Особенности тактики введения пациента при внебольничной пневмонии разного возраста в условиях стационара

red0;Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Лысьвенское медицинское училище»

Группа Ф – Работу защитил

Специальность Лечебное дело с оценкой .

ПМ 02 Лечебная деятельность подпись руководителя

« .» .20 г.

Курсовая работа

Тема: Особенности тактики введения пациента при внебольничной пневмонии разного возраста в условиях стационара.

Выполнила: Шарапова Э.Ю.

Подпись .

Проверила:

Преподаватель ПМ 02 Лечебная

деятельность

Лысьва, 2014г.

Оглавление:

1). Введение…………………………………………………………..................3-4

2).Глава 1. Теоретическая часть………………………………………….............5

3). Классификация………………………………………………………………5-8

4). Этиология…………………………………………………………………………………………………..8-10

). Патогенез……………………………………………………………………..10

). Клиническая картина……………………………………………………..10-11

). Диагностика……………………………………………………………….11-14

). Осложнения……………………………………………………………….14-16

). Лечение……………………………………………………………………16-19

). Профилактика……………………………………………………………19-20

). Прогноз…………………………………………………………………..20-21

). Глава 2. Медицинская карта стационарного больного……………….21-25

). Лист врачебных назначении……………………………………………….26

). Температурный лист………………………………………………………..27

15). Анализы……………………………………………………………….…28-31

16). Курация пациента……………………………………………………….32-36

). Эпикриз……………………………………………………………………...37

). Заключение………………………………………………………………….38

). Список литературы…………………………………………………...…38-39

Введение

В 21 веке пневмония остается распространенной и опасной для жизни человека инфекцией дыхательных путей. Наше здравое с современной точки зрения введение внебольничной пневмонии ограничивается относительно коротким периодом новейшей истории –немногим более 100 лет визуализации пневмонии рентгеновыми лучами, и седьмой десяток лет лечения, непосредственно влияющего на патогенные микроорганизмы.

Безусловно, считается, что в трудах Гиппократа пневмония уже была известна, как болезнь «описанная древними народами». Считается, что клинику пневмонии описал Маймонид в 1138 ––придворный врач султана Египта Сирии Салах ад-Дина, подчеркивая значимость симптомокомплекса из острой лихорадки, колющей плевритической боли,частого укороченного дыхания, «зазубренного» пульса и кашля.

Путь к этиологической диагностике респираторных инфекции можно отсчитывать от 1595 г. , когда Занариус Йакин смонтировал выпуклые линзы внутри одной трубки, что стало основой для создания сложных микроскопов. Эктони Левенгук в 1673г. Усовершенствовал микроскоп и получил первые начальные изображения микроорганизмов. В 1861г. Луи Пастер опроверг теорио самозарождения жизни на Земле, что дало основу всей последующей теории инфекции и инфекционных заболевании.

Первые бактерии, выделенные из дыхательных путей пациентов, умерших от пневмонии были описаны Эдвином Колебсом в 1875г. Ганс Кристиан Йоахим Грам в 1884г. Предложил окраску бактерии основными красителями (генциановым и метиловым феолетовым) с последующей фиксацией йода. При последующим промывании окрашенного препарата спиртом те виды бактерии, которые не теряли грамположительными (Грам (+)), в окраситель, стали называть отличие от грамотрицательных (Грам (-)), которые при промывке обесцвечивались. Работы Карла Фридлендера и Альберта Френксля, представленные в 1882 и 1884г.г. стали основополагающими в идентификации таких характерных возбудителей пневмонии, как Streptococcus pneumonia и Klebsiella pneumonia. В своих работах Фриндлендер внедрял в практику окраску по Граму.

