Помощь психически больным и их лечение. Стратегия помощи психически больным

Помощь психически больным и их лечение

Стратегия помощи психически больным

Цель обучения

Способность понять и оценить проблемы целенаправленной и всесторонней помощи, в которой нуждаются психически больные; знание положения о психиатрической помощи в ФРГ и ее наиболее серьезных недостатков; знание основ новой организации психиатрической и психотерапевтической помощи.

Определение понятия и представление о целях

В понятие «стратегия помощи» должны быть включены и описаны организационные рамки и отдельные структурные элементы, которые определяют психиатрические, социальные и ведомственные (в рамках здравоохранения) усилия, необходимые для профилактики, лечения и реабилитации психически больных и инвалидов.

В «Отчете специальной комиссии о положении психиатрии в ФРГ», представленном Бундестагу в 1975 г., цели психиатрической и психотерапевтической помощи были сформулированы следующим образом:

«...С помощью профилактики и излечения или смягчения течения болезней и инвалидизации облегчить гражданам возможность строить их жизнь по своему желанию и согласовывая ее с интересами других, но с наименьшим учетом ограничений, обусловленных состоянием их психического здоровья».

Оценка политики здравоохранения относительно предоставления больным отвечающей их потребностям и всесторонней помощи определяет отношение правительства ФРГ к этому докладу от февраля 1979 г.:

54. СТРАТЕГИЯ ПОМОЩИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ 381

«...Определение того, что следует рассматривать как целесообразное, должно быть ориентировано на понятие болезни, которое соответствует понятиям, применяемым в соматической медицине. При этом не последнюю роль играют не субъективные расстройства самочувствия, а установленные врачом объективные признаки, которые из-за их влияния на функциональные способности больного требуют проведения лечения».

Выдвижение на первый план уровня функциональных способностей больного по отношению к его субъективным переживаниям делает очевидной социально-экономическую связь психиатрических лечебных рекомендаций с политической реальностью. Меры принуждения, существующие в настоящее время в рамках нашего общественного порядка, становятся более очевидными, чем это имеет место в других областях медицины. Это вызывает скепсис в отношении готовности общества к экономическим жертвам с целью смягчить судьбу тех, кто, страдая психическим заболеванием на протяжении длительного времени, не соответствует идеалам деятельного, трудоспособного общества.

Потребность — нуждаемость в лечебной помощи и удовлетворение спроса

Стратегия помощи психически больным должна быть ориентирована на нужды этих больных. Это лежащее на поверхности тривиальное требование представляет для экспертов в вопросах психиатрии большие трудности в связи с множеством проблем, характер, количество и распределение которых в населении необходимо выявить, чтобы сделать определенные выводы об истинной нуждаемости в лечении.

Границы ответственности психиатра. С самого начала необходимо поставить вопрос, чьи потребности в лечении составляют предмет ответственности специалистов-психиатров и психотерапевтов. Если мы не желаем превращать в проблему, требующую лечебного вмешательства, каждую кризисную ситуацию, сопровождающуюся преходящим расстройством настроения, неудовлетворенностью, подавленностью, опасениями и страхами и таким образом превратить 80 % населения в пациентов, то необходимо внести ясность в вопрос, что же следует отнести к психическим болезням, или хотя бы определить сравнительную необходимость лечения. Известно, что эта проблема может быть решена при наличии точных дефиниций. Достоверность психиатрических диагнозов выше, чем утверждают скептики. Но это в первую очередь относится к тяжелым психическим заболеваниям, органическим и деструктивным поражениям мозга, а также к органическим и функциональным психозам. Значительно больше мнения специалистов расходятся при оценке необходимости лечения так называемых личностных расстройств, психосоматозов, неврозов и особенно последствий психических нагрузок и конфликтов.

Чем больше расстояние до границы со «здоровьем», тем активнее должны быть психиатрические и психотерапевтические службы в профилактике тяжелых психических расстройств. Если же все жизненные проблемы будут безоговорочно включены в компетенцию врачей-психиатров, то никакая социальная служба не сможет выдержать финансирования на эти цели; это приведет к разрушению потенциала самопомощи больных и их ближайшего окружения.

