Социальная история психиатрии

Цель обучения

Знание и организация современной структуры психиатрической помощи и современных направлений в психиатрических исследованиях на фоне исторического развития психиатрии как профессии и науки. Способность ориентироваться в присущих определенной эпохе или общественному устройству особенностях понимания душевнобольных и отношения к ним в древности, в средние века и в новейшее время.

Общие соображения

То, что в быту именуют «безрассудством», «заблуждением» или «безумием» и часто отождествляют с угрозой и непредсказуемостью, обусловливает соответствующее отношение к себе и вытекает из представлений общества о «разуме» как о необходимом качестве, вырабатываемом под влиянием общественных и экономических факторов. Если можно сказать, что история разума всегда содержит историю своей противоположности, то эту формулу легко можно перевернуть. Диалектика разума была ярко представлена в цикле рисунков «Сон разума рождает чудовищ» (ок. 1800) испанского художника Гойи, чье творчество тесно связано с идеями французской революции и просвещения. Представителям современного рационализма человеческие субъекты, которые со времен барокко стали во все возрастающем количестве заполнять урбанизированные, а позднее индустриализированные пространства, представляются как «другие», беженцы, пригодные только как материал, как средство достижения чужих целей, например обеспечения роста производительности труда в новых производствах или повышения боеспособности новых дисциплинированных воинских подразделений. С одной стороны, субъективность представлялась историческому разуму правителей беспочвенной, так как она иррациональна, груба, нецивилизованна, необъяснима и нефункциональна. С другой стороны, дух предприимчивости, индивидуализм и самостоятельность превозносятся как гражданская добродетель предпринимателей и как этическая ценность в борьбе против феодальной зависимости и стремления к самоуничтожению. Объективные условия потребовали в соответствии и в созвучии с новыми научными достижениями в наблюдении природы, подтверждаемыми в эксперименте, создания новых конструкций действительности, свободных от противоречий. Иначе говоря, решения, сформулированного еще Галиле-ем: «измерить измеряемое, а то, что невозможно измерить, сделать таковым». Неразрешимое противоречие, т. е. безумие, стало ныне доминантой в первую очередь чувственной жизни, человеческих страстей с их произволом, непредсказуемостью и тем влиянием, которое они оказывают на поступки человека. В то же время эмоциональные стороны жизни вытеснены из общественных связей в сферу интимного — во внутренний мир субъекта (позднее это понятие получило у бихевиористов название «black box», «черный ящик»), в темную архаику и бездну бессознательного (с его первичными процессами), в «природу женщины», которая издавна воплощает хозяйку дома, хранительницу культуры интимных чувств, эмоциональные стороны жизни уводят человека в эту резервацию заново открываемого для себя детства, в уединение спальни; и если в домашних условиях восстановление равновесия невозможно, то путь лежит в «закрытый» психиатрический стационар. «Так мы проводим больного на поводке от нижней ступени бессознательного через цепь душевных раздражителей к полному владению своим разумом». «Праздность и лень разрушают всякий порядок. Работа делает человека здоровым...» (И.-X. Райл, «Рапсодии о применении психиатрических лечебных методов при психических расстройствах»; Job. Chr. Reil, «Rhapsodien aufdie Anwendung der psychischen Curmetode aufGeisteszerruttungen», Halle 1803).

