РАК ОБОДОВОЇ ТА ПРЯМОЇ КИШОК
ЛЕКЦІЯ НА ТЕМУ:
РАК ОБОДОВОЇ ТА ПРЯМОЇ КИШОК.
Мета: Представити поширення раку товстої кишки серед населення різних регіонів світу та нашої країни, вияснити фактори, що сприяють захворюваності на рак товстої кишки. Висвітлити сучасні погляди на групи ризику. Представити сучасні методи діагностики та лікування раку товстої кишки.
План лекції:
1. Захворюваність на рак ободової і прямої кишки у світі.
2. Етіологічні фактори. Передракові захворювання товстої кишки, групи ризику.
3. Патоморфологія, міжнародна класифікація стадій раку ободової та прямої кишки за системою TNM.
4. Діагностика. Ендоскопічні та рентгенологічні методи дослідження. Біопсія. Цитологія.
5. Лікування раку ободової та прямої кишки. Види хірургічних операцій. Реабілітація, експертиза непрацездатності. Віддалені результати.
Пухлини ободової кишки.
Найчастішою формою пухлин товстої кишки є рак.
Неепітеліальні доброякісні пухлини товстої кишки (лейоміоми, фіброми, ліпоми, неврилемоми, гемангіоми) та злоякісні пухлини (лейоміосаркоми, фібросаркоми тощо) трапляються рідко. Доброякісні епітеліальні пухлини — це поодинокі або множинні поліпи (1...2%).
Епідеміологія. За останні десятиріччя спостерігається ріст захворювання на рак товстої кишки в усьому світі. Високу захворюваність зафіксовано в країнах Західної Європи та Північної Америки: США — 17,7 на 100000 населення; Канаді — 14,1, Італії - 30,6, Великобританії - 20,8, Австрії - 22,5. Найвища захворюваність спостерігається в Чехії та Угорщині - 30 на 100000 населення. У країнах Азії, Африки та Південної Америки ця патологія трапляється рідше (Китай - 4 на 100000 населення, Мексика - 3, Філіпіни - 4, Кувейт - 0,5, Сенегал — 1,5, Шрі-Ланка — 1,0).
У ряді країн Західної Європи і Америки (США, Великобританія, Австрія та ін.) колоректальний рак є серйозною проблемою. У США щорічно реєструється близько 130 тисяч хворих на колоректальний рак, а біля 56 тисяч щорічно помирають від цього захворювання. За захворюваністю у США він займає третє місце в чоловіків після раку легень і раку простати. За смертністю колоректальний рак займає в чоловіків друге місце після раку легень, у жінок — третє після раку легень і грудної залози.
У Східній Європі захворюваність на рак товстої кишки зросла за останні 30 років майже в чотири рази. В Україні наприкінці ХХ століття захворюваність на рак ободової кишки складала 17.7 на 100000 населення. Приблизно однакова у чоловіків та жінок (відповідно 18,0 та 17,4 на 100000 населення), а смертність складає 11,8 на 100000 населення. Захворюваність та смертність на рак ободової кишки є високими порівняно із світовим стандартом (захворюваність 10,6, а смертність 6,8 на 100000 населення). Відмічається ріст захворюваності на 2,2% у рік. Захворюваність вища в міського населення порівняно з сільським. Пік захворюваності відмічається у віці 70-79 років, найбільший ризик захворіти на рак ободової кишки є у осіб у віці 60 і більше років - 2%, причому у чоловіків більший - 3.3% ( 1 із 30 осіб) ніж у жінок - 2.0% (1 із 50 осіб). Порівняно низька захворюваність на рак ободової кишки у Закарпатській області (9,6 на 100000 населення), Чернівецькій області (9,9 на 100000 населення), Івано-Франківській області (12,0 на 100000 населення). У Львівській області вона складає 14,3 на 100000 населення.
Етіологія. Помічено зв'язок раку товстої кишки з характером харчування. Їжа з підвищеним вмістом білків і жирів (так званий "західний" тип дієти) сприятлива для появи цього захворювання. Вважається, що продукти обміну білків (триптофан) є канцерогенними. Жирна їжа сприяє підвищенню рівня жовчних кислот, які під впливом мікрофлори кишок (особливо анаеробних бактерій) утворюють стимулятори пухлинного росту (азоредуктаза та ін.). Рак рідко виникає в тонкій кишці, вміст якої практично абактеріальний. Певну канцерогенну дію чинять також самі жовчні кислоти, видозмінені жовчні пігменти. Канцерогенну дію виявлено в домішках, використовуваних як консерванти продуктів харчування.
Має значення тривалість контакту канцерогена з епітелієм кишок, що залежить від кишкового пасажу. Тому вживання їжі, багатої на клітковину, що пришвидшує пасаж, зменшує ступінь ризику цього захворювання. Деякі продукти харчування містять природні речовини з канцерогенними властивостями (флавіноїди). До таких продуктів зараховують каву, пиво, червоне вино. Куріння збільшує ризик захворювання, а результати вивчення ролі алкоголю в захворюваності на рак товстої кишки суперечливі.
За останні роки накопичено ряд даних про ендокринні порушення у хворих на рак товстої кишки, причому обговорюється можливість гормонотерапії цієї хвороби. Появились повідомлення про роль стероїдних гормонів у розвитку колоректального раку. Анаеробна флора кишки, яка має високу дегідрогеназну активність, діючи на жовчеві кислоти сприяє продукції з них естрогенів. Відомо, що вміст жовчевих кислот у товстій кишці хворих на колоректальний рак у кілька разів вищий ніж у здорових осіб. У пухлинах колоректального раку виявляють рецептори естрогенів (приблизно у 60% випадків). Тому і фактори ризику колоректального раку одинакові з факторами ризику раку грудної залози, раку ендометрію та раку яйників.
