Сестринская история болезни. Учебно-методическое пособие для студентов

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России»

сестринская история болезни

Учебно-методическое пособие для студентов

Иркутск

ИГМУ

2012

УДК 614.253.52:616-036(084.2) (075.8)

ББК 57.3я73

С 37

Рекомендовано методическим советом педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России в качестве учебно-методического пособия

для студентов педиатрического факультета медицинского вуза

протокол №3 от 15.11.2012

Составитель:

С. А. Гуцуляк – к.м.н., доцент кафедры педиатрии №2 ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России

Рецензенты:

Жданова Е.И. – ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России», доцент кафедры детских болезней с курсом детских инфекционных болезней, кандидат медицинских наук

Филиппов. Е.С. – ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России», профессор кафедры педиатрии ФПК и ППС ИГМУ, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ.

Гуцуляк, С. А.

Сестринская история болезни: уч-мет. пособие / сост.: С. А. Гуцуляк; ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России. – Иркутск: ИГМУ, 2012. – 28 с.

В учебно-методическом пособии описана методика написания сестринской истории болезни. Пособие предназначено для студентов педиатрического факультета медицинского вуза.

УДК 614.253.52:616-036(084.2) (075.8)

ББК 57.3я73

© Гуцуляк С. А., 2012

© ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2012

оглавление

№

Название раздела

Стр.

Значение изучения темы

4

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС, СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ, СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

7

МЕТОДЫ СЕСТРИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

9

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

10

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

11

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

14

СХЕМА СЕСТРИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА.

18

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

21

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

23

Тестовые задания

24

Вопросы для самоконтроля

26

Рекомендуемая литература

27

Значение изучения темы: модели сестринского дела предназначены для того, чтобы помочь будущим сестрам лучше ориентироваться в своей профессии. Эти модели тесным образом связаны с сестринским процессом. Стадии этого процесса открывают путь к практической реализации модели сестринского дела, отражают ее суть. В виде письменных формулировок и диаграмм они представляют собой серию кратких концепций, объединенных в стройную теорию;

- учебное значение темы состоит в том, сформировать у студентов целостное представление о методологии сестринского процесса, раскрыть содержание научных подходов к формированию понятийного и терминологического аппарата сестринского дела;

- профессиональное значение темы подготовить высоко квалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в методологии сестринского процесса, оказывающего влияние на формирование статуса профессии медсестры;

- личностное значение темы развить профессиональную и моральную ответственность будущей медсестры за жизнь, здоровье и качество медицинской помощи населению.

Цели занятия:

Процесс изучения курса направлен на формирование элементов следующих компетенций в соответствии с ФГОС ВПО и ООП ВПО по данному направлению подготовки (специальности):

а) общекультурных (ОК):

- способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1):

- способностью и готовностью к анализу значимых политических событий и тенденций, к ответственному участию в политической жизни, к овладению основными понятиями и закономерностями мирового исторического процесса, к уважительному и бережному отношению к историческому наследию и традициям, к оценке политики государства; знать историко-медицинскую терминологию (ОК-3);

- стремлением к саморазвитию, повышению своей квалификации и мастерства (ОК 6);

- осознанием социальной значимости своей будущей профессии, обладанием высокой мотивацией к выполнению профессиональной деятельности (ОК- 8);

б) профессиональных (ПК):

- готовностью обеспечить квалифицированный уход за пациентом с учетом его индивидуальных потребностей и проблем, на основе владения методами сбора и оценки данных о состоянии здоровья пациента, методологии сестринского процесса, результатов оценки эффективности оказания медицинской и медико-социальной помощи пациенту (ПК-2);

- способностью вести пропаганду здорового образа жизни на основе научного представления о здоровом образе жизни, владения методами, умениями и навыками физического самосовершенствования (ПК-8);

-способностью консультировать пациента (семью) по вопросам профилактики обострений заболеваний, их осложнений, травматизма, вопросам организации рационального питания, обеспечения безопасной среды, физической нагрузки (ПК-9).

