Аутистические, шизофренные и депрессивные синдромы в детском и подростковом возрасте

Цель обучения

Знание психопатологии, прогноза и течения аутистических, шизофренных и депрессивных синдромов в детском возрасте. Взгляд на типичную для этой возрастной группы структуру симптомов в рамках этих синдромов. Умение сотрудничать с детскими и подростковыми психиатрическими учреждениями с целью создания оптимальных условий для диагностики, лечения детей и консультирования родителей.

Введение

В многоосевой синдромальной классификации Американской психиатрической ассоциации (DSM 111-R) аутистические синдромы рассматриваются как «всесторонние нарушения развития» отдельно от психозов детского и подросткового возраста. Для последних используются те же критерии классификации, что и для соответствующих состояний у взрослых. Таким образом, в США, как ранее в немецкоязычных странах, принято говорить об «аутистических расстройствах» или «синдромах» чисто описательно и не рассматривать их в нозологической связи с функциональными психозами детского возраста, В классификации DSM 111-R этот диагноз относят ко второй оси (расстройства личности). Действующая в настоящее время классификация ВОЗ (МКБ-9), напротив, относит их к группе психозов с шифром 299.0, начинающихся в детском возрасте. Непсихотические депрессивные расстройства рассматриваются в одной группе с психотическими под заголовком «депрессивные синдромы в детском и подростковом возрасте».

Именно опыт детской психиатрии в области аутистических синдромов и психозов детского возраста показывает, насколько сомнительным является ход рассуждений и включение их в определенные нозологические рамки и насколько не соответствует этому опыту односторонний этиологический подход с его традиционными определениями: «симптоматический или функциональный», «соматогенный или психогенный» и т. д. Аутистические синдромы в большом проценте случаев развиваются одновременно с функциональными церебральными нарушениями, в то время как течение заболевания и особенно развитие интеллекта в значительной степени определяются влияниями внешних факторов. Вывод для практики: описание синдромов и наблюдение за характером течения заболевания должны включать всю информацию, которая может иметь этиологическое/патогенетическое, соматическое, психическое, ситуационное значение. В психиатрии развития для формирования психопатологичес-

ких феноменов большую роль играет готовность к специфическим фазам и переходным кризам в развитии ребенка (см. с. 81 след.).

Аутистические синдромы в детском возрасте

Эти нарушения поведения выражены центральным симптомом аутизма или, в значительно большей мере, полной или развивающейся в этом направлении утратой способности к эмоциональному и социальному контакту. При раннем детском аутизме (Каппег, 1943) первые признаки нарушений контакта могут появиться уже на первом году жизни: отсутствие «ответной (социальной) улыбки» (responsing smile) при приближении лица, контакте взглядом и других выразительных движениях, появляющихся в норме в качестве ответной реакции. В дальнейшем у этих детей не происходит развития предварительных ступеней формирования «осознания Я», соответствующего возрасту. По сравнению с другими, здоровыми детьми того же возраста оно глубоко изменено и значительно отстает. Интересы, если они вообще имеются, очень ограничены и направлены на неодушевленные предметы или на отдельные части предметов, независимо от их функционального назначения. При этом обхождение с ними носит своеобразный, механически повторяющийся характер. Например, аутистические дети могут «как одержимые» заниматься включением и выключением лампочки или откручиванием и закручиванием водопроводного крана. Игрушки часто употребляются не по назначению, например только для верчения вращающихся частей. Они обнаруживают выраженную тенденцию задерживаться на знакомой ситуации (испытывают «страх перед переменами»). Даже маленькие перемены в привычной обстановке (новая скатерть, отсутствие ковра на привычном месте) повергают ребенка в состояние панического сграха с выраженным психомоторным беспокойством. Разговорные навыки либо не развиваются (если аутизм начинается в грудном возрасте), либо могут быть вновь утрачены (если аутизм начинает ся в раннем детском возрасте), либо изменяются качественно, причем достигнутый уровень развития речи, как правило, отстает от нормального (повторение произнесенных слов, неологизмы, странные разговорные обороты). Странные формы повторяемых движений (стереотипии) появляются регулярно. Функции органов чувств, в частности слуха и зрения, развиваются недостаточно. Результат - значительное отставание в интеллектуальном развитии. При этом определенные и не развившиеся интеллектуальные способности оказываются гипертрофированными: аутистические дети, например, могут повторить родословную, содержащую множество имен, или освоить другие лексические сложности. Подобные случаи описаны. Только у 3% детей наблюдается интеллектуальное развитие, приближающееся к возрастной норме. Около 1/3 детей оказываются умственно отсталыми, а у 1/5 интеллект приближается к пограничному с нормой уровню. Типичным для нарушения развития «Я» является то, что многие из этих детей демонстрируют феномен «обратного местоимения», т. е. употребляют местоимения искаженно, говоря о себе «ты», а о других «я».