Передрак та фактори ризику захворювань кишок, на тлі яких може виникнути рак, основними є неспецифічний виразковий коліт та поліпоз. Однак не всі поліпи перетворюються в рак. Серед практично здорових осіб поліпи під час масових обстежень виявляються в 3% обстежених, а рак – лише в 3...6 випадках на 100.000 населення, тобто майже в 1000 разів рідше. Рідко малігнізуються дрібні ювенільні та гіперпластичні поліпи (2...3 мм), аденоматозні поліпи малігнізуються частіше. Тому в кожному випадку необхідно проводити біопсію поліпа з гістологічним дослідженням. I чим більше виражена дисплазія в поліпі, тим вищий ризик переходу його в злоякісну пухлину.
Існує зв'язок між кількістю поліпів і їх розміром та частотою малігнізації. Виявлено, що один поліп малігнізується в 15...20% випадків, два - в 20...30%, а три - в 50%. Множинний дифузний поліпоз усього шлунково-кишкового каналу (синдром Пейтц-Єгерса) в усіх випадках трансформується в рак. При клінічних спостереженнях відзначено, що поліпи розміром до 5 мм малігнізуються в 0,5... 1,0% випадків, розмірами до 10 мм — в 4...7%, а більше 10...20 мм - в 30% випадків. Поліпи розміром понад 2 см на широкій основі завжди викликають підозру на злоякісну пухлину. Загальна частота малігнізації поліпів коливається від 5 до 10%.
На тлі неспецифічного виразкового коліту рак розвивається в 2,5...12,5% випадків. Роль інших захворювань кишок (хвороба Крона, сигмоїдити, проктити) як передракових значно менша. Взагалі питання передракових захворювань потребує подальшого вивчення, позаяк у багатьох випадках рак розвивається без клінічних проявів попередніх захворювань кишок.
Важливе значення для ранньої діагностики та профілактики раку товстої кишки має визначення факторів ризику. До них належать: 1) вживання їж i з високим вмістом жирів, білків; 2) нестача вітамінів A, С, D, Е в їжі (збільшує ризик захворювання удвічі); 3) часте вживання алкоголю, зокрема пива (збільшує ризик майже в 2 рази); 4) ожиріння; 5) зменшення фізичної активності; 6) паління тютюну; 7) зниження репродуктивної функції в жінок; 8) операції з приводу раку товстої кишки в минулому (метахронний, множинний рак); 9) хворі на рак грудної залози, рак ендометрія, цукровий діабет (однакові фактори ризику).
Патологічна анатомія. Різні відділи товстої кишки уражуються пухлинним процесом неоднаково. Найчастіше трапляється рак сигмовидної кишки 10... 12%, рак сліпої кишки - 20...25%, висхідної кишки 10... 12%, низхідної кишки — 8... 10%, поперекової кишки - 4...12%, печінкового та селезінкового кутів - по 5...7%.
Макроскопічно розрізняються екзофітна, ендофітна та змішана (мезофітна) форми росту пухлин. До екзофітної форми росту зараховують поліпоподібний, грибоподібний рак з обмеженим ростом. При ендофітній формі раку пухлина поширюється в підслизовому шарі, під час її розпаду утворюється плоска виразка. До ендофітної форми зараховують інфільтративний (дифузний) рак, виразковий рак, виразково-інфільтративний рак.
До перехідної, мезофітної форми належать чашоподібний рак, який поєднує елементи екзо- і ендофітної пухлини.
Інколи пухлини можуть рости в різних відділах товстої кишки (множинний рак). Пухлини можуть з'являтися одночасно (синхронний рак) або послідовно через певний проміжок часу (метахронний рак).
Наводимо гістологічну класифікацію пухлин товстої кишки.
1. Аденокарцинома: а) високодиференційована (6...7%); б) помірнодиференційована (80%); в) недиференційована (12...15%).
2. Слизова аденокарцинома (колоїдний або слизовий рак). Становить близько 12% усіх видів раку. Характеризується скупченням слизу в просвіті залоз.
3. Персневидно-клітинний (слизоутворюючий) рак (4...5%). Переважають клітини, розтягнуті слизом. Ця форма раку трапляється часто в молодому віці (55% - у віці до 40 років і 25% - у віці до 30 років). Вона протікає злоякісніше.
4. Недиференційований рак (1%). Не виявляються залозисті структури, які дали б змогу визначити тип пухлини ("медулярний рак", "трабекулярний рак", "солідний рак", "скір").
5. Некласифікований рак — це пухлини, які не можна зарахувати до жодної з названих пухлин.
Ракові клітини в кишці поширюються переважно в поперечному напрямку. По довжині кишки ракові клітини практично не проникають за видимі межі пухлини. Тільки при ендофітному рості раку клітини вдається виявити 2... 3 см проксимально за межами пухлини. Шляхом прямого проростання рак товстої кишки може поширюватися у зачеревну клітковину, черевну стінку, петлі тонкої кишки й інші органи.
Основний шлях метастазування - лімфогенний. Метастазами уражуються ближчі до пухлини навколотовстокишкові лімфатичні вузли, потім уражуються лімфатичні вузли за ходом магістральних судин. Реґіонарні метастази виявляються в 32% випадків.
Гематогенно найчастіше уражуються печінка (20%), мозок (10%), легені (5%), кістки (3%). До віддалених метастазів також належать метастаз Вірхова (ураження надключичних лімфатичних вузлів), метастаз Шніцлера (пухлинний вузол у малому тазі), метастаз Крукенберга (ураження яєчника), метастаз у пупок, карциноматоз очеревини.