В итоге занятий, студент должен:

знать:

- происхождение понятия «сестринский процесс»;

- родоначальников идеи сестринского процесса;

- причины развития процессного подхода к сестринской практике;

- эволюцию представлений о сестринском процессе

- основные этапы сестринского процесса их характеристику, цели и содержание;

уметь:

- обосновать и использовать методологию сестринского процесса в решении профессиональных задач;

- постоянно совершенствовать и углублять свои знания в области теории сестринского дела;

- использовать знания для развития сестринской помощи и подготовки специалистов сестринского дела;

иметь:

- представление о теории и методологии сестринского процесса.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС, СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ, СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Сестринский процесс является одним из основных и неотъемлемых понятий современной модели сестринского дела. Эта реформаторская концепция родилась в США в середине 50–х годов и за четыре десятилетия апробации в клинических условиях полностью доказала свою целесообразность. В настоящее время сестринский процесс является сердцевиной сестринского образования и практики, создавая научную базу сестринской помощи.

В июне 1999 г. специальная комиссия МСМ (международный совет медсестер) представила вторую редакцию документа участникам Международной конференции, посвященной 100-летия МСМ, проходившей в Лондоне. Полное название документа - Международный классификатор сестринской практики (МКСП) или International Classification for Nursing Practice (ICNP). Его значение для сестринского дела трудно переоценить.

МКСП – профессиональный информационный инструмент, необходимый для стандартизации профессионального языка медсестер, для документирования сестринской практики, для подготовки кадров.

Сестринский процесс – это метод систематического последовательного осуществления медицинской сестрой профессионального ухода

Цель сестринского процесса – поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма – осуществляется путем решения следующих задач:

Создание базы информационных данных о пациенте;

Идентификация потребностей больного в медицинском обслуживании;

Составление плана ухода и обеспечение ухода за больным, соответствующего потребностям пациента;

Определение эффективности процесса ухода за больным и достижение цели медицинского обслуживания пациента.

Сестринский процесс состоит из 5 последовательных этапов:

- обследование пациента;

- диагностирование его состояния;

- планирование необходимой помощи пациенту;

- выполнение плана сестринских вмешательств;

- оценка полученных результатов.

Конечным результатом сестринского процесса является документирование полученной информации в сестринской истории болезни.

Сестринская история болезни – эта юридический документ самостоятельной профессиональной деятельности медицинской сестры в рамках ее компетенции.

Цель СИБ – контроль за деятельностью медицинской сестры, выполнения ее плана и ухода и рекомендации врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медицинской сестры. И как итог гарантия качества оказания помощи и ее безопасности.

I ЭТАП - СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

– это процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента.

ЦЕЛЬ обследования – собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию, чтобы создать информационную базу о нем, о его состоянии в момент обращения за помощью.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИОННЫХ ДАННЫХ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТА

Расспрос пациента

Расспрос членов семьи и окружающих

Информация от других членов бригады медицинской помощи

Физическое обследование пациента

Ознакомление с медицинской картой больного и другой медицинской

документацией

Чтение медицинской литературы и специальной литературы по уходу.

МЕТОДЫ СЕСТРИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Опрос

Получение информации при опросе больного рассматривается как субъективный метод исследования, но жалобы больного имеют реальную основу, поэтому опрос необходимо проводить тщательно и по определенной схеме, которая включает следующие разделы:

1. Паспортная часть;

2. Жалобы больного и их детализация;

3. Анамнез заболевания;

4. Анамнез жизни;

5. Объективное обследование больного.

Полученные сведения записывают в сестринскую историю болезни.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол

3. Возраст

4. Постоянное место жительства

5. Место работы, профессия, должность

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Выяснение жалоб даёт представление о проблемах пациента. Нужно помнить, что больные не всегда могут чётко рассказать о своих недомоганиях, поэтому нужно учитывать их возраст, образование. Лучше не задавать больному вопросы в форме, которая предусматривает положительный или отрицательный ответ, так как это может исказить истинное положение дел.

1. Основные

2. Дополнительные по системам и органа:

а) система дыхания: дыхание через нос (свободное, затрудненное), отделяемое из носа, носовые кровотечения, боли в грудной клетке (их локализация, характер, связь с дыханием), одышка, приступы удушья, кашель сухой, с мокротой (ее характер, количество, примеси, зависимость отхождения мокроты от положения тела, кровохарканье и легочное кровотечение.

б) сердечно-сосудистая система: сердцебиение, перебои, боли в области сердца (их локализация, интенсивность, иррадиация, условия возникновения).

в) система пищеварения: аппетит, жажда (жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу, отрыжка и ее характер (воздухом, пищей, тухлая, кислая), тошнота, боли в животе (связь их с приемом и характером пищи, локализация, иррадиация), желудочные и кишечные кровотечения, метеоризм, характер стула (поносы, запоры, наличие примесей).

