psychosomatichen Erkrankun-; gen. Kohlhammer, Stuttgart 1979.
- Brautigam W., W. Christian: Psychosomatische Medizin. 4. Aufl. Thieme, Stuttgart 1986. ' Hahn P.: Psychologie des 20. Jahrhunderts—Ergebnisse fur die Medizin, Psychosomatik. Bd. IX. Kindler,
Zurich 1979. Hoffmann S.O., G. Hochapfel.: Eindfuhrung in die Neurozenlehre und psychosomatischen Medizin.
3. Aufl. Schattauer, Stuttgart 1987.
Richter H.E., D. Beckmann: Herzneurose. Thieme, Stuuugart 1973.
Wise Th.: Consultation Liason throughout the World. Adv.Psychosom. Med. Vol. II. Karger, Basel 1983.
Частная психосоматика