Психические расстройства при органических поражениях головного мозга в детском и подростковом возрасте

Цель обучения

Знание психопатологии и этиологии острых и хронических органических психосиндромов в детском возрасте. Распознавание гиперкинетического синдрома. Умение различать описанные в литературе проявления частичной недостаточности отдельных функций. Знание основ возможностей терапии детей и подростков с поражениями головного мозга.

Клинические картины болезни

Органические психосиндромы

Острые органические психосиндромы представляют собой состояния, в клинической картине которых отмечаются некоторые нарушения ясности сознания (сонливость, сопор, кома) и изменения восприятия (спутанность, иллюзорные обманы, галлюцинации, бредовое восприятие) после прямого или косвенного экзогенного повреждения Мозга (см. с. 260). В отличие от них, при эндогенных психозах невозможно установить никакой соматической причины.

В детском возрасте экзогенные (органические) психозы часто выглядят как эндогенные, а эндогенные психозы — как экзогенные. Необходимо тщательное психо- и сома-тодиагностическое уточнение. Неправильные диагнозы часто становятся поводом для мировоззренческих баталий между «психиками» и «соматиками». Непременно следует составить себе целостное представление о болезни.

Клиническая картина хронических органических психосивдромов зависит от того, на какой стадии развития ребенка произошло повреждение головного мозга. Действует общее правило: чем раньше это произошло, тем тяжелее оказываются последствия. Если повреждение происходит на 1-5-м месяце беременности, то результатом является олигофрения (см. с. 250 след.), если же это происходит между 6-м месяцем беременности и 18-м месяцем жизни, то результатом является раннее органическое поражение головного мозга. При более позднем дебюте манифестируют изменения личности, как это наблюдается при постэнцефалитных и посттравматических проявлениях болезни.

Причиной раннего детского поражения головного мозга могут быть разнообразные нарушения в дородовом периоде, во время родов и после рождения, например: физические повреждения, яды, медикаменты, алкоголь, эпидемическая краснуха или детский паралич, антитела матери (резус-фактор), нарушения обмена (в частности, диабет), гипофункция щитовидной железы, пре-, пери- и постнатальная асфиксия.

Острые органические психосиндромы могут быть вызваны последующими заболеваниями и привести в дальнейшем (в части случаев) к изменениям личности по типу хронического органического психосиндрома. Связь между острым заболеванием и более поздними психическими особенностями должна быть подкреплена «симптомами моста», т. е. персистирующими симптомами. Органическое заболевание в анамнезе приводит к тому, что особенности поведения в дальнейшем относят к перенесенному заболеванию, игнорируя при этом психосоциальные причины.

Общие заболевания, протекающие с высокой температурой

Общие заболевания бактериального и вирусного генеза, протекающие с высокой температурой, так называемые лихорадочные делирии, характеризуются дезориентиро-ванностью, сбивчивой речью («фантазированием»), иллюзорными нарушениями восприятия и ограничением способности к восприятию и реакциям при очень незначительных расстройствах сознания.

Энцефалиты и менингоэнцефалитиды

Речь идет о первичных воспалительных заболеваниях мозга с наличием или без наличия менингеальных явлений, вызванных бактериальными инфекциями или ней-ротропными вирусами. В настоящее время редко встречаются Encephalitis lethargica

(Economo) и Polioencephalitis (болезнь Heine-Medina), особая форма детского спи-нального паралича с преимущественным поражением головного мозга. В последнее время отмечено, что различные типы вирусов вызывают атипичные клинические проявления энцефалита. Ведущими симптомами являются: неврологические симптомы выпадения, судороги, нарушения ритма сна и нестойкая психопатология.

Сопутствующие энцефалитиды с тяжелым течением и частым смертельным исходом наблюдаются при детских заболеваниях — свинке, кори, ветрянке, краснухе, гриппе, ECHO, Коксаки, при герпесе и других вирусных заболеваниях, а также в качестве осложнения после прививок, например против оспы (поствакцинальный энцефалит). Основными симптомами являются: нарушение сознания, высокая температура, судорожные припадки, неврологические симптомы (выпадения). Для диагностики важны изменения на ЭЭГ и патология в спинномозговой жидкости. Спорным остается вопрос о том, существует ли специфический постэнцефалитический синдром. Не представляется возможным доказать однозначную связь между определенными особенностями поведения и предшествовавшим энцефалитом. Отмечено, что непосредственно после перенесенного инфекционного заболевания могут появиться признаки отставания в умственном развитии (различной степени тяжести), частичные нарушения функций, изменения аффективности и моторики, формирующие синдром церебральной дисфункции. Характер взаимоотношений между ребенком и его окружением может оказаться решающим моментом для масштаба последствий перенесенного заболевания.

