Злоупотребление алкоголем — алкогольная зависимость

Е^ Злоупотребление алкоголем — алкогольная зависимость

Нельзя давать зависимым каких-либо гарантий; следует объяснить им, что не нужно лгать самому себе.

Цель обучения

Знания о проблемах диагноза, характере связанного с диагнозом поведения, последствиях болезни, терапевтических мероприятий и перспектив.

Классификация:

МКБ-9: 305.0; DSM 111-R: 305.00 - злоупотребление алкоголем МКБ-9: 303.9; DSM 111-R: 303.90 - алкогольная зависимость

Диагноз

Для постановки диагноза злоупотребления алкоголем или алкогольной зависимости врач должен преодолеть определенные трудности, не ограничиваясь в оценке про-

-вд^ ' 29. ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ - АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ 205

должительности и тяжести заболевания лишь ответами пациентов на вопросы о количестве потребляемого алкоголя и привычном характере его потребления. Задача состоит в том, чтобы пациент видел во враче скорее помощника, чем преследователя, стремящегося ограничить привычный образ жизни с привычным способом употребления алкоголя.

Зависимость и злоупотребление приводят к соматическим, социальным и психическим изменениям. Они могут встречаться как все вместе, так и порознь.

Один 41-летний государственный советник обращал на себя внимание крайней небрежностью и бытовой запущенностью. Согласно анамнезу, пациент в течение трех лет (после повышения по службе) все больше и больше пил, количество употребляемого алкоголя достигало бутылки пшеничной водки ежедневно, причем, как говорят, это происходило исключительно на рабочем месте. Его жена не отмечала у него каких-либо психических изменений; исследования печеночных ферментов показали лишь дискретный гамма GT уровень 31 U/L.

Клинически злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость проявляются в форме интоксикации (МКБ-9: 305.0; DSM 111-R 303.00), для констатирования которой требуются следующие основания: установочный нистагм, атаксия при ходьбе, дизартрия, аффективная измененность; к этому присоединяется типичный внешний вид. Вследствие растущей толерантности может возникать поразительное различие между наличием клинических признаков и уровнем содержания алкоголя в крови.

Один из пациентов с отчетливой алкогольной зависимостью был принят на стационарное лечение. Медленной, шаткой походкой он явился на первый групповой сеанс. Уровень алкоголя в его крови (даже при контрольной оценке!) достигал 4,13 промилле.

Единичные показатели, включая низкий уровень печеночных ферментов, не являются основанием для диагноза злоупотребления или зависимости. «Типичные» поражения органов встречаются часто и могут помочь диагностике. При всем том, что все системы органов могут быть повреждены алкоголем, преобладают терапевтические и неврологические картины заболевания — гепатопатии (алкогольный гепатит, жировое перерождение печени, цирроз печени), гастриты, язвы желудка, алкогольная миокардиопатия, панкреатит, полиневропатия.

Социальные последствия являются первым сигналом алкогольной проблематики: частая смена работы, замечания в связи со злоупотреблением алкоголем на рабочих местах, утрата водительских прав, правонарушения в состоянии опьянения (нанесение телесных повреждений, нанесение материального ущерба, кражи). Ссоры и трудности во взаимоотношениях в семье и с друзьями часто являются следствием и формой проявления алкогольной зависимости.

Эти конфликты, как правило, являются основанием для личностных расстройств. Критические способности относительно пределов собственных возможностей в фазе злоупотребления алкоголем слабеют, и их место занимает либо измененная самооценка с элементами сожаления («я - последний алкоголик»), либо грубая переоценка собственных способностей(«алкоголь для меня не проблема»). При субтильном внешнем виде могут иметь место выраженные трудности в самооценке.

Диагностическая надежность не исчерпывается конкретными случаями. Такие возможности предоставляет анамнез и показатели содержания алкоголя в крови, уро-

206 VIII- ЗАВИСИМОСТИ

вень печеночных энзимов у алкоголиков и данные, полученные от родственников. Помощь в надежной диагностике представляет MALT-TEST. Этот простой в своей реализации тест включается врачом в диагностику алкоголизма (см. предлагаемую литературу).

Все эти мероприятия проводятся в целях надежной и поддающейся контролю диагностики. Только длительное знакомство с пациентом дает основу для правильной оценки. Диагностика не имеет окончания, так как излишняя доверчивость врача его недоверие и в равной степени ошибочны. Это может быть причиной как спокойного употребления алкоголя, скрываемого от врача, так и употребления алкоголя в форме реакции на страх. Общеизвестно, что лица, страдающие зависимостью, охотно признают себя больными, для того чтобы привлечь на свою сторону симпатии. Оставаясь наедине с самим собой, пациент легко отказывается от этой показной роли.