г) гепато-лиенальная система: боли в подреберье (их характер, условия появления, печеночная колика), желтуха кожи и видимых слизистых оболочек (связь ее с болевым приступом), изменение окраски мочи и кала.

д) система мочеотделения и половая: характер мочеиспускания (частота,

дизурические явления, задержка), цвет мочи, наличие болей в пояснице, внизу живота (их характер и иррадиация), суточный диурез, никтурия, гематурия, менструальный цикл (его нарушения, дата последних менструаций).

е) Опорно-двигательный аппарат: боли в мышцах, суставах, костях, при движении, в покое

ж) нервная система: сон (нормальный, нарушенный, характер нарушения), головные боли (характер, интенсивность, локализация), головокружения, нарушения внимания и памяти.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При расспросе больного необходимо выяснить:

когда и с каких симптомов началось заболевание, начало было острым

или постепенным;

динамика симптомов: их прогрессирование или обратное развитие. Выясняют, какие с течением времени появились новые симптомы. При опросе следует интересоваться течением болезни за длительный период, что позволит выделить потенциальные проблемы

какие исследования проводили больному, и какие получали результаты. Необходимо расспросить о проводившемся ранее лечении: какие назначались препараты, их дозировка, их влияние, переносимость.

Обязательно необходимо подробно выяснить течение болезни в период, непосредственно предшествовавший обращению больного к врачу. При расспросе следует постоянно контролировать ход беседы наводящими вопросами с целью получения необходимой информации, т.к. часто больные заостряют своё внимание на не нужных деталях. При этом, информация о течении болезни, полученная от самого больного, может быть обширной (при длительном течении болезни) или очень краткой (при острых заболеваниях) или если болезнь только начала себя проявлять.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

как больной рос, развивался, когда пошёл в школу, когда началась трудовая деятельность;

расспрашивают больного о заболеваниях, перенесенных в течение жизни, необходимо установить, сопровождались ли они какими либо осложнениями, какое проводилось лечение, госпитализировался ли больной;

Выясняют условия труда, наличие производственных вредностей, бытовые интоксикации, вызванные потреблением алкоголя, курением;

Выясняют характер питания больного;

информация о родителях, близких родственниках, выясняют, живы ли они, чем болели при жизни, от какого заболевания умерли;

выяснить аллергологический анамнез, имели ли место аллергические реакции на лекарственные препараты, на химические вещества, на домашнюю пыль, на растения и т.д. Выяснение этих фактов может иметь значение для распознавания болезней, в основе которых лежат аллергические реакции, и для того, чтобы избежать подобных реакций в будущем при проведении медикаментозной терапии;

у женщин узнают о времени начала менструаций, их длительность, периодичность, были ли беременности, как они протекали, как протекали роды. Необходимо узнать время наступления климактерического периода и его течение.

Выясняют также особенности половой жизни пациента.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обследование начинают с осмотра, оценки общего состояния больного, затем переходят к пальпации, перкуссии и аускультации.

ОСМОТР БОЛЬНОГО

Продолжается осмотр в течение всего времени сбора анамнеза.

Осмотр следует проводить по определенному плану с соблюдением ряда правил, при рассеянном естественном освещении, т. к. искусственное освещение искажает окраску кожных покровов и слизистых. Если приходится осматривать больного при искусственном освещении, то оно должно быть ярким.

При осмотре определяют: положение больного, общее состояние, состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, затем переходят к осмотру лица, головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние больного. Оценивается на основании состояния сознания, положения в постели, выражения лица, состояния кожи и слизистых оболочек и выраженности симптомов заболевания.

Удовлетворительное состояние – положение больного в постели активное, выражение лица без особенностей, сознание ясное, больной активен.

Средней тяжести – более выражены жалобы, больной большую часть времени проводит в постели, сознание ясное, выражение лица болезненное, выражены патологические изменения со стороны внутренних органов.

Тяжелое состояние: больной постоянно находится в постели, жалобы и симптомы болезни значительно выражены, сознание может быть спутанным. Выражение лица страдальческое. Активные действия совершает с трудом.

СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ

Сознание: может быть ясным или спутанным. Выделяют состояние ступора (оцепенение), сопора (глубокое оглушение), комы (полная потеря сознания).

При спутанном сознании больной отвечает на вопросы с трудом.

