Сестринский процесс - научно обоснованная методология профессиональной деятельности

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения России»

Кафедра педиатрии №2

Сестринский процесс - научно обоснованная

методология профессиональной деятельности.

III этап сестринского процесса – планирование.

Учебно-методическое пособие для студентов

Иркутск

ИГМУ

2012

УДК 614.253.52(083.9) (075.8)

ББК 57.3я73

С 63

Рекомендовано методическим советом педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России в качестве учебно-методического пособия

для студентов педиатрического факультета медицинского вуза

протокол №3 от 15.11.2012

Составитель:

С. А. Гуцуляк – к.м.н., доцент кафедры педиатрии №2 ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России

Рецензенты:

Жданова Е.И. – ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России», доцент кафедры детских болезней с курсом детских инфекционных болезней, кандидат медицинских наук

Филиппов. Е.С. – ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России», профессор кафедры педиатрии ФПК и ППС ИГМУ, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ.

Гуцуляк, С. А.

Сестринский процесс - научно обоснованная методология профессиональной деятельности. III ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА – ПЛАНИРОВАНИЕ : уч-мет. пособие / сост. : С. А. Гуцуляк; ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России. – Иркутск: ИГМУ, 2012. – 28 с.

В учебно-методическом пособии освящен третий этап сестринского процесса. Подробно разобран план ухода за больными с патологий мочевыделительной системы. Пособие содержит достаточную справочную информацию для освоения учебной программы по теме данного занятия. Пособие предназначено для студентов педиатрического факультета медицинского вуза.

УДК 614.253.52(083.9) (075.8)

ББК 57.3я73

© Гуцуляк С. А., 2012

© ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2012

Содержание

№	Название раздела	Стр.
	Значение изучения темы	4
	Введение	7
	Составляющие плана: цели и задачи	8
	Письменное руководство по уходу	9
	План ухода за больным с патологией мочевыделительной системы	12
	Пример решения ситуационных задач	20
	Тестовые задания	25
	Рекомендуемая литература	27

Значение изучения темы:

- учебное значение темы состоит в том, сформировать у студентов целостное представление о методологии сестринского процесса, раскрыть содержание научных подходов к формированию понятийного и терминологического аппарата сестринского дела;

- профессиональное значение темы подготовить высоко квалифицирован-ного специалиста, хорошо ориентирующегося в методологии сестринского процесса, оказывающего влияние на формирование статуса профессии медсестры;

- личностное значение темы развить профессиональную и моральную ответственность будущей медсестры за жизнь, здоровье и качество медицинской помощи населению.

Процесс изучения темы занятия направлен на формирование элементов следующих компетенций в соответствии с ФГОС ВПО и ООП ВПО по данному направлению подготовки (специальности):

а) общекультурных (ОК):

- способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1):

- знать историко-медицинскую терминологию (ОК-3);

- стремлением к саморазвитию, повышению своей квалификации и мастерства (ОК 6);

- осознанием социальной значимости своей будущей профессии, обладанием высокой мотивацией к выполнению профессиональной деятельности (ОК- 8);

б) профессиональных (ПК):

- готовностью обеспечить квалифицированный уход за пациентом с учетом его индивидуальных потребностей и проблем, на основе владения методами сбора и оценки данных о состоянии здоровья пациента, методологии сестринского процесса, результатов оценки эффективности оказания медицинской и медико-социальной помощи пациенту (ПК-2);

- способностью вести пропаганду здорового образа жизни на основе научного представления о здоровом образе жизни, владения методами, умениями и навыками физического самосовершенствования (ПК-8);

-способностью консультировать пациента (семью) по вопросам профилактики обострений заболеваний, их осложнений, травматизма, вопросам организации рационального питания, обеспечения безопасной среды, физической нагрузки (ПК-9).

Цели занятия: на основе теоретических знаний, обучающийся должен:

знать:

- происхождение понятия «сестринский процесс»;

- родоначальников идеи сестринского процесса;

- причины развития процессного подхода к сестринской практике;

- эволюцию представлений о сестринском процессе

- основные этапы сестринского процесса их характеристику, цели и содержание;

уметь:

- обосновать и использовать методологию сестринского процесса в решении профессиональных задач;

- постоянно совершенствовать и углублять свои знания в области теории сестринского дела;

- использовать знания для развития сестринской помощи и подготовки специалистов сестринского дела;

иметь:

- представление о теории и методологии сестринского процесса.

