Психиатрия периода развития

Цель обучения

Знание аспектов психиатрии периода развития, которые имеют значение для наилучшего понимания психопатологических феноменов в зрелом возрасте. (В то же время, для более широкого и углубленного знания детской и подростковой психиатрии как самостоятельной дисциплины в данной главе делаются ссылки на специальные учебники и руководства.)

И Фазы развития и кризы созревания

Цель обучения

Умение выработать свой взгляд, исходя из модели эпигенеза, на связь между сенсомоторным и эмоциональным развитием в раннем детском возрасте, с одной стороны, и имеющимися или отсутствующими проявлениями любви близких, ставя своей целью профилактическое психогигиеническое консультирование родителей. Распознавание типичных кризов созревания у детей и подростков; общее врачебное консультирование и ведение таких пациентов в сотрудничестве с детскими и подростковыми психиатрическими службами.

Введение

В противоположность принятому в прежние столетия учению о предопределенности когда господствовало представление о том, что изначально заложенные создание, развитие и рост являются исключительно расширением и увеличением первично заданных, детерминированных (преформированных) структур, функций и особенностей, современная биология (эмбриология) и психодинамическая психология развития отталкиваются от модели развития, изложенной еще Аристотелем, — эпигенеза. Согласно этому представлению, развитие протекает как необратимый процесс от недифференцированного начала с максимальным программным потенциалом и минимальным значением программы, т. е. с разделением на циклы или фазы с критическими переходами к окончательно сформировавшейся личности (с большим проспективным значением программы и колеблющимся до самой смерти проспек-тивным потенциалом). В эпигенетическом смысле развитие с самого начала протекает в тесном, стимулирующем и (интер-)активном взаимном обмене растущего организма с его окружением, причем процесс дифференцирования стимулируется на различных ступенях развития живого существа изнутри, а также внешними «организаторами» (выдвигаемыми на первый план структурами, особенностями и функциями). Так, например, биологически заложенные сосательный и поисковый рефлексы грудного ребенка, рассматриваемые с позиций психологии развития, могут оцениваться как организующий, функциональный принцип оральной фазы или также как врожденная «социальная улыбка» (responsing smile) младенца как организующий ключевой раздражитель, который имеет важное значение для дальнейшего расширения круга функций в диаде мать—ребенок. Внутри этого функционального круга может со временем развиться основной эмоциональный опыт, который помогает грудному ребенку в ходе его внематочного созревания формировать свои сенсомотор-ные функции и нервную систему (миелинизацию пирамидной системы); отличать внешний мир от внутреннего. Одновременно с инициальным освоением мира внешних предметов (объектов), образованием первых, еще несовершенных, «представлений об объектах», постепенно формируется из различных, так же несовершенных, теоретически предполагаемых собственных истоков познающее «Я» как предварительная ступень каждой последующей идентификации «Я». При этом психобиологический эпигенез протекает непрямолинейно и в гармоничной последовательности. Именно в те периоды, когда созревают способности, с особой интенсивностью проявляются противоречивые силы и противоположные тенденции, которые как кризисные волны или «нарушения» предшествуют качественным шубам развития и отчасти делают их возможными. Такие переходные кризы свойственны всем высокоразвитым живым существам (они наблюдаются отнюдь не только у людей, но также и у живущих в естественных условиях шимпанзе). На фоне эпигенеза очевидна закономерность, описанная как закон потенцирования', если одна функция выпадает или отстает в своем развитии, то ее отсутствие или замедленное развитие (ретардация) будет оказывать тормозящее действие на развитие других функций (отрицательное потенцирование).

Если развитие одной функции опережает другие, то оно оказывает стимулирующее действие на развитие других функций в смысле положительного потенцирования (например, ускоренное развитие речи побуждает развитие дифференцирования восприятий). Однако по темпу развития нельзя делать выводов о возможном достижимом конечном уровне.

Для специфического процесса развития человека и для нарушения этого процесса решающее значение имеет то, что грудной ребенок

появляется на свет с несформированными инстинктами «stumpf witternden Sinnen» (J.E. Herder), что он вследствие своего физиологически незрелого восприятия при рождении в течение более одного года остается полностью зависимым и оберегаемым («повторный обитатель гнезда»), что его рост и половое созревание носят отчетливо пролонгированный характер по сравнению с приматами и что, вообще, определенные «ювенильные» признаки остаются у него на всю жизнь (неотения — термин, применяемый в сравнительной зоологии, анатомии и этологии).