При ступоре больной отвечает на громкий крик, но ответы неосмысленны.

При сопоре больной не отвечает на вопросы, но рефлексы сохранены. При коме отмечается полное угнетение функций ЦНС (сознание отсутствует, мышцы расслаблены, чувствительные и двигательные рефлексы полностью отсутствуют). Нарушение сознания может быть длительным или коротким, сочетаться с периодами возбуждения и бреда.

ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО

Выделяют положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

Активное положение – больной самостоятельно садится, встает, двигается в постели, поворачивается на бок.

Пассивным считается положение, если больной неподвижен, и не в состоянии самостоятельно изменить позу. Это больные, находящиеся в бессознательном состоянии или при длительных, тяжелых заболеваниях: параличи, тяжелые травмы.

Вынужденное положение – больной занимает удобную для себя позу, при которой отмечается уменьшение неприятных (болевых) ощущений. Вынужденное положение имеет диагностическое значение т.к., при тех или иных заболеваниях больные принимают достаточно типичные позы.

ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ

Отмечено, что лица определенной конституции при определенных условиях более подвержены одним заболеваниям, а лица другой конституции – иным заболеваниям.

Астенический тип: длинные и тонкие конечности, узкие кисти и длинные пальцы рук, тонкий скелет. Шея удлинена, грудная клетка узкая, с широкими межреберными промежутками. Мускулатура и подкожный жировой слой развиты слабо.

Гиперстенический тип: конечности и шея короткие и толстые. Грудная клетка широкая и короткая, плечи широкие. Мускулатура развита хорошо.

Нормостенический тип: среднее между астеническим и гиперстеническим типами.

ОСМОТР КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

Состояние кожи и слизистых оболочек: цвет, тургор, влажность, отеки, дефекты

Окраска кожи зависит от ряда факторов: глубины залегания кровеносных сосудов, увеличения или уменьшения в крови гемоглобина и эритроцитов, отложения в коже пигментов (билирубина, меланина).

Бледность кожи обусловлена спазмом сосу4дов, низким содержанием гемоглобина и эритроцитов (анемия).

Гиперемия (покраснение – расширение сосудов) обусловлена приемом горячей ванны, лихорадкой, приемом алкоголя или сильным волнением. Прием некоторых лекарственных средств вызывает гиперемию – никотиновая кислота и ее производные. Постоянная гиперемия может быть обусловлена увеличением количества эритроцитов (эритремия).

Синюшность – цианоз, бывает общим и местным. Общий цианоз бывает вследствие недостаточной артериализации крови в легочных капиллярах, наблюдается при заболеваниях легких.

Местный цианоз (периферический) называется еще акроцианозом и наблюдается на кончиках пальцев, на носу, на щеках, губах, ушных раковинах при заболеваниях сердца.

Желтуха – окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек в желтый цвет отмечается при избыточном накоплении желчных пигментов (билирубина) в крови и при отложении их в толще кожи (нарушение оттока желчи по общему желчному протоку при ЖКБ и опухолях головки поджелудочной железы, при гемолизе - разрушении эритроцитов, при повреждении печеночных клеток – цирроз, гепатит).

Пигментация кожи встречается в норме и при заболеваниях (загар, гипо). Депегментация (белая кожа) – витилиго. В некоторых случаях пигмент в коже отсутствует полностью (альбинизм).

Можно выявить ограниченные участки пигментации – веснушки, родимые пятна.

Необходимо тщательно осматривать волосяной покров (наличие облысения, чрезмерное развитие волос у женщин – вирильный синдром).

При осмотре можно выявить геморрагические высыпания от точечных (петехии) до более обширных (пурпура).На коже могут выявляться различные высыпания; имеют значение при инфекционных и кожных заболеваниях.

ОСМОТР ЛИЦА

На выражение лица, помимо патологических состояний, оказывают влияние возраст, пол.

Осмотр глаз и век позволяет выявить отек век, возникающий при заболеваниях почек (нефрит), анемиях, длительном кашле.

Обращают внимание на окраску век: темная - при тиреотоксикозе, Аддисоновой болезни.

Наличие ксантом свидетельствует о нарушении холестеринового обмена.

Расширенная глазная щель с незакрывающимися веками наблюдается при параличе глазного нерва. Сужение глазной щели наблюдается при отеке, микседеме.