Актуальность

Пневмония является актуальной проблемой в Российском здравоохранении. Несмотря на успехи в разработке современных высокоэффективных антибактериальных средств, стандартизацию стратегии диагностики и лечения пневмонии по принципам доказательной медицины, остается немало трудно решаемых проблем. Пневмония занимает одно из первых мест в структуре смертности. В экономически развитых странах она находится на четвертом-пятом месте среди всех причин смерти после сердечнососудистых, онкологических, цереброваскулярных заболеваний, а также ХОБЛ, а среди причин смерти от инфекционных болезней - на первом месте [Замотаев И.П., 1989; BarifFi F., 1995]. По нашим данным, в структуре смертности при болезнях органов дыхания внебольничная пневмония занимает первое место. Ее удельный вес в структуре смертности при болезнях органов дыхания в Екатеринбурге и Свердловской области на протяжении последнего десятилетия составляет около 50%.

Предметом исследования курсовой работы –пневмонии как социально значимое заболевание.

Обьектом исследования курсовой работы –пневмонии.

Цель курсовой работы: рассмотрение заболевания клинического больного при прохождении практики по профессиональному модулю.

Задачи курсовой работы: 1. анализ информации, 2. курация больного, 3.заполнение карты при курации, 4. Анализ полученных результатов.

Глава1. Теоретическая часть

Понятие о внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония - острое инфекционное воспалительное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, возникшее во внебольничных условиях ( вне стационара или позднее 4 нед. После выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч. От момента госпитализации, или развившееся у пациента, ненаходившегося в домах сестренского ухода (отделениях длительного медицинского наблюдения свыше 14 суток), с поражением респираторных отделов легких (альвеол, бронхов мелкого колибра и бронхиол), частым наличием характерных симптомов ( остро возникшая лихорадка, сухой кашель с последующим выделением мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с др. известными причинами.

Так как пневмония является острым инфекционным процессом, то определение «острая» при формулировании диагноза является излишним, тем более что термин «хроническая пневмония» является устаревшим и исключен от существующих классификации.

Классификация внебольничной пневмонии

В основу классификации пневмонии, представленный в Международной классификации болезней-х (международная классификация болезней - Х), положен этиологический принцип (табл.1).

Следует отметить, что этиологическая верификация пневмонии представляет собой непростую задачу. Несмотря на развитие современной лабороторно-диагностической службы своевременная идентификация возбудителя успешна примерно лишь в половине случаев, что делает невозможным широкое практическое использование этиологической пневмонии. Это определило приоритеты как называемой вероятной этиологической диагностики, основанной, в первую очередь, на рубрефикации пневмонии, учитывающей условия возникновения заболевания, некоторые особенности острого легочного воспаления иммунологической реактивности больного.

Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификации болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992)

Рубрика	Нозологическая форма
J12	Вирусная пневмония не классифицированная в других рубриках
J12.0	Аденовирусная пневмония
J12.1	Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом
J12.2	Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
J12.8	Другая вирусная пневмония
J12.9	Вирусная пневмония неуточненная
J13	Пневмония, вызванная streptococcus pneumoniae
J14	Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15	Бактериальная пневмония,не классифицированная в других рубриках (исключены: пневмония вызванная Chlamydia spp. – J16.0 и «болезнь дегионеров» А48.1)
J15.1	Пневмония вызванная Klebsiella pneumoniae
J15.2	Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
J15.3	Пневмония, вызванная стрептококками группы В
J15.4	Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5	Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6	Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
J15.7	Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8	Другие бактериальные пневмонии
J15.9	Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16	Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз А – 70, пневмоцистная пневмония; В – 59)
J16.0	Пневмония, вызванная при Chlamidia spp.
J10.8	Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J17*	Пневмония, при заболеваниях, классифицированных в других рубриках
J17.0*	Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках: пневмония при актимикозе (А42.0), сибирской язве (А22.1), гонорее (А54.8), нокардиозе (А43.0), сальмонеллезе (А02.2), туляремии (А21.2), брюшном тифе (А01.0), коклюше( А37)
J17.1*	Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках: пневмония при цитомегаловирусной болезни (В25.0), кори (В05.2), краснухе (В06.8), ветряной оспе (В01.2)
J17.2*	Пневмония при микозах
J17.3*	Пневмония при паразиториях
J17.8*	Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках: пневмония при орнитозе (А70), ку - лихорадке (А78), острой ревматической лихорадке (А100), спирохетозе (А69.8)
J18	Пневмония без уточнения возбудителя

Клинико-морфологическая характеристика пневмонии: 1)паренхиматозные - крупные, очаговые; 2) интерстициальные.

