Сепсис новорожденных детей

«Сепсис новорожденных детей»

Введение

Инфекционно – воспалительные заболевания новорожденных остаются актуальной проблемой современной неонатологии. Инфекционная патология является основной причиной смерти или осложнением основного заболевания у 1/3 умерших новорожденных. Заболеваемость и летальность при сепсисе зависит от эпидемиологических особенностей заболевания. Кроме того заболеваемость и летальность напрямую зависят от срока гестации. По России, заболеваемость у доношенных новорожденных составляет 0,1%, у недоношенных в зависимости от степени от 10% до 33%.

Актуальность изучаемой темы:

У новорожденных детей актуальность связана с одной стороны, с непосредственной ролью хронических и острых инфекционных заболеваний беременных и родильниц, с другой - возбудители сепсиса новорожденных представляют собой эпидемиологически важные формы госпитальной инфекции. Заболеваемость и смертность новорожденных от сепсиса значительно выше в группе детей так называемого «высокого риска», и, в частности, риска гнойно-септических заболеваний.

Определение:

Сепсис- полиэтиологическое, полисиндромное инфекционное заболевание, развивающееся на фоне врожденного, приобретенного или транзиторного иммунодифицита, вследствие чего происходит рост, развитие, размножение, выделение продуктов метаболизма микроорганизмов в крови больного. Сепсис ациклическое заболевание, поражающее все органы и системы, либо как возникновение пиемического очага, либо токсически.

Классификация сепсиса

(Н.П.Шабалов, 1986).

Возбудитель	Вход-ные ворота	Время инфицирования	Период заболевания.	Инфек. очаги	Функц. наруше-ния	Течение
Стафилококк	пупоч-ный	внутриутроб-ный	Инкубационный	Пневмо-ния	анемия	острое (1-2мес.)
синег-нойная палочка	кожный	интранаталь-ный	Развитие очага	энтеро-колит	гипотро-фия	подострое (2-3мес.)
кишеч-ная палочка	респира-торный	постнаталь-ный	Бактеремия: Септицемия Септико-метастатический	пиелонефрит	гепатоз	затяж-ное (>3 мес.)
грибы рода Кандида	кишеч-ный		Нарастаю-щей дистрофии	миокар-дит	нарушения водно-солевого обмена
Протей	урогени-тальный		Репарации	холецис-то- холангит	диспепсия
др.виды м/о	отоген-ный		Выздоровления	остеомиелит	ферменто-патия
	смешан-ный			менин-гит и др.	динамическая непроходимость кишечника

Клинические формы сепсиса.

Септицемия (как наиболее часто встречающаяся форма), развившаяся в результате внутриутробного инфицирования уже в (1-3) первых днях жизни, сопровождается тяжелым общим состоянием, прогрессирующим угнетением функции ЦНС, гипотермией, реже гипертермией, бледно- или грязно-серой окраской кожи, рано проявляющиеся и быстро нарастающей желтухой, прогрессирующим отечным синдромом, увеличением печени и селезенки, дыхательной недостаточностью при отсутствии рентгенологических изменений. Могут отмечаться рвота, срыгивание, геморрагический синдром.

Постанатальный сепсис характеризуется постепенным началом. Предвестники: снижение аппетита и активности ребенка, срыгивание, позднее отпадение пуповинного остатка (после 6 дня у доношенных и после 10 у недоношенных), состояние пупочной ранки (уплотнение, выпячивание или резкое западение, сохранение плотной корочки после 16-18 дня жизни). О наличии воспалительного процесса свидетельствует пастозность тканей в нижнем сегменте пупочного кольца, появление или усиление венозной сети на передней брюшной стенке, особенно справа, напряжение прямой мышцы живота выше или ниже пупочного кольца, уплотнение пупочных сосудов. Затем постепенное развитие токсикоза, поражение печени (гепатомегалия, желтуха, повышение уровня прямого биллирубина и трансаминаз), токсическое поражение почек (олигоурия, протеинурия, лейкоцитурия, гематурия). Септицемию может осложнить присоединение пневмонии, как самостоятельное, интеркурентное заболевание с аэробронхогенным путем инфицирования. На фоне септицемии также возможны дыхательные нарушения, обусловленные нарушениями микроциркуляции в легких, метаболическими изменениями в миокарде.