Для врача составляет затруднение вопрос, представляет ли алкоголь проблему для пациента или разрешает возникшие у пациента проблемы. Принципиально важно уяснить, что поскольку алкоголь создает проблемы, то это само по себе и есть проблема. Остальные диагностические и терапевтические мероприятия (за исключением витальных показаний) являются второстепенными. Только в состоянии контролируемой трезвости возможны дальнейшие диагностические и терапевтические действия, проводимые при активном участии пациента. Насколько важны такие принципиальные установки, показывает следующее: симптомы отмены в виде нарушений сна, беспокойства, чувства страха часто приводят алкогольно зависимого к врачу. Назначение гипнотиков или транквилизаторов (обе эти группы препаратов являются веществами с перекрестной толерантностью к алкоголю) могут привести к ятрогенно-му расширению зависимости (ключевое выражение — «тяга к таблеткам»).

Вместо психодинамики^

Алкогольная зависимость в восприятии окружающих выступает либо как преступление (он пьет, потому что не приспособлен, не владеет собой, ему ни до чего нет дела, так как он «злой человек»), либо как жертва (он пьет, потому что не имеет никаких шансов, его годы проходят напрасно, так как у него жена-тиран, а на самом деле он «хороший человек»).

Восприятие зависимого как преступника возникает чаще, чем противоположное (жертва), так как у зависимого часто неосознанно возникает более или менее выраженный агрессивный аффект, приводящий, как правило, к разрыву связей и продолжению злоупотребления алкоголем согласно поговорке «я никому не нужен». Представление об алкоголике как о жертве вызывает желание защитить его. В большинстве случаев это не вызывает благодарности, а, напротив, стимулирует агрессивные побуждения по отношению к сверхзаботливому помощнику: помощник заботится обо всем, назначает срок занятий с группами самопомощи, «проталкивает терапию». Такая «опека» (этот термин употребляют зависимые в отношении групп самопомощи) является другим разрушительным пунктом проблематики дальнейшего

' Lurssen (1983) исходит из психоаналитических взглядов, охватывающих современные теоретические представления об алкоголизме. E.Herdieckerhoff (1987) формулирует очень практичную и удобную концепцию понимания нарушений влечений и зависимостей.

29. ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ - АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ 207

развития зависимости. Ограничение свободы, которое связывается со сверхзаботливостью, приводит к нерегулируемому рецидиву. Если соображения о том, являются ли зависимые преступниками или жертвами, носят проблематичный характер, то пациенты однозначно переносят на врача свои упования на роль «избавителя». К нему обращаются со своими нуждами и желаниями, при контакте с ним «бедные больные» становятся симпатичными и привлекательными. В общепринятой системе взаимоотношений врач—пациент врач оказывает содействие «соблазненным и обманутым». Вообще, специалист по проблематике зависимости является не только врачом, но и человеком, который знает все о жизни, привязанностях, формах проявления болезни и взаимных конфликтах алкогольно зависимых. Незнание этих типичных образцов взаимоотношений приводит к крушению возлагаемых на врача надежд и фантазий и может явиться причиной брутальных рецидивов, что делает невозможной дальнейшую работу врача с данной группой. Быстрый разрыв установившихся с врачом взаимоотношений является причиной различных аффективных реакций от гнева до разочарования (теперь пациент снова оказывается «преступником») или повторного рецидива привычной формы зависимости, согласно поговорке «попробуем в последний раз». При этом трезвый алкоголик утверждает, что такой помощник ему «в первые пятьдесят раз» не нужен, он «в эту ловушку больше не попадет». Он объясняет свой протест просто и убедительно; такое «ловкачество» алкоголиков является основой повторного пьянства. (Это «ловкачество» исходит не от свободной воли и даже не от озлобленности пациента, оно есть последствие едва различимого страха перед психическим ущербом от самокоррекции.)

Целью общения с алкогольно зависимыми может быть только заключение «соглашения о безразличии». Соглашение это, в противоположность назойливой угодливости, панибратской и лишенной дистанции, должно состоять в кропотливой совместной работе при соблюдении определенной дистанции и оборонительной позиции. Под «безразличием» подразумевается представление любых решений, касающихся пациента, как мыслей и решений самого пациента.