Локализация и протяженность: 1односторонние; 2) двусторонние (1 и 2 с крупозные, очаговые.

Тяжесть: 1)крайней тяжести; 2)тяжелые; 3)средней тяжести; 4) легкие и абортивные.

Течение: 1)острые; 2) затяжные.

И, наконец, приводим пример классификации пневмонии, которая также не примняется в настоящее время, разработана Молчановым Н.С. в 1962 г. И утверждена XI Всесоюзным сьездом терапевтов. По этой классификации, в зависимости от этиологии, различают: бактериальные, вирусны, риккетсикозные пневмонии; пневмонии обусловленные физическими и химическими раздражителями, смещанные.

По клинико-морфологическим признакам: паренхиматозные (крупозную и очаговую); интерстициальные, смешанные.

1.2 Этиология

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Такими типичными возбудителями внебольничной пневмонии бывают Streptococcus pneumoniae (30–% случаев заболевания) и Haemophilus influenzae (до 10%).Определённое значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится 8–30% случаев заболевания: Chlamydia pneumoniaе, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. К редким (3–%) возбудителям внебольничной пневмонии относят Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, реже —другие энтеробактерии. В очень редких случаях в качестве этиологических агентов внебольничной пневмонии могут быть Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами). Некоторые микроорганизмы не вызывают бронхолёгочного воспаления, и их выделение из мокроты скорее свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, чем об этиологической значимости этих микроорганизмов. К таким микроорганизмам относят группу зеленящих стрептококков, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазаотрицательные стафилококки, а также Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.

Факторы риска:

Фактор риска внебольничной пневмонии	Вероятные возбудители
Алкоголизм	S. pneumoniae, анаэробы, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae и др.)
Хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, курение	S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp.
Декомпенсированный сахарный диабет	S. pneumoniae, S. aureus
Пребывание в домах престарелых	S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы
Несанированная полость рта	Анаэробы
Эпидемия гриппа	S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae
Наличие бронхоэктазов, муковисцидоза	Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas cepacia, S. aureus
Внутривенные наркоманы	S. aureus, анаэробы
Локальная бронхиальная обструкция (например, рак легкого)	Анаэробы
Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды	Legionella pneumophila
Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе (например, школьники, военнослужащие)	S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

1.3 Патогенез

В развитий пневмонии выделяют четыре основных патогенетических механизма: аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля , содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих травмах (ранениях) грудной клетки. У иммунокомпетентных лиц основным в развитии внебольничной пневмонии является первый путь. Остальные три механизма с различной частотой могут определять начало внутрибольничной или аспирационной пневмонии, а также пневмонии у лиц с выраженными дефектами иммунитета.

1.4 Клиническая картина

Традиционно считается, что внебольничная пневмония имеет два варианта течения - типичное и атипичное.