Реґіонарні лімфатичні вузли. До реґіонарних лімфатичних вузлів належать навколокишкові та периректальні вузли, а також лімфатичні вузли, розміщені вздовж клубової, правої, середньої та лівої ободової, нижньої брижової та верхньої прямокишкової артерій. Анатомічна схема класифікації стадій раку ободової та прямої кишок спільна.
Класифікація раків ободової та прямої кишок (код МКХ-О C18-C20) за системою TNM (5-е видання, 1997 рік)
TNM Клінічна класифікація
T - Первинна пухлина
ТХ Не досить даних для оцінки первинної пухлини
Т0 Первинна пухлина не визначається
Тis Саrcinoma in citu: внутрішньоепітеліальна пухлина або інвазія базальної мембрани
Т1 Пухлина інфільтрує підслизовий шар
Т2 Пухлина інфільтрує м'язовий шар
Т3 Пухлина проникає через м'язовий шар у субсерозний шар або в тканину
неперитонізованих ділянок навколо ободової та прямої кишок
Т4 Пухлина безпосередньо поширюється на сусідні органи або структури і/або проростає вісцеральну очеревину
Примітка: Пряме поширення при Т4 означає поширення на інші сегменти ободової та прямої кишок шляхом проростання сером, наприклад, вростання сліпої кишки в сигмовидну.
N - Реґіонарні лімфатичні вузли
NX Не досить даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів
N0 Немає ознак ураження реґіонарних лімфатичних вузлів
N1 Наявні метастази в 1-3 реґіонарних лімфатичних вузлах
N2 Наявні метастази в 4 і більше реґіонарних лімфатичних вузлах
Примітка: Пухлинний вузол розміром понад 3 мм в діаметрі в навколотовстокишковій або навколопрямокишковій жировій тканині без гістологічних ознак резидуального лімфатичного вузла в пухлинній тканині класифікується як метастаз у реґіонарні лімфатичні вузли. Однак пухлинні вузли розміром до 3 мм в діаметрі класифікуються в категорії Т як безпосереднє поширення пухлини, тобто Т3.
М - Віддалені метастази
MX Не досить даних для визначення віддалених метастазів
M0 Віддалені метастази не визначаються
M1 Наявні віддалені метастази
pTNM Патоморфологічна класифікація
Категорії pT, pN та pM відповідають категоріям T, N та M.
pN0 Матеріал для гістологічного дослідження після реґіонарної лімфаденектомії повинен включати не менше 12 лімфатичних вузлів.
G - Гістопатологічна градація
Групування за стадіями
|
Стадія 0
|
Тis
|
N0
|
M0
|
|
Стадія I
|
T1
|
N0
|
M0
|
|
|
T2
|
N0
|
M0
|
|
Стадія II
|
T3
|
N0
|
M0
|
|
|
T4
|
N0
|
M0
|
|
Стадія III
|
Будь-яке T
|
N1
|
M0
|
|
|
Будь-яке T
|
N2
|
M0
|
|
Стадія IV
|
Будь-яке T
|
Будь-яке N
|
M1
|
У зарубіжних публікаціях (особливо американських) часто користуються класифікацією стадійності за Дюком (Dukes), яка вирізняється простотою та наочністю. У цій класифікації визначають три стадії - А, В і С. Співвідношення їх з TNM класифікацією.
Клініка. Симптоматика раку товстої кишки різноманітна. Вона зумовлена анатомічною формою росту пухлини, а також пов'язана з певною анатомофізіологічною різницею між окремими відділами товстої кишки. Деякі симптоми наявні частіше при пухлинах правої половини (біль, анемія, диспептичні симптоми, пальпабельність пухлини, симптоми запального процесу), інші характерні при ураженні лівої половини товстої кишки (непрохідність, ентероколіт, патологічні виділення).
Однак цей поділ є досить умовним, деякі симптоми виявляються при ураженні будь-якого відділу товстої кишки, тому доцільніше визначити клінічні форми, у вигляді яких протікає це захворювання.
Стенозуюча, обтураційна форма. Характерна симптоматика хронічної чи гострої кишкової непрохідності, що пов'язано зі стенозуванням товстої кишки. При локалізації пухлини в лівій половині, де просвіт кишок вужчий, ніж у правій, непрохідність розвивається швидше і не свідчить про неоперабельність раку. При невеликому звуженні
просвіту кишки захворювання може проявлятися тільки запорами, іноді з періодичним здуттям живота та періодичними болями.
Ентероколітна форма. Пухлина проявляється симптомами ентероколіту (проноси, що іноді чергуються з запорами). Частіше ця симптоматика виявляється при локалізації пухлини в лівій половині товстої кишки. Розвиток сиптоматики коліту пов'язаний з тим, що при тривалій затримці стільця вище від звуження кишки відбуваються процеси бродіння з виходом рідини в просвіт кишок і розрідження калових мас.
Анемічна форма. Анемія гіпохромного характеру часто є одним із перших симптомів раку сліпої і висхідної кишок. Слід зазначити, що анемія не є наслідком кровотечі із пухлини. Є думка, що вона зумовлена порушенням засвоєння фолієвої кислоти в правій половині товстої кишки. Крім того, вона може мати автоімунний характер внаслідок неспецифічності пухлинних антигенів, які часто виявляються при раку товстої кишки.
Диспептична форма. У клініці захворювання переважають скарги на нудоту, відрижку, здуття в епігастральній ділянці. Перераховані симптоми можуть свідчити про наявність шлункової патології, але її відсутність (доведена спеціальними методами) змушує запідозрити в цьому випадку пухлину товстої кишки.
Псевдозапальна форма. Захворювання протікає у вигляді запального інфільтрату в черевній порожнині з клінічною картиною гострого апендициту, аднекситу або інших запальних процесів. Здебільшого така картина спостерігається при проростанні пухлини в суміжні структури з розпадом і розвитком там запального процесу. При цьому спостерігається ряд симптомів запалення (болі, підвищення температури, пальпується інфільтрат).