Обнаруживаются характерные изменения периферического восприятия: объекты, а порой и люди не воспринимаются как цельные образы с присущим им комплексом качеств. Аутистичные дети часто часами топчутся у «глухой стены» или удовлетворяются периферическими восприятиями, не относящимися к объекту (напр.: звук хруста отождествляется с бумагой, смятой у самого уха, сверкание - с движе-

нием пальцев перед глазами). Существует слабость слухового и зрительного восприятия, которая функционально связана с недостаточностью двигательной координации, нарушениями разговорной речи, пароксизмами страха и навязчивыми ритуалами. В центре, между сенсорной слабостью дешифровки и нарушенной психомоторной выразительностью, находится эмоциональная недостаточность, неспособность ребенка относиться к другим и к самому себе соответственно своему возрасту. Типологически наряду с ранним детским аутизмом различаются:

синдром Аспергера (Asperger), или аутистическая «психопатия», который, как и описанный выше, появляется в раннем детском возрасте и характеризуется аутистичес-кими нарушениями поведения, в основном у мальчиков: эмоциональная замкнутость и самоизоляция, физиономия «принца» с пустым, устремленным вдаль взглядом, своеобразная речь и психомоторика с неологизмами, нарушениями интонации, ритмическими двигательными стереотипиями при среднем и порой высоком уровне интеллекта и специализированной языковой готовностью (дети с синдромом Аспергера раньше обучаются говорить, чем ходить; дети с синдромом Каннера — наоборот).

Дифференциальный диагноз. Аутистические черты характера могут развиваться в ходе совершенно различных расстройств, например, при шизофренных психозах детского возраста или при преимущественно соматогенных нарушениях у детей с органическими поражениями головного мозга и умственной отсталостью. При глухонемоте или при иных серьезных дефектах органов чувств также могут появляться выраженные нарушения общения (так называемый псевдоаутизм).

Частота. При строгом соблюдении диагностических критериев аутистические синдромы диагносцируются редко (0,1-0,4%). Аутистическое поведение при ранних детских органических поражениях наблюдается значительно чаще. В этих случаях речь идет главным образом об аутистических чертах, а не о полной картине аутизма. Синдромы Каннера и Аспергера встречаются почти исключительно у мальчиков.

Этиология и патогенез неизвестны, хотя ряд исследований указывает на органический, т. е. биологический патогенез. В частности, в доброй половине случаев у больных аутизмом найдены (полиэтиологические) функциональные церебральные расстройства, а также нарушения в характере восприятий, нарушения речи и интеллектуальные расстройства и учащение эпилептических припадков в подростковом возрасте. Некоторые авторы предполагают наличие наследственного «фактора аутизма», который выходит из латентного состояния при определенных обстоятельствах (например, при незначительных поражениях головного мозга в раннем детском возрасте, других нарушениях функций мозга). Влияние внешних обстоятельств имеет большое значение для течения аутизма, т. е. для возможностей развития аути-стического ребенка, но чистый психогенез или даже семейная динамика как причина заболевания на сегодняшний день может на основании углубленных исследований считаться исключенной. Было бы недальновидным ставить стиль поведения родителей в прямую причинную связь с аутизмом их детей (хотя в отдельных случаях и могут играть определенную роль выборочные социальные процессы «case-finding»).