Типичная пневмония проявляется внезапной лихорадкой, кашлем с гнойной мокротой, иногда болью в груди, усиливающейся при дыхании. Типичная пневмония обычно бывает вызвана Streptococcus pneumoniae, реже – Haemophilus influenzaeи смешанной (анаэробной и аэробной) микрофлорой полости рта. Атипичная пневмония характеризуется постепенным началом, сухим кашлем, нарушением общего состояния (головная боль, миалгия, утомляемость, боль в горле, тошнота, рвота, понос) и рентгенологическими изменениями, несмотря на скудные физикальные признаки. Классический пример атипичной пневмонии - микоплазменная пневмония. Атипично могут протекать также пневмонии, вызванные Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, анаэробной микрофлорой полости рта, Pneumocystis carinii, Streptococcus pneumoniae и такими редкими возбудителями, какChlamydia psittaci, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, Histoplasma capsulatum и Coccidioides immitis . Главная особенность атипичных пневмоний - различные внелегочные поражения. Микоплазменная пневмония нередко осложняется полиморфной экссудативной эритемой, гемолитической анемией , буллезно-геморрагическим мирингитом , энцефалитом и поперечным миелитом .

Болезнь легионеров нередко осложняется - нарушениями сознания , нарушениями функции почек , нарушениями функции печени и выраженной гипонатриемией .

Острый легочной гистоплазмоз икокцидиоидоз - узловатой эритемой . Для пневмонии, вызванной Chlamydia pneumoniae, характерны боль в горле , охриплость и свистящее дыхание .

У ВИЧ-инфицированных атипичная пневмония, как правило, бывает обусловлена Pneumocystis carinii и нередко сочетается с туберкулезом легких, внелегочным туберкулезом, кандидозным стоматитом или обширными герпетическими язвами промежности.

Вирусные пневмонии тоже, как правило, протекают атипично - с ознобом, лихорадкой, сухим кашлем, нарушением общего состояния и скудными физикальными признаками.

1.5 Диагностика

В диагностике внебольничной пневмонии важное значение имеет выявление и оценка основных клинических симптомов заболевания, таких, как кашель с мокротой, лихорадка, боли в грудной клетке. При этом, диагноз должен быть подтверждён результатами доступного метода лучевой диагностики, обычно рентгенографии органов грудной клетки. Клиническая диагностика. К основным клиническим проявлениям и физикальным изменениям при внебольничной пневмонии относятся: кашель с выделением слизито-гнойной или слизистой скудной мокроты, иногда с прожилками крови; лихорадка; боли в грудной клетке, связанные с дыханием и кашлем; одышка; усиление голосового дрожания; укорочение перкуторного звука; влажные хрипы или крепитация. Однако, нередко симптоматика может отличаться от типичной или отсутствовать вовсе у пожилых больных, и не помогает принятию решения о диагнозе и методах лечения. В общем виде ключевые клинические признаки и симптомы внебольничной пневмониии могут быть

сформулированы следующим образом: в большинстве случаев, основываясь на анализе клинической картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этиологии внебольничной пневмонии. В связи с этим разделение внебольничной пневмонии на «типичную» (например, пневмококковую) и «атипичную» (микоплазменную или хламидийную) лишено особого клинического значения.

Лучевое исследование больных пневмонией должно начинаться с обзорной

рентгенографии органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях. При неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в соответствующей боковой проекции. В практической работе полноформатная пленочная рентгенография часто заменяется крупнокадровой флюорографией или цифровой флюорографией, которая в этих случаях выполняется в аналогичных проекциях. Рентгеноскопия в настоящее время не является обязательной и, тем более, первичной методикой рентгенологического исследования больных пневмоний. Рентгенологическое исследование проводится в начале заболевания и не ранее чем через 14 дней после начала антибактериального лечения (11,12). Рентгенологическое исследование может быть выполнено и в более ранние сроки при возникновении осложнений или существенном изменении клинической картины заболевания. Выявление воспалительных изменений в легочной ткани зависит от вида используемой методики рентгеновского исследования и правильности ее выполнения. Так, в ряде случаев на рентгенограмме органов грудной клетки пневмоническая инфильтрация отсутствует, но выраженность интоксикационного синдрома заставляет подозревать нечто большее, чем банальный острый бронхит. Здесь следует иметь в виду, что компьютерная томография (КТ) более чувствительная, нежели рутинная рентгенография, в связи с этим показаниями к её применению являются: 1. У пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгеновских снимках (флюорограммах) отсутствуют или имеют косвенный характер (например, изменение легочного рисунка). 2. При рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой по клиническим данным пневмонией выявлены нетипичные для этого заболевания изменения. 3. а) Рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предшествующем эпизоде заболевания, или б) затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц.