Психозы в связи с поражением ствола мозга

Речь идет о редких формах энцефалита, которые начинаются в период между третьим годом жизни и пубертатным периодом (преимущественно в возрасте 13—15 лет) и наряду с неврологической симптоматикой и психоорганическим синдромом проявляются в форме психоза, напоминающего эндогенное заболевание. Прогноз заболевания благоприятен. В большинстве случаев наступает выздоровление без образования дефекта. Клинический диагноз может быть подтвержден картиной ликвора и данными ЭЭГ. Специфической терапии не существует.

Лейкоэнцефалитиды

При лейкоэнцефалитидах появлению неврологической симптоматики предшествует продолжительная продромная стадия с нехарактерными нарушениями поведения. Вначале снижаются успехи в школе, как выражение прогрессирующего дефицита психических и физических функций, появляются расстройства речи, утрата интересов, повышенная готовность к страхам, пугливость. Важно отграничить клиническую картину от развития простой формы шизофрении. Диагноз подкрепляется картиной ликво-ра (увеличение числа клеточных элементов и белка) и данными ЭЭГ (комплекс Radennecker).

Черепно-мозговые травмы

Черепно-мозговые травмы (Commotio, Contusio, Compressio cerebri) могут, в зависимости от тяжести, вызвать, как и у взрослых, нарушения сознания, разнообразные преходящие синдромы, контузионные психозы или апалический синдром (синдром Кречмера). Степень тяжести черепно-мозговой травмы может оцениваться по продолжительности и глубине потери сознания и посттравматической амнезии. Чем тяжелее эти проявления, тем тяжелее отдаленные последствия, например снижение интеллекта.

Среди причин черепно-мозговых травм, как и причин детской смертности, в Западной Европе на первом месте стоят несчастные случаи, связанные с транспортными происшествиями. Ежегодный риск получения черепно-мозговой травмы с церебральной симптоматикой оценивается для мальчиков в размере 1 %, для девочек 0,5 %!

Наряду с непосредственными психоорганическими последствиями травм психические реакции ребенка и его близких являются неотъемлемой составной частью посттравматической ситуации.

Степень восстановления зависит от размеров болезненных последствий и целенаправленного применения реабилитационных программ. Даже дети с тяжелыми повреждениями располагают значительными функциональными резервами, которые, как правило, не учитываются при определении прогноза.

Масштабы посттравматических последствий (психоорганического синдрома, POS) становятся очевидными примерно через два года. Наряду с симптомами выпадения, обусловленными очаговыми поражениями, как, например, лобный синдром и классическое нарушение навыков, появляется гиперкинетический синдром, который необходимо отграничить от сходного, наблюдаемого при бедности волевых импульсов и заторможенности. Клиническая картина довольно пестрая. Глобальные нарушения отодвигаются на второй план, уступая место очаговым поражениям с изолированными специфическими ограничениями отдельных функций. Встречаются расстройства зрительного внимания, изменения фона настроения с эйфоричес-кими или раздражительно-агрессивными эпизодами, а также ограничением психической и интеллектуальной подвижности и специфическими ограничениями познавательной и двигательной функций. В 10-30 % случаев развивается посттравматическая эпилепсия. Вероятность появления психореактивных невротических расстройств нарастает параллельно тяжести функциональных нарушений: Риск заболеть психически после тяжелой черепно-мозговой травмы весьма значителен, и его вероятность оценивается приблизительно в 70 %.

Гиперкинетический синдром

Синонимы', чрезмерно подвижный ребенок, ребенок с гиперкинезами, психоорганический синдром (POS), синдром детских гиперкинезов, незначительное повреждение мозга, синдром повреждения головного мозга, минимальная церебральная дисфункция (MCD), легкая врожденная церебральная дисфункция, органический мозговой психический осевой синдром, раннее детское поражение головного мозга, ранний детский экзогенный психосиндром, нарушение, определяемое дефицитом внимания (DSM III).