Из противоречия между понятиями Sensus communis и Sensus privatis (J. Kant), или, иными словами, между общественными, объективно подтверждаемыми данными и личными, доступными только в результате интроспекции (В. Russel), родился двойственный облик психиатрии как отрасли деятельности и как науки. С одной стороны, в XVIII в. психиатрия под давлением общественности выступила за то, чтобы в случае необходимости, и притом в соответствии с законом, контролировать непредсказуемых («неизмеримых») с помощью узаконенного принуждения, делая это скрытно от общества, для того чтобы в итоге превратить их в предсказуемых («измеримых»). С другой стороны, психиатры с самого начала поставили перед собой задачу как можно лучше понять человеческий субъект со всеми его заблуждениями, защитить его от произвола общественных принуждений и увидеть обратную сторону чуждого разума. Этой двуликости соответствует не разрешенная до настоящего времени научная проблема, поддерживающая напряженность между «понимающим» и «разъясняющим» подходами (W.Dilthey, 1833-1911) к психически больному, между «толковательно-описательным» раскрытием истории субъекта и «научно-исследовательским» объяснением биологической и поведенческой сущности. Только тогда, когда психиатрия освободится от идеалистических остатков идеографического метода и одновременно преодолеет «классические» предпосылки «идеального», т. е. безупречного, эксперимента и тем самым преодолеет стремление к свободной от противоречий, воспроизводимой конструкции действительности методологическии научно-теоретически, — только тогда она начнет существовать как специализированная врачебная гуманная наука (Prigogineu. Stengers, «Dialog mit der Natur», 1980). Лишь тогда пропасть между психиатрией как естественной и эмпирической наукой о поведении и психиатрией как наукой о духовном может стать устаревшим понятием и потерять свое значение. На основе описанной в данной главе диалектики разума мы хотели бы в аспекте истории рассмотреть, как в различные периоды изменялось понимание психически больных и как, в конце концов, развитие психиатрии оказалось связанным с историческими, политическими, экономическими и культурными процессами.

Доисторические времена и античный период

В древности существовало мифологически-демонологическое представление о том, что в настоящее время мы называем психическими заболеваниями. Вызыватели дождя, жрецы, шаманы и целители лечили «необычное» поведение (как это наблюдается и в настоящее время в обществах с первобытной культурой) при помощи нравоучительно-религиозных приемов (экзорцизм, волшебный сон, устрашение). В мифологизированной медицине ассирийско-семитского обихода прошедшей через пифагорейство и гнозис к раннехристианской традиции, а позднее пережившей свое возрождение в облике романтической медицины, психические заболевания трактовались как психологические и лечились преимущественно психологическими методами. Физиопатоло-гия Гиппократа и Галена, напротив, классифицировала и лечила, пользуясь преимущественно соматическими «естественнонаучными» методами (пример тому — описание эпилепсии, которая, по Гиппократу, ничуть не святее других болезней, а также описания послеродового психоза, делирия при лихорадке, мании и меланхолии). В то время психические заболевания воспринимались скорее как болезни, но понимание их генезиса отсутствовало (существовали в основном гуморальные теории «равновесия жидкостей» и символика органов, восходящая к магии). Ничто не могло быть противопоставлено неправильному, отклоняющемуся от обычного поведению. Эту же трудность испытывает и современная психиатрия, не умея удовлетворительно решить проблему ни теоретически, ни практически (например, в отношении религиозного экстаза, социально и политически девиантного поведения). В позднюю эллинистическую и римскую эпоху впервые возникла систематика психических заболеваний, которая напоминает современную нозологию (науку о болезнях).

Асклепий в 80 г. до н.э. делал различие между острыми психическими заболеваниями с лихорадкой и хроническими психическими расстройствами без лихорадки. Аретей в 80-е гг. н.э. указал на то, что состояния меланхолии и мании могут чередоваться. В отношении подхода к остро заболевшим психически больным Келиус Ауре-лианус (V в. н.э.) заметил: «Кажется, врачи сами бредят, когда сравнивают больных с дикими животными, которых наказывают, лишая их еды и питья. Пребывая в том же заблуждении, они высказывают пожелание, чтобы эти больные были закованы в цепи. Они заходят так далеко, что рекомендуют подвергать больных телесным наказаниям с помощью плетей, полагая, что такое испытание должно способствовать восстановлению разума. Это отвратительное лечение только ухудшает состояние больных». Однако в качестве мер принуждения допускалась фиксация больных мягкими материалами, хотя и признавалось, что «меры ограничения... только вызывают и увеличивают ярость и беспокойство, вместо того чтобы смягчить их».