Терапия. Может быть рекомендовано наиболее ранее начало применения лечебно-педагогических и психотерапевтических (специально для детей) мероприятий, которые имеют своей целью постепенно пробудить у этих больных способность к общению, чувство идентификации и восприятия людей. При этом к лечебным мероприятиям всегда необходимо привлекать родителей, братьев и сестер, обучать их эффективному лечебно-педагогическому поведению в домашних условиях («home-

training»). Описаны убедительные успехи применения лечебно-педагогических методов. Нейролептики и/или транквилизаторы могут быть использованы для поддерживающей терапии, особенно в тех случаях, когда в клинической картине на первый план выступают страх и психомоторное беспокойство.

Прогноз. Особенно при синдроме Каннера неблагоприятный (2/3 больных детей существенно отстают в развитии; у 1/3 наблюдается относительно благоприятное развитие). Чем позднее манифестирует синдром аутизма, тем благоприятнее прогноз.

Шизофренные синдромы

Чем старше ребенок в момент первой манифестации психоза, тем более сходны психопатологические симптомы и характер течения болезни с шизофренными психозами юношеского и зрелого возраста.

Характерные расстройства мышления, эмоциональность и самосознание, обманы чувств и бред могут появиться только на определенной ступени развития личности, т. е. могут быть восприняты другими как таковые.

В возрасте накануне поступления в школу психозы выражаются значительно более бедной симптоматикой, особенно в том, что касается наиболее впечатляющих нетипичных симптомов, таких, как обманы чувств и бредовая интерпретация. Продуктивные психотические проявления требуют определенного развития личности по ту сторону магического мышления детей младшего возраста, благодаря которым могут получить развитие некоторые психопатологические защитные механизмы. В младшем детском возрасте (2—4 года) описаны синдромы, которые как симбиотические психозы (М. Mahler) могут быть причислены к ранним формам шизофрений и обозначение которых определяется психодинамической концепцией преэдипового процесса отчуждения-индивидуализации. После относительно безоблачного грудного возраста наступает, порой после кратковременной разлуки с матерью в возрасте 2— Злет, заметный регресс приобретенных навыков (эмоциональных, речевых, познавательных) и достигнутого уровня сознания «Я». Дети воспринимают объекты в целом, иначе, чем аутисты, но относятся к ним так, словно они являются частью их самих. Обретенное отграничение собственного «Я» размывается снова, еще до того, как ребенок вступает в эдипову фазу. Выраженные диффузные страхи, колебания настроения, аутистическая отстраненность, глубокие нарушения взаимоотношений являются ведущими в клинической картине. В качестве примечательных проявлений при ранних формах психотических переживаний наблюдаются: одновременность агрессивного поведения и располагающей улыбки, обращенной к партнеру, расстройства речи (мутизм, речевые шперрунги, эхолалии, автоматические повторения, патетическая искусственная интонация речи и др.). Порой отмечаются навязчивые мысли и действия. Типичные кататонические симптомы (приступы двигательного возбуждения или восковая гибкость, каталепсия) могут появляться весьма рано.

Начиная с 7-го года жизни бред и галлюцинации появляются чаще, но они вряд ли бывают систематизированными и пока остаются нестойкими.

Начиная с раннего пубертатного возраста частота шизофренных синдромов постоянно увеличивается и клинические проявления становятся сходными с картиной болезни у молодых взрослых, В преддверии психотического эпизода могут наблюдаться

психотические проявления, которые трудно прогнозировать, например явления деперсонализации и дереализации, депрессивные изменения настроения, внезапные отказы от школьных занятий, асоциальные реакции, устойчивые реакции протеста и упрямства. Все эти явления могут наблюдаться также в рамках пубертатного и подросткового кризов. В большинстве случаев они проходят сами, как только подросток выходит из криза и обретает более зрелое осознание своего Я.

