Психиатрическое обследование, диагностика, классификация
Психиатрическое обследование, диагностика, классификация
Цель обучения
Проведение психиатрического обследования; отнесение выявленных расстройств к определенному диагнозу, умение различать основные группы психических забо леваний.
Психиатрическое обследование
Важнейшим методом психиатрического обследования является беседа с пациентом. Она преследует две цели:
— дает пациенту возможность высказать врачу свои жалобы, заботы и нужды, позво ляет врачу получить данные о личности больного, его жизненных обстоятельствах и анамнезе жизни;
1— является необходимой предпосылкой для установления диагноза, который имеет решающее значение для дальнейшего лечения.
Психиатрическая беседа, проводимая с целью обследования, может носить так называемый «открытый», неструктурированный характер, причем врач, проводящий обследование, позволяет себе при выборе темы руководствоваться спонтанными выс казываниями пациента. Обследующий может придать беседе определенное направле ние своими целенаправленными вопросами. В этом втором случае он структурирует беседу более или менее жестко. В первом случае речь идет о так называемом психиат рическом интервью, во втором — о разведке (обследование с помощью целенаправ ленных вопросов для выявления симптомов болезни).
Переносить центр тяжести на интервью целесообразно в тех случаях, когда есть основания предполагать, что в дальнейшем понадобится психотерапевтическое лече ние. Разведка же направлена на активное выявление психопатологических симптомов. При психиатрическом обследовании центральную роль играет анамнез пациента. В результате беседы опытный врач часто уже бывает в состоянии подойти к предполо жительной диагностической оценке.
При каждом психиатрическом обследовании нужно иметь в виду, что оно одно временно является стартом для терапевтического подхода и, следовательно, началом лечения. Нередко уже первая беседа с врачом определяет, почувствовал ли пациент, что врач воспринимает его всерьез и сочувствует его нуждам и проблемам, испытал ли он доверие к врачу и будет ли следовать его терапевтическим рекомендациям или же по его инициативе лечение раньше или позже будет прервано.
Часто возникает ситуация, при которой близкие больного ищут совета и помощи для заболевшего члена семьи, которого врач еще не знает. В таких случаях рекоменду ется не давать никаких преждевременных советов, но постараться, по возможности, познакомиться с пациентом. Если этот последний отклоняет предложение посетить врача в часы его приема или не в состоянии это сделать, то следует посетить пациен та на дому, если по описанию членов семьи можно предположить наличие тяжелых психических растройств.
Внешнее оформление (Arrangement)
Для первой беседы с пациентом, которого предполагается обследовать амбулаторно, желательно назначить время предварительно. Беседа должна проходить в спокойной обстановке, без утомительного ожидания в приемной. Во время беседы желательно избегать переговоров по телефону и участия третьих лиц. Если беседа проводится в больничной палате, необходимо, чтобы другие обитатели этой палаты покинули ее. Желательно, чтобы между врачом и пациентом не было преграды в виде письменного стола. Пациента следует усадить сбоку от стола, а еще лучше — за отдельным столом, вокруг которого стоят одинаковые стулья. Как правило, врач сам должен проводить больного в кабинет и тотчас же представиться, если до того они не были знакомы.
Если пациента сопровождают родственники, друзья или знакомые, то врач всегда в первую очередь начинает беседу с пациентом. Если пациент производит впечатле ние депрессивного или совсем беспомощного или же это человек преклонного возра ста, то полезно призвать на помощь сопровождающих его для участия в общей беседе. При этом пациент должен по возможности оставаться главным собеседником.
Зачастую оказывается полезным сразу сказать пациенту, каким временем для бе седы располагает врач (как правило, не менее 20 минут и не более 1 часа). Успокоению больного способствует также высказанное врачом замечание о том, что звание обязывает его к сохранению врачебной тайны и что он без согласия пациента нико му, в том числе и родственникам, не сообщит сведений, которыми располагает о пациенте.