Именно Келиус Аурелианус перевел около 100 г. н.э. произведение греческого методиста Сорануса из Эфеса об острых и хронических заболеваниях. Он подробно описал симптоматику и течение трех клинических картин: Phrenitis (лихорадочный делирий), меланхолии и мании. Его произведение является наиболее ценным источником, помогающим понять, как воспринимались психические расстройства в древности, оно дает значительно больше информации, чем произведения Гип-пократа (460—377 гг. до н.э.) и Галена (130—201 гг. н.э.), и подтверждает представление о том, в какой мере древние греки и римляне искали «естественные» причины болезней.

Средневековье

Познания Гиппократа и Галена, сохраненные арабскими философами и врачами, в последующие столетия не получили дальнейшего развития в христианской Европе. Коран предоставляет «заблуждающимся» почетное место в обществе. В магометанских центрах Аравии, Северной Африки и Испании впервые стали появляться психиатрические больницы, применявшие лечение занятостью и призрение больных после их выхода из больницы. В XII в. еврейский врач, философ и раввин Маймонид (1135-1204) создал учение о правильной жизни и установке на предупреждение болезни, основанное на строгой, рациональной иудейской традиции. Он издал книгу под названием «Руководство для безумных» («More nebuchim»), утверждая: «Радостное волнение души для здоровья лучше, чем движение тела».

На пороге Нового времени в христианском мире обозначились первые примеры террористической дискриминации: большое число психически больных погибло во времена преследования ведьм инквизицией. Колонии для душевнобольных при монастырях и благотворительные приюты (например, «Геель» во Фландрии) были исключением. Набожное городское общество эпохи высокого Возрождения, еще далекое от понимания «разума», имело возможность устроить своих больных и обеспечить уход за ними. К этому их обязывала гражданская и духовная ответственность. Условия содержания в больницах той поры были, по-видимому, лучше, чем позднее, в XVII и XVIII вв. Средневековые больницы были похожи на гостевые подворья, что подтверждают сохранившиеся до сих пор заведения этого типа в Брюгге и Беоне: они общедоступны и архитектурно тесно связаны с жизнью города. Через главный портал проходишь прямо в больничный зал. Больные (и мертвые) еще не были скрыты и отгорожены бесчисленными коридорами и вспомогательными помещениями. (В эпоху Ренессанса больничные палаты располагались по фасаду зданий; только позднее их стали размещать на противоположной стороне дома.)

На исходе Средневековья стало дозволено изображение безумцев в литературе и изобразительном искусстве одновременно с созданием индивидуализированных портретов бюргеров и реалистичных иллюстраций медицинских занятий, например «Анатомии» Везалия (1514—1564). С другой стороны, была подготовлена казарменная изоляция безумных. В то же время все больше людей, и прежде всего женщин, становились жертвами убийственной практики инквизиции. Не без участия молодого искусства книгопечатания начиная с 1485 г. широкое распространение получило мрачное произведение «Молот ведьм». Богословский факультет Парижского университета распространил циркулярное письмо в защиту широко распространенных в Средние века «праздников дураков». В нем говорилось: «Мы празднуем его для того, чтобы наша глупость, которая является нашей второй природой и как будто нашим врожденным свойством, получила бы свои права».

^ Новое время

1 С падением средневекового уклада изменилось и общественное понимание действи-1 тельности. Для абсолютистской формы правления, утилитаризма и раннего буржуазного капитализма безумцы и маргинальные группы стали источником помех и объектом полицейского преследования. Эта позиция нашла свое отражение в распорядительных документах и законодательных актах о госпитализации, действующих до настоящего времени. В XVII в. психически больные помещались наряду с преступниками и бунтарями, отвергаемыми обществом, в воспитательные дома, приюты для бедных, работные дома и приюты для душевнобольных, где содержались в нетерпимых условиях.

