Зависимости. Болезни зависимости: сущность и причины

Цель обучения

Знания о злоупотреблении и зависимости от психотропных веществ, условиях их возникновения, распространенности и последствиях; цели и формы лечения и возможности предотвращения.

Способность людей к образованию зависимости является основной чертой, характеризующей их социальную сущность. Зависимость дает возможность поддержки, ориентации и сопереживания; без такой способности ослабляются связи, возможна распущенность и едва ли осуществима независимость. Полный отказ от зависимости во всех случаях свидетельствует о психиатрических расстройствах. При этом является актуальным более или менее остро текущий процесс, приводящий к отказу от коммуникаций и свободных решений. Ситуация крайне выраженной зависимости может относиться к обстановке близости или любимых обстоятельств, к любому человеческому переживанию или предметному объекту.

Чаще всего экстремальная зависимость наблюдается в связи с потреблением веществ, имеющих психотропное действие (алкоголь, медикаменты, недозволенные наркотики, вещества для нюхания; она также может быть обусловлена табаком и кофе). Примеры независимой от субстанции зависимости мы находим в области игр, еды, сексуальности, ситуации риска и трудового поведения.

' В немецком языковом пространстве понятие «Sucht» (болезненная страсть, болезнен-1 ное влечение) очень распространено. Оно неоднозначно и этимологически исходит из

архаичного слова «Siech» (хворый, болезненный, хилый; siech werden — беспрерыв-i но болеть, хворать, чахнуть, угасать). Под понятием «Sucht» когда-то подразумевали - болезнь (желтуха, головокружение) или бросающееся в глаза поведение (сильное стремление отстоять свою честь, алчность, ревность). Под психиатрическим аспектом нарушений влечений в прошлом подразумевалась болезненная страсть, проявляющаяся в различных патологических формах поведения. При этом подразумевалась соответствующая «ошибочная» страсть без потребления психотропной субстанции (страсть к игре, обжорство и пр.).

Понятие «наркомания», или болезненная страсть (болезненное влечение), с трудом поддается определению и не имеет четких клинических границ, в связи с чем Всемирная организация здравоохранения в 1968 г. решила понятие «наркомания» (болезненная страсть, болезненное влечение) заменить понятием «зависимость».

С того времени вошло в действие следующее установленное ВОЗ определение зависимости: «психическое, а иногда также и соматическое состояние как следствие приема психотропной субстанции. Оно характеризуется нарушением поведения и другими расстройствами, включающими стремление принимать эту субстанцию постоянно или периодически для достижения психического эффекта и иногда сопровождающимся избеганием ошибок в выборе субстанции для предотвращения неудовлетворенности». Это определение действительно для 9-го пересмотра МКБ. Оно не принимает во внимание такие патологические зависимости и расстройства, которые не сопровождаются приемом психотропной субстанции.

В немецком языке эти расстройства связаны с многозначным термином «Sucht» (болезненная страсть, болезненное влечение), в связи с чем неточность этого понятия приводит к его обесцениванию. Новые предложения для разъяснения этой проблемы внесены в 3-е издание диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (DSM III). В 1989 г. оно пересмотрено и существует в немецком переводе как DSM 111-R.

Независимые от субстанции зависимости DSM III определяет по их соответствующему типу (нарушения влечения к пище, нарушения контроля за побуждениями — патологическое влечение к игре, клептомания или парафилия как форма сексуальной зависимости). В DSM 111-R улучшается клиническая классификация расстройств в зависимости от соответствующей психотропной субстанции. В последующем с высокой степенью соответствия эти описания вошли в соответствующую часть МКБ-10.

Таким образом, зависимость равнозначна субстанциональной зависимости. Главной характеристикой зависимости является синдром, состоящий из субстанционально и индивидуально специфических взаимосвязанных соматических и поведенческих симптомов нарушения познавательной деятельности.

Признаки зависимости

Для диагноза зависимости необходимо, чтобы встречались по меньшей мере три симптома из перечисленных ниже, причем один из них должен длиться не менее одного месяца или повторяться в течение более продолжительного времени.

I. Потребление субстанции в увеличивающемся количестве и дальнейшее увеличение продолжительности этого потребления.

2. Безуспешные попытки или нереализованные желания регулировать или уменьшить потребность в этой субстанции.

3. Для приобретения необходимого для удовлетворения потребности вещества требуется все больше расходов, все больше свободного времени и других усилий (например, подделка рецептов).