Какому характеру потребностей больных и членов их семей, соседей, сослуживцев должна удовлетворить достаточная по объему система помощи? Если еще несколько лет тому назад на первый план выдвигалась попытка устранить болезненные симптомы у конкретного больного, то в настоящее время все более отчетливо ви-

дится необходимость включить в объем лечебной помощи социальные связи, семью, учитывать жилищные и профессиональные проблемы. Наряду с этой новой ориентацией такая позиция означает перемещение центра тяжести терапевтических усилий от стационарного содержания к усиленной организации полустационарных, дополнительных и амбулаторных учреждений.

Охват потребности в лечении требует критической оценки по меньшей мере в двух направлениях. С одной стороны, больные и их близкие должны быть в состоянии распознать психические расстройства, квалифицировать их как болезненные, нуждающиеся в лечении. Ряд психических заболеваний, требующих лечения, протекает без субъективных ощущений и понимания наличия болезни. Именно у близких (членов семьи) больного в нижних слоях общества или в маргинальных группах, в связи с их особой толерантностью или безразличием к необычному поведению, возникают особые трудности. Они возрастают еще и потому, что доступ терапевтических служб к членам этих групп общества очень ограничен. Следовательно, для того, чтобы выявить потребность в лечебной помощи в указанных группах, необходима активная «поисковая» служба, особенно в горячих социальных точках.

С другой стороны, важно не смешивать потребность в специализированной врачебной помощи со стационарной помощью, которая, безусловно, желательна по чисто профессиональным соображениям и при необходимости должна оказываться. Системы оказания помощи не должны становиться самоцелью.

Удовлетворение спроса на психиатрическую и психотерапевтическую помощь упирается, в первую очередь, в потребность во врачах-специалистах. В этой связи проводится изучение нагрузки имеющихся служб: — роста числа посещений врачей и врачей-специалистов, а также нагрузки других психо-социальных учреждений (например, детских садов, специальных школ и др.), — статистический учет обращений (например, в Маннгейме, Камбервелле в Лондоне), который существует в отдельных регионах для обобщения всех контактов с учреждениями, оказывающими психиатрическую помощь. Такой учет позволяет проводить количественный и качественный анализ обращений и их удовлетворения в отдельные дни, а также изменения нагрузки на протяжении больших отрезков времени, и определение их зависимости от различных условий, например в связи с открытием на территории новых лечебных учреждений (Wing, 1973).

Для обеспечения наиболее точной и всесторонней (но и наиболее удобной для пользования) информации о психически больных и нуждающихся в лечении рекомендуются эпидемиологические исследования больших популяций или выборочные обследования репрезентативных групп с целью выявления частоты и характера психических расстройств. При использовании однородных и обязательных определений «случаев» и показателей потребности в лечении оказывается возможным сравнение национальных и международных показателей (Dillingu. Mitarb. 1984, с. 15).

Социальные и культуральные влияния. Определение нуждаемости в специализированной помощи включает также экспертную оценку многообразных социальных и культуральных влияний. Таким образом, спрос на лечебные учреждения и виды помощи не может рассматриваться иначе как проблема, относящаяся к кругу государственных интересов. Поэтому определение спроса в цифровом выражении (например, количество коек, необходимое на определенную численность населения) должно осуществляться с некоторыми ограничениями. Например, в последние годы относительный рост численности в населении лиц преклонного возраста привел к резкому

увеличению потребности в психиатрической помощи в связи с дезинтеграцией их социальных связей. Следствием этого явился значительный рост потребности в специализированных учреждениях.

Обзор ситуации

Двадцатью годами позднее, чем в других сходных по уровню культуры государствах, т. е. в 70-х годах, в ФРГ началось осмысление состояния психиатрической и психотерапевтической помощи населению и ее реорганизация. С 1975 г. правительство располагает докладом объемом в 1400 страниц, который представлен Специальной комиссией. В этом докладе изложены серьезнейшие недостатки, вплоть до нечеловеческих условий содержания психически больных в психиатрических больницах. Критические замечания касаются двух основных направлений психиатрической помощи:

1. Психиатрические колонии (щадящее название: специальные больницы), в которых находилось 80 % всех стационированных больных, были в 1973 г.:

— слишком большими: 68 % коек находились в заведениях, рассчитанных на более чем 1000 коек;

— слишком старыми: 2/3 коек находились в строениях, построенных до 1925 г.; — располагались слишком далеко от жилых массивов. Эти больницы были слишком велики для регионов с твердо установленными границами участков и предназначались для удовлетворения в госпитализации населения в 1 млн жителей. Среднее расстояние между больницей и прикрепленными к ней территориями составляло почти 30 км.;