Пухлинна форма. Інколи єдиним способом захворювання може бути наявність пухлини, що пальпується. При відсутності запального ускладнення пухлина не болюча, з досить чіткими контурами. Рухомість залежить від рухомості ураженого відділу товстої кишки та проростання в навколишні тканини. Найкраще рухомими є пухлини поперекової кишки, менш рухомими — сліпої і нерухомими — пухлини висхідної та низхідної кишок.
Больова форма. Часто захворювання виявляється болями в різних ділянках живота. Болі не дуже інтенсивні і можуть зумовлюватись як запальним процесом, так i проростанням пухлини в навколишні тканини, особливо заочеревинну.
Зустрічаються випадки, коли першими проявами захворювання є симптоми дизурії (часті сечовипусканна, болі, кров в сечі), тому можна би виділити так-звану дизуричну (цистітну) клінічну форму рака товстої кишки. Це спостерігається при екстраорганному рості пухлини ректосигмоїдного відділу у бік сечового міхура.
Іноді єдиним симптомом раку товстої кишки, особливо лівої половини, може бути наявність патологічних домішок у калі (крові, слизу).
Названі клінічні форми можна назвати "масками", під виглядом яких протікає рак товстої кишки. Велика протяжність товстої кишки, суміжність його з іншими органами зумовлює велику різноманітність клінічних форм раку товстої кишки, особливо при різних локалізаціях пухлини, формах росту, ступенях поширення тощо.
Слід зазначити, що окремі симптоми, як правило, спостерігаються рідко. Частіше у хворих виявляється комбінація клінічної симптоматики (болі, непрохідність, анемія, наявність пухлини та ін.), що дає ще більше підстав для запідозрення пухлини товстої кишки.
Діагностика. При підозрі на рак товстої кишки велике значення надається анамнезу. Анамнез повинен бути зібраний детально. Не варто обмежуватися тільки фіксацією скарг хворого. Необхідно цілеспрямовано виявити наявність у хворого симптомів, характерних для пухлин товстої кишки, з'ясувати характер початкових симптомів, час і послідовність появи нових симптомів. Слід мати на увазі, що рак товстої кишки протікає повільніше, ніж рак шлунка, тому тривалість анамнезу часто становить 8...12 місяців.
При об'єктивному обстеженні звертається увага на колір шкіри та слизових. Блідість шкіри та слизових може свідчити про наявність анемії на ґрунті раку правої половини товстої кишки. При огляді живота інколи можна виявити посилену перистальтику кишок при стенозі, а в окремих випадках — пухлину. Посилену перистальтику кишок можна також прослуховувати при аускультації.
Пальпацію живота проводять при кількох положеннях хворого: лежачи на спині, на правому чи лівому боці, інколи в колінно-ліктьовому положенні. Пальпація пухлини залежить від локалізації та форми росту. Легше пальпуються пухлини сліпої, сигмовидної, висхідної та низхідної ободової кишок. Пухлини печінкового та селезінкового кутів пальпуються погано. Екзофітні пухлини визначаються краще, ендофітні — гірше.
Загальний аналіз крові дає змогу виявити в деяких хворих анемію, а при супутньому процесі - підвищується ШОЕ та лейкоцитоз. Однак при ранніх стадіях загальний аналіз крові може бути не змінений.
Обов'язковим при підозрі на пухлину товстої кишки є пальцеве дослідження прямої кишки, що дає змогу виключити синхронну пухлину прямої кишки, а в пізніх стадіях діагностувати метастаз Шніцлера.
За допомогою ректороманоскопії виявляються пухлини прямої і сигмовидної кишок, забирається матеріал для гістологічного дослідження. Пухлина може мати вигляд екзофітного горбистого новотвору, чашоподібного утвору або плоскої виразки. В інших випадках пухлини не видно, тубус приладу впирається в звуження, через яке провести його вище не вдається. У всіх випадках, коли видно пухлину, робиться біопсія з одночасним виготовленням мазків-відбитків для цитологічного дослідження.
Рентгенологічне дослідження товстої кишки (іригоскопія) проводиться при щільному наповненні кишки сумішшю барію і після випорожнення, роздуваючи просвіт кишки повітрям. При щільному наповненні вивчаються контури кишки, виявляється наявність дефектів наповнення і звуження. Після випорожнення вивчається рельєф слизової. При екзофітних пухлинах виявляється дефект наповнення, циркулярне звуження просвіту кишки з ригідними стінками. При ендофітних пухлинах визначається деформація рельєфу слизової, обрив складок, відсутність перистальтики, інколи - плоский дефект наповнення з депо барію в центрі. Слід мати на увазі, що рентгенологічне дослідження кишок (іригоскопія, іригографія) не завжди дає змогу виявити пухлину, особливо інфільтративну або з екстраорганним ростом (ріст пухлини не в просвіт, а за межі кишки). Тому майже в третині випадків спроба встановити діагноз рентгенологічно не вдається.
Найінформативнішим методом дослідження є фіброколоноскопія - огляд товстої кишки за допомогою колоноскопа, який вводиться через задній прохід у всі відділи товстої кишки включно до сліпої кишки. При виявленні пухлини у всіх випадках можна зробити біопсію.
З метою ранньої діагностики раку товстої кишки запропоновано метод виявлення прихованої крові в калі шляхом визначення гемоглобіну хімічним шляхом (тести "Гемокульт", "Гемоквант") у осіб групи підвищеного ризику. Ця пропозиція базується на тому, що в 60...90% хворих на рак товстої кишки цей тест позитивний. Відомо, що приховану кров у калі виявляються в 97...98% осіб з підвищеним ризиком, але пухлини підтверджуються тільки в 5...10%. Тому тест розглядається як неспецифічний і оцінюємо його в сукупності з іншими методами скринінгу.