Септикопиемия (большинство новорожденных не доживает до этой стадии болезни, особенно недоношенные). Септикопиемия характеризуется наличием гнойных очагов чаще всего: мозговые оболочки, легкие, печень, кости.

Рабочая классификация стафилококкового сепсиса (К.А.Сотникова, 1985).

Входные ворота	Период болезни	Локальные и функциональ-ные измен. орган.	Течение
Пупочный	Инкубационный	1.ЦНС: гн. менингит, абсцесс мозга, токсико-аллергические энцефалиты, нервно-психические нарушения.	Острое (до 2х месяцев)
Кожный	Развитие местного очага	2.Остеомиелит	Затяжное (2-3 месяца)
Респиратор-ный	Септицемия	3.Вторичные легочные и легочно-плевральные пневмонии	Хроничес-кое (>3 месяцев)
Тонзилярный	Септикопиемия	4.Сердечно- сосудистая система: эндокардит, миокардит, перикардит
Желудочно-кишечный	Нарастающей дистрофией	5.Поражение мочевой системы: пиелонефрит, абсцесс почки, паранефрит.
Отогенный	Рецидивов	6.Органы пищеварения: парентеральная диспепсия, энтероколит, парапроктит, перитонит, панкреатит, абсцесс печени
Урогениталь-ный	Репарации	7.Инфеционные анемии
Глазной	Выздоровлении	8.Гипотрофия
Смешанный

Особенности грибкового сепсиса (генерализованный кандидоз).

Морфологической особенностью кандидоза является образование гранулем во внутренних органах, а также частое поражение желудочно-кишечного тракта, оболочек мозга, суставов. Заражение происходит как правило внутриутробно, от матери, страдающей кандидозом половых органов или являющейся носителем грибов. Входные ворота: слизистая ЖКТ, кожа, вены после катетеризации. Заболевание протекает в виде грибкового дерматита вокруг ануса, кандидоза слизистой полости рта, половых органов, появление грибковых опрелостей в подмышечных областях. В это же время или через 3-5 дней появляются симптомы генерализации процесса, о чем свидетельствуют развитие токсикоза и септикопиемических очагов.

Клиника: кожа розовая, одышка, тахикардия, срыгивание, вздутие живота, повышение температуры, увеличение селезенки на 2-3 неделе, увеличение печени. Пиемические очаги: менингит, остеоартрит, поражение почек, тромбэндокардит.

Гемограмма: умеренное нормохромная анемия, лейкоцитоз и сдвиг формулы влево не характерен, практически всегда наблюдается эозинофилия.

Геморрагический синдром почти всегда.

Дисбактериоз - учащение и изменение характера стула, срыгивание, метеоризм, часто парез.

Схема обследования больного сепсисом.

Измерение температуры тела, массы, длины, окружности головы и грудной клетки.

Оценка признаков инфекционного токсикоза.

Оценка признаков эксикоза.

Выявление очагов инфекции.

Диагностика нарушений микроциркуляций.

Оценка дыхательной функции, функции сердечно-сосудистой системы, неврологического статуса.

На основании данных анамнеза, физикального исследования больного, показателей лабораторного исследования выявить диагностические критерии гнойно-септического заболевания.

Диагностические критерии сепсиса у новорожденных.

1.Наличие нескольких очагов инфекции с однотипным или гетеро- возбудителем, возникающих последовательно, имеющих гематогенный генез.

2.Выраженные общие симптомы: интоксикация, лихорадка, бледно-серая кожа, снижение массы тела, нарастающая дистрофия, дисфункция ЖКТ.

3.Наличие симптомов инфицирования в анте- и интранатальном периодах: длительный безводный период >6 часов, грязные и зловонные околоплодные воды, плацентит и хореонамнионит матери, перенесенная острая генитальная и экстрагенитальная инфекция в позднем фетальном периоде и в родах.