— время пребывания в стационаре было слишком большим. В период проверки почти 2/3 больных, т. е. около 60 тыс. человек, находились в психиатрических больницах более двух лет, а почти 1/3 — более 10 лет;

— часть пациентов была госпитализирована без достаточных оснований. Почти 20 % составляли умственно отсталые, которые не могли получить в психиатрической больнице необходимой им лечебной и социально-педагогической помощи;

— положение с персоналом и терапией вызывало тревогу. В зависимости от размера больницы один врач приходился на 60 больных, а в больницах более чем на 1000 коек — на 200 больных. Один психолог обслуживал до 506 больных, а один социальный работник — даже до 540 больных. Только 26 % сотрудников, руководивших трудотерапией и терапией занятостью, имели законченное специальное образование. На каждого из них приходилось примерно 180 больных. На лиц из числа персонала, осуществляющего уход, приходился 1 ключ на помещения, где было 43 койки. Лишь 42 % ухаживающего персонала имели утвержденную государством квалификацию.

2. Амбулаторная психиатрическая помощь в ФРГ осуществлялась почти исключительно практикующими психоневрологами и психотерапевтами.

Число психиатров, оказывавших амбулаторную помощь в рамках касс по социальному страхованию в декабре 1977 г., было ниже принятых международных норм: на одного врача приходилось не менее 50 тыс. жителей.

Была констатирована неравномерность расположения амбулаторных служб и кабинетов в различных регионах. При этом в наиболее невыгодном положении находились сельские местности. Насчитывалось 140 округов и малых городов, в которых не было ни одного практикующего врача-психоневролога. Сходное положение наблюдалось и у 1300 специалистов-психотерапевтов, принимавших взрослых (из них более половина имела постдипломное образование), и у 286 психагогов (психотерапевтов, занимающихся с детьми и подростками), чьи кабинеты располагались почти исключительно в больших городах.

Обзор ситуации

— слишком большими: 68 % коек находились в заведениях, рассчитанных на более чем 1000 коек;

Комиссия подвергла критике также недостаточную связь между амбулаторной и стационарной службами:

— ситуация выглядела так, словно каждая из двух служб оказывает помощь совершенно разным группам больных, которые соприкасаются друг с другом только в незначительной мере. Это следовало хотя бы из того, что из всех пациентов одного обследованного региона только 4 % лечились как амбулаторно, так и в стационаре;

—до 85% больных, выписанных из больниц, не посещали в дальнейшем врача-психоневролога, так что длительное дальнейшее наблюдение было обеспечено только небольшому числу больных;

— переходу от многомесячного, а иногда и многолетнего пребывания в стационаре к амбулаторному лечению препятствовало абсолютно недостаточное количество полустационарных учреждений (дневных стационаров) и вспомогательных служб (дома временного проживания, жилищные объединения, трудовые мастерские).

Последние 15 лет, прошедшие с момента представления упомянутого доклада специальной комиссии, проходили под знаком качественных и организационных реформ психиатрической помощи на основе сформулированных ею рекомендаций. Общественное сознание оказалось более подготовленным и внимательным в отношении раскрытых недостатков и более оппозиционным в отношении альтернативных методов лечения. Региональные программы отдельных земель и «программа-модель» федерального правительства, обеспеченная 200 млн DM, помогла не только осуществить строительные мероприятия с целью устранения катастрофически бесчеловечных условий в лечебных учреждениях, но и реализовать многочисленные инициативы по дегоспи-тализации хронических больных и строительству промежуточных и амбулаторных учреждений. Число коек в больших психиатрических больницах ФРГ снизилось в отдельных землях на 20—30 %. Одновременно выросло число мест в жилищных и переходных объединениях. Во многих городах открылись психиатрические отделения в многопрофильных больницах (в среднем около 100), в которые принимаются больные, проживающие на прикрепленной к больнице территории, которые до того были прикреплены к большим психиатрическим больницам. Таким образом был открыт путь к децентрализации стационарной психиатрической помощи.

До сих пор еще 2/3 всех коек находятся в больницах, рассчитанных на 500 и более мест, и почти все большие психиатрические больницы имеют прикрепленные территории с населением, превышающим 100 тыс. жителей. Еще слишком много хронически больных являются «долгожителями» психиатрических больниц. Даже в психиатрических клиниках земли Рейнланд в 1987 г. до 35 % всех больных находились в стационаре более 2 лет, а 10%— дольше 20 лет.