Есть обоснованное мнение о том, что не следует включать эмоциональные проблемы во взаимоотношения с пациентами, и специалист должен относиться к алкогольно зависимым так же, как к больным при других медицинских дисциплинах.

Путем участия в балинт-группе обсуждаются сложные переплетающиеся между собой проблемы системы взаимоотношений между алкогольно зависимыми и врачами.

Психиатрические последствия алкогольной зависимости

Классификация ВОЗ объединяет алкогольную и барбитуровую зависимости, включая сюда и барбитуроподобные вещества (например, Clomethiazol, Distraneurin) и бензодиазепины. Предделирий', делирий (Delirium tremens) и генерализованные судороги могут быть следствием прекращения или уменьшения приема психоактивной субстанции.

' «Предделирий» — широко распространенное понятие в немецком языковом пространстве, соответствующее применяемому в DSM III понятию «отказ от применения».

208 VIII ЗАВИСИМОСТИ

Предделирий (МКБ-9: 291.8; DSM III-R: 291.80) характеризуется квартетом симптомов: тремор, потливость, учащение пульса и повышение кровяного давления.

Пациенты жалуются на исполненное страха беспокойство и алчное желание принимать спиртные напитки. Симптоматика может (но не обязательно) переходить в делирий. Пациента с симптоматикой предделирия, связанной со снижением содержания алкоголя в крови по утрам, многие называют «порхающим человеком».

Белая горячка (Delirium tremens — МКБ-9: 291.0; DSM III-R: 291.00) предполагает, наряду с симптомами предделирия, нарушение ориентировки (пациент, называя место и время, недооценивает характер обследования и общую ситуацию). Часто встречаются галлюцинации (преимущественно зрительные, а также слуховые и тактильные). Речь дрожащая и спотыкающаяся, движения беспокойные и стремительные, пациенты своим внешним видом и поведением обращают на себя внимание окружающих. Они жалуются на внутреннее беспокойство, глобальные нарушения сна и дисфорическое настроение. Больные очень внушаемы: они могут читать с пустого листа, завязывать несуществующие веревки. Для делирия нет патогномо-ничных симтомов. Особую трудность для диагностики представляет атипичный делирий. Около 15 % больных алкоголизмом страдают белой горячкой. Неизвестно, почему делирий пощадил остальных.

Делирий не является исключительно патогномоничным спутником алкогольной зависимости. При органических заболеваниях (например, склероз сосудов головного мозга, энцефалит) возможны делириозные картины, так же как и при применении ряда медикаментов (антихолинэргетиков, например атропина; антидепрессантов, например имипрамина; туберкулез-статиков, например INH)

Генерализованные судорожные припадки (Grand-mal-Typ) в рамках алкогольного синдрома отмены встречаются примерно в 20 % всех случаев; чаще всего они предшествуют белой горячке.

Энцефалопатия Вернике (Weroicke МКБ-9: 291.1; DSM III-R: 291.10) - требующее лечения заболевание, которому предшествует делирий. Пациенты обнаруживают тяжелую степень неуверенности при ходьбе (неустойчивость походки), жалуются на двоение в глазах; клинически обнаруживаемые полиневропатия, иногда атаксия, нистагм и паралич глазных мышц также являются признаками этого заболевания. Нейропатологические исследования показывают пролиферацию и дилатацию капилляров, а также петехиальные кровоизлияния в области маммилярных тел (Corpora mammilaria).

Корсаковский синдром (МКБ-9: 291.1; DSM III-R: 291.10) может развиться исподволь, а также быть последствием белой горячки или энцефалопатии Вернике. Для него характерны нарушение способности к запоминанию, поражение памяти на новые (текущие) события, дезориентировка во времени, часто сопровождающаяся и нарушением ориентации в пространстве. Могут встречаться конфабуляции, однако они не являются обязательными. Психопатологические обследования при корсаковском синдроме выявляют длительный алкогольный анамнез.

Диагноз алкогольной деменции (МКБ-9: 291.2; DSM III-R: 291.20) не может быть выставлен раньше чем через три недели после купирования алкогольной абстинен-ции. Деменция распознается как поражение абстрактного мышления (например, трудность при подыскивании необходимых слов и выражений), умственных возможностей, а также кортикальных функций в форме афазии, апраксии, агнозии. Сознание больных с алкогольной деменцией не затемнено; этот диагноз следует отграничивать от делирия.

