Синдромы депривации и психопатология дефицитарности в раннем детском возрасте

Цель обучения

Распознавание и профилактика анаклитической депрессии, синдрома госпита-лизма и других нарушений, обусловленных отлучением в раннем детстве. Знание симптоматики невротических расстройств у детей и подростков, а также понимание психодинамических влияний на ранние проявления дефицита и на духовное развитие ребенка.

Дефицитарные проявления на первом году жизни

Они могут соучаствовать в возникновении определенных нарушений характера и идентификации в дальнейшей жизни: недостаточное отграничение «Я» от внешнего мира, нарушенная основа доверия, несформировавшееся «основное» поведение при

шизоидных, параноидных и сенситивных развитиях психодинамически указывают на нарушение «первичных взаимоотношений» между матерью и ребенком в течение первого года жизни (дефиницию и описание см. на с. 94 след.). Психосоматические нарушения в связи со способом приема пищи также могут иметь свои психодинамические корни в опыте грудного ребенка, причем в дальнейшей жизни несостояв-шияся оральные импульсы независимости могут приобрести особое психогенетическое значение, например при психогенном ожирении, истощении, язве желудка, влечениях (см. с. 193).

Уже во время первого года жизни может возникнуть ряд серьезных заболеваний, например стеноз привратника, кишечные колики, нарушения питания с поносом или рвотой, экзема, нарушения сна. Их причиной могут быть нарушенные взаимоотношения мать—ребенок (при нескрываемом пренебрежении матерью эмоциональными запросами ребенка, при чрезмерной опеке, окрашенной боязнью и неосознанным отталкиванием ребенка матерью). Эти заболевания возникают на фоне предрасположенности или перенесенных инфекционных болезней.

Обезьяны, изолированные с момента рождения, уже в раннем детстве обнаруживают ряд нарушений поведения (нарушения общественного поведения, нарушение влечений, нарушение схемы тела и болевых восприятий). Во взрослом возрасте эти нарушения могут привести к глубоким психо-биологическим расстройствам сексуальности и материнства. Дети, которых разлучают с матерью в первые месяцы жизни и которые растут в детских приютах и больницах с недостаточным количеством обученного персонала, переживают анаклитическую депрессию. Эта депрессия со временем может перейти в необратимый синдром госпитализма, если ребенок своевременно не попадет под защиту доброжелательно настроенного персонала.

Анаклитическая^ депрессия

Этот синдром развивается на втором году жизни у приютских детей, которые в это время (например, в связи с госпитализацией) оказываются разлученными с матерью (см. МКБ-9 и DSM 111-R: 313.89).

В первый месяц после разлуки с матерью или с постоянно ухаживающим персоналом дети становятся более плаксивыми, требовательными, пристают ко всем, ищут со всеми контакта. В течение второго месяца плач часто переходит в крик, дети теряют в весе и уровень их развития не повышается. В третий месяц дети отказываются от любого контакта. Чаще всего (если разлука произошла на втором году их жизни) они лежат неподвижно в типичной позе на животе. Дело доходит до нарушений сна и дальнейшей потери веса. Дети становятся очень восприимчивыми к обычным инфекциям, которые протекают у них тяжело и могут даже привести к смертельному исходу. Выражение лица становится застывшим и маскообразным. Во время четвертого месяца укрепляется застывшее выражение лица. Плач переходит в тихое всхлипывание, более выраженной становится замедленность моторики, доходящая порой до полной летаргии. С этого момента приостанавливается дальнейшее развитие. Если такой ребенок в течение первых трех месяцев вновь обретает постоянную ухаживающую за ним персону, т. е. если у него восстанавливается эмоциональный контакт, то все перечисленные явления могут постепенно исчезнуть. После пятого месяца изоляции состояние ребенка с уверенностью можно считать необратимым, и в этой прогностически неблагоприятной фазе клиническая картина находится на грани перехода в синдром психического госпитализма.

