Злоупотребление медикаментами — медикаментозная зависимость

^ Злоупотребление медикаментами — медикаментозная зависимость

Цель обучения

Знания об обращении с психотропными препаратами; сведения об основных положениях терапии, прогнозе, проблемах диагностики и болезненных последствиях злоупотребления психотропными препаратами.

Классификация:

МКБ-9:305.4, 305.7, 305.9; DSM III-R: 305.40, 305.70 - злоупотребление медикаментами

МКБ-9:304.1, 304.4; DSM III-R: 304.10, 304.40 — медикаментозная зависимость

В то время как при алкогольной зависимости врачи в большинстве случаев имеют дело с последствиями заболевания, зависимость, возникшая от применения медикаментов, имеет совсем другое значение: медикаментозное лечение является прерогативой врача, действенность этого вида лечения сама по себе представляет расплату за возможность возникновения злоупотребления и зависимости. Выписывающий рецепт является иногда неосведомленным, а иногда осведомленным “сообщником” злоупотребляющих и зависимых. Пациент проходит мимо “игольного ушка” рецепта в случае, когда медикаменты можно приобрести в свободной продаже (даже если они имеют потенциал зависимости) или криминальным путем. Роль врачей в проблеме злоупотребления медикаментами и зависимости от них и особенно в профилактике этих злоупотреблений трудно переоценить. Отсюда вытекает необходимость осознанной ответственности при реализации этой врачебной монополии.

Руководящие указания

Диагностическая неуверенность, особенно при “функциональных” жалобах, поддерживает иллюзию, что наиболее действенной и лишенной риска терапией является рекомендация средств, облегчающих боль и успокаивающих пациента, в соответствии с поговоркой “облегчить душу” (например, назначение транквилизатора Lexotanil). Врач должен решать, как ему относиться к настоятельным требованиям пациента назначить препарат с потенциалом зависимости, и противостоять соответствующим обещаниям фармацевтической индустрии при выборе адекватного препарата. Кроме того, следует противостоять необоснованным страхам пациента перед возможным вредом, наносимым каждым препаратом, руководствуясь при этом собственной практикой в устранении возможных побочных действий этого препарата.

214 VIII. ЗАВИСИМОСТИ

Правила обращения с психотропными препаратами

— Для назначения наркотических средств и их технического применения используется подходящий раздел (статья) пособия “Назначение наркотиков” W.K. Junge в ежегодно переиздающемся “Красном листе”.

— Никто не дает права нарушать здоровье. Например, жалобы на расстройство сна далеко не всегда обусловлены болезнью. Врач, который это понимает, не будет “рефлекторно” назначать снотворные.

— Следует постоянно контролировать себя вопросом, нельзя ли добиться тех же результатов другим путем, например, предоставляя пациенту дополнительную информацию, проводя конфликт-центрированное собеседование, назначая препарат растительного происхождения, предлагая методику, снимающую напряжение (аутогенная тренировка преподается в качестве специального курса в большинстве народных высших школ).

— При назначении психотропного лекарства следует принимать во внимание его потенциал зависимости. Не имеющие такого потенциала нейролептики (например, Thioridazin, Melleril) обладают отчетливым снотворным действием, тогда как их потенциал зависимости практически не выявляется.

— Должно применяться только одно психотропное вещество, назначение комбинированных препаратов (например, Limbatril) не рекомендуется.

— Транквилизаторы и средства, вызывающие сон, применяются не более двух недель; единичные случаи более продолжительного применения этих препаратов должны быть обоснованы и служить предметом повышенного внимания. Ответственность предписаний должна тщательно контролироваться. — Исключено назначение лекарств, подавляющих аппетит. — Исключено назначение амфетамина, за исключением таких показаний, как нарколепсия и минимальная церебральная дисфункция (MZD).

С психиатрической точки зрения, не существует показаний для применения бар-битуратов, бромидов и Methaqualone.