Почти все формы «безумия» плохо переносятся современным урбанизированным, бюргерским обществом с его традициями общения, нравами и условиями труда. Это общество стремится сделать душевнобольных невидимыми для окружающих.

Тем не менее, уже в XVI в. некоторые просвещенные и независимые врачи восставали против новоявленных богословских суеверий об одержимости помешанных и/ или ведьм. В частности, это нидерландский врач Иоганнес Вейер (Johannes Weyer, 1515—1588) и врач из Южной Германии Парацельс (Philippus Aureolus Theophrastus BombastusvonHohenheim, 1491-1541). Последний опубликовал в 1520 г. книгу под названием «О болезнях, лишающих разума», в которой выступал против духовенства и утверждал, что причиной психических заболеваний являются не духи, а естественные процессы.

Еще в XVII в. сумасшествие представлялось большинству образованных людей недостойным, предосудительным безрассудством, постыдным животным проявлением, опасным заразным заболеванием. Даже врачи старались держаться подальше от безумных больных и рассуждали о наличии жизненно чуждых систем болезней по образцу ботанической классификации Линнея. С другой стороны, уже существовали близкие к современным описания деятельности центральной нервной системы. Понятия «неврология» и «рефлекс» восходят к определениям Виллиса (Th. Willis, 1622—1675). Этот врач первым понял, что при истерии речь идет о «нервном» заболевании, не имеющем ничего общего с болезнью матки (предрассудок, утверждающий наличие такой связи, сохранялся вплоть до XIX в.).

Средневековье

наша глупость, которая является нашей второй природой и как будто нашим врожденным свойством, получила бы свои права».

Новое время

С падением средневекового уклада изменилось и общественное понимание действительности. Для абсолютистской формы правления, утилитаризма и раннего буржуазного капитализма безумцы и маргинальные группы стали источником помех и объектом полицейского преследования. Эта позиция нашла свое отражение в распорядительных документах и законодательных актах о госпитализации, действующих до настоящего времени. В XVII в. психически больные помещались наряду с преступниками и бунтарями, отвергаемыми обществом, в воспитательные дома, приюты для бедных, работные дома и приюты для душевнобольных, где содержались в нетерпимых условиях.

Тем не менее, уже в XVI в. некоторые просвещенные и независимые врачи восставали против новоявленных богословских суеверий об одержимости помешанных и/ или ведьм. В частности, это нидерландский врач Иоганнес Вейер (Johannes Weyer, 1515—1588) и врач из Южной Германии Парацельс (Philippus Aureolus Theophrastus BombastusvonHohenheim, 1491—1541). Последний опубликовал в 1520 г. книгу под названием «О болезнях, лишающих разума», в которой выступал против духовенства и утверждал, что причиной психических заболеваний являются не духи, а естественные процессы.

С началом буржуазной и промышленной революций XVIII — начала XIX в. психически больные были признаны объектом социальной и медицинской ответственности. Душевное страдание все больше связывалось с социальными факторами. От этого исторического периода до нас дошло понятие «бедные сумасшедшие». Цепи, фиксирующие ящики, вращающиеся установки (кровати и стулья) и другие замаскированные под лечебные приспособления орудия принуждения постепенно вышли из употребления и уступили место другим, более мягким формам психического и морального принуждения — вначале в Англии, позднее во Франции и, наконец, в Германии. В нравственною подходе (Moral management) Фр. Виллиса (Fr. Willis, 1717-1807) и квакера В.Тьюка (W.Tuke, 1732—1822), который открыл в Йорке первую практически открытую лечебницу для душевнобольных с возможностью выхода из нее, нашла развитие система лечения «самовоспитанием и самонаблюдением» с помощью наказаний и поощрений, которую можно рассматривать как предшественницу поведенческой терапии и социотерапии наших дней. Здесь впервые был введен в практику труд как объединяющий больных лечебный принцип. Этот принцип был возрожден в начале нынешнего века Г. Симоном (Н. Simon, 1867-1947) и получил дальнейшее развитие. На развитие принципа терапии трудом значительное влияние оказал английский психиатр М. Бэттл (М. Battle, 1704-1776), когда в 1751 г. он стал главным врачом госпиталя Св. Луки в Лондоне, передовой клиники своего времени.