У некоторых подростков (12-18 лет) и юношей (18-21 года) в этом кризисном периоде наблюдаются колебания психосексуальной интеграции «Я» и при соответствующей преморбидной ранимости дело доходит до манифестации шизофренных расстройств. Они могут развиться остро в форме шизофренного шуба, например с элементами кататонического ступора, кататонического возбуждения или бредового настроения или, наконец, с самого начала в форме психотического процесса с гебеф-ренной симптоматикой, или же принять медленное течение с бедной симптоматикой, свойственное простой форме шизофрении (см. с. 365).

Шизофрении раннего детского возраста протекают и в дальнейшем с относительно слабо выраженными симптомами, т. е. часто без отчетливо выраженных бредовых и галлюцинаторных переживаний (как Schizophrenia simplex). Однократные (функциональные) психотические эпизоды, которые появляются в детском или подростковом возрасте, а потом полностью исчезают, в большинстве случаев в настоящее время не причисляются к шизофренному кругу и, в зависимости от научной школы, с учетом преобладающей симптоматики и возраста описываются как психогенные психозы, bouffee delirante, эмоциональные психозы, истерические психозы. Во избежание путаницы в терминологии следовало бы рекомендовать конкретное описание ведущей симптоматики, из которой формируется синдром, например: галлюцинаторный синдром, онейроидный параноидный синдром и т. д.

Некоторые пациенты с пограничными синдромами (МКБ-9 и DSM 111-R: 301.83) наблюдаются детскими и подростковыми психиатрами в пубертатном и подростковом возрасте и очень редко в раннем школьном возрасте. В этих случаях при относительно хорошей социальной приспособленности или при еще вполне удовлетворительных школьных успехах на первый план выступают выраженные приступы страха и бешенства. В то же время, очень ранние защитные механизмы и кратковременные психотические вспышки придают этим многомерным нарушениям (Panneurose) особый оттенок: проецируемую идентификацию, идентификацию с агрессором, процесс расщепления. Идеализация переносит вовне восприятия, непереносимые для своего «Я», но не вытесняемые деструктивными импульсами (элемент, сходный с психозом). Очень разнообразные невротические жалобы и структурные детали предстают в различной степени выраженности и в различных сочетаниях, создавая картину истерическую, депрессивную, обсессивную, ипохондрическую. В психосоциальных отягощающих ситуациях у пациентов с Borderline-синдромом могут развиваться острые психотические эпизоды с продуктивной симптоматикой и хорошим прогнозом в большинстве случаев (так называемые микропсихозы).

Умственно отсталые дети могут заболевать (функциональными) психозами несмотря на наличие интеллектуальной ограниченности и наряду с ней (так называемые пропфпсихозы). Несмотря на то что наличие умственной отсталости, способствующее манифестации гипотетических предпосылок шизофрении (при равной частоте случаев, как у населения в целом), в настоящее время не подтверждено, тем не менее, когнитивная недостаточность некоторых способностей, определяемая

8. АУТИСТИЧЕСКИЕ, ШИЗОФРЕННЫЕ И ДЕПРЕССИВНЫЕ СИНДРОМЫ... 71

нейропсихологическими методами, в частности в ситуациях с эмоциональной перегрузкой, может затруднить избирательную фильтрацию и переработку внутренних и внешних раздражителей и, таким образом, приобрести патогенетическое значение.

Особое положение этих пропфпсихозов в известном смысле зависит от того, что в трудно объяснимом содержании диффузных симптомов (эти симптомы вырастают из слабо структурированного мира переживаний) значительное место занимают аффективные компоненты (смешанные психозы), стертые переживания отчуждения и, прежде всего, очевидный реактивный повод, например в форме чрезмерных требований при приспособлении к новой окружающей обстановке.

Течение, прогноз, частота. Шизофренные синдромы в раннем детском возрасте также либо протекают в форме острых эпизодов, которые могут быть однократными или повторяющимися и прогрессирующими, либо с самого начала приобретают хронический процессуальный характер. Для детского возраста также остается в силе правило: чем острее и продуктивнее психотические проявления, тем (относительно) благоприятнее прогноз; чем беднее симптоматика и чем медленнее развитие психоза, тем неблагоприятнее его течение. Частота составляет 0,1 % населения, или 1 % от общего числа шизофрений.