Значительно улучшилось положение с персоналом психиатрических больниц. Штатные должности врачей, психологов и социальных работников даже в учреждениях, расположенных вдали от городов, в значительной мере заняты. Штатные должности психологов и социальных работников удалось увеличить на 100%, а персона i по трудовой терапии и терапии занятостью —на 50%. Несмотря на относительное увеличение численности персонала в среднем на 15 %, общее положение в этой области улучшилось незначительно. Усложняющиеся задачи, которые ставятся перед персоналом, и возрастающая интенсивность труда при сокращении рабочего времени с 48 часов в неделю в 1950 г. до 38,5 часов в неделю в 1990 г. в равной мере мало способствовали соответствующему повышению занятости штатных должностей. В связи с этим в некоторых регионах в психиатрических учреждениях отмечается «дефицит ухода».

Что касается амбулаторной помощи, то число практикующих врачей-психоневрологов по сравнению с 1970 г. выросло очень значительно. Более 2400 врачей практикуют на прикрепленных к ним территориях. Кроме того, более 500 врачей оказывают психотерапевтическую помощь, не имея прикрепленной территории. И прежде, и в настоящее время подавляющее число врачей сконцентрировано в больших городах.

Благодаря новому федеральному законодательству в области социального обеспечения (RVO), принятому в 1976 г., психиатрические больницы получили возможность организовывать собственные амбулаторные отделения. Правда, этой возможностью воспользовались только отдельные земли (Северный Рейн-Вестфалия). Медленно проходило создание социально-психиатрических служб при органах здравоохранения или в форме самостоятельных заведений. Некоторые земли, в том числе Нижняя Саксо-ния, приняли собственные законы, которыми предусмотрено создание социально-психиатрических служб в общинах. Проведение этих законов в жизнь наталкивается, однако, на существенные финансовые трудности в здравоохранении.

Если в 1975 г. дневные клиники можно было сосчитать по пальцам одной руки, то сейчас их имеется уже больше 100. Большинство из них организационно связаны с психиатрическими клиниками. Их доля в стационарной помощи составляет еще менее 15 %.

Новые положения

В 1988 г. Комиссия экспертов при Федеральном правительстве представила свои «Рекомендации реформ оказания помощи в области психиатрии, психотерапии, пси-хосоматики». Опираясь на доклад Специальной комиссии от 1975 г. и на достигнутые за последующие 10 лет успехи в развитии основных организационных форм и содержания «Программы-модели психиатрии», она предложила новые меры для дальнейшего улучшения психиатрической помощи, целенаправленные и соответствующие потребностям современного общества. Комиссия уделила особое внимание положению хронических психически больных и подняла вопрос о возможности возложить ответственность за помощь психически больным на местные органы самоуправления.

Основные направления дальнейших мероприятий, содержащиеся в Предложениях новых организационных форм, и их содержание могут быть изложены следующим образом:

Профилактика

Условиям возникновения психических расстройств и обстоятельствам, способствующим их хронификации, следует уделять особое внимание при изучении жилищных условий и условий труда. Результаты этих исследований должны настойчивее доводиться до сведения пациентов и лиц в составе администрации, несущих политическую ответственность за этот участок работы, например при строительстве новых районов или при разработке трудовых процессов на производстве. В основу психиатрической и психотерапевтической деятельности должны быть положены новейшие знания о предмете.

Просвещение

Выявление психически больных и умственно отсталых невозможно без продуманной и обоснованной системы просвещения населения. Необходимо интенсифицировать общественную работу. При этом особое внимание должно быть уделено влиянию установок тех профессиональных групп, которые традиционно противопоставляются душевнобольным, — врачей, психологов и др.,—а также предубеждениям, распространенным в населении.

Самопомощь

Одной из важнейших основ новой концепции является принцип «самопомощь предшествует посторонней помощи». Большинство психосоциальных проблем, возникающих до начала психической болезни, при жизненных кризисах, например в случае смерти близких родственников или при конфликте с окружающими, преодолеваются легче при участии групп самопомощи, ближайшего психосоциального окружения. Это необходимо иметь в виду, если мы не хотим сделать большинство населения зависимым от профессиональной психиатрической помощи.