4.Гематологические сдвиги: анемия, лейкоцитоз или нейтрофилез со сдвигом влево и токсической зернистостью нейтрофилов.

5.Выделение положительной гемокультуры.

Особенности современного сепсиса.

1.Учащение стертых форм заболевания в связи с ранним применением антибиотиков.

2.Реже встречаются пиемические формы с гнойным менингитом, перикардитом.

3.Преобладание затяжного течения с развитием анемии с последующем истощением.

4.Преобладание микросимптомов в начале болезни: плохое сосание, срыгивание, плоская кривая масса тела, широкая и мокнущая пупочная ранка.

5.Виды возбудителей: грамотрицательная флора, грибы.

Особенности сепсиса у недоношенных.

Сепсис у преждевременно родившихся детей встречается чаще из-за низкой сопротивляемости и незрелости органов и систем. Важное значение для возникновения сепсиса имеет реактивность организма недоношенного ребенка. Помимо общей незрелости основная роль принадлежит факторам, обуславливающим неспецифический иммунитет у детей, который менее всего выражен у глубоко недоношенных детей. В качестве предрасполагающих моментов сейчас рассматривают и манипуляции искусственного дыхания с мониторными системами (эта аппаратура трудна для дезинфекции), интратрахеальную интубацию, введение катетеров в сосуды пупочного канатика для взятия крови или для проведения обменного переливания. Сепсис у недоношенных детей всегда имеет выраженную тяжесть токсического синдрома и затяжное течение, что связано с низким уровнем антитоксического иммунитета. В клинической картине преобладают общие реакции со стороны внутренних органов и систем. Характерно раннее появление желтухи, длительное ее сохранение и выраженность. Максимальное падение массы достигает 15-20%, его восстановление начинается с 3-ей недели при условии своевременной терапии, однако, как правило, развивается прогрессирующее истощение, гипотрофия. Начало заболевания вялое, отмечается длительный инкубационный период до 2-3 недель. Однако, считается, что характерная для этого периода микросимптоматика уже является разгаром сепсиса, так как минимальные клинические проявления не адекватны тем глубоким патоморфологическим изменениям в органах, которые обнаруживаются в это время.

У глубоко недоношенных детей течение сепсиса по типу септицемии может продолжаться 1-2 месяца, а пиемические очаги развиваются только на 3-ем месяце, когда ребенок станет более зрелым и достигнет веса 2500 г и более. При недоношенности первой или второй степени метастазирование может быть уже на первом месяце болезни. Наблюдается синдром угнетения ЦНС: вялость, адинамия, мышечная гипотония, гипорефлексия. Отмечаются нарушения терморегуляции, гипотермия, недоношенные не удерживают тепло, может появиться склерема или склередема. Рано появляются симптомы интерстициальной или мелкоочаговой пневмонии с развитием тяжелой дыхательной недостаточности, приступами вторичной асфиксии. Имеют место сердечно-сосудистые расстройства: тахикардия, глухость тонов сердца, систолический шум, бледность кожи из-за спазма периферических сосудов. Всегда выражены нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: срыгивание, рвота, метеоризм, развитие язвенно-некротического энтероколита. У большинства недоношенных отмечается геморрагический синдром: петехии, подкожные кровоизлияния, даже носовые кровотечения, что связано с действием токсинов на неполноценную сосудистую стенку, нарушением функции печени (снижение образования факторов свертывания) и возможным развитием ДВС - синдрома. Сепсис недоношенных трудно поддается лечению и нередко заканчивается летальным исходом, особенно у детей с весом при рождении менее 1500 г.

При быстро нарастающем токсикозе и эксикозе могут выявляться симптомы сгущение крови: эритроцитоз до 6-7 млн., но в дальнейшем развивается анемия. В моче лейкоцитов до 10 в поле зрения, белок.

