Синдром дыхательных расстройств у новорожденных

Кафедра факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней

Методические рекомендации для преподавателей

к практическому занятию на тему «Синдром дыхательных расстройств у новорожденных»

Цель занятия.

Студент должен знать: СДР. Понятие, Легочные причины СДР (пневмопатии, внутриутробная и постнатальная пневмония, аномалии развития органов дыхания), внелегочные причины (родовая травма ЦНС, асфиксия, врожденные пороки сердца, диафрагмы, грудной клетки);

причины, патогенез, клинику, неотложную помощь, тактику ведения детей периода новорожденности с патологией органов дыхания, лабораторную диагностику.

Студент должен уметь:

-поставить диагноз

-провести дифференциальную диагностику

-назначить план обследования

-составить план ведения больного

-оказать неотложную помощь при ателектазе, болезни гиалиновых мембран, отечно-геморрагическом синдроме

-осуществить оксигенотерапию

-оценить лабораторные показатели функции внешнего дыхания

-составить программу инфузионной терапии

-оценить рентгенограмму легких

-собрать систему для СДППД

Мотивация.

Синдром дыхательных расстройств является одной из основных причин заболеваемости и смертности как недоношенных, так и доношенных новорожденных высокого риска. Совершенствование медицинской помощи новорожденным с респираторными расстройствами- важнейшая веха на пути снижения ранней неонатальной и младенческой смертности. В последние годы за счет совершенствования техники респираторной и поддерживающей терапии в этом направлении достигнуты значительные успехи. Тем не менее СДР развивается у -20% недоношенных новорожденных, а у детей, родившихся до 28 нед. гестации, эта цифра достигает 80%.

Схема интегративных связей:

1.каф. патофизиологии (нарушение функции внешнего дыхания, газообмена, кровообращения)

2.каф.патанатомии (морфологическая основа пневмопатий)

3.каф.пропедевтики детских болезней (методика обследования новорожденного, семиотика заболеваний бронхолегочной системы)

4.каф.рентгенологии (ретгенодиагностика заболеваний легких у детей)

5.каф. клинической фармакологии ( современная фармакотерапия дыхательных расстройств)

Вопросы для самостоятельной подготовки по базисным знаниям

1.Анатомо- физиологические особенности органов дыхания у новорожденных

2.Что такое сурфактант?

3.Перечислите врожденные пороки бронхолегочной системы.

Вопросы для самоконтроля:

1.Перечислите группу риска по развитию ателектазов.

2.Перечислите группу риска по раз витию отечно- геморрагического синдрома.

3.Причины развития СДР, патогенез.

4.С помощью каких шкал проводится динамическая оценка тяжести дыхательных расстройств у новорожденных?

5.Рентгенологические признаки пневмопатий

6.Назовите нормальные показатели функции внешнего дыхания у новорожденных.

7.Дифференциальная диагностика состояний, проявляющихся синдромом дыхательных расстройств

8.Выбрать метод кислородотерапии в зависимости от выраженности дыхательной недостаточности

9.Назовите показания для перевода новорожденных на ИВЛ.

Содержание занятия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: СДР- симптомокомплекс дыхательной недостаточности развивающийся впервые часы и дни жизни доношенных и недоношенных новорожденных и имеющий как легочные так и вне легочные причины.

КЛАССИФИКАЦИЯ

этиология	фон	Тяжесть	течение	осложнения
легочные причины а)врожденная пневмония б)пороки развития легких в)кровоизлияния в легкие г)самопроизвольный пневмоторакс д)незрелость легких (Синдром Вильсона- Микити) е)болезнь гиалиновых мембран ж)диссеминированные ателектазы легких	недоношенность незрелость внутриутробная гипоксия асфиксия при рождении переношенность	Легкая Среднетяжелая Тяжелая	острое (2-4) дня подострое (5-7) дней затяжное ( > 7) дней	осложненное не осложненное
внелегочные причины: а)нарушения дыхания при врожденных и приобретенных мозговых поражениях б)при септических состояниях в)при пороках сердца г)при диафрагмальных грыжах

Этиология и патогенез

Наиболее важным фактором приспособления новорожденного к внеутробному существованию является самостоятельное дыхание. В период ранней адаптации легкие становятся «критическим органом».

В настоящее время в основе развития дыхательных расстройств у новорожденных лежит структурно- функциональная незрелость легких и системы сурфактанта

Основные звенья патогенеза:

1.внутриутробная асфиксия и гипоксия плода и новорожденного

2.незрелость легочной ткани, недостаток сурфактанта

3.нарушение легочно-сердечной адаптации и функционального состояния сердечно-сосудистой системы, ведущие к легочной гипертензии, изменению тонуса и проницаемости сосудов, развитию отечного синдрома, образованию шунтов, то есть сбросу крови справа налево через овальное окно и боталлов проток.

4.метаболические нарушения - дыхательный и метаболический ацидоз, гипопротеинемия, нарушение электролитного обмена.

Известно, что с выполнением легкими одной из важнейших функций - газообмена тесно связаны метаболические процессы, протекающие в легких, в частности синтез сурфактанта.