СавДром психического госпитализма. Происходит дальнейшее замедление моторики, нарастает пассивность, неподвижное лежание в постели на спине, пустое, «слабоумное» выражение лица, ослабление координации взгляда, порой появление атетозных движений пальцев, прогрессирующее понижение темпа развития (в конце второго года жизни IQ 45 % = степень идиотии). Наконец, развивается маразм, у этих «эмоционально изголодавшихся» детей наблюдается потрясающе высокий уровень смертности в случае заболевания банальной инфекцией. Выжившие остаются дефектными и в своей летаргии и в отставании в умственном развитии производят впечатление детей с тяжелым органическим поражением головного мозга. Дети, находящиеся в приютах под дальнейшим наблюдением, в возрасте 4 лет за небольшим исключением не могли ни сидеть, ни стоять, ни, тем более, бегать и говорить. Такие крайние формы раннего детского госпитализма развиваются только при тотальном исключении аффективной «пищи». При минимальном аффективном отношении, которое еще наблюдается у персонала ряда приютов, возникают хронические фруст-рационные синдромы, которые позднее могут переходить в разнообразные невротические, социопатические и асоциальные нарушения поведения (доля приютских детей среди осужденных в дальнейшем чрезвычайно велика, см. с. 86 след.).

Стадии анаклитической депрессии. Плаксивость, просящая поза при обращении, потеря аппетита, потеря веса, задержка и постепенная остановка процесса развития (на этой стадии еще обратимая). Во многих стационарных детских отделениях все еще ограничивают регулярный контакт детей с родителями, так как «утихомиривание

- детей», т. е. их вхождение в анаклитическую депрессию, ошибочно трактуется как «заслуга» персонала. В дальнейшем, но не позднее 5 месяцев, синдром госпитализма выражается в отсутствии аутоэротических действий, отказе от контактов, бессонни-

- це, дальнейшей потере мышечной силы, снижении порога чувствительности к ин-t фекциям. Выражение лица остается застывшим, наблюдаются типичные движения 1 пальцев, появляются признаки маразма, констатируется высокая смертность. На t этой стадии изменения необратимы. Улучшение условий в стационарных государ-. ственных воспитательных учреждениях является неотложной задачей социальной и ^ медицинской первичной профилактики. Такие чрезвычайные депривационные синдромы, как детский госпитализм, стали в настоящее время очень редкими.

Аутоэротическое поведение

Раскачивание, игра с калом, игра с гениталиями при исключительной своей выраженности могут указывать на наличие эмоциональных расстройств. Ритмические раскачивания наблюдаются в основном после 6-го месяца жизни и выполняются в большинстве случаев в положении животом вниз, «на всех четырех». Раскачивание (яктация), которое в дальнейшем выполняется и в вертикальном положении путем движения корпуса или всего тела взад-вперед, наступает, как правило, в условиях резкой смены эмоционального отношения матери (резкий переход от жестокости к баловству), а также у приютских детей и детей с органическими поражениями головного мозга. У последней группы эти проявления выражены сильнее и бывают более продолжительными. Усиление аутоэротических действий наблюдается в начальной фазе анаклитической депрессии и при других нарушениях настроения, связанных с изоляцией.

Под аутоэротическим поведением понимают манипуляции с собственными частями тела или определенные ритмические движения, доставляющие удовольствие, или игру с собственными испражнениями. Определенные аутоэротические действия (сосание пальца, игра с гениталиями, игра с испражнениями) в определенные периоды развития считаются нормой, если они не преобладают над всем поведением в целом.

Энурез и энкопрез

Энурез (недержание мочи, МКБ-9: 307.6; DSM 111-R: 307.60) и энкопрез (недержание кала, МКБ-9: 307.7; DSM 111-R: 307.70) должны рассматриваться как болезненные симптомы только начиная с четвертого года жизни, т. е. тогда, когда у большинства детей уже завершено воспитание навыков опрятности. Если ребенок не обучен контролировать сфинкторы, то речь идет о первичном энурезе/энкопрезе. Если же это нарушение начинается уже после усвоения ребенком навыков опрятности, то оно носит название вторичного. Но речь идет не о симптоме однозначного нарушения. Большинство случаев энуреза и энкопреза зависят от психической причины, т. е. являются функциональными: возобновление ночного недержания у четырехлетнего ребенка после рождения брата/сестры или после внезапной изоляции от матери; недержание кала отчасти как действие, вызывающее удовольствие, отчасти как агрессивно-защитная реакция на упорное требование соблюдения опрятности. Недостаточное владение сфинктерами мочевого пузыря и кишечника может быть обусловлено также органическими факторами (аномалиями строения моче-полового тракта, органическими поражениями головного мозга и неврологическими нарушениями). Ввиду социальных последствий и обратного действия на взаимоотношения родителей и ребенка даже при органически обусловленных нарушениях выделительных функций, необходимо считаться с эмоциональными реакциями ребенка. В реактивно и психогенно обусловленных случаях энуреза и энкопреза необходимо постоянно и тщательно выяснять психодинамические и семейно-динамические взаимоотношения.