План изучения темы:

Исходный контроль знаний (фронтальный опрос)

Доклад рефератов по теме

Дискуссия по прочитанным рефератам

Итоговый контроль знаний:

- подведение итогов занятия

Сестринский процесс — это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медицинской сестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам.

Сестринский процесс несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия хорошей технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с нозологической единицей, объектом «манипуляционной техники».

Постоянное присутствие - и контакт с пациентом делают медицинскую сестру основным звеном между пациентом и внешним миром. Больше всех в этом процессе выигрывает пациент. От того, какие устанавливаются отношения между медицинской сестрой и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания.

Что дает для практики сестринский процесс? Какие ставит цели?

Сестринский процесс:

• во-первых, определяет конкретные потребности пациента в уходе.
• во-вторых, он способствует выделению из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов ухода, кроме этого прогнозирует его последствия.
• в-третьих, сестринский процесс определяет план действий медицинской сестры, стратегию, направленную на решение проблем пациента, связанных с болезнью.
• в-четвертых, с его помощью оценивается эффективность проведенной сестрой работы, профессионализм сестринского вмешательства.
• и, самое главное, сестринский процесс гарантирует качество оказания помощи, которое можно проконтролировать.

Цели третьего этапа сестринского процесса:

1. исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;

2. разработать стратегию достижения поставленных целей;

3. обозначить срок достижения данных целей.

Потребность – это осознанный психологический или физиологический дефицит чего-либо, отраженный на восприятии человека, который он испытывает на протяжении всей своей жизни.

Неудовлетворенные потребности пациента - это состояния вынужденной зависимости пациента из-за каких-либо проблем, которые требуют вмешательства со стороны.

Эмоции – это индикаторы потребностей, которые являются положительными или отрицательными реакциями на удовлетворение потребностей.

Для каждой приоритетной проблемы записывается конкретная цель, а для каждой конкретной цели подбирается конкретное сестринское вмешательство.

Приоритетная проблема Конкретная цель Конкретное сестринское вмешательство

Цели делят на:

• долгосрочные (стратегические);

• краткосрочные (тактические).

Структура цели:

• действие – исполнение цели;

• критерий – дата, время и т.д.;

• условие – с помощью кого или чего можно достигнуть результата.

План сестринского вмешательства – это письменное руководство к действиям медсестер.

Составляющие плана: цели и задачи.

Для составления плана медсестре необходимо знать:

• жалобы пациента;

• проблемы и потребности пациента;

• общее состояние пациента;

• состояние сознания;

• положение пациента в постели;

• дефицит самообслуживания.

Из жалоб пациента медсестра узнает:

• что беспокоит пациента;

• составляет представление о личности пациента;

• составляет представление об отношении пациента к болезни;

• локализацию патологического процесса;

• характер заболевания;

• выделяет актуальные и потенциальные проблемы пациента и определяет его потребности в профессиональном уходе;

• составляет план по уходу за пациентом.

Письменное руководство по уходу

План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами. Письменный план ухода за пациентом уменьшает риск некомпетентного ухода.

Это не только юридический документ качества сестринской помощи, но и документ, позволяющий определить экономические затраты, поскольку в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения сестринского ухода. Это позволяет определять потребность в тех ресурсах, которые используются наиболее часто и эффективно в конкретном лечебном отделении и учреждении. План обязательно предусматривает участие пациента и его семьи в процессе ухода. Он включает критерии оценки ухода и ожидаемых результатов.

Постановка целей сестринского ухода необходима по следующим причинам. Она дает направление при проведении индивидуального сестринского ухода, сестринских действий и используется для определения степени эффективности этих действий. Постановка целей ухода должна соответствовать определенным требованиям: цели и задачи должны быть реальными и достижимыми, должны иметь конкретные сроки для достижения каждой поставленной задачи (принцип «измеряемости»). Необходимо заметить, что в постановке целей ухода, так же как и в их реализации, участвует пациент (там, где может), его семья, а также другие специалисты.

На каждую цель и ожидаемый результат должно быть отведено время для оценки. Его продолжительность зависит от природы проблемы, этиологии заболевания, общего состояния пациента и установленного лечения.

Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткий период времени, обычно за 1-2 недели. Они ставятся, как правило, в острой фазе заболевания. Это цели для срочного сестринского ухода.

Долгосрочными являются цели, которые достигаются за более длительный период времени (более двух недель). Они обычно направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение знаний о здоровье. Выполнение этих целей чаще всего приходится на период после выписки пациента. Необходимо помнить, что если долгосрочные цели или задачи не определены, то пациент не имеет и по сути лишен планомерного сестринского ухода при выписке.