Слой сурфактанта на 90% состоит из липидов, на 10% - из белков апопротеидов. Основная доля первых приходится на фосфолипиды. Сурфактант синтезируется альвеолярными эпителиальными клетками 2 типа, развивающимися из кубовидных клеток дистального отдела дыхательных путей с 25-26 недели гестации. Во внутриутробный период созревание системы сурфактанта происходит под влиянием многочисленных факторов, доказана важная роль стероидных гормонов в этом процессе, установлен синергизм действия кортизола и тиреоидных гормонов и бета-адренергетиков.

В основе СДР лежит нарушение функции сурфактанта, что может быть связано с дефицитом его продукции, инактивацией или усиленным разрушением.

У детей умерших от СДР, при патоморфологическом исследовании обнаруживают, как правило, ателектазы, отечно - геморрагические изменения и гиалиновые мембраны. При ателектатической форме в легких преобладает нерасправленная респираторная паренхима, чередующаяся с частично расправленной - дистелектазом. При отечно-геморрагическом синдроме чаще отмечается диффузный отек легочной ткани, множественные кровоизлияния по соединительно-тканным прослойкам и в просветы респираторной паренхимы. Легкие с гиалиновыми мембранами безвоздушны, темно-красного цвета, значительно уплотнены, иногда печеночной консистенции в нижнезадних отделах.

Прогнозирование дыхательных расстройств.

Наиболее часто СДР отмечается у глубоко недоношенных детей при гестационном возрасте менее 34 недель.

К группе риска относятся доношенные новорожденные от женщин с сахарным диабетом и другими эндокринопатиями, при многоплодной беременности, изосерологической несовместимости крови матери и плода, доношенные новорожденные с признаками морфо-функциональной незрелости, хронической и острой гипоксии плода и рождении ребенка в асфиксии.

Профилактика.

Для профилактики СДР широко применяется кортикостероидная терапия по примерным схемам:

-бетаметазон по 12 мг/кг в/м - через 12 часов дважды;

-дексаметазон по 5 мг в/м- каждые 12 часов -всего четыре введения;

-гидрокортизон по 500 мг в/м - каждые 6 часов всего четыре введения

При наличии противопоказаний к кортикостероидам используют Лактин 200 ЕД трехкратно.

Профилактике способствует бережное, не торопливое извлечение головки плода при кесаревом сечении и у глубоко недоношенных детей извлечение головки плода в плодном пузыре.

В качестве профилактических мероприятий, следует рекомендовать препараты, укрепляющие клеточную мембрану. Особенно хороший эффект при использовании эссенциале и липостабила.

Большое внимание должно быть уделено профилактике и лечению хронической внутриутробной гипоксии плода и острой гипоксии в родах. С этой целью показано назначение пирацетама, являющегося мощным антигипоксантом, для профилактики вторичного СДР.

При окончании первичных и/или реанимационных мероприятий в род. зале дети из группы риска по развитию дыхательных расстройств помещаются на пост интенсивного наблюдения или в палату интенсивной терапии, где им проводится посиндромная необходимая терапия. Наиболее важным является поддержание нормально температурного режима и поддерживающая инфузионная терапия.

В течение первых часов жизни каждый час проводится клиническая оценка ребенка по шкале Silverman, Downes, на основании которых делается вывод о наличии и динамике СДР и необходимом объеме респираторной помощи.

ШКАЛА Downes

	Частота дыхания в 1 мин.	Цианоз	втяжение грудной клетки	экспираторное хрюканье	характер дыхания при аускультации
0	< 60	нет при21% кислороде	Нет	нет	пуэрильное
1	60-80	есть, исчезает при 40% кислороде	Умеренное	выслушивается стетоскопом	изменено или ослаблено
2	>80 или апноэ	исчезает при кислороде >40%	Значительное	слышно на расстоянии	плохо проводится

оценка в 2-3 балла соответствует легкой тяжести СДР

оценка в 4-6 баллов соответствует средней тяжести СДР

оценка > 6 баллов соответствует тяжелому СДР

ШКАЛА Silverman

	движение грудной клетки	втяжение межреберий	втяжение грудины	положение нижней челюсти	дыхание
0	синхронное с брюшной стенкой	отсутствует	Отсутствует	нормально рот закрыт, нижняя челюсть не западает	спокойное, ровное
1	аритмичное, неравномерное дыхание	умеренное	Умеренное на вдохе	рот закрыт, нижняя челюсть слегка западает	усиленное, при аускультации слышен затрудненный выдох
2	пародоксаль-ное дыхание	резко выраженное	резко выраженное постоянно	рот открыт, резкое западение нижней челюсти	стонущее, звучный выдох, слышимый на расстоянии