Скрытное желание «быть объектом лечения», основанное на системе помощи, оказываемой большими психиатрическими больницами, должно скорее не поощряться, а преодолеваться. В связи с отгороженностью и отдаленностью такого стационара от места проживания пациент оказывается оторванным от своих социальных связей, становится пассивным, утрачивает самостоятельность. Если выписка больного из больницы и его возвращение по месту жительства не подготовлены, он оказывается перед непреодолимыми трудностями, так как система, ориентированная на помощь со стороны, не может предложить ничего кроме коротких контактов с практикующим врачом или повторной госпитализации. Напротив, система помощи, ориентированная на профилактику и психотерапевтический подход, должна мобилизовать и поддерживать инициативы самопомощи даже в преддверии психического заболевания и, особенно, в период пребывания больного в стационаре. (Особенно следует поддерживать создание стационара, максимально приближенного к прикрепленной территории; см. с. 401 след.) Попытки перехода от «помощи со стороны» к «самопомощи» распространяются и на создание дополнительных, полустационарных и амбулаторных служб.

Близость к общине. Доступность

Психиатрические и психотерапевтические учреждения должны быть «доступны», как это в общих чертах сформулировано комиссией. Если психические нарушения пациента не могут быть компенсированы усилиями самопомощи, то необходимая лечебная помощь должна быть доступной во всякое время и находиться в непосредственной близости. Многочасовая поездка, так же как и многонедельное или даже многомесячное ожидание диагностического обследования и лечебной помощи, полностью лишают надежды многих больных. Чем тяжелее болен или социально обездолен больной, тем труднее ему перешагнуть и без того высокие преграды перед лечебным учреждением. Становится ясным, что многоплановая помощь должна быть мобильной, т. е. готовой прийти на помощь больному или находящемуся в зоне риска, активно оказать эту помощь.

Равенство возможностей

Именно в низших слоях населения и в маргинальных группах существует не установленная и статистически недостоверная частота психических заболеваний. Попытка создать для всех равные возможности в рамках специализированной помощи означает также удовлетворение психиатрических и психотерапевтических запросов не только представителей средних слоев, но и всего населения в целом.

Далее, принцип равенства возможностей означает и одинаковый подход к соматическим и психическим расстройствам. С учетом того обстоятельства, что психиатрическая помощь не только по времени, но и по форме развивалась изолированно

от общей медицины, сегодня задача заключается в том, чтобы интегрировать психиатрию в общую медицинскую помощь. А это означает такой же экономический подход к психиатрическим больницам и отделениям, как к больницам и отделениям иного медицинского профиля, как это предусмотрено принятым в 1972 г. Законом о финансировании больниц. Проблематичной остается дифференциация в тех случаях, когда лечение и уход за психически больными существенно отличаются от методов, принятых в стационарах другого профиля. И все же для 25—70 % пациентов специализированных больниц источником оплаты их лечения остаются органы социального обеспечения.

Координация

Профилактические и лечебные возможности психиатрической/психотерапевтической помощи принципиально ограничены. Во избежание потерь вследствие трений, обусловленных нечетким разделением профессиональных обязанностей и дублированием лечебных мероприятий, с одной стороны, и с другой — с целью ликвидации пробелов в спросе на специализированную помощь необходима координация всей деятельности в целом. Предусмотренные для достижения этой цели «психосоциальные рабочие содружества» оправдали себя в некоторых городах (например, Гиссене, Ганновере). Не следует упускать из виду, что этим структурам предоставлена только консультативная функция, и их влияние на решения администрации в большинстве случаев остается незначительным, а успех зачастую зависит от веса отдельных лиц, занятых в этой области.

Преемственность

Лечение психически больных должно проводиться при условии его соответствия дифференцированной ступенчатой структуре предлагаемых услуг. Это тем более необходимо, когда речь идет о помощи больным характерологически измененным, с проблемами в общении с окружающими, когда не представляется возможным смягчить их обнищание или непереносимое изменение социального статуса. Выбор применяемой «лечебной цепочки» должен строго соответствовать индивидуальным проблемам больных и осуществляться обоснованно, по принципу: отводить профессиональной помощи, включая госпитализацию, лишь столько места, сколько неизбежно необходимо. Это означает следующее:

— амбулаторной помощи отдается предпочтение перед лечением в стационаре; — вспомогательные структуры (места временного проживания, жилищные сообщества, производственные мастерские и др.) должны использоваться стационарами, расположенными на территории региона.

