Эпидемиология психических расстройств

Эпидемиология психических расстройств

Цель обучения

Знание о целях и направлениях эпидемиологических представлений и методов в психиатрии. Представление о способах получения сведений о частоте и распространенности психических расстройств, а также трудностях и границах применения эпидемиологических методов в психиатрии.

Определение. Эпидемиология есть наука, которая устанавливает частоту, распределение заболеваний и статистические связи между болезнью, факторами, оказывающими на нее влияние, и возможными последствиями.

Способ получения информации Исследование населения

— Через идентификацию и критическую оценку сведений о случаях заболевания, полученных от домохозяев, соседей, полицейских управлений, практических врачей, социальных работников.

— Через исследование пробандов и репрезентативной выборки населения о случаях психических расстройств вообще или определенных психических заболеваний.

Исследование частоты обращений за лечебной помощью

Сюда относятся все случаи заболевания, которые после обращения пациентов в психиатрические или психосоциальные учреждения расцениваются как психические болезни.

Объекты исследования

В качестве объекта исследования может выступать как все население, так и определенные, четко отграниченные группы (мужчины — женщины, дети — юноши — взрослые — старики, немцы — турки — греки — итальянцы, низшие — средние — высшие слои общества, родственники обследованных, лептосомы — атлеты — пикники и т. д.).

Кроме определения частоты заболеваний, эпидемиологический метод определяет также и частоту возникновения психопатологических синдромов или единичных расстройств (в содержательном отношении, например, частоту встречаемости бреда преследования, в формальном отношении — относительную распространенность галлюцинаций, иллюзорных расстройств, бредовых расстройств, навязчивых мыслей и т. д.).

Основные понятия

Регистрируется как lnzidenz (число первично заболевших) только число фактически выявленных и диагностированных случаев заболеваний в данный период времени. Pravalenz (частота) — это число больных данным заболеванием в данное время, относящееся к населению или данной выборке.

Если число вновь заболевших ангиной или неврозом одинаково, врач должен уделить несравненно больше внимания лечению неврозов, так как они продолжаются значительно более длительное время, чем ангины.

В соответствии с этим, можно требовать проведения соответствующего лечения или направления на лечение у специалиста, как только установлен факт заболевания, на весь период данного инцидента.

«Айсберг» в психологической медицине

Большинство исследований связано с оказанием лечебной помощи при данном конкретном инциденте (частоте). Определение истинного числа инцидентов (частоты) сопровождается большими методическими и практическими трудностями и, к тому же, является весьма дорогостоящим.

Психически больные, находящиеся в специализированных психиатрических учреждениях, образуют вершину «айсберга» (см. рис. 1).

Психиатрические пациенты^впс^хиатрических больницах, психиатрических отделетик и психиатрических клиниках высшихучебныхзаведе^и___^\ ............................ Психиатрические пациенты в психиа^цческих амбулаториях и пользующиеся помощью у психонввро<югов

Распозн^гшые как ^ психиатрические мтерлмимя психически больные \ пациенты \ _______ ___

—Нер^бпознанные как ( в общемздици^кой психически больные •> практике \

'''"'""Нерасп<^аннь1е'какпсйхи'ческй'больные'пациент^других инстит^дий (тюрьмы, общежития, дома для npecrap^ix, детские дома и т. д.) \^ Н^аспознанные психически больные за пределами \^ рюбых институций, в том числе и системы терапевтического /обслуживания \

Рис. 1. «Айсберг» распознанных и нераспознанных психических расстройств

На поверхности «айсберга» находится определенное число психически больных, получающих врачебную помощь в зарегистрированных медицинских учреждениях, но они составляют лишь часть психически больных. Более глубоко расположены пси-

30 1. ИСТОРИЯ И ОБЩЕСТВЕННЫЕ ОТНОШЕНИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ...