Изменение зрачков имеет также значение при диагностике ряда заболеваний. Сужение зрачков наблюдается при уремии, опухолях, отравлении препаратами морфина.

Расширение зрачков встречается при коматозных состояниях, при отравлении атропином.

Неравномерность зрачков (анизокория) отмечается при поражении нервной системы.

Косоглазие наблюдается при отравлении свинцом, ботулизме, дифтерии, поражении головного мозга (сифилис, туберкулез, менингит, кровоизлияние).

Обращают внимание на окраску склер – при заболевания печени и желчных путей они окрашены в желтушный цвет.

Нос может обратить на себя внимание вследствие резкого увеличения и утолщения или изменения формы (продавленный нос – гуммозный сифилис; деформация мягких тканей – волчанка).

При осмотре рта обращают внимание на его форму, окраску губ, наличие герпеса, трещин. Следует осмотреть состояние слизистой оболочки полости рта (наличие афт, пигментаций, кровоизлияний).

Изменения десен могут наблюдаться при сахарном диабете, цинге, остром лейкозе.

Осмотр языка позволяет выявить расстройство его движения (поражение ЦНС, интоксикации, инфекции); изменение цвета: малиновый язык – при скарлатине, красный – при язвенной болезни; сухость языка характерна для интоксикаций и инфекций; наличие белого налета – гастрит.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпацию (ощупывание) больного проводят параллельно с осмотром. При ее проведении следует соблюдать ряд правил: положение врача и больного должно быть удобным для проведения исследования, руки должны быть теплыми. Пальпация проводиться мягко. С помощью пальпации определяют влажность кожи или ее сухость; эластичность и упругость (тургор). При нормальной упругости собранная в складку кожа быстро расправляется.

Пальпация позволяет определить степень развития подкожной клетчатки, определить отеки, надавливанием в области их предполагаемой локализации (на месте надавливания отека остается ямка).

С помощью пальпации можно составить представление о состоянии мышц, лимфатических узлов. В норме лимфатические узлы невелики, безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями.

Пальпация костей позволяет установить участки болезненности, наличие искривлений, разрастание костной ткани (остеофития), наличие выпота в полость сустава.

Обширную информацию можно получить при пальпации брюшной полости, области сердца и периферических сосудов.

ПЕРКУССИЯ

Метод определения расположения внутренних органов при помощи выслушивания. Метод заключается в постукивании по поверхности тела больного тела с тем, чтобы по особенности звука судить о состоянии исследуемого органа.

Перкуссия бывает:

Прямой, когда удары пальцем наносят непосредственно по телу;

Непрямой – постукивают пальцем по другому пальцу, плотно приложенному к исследуемому участку тела.

В зависимости от воздухоносности органа, глубины его залегания каждый орган «звучит» по-своему. Это позволяет получить представление о наличии во внутренних органах патологических изменений, представление о положении, форме, границах многих внутренних органов.

Возникающие при перкуссии колебания проникают на глубину 6-8 см, именно на такой глубине может быть определена топография органа.

Выделяют 3 вида перкуторного звука:

1. громкий, ясный – интенсивный, хорошо различимый звук

2. темпанический – громкий продолжительный звук, возникающий над

органами, содержащими газ и воду. В норме он возникает над кишечником и желудком.

3. тупой – глухой, слабый, быстро угасающий звук, возникающий в норме над безвоздушными тканями (бедренный).

Различают:

сравнительную перкуссию, ее производят попеременно на симметричных местах грудной клетки или брюшной стенки;

топографическая – определение границ, размеров и конфигурации органов или патологического образования.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Метод исследования, основанный на выявлении звуковых явлений, возникающих в некоторых органах и системах как отражение протекающих в них физиологических процессов.

При аускультации легких выслушиваются шумы в период вдоха и выдоха, обусловленные движением клапанов сердца и колебаниями стенок желудочков и предсердий.

При патологии сердца или легких появляются добавочные звуки или меняется тембр звуков.

СХЕМА СЕСТРИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА.

(Заполняется сестрой - консультантом)

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Дата и время начала курации:__________________________________

Дата и время выписки:_________________________________________

Фамилия, имя, отчество больного:_______________________________

Возраст___________пол_______________

Домашний адрес _____________________________________________

Место работы (учебы) __________________________________________

Дата и время поступления в клинику ______________________________

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти.