Начало беседы
В целом, правильно начинать беседу с прямого вопроса, например: «Что я могу для вас сделать?» или «Что привело вас ко мне?». В том случае, если врач располагает какой-нибудь предварительной информацией о пациенте, это необходимо сообщить пациенту в самом начале беседы. Также важно не отдавать в беседе предпочтение одной и той же схеме. При этом решающим фактором должно стать намерение сделать все, что способно облегчить больному беседу, и избежать всего, что ее затрудняет. Сюда относится умение соблюсти такт и проявить понимание больного и при всех обстоятельствах отказаться от создания атмосферы допроса. Нужно постоянно напо минать себе о том, что психически больной — это человек, который при решении своих жизненных проблем пережил кораблекрушение и не в состоянии вновь обрести себя без посторонней помощи. Именно на эту волну должен настроиться лечащий врач характером своих вопросов и умением выслушивать ответы на них.
Врач, обладающий накопленным годами опытом, может внести в беседу «соб ственную ноту», если умеет Критически оценить ее психологическое воздействие. Во время беседы следует избегать делать записи, касающиеся биографических сведений о пациенте.
Рекомендуется доброжелательное, сосредоточенное «сочувственное внимание» к проблемам пациента и «свободное, ненапряженное наблюдение», особенно за нюан сами выразительных средств и еле заметными оттенками в процессе беседы. Так как в вводной части беседы больной имеет возможность высказать врачу свои жалобы, стра хи и опасения, то задача врача ограничивается тем, чтобы:
— поддерживать беседу;
— подвести больного к тому, чтобы он конкретизировал свои высказывания и иллю стрировал их примерами; — выразить доверие к его чувствам.
Цель может быть достигнута, если обследующий врач ставит некоторые наводя щие вопросы или с подчеркнутым пониманием повторяет последние высказывания больного, но в несколько измененном виде. Глубиннопсихологические толкования или оценки на этом этапе неприменимы.
Врач поступит правильно, воспринимая с вниманием те чувства, с которыми пациент отнесся к нему, так как в беседе нередко отражаются конфликтные установки в отношении других социальных «собеседников» пациента, и эти установки остаются действенными во время обследования и переносятся на врача. Не менее важно сфор мировать во время первой беседы свои собственные чувства к пациенту («обратный перенос»). Оставаясь нераспознанными, они проникают в беседу и мешают ей.
Психиатрические пациенты, в частности больные шизофренией, чрезвычайно тонко чувствуют подспудные побуждения своего визави. Рекомендуется избегать в беседе иностранных слов, особенно медицинских терминов и, прежде всего, психо логических и психиатрических определений. Ни по диалекту, ни по социальному жар гону не нужно стараться уподобиться пациенту, но в своем собственном вчувствовании в пациентов, принадлежащих к различным социальным слоям, надо уметь уви деть тест на широту собственной терпимости и социальных воззрений. Если к мо менту окончания беседы обследующий врач уже имеет сложившееся представление о пациенте, о том, как тот «любит и живет», то это означает, что в обследовании больного сделан существенный шаг на пути к цели.
Продолжительность вводной фазы зависит от содержательности сообщений па циента. Но при всех условиях она не должна занять больше половины времени, предназначенного для приема. Полученные за это время анамнестические, биогра фические и психопатологические данные должны лечь в основу последующих ме роприятий.
Средняя часть беседы — обследование
Когда установлено наличие тяжелых психопатологических симптомов, таких, как бред, обманы чувств, навязчивости, нарушения мышления и аффективные расстройства, мнестические функциональные расстройства и другие, рекомендуется на этом этапе беседы уточнить с помощью целенаправленных вопросов предполагавшиеся понача лу обстоятельства. Теперь предпочтительно обратиться к состоянию больного в дан ный момент и постепенно уточнить отдельные этапы его жизни, болезни. Во всяком случае, расположить полученные факты в хронологическом порядке можно только тогда, когда больной помогает в этом. Целесообразнее всего на втором этапе беседы перенести центр тяжести на анамнестические сведения, какими их представляет себе сам пациент. Если, наконец, удается достигнуть в беседе стабильного взаимопонима ния, то становится уже легче дополнительно расспросить больного о его семейных и социальных связях, об истории его болезни и т. д.