Во время формулирования целей необходимо учитывать: действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего или кого). Например: медицинская сестра должна обучить пациента в течение двух дней делать самому себе инъекции инсулина. Действие - делать инъекции; временной критерий – в течение двух дней; условие — с помощью медсестры. Для успешного выполнения целей, необходимо мотивировать пациента и создать благоприятную среду для их достижения.

ЗАМЕТЬТЕ ЕЩЕ РАЗ – ЦЕЛИ УХОДА ДОЛЖНЫ БЫТЬ КОНРЕТНЫ И

ДОСТИЖИМЫ!

В частности, примерный индивидуальный план ухода за нашим пострадавшим может иметь следующий вид:

• решение существующих проблем: ввести обезболивающее средство, снять стрессовое состояние у пациента с помощью беседы, дать седативное средство, научить пациента максимально себя обслуживать, то есть помочь ему адаптироваться к вынужденному состоянию, чаще беседовать, разговаривать с пациентом;
• решение потенциальных проблем: усилить мероприятия по уходу за кожей с целью профилактики пролежней, Установить диету с преобладанием продуктов, богатых клетчаткой, блюда с пониженным содержанием соли и специй, проводить регулярное опорожнение кишечника, заниматься с пациентом физкультурой, проводить массаж мышц конечностей, заниматься с пациентом дыхательной гимнастикой, обучить членов семьи уходу за пострадавшим;
• определение возможных последствий: пациент должен быть вовлечен в процесс планирования.

Составление плана ухода предусматривает наличие стандартов сестринской практики, то есть выполнение того минимального качественного уровня обслуживания, который обеспечивает профессиональный уход за пациентом.

Следует отметить, что разработка стандартов сестринской практики, как и критериев оценки эффективности сестринской помощи, сестринской истории болезни, сестринских диагнозов для здравоохранения России дело новое, но крайне важное.

После определения целей и задач по уходу медицинская сестра составляет собственно план ухода за пациентом - письменное руководство по уходу. План ухода за пациентом представляет собой подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения сестринского ухода, который записывается в сестринскую историю болезни.

Подводя итог содержанию третьего этапа сестринского процесса - планированию, медицинская сестра должна четко представлять ответы на следующие вопросы:

1. какова цель ухода?
2. с кем я работаю, что представляет собой пациент как личность (его характер, культура, интересы и т. п.)?
3. каково окружение пациента (семья, родственники), их отношение к больному, их возможности для оказания помощи, их отношение к медицине (в частности к деятельности медицинских сестер) и к лечебному учреждению, в котором проходит лечение пострадавший?
4. каковы задачи медицинской сестры в достижении целей и задач по уходу за пациентом?
5. каковы направления, способы и методы реализации целей и задач?
6. каковы возможные последствия?

План ухода за больным с патологией мочевыделительной системы

1. Общие мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, в которых нуждаются пациенты с заболеваниями различных органов и систем: наблюдение за общим состоянием больного, термометрия, наблюдение за пульсом и АД, заполнение температурного листа, обеспечение личной гигиены больного, подача судна и др.

2. Специальные мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, направленные на помощь больным с симптомами, характерными для заболеваний органов мочевыделения - болью в поясничной области, отёками, расстройством мочеиспускания, артериальной гипертензией и др.

Больной с поражением почек и мочевыводящих путей требует внимательного наблюдения и тщательного ухода. При появлении (или усилении) у пациента отёков, нарушений мочеиспускания; изменения цвета мочи, повышения АД, диспепсических расстройств; ухудшении общего состояния больного медсестра должна срочно информировать об этом врача.

Основная функция почек - выделительная. Почки выводят из организма растворённые в воде соли, продукты обмена веществ (в частности, продукты белкового обмена - «азотистые шлаки»). Кроме того, почки принимают участие в самих процессах метаболизма белков, углеводов и жиров, участвуют в регуляции гемодинамики, продуцируют биологически активные вещества (эритропоэтин, ренин, простагландины и др.).