Эти биологические особенности развития находятся в тесной связи со способностями человека к приобретению производственных навыков и развитию критических способностей в культуральном и только отчасти в генетическом социо-эмоциональном обмене со своим окружением. При этом он одновременно обретает язык, фантазию, осмысленное отношение к окружающему миру и к самому себе, что означает возможность идентификации — осознание смерти, разрушения, нравственной ответственности. В этом смысле детство и подростковый период не могут считаться ограниченным периодом психологического развития. Вполне возможно, что этот процесс продолжается в течение всей жизни, даже в развитии первичных групп (семьи) и представляет собой непрерывный цикл.

Первый год жизни

Эмоциональность. В первый месяц жизни ребенок ввиду своей беспомощности (незрелость моторики и функций органов чувств) полностью нуждается в уходе для удовлетворения своих потребностей и в эмоциональном обращении того лица, которое осуществляет этот уход (мать). Вследствие внематочной «эмбриональной» незрелости человек как «повторный обитатель гнезда» в течение первого года жизни нуждается в «социальной матке», симбиозе мать—дитя, который постепенно ослабевает по мере возрастания самостоятельности ребенка в процессе созревания его сенсомоторных функций (во взаимосвязи с созреванием пирамидной системы).

Недостаточное или непоследовательное удовлетворение эмоциональных запросов грудного ребенка, которые особенно тесно связаны с приемом пищи и с опытом наслаждения, концентрирующегося в зоне рта (поэтому оральная фаза), может привести к нарушению развития в когнитивной и эмоциональной сферах, а также чувства идентификации и способности к самооценке (см. с. 60 след.). При этом анально обусловленный темперамент определяет, как ребенок противостоит своему окружению и как при этом развивается его ранимость.

В диаде мать—дитя поведение матери определяет основной опыт получения удовольствия, уверенности и защищенности и делает возможным появление «пра-доверия», которое является решающим компонентом для дальнейшего осознания себя.

Моторика и восприятие. От 0 до 2 месяцев: накопление различных функций, частично сформировавшихся еще на стадии внутриматочного развития плода (например, ритмическое вращательное движение головы при поиске груди, сосание, улыбка), в ответ на разрешающие раздражители окружающей среды; неспецифические, диффузные процессы восприятия; от 2 до 3 месяцев: глаза следят за движущимся предметом; от 4 до 5 месяцев: хватание предметов, дифференцируются функ-

ции осязания; от 6 до 7 месяцев: поиск спрятанного, увиденного ранее предмета; от 7 до 10 месяцев: ребенок стоит с посторонней помощью, самостоятельно сидит; от 10 до 12 месяцев: бегает при поддержке; от 12 до 15 месяцев: бегает самостоятельно.

Социальное поведение. От 0 до 1 месяца: «аутистическая» или «не имеющая объекта» ступень, при которой связь с физиологическим гомеостатическим равновесием организма перевешивают предполагаемые проприо-энтероцептивные восприятия. В 3 месяца: «социальная улыбка», которая появляется при фронтальном приближении к лицу ребенка. С 2 до 6 месяцев: «симбиотическая ступень» в диаде мать—дитя, во время которой начинается дифференциация в сенсорно-перцептивном смысле. Одновременно происходит развитие схемы тела, парциальных объектов и парциального ядра «Я», 8-й месяц: «страх восьмимесячного» — ребенок плачет и боится, когда к нему приближается незнакомое лицо и когда мать отсутствует; выражение криза первой субфазы фазы высвобождения индивидуальности (с 6 до 7 месяцев), которая может продолжаться до десятимесячного возраста, когда происходит становление раздельного существования, возможность отличить чужого от близкого. 10—12 месяцы: начало второй субфазы индивидуализации и обретения автономии, а также «фазы упражнений» — ребенок в избытке «нарциссизма» ползком удаляется от матери.

Речь. 1—5 слов к концу первого года жизни; фраза из одного слова к 13 месяцам; примерно 30 слов к 18 месяцам; переход к фразам из двух слов и запас примерно из 50 слов к концу второго года жизни.

Психосоматические нарушения и нарушения поведения на первом году жизни: отказ от еды, рвота (пилорус-стеноз), колика у трехмесячного, экзема у грудного ребенка (начиная с 4 месяцев), первые быстрые вращательные движения головой (Jactatio capitis) или коленями и локтями (конец первого года жизни) могут быть патогенетически обусловлены нарушениями во взаимоотношениях мать—дитя (в связи с кон-ституциональными факторами).