хически и социально измененные личности и больные, которым никакая лечебная помощь не оказывается. В этой нижней зоне находится граница между собственно болезнью и неболезненными изменениями психики, хотя, с другой стороны, граница между болезнью и не-болезнью всегда размыта. Размеры отдельных составных частей «айсберга» зависят от: — общественных представлений и определений психических заболеваний; — системы лечебных мероприятий в психосоматическом, психиатрическом и общемедицинском секторах, в особенности экономически и географически доступных для пациентов;

— готовности населения или определенных групп населения обращаться за психиатрической или вообще лечебной помощью и таким образом быть к ней причастными;

— дискриминации или признания психически больных в культуральных или других группах населения;

— толерантности населения и ответственных за безопасность и порядок к отрицательным поступкам психически больных по сравнению с отклонениями поведения при психической норме.

Перед врачом ставится не только вопрос «как чувствует себя этот пациент?», но и вопрос «что привело или кто привел этого пациента ко мне?».

Цель эпидемиологических исследований

Эпидемиологические исследования имеют разнообразное назначение.

1. Выяснение количества и планирование соответствующего спросу числа учреждений по обслуживанию (эпидемиология обслуживания). Актуальная потребность определяется не только частотой обращений и госпитализаций, но также доступностью лечебных учреждений и методов и субъективной готовностью востребовать эти потребности.

2. Инструктивный совет для проводящих обследование врачей: следует обращать внимание не только на бросающиеся в глаза и часто встречающиеся симптомы и болезни, но и на редко встречающиеся заболевания.

3. При констатации различий в частоте заболеваний в качестве гипотезы можно учитывать причинные факторы заболеваний.

Установление различия частоты заболеваний в различных культурах, социальных слоях, профессиях или расах еще не является основанием для установления причин возникновения психических заболеваний. Например, большая частота заболеваний среди лиц определенной расы зависит не только от биологических, но также и от культурных и социальных факторов, которые действуют также и наравне с биологическими.

Характеризуя уровень родственных связей и окружения при шизофрении или алкоголизме, мы прежде всего должны определить, являются ли социальные и экологические жизненные условия причинными факторами в возникновении этих заболеваний или же они являются следствием болезни и связанной с ней социальной деградации. К тому же изменение окружения (смена жизненных условий) может привести как к утрате жизненной активности, так и к социальному росту и стремлению улучшать свои жизненные условия (Stress- vs. Drift- und Non-starter-Hypothese).

Эпидемиологические свойства психических заболеваний

Психические заболевания имеют особенности, которые сказываются на их эпидемиологической регистрации.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ 31

1. Психически больные и их родственники часто скрывают заболевание, будучи смущены и расстроены наличием болезни. Масштабы дискриминации и запретов, связанных с психической патологией, очень отличаются друг от друга в различных группах населения. Отличается характер дискриминации, а также запретов (табуиро-вания) при различных видах психических расстройств (алкоголизм, наркомания, шизофрения, депрессия, мания, возрастные изменения психики и пр.). Сокрытие случаев психических расстройств искажает результаты эпидемиологических исследований.

2. Разграничения между непсихотическими психическими расстройствами и отклонениями поведения в норме очень изменчивы и по-разному определяются от культуры к культуре, от одного социального строя к другому.

3. Четкость различения болезненных признаков (симптомов), относящихся к психиатрическому диагнозу, во многих областях психиатрии значительно меньше выражена, чем в соматической медицине (исключение составляют соматогенно обусловленные психические расстройства при четко выраженных соматических заболеваниях). Среди исследователей нет единства и в том, чем одно психическое заболевание отличается от другого (например, является ли депрессия проявлением шизофрении или это сочетание двух разных заболеваний). Для такого заболевания, как шизофрения, Всемирная организация здравоохранения предложила конвенцию, согласно которой данный диагноз оправдывает (и подтверждает) лишь определенная констелляция симптомов.

Нечто подобное предпринимается Американской психиатрической ассоциацией в классификациях DSM III и DSM III-R («Diagnostic and Statistical Manual», «Диагностическое и статистическое руководство»). Это первый шаг к пониманию унификации психических расстройств.

4. Даже в диагностической практике вследствие крайней изменчивости психических расстройств и различной степени врачебного умения выявлять скрытые и явные признаки болезни при обследовании нет единства в том, имеются или нет у данной личности болезненные симптомы. Создание оценочной шкалы, с помощью которой различные исследователи могли бы одинаково оценивать состояние пациента, явилось бы дальнейшим шагом к росту всеобщего согласия в диагностике.