Каждые 5-10 мин через почки проходит вся масса крови организма - за сутки почки «прогоняют» до 1000 л крови. Моча в почках образуется непрерывно, постепенно выделяясь по мочеточникам в мочевой пузырь. В широком смысле слова термин «диурез» обозначает процесс образования и выделения мочи, однако наиболее часто его применяют для характеристики количества выделяемой мочи (греч. diureo - выделять мочу). Общее количество мочи, выделяемой человеком в течение суток, называют суточным диурезом. Средний диурез за 1 мин называют минутным диурезом (эту величину применяют при расчётах количественных показателей функций почек). Суточное количество мочи, выделяемое взрослым человеком в норме, колеблется от 1000 до 2000 мл, составляя в среднем 50-80% принятой внутрь жидкости. Остальной объём жидкости выделяется через лёгкие (300-400 мл; при физической нагрузке до 500 мл/сут) и кожу (300-400 мл/сут); около 100 мл выделяется с оформленным калом. Диурез возрастает при приёме большого количества жидкости и пищи, повышающей диурез и, наоборот, уменьшается во время физических нагрузок и в жаркую погоду при обильном потоотделении, рвоте, диарее.

При заболеваниях почек и мочевыводящих путей больные предъявляют разнообразные жалобы. Наиболее часто наблюдаются такие симптомы, как отёки, расстройство мочеиспускания, боли в поясничной области, повышение АД.

Свойства мочи

Особое место в уходе за больными с заболеваниями почек отводят наблюдению за изменениями свойств выделяемой мочи.

Цвет мочи в норме колеблется от светло-жёлтого (соломенно-жёлтого) до насыщенного жёлтого, что обусловлено содержанием в ней пигментов (урохромов, уробилина и др.). Степень окраски меняется в зависимости от удельного веса и количества выделенной мочи: при высоком удельном весе моча жёлтого цвета, а более светлая моча имеет низкий удельный вес.

Цвет мочи может изменяться при приёме ряда лекарственных препаратов и употреблении некоторых пищевых продуктов (свёкла, черника и др.).

Цвет мочи изменяется также при различных патологических состояниях. Например, при рвоте, поносе и других состояниях, ведущих к обезвоживанию организма, моча становится тёмножёлтой, а при поллакиурии моча светлая, почти как вода. При почечной колике при отхождении камня моча может стать красной за счёт выделения свежей крови, при остром нефрите гематурия придаёт моче цвет «мясных помоев». Гематурия (греч. haimatos - кровь, топ - моча) - наличие в моче крови или эритроцитов.

Осадок. В ряде случаев при неизменённом цвете мочи осадок в ней имеет другой цвет вследствие содержания солей, форменных элементов, слизи. Так, осадок кирпично-красного цвета свидетельствует о большом содержании уратов. Осадок в виде жёлтого песка бывает при повышенном содержании мочевой кислоты, плотный белый - трипельфосфатов и аморфных фосфатов. «Сливкообразный», с зелёным оттенком мочевой осадок отмечают при большом содержании гноя, красноватый - крови, студнеобразный - слизи.

Запах. В норме моча имеет нерезкий специфический запах, который меняется в зависимости от конкретной ситуации. Так, при бактериальном разложении в мочевых путях или на воздухе моча может иметь аммиачный запах (тяжёлые циститы, распадающаяся раковая опухоль); при диабетической коме появляется фруктовый («плодовый», «яблочный») запах мочи, зависящий от присутствия кетоновых тел; при отравлении скипидаром моча приобретает запах фиалок; при приёме внутрь чеснока или спаржи запах становится резким, неприятным.

Прозрачность. В норме моча прозрачная. Мутность её может быть обусловлена присутствием большого количества солей, клеточных элементов, бактерий, слизи, капель жира. В определении прозрачности мочи существуют следующие градации: прозрачность полная, неполная, мутноватая, мутная. Мутной в момент выделения моча бывает при пиелонефрите, инфекциях нижних мочевых путей, выделении солей. Хлопья и нити в моче также появляются при пиелонефрите и инфекциях нижних мочевых путей. Лёгкое помутнение мочи при отстаивании считают вариантом нормы.

Изменения диуреза – это один из наиболее частых симптомов заболеваний почек и мочевыводящих путей. Полиурия (греч. polys - многий, urоn - моча) - увеличение суточного количества мочи более 2000 мл. Её отмечают в следующих ситуациях.

• В физиологических условиях - усиленный питьевой режим, беременность, эмоциональный стресс и др.

• При рассасывании отёков, транссудатов, экссудатов.

• При хронических нефритах и пиелонефритах.

• При сахарном диабете.

• При ХПН и др.

Полиурия часто сочетается с повышенной жаждой и увеличением потребления жидкости. Олигурия (греч. olygos - малый, urоn - моча) - уменьшение количества выделяемой за сутки мочи до 500 мл и менее. Её наблюдают в следующих ситуациях.