Группа крови_____Резус-фактор__________________________

Род и группа инвалидности, УВОВ, ИВОВ (да, нет)

Диагноз клинический (врачебный): _________________________________

______________________________________________________________

1 ЭТАП: ОБСЛЕДОВАНИЕ

Мнение пациента о своем состоянии_______________________

Ожидаемый результат______________________________

Источник информации: пациент, семья, медицинская документация, медицинский персонал, другие источники (подчеркнуть).

Возможность пациента общаться: да, нет.

Речь: нормальная, отсутствует.

Слух снижен___________________ отсутствует______________________

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

1. Когда началась:_______________________________________________

2. Как началась:_______________________________________________

3. Как протекала:______________________________________________

1. Проводимые исследования:___________________________________

2. Лечение и его эффективность:_________________________________

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:

Условия, в которых рос и развивался (бытовые)_______________________

2. Условия труда, профессиональная вредность, окружающая среда___________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Перенесенные заболевания, операции, травмы____________________

4. Сексуальность (возраст, предохранение, проблемы).______________

5. Гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, количество крови, длительность, последняя менструация, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза- возраст)_____________________________________________________________

6.Аллергологический анамнез: непереносимость пищи ___________________________________________________________________

Непереносимость лекарств_____________________________________________

непереносимость бытовой химии _______________________________________

7.Особенности питания( число, что предпочитает)

8. Курит (сколько лет, сколько раз в день)____________________________

9. Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно.

10.Духовный статус: образ жизни (культура, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности)_______________________________________

11. Социальный статус ( роль в семье, на работе, финансовое положение)______________________________________________________

Наследственность ( наличие у кровных родственников следующих заболеваний, подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, заболевания желудка, почек, печени, щитовидной железы.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

1. Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайней тяжести.

2. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

4. Рост______________вес_____________ температура________________

5. Состояние кожи и слизистых:

Цвет ( гиперемия, бледные, цианотичные, желтушные)

Влажность:______________________________________

Отеки:__________________________________________

Дефекты:________________________________________

Тургор:_________________________________________

6. Лимфоузлы ( увеличены) да, нет.

7. Костно-мышечная система :

Деформация скелета: да, нет.

Деформация суставов: да, нет.

Атрофия мышц: да, нет.

8. Дыхательная система:

Характер дыхания___________________ ЧДД______________

Одышка________________________ Кашель_________________

Характер мокроты_______________________________________

Запах ( специфический)___________________________________

9. Сердечно- сосудистая система:

Пульс________________ЧСС_________________ Дефицит пульса_______

АД на правой руке_______ АД на левой руке___________________

Аускультация сердца:________________________________________

  1. Желудочно- кишечный тракт:

Аппетит не изменен__________________________

Сьемные зубные протезы: да, нет.

Язык обложен: да, нет.

Рвота: да, нет.

Стул: оформлен, запор, понос, недержание.

Живот: обычной формы ( да, нет)

Асцит (да, нет).

Болезненность при пальпации ( да, нет).

Напряжен ( да, нет).

  1. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, учащенное.

Цвет мочи: обычный, изменен__________________________________

Прозрачность: да, нет.

  1. Эндокринная система:

Характеристика оволосения: мужской тип, женский тип.

Распределение подкожно-жировой клетчатки:________________________

Признаки акромегалии: да, нет.

Гинекомастия: да, нет.

  1. Нервная система:

Сон:__________________________________________________

Требуются снотворные: да, нет

Парезы,параличи: да,нет

Глазные рефлексы______________________________________

Сухожильные рефлексы_________________________________

Чувствительность сохранена, нарушена.

  1. Половая(репродуктивная) система.

Молочные железы: размеры___________ассиметрия: да, нет.

Деформация: да,нет ____________выделения из сосков: да, нет.

ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

( нарушенные подчеркнуть)

Дышать, есть, пить, выделять, двигать, поддерживать состояние, поддерживать температуру, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать( играть, учиться).

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

дата

Проблема пациента

План сестринских вмешательств

Реализация

плана ухода

оценка

Цели ухода

Характер

сестринских

вмешательств

Кратко

срочные

Долго

срочные

тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Сестринский процесс – это:

а) метод введения медикаментов;

б) научно обоснованная технология ухода за больными;

в) метод здорового образа жизни;

г) методика обследования.

2. Что из перечисленного входит в III этап сестринского процесса?

а) сестринский диагноз;

б) планирование;

в) сестринское вмешательство;

г) обследование.