5. Начало психического заболевания часто тяжело определить. Прежде всего выявляются бросающиеся в глаза симптомы.

6. Психические заболевания имеют длительное течение.

7. Их симптоматика исчезает или скрывается как при проведении лечения, так и без него. 8. Рецидивы симптоматики очень часты.

Техника сбора данных

Психиатрическая эпидемиология начинается с вопроса: «Что означает данный случай?» Для практического врача каждый пациент, которого он впервые видит, есть «новый случай». Эпидемиолог, который занимается психическими заболеваниями, должен также спрашивать:

— являются ли психические расстройства главными в данном случае врачебного обследования;

— являются ли психические расстройства существенными для данного случая; — являются ли психические расстройства сопутствующими, не имеющими связи с актуальным случаем врачебного освидетельствования.

32 1. ИСТОРИЯ И ОБЩЕСТВЕННЫЕ ОТНОШЕНИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ...

Эти вопросы ставит каждый врач как при диагностике, так и при разработке плана лечения.

Кроме того, эпидемиолог должен ответить на вопрос, появилось ли данное заболевание и его симптомы впервые, либо они имелись ранее и не подвергались лечению, либо относительно них уже предпринимались лечебные меры.

Чаще всего эпидемиолог считает «случаем» то состояние, которое требует специального рассмотрения и лечения. Иначе выражаясь, считается лишь то, что расположено выше ватерлинии психологического «айсберга».

К какой бы группе населения ни относился и на каком бы социальном уровне ни находился данный индивидуум, к нему применимы одни и те же методы и один и тот же масштаб измерений. Неструктурированные клинические исследования не могут привести к воспроизводимым результатам. В связи с этим предлагаются соответствующие анкеты, в которых обследуемый должен отвечать на вопросы. Анкеты «продуцируют» симптомы, так как часто позитивные ответы на вопросы выявляют симптомы, которые спонтанно не высказываются. Понимание вопросов и правильные ответы на них являются определенным «культурным фильтром», через который проходят обследуемые (знакомство с используемыми выражениями, терпимость к симптомам соответствующей культуры). Частота ответов зависит также и от точности формулировки вопросов. Пример:

— «являетесь ли Вы, как правило, больным?»; — «случайно ли то, что произошло в Вашей жизни?»; — «происходило ли уже такое в Вашей жизни?».

Первая формулировка дает меньшее, а последняя — большее число позитивных ответов.

Свободный сбор анамнестических сведений и стандартизированный опрос (проводимый самим врачом или с помощью компьютера) имеют не только технические различия, но являются качественно различными методами оценки обстоятельств, связанных с болезнью.

Результаты психиатрической эпидемиологии

Исследования в различных странах показывают, что расстройствами, которые грубо можно отнести к психической патологии, страдает от 14 до 17% населения. Большую часть из них составляют невротические проявления, личностная патология и психосоматические расстройства. Они чаще встречаются у женщин. Пик частоты проявления психических расстройств приходится на возраст около 50 лет; затем, за исключением типичных возрастных изменений, они диагностируются реже.

Около трети пациентов, находящихся на обследовании в общемедицинскд^х учреждениях ФРГ свыше 14 дней, страдают психическими расстройствами, требующими соответствующего лечения.

В практике интернистов от 40 до 50% пациентов среднего возраста имеют в клинической картине психосоматические компоненты.

Относительно высокой частоты психических расстройств среди лиц, страдающих органическими расстройствами, следует иметь в виду, что часть из них не имеет прямой связи с органическим поражением.

Следует еще раз констатировать, что частота психических расстройств в медицинских учреждениях, так же как и в населении, зависит от общественных дефиниций, масштаба общественных запретов и дискриминаций, оценки тяжести психи-

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ 33

ческих расстройств как со стороны врачей, так и со стороны немедицинской общественности, а также от общественной готовности к реакции страха и даже лишения рабочего места в случае декларирования психического заболевания.