1 29. ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ - АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ 209

Компьютерная томография подтверждает возможность выраженной корковой атрофии при длительной алкогольной интоксикации, напоминающей таковую при инволюционных атрофиях. Это еще одно из многих оснований для помещения больных алкоголизмом с тяжелыми органическими и психическими расстройствами в социально-терапевтические интернаты, что способствует их активизации и увеличению продолжительности жизни, свободной от алкоголя.

Алкогольный галлюциноз (МКБ-9: 291.3; DSM III-R: 291.30). При этом заболевании обнаруживается преобладание слуховых галлюцинаций с оскорбительным, наносящим ущерб или преследующим содержанием. В противоположность делирию при этом отсутствует дезориентировка, пациенты не являются внушаемыми и у них нет предделириозной симптоматики. Картина хронического галлюциноза может расширяться (выходить за пределы галлюцинаций), что делает ее неотличимой от шизофренических состояний.

Алкогольный бред ревности (МКБ-9: 291.5; DSM III-R: 297.30, 303, 90) встречается только у мужчин. Он характеризуется гротескными идеями ревности: партнеры подозреваются в измене, все объяснения расцениваются только как доказательство неверности. Исследования происхождения бреда ревности свидетельствуют о ведущей роли психодинамического аспекта: связанные с отвращением отказы партнера в близости, уменьшающаяся потенция при независимом от обстоятельств увеличении либидо в сочетании с вызванным алкоголизмом снижением критики дают объяснение этой клинической картины. Прогноз при отказе от алкоголя и соответствующем попечении вполне благоприятен.

Особое место занимает патологическое опьянение (МКБ-9: 291.4; DSM III-R: 291.40, называемое в этой классификации идиосинкразической алкогольной интоксикацией). Патологическое опьянение нельзя назвать следствием алкогольной зависимости, скорее это состояние следует расценивать как реакцию, возникающую, как правило, после приема малых доз алкоголя, когда поведение пациента приобретает черты, чуждые его личности. Для этого состояния характерна амнезия случившегося во время опьянения, заканчивающегося сном. Этот диагноз устанавливается исключительно редко и должен быть тщательно отграничен от диссимуляции (связанной с ответственностью за агрессивное поведение).

j Тяжелым последствием массивного потребления алкоголя во время беременности 1 может быть высокая вероятность возникновения алкогольной эмбриопатии. Она встречается у 30-40 % женщин, страдающих алкогольной зависимостью в репродуктивном возрасте. Алкоголь проникает через плацентарный барьер, вследствие чего продукт его деградации ацетальдегид вызывает нарушение синтеза протеинов и нуклеи-'. новых кислот. Это является причиной патогенеза внутриматочных и постнатальных ^ недостатков развития, задержки психического развития, микроцефалии, растормо-женности (гиперактивности), мышечной гипотонии, так же как и болезненных уродств сердца, головы и гениталий. Врач в рамках дородового консультирования должен принимать во внимание, что наличие этих факторов является показанием для прерывания беременности.

В связи с нарастающей опасностью для жизни, а также принимая во внимание :, возможные юридические последствия, следующие клинические состояния являются & показанием для госпитализации: сопор или кома, патологическое опьянение, гене-1 рализованные судороги в рамках начинающегося синдрома отмены, белая горячка и 1 энцефалопатия Вернике.

210 VIII. ЗАВИСИМОСТИ

Терапевтические и неврологические последствия алкоголизма (гастрит, панкреатит, полиневропатия, гепатопатия) должны лечиться соответствующими специалистами. Важной является необходимость совместного лечения основного заболевания (алкогольная зависимость) и его последствий. Все эти соображения являются предпосылками для принятия терапевтических решений.

Фармакотерапия заболеваний, связанных с последствиями алкоголизма.

Фармакотерапия последствий алкоголизма с психиатрической точки зрения обходится небольшим количеством медикаментов. При анормальном опьянении (как правило, при алкогольной интоксикации с агрессивным возбуждением), назначаются нейролептики средней активности (например, Truxal). ГТредделириозная симптоматика не требует обязательного медикаментозного лечения. Оценка состояния должна опираться на анамнез (например, делириозные состояния или судорожные припадки в прошлом) и данные актуального обследования.

{Растянутое во времени амбулаторное лечение дистранеурином при высоком потенциале зависимости этого препарата и неконтролируемом его приеме противопоказано.