4. Симптомы интоксикации или абстиненции часты даже при исполнении служебных обязанностей или заданий. Потребность в субстанции ставит под угрозу соматическое состояние (например, при автовождении).

5. Имеющая значение профессиональная или социальная активность, а также образ действий в свободное время заменяются поиском психотропной субстанции, а потому редуцируются или полностью прекращаются.

6. Потребление психотропной субстанции вопреки осведомленности о приносимом ущербе приводит к возникновению социальных, психических или соматических проблем или их усилению.

7. Определяетv'f1я отчетливое изменение толерантности. Об этом можно говорить, когда желаемый fdффект от потребления субстанции (например, состояние интоксикации) достигается при повышении дозы на 50% от первоначально требуемого количества или когда при дальнейшем употреблении прежняя доза представляется недостаточной и уменьшенной. (Получить объективные сведения о толерантности трудно, полезные данные об этом можно получить при соответствующем опросе страдающих зависимостью.)

Внимание: два следующих симптома не характерны при употреблении гашиша, галлюциногенов, вдыхании (например, амефатических и ароматических водорастворимых составных частей обработки угля, таких, как бензин, клей, краски и т. д. или фенциклидина — Phenzykiidin, РСР) и ранее не описывались в связи с употреблением данных веществ.

8. Специфические симптомы отмены субстанции с качественным нарушением соматического или психического самочувствия (например, тошнота, потливость, тре-мор, состояние страха, тахикардия и т. д.). Не является специфическим синдромом делирий, который рассматривается как проявление мозгового органического психосиндрома и может быть следствием злоупотребления седативными, снотворными, ан-ксиолитиками или алкоголем.

9. Субстанция часто принимается для смягчения абстинентных симптомов или их устранения (например, утреннее употребление алкоголя).

Масштабы зависимости трудно определить. Разница между «легкой», «средней» и «тяжелой» степенью определяется как по аналогии с числом симптомов зависимости, так и ущербностью в профессиональной, социальной областях и на уровне взаимоотношений.

О частично затихающей зависимости говорят тогда, когда в течение последних шести месяцев встречается минимальное количество симптомов зависимости при редком употреблении психотропной субстанции; о полной ремиссии можно говорить тогда, когда на протяжении указанного времени не наблюдается употребления субстанции или даже потребности в ее применении при отсутствии симптомов зависимости.

Понятие злоупотребления психотропными веществами относится к узкой категории неуправляемого потребления. Скорее всего, оно наблюдается у лиц, у которых, по крайней мере вначале, употребление психотропной субстанции не вызыва-

ет соответствующей связанной с интоксикацией симптоматики. Злоупотребление характеризуется следующими признаками:

1. Потребность осуществляется несмотря на: а) ожидаемый профессиональный, социальный или соматический ущерб или ухудшение; б) ситуацию, угрожающую соматическому здоровью (например, алкогольное опьянение).

2. Симптомы (злоупотребления) длятся, по крайней мере, один месяц или повторяются в течение более длительного времени. 3. Критерии зависимости не выявляются.

Виды (классы) психотропных субстанций

К психотропным субстанциям, вызывающим злоупотребление или зависимость, относятся алкоголь, седативные, снотворные или анксиолитики, опиаты, амфетамин или подобные ему активные симпатомиметики, гашиш, кокаин, галлюциногены, фенциклидин (РСР), известный также как «ангельский порошок» или «кристалл», или другие подобные ему активные арилциклогексиламины и средства для ингаляций. Десятый тип субстанции, теоретически, учитывая сказанное выше, относится к злоупотреблениям. Однако следует признать, что никто из употребляющих никотин не обнаруживают всех признаков зависимости и злоупотребления.

В связи с субстантспецифическим действием и общими признаками психотроп-ные вещества, вызывающие зависимость и злоупотребление, разделяются на следующие группы:

— алкоголь и седативные, снотворные и анксиолитики; — кокаин и амфетамин и подобные им активные симпатомиметики; — галлюциногены и РСР или подобные им действующие арилциклогексиламины. ; Развитие зависимости по отношению к одной из субстанций данной группы сопровождается толерантностью по отношению к другим веществам этой группы (этот феномен называется перекрестной толерантностью).