Если во вступительной части беседы вы не выявили особенно бросающихся в глаза психопатологических симптомов, но все же получили указания на наличие ин-трапсихических конфликтов или на весомые внешние отягчающие обстоятельства, которые находтся в связи с предъявляемыми жалобами, то дальнейшее обследование должно быть посвящено выяснению этих обстоятельств. Важно выяснить, при каких обстоятельствах впервые появились болезненные симптомы и жалобы, при каких об стоятельствах они усиливаются или ослабевают, какие последствия они имеют для больного. И, наконец, особое значение имеет то, каково представление самого боль ного о причинах его жалоб и как, по его собственному убеждению, можно наилучшим образом ему помочь.
Прежде чем беседа при активном содействии обследующего врача подойдет к заключительной фазе, необходимо уяснить себе следующие связи:
Что привело больного к врачу? Пришел ли он по собственной инициативе или его
кто-то направил? Имеет ли место «давление болезни»? Почему он пришел именно сейчас? Какие психические и социальные проблемы стоят перед пациентом и в какой мере в
них вовлечены другие лица? С какого времени существуют эти проблемы? Лечился ли пациент раньше по поводу этого или другого психического расстройства?
В стационаре? Амбулаторно? Кем? Как долго? Какими средствами? Кто испытывает большие трудности: сам пациент или его окружение? Страдает ли пациент органическим заболеванием? Нужны ли для уточнения другие диагностические мероприятия?
5. ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ 47
Каковы представления самого пациента о своих проблемах? Считает ли он себя
больным?
В состоянии ли пациент своими силами справиться с существующими трудностями? Нацелен ли он на продолжение предложенного ему лечения? Чем еще может помочь ему лечащий врач?
О предстоящем окончании беседы больному должно быть сообщено своевремен но, чтобы он мог соответственно настроиться и со своей стороны задать последние вопросы.
Заключительная фаза
Прежде всего, эта фаза имеет особое значение для первой ознакомительной беседы. Врач должен подвести итоги проведенной беседы и, по возможности, сообщить па циенту в доступной для него форме диагноз и прогноз его заболевания, если это ему необходимо. И, наконец, необходимо подойти к теме: что делать дальше? Нужно ли для дальнейшего уточнения — продолжить беседы; — предпринять соматическое обследование; — провести тестирование;
— начать медикаментозное и/или психотерапевтическое лечение; — рекомендовать передачу другому врачу; — рекомендовать стационарное или полустационарное лечение. Предложенные меры должны быть убедительно обоснованы и основные сообра жения врача сообщены пациенту.
При всех обстоятельствах больному должны быть разъяснены: назначение меди каментов, их действие и возможные побочные явления. Должно быть также разъясне но, что следует предпринять в случае непереносимости к назначенным препаратам.
Психическое состояние
Целью психиатрического обследования является не только необходимость прояснить и понять содержание переживаний больного, его жалобы и мотивы поведения в ди намическом аспекте, но и одновременно получить представление о состоянии (на момент обследования) различных психических функций, особенно в плане имею щихся нарушений в отдельных областях. Само собой разумется, что при этом посто янно возникает вопрос о «нормальности» отдельных функций. Если при первом кон такте речь идет о том, чтобы с пониманием вчувствоваться в проблематику больного, то, с другой стороны, необходимо по возможности наиболее точно описать больного со всеми его особенностями и сформулировать его психопатологические симптомы. Оба аспекта не исключают друг друга. Напротив, такой подход обеспечивает возмож ность составить себе представление о личности больного в целом. Да, можно утверж дать, что искусство психиатрического обследования как раз и состоит в том, чтобы в зависимости от необходимости, продиктованной ситуацией, и от цели обследования сделать акцент на выбранном уровне. Однако это удается только тогда, когда врач, проводящий обследование, компетентен в обоих системных подходах: в глубинно-психологическом и в описательно-психопатологическом, и умеет пользоваться ими в равной мере.
Психопатология отдельных психиатрических синдромов представлена в соответ ствующих главах. Поэтому в данном разделе даются только некоторые краткие ука зания, на что следует обратить внимание при первичном обследовании пациента.