Медикаментозная терапия алкогольного делирия должна проводиться в стационаре. Принципиально важно применение средств с перекрестной толерантностью: в США — бензодиазепины, в Германии, преимущественно, клометиазол (Clomethiazol [Distraneurin]). Уровень (дозировка) медикаментов зависит от взаимосвязанной оценки таких показателей, как пульс, кровяное давление, потливость, тремор, а также учета психопатологических критериев (галлюцинации, беспокойство, дезориентировка). Инфузионная терапия, направленная против возможных комплексных осложнений (подавление дыхания, нарушения кровообращения, опасность пневмонии), должна проводиться в условиях стационарной интенсивной терапии. Следует следить за достаточной защитой от возможных судорожных состояний. При продуктивной психотической симптоматике в рамках белой горячки (зрительные, слуховые галлюцинации) рекомендуется применение бутирофенонов (например, Haldol в дозе от 3,0 х 2 до 3,0 х 4 внутривенно). При галлюцинозе используются нейролептики с высоким потенциалом действия. Диагноз алкогольной энцефалопатии Вернике требует немедленного применения как можно более высоких доз витамина В-1 внутривенно, с учетом того обстоятельства, что аллергические реакции на него хотя и редки, но возможны. Профилактическое применение витаминов и средств защиты печени не показано. Окончательное мнение о лечебном эффекте пирацетама для лечения синдрома отмены еще не сложилось. Общеизвестен клинический опыт, свидетельствующий о том, что адекватное лечение пациента часто приводит к экономии медикаментов. Нередко делириозная симптоматика нарастает в ночное время, между прочим, еще и потому, что больной в это время остается наедине с самим собой. Следует учитывать биологическую закономерность в рамках сдержанного применения психотропных средств: беспокойство и потребность в оказании помощи уменьшаются тогда, когда у пациента имеется возможность заниматься обычной деятельностью, и увеличивается при вынужденном бездействии в ожидания помощи на больничной койке.

Терапия путем выработки отвращения. Она развилась из практики применения эметина и состоит в рекомендации применения средств, вызывающих рвоту (например, антабус) для замены удовольствия от приема алкоголя на отвращение к нему. На протяжении многих лет мы не встречали ни одного случая показаний для рекомендации таких средств.

^^ злоупотребление аЛКОГОЛЕМ - АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ 211

__1> Если пациенты проявляют готовность изменить свой расточительный образ жиз-^Вм и принимать любые медикаменты для избавления от своей страсти, мы едва ли Д^мго.м найти основания для какой-либо терапии, кроме участия в группах самопомощи.

1^ Путь к психотерапии Ирвловек, страдающий зависимостью, получает не то, что он хочет, а то, в чем он

^р^ Это выражение, правильно понятое, должно служить предостережением для тех, 1рК), употребляя спиртные напитки, хочет защититься от алкогольной зависимости. Иммсимые больные нуждаются в настойчивом и компетентном противопоставлении В^выработке нового образа жизни.

Др Под компетентностью подразумевается правильная интерпретация соматичес-f^x симптомов, психических нарушений и бросающихся в глаза социальных последствий. Таким компетентным человеком может быть домашний (семейный) врач с gpv) знанием о болезнях, семейной и профессиональной ситуации, а также о лично-1^в пациента. Он должен как можно раньше сообщить пациенту информацию о воз-1ракшем злоупотреблении или начинающейся зависимости. 11^ При общении с пациентом проводится основанная на опыте разъяснительная бе-IUila о необходимости лечения и предлагаются соответствующие пути терапии. Эти ДдЬъяснения касаются каждого пациента и основаны на следующем: 11^ — симптомы и их интерпретация (например, алкогольный гастрит) или обсужде-^^е характерного вида пациента;

in, — трактовка бессмысленности известных желаний и отказ от их выполнения (на-1дмп(ер, требование назначения печеночных протекторов при продолжающемся зло-^ДЮТреблении алкоголем);.

Ц^. — рекомендация обращения в соответствующие общественные консультативные Эдикты или учреждения специального назначения (специализированные амбулатории, группы самопомощи);

Ц1 — обозначение границы между собственными возможностями (в отказе от приема ^^Цюголя) и способностью это сделать. Это можно установить при условии тесного и Д^Щественного контакта с истолкованием и обоснованием во время собеседования 1р последствий, к которым может привести дальнейшее употребление алкоголя.

^ff^ первом месте в деле реализации стремления изменить алкогольный образ жизни ^^Мжно стоять решительное предложение категорического отказа от приема алкоголя Цвк одного из условий лечения.