Основным рентгенологическим признаком пневмонии является локальное уплотнение (затемнение, инфильтрация) легочной ткани, на фоне клинических симптомов острого воспалительного заболевания легких. При отсутствии симптома уплотнения легочной ткани рентгенологическое заключение о наличии пневмонии является неправомерным. Изменения легочного рисунка без инфильтрации легочной ткани возникают при других заболеваниях, чаще в результате нарушений легочного кровообращения в ответ на интоксикацию и нарушение баланса внесосудистой жидкости в легком, но сами по себе не являются признаком пневмонии, в том числе и интерстициальной. Основными видами пневмонических изменений при рентгенологическом исследовании является наличие участков затемнения или инфильтрации лёгочной ткани или интерстиция с охватом сегмента, доли и всей лёгочной ткани. Рентгенологическая картина внебольничной пневмонии не имеет корреляции с этиологией пневмонии, степенью тяжести ее клинического течения или не позволяет определить прогноз заболевания. Частные особенности рентгеновской картины пневмонии не следует использовать для определения этиологии пневмонии. Наиболее частыми осложнениями пневмонии, выявляемыми при рентгеновском исследовании, являются экссудативный плеврит и абсцесс. В распознавании плеврального

выпота основное значение имеет полипозиционная рентгеноскопия и УЗИ. Для выявления признаков нагноения целесообразно применение КТ или рентгенографии в динамике. Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-6 недель. Рентгенологические проявления разрешающейся пневмонии сохраняются более длительное время, чем клинические симптомы и не являются основанием для продолжения или прекращения лечения. Целью рентгенографии в этих случаях является выявление центрального рака и туберкулеза легких, протекающих под маской пневмонии.

1.6 Осложнения внебольничной пневмонии

К числу осложнений пневмонии относятся: а).плевральный выпот (неосложненный и осложненный); б).эмпиема плевры; в) деструкция/ абсцедирование легочной ткани; г).острый респираторный дистресс-синдром; д).острая дыхательная недостаточность;е).инфекционно-токсический шок; ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаги отсева; з).перикардит, миокардит; и).нефрит и др. При этом особое значение (в том числе и с точки зрения планируемой антибактериальной терапии) имеют гнойно-деструктивные осложнения заболевания.

Абсцесс легкого - патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления. Развитие абсцесса легкого связывается, прежде всего, с анаэробными возбудителями - Bactetroides spp., F.nucleatum, Peptostreptococcus spp. и др. - нередко в сочетании с энтеробактериями (вследствие аспирации содержимого ротоглотки) или S.aureus. Антибиотиками выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или тикарциллин/клавуланат внутривенно; возможно применение цефоперазон/сульбактама внутривенно; бензилпенициллин + метронидазол внутривенно, затем амоксициллин + метронидазол внутрь (ступенчатая терапия). К альтернативным препаратам относятся: линкосамид + аминогликозиды или цефалоспорины III-IV поколений; фторхинолоны + метронидазол; карбапенемы. Длительность терапии определяется индивидуально, но, как правило, составляет 3-4 недели и более.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит1) - патологический процесс, характеризующийся скоплением гноя в плевральной полости. Основными возбудителями эмпиемы, ассоциируемой с пневмонией (с абсцессом легкого или без него) являются анаэробы (нередко в сочетание с аэробными грамотрицательными бактериями). В большинстве случаев удается осуществить целенаправленную антибактериальную терапию с учетом данных микробиологического исследования содержимого плевральной полости.

Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует назначать антибиотики или их комбинации, обладающие активностью в отношении вероятных возбудителей - в случаях так называемой острой постпневмонической эмпиемы плевры это, прежде всего, S.pneumoniae, S.pyogenes, S.aureus и H.influenzae. В данной клинической ситуации предпочтение следует отдавать цефалоспоринам II-IV поколения.

Реже - при подостром/хроническом течение эмпиемы, - этиологическое значение приобретают анаэробные стрептококки, бактероиды и грамотрицательные энтеробактерии. В этой связи препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или тикарциллин/клавуланат, а к альтернативным антибиотиками относятся цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, пиперациллин/тазобактам. Как правило, наряду с антибактериальной терапией приходится прибегать к торакотомическому дренированию, и в редких случаях - к торакоскопии и декортикации.

1.7 Лечение

В повседневной практике при лечении внебольничных пневмоний легкого и среднетяжелого течения по-прежнему широко используются фторхинолоны (ципрофлоксацин и офлоксацин), обладающие высокой эффективностью против гемофильной палочки, моракселлы, представителей семейства Enterobacteriaceae и легионеллы. В то же время они характеризуются существенно более сниженной, в сравнении с -лактамами и макролидами, активностью в отношении преобладающего патогена –пневмококка. По этой причине их следует исключить из числа препаратов первого ряда в лечении внебольничных пневмоний. С другой стороны, препараты этой группы последних генераций –так как респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин и моксифлоксацин) –имеют высокую антипневмококковую активность, что позволяет использовать их в некоторых клинических ситуациях. При этом следует помнить, что респираторные фторхинолоны являются главным резервом профилактики роста резистентности к фторхинолонам последних генераций и должны назначаться при неэффективности препаратов первой линии или при наличии сведений о том, что пациент незадолго до заболевания ВП уже получал -лактамы или макролиды по какой-либо другой причине.

У больных пневмониями тяжелого течения следует назначать антибиотики широкого спектра действия, максимально перекрывающие как грамположительную, так и грамотрицательную предполагаемую флору: ингибиторзащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат), цефалоспорины III–IV поколений, фторхинолоны, карбапенемы, линенезолид. В ряде случаев используется комбинация аминогликозидов с цефалоспоринами (синергичное действие против синегнойной палочки), макролидами и рифампицином (при подозрении на легионеллезную пневмонию). Продолжительность антимикробной терапии до 14–дней.
Результаты последних исследований заставляют несколько пересмотреть устоявшееся отношение к аминогликозидам. Крайне высокий уровень резистентности пневмококка к гентамицину вынуждает полностью исключить этот препарат из практики лечения внебольничной пневмонии. Учитывая то, что аминогликозидные антибиотики обладают относительно небольшой способностью к пенетрации, их также никогда не следует использовать для монотерапии при лечении грамотрицательной легочной инфекции. При этом следует отдавать предпочтение препаратам последних генераций (амикацин, тобрамицин). В настоящее время большинство специалистов единодушно считают также, что монотерапия пневмоний котримоксазолом недопустима. Следует считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. Стоимость парентеральных антибиотиков значительно выше, чем таблетированных форм, и для их введения требуются расходуемые материалы (шприцы, иглы, капельницы и т. п.). В последние годы успешно применяется т. н. ступенчатая терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через 2–суток), когда парентеральная антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение антибиотиков, если предполагается хорошая всасываемость. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик

1–раза в сутки.

Лечение поражения легких при гриппе включает применение средств базисной противовирусной терапии и патогенетической терапии. К первой группе относятся: а).Тамифлю (осельтамивир) 150 мг (до 300–мг/сут).
б)Реленза (занамивир) 5 мг (2 ингаляции в сутки). Препарат назначается беременным, но противопоказан при хроническом обструктивном болезней легких. в).Ингавирин (по 90 мг каждые 6 часов). Патогенетическая терапия включает применение таких групп препаратов, как бронхолитики (фенотерол/ипратропий), кортикостероиды в/в, муколитики (амброксол, ацетилцистеин). б).Интенсивная терапия тяжелых форм внебольничной пневмонии:

1).Оксигенотерапия.