Диагноз

Медикаментозно зависимые пациенты представляют значительно больше диагностических проблем, чем больные алкоголизмом: у них нет “типичных” соматических расстройств, делирий возникает на поздних этапах и при тяжелой степени зависимости. Сущность симптоматики состоит в невозможности выявить абстиненцию и сокрытии ее, что связано с благоприятными возможностями для припрятывания препаратов (например, в кошелек) и позволяет скрывать их прием. В связи с этим медикаментозная зависимость часто не распознается.

Один 25-летний пациент проходил лечение в семи больницах по поводу неправомерно установленного диагноза, пока, наконец, не стала очевидной медикаментозная зависимость.

Клинические симптомы приема бензодиазепинов или барбитуратов носят признаки интоксикации: неуверенность походки, дизартрия, установочный нистагм. Психопатологические симптомы выявляются при тяжелой интоксикации, которая связана с превышением пациентом дозировки препарата. Бросается в глаза неустойчивость внимания даже во время обследования (например, отсутствие концентрации внимания). На ЭЭГ постоянно выражен бета-ритм.

30. ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ МЕДИКАМЕНТАМИ... 215

При интоксикации средствами, снижающими аппетит, или стимуляторами наблюдается в большинстве случаев тахикардия и повышение кровяного давления вместе с расширением зрачков. Психопатологически наблюдаются тревога и двигательное беспокойство; изменения на ЭЭГ нетипичны.

Подозрение на злоупотребление медикаментами и зависимость от них может подтвердить повторяющееся исследование мочи на наличие в ней психотропной субстанции.

Функциональные жалобы больных иногда могут быть следствием медикаментозной проблематики. Нарушения активности, расстройства сна, неопределенный страх, утрата способности к концентрации внимания, беспокойство, боли в конечностях, головные боли легко могут служить основанием для назначения болеутоляющих и успокаивающих средств. При этом следует подумать о том, что такие жалобы могут быть проявлением синдрома отмены и возникшей зависимости от применения низких доз.

Внимательного отношения требуют пациенты, которые настаивают на назначении им активного психотропного препарата, уклоняясь при этом от разъяснений по существу или отклоняя их. Частая смена врача также должна расцениваться как попытка скрыть основную причину заболевания.

Медикаменты в контексте зависимости и злоупотребления

Малые аналгетики

В 1988 г. в ФРГ в свободной продаже было приобретено 70 млн. упаковок болеутоляющих средств, которые включали аспирин и парацетамол и использовались как действующие аналгетики; в соответствии с современным состоянием знаний, они не имеют никакого потенциала зависимости. Применение их с кофеином при хронической головной боли может способствовать возникновению злоупотребления. Следует также принимать во внимание, что длительное применение комбинации болеутоляющих средств может служить основанием для предположения о том, что оно является одной из причин поражений почек.

Транквилизаторы и снотворные

Все без исключения транквилизаторы и снотворные имеют потенциал зависимости (МКБ-9: 304.1, 305.4, DSM 111-R: 304.10, 305.40). Практически все применяемые в наше время транквилизаторы являются производными бензодиазепина. Это связано с малым наркотическим эффектом (при одновременном снотворном эффекте), ограниченным влиянием на REM-фазу сна (Rapid-eye-movement-Schlaf), низким уровнем воздействия на ферменты и тем обстоятельством, что они (бензодиазепины), как моносубстанция, не пригодны для совершения суицида. Преимущество ограниченного (по сравнению, например, с барбитуратами) потенциала зависимости подталкивает к недостаточно взвешенной выписке рецептов. Rebound-феномен, а значит, появление страха, беспокойства и нарушений сна при отмене бензодиазепинов, принимаемых в небольших дозировках (например, Tavor 1,0 мг в течение трех недель), вынуждают сдержанно относиться к распространенной практике выписки этих препаратов.