•Физиологическая олигурия при ограничении приёма жидкости, повышенном потоотделении, физической нагрузке.

• Острые и хронические нефриты.

• Сердечная недостаточность.

• Ожоговая болезнь (стадия шока).

• Токсическая почка.

• Шок любой этиологии.

• Опухоли брюшной полости и малого таза со давлением мочеточников или их прорастанием опухолевой тканью и др.

Анурия (греч. an-приставка, обозначающая отсутствие, urоn - моча) - непоступление мочи в мочевой пузырь, что может быть следствием прекращения её выделения (200 мл/сут и менее вплоть до полного отсутствия мочи). Анурия может развиться при почечной недостаточности (истинная, почечная анурия), падении АД (внепочечная анурия), наличии препятствия оттоку мочи (например, при сдавлении мочеточников опухолью).

Ишурия (греч. ischo - задерживать, препятствовать, urоn - моча) - невозможность опорожнения мочевого пузыря, несмотря на переполнение его мочой (задержка мочи). Ишурия может возникать при стойком сужении мочеиспускательного канала или атонии мочевого пузыря.

Неотложная помощь больному при задержке мочи заключается в скорейшем выведении мочи из мочевого пузыря. Самостоятельному мочеиспусканию могут способствовать шум льющейся из крана воды, орошение половых органов тёплой водой, прикладывание при отсутствии противопоказаний грелки на надлобковую область. Если эти мероприятия оказались неэффективными, прибегают к катетеризации мочевого пузыря или наложению цистостомы.

Никтурия. Для нормальной функции почек характерно значительное преобладание дневного диуреза над ночным (отношение дневного диуреза к ночному у здорового человека составляет примерно 4:1). Никтурия (греч. nyktos - ночь, urоn - моча) - изменение этого соотношения в пользу ночного диуреза («ночное мочеизнурение», когда большая часть мочи выделяется не днём, а ночью). Никтурия наблюдают при различных заболеваниях почек, гипертрофии предстательной железы, несахарном диабете. Никтурия выступает одним из ранних симптомов почечной патологии, особенно у пожилых людей.

Энурез. Нередко у больных пожилого и старческого возраста никтурия сочетается с недержанием мочи - энурезом (греч. еnurео - мочиться). У пожилых мужчин энурез часто развивается при аденоме предстательной железы.

Поллакиурия. Частота мочеиспускания в норме составляет 3- 4 раза в сутки. Поллакиурия (греч. pollakis - много раз, часто, urоn - моча) - учащённое мочеиспускание (свыше 6-7 раз в су-тки). Её наблюдают при приёме больших количеств жидкости, воспалении мочевыводящих путей, выраженной аденоме предстательной железы, а также при заболеваниях, сопровождающихся полиурией.

Дизурия (греч. dys- приставка, обозначающая затруднение, нарушение функции, urоn -моча) - общее название расстройств мочеиспускания в виде болезненности, учащённости и/или затруднения выведения мочи из мочевого пузыря. Дизурия выступает частым симптомом при различных воспалительных заболеваниях мочеполовой системы (цистите, уретрите, пиелонефрите, туберкулёзе почки и др.), прохождении по мочеточнику камня.

Странгурия (греч. strangos - нечто выдавливаемое, капля) - болезненное мочеиспускание без других его расстройств.

Отёки при заболеваниях почек и мочевыводящих путей чаще всего появляются утром на лице (параорбитальные отёки), а при выраженном отёчном синдроме - и на нижних конечностях. Иногда отёки могут быть очень значительными, распространяясь на лицо, верхние и нижние конечности, промежность с развитием анасарки.

При наблюдении за больным с отёками следует определять не только суточный диурез, но и массу тела больного. При положительном диурезе, как правило, масса тела уменьшается. Если этого не происходит, необходимо педантично проконтролировать количество выпиваемой пациентом жидкости.

Боли в поясничной области при заболеваниях почек и мочевыводящих путей могут быть обусловлены растяжением почечной капсулы (например, при воспалительном процессе в почка – нефрите с отёком почечной капсулы) или обструкцией мочеточников (камнем, сгустком крови). Длительную интенсивную боль в поясничной области ноющего характера отмечают при остром гломерулонефрите, а остро возникшую, чаще одностороннюю неинтенсивную боль с предшествующим нарушением мочеиспускания - при пиелонефрите. Интенсивная схваткообразная односторонняя боль в поясничной области, иррадиирующая в промежность – почечная колика, характерна для мочекаменной болезни.