3. Количество этапов сестринского процесса по модели США:

а) два;

б) четыре;

в) пять;

г) три.

4. Второй этап сестринского процесса:

а) планирование объёма сестринских вмешательств;

б) выявление проблем пациента (сестринский диагноз);

в) сбор информации о пациенте;

г) определение целей сестринского ухода.

5. Пример независимого сестринского вмешательства:

а) использование газоотводной трубки;

б) советы по питанию и организации досуга;

в) назначение лечебного стола и режима двигательной активности;

г) консультации по лечению.

6. К субъективным методам сестринского обследования относятся:

а) знакомство с данными медицинской карты;

б) расспрос пациента;

в) измерение артериального давления;

г) определение отёков.

7. Сестринский процесс включает все этапы, кроме:

а) обследование;

б) сестринский диагноз;

в) планирование мероприятий;

г) назначение лечения.

8. Цели сестринского ухода бывают:

а) краткосрочными;

б) общими;

в) личными;

г) не конкретными.

9. Выбрать независимые сестринские вмешательства:

а) советы по лечению;

б) обучение вопросам личной гигиены;

в) инъекции наркотических веществ;

г) катетеризация мочевого пузыря.

10. Типы сестринских вмешательств:

а) взаимозависимые;

б) независимые;

в) зависимые;

г) все вышеперечисленное.

эталоны ответов к тестовым заданиям

  1. –
  2. –
  3. –
  4. –
  5. –
  6. –
  7. –
  8. –
  9. –
  10. –

Вопросы для самоконтроля

I этап сестринского процесса - Сестринское обследование.

Значение сестринского обследования для выявления проблем пациента и их решения. Получение информации для оценки состояния пациента.

Источники информации.

II этап сестринского процесса - Диагностирование.

Анализ данных. Установление проблем пациента. Настоящие, потенциальные, приоритетные проблемы пациента.

Понятие о сестринском диагнозе. Различие между врачебным и сестринским диагнозом.

III этап сестринского процесса - Планирование.

Разработка индивидуального комплексного плана сестринского ухода.

Постановка целей, определение необходимых ресурсов. Согласование плана ухода с пациентом и его семьей. Стандарты деятельности медицинской сестры.

IV этап сестринского процесса - Реализации.

Выполнение плана сестринского ухода. Зависимые, независимые, взаимозависимые вмешательства.

V этап сестринского процесса - Оценка.

Анализ эффективности представленной помощи и оценка результатов. Критерии оценки. Корректировка целей и плана ухода.

Документирование сестринской практики. Сестринская история болезни, карта ухода и наблюдения за больным.

Рекомендуемая литература

Основная литература

Теория сестринского дела: Учебник для студентов медицинских вузов / Г.М. Перфильева, Н.Н. Камынина, И.В. Островская, А.В. Пьяных. – М.: ГОЭТАР – Медицина, 2009. – 256с.

Ю. И. Павлов, А. А. Холопов . ТЕОРИЯ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов факультетов высшего сестринского образования медицинских вузов. Челябинск, 2006

Дополнительная литература

Бейер П., Майерс Ю., Сверинген П. Теория и практика сестринского дела: в 2-х Т.: учебное пособие. – М., 2008.

Основы сестринского дела: теория и практика. В 2-х частях. Учебник для студентов медицинских вузов / Кулешова Л. Н. – М. : Медицина, 2008. – 411с.

Теория сестринского дела: методические указания к аудиторной работе для студентов I - II курса факультета ВСО очной и заочной форм обучения / сост. С.А. Бахшиева, Л.А. Мудрова. – Красноярск: типография КрасГМУ, 2009. – 88 с.

Интернет-ресурсы:

http://medsestra.okis.ru/ - Данный сайт посвящен вопросам сестринского дела - теории и практике

http://book-i19.ru/uchebnaya-literatura/studentam-vuzov/texnicheskie-nauki-medicina-selskoe-xozyajstvo/medicina-farmakologiya/sestrinskoe-delo/ - учебники и учебные пособия

Подписано в печать,26.11.12. Формат 60х84 1/16

Тираж 30 экз. Заказ №831. Гарнитура Times New Roman.

Бумага офисная. Печать ризография. Усл. печ. л.3,49

Отпечатано в типографии ИГМУ

г. Иркутск, ул. Красного Восстания,1

Сестринская история болезни. Учебно-методическое пособие для студентов