Невротическое развитие, сопровождающееся страхами и нарушением сна, особенно часто расценивается как показание для назначения транквилизаторов. и

216 VIII. ЗАВИСИМОСТИ

1 Врач, выписывающий рецепты, должен знать, что длительное применение фарма-1 кологических средств индуцирует дополнительные болезненные явления. Амбула-1 торная отмена препаратов в таких случаях невозможна.

При длительном назначении препарата для лечения коронарной недостаточности (Persumbran —1 мг в течение года) у сердечного больного возникла ятрогенная зависимость. В лекарственные средства входил и бензодиазепин, при отмене которого психические расстройства усилились. Запрет подобной бессмысленной практики очевиден.

В то время как бензодиазепины, как средства, вызывающие сон, имеют определенную привлекательность, применение барбитуратов в качестве снотворных препаратов имеет зависимое от дозировки ступенчатое действие: успокоение—сон-наркоз—кома—смерть. В связи с выраженностью потенциала зависимости, массивной редукцией фазы быстрого сна, поражением энзиматозной функции, высокой токсичностью и “суицидальной пригодностью” психиатрические показания для назначения барбитуратов отсутствуют.

Значение и показания для применения барбитуратов в неврологии (эпилепсия в форме ночных припадков) и при анестезии остаются неизменными.

Алкогольсодержащие препараты

Большую часть медикаментов, особенно находящихся в свободной продаже, составляют препараты, содержащие высокий процент алкоголя. Например, некоторые лекарства, изготовленные в женском монастыре Melissengeist, содержат до 79 % составных частей алкоголя. Под маской медикаментозного потребления может возникнуть алкогольная зависимость или рецидив.

“Красный лист” дает информацию о том, в каких препаратах и в какой дозе содержится этанол.

Стимуляторы

МКБ-9: 304.4, 305.7 DSM 111-R: 305.70, 304.40

Под стимуляторами подразумеваются медикаменты, содержащие амфетамин, эфедрин, норпсевдоэфедрин. В связи с высоким потенциалом зависимости амфетамин-содержащие препараты (Methylphenidat, Ritalin и Phenityllin, Captagon) выписываются по тем же правилам, что и наркотики. Их прием вызывает кратковременное повышение активности (продуктивности), которая, как показывает объективная проверка, при длительном применении носит нестойкий характер. Этими медикаментами злоупотребляют юноши и наркоманы. Эфедрин содержится в многочисленных препаратах для отхаркивания (например, Dorex). Норпсевдоэфедрин содержится в многочисленных препаратах, подавляющих аппетит, некоторые из которых находятся в свободной продаже (например, Recatol N и Fugora N). Они часто применяются как замена амфетамина. До сих пор исследования не показали, является ли применение этих веществ необходимым для лечения или они применяются для самолечения. В 1988 г. на все норпсевдоэфедриновые препараты в ФРГ было затрачено 43,1 млн DM. Медицинских показаний для применения такого количества этих препаратов не было.

30. ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ МЕДИКАМЕНТАМИ... 217

Слабительные и мочегонные

Этими медикаментами в возрастающем объеме злоупотребляют, преимущественно, женщины (МКБ-9: 306.9; DSM 111-R: 305.90). Их потенциал зависимости, однако, не определен.

Болезненные последствия злоупотребления медикаментами и медикаментозной зависимости

Интоксикация

Медикаментозное злоупотребление и зависимость выявляются клинически значимой 1 интоксикацией:

1 — при передозировке, особенно при замене препарата на новый; - — при комбинированном применении, особенно барбитуратов и/или транкви-1 лизаторов с алкоголем;

* — при попытке купирования симптомов отмены (например, при отмене опиатов и f замене их барбитуратами); — при попытках суицида лечение основано на принципах неотложной медицины.

Синдром отмены

Барбитураты. Симптоматика отмены (абстинентная симптоматика) при барбитуро-вой, клометиазоловой (Clomethiazol) или бензодиазепиновой зависимости (МКБ-9: 292.0; DSM 111-R: 292.00) клинически не отличается от синдрома алкогольной отмены; при лечении синдрома отмены нужно учитывать, что картина делирия может встречаться даже через восемь дней после отмены барбитуратов или транквилизаторов.