2-4 годы жизни

Эмоциональность. Ребенок учится все дальше удаляться от матери и обособляться от нее; при этом он одерживает победы и несет поражения под влиянием изобилия устрашающего опыта (вторая субфаза «сепарации—индивидуализации» и «фаза упражнений»).

У ребенка развивается страсть к открытиям. Все, что представляет собой опасность, должно содержаться в недоступном для ребенка месте. Он начинает упражняться в бросании предметов. Предложение отдать что-либо теперь может быть отклонено, ребенок может сказать «нет» (слово «нет» появляется раньше, чем слово «да»). В это же время появляются навыки опрятности (они должны появиться во второй половине второго года жизни) — это одно из первых социальных проявлений. Ребенок может уклониться от сделанного ему предложения, например, осуществлять дефекацию не так, как от него требуется. При этом центр опыта, доставляющего удовольствие или проявляющегося в форме отказа, смещается на анальную зону (анальная фаза) и ее выделения. Начало этого периода совпадает с третьей фазой индивидуализации, «кризом повторного сближения» (начиная с 15-го месяца жизни): ребенок снова «приклеивается» к матери и в то же время стремится отделиться от нее (конфликт амбивалентности).

1 Слишком ранняя и форсированная «дрессировка» навыков опрятности может привести 1 к глубоким нарушениям необходимых разграничений и мотивировок в детской идентифи-1 кации.

Если начавшее развиваться детское упрямство («фаза упрямства») будет насильственно подавляться, то это может привести к формированию излишне пассивного, лишенного инициативы поведения. Если к этому присоединятся и другие ограничения в следующей затем эдиповой фазе, то в дальнейшем могут наблюдаться расстройства при обучении, осмыслении и черты характера с навязчивостями (навязчивый характер). Ребенок живет в «волшебном» мире: он еще не умеет делать четких различий между желаниями, мыслями и действиями, между фантазией и действительностью. В восприятии окружающего мира представление об объеме и материи уступает выразительным качествам (так называемое «физиогномизированное окружение»).

Все возрастающую роль наряду с матерью начинает играть отец и вообще третье лицо (создание треугольника как предварительная ступень эдиповой фазы).

Моторика и речь. 1,5-2 года: ребенок может взбежать вверх по лестнице, крепко держать карандаш, играть с мячом, владеть запасом примерно до 200 слов (в зависимости от социального слоя). 2—3 года: он может самостоятельно бегать вверх и вниз по лестнице, может быстро бегать задом наперед, умеет нарисовать круг, говорит «Я», строит фразу из 5-7 слов и к 3 годам владеет запасом до 1000 слов.

Интеллект. Ребенок «думает», «объясняет» действия, распределяет реальные события и ищет связи между ними, однако еще не так, как это делает взрослый, т. е. конкретно и логически.

Нарушения поведения: ночные страхи, поведение, обусловленное фобиями, заикание, недержание мочи и кала (см. с. 62).

5-6 годы жизни

Переживания начинают фокусироваться на роли собственного пола. Это чувство подвергается испытанию во взаимоотношениях треугольника отец—мать—ребенок (эди-пова цепочка) и приспосабливается к конфликтам. Мальчик соперничает с отцом, ревнует его к матери и одновременно, любя отца, испытывает чувство вины перед ним, которое меняется в зависимости от обстоятельств. Девочка постоянно перемещает акцент своей привязанности с матери на отца и таким образом попадает в конкурирующее с матерью положение, и поэтому наряду с положительной привязанностью это чувство приобретает оттенок враждебности. Разрешение проблемы раздвоенности чувства по отношению к родителю одного с собой пола, преодоление опыта беспомощности и достижение самостоятельности, в конечном счете, подталкивается (преобладающей) идентификацией с родителем одного с собой пола и углублением предъявляемых родителями ребенку требований (к теории развития либидо; см. с. 94 след.).

В ходе этих психосексуальных процессов созревания («фаллическая» и эдипова фазы) ребенок постепенно оказывается способным к собственной половой роли, и это становится предпосылкой возможности генерализовать общественные взаимоотношения и распределить в них роли. В зависимости от того, как преодолевается эдипов конфликт, в значительной мере определяется характер дальнейшего развития, особенно в пубертатном периоде: будет ли оно протекать относительно ненарушенным, или же дело может дойти до формирования невротических нарушений поведения и структур характера.