Понятие «поливалентная (смешанная) зависимость» или «поливалентное злоупотребление» применяется только тогда, когда употребляемое вещество не может быть ;• идентифицировано или в его количественный состав входят различные наименова-1 ния. Поливалентность может относиться к употреблению различных препаратов од-^ ной или разных групп, а также алкоголя и седативных или опиатов и седативных. 1 J Условия возникновения зависимости

С Из объясняющих зависимость моделей (сюда не входят существовавшие в прошлом 1: теории) наиболее приемлемыми являются научные направления о длительном дей-^ ствии социальных, глубиннопсихологических, учебно-теоретических, антрополо-ji гических и биологических факторов, а также причин, запускающих действующий 1 механизм для возникновения зависимостей. Каждая из этих моделей представляет 1 бесспорный интерес для выяснения определенных аспектов и обладает очевидным 1 недостатком, как, например, учебно-теоретическая модель, согласно которой ус-S покаивающая терапия может достичь значительных успехов. Пренебрегавшаяся в преж-

К ние времена структура мотивации является важной частью новой учебно-теоретической модели. Ее границы становятся очевидными, если, например, имеется ясное представление о наследственно-биологических или биохимических факторах, привлекающихся для объяснения модели.

Критическая оценка различных моделей и их научное осознание привело к созданию синтез-модели, основным предположением которой является заключение о мультифакторном происхождении зависимостей. Под причинами подразумеваются комплексная обусловленность индивидуальными, субстантспецифическими и психосоциальными факторами, которые интенсивно взаимодействуют друг с другом. Сокращенно такая обусловленность в синтетической модели выражается во взаимосвязи следующих факторов:

Человек-наркотик—окружение

Человеческий фактор. У личностей, страдающих зависимостями, нет характеристических преморбидных черт. Часто описывают личностные нарушения, патологию настроения или нарушение самооценки как базис злоупотребления психотропной субстанцией. В одном ряду с этими факторами рассматривают скромных, незаметных лиц без психопатологической предрасположенности.

Относительно наследственной предрасположенности к зависимостям ведутся интенсивные исследования, особенно в области алкоголизма. Прежние данные (исследования близнецов и усыновленных) не дают оснований для окончательных выводов. Индивидуально-специфическое изучение способов поведения, направленного на уменьшение страха, напряженности или предупреждение пугающих трудностей или проблем также может привести к уяснению причин злоупотребления или зависимости.

Наркотический фактор. Под потенциалом зависимости подразумевается специфическое действие данного психотропного вещества, вызывающего зависимость. Такое действие в его различном выражении свойственно всем психотропным субстанциям и вытекает из биологического свойства так влиять на центральную нервную систему, что это изменяет до того безусловные психические и социальные установки индивидуума. (Нейролептики и тимолептики также относятся к психотропным субстанциям. Их клинически значимый потенциал зависимости до сих пор не исследован. В связи с этим мы оставляем их вне нашего рассмотрения.) Потребление психотропной субстанции оказывает влияние на деятельность структур центральной нервной системы и устойчивое равновесие (steady state), поддерживающее их функционирование. В связи с этим возникает компенсация, обычно в форме повышения толерантности к психотропной субстанции, так что, в свою очередь, желаемое действие психотропной субстанции происходит при повышении ее дозировки. Последнее обстоятельство служит оправданием для кажущегося отказа от приема субстанции, хотя потребность в его приеме в возрастающих дозах увеличивается.

Особой формой отказа от применения наркотического вещества является иногда наблюдаемый обратный эффект (Rebound effekt), когда длительное применение низких дозировок транквилизирующих медикаментов отменяется. Наряду с состоянием страха, упорной дисфорией, бессонницей или сонливостью в таких случаях появляются болезненные феномены, послужившие причиной первоначального назначения медикаментов. Видимый эффект возникновения первоначальных болезненных симптомов (обратный эффект) представляется типичным. Предположительно, в этом заключается ответ на «выключение» специфического действия субстанции.

Данные исследований показывают, что при регулярном приеме низких доз диазе-пама (10 мг в сутки в течение четырех месяцев) у 25%, а при длительности приема 12 месяцев и выше —у 80% всех больных возникал обратный эффект при отмене лекарств.

Фактор окружения. К психосоциальным и социокультурным факторам, способствующим возникновению зависимости, относятся эмоциональные, особенно вследствие напряженных взаимоотношений в семье (зависимость, разрушение семьи), идентификация со стилем жизни субкультуры или мистическим мировоззрением (в этом случае часто применяются нелегальные наркотики) и общая установка общества к потреблению определенных психотропных веществ (алкоголь, медикаменты). Снисходительная установка нашего общества в отношении алкоголя, так же как и доступность алкогольных напитков, способствуют возникновению алкогольной зависимости. Возникновению злоупотребления медикаментами и медикаментозной зависимости способствует необузданная реклама и связанная с нею расширенная выписка медикаментов.