Частота. В 85 % случаев речь идет о первичных формах энуреза у детей, не достигших четырех лет; процент частоты относительно резко падает по мере увеличения возраста. В возрасте трех лет 40 % детей владеют функцией своего мочевого пузыря в дневное время и/или в ночное время еще не полностью. По достижении пяти лет процент детей, страдающих энурезом, снижается до 15%; к восьми годам до 7 %, к 15 годам до 2 % и, наконец, к 18 годам до 1 %. Соотношение мальчиков и девочек составляет 3:2. В половине случаев дневной энурез сочетается с ночным. Единственные в семье дети и первенцы заболевают редко. Дети из низших слоев населения и дети из многодетных семей заболевают значительно чаще, в основном из-за того, что им недостаточно прививают навыки опрятности. Имеются указания и на генетическое предрасположение. У более старших детей энурез часто сочетается с нарушением сна и общими невротическими жалобами.

Диагноз. Наряду с клинико-психологической диагностикой показано бережное соматическое обследование. Необходимо помнить, что цисто- и ректоскопия в детском возрасте могут переживаться ребенком как тяжело травмирующая их процедура.

Терапия. В случае глубоких психо-невротических расстройств показана детская психотерапия. При незначительных невротических трудностях и относительной изолированности симптома могут быть рекомендованы меры по коррекции поведения (например, звонок, если постель стала мокрой) и/или лечение малыми дозами имип-рамина (тофранила).

Хронические запоры в детском возрасте

Они могут развиться очень рано на фоне конституционального предрасположения в зависимости от определенных ожиданий, эмоциональной установки и опасений матери. Нередко запор прекращается, если матери удается изменить свое поведение, дапример быть менее взыскательной и требовательной. Преходящие запоры нередко появляются в период становления навыков опрятности, причем борьба за контроль над сфинктором соответствует анальной автономии во время кризов отчуждения — индивидуализации. В дальнейшем у всех детей, страдающих энкопрезом, находят преходящие или хронические запоры.

Некоторые необычные модели поведения и привычек могут рассматриваться как «странности», если во всем остальном эмоциональность ребенка не нарушена. Но они же могут, при наличии эмоциональных расстройств, стать детскими невротическими проявлениями и/или в силу характера, степени выраженности и длительности принять формы, достигающие степени болезни, например: грызение ногтей, длительное, не соответствующее возрату, сосание большого пальца и других пальцев, навязчивое вырывание волос (Trichotillomanie), тики и тикоподобные подергивания лица и других частей тела, заикание, ритмическое раскачивание (Jactatio corporis etcapitis), навязчивые самоповреждения, атипичные (неэпилептические) припадки, как, например, респираторные аффективные припадки (Temper tantrums) и т. д.