При почечной колике резкое нарушение оттока мочи ведёт к повышению давления в лоханке почки, растяжению почечной капсулы и появлению приступа болей. Острые боли локализуются в области поясницы, распространяются по ходу мочеточника в паховую область и половые органы. Первая доврачебная помощь при почечной колике заключается в применении тепла (грелки на поясничную область или горячей ванны с температурой воды 38- 39 °С продолжительностью 10-20 мин). Кроме того, по назначению врача больному вводят спазмолитические и анальгетические препараты.

Артериальная гипертензия

Частым симптомом заболеваний почек выступает симптоматическая (почечная) артериальная гипертензия, обусловленная патологией почек. Почечная артериальная гипертензия может протекать практически бессимптомно и, как правило, трудно поддаётся лечению. При обнаружении артериальной гипертензии необходимо осуществлять систематический контроль АД - измерять АД полагается 2-3 раза в день и чаще. По назначению врача больному проводят антигипертензивную терапию.

Острая почечная недостаточность (ОПН) возникает вследствие отравления нефротоксическими ядами, нарушения оттока мочи из почек, при шоке. ОПН проявляется тяжёлым общим состоянием больного с расстройством сознания, признаками сердечно-сосудистой недостаточности, рвотой, олигурией. В ряде случаев ОПН приводит к смерти больного. При лечении ОПН по назначению врача применяют гемодиализ, промывание желудка, противошоковые мероприятия.

ХПН возникает в результате длительного течения хронического заболевания почек и характеризуется постепенным снижением концентрационной, а затем и выделительной функции почек. Больному назначают строгую диету с ограничением в пищевом рационе содержания белка до 30-40 г/сут (в тяжёлых случаях - до 20-25 г/сут) и поваренной соли до 2-3 г/сут. В терминальную стадию ХПН у больного развивается уремическое поражение ЖКТ, клинически проявляющееся тошнотой, рвотой, болью в животе, анорексией и др. В этом случае больному назначают повторные промывания желудка (если позволяет состояние больного) и очистительные клизмы с 2% раствором натрия гидрокарбоната. Радикальным способом лечения служит пересадка почек.

Уход за больными с заболеваниями почек и мочевыводящих путей

У таких больных необходимо обязательно контролировать количество потребляемой жидкости и выделяемой мочи.

Больной самостоятельно или с помощью медицинского персонала должен ежедневно определять диурез, медсестра фиксирует его в температурном листе, записывая количество мочи в миллилитрах. При подсчёте объёма выпитой жидкости учитывают не только суп, чай, соки, но и жидкость, принятую больным с лекарством, а также введённую парентерально. Всю мочу, выделяемую больным, сливают в мерную банку и в конце суток суммируют её количество. Отдельно подсчитывают объём выпитой жидкости и затем сравнивают его с показателями диуреза. При преобладании количества выпитой жидкости над количеством выделенной мочи диурез называют отрицательным. Если количество выделенной мочи равно или больше количества выпитой жидкости, диурез называют положительным.

Больные с нарушением мочеиспускания требуют большого внимания. Палата, в которой находится больной, должна быть хорошо отапливаема - при охлаждении, особенно ног, мочеиспускание учащается. Больному с энурезом матрац следует покрыть клеёнкой, сверху неё расстелить простыню. При частом мочеотделении необходимо выдать пациенту пелёнки, чтобы прокладывать ими промежность; в настоящее время с этой целью применяют специальные памперсы. Кожу больного следует осторожно мыть детским мылом; кожу кистей, стоп и в физиологических складках следует ежедневно смазывать детским кремом. При недержании мочи каждый раз после оправления следует подмывать больного для профилактики развития пролежней и предупреждения инфицирования кожи.

Пример решения ситуационных задач

Задача №1

На стационарном лечении находится девочка 12 лет. Диагноз: острый гломерулонефрит, отёчная форма. Жалобы на общую слабость, плохой аппетит, головную боль, отёки на лице и ногах. Считает себя больной в течение 2-х недель. В анамнезе: частые ОРВИ, ангины, кариес зубов.

Объективно: кожные покровы бледные, чистые, пастозность лица и голеней. Пульс 104 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 20 в минуту. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Проведите беседу о необходимости соблюдений мероприятий личной гигиены.
3. Проведите инструктаж пациента о правилах определения водного баланса.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

- отёки;

- нарушение аппетита;

- головная боль;

- слабость.

Приоритетная проблема: отёки.