«Лечебные цепочки» в описанной форме эффективны именно для психотическо-го больного, и только тогда, когда осуществляется принцип преемственности в лечебных мероприятиях. На различных стадиях лечения и реабилитации больной должен находиться под наблюдением одного и того же врача или, по крайней мере, под наблюдением разных, но тесно сотрудничающих друг с другом лечебных групп, которым больной доверяет.

Следствие: психиатрическое объединение на территории общины

Изложенные выше основные направления новой организации психиатрической помощи могут быть реализованы только при объединении усилий региональных и ком-

			•S я a:	^1 ^1	3 1 1	. » § я S « ^• 1^5 1	о н ^ S э 5	s g 5» 1^ " ^ я " S кКь § ^ 5 § ^
		1 1	s § u	81 ll	^1 a; a ^ § 2 §	^g 1 » S ^8^0 з III 1	0 <L> S 3 5 5 з 5 5	g с ^§8 "• p 55^ с i- ^5^ з1 ill
		и 2 1 1	§ 1 ^ 0	s и lS ^ ^ S ^ Of ^ 1^	^ ^ i"	Isl^g o.u~• ,ЕЫ ^ S « g S 5 i a!g ^ i	Э§ § 0 (L> <ц ё5.5 ^ i iS i з о 1 ^ 1 о	fe 1§lg ^"jk О-Д я ^ 5j^?!§ i и я i &• °• b i ^ щ i ^oo	U S я Я 1

		0	e	^	^	1: 0			X
		M о	g	S5 & i) —	1^	S >g cQ 0? CL			я с:
		л	1	с в	^s	5 ^
1-		л		S.5	^ ^	U $
tl		1	сз	Й a & a м я	2 з ^	5 S 5 и
ll	1	0 1	ё 0 ^	§ § " S ё	1^ ^1	о. ^ ^ ^«15 5 g g §
^^	QJ 3*	S U	S &	5^	5§	^ s я 5 ё
5^	3 5	С	n	25	^	1 S 1 ^
Ц	Й			ll		2 gs		i u
&§ z » P ll 1	^ ^ ^1 ^ 11 1^		1 И ^1	^1 U U ll ll 2 ^ » to S л ^ ? Ю S. Й ^ ^ Я ^ S ^5 ^ ; i	a) з If ^ »	0 i h С и ' s S с s 111И g^l^ ^§ll^ S.^ ie-^^ e-le-lgl i a. i s i 05	о ll 1 S 5 « S в; э з я а g з 5 ^ я ^ s.is ^ а .д 1§1!^ 18^5 са i i 0. i	^gS lgg§ III к p; я a: S ^ м 5 " ^ S к <o и 5 & § ll'S ^185 1 ^§50	к S S В i 1 Hi «и ж ^ " •а и S ^ ^ э-я s с
5 5	с о		S S	2 1 1		1 с 1 ц 1 м	M 1 1 С 1	1 Д d S e:	s g и
1^ 1^ 1 в ll S^ 1» ll И	1 ^ ^ з ^ и ^• ^ 81 ^ ^ о a 1 § ^	1 § ^ о § ^	§•§ s § я " 5'g »й ^1 ^ & S § ^ §1 &^	1 1 i ^ 1 u с S. « S §					1 ^ о L i	^ а ^ " ll ё 5 5 s ч x s u С
					S ll ll §	^ ll и а о g и g S^ eg 1" § as ^g S g 8 s § ^ § s 5^§xg^ 5 ^-e-gS-EL с gSgc^-i p 0* 5 i S 1 5 с я 1 м	Illl ^ §•§• § ^ ^й S S g сяо 5 S s?g 5 S g ^ 1^1^ ^ e-s^ ^ sis^ ^ Й J s 1	Ш S ^ ни ё °ga ill III^ l^ll ois6o B-1 S ю я
1^	S			1 i
^§ ^s 11 ^	ё ^ ^	Й ^ $ я •в•s. ll sg	l§9 1^ Й 1^ с g 5 u 5 с s -8 0 g \Q Й ^ ° И X ^^ U D ^ 3 5 §	u ^ ! 1 1 1 5& 1 ^ К ^ ll 1	^ 2 h ^1 Г	U о ^ ^ э- э- Ь § о о В; 10 i a lc s s ^ с " ^ " 3 ES 3 g- 3 &• ^ В gEg X llll^				я s
		^ 5	^S.e	и" S о;	§	^^i^s			я
		" 5	^ ^' b^	u H s is		i ^ i ^ ^ л			я
		о § ^ §•	о s § ^ о ^	s i= я g		151541			Д
			Q » s	g ^ S §					S
		a s 5! § ^ s " и	^ SB S e[ g 5 S s g §^1 ^^	III-0 U Ю ^ 5 5° ^ Э 305 оо^-^	1^ d a-uj a ^ S a ^	i u i !- 0 Ц Я ?< ;Г 0 "^ 15 S g^ § g 5 С ^ С 5	s S S a ^ 8 g S 0. g. 1 я §•		с ^	a 5
		t» & f С J jl ^ §	^l§ §315 S » ^ ^ s S ^ в 51^	^g ^ ^ ^^ § ^ ^ S 5. ^ M я о aal§ с c^	^1 1^ s,^ fa ^	^1 aS Ё О- -^ я о Я с- ^ К ^ i^ll ^ ю U о. S f" ^1^	S Й ^ e; g и S 5 g s ^ ^ in " " H
		о 5	и и ^ u	i i ^ i 1 1 j5 1		i lia 15	s i g ^ 1 x

