Медицинская документация

PAGE 4

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

по дисциплине «Статистический учет в здравоохранении»»


Медицинская документация — документы установленной формы, предназначенные для регистрации данных о состоянии здоровья населения и отдельных лиц, отражающих характер, объем и качество оказываемой медицинской помощи, лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и других мероприятий для её оптимальной организации, а также анализа деятельности и управления службами здравоохранения.

В таблице представлен перечень медицинской учетной документации, используемой в стационарах.1

В пункте 7 отмечены графы, подлежащих статистическому учету

В пункте 8 указаны учреждения, структурные подразделения ЛПУ, в которых используются перечисленные документы.

В пункте 9 документы подразделены на группы:

  1. документы, предназначенные для записей результатов наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно-диагностических назначений;
    1. документы, предназначенные для обеспечения преемственности и взаимосвязи между отдельными этапами (звеньями) оказания медпомощи;
    2. документы, отражающие в основном объем выполняемой медперсоналом работы.


Таблица 1

Медицинская учетная документация, используемая в стационарах

№ п/п

Наименование формы

Номер формы

Формат

Вид документа

Срок хранения

Графы, подлежащих статистическому учету

Отделение

Группа документа

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации

001/у

А4

Журнал в обложке

96 стр.

25 лет

Поступление дата час

Отделение, в которое помещен больной

Диагноз направившего учреждения

приемное отделение больницы,

документ, отражающий объем выполняемой медперсоналом работы

Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц

002/у

А4

Журнал в обложке

96 стр.

50 лет

Дата и время поступления (число, месяц, час, мин.)

Постоянное место жительства (для приезжих, также адрес временного местожительства)

Дата родов

Сведения о родившихся

Исход: выписана, переведена (куда), умерла (вписать и указать дату)

родильные дома и больницы, имеющие отделения (палаты) для беременных и рожениц

документ, отражающий объем выполняемой медперсоналом работы

Медицинская карта стационарного больного

003/у

А4

Тетрадь

8 стр.

25 лет

Дата и время поступления

Дата и время выписки

Возраст

Диагноз при поступлении (клинический, заключительный)

Хирургические операции

Другие виды лечения

Исход заболевания

Трудоспособность

Патоморфологический диагноз

Все больницы, стационары диспансеры, клиники вузов и НИИ, а также санатории

документ наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно-диагностических назначений

Медицинская карта прерывания беременности

003-1/у

А4

Тетрадь

4 стр.

5 лет

Дата поступления

Проведено койко-дней

Возраст

Диагноз при поступлении: основной, сопутствующий, клинический, при выписке

Название операции, дата, осложнения

Учреждения, имеющие отделения (палаты, койки) для производства аборта

документ наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно-диагностических назначений

История родов

096/у

А4

Тетрадь

8 стр.

25 лет

Проведено койко-дней

Диагноз при поступлении (клинический, заключительный)

Осложнения в родах, после родов

Название операции, дата, осложнения

Родильные дома (родильные отделения больницы

документ наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно-диагностических назначений

История развития новорожденного

097/у

А4

Тетрадь

8 стр.

25 лет

Родился

пол

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

Пороки развития

Родовые травмы

Противотуберкулезная вакцинация

Родильные дома (родильные отделения больницы

документ наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно-диагностических назначений

Температурный лист

004/у

А4

Бланк

25 лет

-

Стационары

документ наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно-диагностических назначений

Лист регистрации переливания трансфузионных сред

005/у

А5

Бланк

25 лет

-

Стационары

документ наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно-диагностических назначений

Журнал регистрации переливания трансфузионных сред

009/у

А4

Журнал в обложке

96 стр.

5 лет

Переливание первичное или повторное

Возраст

Трансфузионная среда

Регистрация переливания трансфузионных сред

Трансфузионное отделение

документ, отражающий объем выполняемой медперсоналом работы

Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре

008/у

А4

Журнал в обложке

96 стр.

постоянно

ход операции, вид обезболивания, доза наркотического средства, отмечается продолжительность операции, состояние больного во время оперативного вмешательства, лечебные мероприятия

Стационары

документ, отражающий объем выполняемой медперсоналом работы

Журнал записи родов в стационаре

010/у

А4

Журнал в обложке

96 стр.

25 лет

сведения о родах, проведенных в стационаре, об обезболивании родов, об осложнениях при родах и мероприятиях, проведенных во время родов, а также о новорожденных (живой, мертвый, пол, масса, рост).

Родильные дома (родильные отделения больницы

документ, отражающий объем выполняемой медперсоналом работы

Журнал отделения (палаты) для новорожденных

102/у

А4

Журнал в обложке

96 стр.

5 лет

Течение периода новорожденного, клинический диагноз для детей, родившихся больными (заболевшими)

Физиологическое и обсервационное отделения для новорожденных

документ, отражающий объем выполняемой медперсоналом работы

Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования

027-2/у

А4

Бланк

5 лет

Все данные заносятся в базу данных территориального популяционного ракового регистра

учреждения различных форм собственности, осуществляющих лечение онкологических больных

документ наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно-диагностических назначений

Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием

027-1/у

А4

Бланк

10 лет

-

учреждения различных форм собственности, осуществляющих лечение онкологических больных

документ, предназначенные для записей результатов наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно-диагностических назначений

Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии

011/у

А4

Бланк

25 лет

-

Отделение реанимации

документ, предназначенные для записей результатов наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно-диагностических назначений

Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек

016/у

А4

Бланк

«

среднемесячное число коек,

среднегодовое число коек

число койко-дней

число койко-дней закрытия на ремонт и по другим причинам

число койко-дней по уходу

стационар

документ, отражающий объем выполняемой медперсоналом работы

Листок учета движения больных и коечного фонда стационара

007/у

А4

Бланк

1 год

Фактически развернуто коек, включая койки свернутые на ремонт

Движение больных за истекшие сутки

Состояло больных на начало истекших суток

поступило больных (без переведенных (внутри больницы) дневной стационар, сельских жителей, 0-17 лет, 60 лет и старше)

Переведено (-из других отделений, - в другие отделения)

Выписано (Всего, В круглосуточный, В дневной стационар)

Умерло

На начало текущего дня

Состоит больных всего

состоит матерей при больных детях

свободный мест (мужских, женских)

Отделения стационара

документ, отражающий объем выполняемой медперсоналом работы

Статистическая карта выбывшего из стационара

066/у

А5

Бланк

10 лет

Код пациента

Пол

Дата рождения

Код территории проживания

Кем направлен.. Кем доставлен.

Диагноз направившего учреждения.

Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году.

Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы).

Травма.

Название отделения, дата и время поступления.

Дата и время выписки (смерти).

Продолжительность госпитализации.

Исход госпитализации.

Результат госпитализации.

Листок нетрудоспособности.

Движение пациента по отделениям (профилям коек)

Хирургические операции

Обследование на сифилис, ВИЧ-инфекцию.

Диагноз стационара (при выписке). Основная причина смерти.

Дефекты догоспитального этапа.

Все больницы, стационары диспансеры, клиники вузов и НИИ, а также санатории

документ, отражающий объем выполняемой медперсоналом работы

1 ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ"

Медицинская документация