Как правило, психиатрическая беседа сама по себе и наблюдение пациента дают достаточно материала, чтобы получить ясное представление о следующих функциях:
сознание;
степень ориентированности; восприятие; понимание;
мышление, ход мыслей, содержание мыслей, способность к принятию решений; основное настроение и аффективные реакции; мнестические функции; интеллект; психомоторная выразительность.
Точная дефиниция отдельных терминов содержится отчасти в описании отдель ных клинических картин, а в обобщенном виде — в Руководстве по документации психиатрических симптомов, в так называемой системе АМР, куда и следует обра титься за информацией.
Оценка состояния по результатам психологического тестирования
В некоторых случаях для уточнения психического состояния, но прежде всего для уверенного разграничения органических мозговых и невротических нарушений, обус ловленных конфликтом, применяется исследование с помощью психологического тестирования. Как правило, оно проводится медицинским психологом, который и должен определить, какие тесты следует применить. Врач должен ограничиться тем, чтобы в совместной беседе с психологом сформулировать круг вопросов, которые помогут психологу правильно выбрать соответствующие тесты. В клинической практи ке вопросы преимущественно касаются работоспособности (например, Hawie, Benton, d2) и методов изучения структуры личности (например, Rohrschach, TAT, FPI).
Соматическое обследование
Подробное соматическое и, особенно, неврологическое обследование является неотъемлемой составной частью каждого психиатрического заключения, так как:
— одновременно, но независимо от психического нарушения может иметь место соматическое заболевание;
— возможно, соматически обусловлена причина или одна из причин психическо го нарушения, и она не должна быть упущена из виду;
— многие пациенты по праву ожидают от врача проведения соматического обсле дования и испытывают чувство неудовлетворенности, если такое обследование не проводится.
Необходимы ли лабораторные исследования, и если да, то какие из них должны быть проведены в каждом конкретном случае, решается в зависимости от состояния больного.
Психиатрический диагноз
Наряду с постоянно присутствующим соматическим аспектом важнейшей целью психиатрического обследования является диагностическое определение заболева ния в рамках нозологической системы. Это заключение должно быть сделано с уче том всех полученных данных и их критической оценки. Необходимые для этой рабо ты и определяющие ее соображения будут представлены при обсуждении отдельных клинических картин болезни. Резюмируя, можно сказать, что:
— психиатрический диагноз никогда не может быть установлен на основании од-ного-единственного симптома; решающее значение имеет цельная картина, так как отдельные психопатологические симптомы многозначны и в диагностическом отно-шениии неспецифичны;
— окончательный диагноз не может быть установлен без полного соматического и, особенно, неврологического обследования и дополнительных параклинических исследований.
Таким образом, диагностический путь в психиатрии принципиально не отличает ся от пути, принятого в общей медицине. Он начинается со сбора информации, ее оценки и взвешивания и заканчивается сравнением выявленных у больного симпто мов с известными в психиатрии клиническими картинами.
Полученное в результате клинико-психиатрическое представление о состоянии пациента охватывает отдельные элементы, которые могут быть систематизированы следующим образом:
1. основные даты личной, семейной жизни, социальное положение;
2. личный анамнез (особенно раннее детство, сексуальность, межперсональные от ношения и конфликты);
3. история семьи;
4. социальный анамнез;
5. история заболевания;
6. жалобы в настоящее время;
7. соматическое и, особенно, неврологическое состояние;
8. данные клинико-психологического и диагностического тестирования;
9. данные специальных соматических исследований;
10. психопатологические данные (в случае необходимости — психодинамические соо бражения);
11. краткое резюме всех полненных данных;
12. предварительный диагноз;
13. гипотетический прогноз;
14. план лечения;
15. последующий дневник проводимой терапии по стандартной форме или в свобод ном изложении;
16. окончательный диагноз;
17. обобщенная запись в форме эпикриза.
Классификация
В то время как в общей медицине классификация болезней осуществляется по при чинам их возникновения, в психиатрии это невозможно, так как причины большин ства психических заболеваний неизвестны. Поэтому используются другие критерии,
например подобие симптомов и особенностей поведения или сходство в течении болезни. Такая группировка заболеваний с определенными общими признаками и называется классификацией.