Нарушения разговорной речи

В детском возрасте они играют значительную роль. И прежде всего потому, что в качестве нарушений наиболее дифференцированного средства общения они влекут за собой вторичные расстройства в эмоциональной жизни и/или в учебе. Глухонемота (Audimutitas) вследствие глухоты и тугоухости без компенсаторных мероприятий влечет за собой тяжелые нарушения в общении и обучении. Поэтому необходима возможно более ранняя (на первом году жизни) диагностика расстройств слуха. На первом году жизни ребенок лепечет, даже если у него поврежден слух. В дальнейшем он теряет это умение, если остается без необходимой отологической и логопедической помощи. О поведении, обусловленном мутизмом, говорят тогда, когда ребенок постепенно или внезапно намеренно перестает общаться при помощи речи. Страдающим элективным мутизмом называют ребенка, который перестает разговаривать с определенными лицами (чаще всего с близкими родными, но также и с незнакомыми). Мутизм, развивающийся постепенно, часто идет рука об руку со слабостью влечений, нелюдимостью, склонностью к уединению, боязливостью и выраженной за-торможенностью. Могут наблюдаться и другие особенности поведения, которые порой даже выступают на передний план. Особенности поведения при мутизме и элективный мутизм (МКБ-9 и DSM 111-R: 313.23), если они появляются внезапно, часто связаны с серьезными и драматическими конфликтными ситуациями. Недостаточное развитие речи, которое меньше касается произношения, а в основном затрагивает словарный запас, относится в большинстве случаев к ближайшему окружению, с которым ребенок количественно и качественно недостаточно общается в беседе. Нарушения интонации, если они, что случается часто, не обусловлены органически, могут быть связаны с другими эмоциональными мотивами, в частности со страхами. Поэтому часто они проявляются избирательно, иногда в форме подавляемых интонаций в разговоре с теми людьми, которых ребенок опасается (например, с отцом,

учителем). То же относится и к элективному мутизму (МКБ-9 и DSM 111-R: 313.23). Заикание (МКБ-9: 307.1; DSM 111-R: 307.00) проявляется как клоническое (ритмическое повторение отдельных звуков в начале реплики) или тоническое (звук может быть произнесен только после паузы-апноэ), причем прежде всего наступает блокировка в начале разговора. При возникновении и формировании заикания известную роль играют конституционально-биологические и психогенные компоненты, а также психологическая подготовка к получению навыков обучения и страх ожидания. Их следствием могут стать депрессивные и фобические реакции.

Частота. Одно длительное катамнестическое исследование, проведенное в Британии, показало, что около 3 % детей из обследованной группы населения в течение периода не менее шести месяцев хотя бы один раз обнаруживали заикание (пик приходится на возраст 5 лет); около 1 % страдает хроническим заиканием, а в возрасте старше II лет новые случаи практически не появляются.

Терапевтически может быть эффективным специальное логопедическое лечение, а в части случаев необходима психотерапевтическая и/или психофармакологическая поддержка.

Синдромы тиков

Они появляются в детском возрасте в форме преходящих (МКБ-10 и DSM 111-R: 307.21) или хронических (МКБ-10 и DSM 111-R: 307.22) расстройств и в большинстве случаев являются моносимптомом. В редких случаях это хронический многомерный синдром Жиля деля Туретта (Gilles de la Tourette; МКБ-10 и DSM 111-R: 307.23). Большинство тиков локализуются в области головы и шеи и, в частности, затрагивают лицевую мускулатуру. Частота случаев снижается «от головы к ногам». Чаще других наблюдается тик моргания (82 %), далее следуют по нисходящей: мимические тики, тикоподобные движения головы и шеи, тики корпуса и конечностей и, наконец, тикоподобные «шорохи»: бормотание, шмыгание носом, покашливание, лающие звуки, хрюканье и т.д. В редких случаях наблюдаются моносимптоматические тики вследствие паллидо-стриарных поражений (например, после энцефалита). Однако большинство тиков имеют, при соответствующих отношениях в семье, психогенные причины. Динамика конфликта чаще всего обусловлена подавлением агрессивных импульсов и/или возможности двигательной выразительности у подвижных детей. Тики часто подавляются рефлекторно. Отсюда частые тики в форме моргания и покашливания.

При синдроме Жиля де ля Туретта речь идет о редкой картине хронического заболевания, которое более чем в 90 % случаев начинается в возрасте до 11 лет с моносимп-томного тика. В дальнейшем присоединяются другие мышечные тики, что постепенно приводит к полной трансформации симптомов: копролалии (насильственному произнесению «фекальных» слов), эхолалии (насильственному повторению слов) и эхопраксии (насильственному воспроизведению движений).