Эпидемиология отдельных психических заболеваний Эндогенные психозы

Эпидемиолог, как и каждый врач, стоит перед проблемой не только разграничения эндогенных психозов и диагностики болезненного поведения, но и определения не-психотических расстройств психики. Применение различных диагностических критериев для первичной диагностики, в особенности если эпидемиологические исследования исходят из установленного другими врачами диагноза (например, из истории болезни), делает определение частоты и распространенности заболеваний невозможным. В Англии и немецком языковом пространстве диагноз «депрессия» устанавливается так же, как и в США, что, скорее всего, противоречит диагнозу «шизофрения». Предложение о единстве диагностической процедуры на основании выявления определенных симптомов, как это предлагается при диагностике шизофрении в ВОЗ-Pilotstudie «Schizophrenie», а также в DSM III и DSM 111-R, оправдывает себя в исследовательских работах, но пока еще неосуществимо в психиатрической практике.

1. Шизофрения. Среди диагнозов у принимаемых в психиатрическую больницу шизофрения составляет около 25 % у впервые поступающих и всегда стоит на втором месте. Шизофреники составляют более половины хронически госпитализирующихся и, в среднем, находятся в больнице более продолжительное время, чем лица с другим психиатрическим диагнозом. В последнее время большое число шизофреников-хроников перемещается в дома-интернаты (общежития, пансионаты), в связи с чем произошли коренные перемены: число больных хронической шизофренией в психиатрических больницах постоянно уменьшается.

Достоверным числом больных шизофренией, обращающихся за амбулаторной помощью, мы не располагаем.

Оценки показывают, что около 0,25 % взрослого населения ежегодно впервые переносит шизофренический шуб. Около 1 % населения в своей жизни должно опасаться шизофренического заболевания.

Транскультуральные сопоставления дают существенные различия в частоте заболевания. Репрезентативные исследования в различных слоях населения показывают с учетом демографической коррекции 10 случаев (lnzidens) шизофрении на 1000 чел. на западном побережье Норвегии и вдвое меньше (5 или 4,9) в Японии. В Тюрингии данный показатель установлен всего лишь в размере 3,8 на 1000 чел.

2. Маниакально-депрессивные заболевания. Если истинные маниакальные состояния бросаются в глаза и потому легко идентифицируются, то отграничение депрессий в рамках маниакально-депрессивного заболевания от невротических, включая также хронические реактивные депрессии, весьма затруднительно. Поэтому результаты эпидемиологических исследований при маниакально-депрессивных заболеваниях еще менее точны, чем при шизофрении.

Маниакально-депрессивные больные составляют незначительную часть находящихся в психиатрических больницах. Чаще, чем шизофрения, встречается эндогенная депрессия в психосоматических отделениях и в общесоматических больницах. Большая часть эндогенно-депрессивных пациентов лечатся амбулаторно, преимущественно у невропатологов.

34 1. ИСТОРИЯ И ОБЩЕСТВЕННЫЕ ОТНОШЕНИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ...

Впервые диагностированные депрессивные больные в ФРГ составляют от 8 до 10 чел. на 100 тыс. населения. Корригируемое число инцидентов, взятое путем иссле-' дования различных слоев населения в различных землях ФРГ, составляет от 1,1 до 8,7 на 1000 чел., что отражает не только различие в частоте заболеваний, но и искажение полученных данных. Около 0,5 % людей должны ожидать, что на протяжении своей жизни они заболеют маниакально-депрессивными болезнями.

Психические расстройства в позднем возрасте

Психические расстройства позднего возраста, в особенности деменции и состояния спутанного сознания, стоят на первом месте среди заболеваний пациентов, поступающих в психиатрические больницы ФРГ: они составляют от 25 до 30%.

Исследования различных слоев населения с учетом корреляции дают от 2,2 до 25,2 инцидентов на 1000 чел. Значительные различия связаны с изменчивостью границ между болезненными и неболезненными возрастными изменениями психики.