Аналіз калу на приховану кров має відносне значення, але постійний позитивний результат дослідження за наявності відповідних клінічних даних дає підставу запідозрити пухлину товстої кишки. Тому це дослідження слід повторювати кілька разів (не менше трьох). Реакція базується на властивості деяких речовин (бензидину, гваякової смоли) окислюватися і змінювати колір у присутності гемоглобіну й перекису водню (проба Грегерсена, проба Вебера). Тому проба може бути позитивною не тільки при пухлині товстої кишки, а й при інших захворюваннях, які супроводжуються кровоточивістю в різних відділах травного каналу (виразкова хвороба, парадонтоз, варикозне розширення вен тощо), і при вживанні м'ясної їжі. Знову ж таки вона може бути негативною при пухлинах у ранніх стадіях та якщо відсутній розпад пухлини.
Ефективнішим є анкетний метод формування груп ризику захворювання на рак шлунково-кишкового каналу. В анкети, що поширюються серед осіб старших за 40 років, внесено всі відомі фактори ризику (ендокринні порушення, ожиріння, шкідливі звички, характер харчування та ін.) чи наявні будь-які симптоми з боку кишок (метеоризм, болі, запори, проноси, патологічні виділення та ін.). Особи, в яких наявні фактори ризику, підлягають спеціальному обстеженню (ректороманоскопія, фіброколоноскопія, іригоскопія). У цьому скринінгу особлива роль належить сімейним лікарям, які формують ці групи підвищеного ризику. Однак слід пам'ятати, що в 50% випадків виникають так звані інтервальні пухлини, що з'являються в проміжках між оглядами, що дещо знижує ефективність профілактичних оглядів.
Лікування. Радикальним методом лікування є тільки операція. Обсяг операції залежить від локалізації пухлини. При раку сліпої, висхідної кишки і печінкового кута виконується правобічна геміколектомія. При цьому видаляється вся права половина товстої кишки до рівня середньої товстокишкової артерії та дистальна частина клубової кишки завдовжки 20...25 см.
При локалізації пухлини в лівій половині товстої кишки робиться лівобічна геміколектомія, при якій резекується відрізок від середньої або лівої третини поперечної ободової кишки до верхньої частини сигмовидної кишки. При раку поперечної ободової та сигмовидної кишки показана резекція кишки, відступаючи 5... 6 см від видимого краю пухлини. При кишковій непрохідності на ґрунті пухлини лівої половини товстої кишки операцію виконують у два або три етапи. Спочатку ліквідують непрохідність шляхом накладання колостоми на поперекову або сліпу кишку. На другому етапі резекується кишка, а потім ліквідується колостома. Етапи проводяться в проміжках три-чотири тижні. Паліативні операції здійснюються при пізніх стадіях пухлин, що супроводжуються кишковою непрохідністю. Накладаються обхідний міжкишковий анастомоз або протиприродний штучний анус чи колостома. Іноді при поодиноких віддалених метастазах робиться паліативна резекція кишки.
Променеве та хіміопроменеве лікування застосовується при нерезектабельних рецидивах раку товстої кишки як симптоматичний захід.
Великим досягненням клінічної хіміотерапії початку 90-х р.р. стала розробка такого режиму ад'ювантного лікування, який дозволив поліпшити віддалені результати радикального оперативного втручання (особливо при ІІІ стадії). Протокол включає комбінацію 5-фторурацилу та левамізолу, які застосовуються протягом року після операції. Згідно з великими міжнародними дослідженнями така ад'ювантна хіміотерапія знижує смертність хворих на третину. Якщо без хіміотерапії від прогресування помирало двоє з трьох радикально оперованих хворих з пухлиною ІІІ стадії, то при її застосуванні помирає один хворий з трьох. Останнім часом як ад'ювантна хіміотерапія частіше застосовується комбінація 5-фторурацилу та лейковорину.
Основою паліативної хіміотерапії метастатичного раку товстої кишки є 5-фторурацил - часткові недовготривалі регресії досягаються в 10...15% хворих. Ефективність підвищується при застосуванні так званої біохімічної модуляції 5-фторурацилу за допомогою лейковорину, інтерферону, метотрексату – регресії розвиваються в 25...40% хворих.
Хворі після операції з приводу раку товстої кишки повинні бути під постійним наглядом з проведенням їм ендоскопічних, ультразвукових та лабораторних обстежень (визначення РЕА). У частини цих хворих доводиться проводити повторні операції з приводу метахронного раку товстої кишки. Крім цього, останнім часом при санованому первинному процесі і наявності солітарних метастазів у легені або печінку проводять хірургічне лікування цих метастазів (лобектомії, пульмонектомії, резекції печінки). Навіть у цих випадках вдається досягти 5-річного одужання в 25...30 хворих.
Відновне лікування. У хворих на рак ободової кишки після радикальних операцій досить швидко і повно відновлюється працездатність. Під час експертизи працездатності слід брати до уваги стадію процесу, локалізацію пухлини, характер проведеного лікування, а також професію, вік та стать хворого. Повернення інвалідів до активної праці є метою та закінченням реабілітації. Хворі на рак I та II стадій можуть здебільшого визнаватися працездатними, але з урахуванням морфологічної структури пухлини, прогнозу захворювання. Хворим на рак III стадії (вони становлять основну масу радикально оперованих), як правило, протягом двох років призначається II група інвалідності. Однак близько 60% осіб розумової праці повертаються до попередньої роботи.