Особенную опасность представляют профессиональные группы, для которых облегчена возможность приема психотропных веществ (например, лица, осуществляющие уход за больными или специальности, при которых ежедневное потребление алкоголя является одной из форм профессиональной жизни). Сюда причисляется обслуживающий персонал гостиниц и ресторанов, а также увеличивающееся число крупных администраторов, ответственность и избранность которых укрепляет чувство одиночества и потребность в приеме психотропных веществ. Употребление алкоголя среди строительных рабочих уменьшается. Увеличение безработицы еще более, чем критические жизненные или конфликтные ситуации, является фактором, благоприятствующим возникновению зависимости.

Распространенность зависимостей

Число лиц с зависимостями в населении позитивно коррелирует с потреблением психотропных веществ на душу населения. В большинстве обществ и социальных систем число лиц с зависимостями составляет от 5 до 7% населения.

Алкогольная зависимость (алкоголизм) является все более сложной и масштабной социально-медицинской проблемой не только для Европы и США. В ФРГ уровень годового потребления был самым низким в 1950 г., когда он составил 3,271 л чистого спирта (т. е. алкогольного содержания различных спиртных напитков) на душу населения. 15 годами позже этот уровень достиг 10 л — такого же количества, как и в 1900 г., во время наибольшего распространения «алкоголизма бедняков».

Наивысшим уровень потребления алкоголя был в 1976 г. (до 12,741 л на жителя). К 1988 г. этот уровень незначительно снизился (до 11,91 л). В среднем каждый житель ФРГ ежегодно тратит на приобретение алкоголя 593 DM. Число взрослых с тяжелой формой злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимостью, по данным соответствующих оценочных методик, составляет от 1,7 до 2 млн человек. В психиатрических клиниках число больных с алкогольными проблемами составляет от 30 до 35%. Наибольшее число такого рода пациентов относится к возрастной группе от 25 до 55 лет (около 80 %).

Тенденции. В последние годы наблюдавшийся стремительный рост женского алкоголизма, видимо, замедлился. В сельской местности до 20 %, а в больших городах —до 35% всех известных случаев алкогольной зависимости и злоупотребления

i алкоголем в настоящее время регистрируется у женщин. Число юношей среди этого контингента составляет 10%и увеличивается; серьезной причиной роста алкого-

r лизма среди юношества является безработица. Вместе с тем, наряду с алкоголиз-

мом, наблюдается увеличивающееся распространение злоупотребления лекарствами, вначале назначенными врачами, прежде всего транквилизаторами и снотворными*

Статистические исследования показали, что у женщин вдвое чаще, чем у мужчин, возникает злоупотреблевяе медикаментами и зависимость от них. Достоверность оценки числа зависимых от медикаментов незначительна. Исчисление числа злоупотребляющих лекарствами основано на знании о потреблении лекарств покупателями в аптеках и колеблется от 200 000 до 800 000. Число лиц с медикаментозной зависимостью с возрастом увеличивается и достигает наивысшего значения между третьим и четвертым десятилетиями жизни.

Тенденции. Следует считаться с дальнейшим ростом медикаментозной зависимости. Данные опроса показывают, что в возрастной группе от 10 до 19 лет 7-9 % юношей и 9 % девушек потребляют психоактивные вещества. Возрастные границы все дальше сдвигаются вниз.

Число злоупотребляющих нелегально используемыми наркотиками (галлюциноге-ны, опиаты, кокаин, фенциклидин и производные гашиша), так же как и медикаментами с преимущественно наркотическим действием, а также число наркоманов определяется лишь с грубым приближением. После фазы сокращения потребления и стагнации (1978—1984 гг.) наблюдается обострение проблематики наркомании вплоть до 1988 г., к которому потребление сильных наркотиков постепенно возросло вдвое. Общее число потребляющих наркотики колеблется в зависимости от метода оценки от 50 000 до 100 000 человек.

Основную часть наркоманов составляют лица от 18 до 30 лет. Сильное ограничение потребления наркотиков наблюдается в группе 40-летних. В более позднем возрасте потребление наркотиков незначительно. Потребление наркотиков в разных социальных слоях наблюдается практически с одинаковой частотой; имеет место также выравнивание числа случаев наркомании в больших городах и сельской местности.