Краткосрочная цель: уменьшить отёки к концу недели.

Долгосрочная цель: родственники продемонстрируют знания об особенностях питания и питьевого режима к моменту выписки.

План	Мотивация
1.Объяснить родственникам и пациенту необходимость соблюдения диеты с ограничением соли, обогащённой белками и солями калия (стол № 7)	Для профилактики осложнений
2.Обеспечить проверку передач	Для контроля за соблюдением диеты
3.Обеспечить уход за кожей и слизистыми	Для соблюдения правил личной гигиены
4.Ежедневно определять водный баланс пациента	Для контроля динамики отёков
5.Обеспечить контроль за режимом физиологических отправлений пациента	Для контроля динамики отеков
6.Обеспечить пациента тёплым судном	Для улучшения микроциркуляции
7.Обеспечить грелки для согревания постели	Для улучшения микроциркуляции
8. Взвешивать пациента 1 раз в 3 дня	Для контроля динамики отёков
9.Обеспечить приём лекарственных средств по назначению врача	Для лечения пациента

Оценка: состояние пациента улучшится, отёки уменьшатся. Цель будет достигнута.

Студент проводит беседу с пациенткой о необходимости соблюдения мероприятий личной гигиены.

Студент проводит инструктаж пациентки по определению водного баланса.

Задача №2

Девочка 6 лет находится на стационарном лечении. Диагноз: острый пиелонефрит. Жалуется на общую слабость, понижение аппетита, температуру тела 38,6 С. Девочка вялая, капризная. Беспокоят боли в животе, болезненные и частые мочеиспускания. Из анамнеза: больна в течение последних 3-х дней. Накануне заболевания упала в холодную воду. Кожные покровы бледные, чистые. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий. ЧДД 26 в минуту, пульс 102 в минуту.

Моча мутная, мочи мало, мочеиспускание частое.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Проведите беседу о профилактике осложнений при пиелонефрите.
3. Продемонстрируйте технику сбора анализа мочи по Зимницкому.

Эталон ответа

Проблемы пациента

Настоящие:

- частое мочеиспускание;

- лихорадка;

- снижение аппетита;

- боль при мочеиспускании.

Потенциальные:

- риск нарушения целостности кожи в области складок промежности.

Приоритетная проблема: частое мочеиспускание.

Краткосрочная цель: уменьшить частоту мочеиспусканий к концу недели.

Долгосрочная цель: родственники продемонстрируют знания о факторах риска (переохлаждение, соблюдение личной гигиены, питание) к моменту выписки.

План	Мотивация
1.Обеспечить диетическое питание (исключить острые и жирные блюда, количество жидкости должно соответствовать рекомендации врача)	Для нормализации водного баланса
2.Обеспечить смену нательного и постельного белья пациента по мере загрязнения	Для соблюдения правил личной гигиены пациента
3.Обеспечить регулярное подмывание пациента и смазывание промежности 2-3 раза в день вазелиновым маслом	Для соблюдения гигиены промежности
4.Обеспечить пациента мочеприёмником	Для опорожнения мочевого пузыря
5.Обеспечить дезинфекцию мочеприёмника	Для соблюдения правил инфекционной безопасности
6.Регулярное проветривание палату 3-4 раза в день по 30 минут	Для обогащения воздуха кислородом
7.Обеспечить психологическую поддержку родственникам и пациенту	Для облегчения страданий
8. Обеспечить приём лекарственных средств, по назначению врача	Для лечения пациента
9. Провести беседу с родственниками о необходимости соблюдения диеты, личной гигиены, необходимости избегать переохлаждения	Для профилактики осложнений

Оценка: частота мочеиспускания уменьшилась. Цель достигнута.

Студент проводит беседу с матерью девочки о профилактике осложнений при пиелонефрите.

Студент демонстрирует технику сбора мочи для анализа по Зимницкому.

Задача № 3

Вы – м/с детской больницы. На Ваш пост поступил ребенок 5 лет с диагнозом: острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом.

Температура тела 38 С , выражены отеки на лице, конечностях. Ребенок вялый, капризный. Кожные покровы бледные. Аппетит снижен. Пульс 116 в мин., ЧДД 24 в мин., АД 105/70 мм рт.ст. Мочится редко, малыми порциями. Жалуется на боль в пояснице. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. В анализе мочи: белок - 3,3%, плотн. - 1012, лейк. - 2-3 п/зр., эр. - 2-3 в п/зр., цил. - 5-6 в п/зр. Ребенок отказывается от еды, так как она несоленая. Мать не ограничивает жидкость ребенку.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Объясните матери, какую диету необходимо соблюдать ребенку.
3. Объясните матери, как собрать мочу ребенка по Зимницкому.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

• мать не понимает, что ребенка надо ограничивать в приеме жидкости;
• ребенок отказывается от еды, так как она несоленая.