Клиническая картина. Основными признаками являются: дефицит внимания, не соответствующий периоду развития, сверхчувствительность в отношении раздражителей, уменьшенное чувство страха, нарушенное чувство дистанции при общении, повышенная импульсивность и наблюдаемая в части случаев резко повышенная двигательная активность. Уровень умственных способностей может колебаться от нормы до частичного ослабления отдельных способностей (описанных в соответствующем разделе). Очень высокая степень отвлекаемости не позволяет детям сохранять на продолжительное время необходимое положение при различных занятиях, требующих определенной усидчивости и внимания. Это сказывается, например, при играх, соответствующих возрасту, во время классных занятий, при выполнении домашних

заданий. Описанные проявления не являются выражением недостаточной мотивации, они обусловлены непрерывным колебанием фокуса внимания, которое выбирает предметом своего интереса то один, то другой объект. В импульсивных, необдуманных, торопливых действиях дети как бы скачут галопом. Решение принимается до того момента, когда последствия могут быть обдуманы. Поступки опережают намерения. Кроме того, таким детям присуща пониженная самооценка. Они легко ранимы и в своих настроениях и аффектах легко переходят от ярости к подавленности.

У двигательно гиперактивных детей («попрыгунчики») отмечается резко выраженный двигательный импульс к совершению бесцельных, непрерывно следующих друг за другом движений «непрерывного прыгания».

Варианты клинической картины в известной мере зависят от возраста, динамики развития, реакций на близких и на более дальнее окружение и, прежде всего, от взаимоотношений детей и родителей, ситуации в школе. Последняя находится в прямой связи со степенью и характером частичной слабости функций этих детей.

Специфическая психопатология гиперкинетического синдрома развивается независимо от раннего детского поражения головного мозга или нарушений функций мозга (Esseru. Schmidt, 1987). Было бы ошибочно оценивать или описывать эту клиническую картину как «минимальную церебральную дисфункцию» (MCD), как это было принято в прошлом. Нарушение функций головного мозга не является ни предпосылкой, ни следствием развития данного психопатологического синдрома. Только у 39% детей в возрасте восьми лет, у которых имеется повышенный риск развития психического расстройства, обнаруживаются объективно доказуемые признаки нарушений функций головного мозга (аномалии в ЭЭГ и неврологическая микросимптоматика). Напротив, у 25 % всех восьмилетних детей с нарушениями функций головного мозга находят психические отклонения, которые при определенных обстоятельствах также связаны с гиперкинетическим синдромом. Согласно современному уровню знаний, гиперкинетический синдром является самостоятельной нозологической единицей. Симптомы этого синдрома рассматриваются как проявление недостаточности развития и, таким образом, как признак незрелости. Проявления незрелости определяются как отклонения в развитии от возрастной нормы. Колебания качественных особенностей и темпов процесса созревания подтверждают, что упомянутые нарушения могут появляться раньше или позже, т. е. до наступления пубертатного периода или во время него, например между 8 и 13 годами. Таким образом, характеристика появившихся симптомов указывает на отсутствие причинной связи между ними и синдромом раннего детского поражения головного мозга. Эти синдромы развиваются в возрасте до восьми лет. В значительно большей степени речь идет об общих или специфических отклонениях в развитии. Такова характеристика клинической картины гиперкинетического синдрома в детской психиатрии. Если в числе симптомов при отдельных синдромах имеются нарушения способностей (например, частичная слабость способностей), то они должны быть описаны наравне с объективно подтвержденными неврологическими или нейрофизиологическими нарушениями. Причинная связь с психопатологической картиной отсутствует. Какую роль играет частичная слабость отдельных способностей в возникновении детской психиатрической патологии, должно быть установлено в будущем с помощью специальных исследований. Доказано, что дети с частичной слабостью способностей представляют группу повышенного риска развития психического заболевания особенно тогда, когда у них нарушено понимание разговорной речи. Кроме того, долж-

{но быть научно доказано, какую роль в детской психиатрической заболеваемости играют объективно подтвержденные нарушения функций головного мозга.

В патогенезе гиперкинетического синдрома большую роль играют взаимоотношения между ребенком и его родителями, а также, возможно, и генетические факторы. Это необходимо учитывать в практике лечебного консультирования. Утрата оправдывающих органических факторов, которые помогли бы снять с родителей обвинение в ответственности за патогенез данного синдрома, может пробудить у них повышенное чувство вины за свою несостоятельность в воспитании ребенка. Просветительская работа с родителями и привлечение их к лечению необходимы.

Частичная слабость отдельных функций

j Под частичной слабостью отдельных функций подразумевают снижение способности 1 отдельных функций центральной нервной системы с установленной локализацией 1 при сохранности функций головного мозга в целом.