Амфетамин. Синдром отмены при злоупотреблении или зависимости от амфетамина (МКБ-9: 292.0; DSM 111-R: 292.00) преимущественно характеризуется исто-щаемостью, нарушением сна с преобладанием сновидений и депрессивным настроением. Под влиянием приема амфетамина возникают психотические синдромы (МКБ-9: 292.1; DSM 111-R: 292.11) — идеи отношения, агрессивность и враждебность, состояние страха и психомоторного возбуждения, — которые могут затягиваться на 'j. неделю и более. Делириозное состояние (DSM 111-R: 292.81), как правило, длится в 1 течение шести часов.

1 Социальная депривация при барбитуровой и амфетаминовой зависимости может j приобретать значительные масштабы, как и при алкогольной зависимости, когда 1 поражение центральной нервной системы может привести к развитию слабоумия. Любая ; другая форма злоупотребления субстанцией с потенциалом зависимости также не \ может быть застрахована от таких последствий.

Терапия и прогноз

1 Начальная терапия (терапия отмены), как правило, проводится в рамках стационара,

что связано как с необходимостью контролируемого отказа от приема наркотиков, так ' и с нарушением сна, часто встречающимися беспокойством и страхом, связанными с тяжелой абстиненцией и делающими амбулаторную терапию малоприемлемой.

Эта контролируемая медикаментами абстиненция (включая алкогольную) является основой работы с каждым пациентом, несмотря на его негативное отношение к этому. Ближайшее окружение (особенно члены семьи) должны включаться в разработку дальнейших планов и стратегии лечения.

218 VIII. ЗАВИСИМОСТИ

Прогноз тем более благоприятен, чем раньше пациент начинает лечение. Он благоприятен тогда, когда пациенту удается осмыслить, для чего он принимает наркотическое средство (неполноценность чувств, невозможность добиться успеха, стремление к признанию, желание чувствовать себя в безопасности) и какие имеются безвредные и удовлетворяющие его альтернативы этому. Очень важной является необходимость последующего длительного заботливого и защищающего наблюдения, преимущественно в группах самопомощи.

Часто контакты в группах самопомощи рассматриваются только как безвредная альтернатива медикаментозной зависимости. Вследствие этого из поля зрения выпадают пациенты, для которых участие в групповых контактах является источником радости и удовлетворения.

Способность к сотрудничеству (даже выходящему за рамки проблематики злоупотребления) является основным исходным пунктом терапевтической работы.

Настойчивая поддержка окружающих (в равной степени родственников и лечащего врача) возможна в консультативных пунктах и специализированных клиниках, представляющих пациенту соответствующую помощь и разъяснения.

ЛИТЕРАТУРА

Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Storungen DSM III-R. Beltz, Weinheim 1989. Jahrbuch zur Frage der Suchtgefahren. Neuland-Verlagsgesellschsfl, Adenauer-Allee 45, 2000 Hamburg 1. Kisker K.P., H. Lauter, J.-E. Meyer, C. Muller, E. Stromgen: Abhangigkeit und Sucht. Psychiatric der

Gegenwart. 3. Aufl. Bd. III. Springer, Berlin 1987. Medikamentenabhangigkeit — Eine Information fur Arzte. Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren

e. V. (DHS), Westring 2,4700 Hamm 1, 1990. Ramstrom J.: Drogenabhangigkeit. Deutscher Arzteverlag, Koln 1984. Schrappe 0.: Toxikomanie In Kinders “Psychologie des 20. Jahrhunderts”, Psychiatric, Bd. 2. Beltz,

Weinheim 1983.

Volger, Gisela, Karin von Weick: Rausch und Realitat — Drogen im Kulturvergleich. Rowohit, Reinbek 1981.

Злоупотребление медикаментами — медикаментозная зависимость