Тенденции. Нижняя возрастная граница, наркомании составляет около 14 лет и по сравнению с предыдущими годами имеет тенденцию к росту числа наркоманов. Число 12-13-летних наркоманов снизилось до 1 %, тогда как 10 % лиц от 15 до 30 лет имеют опыт употребления наркотических веществ. Увеличение наркотической зависимости исходит из субкультур и интегрируется в общественно терпимые образцы поведения. Наблюдается рост потребления опиатов в различных возрастных структурах; возрастает также злоупотребление опиатами без возникновения зависимости от них. Кокаин, так же как и героин, стал употребляться в таблетированной форме; кроме того, наблюдается тенденция к переходу на прием синтетических наркотиков.

Последствия злоупотребления и зависимости от потребления психотропных веществ

Психические изменения

Все формы зависимости вызывают психические изменения. В период развития зависимости самооценка колеблется вследствие переживаний, связанных с потребностью повторного употребления психотропного вещества и необходимостью действий по его приобретению. Чувство вины и тенденции утаивания сочетаются друг с другом в патологической связи; потребность в приобретении психотропной субстанции во

все больших количествах приводит к ограничению интересов в рамках обеспечения наркотических потребностей. Это приводит к неустойчивости настроения. Зависимость от субстанции означает общую дисфоричность, лабильность настроения от ничтожных причин или, при достаточной для данного субъекта интоксикации, — «супернормальность», не приносящую субъекту спокойствия, но сопровождающуюся видимой самонадеянностью, гиперактивностью или нереалистическим оптимизмом. Трудности в приобретении наркотиков вызывают поспешность, чувство страха, повышенную раздражительность и возбудимость.

Склонность приукрашивать действительность (ограниченность понимания ситуации) и даже агрессивное отрицание создавшейся в связи с зависимостью проблематики при очевидности фактов являются типичным образцом болезненного поведения. Врач при контакте с пациентом должен правильно оценить этот способ поведения и, несмотря на такого рода защиту, прибегнуть к соответствующим мероприятиям.

Социальные последствия

Социальные последствия злоупотреблений и зависимостей, касающиеся конкретного лица и его социального окружения, не могут быть выявлены в полном объеме. Они приводят к многомиллионным затратам, связанным с утратой трудоспособности, расходами на лечение или выпуск бракованной продукции. Равным образом это приводит к миллиардным затратам на налоги, которые составляют для алкоголя 6,1, для табака 14,5 млрд DM.

Зависимости крайне отрицательно отражаются на показателях здоровья населения. Продолжительность жизни у лиц с зависимостями уменьшается на 10 лет; равным образом возрастает уровень смертности, в том числе и в связи с суицидальным риском. По данным осторожных оценок, при алкоголизме и медикаментозной зависимости он составляет 10 %, при наркомании — 16 %.

Алкогольная зависимость. Под влиянием алкоголя (действие психотропных веществ не учитывалось) в 1988 г. было совершено 18 % дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом и около 10 % всех несчастных случаев, сопровождавшихся травмами. В преступлениях алкоголь играет вспомогательную роль в 50 % случаев. В профессиональном плане ошибки и нарушения встречаются у лиц с алкогольной зависимостью в 16 раз чаще; частота несчастных случаев на производстве у них выше в 3,5 раза; они в 2,5 раза чаще болеют.

Медикаментозная зависимость. Зависимость от психотропных препаратов в социальном плане обнаруживается значительно позже; она маскируется установленными ранее расстройствами, которые и вызывали назначение соответствующих лекарств, и скрываются «под флагом» этих ранее диагностированных расстройств. Выявляются такие зависимости при подборе имеющихся в свободной продаже медикаментов или некритичной выписке соответствующих лекарств, прием которых не может быть подтвержден без специальной лабораторной диагностики.

Психосоциальные последствия соответствуют приведенным выше описаниям. Как правило, они выражены меньше, чем при алкоголизме, или, вернее, лучше скрываются. В связи с потребностью в обеспечении себя медикаментами возможны крими-^ нальные действия (кража и подделка рецептов, торговля на черном рынке). 1 Наркотическая зависимость. Потребление наркотиков как выражение образа по-S ведения свойственно идеологии субкультуры (например, в условиях полного отказа

В' от связей с обществом) и едва ли может быть отграничено от зависимости. Зависи-

мость приводит к опасности криминализации при приобретении, хранении и употреблении наркотиков. При сильных наркотиках расходы на ежедневное употребление обеспечиваются соответствующей практикой (торговля и сделки, разбой, кражи, обман, проституция), что приводит к нелегальному положению и уходу от профессиональной и социальной деятельности.