Деяка частина людей фізичної праці після перекваліфікації повертається до роботи, не пов'язаної з важким фізичним навантаженням (III група інвалідності). Іноді експертна комісія продовжує термін непрацездатності до шести місяців, після чого хворий повертається до роботи, не пов'язаної з важким фізичним навантаженням. Суть відновного лікування полягає в корекції показників білкового складу крові, гемоглобіну. Застосовуються загальнозміцнююча і вітамінотерапія.
Прогноз. П'ятирічне виживання хворих на рак ободової кишки після радикальних операцій сягає 50...60%, а при I та II стадіях - 80%. При наявних метастазах у реґіонарних лімфатичних вузлах показник п'ятирічного виживання знижується до 30%.
Пухлини прямої кишки
Доброякісні пухлини прямої кишки можуть походити зі сполучної, м'язової, нервової, жирової, судинної тканин (фіброми, міоми, неврилемоми, ангіоми) і трапляються дуже рідко. Доброякісні епітеліальні пухлини (поліпи) виникають дещо частіше. Серед злоякісних пухлин рак обіймає 99%, саркоми — приблизно 1%.
Епідеміологія. Рівень захворюваності та частота поширення раку прямої кишки аналогічні, як при раку ободової кишки: висока захворюваність у країнах Західної Європи та Північної Америки і низька — у країнах Азії та Африки (розділ "Рак ободової кишки"). За останні десятиріччя помітно зросла захворюваність у багатьох країнах, зокрема, в Україні. В Україні рівень захворюваності на рак прямої кишки наприкінці ХХ століття приблизно одинаковий із рівнем захворюваності на рак ободової кишки і складав 16,5 на 100000 населення, дещо вищий у чоловіків ніж у жінок (відповідно 18,8 та 14,4 на 100000 населення). Смертність від раку прямої кишки в Україні складала 11,2 на 100000 населення. Як і при раку ободової кишки, захворюваність і смертність від раку прямої кишки є високими (світовий стандарт захворюваності 9,9 на 100000 населення). Захворюваність на рак прямої кишки в Україні з кожним роком збільшується на 2,4%, в основному за рахунок збільшення частоти раку у чоловіків - на 4,7%. Пік захворюваності спостерігається у віці 70 -79 років. Найбільший ризик захворіти на рак прямої кишки є в осіб чоловічої статі у віці 60 і більше років - 3,0%, а захворіти протягом життя - 3,3% (1 із 30 осіб). Аналогічно раку ободової кишки захворюваність на рак прямої кишки є нижчою у Закарпатській, Чернівецькій, Івано-Франківській та Львівській областях (відповідно 7,4; 10,9; 11,1; 11,9 на 100000 населення). В інших регіонах України суттєвої різниці від середніх показників не відмічається.
Етіологія. Причини, що призводять до розвитку раку прямої кишки, такі ж, як при раку товстої кишки: характер харчування ("західний" тип дієти), високий вміст білків та жирів у їжі, шкідливі звички (паління, алкоголь), зниження фізичної активності.
Передрак та фактори ризику розвитку рака прямої кишки - поліпоз, неспецифічний виразковий коліт - також подібні. Важливішу роль відіграють аденоматозні поліпи. Сімейний поліпоз (Гарднера) вважається облігатним передраковим захворюванням.
Відповідні до етіологічних факторів і передракових захворювань є групи ризику захворювання на рак прямої кишки.
Патологічна анатомія. Верхня межа прямої кишки відповідає висоті 15 см. від краю задньопрохідного отвору. У прямій кишці розрізняють три відділи: нижньоампулярний (5 см), середньоампулярний (5...10 см) і верхньоампулярний (10...15 см). Частота ураження цих відділів становить відповідно 25, 50, 25%. Отже, в 75% випадках уражуються нижні відділи прямої кишки.
Макроскопічні форми росту пухлин прямої кишки (екзофітна, ендофітна, мезофітна) та гістологічна класифікація такі ж, як при раку ободової кишки. Недиференційовані пухлини (недиференційована аденокарцирома, недиференційований та некласифікований раки) чутливіші до променевого та медикаментозного лікування і водночас прогностично менш сприятливі, бо відрізняються більшою інвазивністю, швидше дають метастази. Основний шлях метастазування — лімфогенний, хоча можливі гематогенні та імплантаційні метастази. Найчастіше спостерігаються метастази в печінку (при ураженні верхньо- і середньоампулярного відділів прямої кишки). При ураженні відхідникового (анального) відділу можливі метастази в пахвинні лімфатичні вузли.
Реґіонарні лімфатичні вузли. Реґіонарний лімфатичний апарат прямої кишки розглянуто в розділі "Пухлини ободової кишки". Анатомічна класифікація раку прямої кишки, яка тотожна класифікації раку ободової кишки, наведена в розділі "Пухлини ободової кишки". Для пухлин відхідникового каналу є окрема класифікація, яка розглядається в спеціальних посібниках з проктології.
Групування за стадіями таке ж, як при раку ободової кишки.
Клініка. Симптоматика раку прямої кишки залежить від локалізації пухлини, форми росту, морфологічної структури і, звичайно, стадії захворювання.
Найчастіший симптом — наявність патологічних виділень із прямої кишки. Домішка крові в калі, яка з'являється перед дефекацією або під час дефекації, спостерігається в 75...90% хворих. Виділення крові пов'язане з деструктивними процесами, які раніше настають в екзофітних пухлинах, та з морфологічною структурою недиференційованого раку. Здебільшого виділення крові на певний час припиняється, що заспокоює хворого і він не звертається до лікаря. Інколи за відсутності деструктивних змін у пухлині, що частіше спостерігається при ендофітних пухлинах, домішки крові в калі взагалі може не бути. Інші патологічні виділення (слиз, гній) також пов'язані із названими факторами і з'являються при розпаді пухлини і наявності запального процесу, що характерне для пізніших стадій.