при отсутствии СДР- оценка 0

при резко выраженном синдроме -10

Респираторная терапия у новорожденных с дыхательными расстройствами

Дыхательные расстройства у новорожденных детей имеют свою специфику, связанную с анатомо-физиологическими особенностями и поэтому требуют особые методики, оборудование, а также хорошо подготовленные специалисты. Для диагностики дыхательных нарушений у новорожденных в большинстве случаев достаточно лишь клиническое и рентгенологическое исследование. Лабораторные данные и анализ газового состава крови помогают уточнить степень тяжести и характер патофизиологических изменений. Основные принципы дыхательной терапии у детей следующие:

1.Восстановление проходимости дыхательных путей

2.Обеспечение оксигенации

3.Респираторную поддержку

4.Оценка адекватности вентиляции

5.Оценка причины дистресса

Выбор метода дыхательной терапии

При легком СДР оценка 2-3- балла можно ограничится ведение кислорода со скоростью 1-2 л в мин. В кувез

При среднетяжелом СДР 4-6 баллов доношенным новорожденным показано введение кислорода в кислородную палатку, недоношенным - создание режима СДППД через носовые канюли.

Тяжелый СДР выше 6 баллов требует ИВЛ.

Дети со среднетяжелым и тяжелым СДР не должны получать энтерального питания в первые сутки жизни. Внутривенное введение 10% р-ра глюкозы из расчета 60-70 мл/кг в сут. Обеспечивает минимальную физиологическую потребность в воде и калориях в первые 2-3 суток. У детей с массой тела более 1500г, перенесших тяжелую асфиксию, необходимо уменьшить объем вводимой жидкости до 35-40 мл/кг/сут.

Недоношенным детям с массой от 1000 до 1500г инфузионную терапию назначают с введения 10% р-ра глюкозы на 10-20% меньше физиологической потребности.

Детям с массой менее 1000г, инфузионную терапию проводят 5% р-ром глюкозы

Таблица «Ориентировочные потребности в жидкости детей на первой недели жизни»

(в мл/кг/сут)

доношенные 120-150	1сут. ( m>2500)	2сут. 50	3сут. 60-70	4сут 70-90	5-7сут 90-120
недоношенные 120-140	(m>1500)	50-60	60-80	80-100	100-120
недоношенные 120-140	(m<1500)	60-80	80-100	100-110	110-130

При отсутствии контроля за электролитами крови парентеральное введение кальция проводят начиная с конца первых суток жизни с целью профилактики ранней гипокальциемии. Парентеральное введение натрия начинают с момента установления адекватного диуреза, введение калия на 2-3 сутки жизни. Для обеспечения физиологической потребности в натрии может быть использовано добавление к 10% р-ру глюкозы изотонического р-ра хлорида натрия. Для обеспечения физиологической потребности в калии может быть использован 4;7,5;10% р-ры хлорида калия. Использование панангина с 3-4 суток позволяет обеспечить физиологическую потребность и в магнии. В первые 2-3 дня потребность в магнии удовлетворяется введением 25% р-ра сульфата магния в дозе 0,2 мл/кг.

Учитывая, что дети с СДР составляют группу высокого риска по развитию раннего неонатального сепсиса, показана антибактериальная терапия по схеме:

а) полусинтетические пенициллины + аминогликозиды

б) цефалоспорины 2 поколения +аминогликозиды

Коррекция сердечной деятельности, лечение отека мозга, судорог, острой почечной недостаточности, гипербилирубинемии осуществляется по общим принципам интенсивной терапии.

Заместительная терапия респираторных нарушений экзогенным сурфактантом.

Показания к применению экзогенных сурфактантов

Экзогенные сурфактанты можно применять как для лечения, так и для профилактики СДР.

1.Профилактическое применение показано:

-недоношенным новорожденным с массой тела при рождении менее 1350 г с высоким риском развития СДР,

-новорожденным с массой более 1350 г с подтвержденной объективными методами незрелостью легких.

2.Применение с лечебной целью показано:

-новорожденным с клинически и рентгенологически подтвержденным диагнозом СДР, находящимся на аппаратной ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

С профилактической целью препараты сурфактанта следует вводить в первые 2 часа жизни, с лечебной целью в первые 2-24 часа жизни лечения СДР Ребенок должен быть интубирован и ему должна проводится аппаратная ИВЛ.

Тестовые задания по теме СДР

Задание	Эталон
1.Этиологическими причинами СДР являются:1.инфекции 2.гипоксия 3.незрелость легких	1.3
2.оценка степени тяжести СДР проводится: по шкале Апгар по шкале Сильвермана по шкале Лампэ	2.2
3.Для профилактики СДР в антенатальном периоде применяется: 1.Витамин К 2 Кокарбоксилаза 3.Дексаметазон	3.3
4.Новорожденных с тяжелой степенью дыхательной недостаточности кормят:1.энтерально 2.парентерально	4.2
5.Для лечения СДР антибиотики: 1.применяют 2.не применяют	5.1
6. Дополнить…СДР это	6. симптомокомплекс дыхательной недостаточности развивающийся в первые часы и дни жизни
7.Перечислить основные внелегочные причины СДР:	7. 1.мозговые поражения (врожденные и приобретенные) 2.септические состояния 3.пороки сердца 4.диафрагмальные грыжи

Синдром дыхательных расстройств у новорожденных