Соматические и психические симптомы и последствия различных форм зависимостей описаны в последующих разделах.

Лечение зависимостей

Цель печения

Терапевтическое общение с больными, страдающими зависимостями, требует, прежде всего, опытности. Многообразие терапевтических подходов и мультипрофессиона-лизм в действиях лечебного персонала является эмпирическим зрелым ответом врача, вытекающим из его взглядов на причину возникновения болезни. Благоприятные перспективы терапии возрастают при связи с социально и эмоционально значимыми для пациента персонами. Решающее значение имеет мотивация лиц с зависимостью. Понимание пациентом болезненного характера зависимости и готовность к терапии должны быть как можно раньше использованы лечащим врачом и играют решающую роль. Доброжелательные советы и сердечные рекомендации остановиться в своем пристрастии или довольствоваться малым приводят лишь к дальнейшему развитию зависимости.

Терапия зависимостей имеет три цели: соматическое оздоровление, психическая стабилизация и включение в социальную среду. В зависимости от длительности и тяжести расстройств терапевтические цели варьируют в их значимости и достижимости. Во многих случаях при поддержке пациента и напряжении его жизненных сил терапия частично сокращается.

1В начале лечения зависимости возникают проблемы абстиненции. В конце концов, освобождение от абстинентных явлений является сопутствующей целью .и основой для дальнейшего продвижения терапии.

Теоретически интересно, хотя и не имеет практического значения для терапии, изучение социального поведения пьяниц с их несбыточными надеждами на выздоровление и экспериментальными попытками отказа от пьянства, приводящими к разочарованию.

Лечебные фазы

Лечение зависимостей делится на четыре фазы, сменяющие друг друга и не имеющие между собой четких границ. Разделяют фазу контактов и фазу прекращения приема субстанции (обе имеют большое значение для работы с мотивацией пациента), психотерапевтическую фазу, или фазу отвыкания, и фазу последующей заботы о пациенте. Лечение, в принципе, проводится в стационаре или амбулаторно; окончательное решение об этом выносится в индивидуальном порядке в зависимости от анамнеза и вида психотропной субстанции, которой злоупотребляет пациент.

Контакт-фаза в большинстве случаев осуществляется амбулаторно, в консультативном центре, группе взаимопомощи или в кабинете практикующего врача. Иногда она осуществляется в период стационарного лечения по поводу других заболеваний

28. БОЛЕЗНИ ЗАВИСИМОСТИ: СУЩНОСТЬ И ПРИЧИНЫ 201

или несчастных случаев, особенно тогда, когда во время пребывания в стационаре начинаются явления абстиненции. Для контакт-фазы действительно следующее положение: «Если психотропная субстанция создает проблему, то это само по себе является проблемой».

Лечебные учреждения

Фазы лечения тесно связаны с предложениями по их реализации и осуществляются в специализированных учреждениях для лечения зависимых больных: специализированных амбулаторных и стационарных учреждениях, учреждениях переходного типа и группах самопомощи.

Для наркоманов в этих рамках имеются особые рекомендации, учитывающие своеобразие этих зависимостей. Рекомендации (терапевтические цели) постоянной ку-рации весьма характерны. Они простираются от «рабочей улицы» через терапевтическую группу совместного проживания до группы прошедших курацию.

Специализированные амбулатории (рассчитанные на обслуживание 250 000 населения) предназначены, преимущественно, для контакт-фазы, они способствуют выработке терапевтической мотивации и дают советы относительно лечебных требований последующих фаз. Советы в отношении лечебных инстанций и персональные советы, посредничество в преодолении психологического привыкания, помощь в поисках жилища изложены в специальных рекомендательных каталогах, предлагаемых пациенту по окончании амбулаторного лечения. Этим ограничиваются возможности амбулаторного лечения.

Амбулаторное лечение может быть достаточным при выполнении определенных критериев. К ним относятся хорошая терапевтическая мотивация и еще сохранная социальная интеграция. Позитивное воздействие оказывает также возрастающая партнерская оценка. Показано лечение в группе; наличие партнера способствует взаимному лечению. Амбулаторное лечение наркоманов организуется в рамках очень важной программы по замене наркотиков (Methadon) и предложений по смягченному варианту лечения.

Стационарные учреждения в первую очередь обеспечивают отказ от приема пси-хотропных веществ, психотерапию и наркологическое лечение.