ц, Как тяжело приходится человеку обслуживающей профессии, страдающему алко-II, гольной зависимостью, мы наблюдаем ежедневно в больницах общего профиля. Без ^j" всяких слов это ясно, когда такой пациент не забывает дорогу к киоску со спиртны-gi- ми напитками, несмотря на устрашающие запреты. Иногда похмельная симптомати-Д" ка изменяет и характер предоперационной подготовки. Инъекции алкоголя в период jj- операции являются не такой уж редкой практикой. Здесь это является не недостат-^ ком знаний, но готовностью к определенным последствиям, хотя и конфронтирую-jjb щим с прежними установками. Врач вынужден пренебречь своими знаниями (напри-1^ мер, вследствие лечебной необходимости) и сделать соответствующее назначение, jl которое пациент принимает с благодарностью. Здесь ясно, что традиционная роль

212 ^1- ЗАВИСИМОСТИ

доброжелательного советчика возрастает при заключении соглашения с пациентом, при том что в дальнейшем он встретит решительную позицию врача в отношении алкогольнозависимой проблематики.

Алкогольная зависимость является фактором риска (например, при гипертонии или сахарном диабете) и в связи с этим требует адекватного лечения. Это могут быть и единичные случаи, когда перед плановой операцией происходит контролируемый отказ от зависимости. В случае если пациент отказывается от проведения соответствующих методов лечения зависимости, возможна отсрочка оперативного вмешательства и коллективное воздействие на пациента окружающего его коллектива. Следует избежать недоразумения: такой метод неприменим для пациентов, лишенных способности реагировать на общественное мнение, например для больных с алкогольной деменцией, чье соматическое состояние представляет витальную угрозу. Им проводится терапия, которая соответствует опасности установленной ранее болезни и ее последствий.

Домашние врачи и практикующие психиатры имеют дело, преимущественно, с последствиями алкоголизма; в терапевтических и хирургических отделениях больниц нет возможности проводить специальные мероприятия, связанные с основным диагнозом зависимости.

Психологи и социальные работники в специализированных амбулаториях и консультативных пунктах, наряду с амбулаторной терапией, проводят мероприятия по подготовке к стационарному лечению и выполняют задачи по поддержке лиц, прошедших терапию. Стационарное лечение проводится в психиатрических, психосоматических и специализированных клиниках. Продолжительность лечения составляет от двух до шести месяцев, в зависимости от тяжести заболевания и терапевтической концепции. Лечение наркомании (алкоголизма) — это реабилитационное мероприятие, которое необходимо предлагать лицам, располагающим пенсионной страховкой. Находят применение различные психотерапевтические предложения (поведенческая терапия, глубиннопсихологические, «гуманистические» терапевтические методы); преобладает, однако, групповое психотерапевтическое лечение. Коллективную работу с больными проводят специалисты разных профилей (социальные работники, физкультурные работники, трудотерапевты). Высокая личностная мотивация и получение социальной поддержки обеспечивают возможность амбулаторной терапии. Чем больше соматических, душевных и социальных последствий вызывает болезнь, тем больше показаний для стационарного лечения. Необходимо ориентироваться на то, что лучше начинать действовать рано и интенсивно, чем тщательно топтаться у порога.

ЛИТЕРАТУРА Alkoholismus. Eine Information fiir Ante. Deutsche Haupstelle gegen die Suchtgefahren e. V„ Westring

2,4700 Hamm 1, 1980. Antons K„ W. Schuiz: Normales Trinken und Suchtentwicklung. Bd. I und II. Hogrefe, Gottingen

1984.

Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Storungen DSM III-R. Beltz, Weinheim 1989. Feuerlein W.: Alkoholismus — Mifibrauch und Abhangigkeit. 4. Aufl. Thieme, Stuttgart 1989. Herdieckerhoff E.: Symptomspezifische psychoanalytische Differentialdiagnostik von psychisher Abhangigkeit und Sucht, Materialien zur Psychoanalyse und analytisch orientierten Psychotherapie. Bd. XIII. Verlag fiir medizinische Psychologie, Gottingen 1987.

1 30. ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ МЕДИКАМЕНТАМИ... 213

I Kisker K.R, H. Lauter, J.-E. Meyer, C. Muller, E. Stromgen: Abhangigkeit und Sucht. Psychiatric der I Gegenwart. 3. Aufl. Bd. III. Springer, Berlin 1987. ,1 Rost W.-D.: Psychoanalyse des Alkoholismus. Klett-Kotta, Stuttgart 1987.

f Schrappe 0.: Toxikomanie, In: Kindlers «Psychologie des 20. Jahrhunderts», Psychiatric, Band 2. Beltz, ' Weinheim 1983.

Злоупотребление алкоголем — алкогольная зависимость