Отдельные способности могут быть нарушены по отдельности или в комбинации с другими. В отличие от классических образцов утраты трудоспособности, в описываемом феномене отсутствует возможность точной локализации нейро-анатомичес-кой функциональной принадлежности. Следствием слабости способностей являются трудности восприятия и дифференцирования внешних раздражителей как выражение замедленного развития заинтересованными органами чувств, будь то в смысле стойкой недостаточности или только замедленного развития. Перечень признанных слабостей отдельных способностей становится все более обширным. Возможность их классификации на основе симптомов, т. е. нарушенных отдельных функций, является предпосылкой для оценки комплексных способностей. Различают также слабость способностей, относящуюся к сенсорной ориентировке. Если, например, снижена визуальная способность зрительных восприятий, то нарушается и восприятие зрительных впечатлений — жестов и мимики тех лиц, с которыми общается ребенок, — а также понимание отвлеченного смыслового и символического содержания образов окружающего мира. Это может привести к серьезному нарушению социального поведения и отставанию в развитии.

Если нарушена способность слухового восприятия, то могут оказаться нераспознанными или неотличимыми, полностью или частично, отдельные звуки по их силе, звучности, высоте тона и последовательности. Это заставляет окружающих предположить, что ребенок плохо слышит. Описанное нарушение может симптоматически выразиться в форме задержки речевого развития.

Если замедлена тактильно-кинестетическая ориентировка, то результатом этого может стать снижение способности различать правую и левую стороны и слабость пространственной ориентировки.

Наряду с другими разнообразными проявлениями слабости частичных способностей, относящихся к сенсорной ориентировке, различают частичную слабость способностей, относящихся к процессу восприятия и сохранения информации, ее интеграции и воспроизведения.

Легастения — это синдром, который выражается в трудности обучения чтению и правописанию (LRS). Чтение текста не удается, так как ребенок «застревает» на «склеивании» букв или читает неправильные, произвольно видоизмененные слова. Повторение отдельных слогов происходит с ошибками. Типичным является перепуты-

вание отдельных трудно дифференцируемых букв, например d, g, р, b или а, о. Встречается зеркальное написание слов или целых фраз, изменение правильной последовательности букв в слове, пропуски букв или повторное их написание, а также соскальзывание, восхождение или слияние при написании отдельных слов. Конечные слоги опускаются или, наоборот, повторяются (einei вместо ein). Центр тяжести описанного нарушения может находиться в разговорной или письменной речи. Встречается различная степень тяжести и комбинация со слабостью других способностей, например со специфическими расстройствами счета.

Вторичные расстройства у детей с LRS: диссоциация, эмоциональные нарушения, включая агрессивность, психосоматические симптомы.

Для диагностики частичной слабости способностей методом выбора является ней-ро-психологическое тестирование. Для проведения тестирования необходимы специальные профессиональные познания. Необходимо также использовать различные методики тестирования, учитывать семейный и личный анамнез, неврологическое обследование и современный психиатрический подход.

Терапия. При частичной слабости способностей, которая приобретает особое значение в школьном возрасте, особенно при LSR, функциональную тренировку можно рекомендовать только располагая знанием семейной ситуации ребенка. Опыт показывает, что слабость отдельных функций является выражением функциональных расстройств и динамики взаимоотношений в семье, которые не могут быть разграничены ни при помощи психологического тестирования, ни клинически. Если LRS является, например, симптомом переоценки в семье школьной успеваемости ребенка, то этот симптом еще более усилится от назначенного лечения методом тренировки.

Продолжительность лечения методом тренировки функций составляет 1—2 года, при психотерапии — несколько лет. При этом назначаются лечебные занятия небольшой продолжительности в малых группах (4-6 детей). Используются различные варианты, от чисто терапевтических до учебных групп и групп для выполнения домашних заданий.