Лечение, связанное с отменой психотропных средств, в большинстве случаев проводится в стационарных условиях, где купируются возможные осложнения. Лечение, связанное с отказом от приема психотропных средств, продолжается, как правило, от нескольких дней для большинства медикаментозных зависимостей до нескольких недель. Институт стационарного лечения используется интенсивно, если пациент имеет достаточную мотивировку для терапии зависимости. Общая дезинток-сикация при исключении других проблем зависимости создает лишь благоприятные предпосылки для дальнейшего злоупотребления. Отказ от наркотической зависимости требует лечения соответствующей группы больных в специальных учреждениях.

Стационарная психотерапия при алкогольной и медикаментозной проблематике показана в тех случаях, когда злоупотребление субстанцией является проявлением компенсации личностных расстройств или личностной дефицитарности. Она непродолжительна (до 6 недель) во избежание госпитализма и потери рабочих мест, является коллективной, рассчитанной на взаимосвязь включенных в группу лиц и должна учитывать условия социального окружения.

202 VIII. ЗАВИСИМОСТИ

После амбулаторной подготовки и кратковременной интенсивной стационарной психотерапии достигается новая установка, которая должна прорабатываться в течение длительного периода последующей курации. В лучшем случае при тесном взаимодействии достигается единство амбулаторного лечения, консультирования и групп самопомощи.

В то время как психотерапия больше учитывает изменения личности, вызванные абстинентным синдромом, лечение в период отвыкания от приема психотропной субстанции ставит в центр внимания отклонения в поведении. Лечение наркомании проводится в наркологических клиниках или наркологических отделениях психиатрических больниц на протяжении от трех до четырех месяцев. Большинство этих учреждений в рамках предложенного лечения подходит под критерии страховых компаний. Лечебной целью является профессиональная реабилитация лиц, страдающих зависимостью.

Для тяжелых, извращенных форм зависимости (с выраженными расстройствами личности, склонностью к криминальным действиям, интеллектуальной деградацией, бездуховностью, агрессивностью) рекомендуется длительное стационарное лечение в течение года и более; для нуждающихся в уходе предоставляются общежития или специальные интернаты.

При соответствующих реабилитационных мероприятиях у таких хронических извращенных зависимых больных через несколько лет может неожиданно наблюдаться улучшение.

Переходные учреждения (жилищные объединения, временное жилье, общежития, защищенные рабочие места) предназначены для сокращения стационарной терапии и имеют большое значение для повышения шансов на выздоровление и реабилитацию лиц, страдающих зависимостями.

Последующие мероприятия, содержание лечебных мероприятий, источники расходов

Никто из страдающих зависимостью не может быть выписан из стационара, не будучи ознакомлен с возможностью последующих мероприятий. Эти задачи (например, помощь в преодолении жизненных трудностей, в социальной адаптации или создании благожелательного окружения с повседневной заботой о пациенте) решаются в специализированных амбулаториях, а также во все увеличивающемся количестве организаций самопомощи (Общество анонимных алкоголиков [АА], Голубой крест, Союз креста, Гуттемплер-союзы, Круг друзей трезвости), соблюдающих интересы зависимых.

Как показывает опыт, значение постлечебных мероприятий обычно недооценивается. Лица, страдающие зависимостью и сотрудничающие друг с другом в группах самопомощи, имеют хорошие перспективы и после купирования абстиненции могут обходиться без профессионального наркологического обслуживания.

Содержание лечения в большей части представляет комбинацию различных методов из различных терапевтических направлений (поведенческая терапия, терапия при собеседовании, аналитическая психотерапия, социотерапия и др). Как правило, преобладает групповая психотерапия, включающая в разнообразных комбинациях единичную, семейную и средовую терапию.

1 28. БОЛЕЗНИ ЗАВИСИМОСТИ: СУЩНОСТЬ И ПРИЧИНЫ 203

1 1 Источником финансирования лечения больных зависимостями является социальная

1 помощь, если помощь от других источников не поступает, в форме гарантированного Р законом страхования на случай болезни (как правило, для амбулаторного лечения и 1 обеспечения отказа от приема психотропной субстанции), пенсионного страхования 1- (для лечения в наркологических клиниках). Действенное обслуживание больных зави-' симостями обеспечивается законом, что особенно контрастирует с неудовлетвори->' тельной терапевтической практикой в прошлом. Между страхованием на случай бо-1 лезни и пенсионным страхованием существует тесное согласие, регулируемое соглашением о расходах на лечение наркоманов (1978 г.), не изменившимся до настоящего времени. Вместе с лечением зависимости врач дает каждому пациенту рекомендации в отношении системы оплаты лечения для соблюдения единства совместной работы в местных пунктах наркологического консультирования.