. Почти все психоневротические расстройства имеют, по меньшей мере, свои у корни в эдиповой фазе. Истерические установки и некоторые психосоматические ^ расстройства могут быть поставлены в связь с так называемым «эдиповым комплек-1 сом». Чувство страха, угрозы и невозможность преодолеть эдипов конфликт могут позднее, в соответствующих «ситуациях испытаний и несостоятельности», привести к тому, что вследствие регрессии, возврата к более ранним фазам может развиться определенная фиксация; например, на анальной ступени возникают проявления, имеющие значение в структуре невротической симптоматики (например, при неврозе навязчивых состояний): грызение ногтей, интенсивное сосание большого пальца, вырывание волос, усиленная мастурбация и др. Подобные проявления в этом возрастном периоде могут сигнализировать о наличии эмоциональных трудностей.

7-12 годы жизни

В этом периоде «первого преобразования облика» (увеличение роста и утрата облика «малыша») инфантильно-сексуальные стремления отступают на задний план. Поэтому этот период и носит название «латентная фаза». Школьник имеет возможность посвятить себя в эмоциональном плане реальным событиям. Он обучается воспринимать окружающий мир с количественной и материальной позиций (он постигает материальные качества, получает представление о протяженности, объеме, мере и др.). При этом он еще очень зависим от непосредственного, наглядного восприятия, однако уже способен распознавать причинные связи. Теперь на первый план выступают проблемы, связанные со школой и предъявляемыми ею требованиями. Обиды, возникающие в связи с эмоциональной и/или интеллектуальной несостоятельностью, могут мобилизовать массивные страхи и другие личностные трудности (школьные фобии, страх перед школой, учебная задолженность). Оборонительная позиция по отношению к школе может подталкиваться определенными недостатками в выполнении школьных требований (см. с. 77), которые по своей сути могут оставаться частично нераспознанными (см. с. 78), например, вследствие легастении.

Псевдодебильность может быть обусловлена соматическими заболеваниями (анемия, хроническая ангина, общая астения), эмоциональными расстройствами, причины которых связаны с влиянием среды, обусловливаются и поощряются недостаточными требованиями, что особенно заметно у детей из низших слоев общества. Например, обращает на себя внимание то, что значительная часть детей из лагерей для бездомных запаздывает в школьном созревании и большинство из них вынуждено посещать специальные школы (для детей с врожденной и приобретенной вследствие раннего церебрального поражения интеллектуальной недостаточностью, см. с. 250 след.).

12-18 годы жизни

Пубертат — стадия «второго преобразования облика» — и его продолжение, подростковая стадия, представляет собой кризисный период развития, так как интенсификация и завершение процесса биологического созревания (достижение половой зрелости) не совпадает с завершением психосоциального развития. Последнее в нашей культуре продолжается еще достаточно длительное время до достижения необходимой психической и экономической самостоятельности.

В историко-биографических источниках мы находим упоминания о кризах созревания в пубертате только после 1750 г. В 1808 г. в немецком словаре впервые появи-

лось слово «Flegeljahre» (т. е. возраст, в котором подросток еще «не перебесился»). Первые монографии о проблемах пубертатного периода появились в конце XIX в. Проблемы акселерации (ускорения и запрограммированности биологического созревания) частично обусловлены истинным ускорением процессов биологического роста (таких, как питание, генетические факторы, выраженная гетерозиготность при географически расширенных возможностях для выбора партнера и т. д.). Этот феномен отчетливо проявился вследствие значительного удлинения периода социализации за последние 100 лет. Специфические проблемы проявляются во время пубер-тата в области сексуальности, в связи с уходом из родительского дома, в отношениях с взрослыми друзьями и обретением представления об оценке ценностей. Возрастает значение культуры сверстников, которая в известном смысле представляет собой особую субкультуру. Такие явления, как юношеская преступность, злоупотребление наркотиками, уход в молодежные секты и резко возросшее число завершенных суицидов в подростковом возрасте и особенно среди детей, не достигших 12 лет, зависят от многочисленных социокультуральных условий, которые в деталях еще не выяснены. В последние десятилетия стало очевидным влияние таких факторов, как безработица среди молодежи, возрастающие требования к работоспособности и давление отбора в школе и университетах при одновременном снижении шансов на будущее. Эти факторы играют, по-видимому, важную роль не только в росте числа подростковых и детских суицидов, но также в росте числа эксцессов насилия в молодежных движениях и объединениях футбольных фанатов.