В качестве патогенетических факторов рассматриваются органические поражения паллидостриарных структур срединного мозга, приводящие к нарушению допами-но-холинергического равновесия. В то же время возможные психогенные факторы до сих пор подвергаются сомнению. Лечение', очень хорошее симптоматическое улучшение описано при лечении некоторыми нейролептиками (напр. галоперидолом); желательны поддерживающие психотерапевтические мероприятия для преодоления вторичных трудностей переработки.

Расстройства сна

В детском возрасте они являются следствием эмоциональных трудностей; это, например, трудности засыпания при страхе перед наказанием, при школьных проблемах, под влиянием чувства неполноценности. У детей дошкольного и младшего школьного возраста иногда отмечаются быстро преходящие или затягивающиеся на некоторое время парасомнии (disorders ofarousal), к которым причисляют также ночные страхи (Pavornoctumus), сноговорение (Somniloquia) и снохождение (Somnambulismus). Последние являются определенными физиологическими фазами глубокого сна NREM 3—4.

Расстройства сна в детском возрасте могут появиться также в рамках витального депрессивного синдрома (см. с. 335 след.).

Неврозы навязчивостей и истерии

Неврозы навязчивостей (см. с. 107) с полностью сформировавшимися ритуалами (счета, мытья, навязчивого переспрашивания), истерии (см. с. 101) с конверсионной симптоматикой (напр. с психогенными параличами, нарушениями глотания и расстройствами речи; МКБ-9 и DSM 111-R: 300.11) могут наблюдаться у детей старшего возраста по завершении раннего развития личности (в эдиповой фазе). Истерические реакции в детском возрасте впечатляют своим драматизмом и демонстративным характером, а также зависимостью от ситуации.

Нередко доминируют диссоциативные черты, т. е. психогенные состояния помрачения сознания, кратковременные припадки вплоть до психозоподобных состояний, нарушение зрения, слуха, речи, а также отсутствие чувствительности отдельных участков кожи, нарушения движений и походки, нарушение тонуса гладкой мускулатуры в области желудочно-кишечного тракта (рвота, желудочная колика). Истерический характер (МКБ-9 и DSM 111-R: 301.50) проявляется уже в детском возрасте в манере поведения, которая характеризуется неестественной театральностью, чрезмерной аффектацией, эгоцентризмом.

Прогноз и терапия. Появляющиеся нередко в начале пубертатного периода симптомы навязчивостей в значительном числе случаев исчезают спонтанно или поддаются, как и другие истерические реакции, кратковременному лечению. Что касается истерических и обсессивных структур характера, то они, напротив, в большинстве случаев резистентны по отношению к терапии. Прогностически неблагоприятной является злокачественная болезнь навязчивостей, проявляющаяся в начале пубертатного периода, протекающая непрерывно и заполняющая весь день самомучительными ритуалами и сопровождаемая глубоким чувством собственной вины и навязчивыми мыслями.

Психогенные нарушения питания (ожирение, неуклонное стремление похудеть, були-мия) также являются проблемами подростковой психиатрии и рассматриваются с учетом культурально-психологического фона (см. с. 126 след.).

ЛИТЕРАТУРА

MacKeith R.C., М. Rutter: A note on the prevalence of language disorders in young children. In: Rutter M.,

J.A.M. Martin: The Child with Delayed Speech. London 1972. Noshpitz J.D.: Basic Handbook of Child Psychiatry. 2"" ed. New York 1979. Remschmidt H.: Kinder- und Jugendpsychiatrie. Eine praktische Einfuhrung. Thieme, Stuttgart 1987. Richter H.E.: Eitem, Kind Neurose. Hamburg 1969.

Robertson 1.: Kinder im Krankenhaus. Mimhen 1970. Rutter M.: Scientific Foundations of Developmental Psychiatry. Heinemann, London 1980. Shapiro A.K., Shapiro E.S. et al.: GTS. Summary of clinical experience with 250 patients and suggested

nomenclature for tic syndromes. Advanc. Neurol. 14 (1976) 277—283. Spitz R.: Vom Saugling zum Kleinkind. Stuttgart 1967.

Аутистические, шизофренные и депрессивные синдромы в детском и подростковом возрасте

Синдромы депривации и психопатология дефицитарности в раннем детском возрасте