Приоритетная проблема: мать не понимает необходимости ограничивать ребенку жидкость.

Цель: мать будет ограничивать жидкость ребенку, согласно назначению врача.

План	Мотивация
1. Медсестра убедит мать дать ребенку жидкость ограниченно, ровно столько, сколько назначено врачом	Для уменьшения отеков
2. Медсестра будет контролировать количество жидкости, потребляемой ребёнком	Выполнение назначения врача

Оценка: отеки уменьшились, мочеиспускание участилось. Цель достигнута.

Студент доступно объясняет матери сущность назначенной врачом диеты.

Студент демонстрирует правильно выбранную методику обучения сбору мочи по Зимницкому.

тестовые задания

1. Что из перечисленного входит в III этап сестринского процесса?
   1. а) сестринский диагноз;
   2. б) планирование;
   3. в) сестринское вмешательство;
   4. г) обследование.
2. Цель сестринского процесса
3. диагностика и лечение заболевания
4. обеспечение приемлемого качества жизни в период болезни
5. решение в опроса об очередности мероприятий ухода
6. активное сотрудничество с пациентом
7. Количество этапов сестринского процесса
   1. два
   2. три
   3. семь
   4. пять
8. 13. Цели сестринского ухода бывают
   1. краткосрочными
   2. общими
   3. личными
   4. не конкретными
9. 19. Пример независимого сестринского вмешательства
   1. использование газоотводной трубки
   2. организация взаимопомощи в семье пациента
   3. назначение горчичников
   4. назначение лечебного стола и режима двигательной активности
10. 31. Количество сердечных сокращений в одну минуту у взрослого в норме
    1. 100-120
    2. 90-100
    3. 60-80
    4. 40-60
11. 34. Одно из свойств пульса
    1. напряжение
    2. гипотония
    3. тахипноэ
    4. атония

эталоны ответов к тестовым заданиям

1. – 2
2. – 2
3. – 4
4. – 1
5. – 2
6. – 3
7. – 1

Рекомендуемая литература:

1. Бейер П., Майерс Ю., Сверинген П. Теория и практика сестринского дела: в 2-х Т.: учебное пособие. – М., 2008.
2. Кодекс Международного Совета медицинских сестер.
3. Мудрова Л.А. Теория сестринского дела: учебное пособие / Мудрова Л.А., Камаева Т.Р., Зорина Е.В. – Красноярск, 2007.
4. Основы сестринского дела: теория и практика. В 2-х частях. Учебник для студентов медицинских вузов / Кулешова Л. Н. – М. : Медицина, 2008. – 411с.
5. Теория сестринского дела: Учебник для студентов медицинских вузов / Г.М. Перфильева, Н.Н. Камынина, И.В. Островская, А.В. Пьяных. – М.: ГОЭТАР – Медицина, 2009. – 256с.
6. Теория сестринского дела: методические указания к аудиторной работе для студентов I - II курса факультета ВСО очной и заочной форм обучения / сост. С.А. Бахшиева, Л.А. Мудрова. – Красноярск: типография КрасГМУ, 2009. – 88 с.
7. Ю. И. Павлов, А. А. Холопов ТЕОРИЯ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов факультетов высшего сестринского образования медицинских вузов. Челябинск 2006

Интернет-ресурсы:

1. http://medsestra.okis.ru/ - Данный сайт посвящен вопросам сестринского дела - теории и практике
2. http://book-i19.ru/uchebnaya-literatura/studentam-vuzov/texnicheskie-nauki-medicina-selskoe-xozyajstvo/medicina-farmakologiya/sestrinskoe-delo/ - учебники и учебные пособия
3. http://www.sisterflo.ru/diets/index.php

Подписано в печать,26.11.12. Формат 60х84 1/16

Тираж 30 экз. Заказ №831. Гарнитура Times New Roman.

Бумага офисная. Печать ризография. Усл. печ. л.3,49

Отпечатано в типографии ИГМУ

г. Иркутск, ул. Красного Восстания,1

PAGE \* MERGEFORMAT 28

Сестринский процесс - научно обоснованная методология профессиональной деятельности