Диагностические критерии сепсиса недоношенных

Анамнез	Клинические данные	Лабораторные данные
1.Острые инфекц. Заболевания матери с 28 нед.берем. и в род.	1.Масса при рождении<1500 г.	1.Тромбоцитопения
2.Продолжительность беременности <30нед.	2.Длительный отечный синдром.	2.Лейкопения<8г/л или гиперлейкоцитоз
3.Безводный период>10 часов.	3.Геморрагический синдром.	3.Нейтрофилез и сдвиг влево
4.Асфиксия при рождении.	4.Упорное срыгивание с желчью, при нормальном стуле.	4.Снижение уровня lgG< 400мг/л
	5.Угнетение сосательного рефлекса.
	6.Мышечная гипотония неадекватная степени зрелости
	7.Серый цвет кожи
	8.Нередко раннее развитие гнойных очагов различной локализации(до7 дня жизни).
	9.Поражение кишечника.
	10.Поражение легких.
	11.Увеличение селезенки более 1 см.

Особенности сепсиса недоношенных.

1.Более частая заболеваемость: низкая сопротивляемость, общая незрелость.

2.Чаще - внутриутробный, при постнатальном поражении - пупочный.

3.В анамнезе обычно: неблагополучная беременность, мокнутие пупочной ранки, поздняя ее эпителизация.

4.Течение обычной по типу септицемии.

5.Вялое начало болезни, длительный скрытый период.

6.Обычно затяжное течение сепсиса.

7.Течение болезни всегда тяжелое.

8.В клинике преобладание общих реакций со стороны органов и систем: синдром угнетения ЦНС, раннее присоединение интерстициальной пневмонии, нарушение кровообращения, метеоризм.

9.Отсутствие температурной реакции.

10.Прогрессирующее истощение.

11.Часто геморрагический синдром.

12.Раннее присоединение и быстрое прогрессирование анемии.

13.Язвенно-некротический энтероколит.

Принципы терапии сепсиса.

1.Антибактериальная.

2.Дезинтоксикационная.

3.Специфическая иммунотерапия.

4.Неспецифическая иммунотерапия.

5.Посиндромная симптоматическая.

Принципы антибактериальной терапии сепсиса.

1.Применяется комбинация нескольких антибиотиков (2-7), с различными путями введения, один из которых обязательно внутривенный.

2.Применяются максимально терапевтические дозы антибиотиков.

3.Антибактериальная терапия с учетом флоры и чувствительности возбудителя (возбудителей) болезни.

4.Длительность антибактериальной терапии 3-6 недель, в зависимости от течения заболевания.

5.Смена антибиотиков через 7-10 дней.

6.Применяются высокие разовые дозы, что достигается сокращением кратности инъекций до 2-3 раз в сутки.

7.Применение антибиотиков с бактерицидными свойствами.

8.Обязаьельно одновременно с антибактериальной проводить дезинтоксикационную терапию.

Суточные дозы антибиотиков при лечении сепсиса.

пенициллин	300-500 тыс. ед./кг
ампициллин	200-500 тыс.ед./кг
гентамицин	8 мг/кг
цефамизин	50-100 мг/кг
левомицетин	50 мг/кг
линкомицин	30 мг/кг

Острый инфекционный токсикоз - как основное проявление сепсиса.

Эндотоксемия - интоксикация.

1.Вирусы и бактериальные токсины.

2.Избыточное накопление нормальных метаболитов (лактат, мочевина).

3.Накопление патологических метаболитов (средне щелочные жирные кислоты, фенол, аммиак и др.).

4.Медиаторы воспаления и биологически активные амины.

Все эти вещества эндотелиотропные (особенно мелких сосудов). То есть микроциркуляторные нарушения. Большинство из них нейротропные (то есть вызывают неврологические расстройства).

Системы элиминации токсинов из организма.

1.Печень

2.Почки

3.Кишечник

4.РЭС.

Токсикоз - эндотосимия на фоне декомпенсации систем элиминации. Для возникновения токсикоза необходима абсолютная или относительная недостаточность функции РЭС.