Алкоголизм и токсикомании

Процент алкоголиков и других токсикоманов среди поступающих в психиатрические больницы в последнее десятилетие неуклонно возрастает. Алкоголики и лица, испытывающие лекарственную зависимость, составляют примерно 30 % поступающих в психиатрическое отделение высшей медицинской школы в Ганновере. При этом, однако, следует заметить, что преобладают повторно обращающиеся, и лишь небольшую часть этих пациентов составляют первичные больные.

Среди населении ФРГ алкоголики и лекарственно зависимые (токсикоманы) составляют 2—3 %. В противоположность указанному выше контингенту, число наркоманов и злоупотребляющих обезболивающими средствами уменьшается.

Неврозы и расстройства личности

Частоту неврозов и расстройств личности особенно трудно определить. Некоторые из лиц этого круга не обращаются за помощью по поводу своих страданий, другие остаются диагностически не дифференцированными, так как обращаются за терапевтической помощью в связи с соматическими жалобами. Недифференцированные случаи большей частью всплывают при оказании психотерапевтической помощи. На стационарном лечении находится лишь небольшая часть лиц, страдающих неврозами и личностными расстройствами.

Число лиц с неврозами и расстройствами личности среди населения колеблется от 5 до 20%. Выявляемость (частота заболеваний) сильно зависит от общественных или культуральных оценок болезни, которая, в свою очередь, является следствием различного рода ущемления как соматического, духовного или социального здоровья населения (определение ВОЗ), так и трудоспособности, т. е. психосоциального благополучия. Это дает различную частоту (распространенность) неврозов и психосоматических расстройств между различными местностями и даже в одной и той же местности между различными группами населения (женатые, холостые и разведенные, различные социальные слои и т.д.). Каждый социальный слой может иметь свои незначительные отличия и в клинических проявлениях болезни. Однако делать какие-либо обобщающие заключения, касающиеся специфики распространения заболевания в различных слоях общества, не представляется возможным.

Доказано также, что симптомы формируются в соответствии с данной культурой (культурными традициями). Утверждение об увеличении распространенности

3. СОЦИАЛЬНЫЕ И КУЛЬТУРНЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ 35

данных расстройств на протяжении последних десятилетий так же малодоказательно, как и сведения об особой частоте этих заболеваний в больших городах или при определенных общественных системах.

Заключение

Эпидемиология показывает, что психические расстройства вследствие их длительного течения и распространенности встречаются в повседневной врачебной практике у большинства пациентов, так что практикующий врач ежедневно наблюдает нескольких таких пациентов. Врач должен относиться к психическим нарушениям у своего пациента так же серьезно, как и к органическим заболеваниям.

Положение о том, что «лучше в десять раз преувеличить, чем один раз не увидеть», действенное при диагностике органических заболеваний, имеет далеко не безобидное значение при определении психических нарушений в общемедицинской практике. Напротив, врач должен быть очень осмотрительным и не распространять поступившую в его распоряжение информацию о психических расстройствах. Соблюдение диагностического этикета врачом является социальным фактором, оказывающим влияние на поведение и психическое состояние.

ЛИТЕРАТУРА

Cooper В„ H.G. Morgan: Epidemiologische Psychiatrie. Urban & Schwarzenberg 1977. Cranach M.v., A. Finzen: Sozialpsychiatriche Texte. Springer, Berlin 1972. Degkwitz R., P.W. Schulte: Einige Zahlen zur Versorgnung Psychisch Kranker in der BRD.

Nervenarzt.42(1971)169. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. У ed. American Psychiatric Association, Washington

1980. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3"* ed. Revised. American Psychiatric

Association, Washington 1987. Haftier H.: Modellvrschlage in der Socialpsychiatrie, dargestellt am Beispiel einiger psychiatrisch-

epidemiologischer Forschungsergebnisse. Z. Psychother. med. Psychol. 19 (1969) 85. Pflanz M.: Allgemeine Epidemiologie. Thieme, Stuttgart 1973. Reid D.D.: Epidemiologische Methodeh in der psychiatrischen Forschung. Thieme, Stuttgart 1966. WuIffE.: Ethnopsychiatrie. Akademische Verlagsgesellschaft, Wiesbaden 1978.

Эпидемиология психических расстройств