Терапия. Рекомендуются отдельные виды детской психотерапии, лечение окружающей средой и лечебная педагогика, которая часто возможна только в стационарных условиях. Эти лечебные мероприятия способны оказывать поддержку при лечении нейролептиками или без их применения при острых шизофренных эпизодах. Привлечение родителей, братьев и сестер больных для проведения семейной терапии и/или в группах родственников эффективно для преодоления нарушенных взаимоотношений в семье и чувства вины у родителей. Практическое консультирование родителей и просветительская работа с ними обязательны.

Депрессивные синдромы

Депрессивные синдромы до наступления пубертатного возраста чрезвычайно редки. В структуре симптоматики отчетливо просматривается возрастная зависимость от достигнутого уровня психического развития. Депрессивные расстройства настроения в детском возрасте диагносцируются с трудом в связи с их нетипичной симптоматикой. Они проявляются в форме депрессивных реакций и развитий (дистимичес-кие расстройства, DSM 111-R: 300.4) или с глубокими витальными расстройствами (например, нарушениями сна, потерей аппетита, колебаниями состояния в течение дня, соматизированными проявлениями, DSM 111-R: 296.2). Часто депрессивные проявления могут появляться после подключения типичных пусковых механизмов и ситуаций: после смерти самого любимого человека (матери) или вынужденной повторной разлуки с ним, вследствие серьезных нарциссических проблем, в ситуациях социальной и эмоциональной депривации или аффективно окрашенной педагогической несправедливости, после угрозы или совершения наказания, во время депрессии одного из родителей (прежде всего матери), при острых и хронических соматических заболеваниях. У младших школьников порой трудно установить, являются ли школьные проблемы и связанные с ними страхи поводом или следствием депрессивных расстройств настроения, или же в дифференциально-диагностическом плане речь идет об изолированном страхе разлуки (DSM 111-R: 309.21).

В возрасте от 1 до 2 лет. Ранние инфантильные (доэдиповые) депривационные депрессии встречаются в основном в абортивных или митилированных формах редко наблюдаемой в настоящее время в полном объеме анаклитической депрессии (см. с. 60). Такая депрессия развивается при переживании ребенком разлуки или утраты близкого человека, вследствие раннего эмоционального одиночества (заброшенности). В начале заболевания на первый план выступают страх и психомоторное беспокойство; позднее апатия, аутоэротические и деструктивные действия, а также потеря веса, задержка развития познавательной и сенсомоторной функций.

В возрасте от 2 до 4 лет. В связи с конфликтами, специфическими для этой фазы развития (воспитание навыков опрятности, конфликты амбивалентности, обретение автономии, кризы разлуки), могут наблюдаться быстро преходящие, а иногда и затяжные депрессивные реакции, которые часто протекают с резко выраженными страхами и также могут быть связаны с переживанием разлуки (дифференциальный диагноз между Pavornocturnus, аффективными дыхательными судорогами, страхом разлуки).

В возрасте от 4 до 6 лет. Депрессивная симптоматика может впервые проявиться в форме чувства вины, страха оказаться несостоятельным, идей греховности, так как в этот период нормативные требования и ожидания родителей внедряются в психическую структуру ребенка («интроекция», т. е. вторичная идентификация, вторичный нарциссизм) и способствуют формированию представления об «Идеальном Я» и «Сверх-Я». Только в этот период детское «Я» в собственном актуальном представлении может быть противопоставлено своим идеальным требованиям. Возможно, что это находится в связи с процессом развития личности и психобиологического созревания, первого преображения облика (заметное увеличение роста, потеря признаков маленького ребенка). Поэтому первые признаки депрессий, протекающих в форме фаз, и циклотимического течения болезни с депрессивными и маниакальными фазами могут наблюдаться не ранее, чем на седьмом году жизни и вплоть до позднего пубертата, да и то только в очень редких случаях. В большинстве случаев симптоматика абортивна и нечетко выражена и завуалирована другими, менее типичными депрессивными расстройствами поведения: школьная задолженность, агрессивные и угрожающие поступки, стремление к уединению, окрашенное чувством страха, трудности в школьном коллективе и т. д. Диагностика требует участия опытного детского психиатра, специалиста по лечебной педагогике и педагога-психолога. Преходящие и более затяжные депрессивные реакции (дистимии), которые появляются в тесной связи с требованиями, предъявляемыми школой и семьей, в этой возрастной группе встречаются гораздо чаще.