К блокаде РЭС предрасполагают:

1.Токсикоз второй половины беременности

2.Осложнения перинатального периода (дисадаптации) 3.Ранний перевод на искусственное вскармливание

4.Заболевания ЦНС

5.Аллергия.

Принципы лечения острого инфекционного токсикоза.

1.Сосудорасширяющие препараты:

папаверин 2 %, 0,1 мл до одного года,

дибазол 0,5 %, 0,2 мл на год,

ганглиолитики (пентанин 5%, 0,1 мл/кг до года, бензогексоний 1-2 мг/кг).

2.Дезагреганты:

курантил 0,5 %, 200-400 мг в сутки.

3.Водный режим - возрастные потребности.

4.Оксигенотерапия - концентрация О2 до 45 %.

5.Нейролептики:

допамин 2-4 мкг/кг/мин., дроперидол 0,25 %, 0,1 мл/кг.

Диспансерное наблюдение за детьми перенесшими сепсис.

1.Диспансерное наблюдение проводится в течение 2 лет после выздоровления.

2.Осмотр педиатром:1-й месяц - 2 раза в неделю,

2-3-й месяц - 1 раз в неделю,

до 6 месяцев - 1 раз в 10 дней,

6-12 месяцев - 1-2 раза каждые 3 месяца.

При диспансерном наблюдении необходимо обращать внимание на характер температуры, сон, аппетит, срыгивание, развитие ребенка, прибавку массы тела, состояние кожных покровов и слизистых оболочек, сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, размеры печени и селезенки, появление венозной сети на передней брюшной стенке живота, чистоту и характер стула.

3.Контрольный анализ крови 1 раз в месяц.

4.ОАМ, копрограмма, исследование кала на дисбактериоз, биохимический анализ крови, ЭКГ и др. исследования по показаниям.

Пример решения типовой задачи.

Ребенку 25 дней, вялый, плохо сосет, срыгивает, стоит в весе, на коже отмечаются гнойнички. Из анамнеза известно : выписан из родильного дома на 8-е сутки (мать перед родами перенесла ангину), с 10-го дня жизни на коже отмечаются гнойнички, с 12-18 день находился в хирургическом отделении по поводу мастита. После выписки продолжает плохо сосать, срыгивает, на коже увеличилось количество гнойничков, появилось гнойно-отделяемое из правого уха (посев дал рост st.aureus 10^5). На 6-ой день пребывания в стационаре появилась одышка, цианоз, хрипы в легких.

Поставить предварительный диагноз, наметить план обследования и лечения.

Алгоритм решения задачи.

Из анамнеза известно, что ребенок интранатально инфицирован, то есть из группы риска по ГСЗ. На 10-е сутки появилась локальная гнойная инфекция с длительным волнообразным течением, кроме того появились последовательно другие очаги инфекции (мастит, отит, пневмония). Клинически у ребенка ярко выражены симптомы интоксикации и несколько гнойных очагов.

Учитывая данные анамнеза и клиники, можно предположить диагноз: постнатальный стафилококковый сепсис, септикопиемия, везикулопустулез, отит, пневмония.

План обследования:

а)общеклиническое обследование (ОАК, ОАМ, копроограмма, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ).

б)бактериологическое обследование (посев отделяемого из уха, из пустул, мокроты, посев на стерильность, посев содержимого кишечника, из носа, зева, посев материнского молока).

в)иммунологическое исследование (иммунограмма, исследование клеточного иммунитета).

г)исследования внутренних органов (УЗИ, ЭХОКС, ЭЭГ и др.).

Лечение: а)антибактериальное,

б)иммунотерапия,

в)дезинтоксикационная терапия,

г)симптоматическая терапия,

д)коррекция метаболических нарушений.

Особенности антибактериальной терапии у данного ребенка.

Количество антибиотиков - 3, пути введения: внтуривенно, внутримышечно, в ухо. Примерный состав антибактериальной терапии (ампициллин - промывать ухо, гентамицин - внутримышечно, кефзол - внутривенно).Дозы антибиотиков максимально терапевтические: ампицилин - 300 мг/кг, гентамицин - 15 мг/кг, кефзол - 250 мг/кг.