Морализаторский взгляд на психические заболевания подвергся критике с естественнонаучных позиций психиатром-реформатором времен французской революции Филиппом Пинелем (Ph. Pinel, 1745—1826), которому приписывают историческое освобождение психически больных от цепей (впрочем, в исторически недостоверном изложении). Возникшая тогда же естественнонаучная модель психического заболевания получила свое дальнейшее развитие во времена Реставрации усилиями Э.Д. Эс-кироля (E.D.Esquirol, 1772-1840), ученика Пинеля. Незадолго до того Ф.Ю.Галл (F.J. Gall, 1758—1828) представил свою концепцию мозговой локализации, ответственной за определенные виды поведения и его нарушений. Эта концепция в дальнейшем развивалась благодаря трудам В. Гризингера (W. Griesinger, 1827-1868), К. Вест-фаля(К.\Уе8{рЬа1, 1833-1890), Мейнерта(Маупег1, 1833-1893), К.Вернике (C.Wemicke, 1848-1960) иК.Клейста(К.К1е}81, 1879-1960) в формах современной нейропсихологии и нейрохимии. Это строго соматическое направление, принесшее с собой серьезные познания в области системных дегенеративных и травматических изменений в центральной нервной системе, имело, однако, менее заметное и даже весьма относительное воздействие на понимание функциональных расстройств поведения (поскольку они, как сказал Гризингер еще в 1844 г., «...концентрируясь в одностороннем развитии... выходят за рамки результатов наблюдений», и учение о локализации до настоящего времени снова и снова укрепляет в нас приверженность к «мозговой мифологии»).

Развитие психиатрии в Германии в XVIII и начале XIX в. было подчинено философским, романтическим и религиозно-этическим течениям, вследствие чего интеграция психиатрии в медицинскую науку проходила медленнее, чем в других странах. К этому времени Moral management был в значительной мере психологизирован, что нашло свое отражение в Германии только в работах И.-X. Райля (Job. Chr. Reil, 1759-1813); так называемые «психики» во главе с их видным представителем И. Хайнротом (Joh. Heinroth, 1733—1843) сводили психические заболевания к «греху» и потере свободы, исходящей от бога. Против такого представления о болезни как последствии собственной вины уже в 1-й половине XIX в. высказывались врачи и основатели больниц, придерживавшиеся естественнонаучных и соматически ориентированных взглядов, такие, какФ.Нассе(Р.Ма58е, 1778-1851). М.Якоби(М.}асоЫ, 1775-1858) и В. Гризингер (W. Griesinger, 1817—1868). На этих естественнонаучно ориентированных психиатров, находившихся под влиянием либеральных течений и идей французской революции, формировавших социально-политический ангажемент, легла нагрузка по созданию первых больниц и клиник, а также реформа медицинской деятельности накануне 1848 г.

Тем не менее, в строительных планах психиатрических больниц, которые возводились за пределами больших городов, было еще много от романтических предрассудков психиатров о вредном влиянии цивилизации и о нравственном, оздоровительном действии сельского уединения на «разрушенную психику». Этот предрассудок

хорошо согласовывался с вполне продуманной защитой интересов общества и его администрации. (В 1871 г. в городах проживала 1/3 населения, в 1914 г. — уже 2/3, а 1/4—в больших городах.)

Несмотря на то что Гризингер еще в 1860 г. выступил с концепцией создания городских приютов для лечения больных в непосредственной близости от мест их постоянного проживания, предусматривая краткосрочное пребывание в стационаре, посещение выписанных больных на дому и их амбулаторное лечение, в Германии вплоть до 60-х гг. нашего столетия господствовала концепция размещения психиатрических больниц на отдаленных, а следовательно, и более дешевых загородных территориях. Только в 70-х гг. (в период разработки доклада Парламентской комиссии и после его опубликования в 1975 г.) началось интенсивное создание психиатрических отделений в многопрофильных больницах. Наряду с 23 университетскими клиниками в 1984 г. в ФРГ было уже 68 таких отделений, некоторые из которых стали центрами по оказанию психиатрической помощи на административных территориях.