Каждая классификация означает как необходимую, так и обедняющую редук цию клинической реальности. Чем сложнее причины и течение заболевания, тем многочисленнее и запутаннее системы классификаций. В сотнях психиатрических систем, начиная с Гиппократа, находит отражение в основном патогенетическая идеология авторов, а не истина больных.
Классификации служат сравнительной диагностике и прогнозированию, между народному взаимопониманию, касающемуся номенклатуры, единой системе кли нического обучения. После Второй мировой войны благодаря усилиям ВОЗ (Все мирной организации здравоохранения) сделана попытка создания единой для всего мира психиатрической классификации с целью преодолеть «вавилонское смешение языков». В настоящее время можно сказать, что эта попытка удалась только частич но, так как прежде всего некоторые романские страны и Россия применяют, как и прежде, собственные системы.
В англоязычных странах также конкурируют между собой две классификацион ные системы: психиатрический раздел МКБ-9 и DSM III (руководство по диагнос тике и статистике психических расстройств). Обе системы представляют собой ком промиссные классификационные конструкции, поскольку, исходя из общеполити ческих и психиатрических соображений, в единую систему диагностики были вклю чены вопреки ясности и логике противоречащие друг другу диагностические концепции. В Германии в настоящее время одновременно используются МКБ-9 и DSM III (представленная в немецком переводе), но обе они вряд ли получат даль нейшее развитие. Мы не отводим в данном разделе место для их обоснования, так как уже в следующем издании настоящего руководства МКБ-9 и DSM III будут вытеснены вновь вводимой МКБ-10. Предварительно в отдельных главах настоящего руководства приводятся данные о двух действующих в настоящее время классифи кациях. При этом по дидактическим соображениям в приложении отдается предпоч тение МКБ-9.
Обе классификации, при всех своих различиях, обязаны Крепелиновской концеп ции разделением психических расстройств на три основные группы (система триады):
1. Психозы (МКБ-9: 290-299).
2. Неврозы, личностные расстройства (психопатии) и другие непсихотические психические расстройства (МКБ-9: 300-316). З.Олигофрения (МКБ-9: 317-319).
Здесь следует указать на то, что приверженность взглядам Курта Шнайдера по зволяет также осуществить следующее разделение психических расстройств:
1. Психозы вследствие физических нарушений (напр. деменции и др.).
2. Психозы, не обусловленные соматическими причинами (так называемые эн догенные психозы).
3. Варианты психического существования (неврозы, психопатии). Классифицировать «прямолинейно» заболевание конкретного пациента практи чески невозможно. Такая тактика не удовлетворительна, так как болезненные состоя ния очень разноплановы, а это значит, что они представляют собой «смесь», кото рая формируется нарушениями в ЦНС, психологическими и социальными факто рами. Если это так, то вряд ли заболевание отдельного пациента можно отнести к одной определенной классификационной единице.
5. ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ 51
Человек с невротической, конфликтной структурой личности подпадает под вли яние алкоголя, и вследствие этого у него развивается слабоумие; больной, страдаю щий артериосклеротическим деструктивным процессом, попадает в ситуацию, усу губляющую его социальную изоляцию, и вследствие этого (в преклонном возрасте) дает невротический срыв; у инфантильного, беспомощного подростка под влиянием конфликта, заложенного в процесс полового созревания, начинается гебефренный психоз и т. д. Поэтому обоснованное отнесение индивидуальной клинической карти ны удается часто только с учетом нескольких критериев. DSM III в качестве так называемой многоосевой классификационной системы, которая не признает пси хических «заболеваний», а вместо них использует пониятие о «психических рас стройствах» различного рода и степени тяжести, имеет с указанной точки зрения свои преимущества. Однако и эта классификация, как и предшествовавшие ей, не совершит «революции» в психиатрическом мышлении.
ЛИТЕРАТУРА
Kind Н.: Psychiatrische Untersuschung. 2. Aufl. Springer, Berlin 1979. Das AMP-System, Manual zur Documentation psychiatrischer Befunde. Springer, Berlin 1972. DSM III—Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Storungen. Beltz, Weinheim 1984. ICD-9: Diagnoseschiussel und Glossar psychiatriscer Krankheiten. Springer, Berlin 1980.
Психиатрическое обследование, диагностика, классификация