мунальных служб, деятельность которых регламентирована и ясна как нуждающимся в помощи пациентам и их близким, так и лицам, оказывающим лечебную помощь. Оказание необходимой помощи нуждающимся в ней не должно выноситься за пределы общины, а предоставляться на месте и в расположенном поблизости учреждении. Это означает, что новая ориентировка программы мероприятий коренным образом улучшает исторически сложившуюся практику, когда община, как правило, делегировала свою ответственность за оказание помощи и особенно за стационарное содержание своих больных и умственно отсталых на уровень федеральной земли, т. е. на неместного носителя социальной помощи (Земельное объединение, Земельная благотворительность и др.), подобно тому как осуществляется строительство дорог и уход за памятниками. Общинам должна быть возвращена по крайней мере часть ответственности за своих психически больных и умственно отсталых. При этом следует принимать во внимание бесспорно различные запросы общин и развивать помощь достаточно гибко, с учетом местных потребностей. В данном контексте «общинная психиатрия» должна рассматриваться отдельно от понятия «психиатрическая помощь, приближенная к общине» (как она сформулирована Комиссией специалистов). В настоящее время речь идет о том, чтобы интегрировать эти учреждения, приближенные к общине, в рамки общинной психиатрии.

Комиссия экспертов рекомендовала создать в общинах психиатрические объединения, рассчитанные максимально на 250 тыс. жителей. Внутри таких регионов должна развиваться дифференцированная, отвечающая разнообразным запросам служба с амбулаторными, полустационарными, дополнительными и стационарными учреждениями, с учетом соблюдения всех перечисленных выше принципов, способная удовлетворить все потребности региона в психиатрической помощи (см. табл. 9). Практический опыт показывает, что наличие психиатрических коек в многопрофильных больницах и наличие университетских психиатрических клиник также мало покрывает сверхрегиональную потребность в наблюдении и лечении особо трудных или резистентных в отношении терапии больных. Тем самым подтвердилась необходимость возложить эти обязанности наблюдения и лечения на определенные амбулаторные службы и стационарные учреждения и взять на себя ответственность за лечение всех жителей определенного региона,

Приведенная здесь в общих чертах концепция общиной психиатрии должна быть на практике защищена от схематичности и бюрократизации. Рекомендации Комиссии экспертов недостаточно четки в освещении вопросов финансирования и сомнительны в изложении необходимой последовательности законодательных актов. Собственной динамике больших управленческих структур (например, межрегиональных носителей социальной помощи) уделено мало внимания. Несмотря на эти недочеты, заложен фундамент для вступления на путь новой ориентировки, без чего едва ли возможно решительное улучшение психиатрической помощи. Что разовьется в будущем на этом фундаменте, особенно при наполнении декларированных форм внутренним содержанием, зависит в равной мере как от фантазии и богатства идей участников работы, так и от социально-политических процессов и политики в области здравоохранения. Можно ожидать значительного улучшения, если удастся лучше, чем до сих пор, представлять интересы больных и их близких. Первые шаги на пути к этой цели были сделаны объединением «Лечебных комплексов» и групп родственников в «Объединении служб психосоциального вспомоществования» (Thomas-Mann-Str. 94а, 5300 Bonn 1).

Помощь психически больным и их лечение. Стратегия помощи психически больным