В США и Нидерландах уже в начале XX в., а в Англии и скандинавских странах — после Второй мировой войны была признана ответственность местных властных структур за призрение психически больных. В этих странах психиатрическая помощь развивалась по принципу приближения ее к месту проживания больных. Это происходило значительно раньше, чем в ФРГ. Структура и качество этой помощи были различными и зависели от социальных предпосылок и развития здравоохранения. В течение двух последних десятилетий в США произошел массовый «исход» хронических психически больных из психиатрических больниц, в которых было сокращено число мест, а некоторые больницы были закрыты. Значительное число больных оказалось лишенными всякой помощи или с совершенно недостаточным наблюдением со стороны сотрудников многочисленных общественных психиатрических центров, основанных в 1953 г., — Community Mental Health Centers (CMHC).

В Англии, напротив, возврат психиатрической помощи в общины совершился щадяще и планомерно, что имело свои положительные стороны и оказалось полезным для хронически больных. В Нидерландах была создана разветвленная сеть региональной амбулаторной психосоциальной помощи с новым, преимущественно психотерапевтическим направлением, и совершенно новые категории клиник. В то же время уровень госпитализации хронических больных при сравнительно благоприятных предпосылках остался довольно высоким и помощь психически больным и престарелым психиатрическим пациентам почти полностью обеспечивается психиатрами. Для развития помощи в рамках перечисленных выше проблем потребовалось участие и бывших пациентов (CLW. Beers, 1876-1943, «A Mind that found Itself», 1908), и добровольцев, которые организовали психогигиеническое движение, сыгравшее значительную положительную роль. В последние годы получили дальнейшее развитие современные модели самопомощи. У истоков новейшей психо- и социотерапев-тической концепции наряду с 3. Фрейдом (S. Freud, 1856-1939), автором психоанализа, стоял и А.Майер (A.Meyer, 1866-1950) со своим учением о прагматической социальной психиатрии и психобиологии. Социо-динамическая концепция последнего была развита в США силами его учеников, например X.Ст. Салливана (Н. St. Sullivan, 1892-1949). Основанные Кольбом (KLolb) в 1908 г. по модели Эрлан-гера «открытые психиатрические службы призрения» и психогигиенические службы при органах здравоохранения по примеру службы призрения в общине Гельзенкир-хен дали импульс к созданию первых психиатрических служб в общинах, в частно-

сти в Нидерландах. Современная психосоматическая медицина также была основана в 20-е гг. нынешнего века рядом психоаналитиков (среди них S. Ferenezi, 1873—1933, F.Alexander, 1891-1964, A.Mitscherlich, 1908-1983), интернистами и клиницистами-невропатологами (L. Krehl, V. von Weizsacker, G. von Bergmann) и физиологами (И.П. Павлов, Н. Seleye), а также специалистами в других областях медицины. Благодаря им выросла совершенно новая целостная концепция, которая стала противовесом все еще бытующему ятромеханическому духу эпохи барокко и картезианскому дуализму (R. Decartes, 1596-1650), определившим клинические методы.

Научная психиатрия прошлого века занималась прежде всего описанием психопатологических синдромов и их развития (Е. Kraepelin, 1856—1926, Е. Bleuler, 1857— 1939, и др.); в дальнейшем она занялась классификацией нозологических форм и добилась успехов в переходе от сравнительных описаний к единой стандартизованной номенклатуре, которая в настоящее время нашла отражение в международной классификации ВОЗ, МКБ, принятой в большинстве стран и переживающей в настоящее время своего рода возрождение (например, в многоосевой синдромологиче-ской классификации американской психиатрической ассоциации 1980 г., DSM III).