Лечение ребенка с поражением головного мозга

Разъяснение родителям всех вопросов, связанных с нарушениями развития ребенка, требует того, чтобы врач отказался от роли «исцелителя» и приложил все усилия к проведению доверительного диалога с ними. Если врачу это удается, то можно считать, что сделан первый шаг в лечении ребенка. Ясность в вопросе о характере и причинах нарушений часто дает родителям ребенка возможность освободиться от • груза фантазий о собственной вине, несостоятельности, никчемности и наказании. Если причину поражения установить невозможно, то это незнание должно быть признано и сообщено родителям. И, наконец, точное знание об ограниченных функциях ребенка важнее, чем вопрос о том, действительно ли имеется поражение головного мозга или это поражение мнимое. Убедившись в том, что их надежды на здорового ребенка обмануты, родители оказываются во власти глубоких нарцисси-ческих переживаний, которые вызывают у них появление защитных механизмов. Их нужно распознать и переработать, для того чтобы лечение ребенка проходило успешно. Существуют различные виды защитной игры. Некоторые родители пытаются прибегнуть к самообману и считать ребенка здоровым до тех пор, пока это еще возможно (отрицание болезни), другие обвиняют врача-специалиста в некомпетентности и переходят от одного врача к другому (проекция), некоторые родители дают реакцию в форме самообвинения и соучастия в болезни ребенка, повышенных страхов, балования ребенка или, наоборот, отстранения его и заброшенности (формирование реакций). Иные родители «механизируют» отношение к ребенку, например, придавая большое значение ритуалу ухода, исключив из него эмоциональный компонент (изоляция), и т. д. Часто внутренняя амбивалентность родителей в отношении ребенка находит свое выражение в желании помес^гить ребенка в интернат. Если с родителями обсуждены неосознанные ими мотивы и намерения, то в большинстве случаев после осознания разочарований и подавленности наступает хорошее понимание больного ребенка. Это и есть наилучшая предпосылка успехов в лечении.

Совет лечащего врача всегда должен согласовываться с субъективными и объективными возможностями родителей и ребенка. В проведении лечения родители должны принимать на себя конкретные терапевтические задачи, например осуществление постоянных упражнений. При этом важно, чтобы построение терапевтического процесса было осмысленным, лечение целенаправленным и в ходе его проведения отмечались функциональные успехи ребенка. Наилучшим показателем хорошо освоенного терапевтического процесса является активное участие ребенка, который с удовольствием отмечает достигнутые им успехи в улучшении функций.

Новые виды лечения и более тонкая диагностика особенностей развития привели к повороту от пассивного наблюдения к активным терапевтическим действиям в лечении детей с поражениями головного мозга. Раннее распознавание и возможно более раннее начало целенаправленного лечения уже в первые три года жизни значительно повышают шансы излечения, о чем свидетельствует накопленный опыт. В наиболее благоприятных случаях можно рассчитывать на полную компенсацию нарушений. В зависимости от характера нарушений показаны физиотерапия по Bobarth-Konig, применение вспомогательных аппаратов (например, слуховой аппарат уже в первый год жизни), логопедическое лечение, домашнее совершенствование речи, тренировка перцепции, музыка, лечение с помощью игр, терапия занятостью, лечебная педагогика и периодическое медикаментозное лечение. Так как стремительный прогресс перинатальной медицины предполагает дальнейший рост числа жизнеспособных детей группы риска с частичными поражениями головного мозга, составляющих в настоящее время примерно 10-20%, то не следует переоценивать индивидуальное и социальное значение ранней терапии, а также профилактики вторичной невротизации.

Применение детской аналитической терапии показано также детям с вторичной невротизацией, страдающим недостаточным вниманием, когда ведущим симптомом является не страх, а расторможенность. Гиперактивные дети вряд ли испытывают страхи. Цель терапии — найти необходимый тон, созвучный восприятию ребенка, и дать ему ощутить страх как сигнал предостережения (например, красный свет светофора как сигнал, запрещающий переход улицы). Терапия может быть успешной, если врач как можно меньше обнаруживает свои намерения, если он добьется проникновения в чувства ребенка и вызовет у последнего оживление импульсов восприятия и защиты. Избранная врачом техника претерпевает изменения в той мере, в какой этого требует смещение акцента с влечений на усиление защитных механизмов. При этом перед врачом стоит цель переключить на родителей и воспитателей отобранные у них ранее функции.

ЛИТЕРАТУРА

I Biermann G.: Handbuch der Kinderpsychotherapie. Bd. I u. 2. Erganzungsband. Reinhardt, Munhen 1976.

Esser G„ M. Schmidt: Minimale Cerebrale Dysfunktion — Leerforrnel oder Syndrom? Enke, Stuttgart 1987.

I Lehmkuhl G., W. Thoma: Gibt es ein spezifisches himorganisches Syndrom nach Schadel-Him-Trauma I im Kindes- und Jugendalter? Nervenarzt. 60 (1989) 106-114. ) Remschmidt Н., М.Н. Schmidt: Kinder- und Jugendpsychiatrie in Klinik und Praxis. Bd. II. Ent-• wicklungsstorungen, organisch bedingte Storungen, Psychosen, Begutachtung. Thieme, Stuttgart 1985.

Психические расстройства при органических поражениях головного мозга в детском и подростковом возрасте