В пубертатном периоде (12-18 лет) депрессивные реакции также возникают на фоне эмоциональной лабильности, эгоцентризма «второго преображения облика» (половое созревание, развитие вторичных половых признаков, завершение процесса роста). Специфическим фоном в этом возрастном периоде является тема одиночества и мировой скорби. Циклотимическое течение (моно- и биполярное) наблюдается в этом возрасте чаще в форме ювенильных депрессий и/или маний и приобретает все большее сходство с подобными состояниями у взрослых. Депрессивные состояния в детском возрасте также могут вызывать суицидальные действия. Попытки самоубийства и осуществленные суициды до наступления пубертатного возраста чрезвычайно редки, хотя в западных индустриальных странах намечается отчетливый рост суицидальных действий у детей (см. с. 231). Только в пубертатном и подростковом возрасте

показатель суицидальных попыток и суицидов постепенно возрастает и достигает в этом периоде критической величины (при этом наряду с кризами созревания в этом возрасте, по сравнению с младшим детским, значительную роль играет более зрелая концепция смерти).

Терапия. Чем младше депрессивный ребенок, тем важнее выяснить до начала лечения ситуативные пусковые поводы, устранить их или постараться компенсировать. Для этого необходимо создать соответствующую обстановку, лечебно-педагогический и психол^го-педагогический подход. Депрессии с витально окрашенными, соматизированными расстройствами и ярко выраженным циклотимическим течением требуют применения антидепрессивного психофармакологического лечения; при биполярном течении лечение литием (в маниакальной фазе) и профилактика с помощью лития (в светлом промежутке).

ЛИТЕРАТУРА

Asperger Н.: Heilpadagogik. 4. Aufl. Wien 1965. Eggers С., R. Lempp, G. Nissen, P. Strunk: Lehrbuch der speziellen Kinder- und Jugendpsychiatrie. 5.

Aufl. Springer, Berlin 1980. Harbauer, Н., R. Lempp, G. Nissen, P. Strunk: Lehrbuch der speziellen Kinder- und Jugendpsychiatrie.

Springer, Berlin 1980.

Kanner L.: Autistic disturbances of affective contact. Nerv. Child (1943) 217. Kaimer L.: Follow-up study of eleven autistic children originally reported in 1943. J. Autism childh.

schizophr. 1(1971)119443.

Kanner L.: Childhood Psychoses: Initial Studies and New Insights. New York 1972. Kisker K.P., Н. Lauter, J.-E. Meyer, C. Muller, Е. Stromgren: Kinder- und Jugendpsychiatrie. Psychiatric

der Gegenwart. Bd. VII. Springer, Berlin 1988. Nissen G.: Depressive Syndrome im Kindes- und Jugendalter. Springer, Berlin 1986. Remschmidt Н.: Kinder- und Jugendpsychiatrie. Eine praktische Einfuhrung. Thieme, Stuttgart 1987. Remschmidt Н., M.H. Schmidt: Kinder- und Jugendpsychiatrie in Klinik und Praxis. Bd. 1-111. Thieme,

Stuttgart 1985 u. 1988.

Rutter M.: Scientific Foundations of Developmental Psychiatry. Heinemann, London 1980. Spiel W.: Die endogenen Psychosen des Kindes- und Jugendalters. Basel 1961.

Аутистические, шизофренные и депрессивные синдромы в детском и подростковом возрасте