Мозговая патология, генетика, нейрохимия, нейрофизиология и биология поведения, взаимодействуя с клиническими исследованиями, позволили уточнить патогенез многих клинических картин болезни, используя тот же принцип, который в свое время был применен при изучении прогрессивного паралича. С другой стороны, политическое ограничение либеральных подходов (после 1948 г. и особенно после 1971 г.) способствовало некритичному, управляемому, догматизированному естественнонаучному медицинскому моделированию болезни и становлению вульгарно-биологической идеологии в психиатрии.

Такая эволюция постигла, например, теории о дегенерации (Morel, 1809-1873; Lombroso, 1836-1909; V. Magnan, 1835-1916; J.Moreaude Tours, 1804-1884), учение о наследственности, дарвинизм. В XX в. они использовались особенно в форме социал-дарвинизма и учения о генетическом и расовом вырождении как псевдонаучный фундамент националистических и конформистских тенденций господства вплоть до обоснования физического уничтожения психически больных и лиц, нежелательных в политико-социальном плане, во времена национал-социализма. В ходе этой так называемой эвтаназии в 1939—1941 гг. было уничтожено более 100 тыс. человек. Вслед за этим многие сотни тысяч людей были подвергнуты «дикой эвтаназии», умерли от голода и болезней. По меньшей мере 300 тыс. человек были насильственно стерилизованы в период между 1934 и 1945 гг. на основе «Закона об охране от наследственно больного потомства». Только сегодня более молодое поколение психиатрических деятелей начинает пытаться перебороть идеологию психиатрии времен национал-социализма. Несмотря на то что важные документы стали доступны уже в первые послевоенные годы, жертвы этой психиатрии уничтожения и изуродования и их родственники забыты и Федеральным законом о возмещении ущерба (Bundesentscha-digungsgesatz), и требованиями о его исполнении.

Такое развитие психиатрии, особенно в Германии, привело к тому, что психосоциальные исследования, подготовленные психоанализом Фрейда и систематизированной психопатологией К. Ясперса (К. Jaspers, 1883-1969) и признанные во всем мире, до настоящего времени принесли мало пользы в обеспечении защиты населения, так как не получили достойного отражения в правовых нормативных актах. Между тем, современная психиатрия развилась в научном и практическом направлениях в

1. СОЦИАЛЬНАЯ ИСТОРИЯ ПСИХИАТРИИ 27

междисциплинарную отрасль знаний, которая нацелена на живое взаимодействие между фундаментальными биологическими и клиническими исследованиями, с одной стороны, и смежными прикладными науками — с другой (психологией, социологией, педагогикой, этнологией). Такой подход явился отправной точкой для выделения в последние годы нового коммуникативно-теоретического направления, которое, в свою очередь, развилось в самостоятельную дисциплину, ориентированную на изучение девиантных форм реагирования, возникающих при взаимодействии индивидуума и окружающей среды (семья, школа, рабочее место, психиатрическое учреждение). Таким образом стало возможным понять психическое заболевание как сверхиндивидуальный социальный феномен и одновременно как жизненный путь, обусловленный обстоятельствами. Параллельно возникли терапевтические методы, нацеленные на изменение нарушенных межличностных отношений. Значение этих методов все более возрастает (групповая, семейная терапия, терапия супружеских пар). С помощью системной теории, развившейся из теоретической биологии (L.v.Bertalanfiy, 1950), математической логики (Whitehead,Russel) и кибернетики (Wiener), в настоящее время предпринимаются попытки заново классифицировать модели поведения и переживаний человека на различных уровнях — биологическом, психическом, социальном, описать их и использовать для анализа сложных причинных условий. Внутренняя логика, лежащая в основе теории невролога Дж.Джексона (J.H.Jackson, 1834-1911),— «evolution and dissolution of the nervous system» — получает в известной мере новую дальнейшую жизнь, преображение и развитие за пределами биологического субстрата и предлагает новое освещение системной структуры теории психоанализа (Фрейда под влиянием Джексона).