Профилактические (превентивные) мероприятия

Все усилия, направленные на предупреждение зависимости от субстанции или злоупотребления субстанцией, ориентируются на следующие данные:

— зависимость или злоупотребление развиваются пропорционально потреблению на душу населения, доступности психотропных субстанций, освобождению от запретов на их прием и отсутствию четких показаний к их употреблению;

— несоответствие между обещаниями и требованиями каждого общества и недостаточной верностью своим обязательствам в отношении каждого (например, «ник-. то не должен страдать») способствует, в качестве возможной компенсации, возникновению в обществе потребности в «психотропной помощи»;

— производство и распространение психотропных веществ подлежит точному конт-ролю; рыночные механизмы в данном случае должны регулироваться ограничительными рекомендациями.

- Первичная профилактика (путем социально-гигиенических мероприятий) начи-! нается с предупреждений о пагубности злоупотреблений и зависимостей и попытке 1' путем налогообложения, информирования и просветительской деятельности подгото-

1: вить общество и индивидуум к встрече с психотропными субстанциями.

1' 1 Возможные мероприятия: Ограничение или регулирование чрезмерной продукции

' в алкогольной и фармакологической индустрии; дальнейшее ограничение рекламы. Регулирование рынка с целью пресечения избыточного поступления медикаментов, контроль за выпиской рецептов на психотропные вещества, изготовление необходимых веществ в упаковках, содержащих малое их количество. Повышение налога на алкоголь и связанное с этим направление этой части средств на борьбу с зависимостью. Временное и связанное с определенной дислокацией ограничение продажи алкогольных напитков (отказ от применения автоматов по продаже алкогольных напитков и запрет продажи алкогольных напитков на автозаправочных станциях в ночное время). Информация об опасности психотропных средств, не вызывающая страх, но уменьшающая ущерб от их употребления. Информирование и содействие, исходящее от воспитателей и других сведущих лиц. Наглядная агитация во всех местах дислокации врачей. Растущая безнаказанность в потреблении психотропных веществ, производство, торговля и реклама этой продукции должны ограничиваться и регламентироваться законными предписаниями, направленными на охрану здоровья на-

' селения. Создание медицинскими работниками определенных правил, ограничиваю-

204 VIII. ЗАВИСИМОСТИ

щих потребление нужных медикаментов. Соответствующая агитация выводит на передний план сознания пути выхода из саморазрушения и самоотравления.

Вторичная профилактика (индивидуальная профилактика) обеспечивается описанными выше мероприятиями, работой по созданию мотивации для лечения, ранним началом лечения и улучшением стратегии лечения. Более подробно это изложено в соответствующих разделах данного пособия.

Третичная профилактика (профилактика рецидивов) имеет целью стабилизацию состояния даже у хронически зависимых после лечения. Для предотвращения ухудшения в распоряжении пациентов имеется широкий спектр специализированных реадаптационных мероприятий, включающих профессиональную переквалификацию и направление в общежитие со специальным обслуживанием.

ЛИТЕРАТУРА

Alkoholismus. Eine Information fur Arzte. Deutsche Haupstelle gegen die Suchtgefahren e. V„ Westring

2, 4700 Hamm 1, 1980.

Diagnostisches und Statistisches Manual Psychiatrischer Storungen. DSM III-R. Beltz, Weinheim 1989. Feuerlein W,: Alkoholismus — MiBbrauch und Abhangigkeit. 4. Aufl. Thieme, Stuttgart 1989. Jahrbuch '90 zur Frage der Suchtgefahren. Neuland-Verlagsgesellschaft, Adenauer-Allee 45, 2000

Hamburg 1. Kisker K.P., H, Lauter, J.-E. Meyer, C. Muller, E. Stromgren: Abhangigkeit und Sucht. Psychiatric der

Gegenwart. Bd. III. Springer, Berlin 1987. Medikamentenabhangigkeit — Eine Information fur Arzte. 2. Aufl, Deutsche Hauptstelle gegen die

Suchtgefahren e. V. (DHS), Westring 2,4700 Hamm 1, 1987. Volger, Gisela, Karin von Weick: Rausch und Realitat—Drogen im Kulturvergleich. Rowohit, Reinbek

1981.

Wanke K., K.-L. Taschner: Rauschmittel. Drogen—Medikamente—Alkohol. 5. Aufl. Enke, Stuttgart 1985.

Зависимости. Болезни зависимости: сущность и причины