Інша група симптомів – запори, зміна форми калу, потяги на стілець (тенезми) — пов'язана з порушенням функції кишок. Ці симптоми спостерігаються не у всіх хворих і залежать від локалізації, форми росту, розмірів пухлини. Запори швидше з'являються при локалізації пухлини у звужених відділах прямої кишки (анальний, ректосигмоїдний відділи). Якщо пухлина займає півкружність кишки, то кал може бути у формі стрічки, при циркулярному рості - олівцеподібної форми.
Тенезми з'являються при стенозуванні пухлиною просвіту кишки з явищами непрохідності і свідчать про поширення процесу. Потяги на стілець можуть бути часті (до 15 разів на добу), характерніші для раку ректосигмоїдного відділу товстої кишки. Однак близько третини хворих не скаржаться на порушення функції кишок.
Болі при пухлинах прямої кишки можуть мати різний характер і також залежать від низки причин. Періодичні переймисті болі в животі свідчать про кишкову непрохідність з локалізацією пухлини частіше в ректосигмоїдному відділі. Після дефекації і відходження газів болі зменшуються або взагалі зникають. Постійні болі можуть бути наслідком місцевого поширення процесу з проростанням пухлини в навколишні органи і структури. При локалізації пухлини в анальному відділі прямої кишки болі з'являються і в ранніх стадіях. При локалізації пухлини в ампулярному відділі без поширення на навколишні структури хворі можуть не відчувати болю. У деяких хворих болі пов'язані з наявністю перифокального запалення в ділянці пухлини.
Кишкова непрохідність спостерігається в 30% хворих на рак прямої кишки.
Порушення загального стану хворих на рак прямої кишки виникають тільки при поширеному процесі. У початкових стадіях загальний стан хворих не змінюється. Висока температура пов'язана із запальним процесом навколо пухлини або метастазами в печінку, які є в 10...15% хворих.
Для діагностики раку прямої кишки слід брати до уваги скарги, анамнез захворювання та вік хворих. Скарги можуть бути різноманітними, що зумовлено локалізацією, формою росту та морфологічною структурою пухлини. Тому наявність якогось одного симптому з боку прямої кишки (патологічні виділення, болі, порушення функції) викликає підозру на пухлину прямої кишки.
Слід зауважити, що злоякісні пухлини прямої кишки характеризуються повільним ростом і тривалістю анамнезу захворювання від появи першого симптому. Цей період коливається від кількох місяців до півтора року. Відомо, що для поширення пухлини від 1/4 до 3/4 окружності потрібно в середньому 18 місяців.
Поява симптоматики з боку прямої кишки у віці понад 50 років дає підстави запідозрити пухлину прямої кишки і вимагає відповідного обстеження.
Пальцеве дослідження прямої кишки є обов'язковим і незамінним методом діагностики раку прямої кишки. На жаль, значення цього дослідження часто недооцінюється. Беручи до уваги, що 75% пухлин прямої кишки локалізується в нижньо- і середньоампулярному відділах, переважна більшість їх може бути виявлена при пальцевому дослідженні. При цьому визначається розмір пухлини, локалізація, наявність виразки, ступінь рухомості і стенозування кишки, відношення до суміжних органів. Пальцеве дослідження повинно передувати інструментальному ендоскопічному дослідженню. У жінок обов'язковим є вагінальне дослідження з метою визначити відношення пухлини до генітальних органів.
Ректороманоскопія дає змогу оглянути всю пряму кишку та частину сигмовидної на відстані 25...30 см вище від анального отвору. При цьому можна зробити біопсію. Важливе значення має ректороманоскопія для діагностики пухлин верхньоампулярного і ректосигмоїдного відділів, не доступних для пальцевого дослідження.
Іригоскопія має менше значення, але якщо неможливо провести ендоскопічне дослідження, вона є обов'язковим методом дослідження. При встановленому діагнозі іригоскопія доцільна для додаткової топічної діагностики та для виявлення супутньої патології кишок. Важливим методом діагностики є ультразвукове дослідження.
Радіонуклідне сканування печінки вказує на метастази в печінку розміром понад 3 см, тому сумарна ефективність цього методу для виявлення метастазів становить близько 30%.
Лапароскопія, своєю чергою, виявляє метастази в печінку менших розмірів, але на поверхні, доступній для огляду.
Ефективніший метод діагностики об'ємних утворів у печінці - комп'ютерна томографія, за допомогою якої можна точно визначити кількість, розміри та поширення метастазів.
Рак прямої кишки в ранніх стадіях (cancer іп shu, I стадія) протікає без будь-яких симптомів або з незначними окремими симптомами. Тому діагноз у цих випадках може бути встановлений здебільшого тільки при профілактичних оглядах. Таким оглядам підлягають особи, що належать до групи ризику, зокрема, люди у віці 50...60 років. Основним шляхом виявлення пухлини прямої кишки є пальцеве дослідження.
Лікування. Для лікування раку прямої кишки застосовуються хірургічний, променевий та цитостатичний методи. Однак радикальним є тільки хірургічний метод лікування. Вибір виду операції залежить від локалізації пухлини в прямій кишці.
1) внутрішньочеревна (передня) резекція прямої кишки виконується при розміщенні пухлини на відстані 12 см від задньопрохідного отвору (над перехідною складкою очеревини);
2) черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (операція Кеню-Майлса) з формуванням протиприродного відхідника з сигмовидної кишки (anus praeternaturalis) при локалізації пухлини в нижніх 6... 7 см прямої кишки;
3) черевно-анальна резекція прямої кишки зі зведенням дистальних відділів ободової кишки при пухлинах, розміщених на відстані 7...12 см від задньопрохідного отвору. При недостатньому кровообігу кишки, що зводиться, та великих пухлинах ця операція не проводиться, а виконується екстирпація кишки;
4) резекція прямої кишки з закриттям наглухо дистальної частини і виведенням проксимального відділу в штучний відхідник (операція Гартмана) при наявності протипоказів для накладання внутрішньочеревного анастомозу.