Учебно-теоретический анализ поведения облегчает оперативную дефиницию нарушений поведения и терапевтического воздействия на эти нарушения. Такие классические методики, как оперантное обусловливание и систематическая десенсибилизация, в настоящее время дополняются и частично подменяются богатым арсеналом воздействия, которое может быть проверено эмпирически и возможности которого восходят к когнитивной и социальной теориям. Бихевиористские истоки (J.B. Watson, 1878-1950) лечения поведения указали на их тесные связи с психофизиологическими и рефлексологическими экспериментами и теорией Павлова (И.П. Павлов, 1857-1927), влияние которого на современную нейропсихологию и нейрофизиологию сохраняется до настоящего времени. Метод ЭЭГ, открытый в 1929 г. Бергером (Н. Berger, 1873-1941), заслуживает в настоящее время более достойного внимания и для изучения поведения человека, в то время как его диагностическое значение в неврологии убывает.

Дальнейшие терапевтические новшества после 1900 г.: маляротерапия (J.Wagner Ritterv.Jauregg, 1857—1940; Нобелевская премия 1927 г.); в 1932г.инсулинотерапия (Sakel); в 1934г.кардиазоловая судорожная терапия (v, Meduna) и в 1938 г. электросудорожная терапия (Bini, Cerletti) больших психозов. В 1952 г. начало современной психофармакологии, с момента введения в практику хлорпромазина (Delay, Deniker, Huguenard, Laborit).

ЛИТЕРАТУРА

Ackerknecht Е.: Kurze Geschichte der Psychiatric. 3. Aufl. Enke, Stuttgart 1985. Alexander F.G., S.T. Selesnick: Geschichte der Psychiatric. Diana, Konstanz 1969. Domer K.: Burger und Irre. Suhrkamp, Frankfort 1969. Domer K. u.a.: Der Krieg gegen die psychisch Kranken. Psychiatrie-Verlag, Rehburg-Loccum 1980.

28 1. ИСТОРИЯ И ОБЩЕСТВЕННЫЕ ОТНОШЕНИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ...

Focault М.: Psychologie und Geisteskrankheit. Suhrkamp, Frankfurt 1968. Focault М.: Wahnsinn und Gesellschaft. Eine Geschichte des Wahns im Zeitalter der Vernunft. Suhrkamp,

Frankfurt 1969. Guse H.-G., N. Schmake: Psychiatrie zwischen bflrgerlicher Revolution und Faschismus. 2 Bde. Athenaum,

Konigstein 1976. Kisker K.P,: Psychiatrie in dieser Zeit. In: Degkwitz R.: Hundert Jahre Nervenheilkunde. Hippokrates,

Stuttgart 1985.

Klee E.: «Eutanasie» im NS-Staat. Die Vernichtung «lebensunwerten Lebens». Fischer, Frankfurt 1983. Kraepelin E.: Hundert Jahre Psychiatrie. Z. Ges. Neurol. Psychiat. 38(1918). Mora G.: Historische und teoretische Richtungen in der Psychiatrie. In: Freedman A.M., H.I. Kaplan,

B.J. Sadock, U.H. Peters: Psychiatrie in Praxis und Klinik. Bd. 7. Thieme, Stuttgart 1989. Muller-Hill B.: Todliche Wissenschaft. Die Aussonderung von Juden, Zigeunern und Geisteskranken

1933-1945. Rowohit, Hamburg 1984.

SchmackeN., H.-G. Guse: Zwangssterilisiert, verleugnet, vergessen. Brockkamp, Bremen 1984. Schrenk M.: Ober den Umgang mit Geisteskranken. Springer, Berlin 1973. Sulloway F.J.: Freud, Biologe der Seele. Edition Maschke, Koln-Lovenich 1982.

Социальная история психиатрии