Дифференциация половой роли (на ступени генитальной сексуальности) заложена уже в предыдущих фазах развития и детерминирована культурными традициями.

С проблематикой эмансипации и сексуальными желаниями может быть связано преходящее чувство неуверенности. Резкий переход от уединения и замкнутости, с одной стороны, к интенсивной, порой экзальтированной активности в группе — с другой, наблюдаются нередко. Неуверенность в переживаниях, связанных с собственной идентификацией, нередко приводит к переживанию отчуждения. Хотя эти переживания сами по себе не являются проявлениями болезни и чаще всего кратковременны, они могут быть предвестниками начинающегося шизофренного заболевания.

На раннем этапе пубертатного периода подросток в своем мышлении становится все более независимым от непосредственных чувственных восприятий. Абстрактные категории могут быть отвергнуты и в ход пущены спекулятивные мыслительные конструкции. Здесь также необходимо не упускать из.вида различия, обусловленные слоем населения и другими общественными влияниями.

Специфическая для этой фазы неуравновешенность чувственной жизни создает в годы пубертата повышенный риск невротического, психотического, депрессивного заболевания и асоциального поведения.

Наряду с психическими заболеваниями, которые в детском возрасте имеют ту же клиническую картину, что и у взрослых, наблюдаются и специфические проявления болезни в форме нарушений процесса еды (психогенное ожирение, истощение, булимия), обостренные конфликты с авторитетами и переживание деперсонализации и дереализа-ции в психодинамике и структуре психосексуальных и психосоциальных проблем созревания в этом возрасте,

Однако одновременно необходимо установить, что типичные неврозы, как и психические расстройства и заболевания другого генеза, в возрасте созревания в

пубертате диагносцируются реже, чем в раннем детстве (до 12 лет) или в зрелом возрасте. Констатация этого факта ничего не говорит об истинной частоте заболеваний. По крайней мере, опыт показывает, что многие душевные кризы и заболевания именно в пубертатном и подростковом периоде частично маскируются культураль-ными и субкультуральными надстройками, типичными для данного времени, и частично могут быть компенсированы ими. Между тем, в нашей культуре пубер-татные и подростковые кризы занимают ведущее место в проблематике душевного созревания (см. главу 10).

ЛИТЕРАТУРА

Aries Ph.: Geschihte der Kindheit. Munhen 1975. Bowlby J.: Mutterliche Zuwendung und geistige Gesundheit. Munhen 1974. Erikson E.H.: Identitat und Lebenszykius. Suhrkamp, Frankfurt/Main 1966. Erikson E.H.: Jugend und Krise, Psychodynarnik im sozialen Wandel. Stuttgart 1974. Flirth H.G.: Intelligenz und Erkennen. Die Grundlagen der genetischen Erkenntnis-Theorie Piagets.

Frankfurt 1976.

Lidz Th.: Das menschliche Leben. Suhrkamp, Frankfurt/Main 1970. Mahler M.S., F. Pine, A. Bergman.: The Psychological Birth of Human Infant. London 1975. Nissen G.: Die normale psychische Entwicklung und ihre Varianten. In: Eggers C„ R. Lempp, G. Nissen,

P. Strunk: Kinder- und Jugendpsychiatrie. 5. Aufl. Springer, Berlin 1989. Remschmidt. H.: Kinder- und Jugendpsychiatrie. Eine praktische Einfuhrung. 2. Aufl. Thieme, Stuttgart

1987. Remschmidt H., M.H. Schmidt: Kinder- und Jugendpsychiatrie in Klinik und Praxis. Bd. 1-111. Thieme,

Stuttgart 1985 u. 1988.

Rutter M.: Scientific Foundation of Developmental Psychiatry. Heinemann, London 1980. Spitz R.A.: Vom Saugling zum Kleinkind. Klett, Stuttgart 1967. Stone L.J., J. Church: Kindheit und Jugend. Einfuhrung in die Entwiclungspsychologie. Bd. I, II. Thieme,

Stuttgart 1978,1980. Stork J.: Die seelische Entwikiung des Kleinkindes aus psychoanalitischer Sicht. In: Eicke D.

Tiefenpsychologie. Bd. 2. Kindlers «Psychologie des 20. Jahrhunderts». Beltz, Weinheim 1982. Winnicott D.W.: Kind, Familie und Urnelt. Munhen 1969.

Психиатрия периода развития