Инфузионная терапия (100-150 мл/кг).

Задачи инфузионной терапии:

а) восполнение ОЦК

б) дезинтоксикация

в) иммунотерапия

г) коррекция метаболических нарушений

д) частичное парентеральное питание.

Состав инфузионной терапии:

10 % р-р. глюкозы - 100 мл,

5 % р-р. глюкозы - 50 мл,

р-р Рингера - 50 мл,

антистафилококковая плазма - 50 мл,

витамин С 5 % - 1 мл,

кокарбоксилаза - 50 мг,

кефзол - 250 мг,

панангин, 1 мл,

эуфилин 0,1 мл/кг.

Скорость инфузии 10-15 мл/ч. При недостаточном диурезе (количество мочи < 1 мл/кг/мин) лазикс - 0,1-0,2 мл.

Оксигенотерапия: увлажненный кислород, температура 32-34 градуса Цельсия, концентрация 40-60%.

Местная терапия:

а) обработка гнойничков (удаление пустулы стерильным ватным тампоном и прижигание анилиновыми красителями).

б) промывание правого наружного слухового прохода (36-37 градусов Цельсия) раствором фурацилина, с последующим введением ампициллина - под контролем ЛОР врача.

Плазмаферез + УФО крови 2-3 сеанса.

Кормить сцеженным грудным молоком, пастеризованным (до получения результатов анализа молока матери на стерильность). Объем питания уменьшается на 1/2 за счет уменьшения объема разового кормления. Перед кормлением назначаются биопрепараты (лактобактерин, ацидофильная палочка, БАДы и др.). Во время кормления назначаются ферменты (фестал, панзинорм, ацидин-пепсин и др.).

Таким образом, лечение ребенка больного сепсисом должно быть комплексным, направленным не только на борьбу с инфекционным агентом, но и коррегирующим все патологические состояния, возникающие при генерализованной инфекции.

Входной контроль по теме «Сепсис новорожденных»

Дополнить:

Тяжелым, генерализованным, гнойно– воспалительным заболеванием, характеризующимся полиэтиологичностью, наличием входных ворот, сниженем реактивности организма называется _________

Пупочная ранка может явиться __________ сепсиса новорожденных

Установить соответствие:

3.Клинические формы Признаки

сепсиса новорожденных

1) септицемия а) гнойные очаги, отсутствие

2) септикопиемия инфекционного токсикоза

б) выраженный инфекционный

токсикоз, один или несколько,

гнойных очагов

в) выраженный инфекционный

токсикоз, отсутствие гнойных

очагов

4. Течение сепсиса новорожденных Продолжительность

1) молниеносное а) 1 день

2) острое б) 3-7 дней

3) затяжное в) 10- 14 дней

г) 3 недели

д) 4 –6 недель

е) 6-8 недель

Обвести кружком номер правильного ответа

5. В лечении сепсиса новорожденных используют следующие принципы

инфузионная, антибактериальная, иммунодепрессивная терапия
антибактериальная, инфузионная, иммунокоррегирующая терапия
антибактериальная, инфузионная терапия, гепатопротекторы

6. Переваривающая активность фагоцитов при сепсисе новорожденных

значительно повышена
резко снижена
не изменена

7. Клеточный иммунитет при сепсисе новорожденных

угнетен
активизирован
не изменен

Обвести кружком номера всех правильных ответов

К Грам –положительным микроорганизмам, вызывающим гнойно– воспалительные заболевания новорожденных, относятся
протей
стафилококки
хламидии
синегнойная палочка
стрептококки
клебстелла
микоплазма
К Грам – отрицательным микроорганизмам, вызывающим гнойно – воспалительные заболевания у новорожденных относятся
протей
стафилококки
хламидии
синегнойная палочка
стрептококки
клебсиелла
микоплазма

К септикопиемическим очагам у новорожденных относятся
менингит
конъюнктивит
отит
остеомиелит
абсцедирующая пневмония
бронхопневмония

Сепсис новорожденных детей