При явищах кишкової непрохідності перевага надається операції Гартмана. За умови поширення процесу і неможливості виконати радикальну операцію непрохідність ліквідується шляхом формування штучного відхідника з сигмовидної кишки в лівій клубовій ділянці.
Променеве лікування перед операцією застосовують при сумнівнооперабельних пухлинах методом дрібного фракціонування дози сумарно 40-50 Гр. Якщо після цього процес залишається неоперабельним продовжують променеве лікування до 60 Гр або поєднують з внутрішньопорожнинним опроміненням. Останніми роками розробляються методи комбінованого лікування раку прямої кишки при пухлинах Т3 із застосовуванням доопераційної променевої терапії методом великого фракціонування дози за інтенсивною програмою по 5 Гр протягом чотирьох днів (сумарна доза 20 Гр) з подальшою радикальною операцією. Після радикального лікування п'ятирічне виживання становить 50...60%.
Променеве та хіміо-променеве (з фторурацилом) лікування проводиться як паліативний метод при місцевому поширенні пухлини або при наявності протипоказів до операції. При показах, застосовується поєднано-променеве лікування.
Хіміотерапія менш ефективна, ніж при раках ободової кишки, хоч її принципи відповідають таким, що викладені вище. В якості ад'ювантної терапії, крім того, певні надії покладаються на застосування 5-фторурацилу в комбінації з променевою терапією.
Відновне лікування. Близько 50% хворих на рак прямої кишки протягом усього життя після операції мають штучний відхідник. Це затруднює їх соматичну та психологічну реабілітацію. Тому розширення показів до органозберігаючих операцій (внутрішньочеревної резекції прямої кишки зі зведенням) є одним зі шляхів медичної реабілітації таких хворих. Швидкому відновленню працездатності хворих сприяє застосування глухого шва промежини після екстирпації прямої кишки. Впровадження при операціях зшиваючих апаратів зменшує число ускладнень і сприяє реабілітації цих хворих.
На особливу увагу заслуговують хворі з протиприродним відхідником. Через відсутність прямої кишки, її сфінктерного апарату нема змоги утримувати гази, кал, порушується періодичність у каловиведенні. Частково ці проблеми згладжуються при користуванні калоприймачем, але більшість хворих користуються ним неохоче, лише у "відповідальних" випадках. Спроби створення штучного відхідника (магнітного, з використанням хрящів і т. п.) досі не увінчалися успіхом. Зусилля лікарів спрямовуються на нормалізацію функції кишок шляхом добору дієти, а ритмічності у випорожненні намагаються досягати виробленням умовного рефлексу на випорожнення.
Працездатність хворих на рак прямої кишки після радикальних операцій залежить від багатьох факторів: стадії процесу, гістологічної форми пухлини, віку хворого, професії тощо. Як правило, хворі на рак прямої кишки після радикальних операцій протягом двох років визнаються непрацездатними, після чого за умови відсутності рецидиву або повертаються до попередньої роботи, або при важких умовах праці отримують ІІІ групу інвалідності (обмежено працездатні). Особливе значення має обсяг операції та функція органа після операції навіть при однаковій стадії захворювання. Наприклад, хворі після внутрішньочеревної резекції прямої кишки можуть після трьох місяців непрацездатності повернутися до попередньої роботи. Після екстирпації прямої кишки з формуванням штучного відхідника хворі здебільшого визнаються непрацездатними (ІІ група інвалідності) і тільки іноді повертаються до попередньої роботи, не пов'язаної з фізичним навантаженням (ІІІ група інвалідності). Аналогічний стан працездатності у хворих після резекції прямої кишки зі зведенням. Особливо впливають на працездатність різні післяопераційні ускладнення, що призводять до порушення функції кишок (випадіння кишки через штучний відхідник, параколічні флегмони, коліти, звуження кишки, нетримання калу тощо)
Порушення випорожнення кишок II - III ступеня (аритмічний нестійкий рідкий стілець) у хворих з колостомою роблять цих хворих непрацездатними.
Прогноз. П'ятирічне виживання хворих на рак прямої кишки становить 50...60%, а при ранніх стадіях — 70...80%.
ЛІТЕРАТУРА:
1. Колоректальные новообразования /Под ред. М.В. Стирнса. -М.: Медицина, 1983.- 287 С.
2. Федоров В.Д. и др. / Диффузный полипоз толстой кишки. - М., Медицина, 1985.- 290 С.
3. Холдин С.А. Новообразования прямой и сигмовидной кишки. - М.: Медицина, 1977.-504
4. Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных новообразований. - М.: Медицина, 1985. - 315 с.
5. Реабилитация онкологических больных / Под ред. В.Н. Герасименко. - М.: Медицина, 1988.- 272 с.
6. Атлас онкологических операций /Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И. Пачеса. М.: Медицина, 1987. - 528 С.
7. Довідник онколога. Випуск третій. Упорядник — Шпарик Я.В. Львів: Галицька видавнича спілка, 2002. 136 с.
8. Онкологія: Підручник. - 3-тє видання, перероб. і доп. / За ред. проф. Б.Т. Білинського - К.: Здоров'я, 2004. - 532 с.; іл.
9. Principles and practice of Oncology/ Vincent T. DeVita, Samuel Hellman, Steven A. Rosenberg / 6th edition.
10. Cancer Medicine - вільний доступ на www.ncbi.nih.gov (далі - Enter PubMed, далі - Search Books - Cancer Medicine). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK12354/
РАК ОБОДОВОЇ ТА ПРЯМОЇ КИШОК