2)Вспомогательная вентиляция.

3).Иммунная поддержка (иммуноглобулины, активированный протеин.

).Инфузионная терапия, нутритивная поддержка.

5).Стабилизация артериального давления (допамин, преднизолон).

6).Повышение сократительной способности миокарда (допамин, строфантин).

7).Ингибирование протеолитических ферментов (трасилол, контрикал).

8).Коррекция микроциркуляции (гепарин, нардропарин, эноксипарин).

9).Нормализация бронхиального дренажа (лечебная бронхоскопия).

1.8 Профилактика

В настоящее время с целью профилактики внебольничной пневмонии используются пневмококковая и гриппозная вакцины. Целесообразность использования пневмококковой вакцины объясняется прежде всего тем, что и сегодня S. pneumoniae остается ведущим возбудителем внебольничной пневмонии у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает значительную заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой внебольничной нвмонии с вторичной бактериемией, применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. Pneumoniae. Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, следует помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа. Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике (Advisory Committee on Immunization Practices – ACIP, 2001) выделяют следующие целевые группы для проведения вакцинации:
а).Лица старше 50 лет. б).Лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых. в).Взрослые и дети, страдающие хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями. г).Взрослые и дети, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находящиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммуносупрессии (включая медикаментозную и ВИЧ-инфекцию). д).Дети и подростки (от 6 месяцев до 18 лет), получающие длительную терапию аспирином и имеющие риск развития синдром Рея после перенесенного гриппа. е).Женщины, находящиеся во II–III триместре беременности.
Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исход среди пациентов отделений сестринского ухода, показания к ее проведению расширяются за счет включения таких контингентов, как:
а).врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений, б).сотрудники отделений сестринского ухода, в).члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска, г).медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска.

1.9 ПРОГНОЗ

В большинстве случаев при внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных пациентов молодого или среднего возраста нормализация температуры тела происходит на 2–-й день лечения, а нормализацию рентгенологической картины наблюдают в сроки от 2 до 4 нед.
К факторам риска затяжного течения заболевания относят возраст пациента старше 55 лет, алкоголизм, сопутствующие инвалидизирующие заболевания внутренних органов (ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ, хроническую сердечную недостаточность, сахарный диабет и др.), тяжёлое течение внебольничной пневмонии, мультилобарная инфильтрация, вирулентные возбудители заболевания (Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, грамотрицательные энтеробактерии), курение, клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка), вторичная бактериемия.
Если факторы риска затяжного течения заболевания присутствуют и одновременно наблюдается клиническое улучшение, целесообразно провести контрольное рентгенографическое исследование спустя 4 нед. Если же клинического улучшения не отмечают и/или у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения пневмонии, то показано незамедлительное проведение дополнительного обследования (КОМПЬЮТОРНАЯ ТОМОГРАФИЯ органов грудной клетки, фибробронхоскопия и другие методы исследования).

Глава 2 Медицинская карта стационарного больного

Дата и время поступления: 26.05.14 16.00

Дата и время выписки :

Отделение: терапевтическое отделение Палата 427

Вид транспортировки: может идти

Побочные действия лекарств:

1.Фамилия Имя Отчество: Суетин Виталий Валерьевич

2.Пол муж.

3.Возвраст: 15.10.1971г

4.Постоянное место жительства: город Лысьва. Улица Чапаева 26-27

5.Место работы, профессия или должность: ООО «Нефтемаш» Мастер .

6.Диагноз: Внебольничная пневмония справа в верхней доле, вирусно - бактериальная .

Вкладной лист в карту стационарного больного

Жалобы: Слабость, недомогание, быстрая утомляемость, приступообразный кашель, со слизисто –гнойной мокротой с прожилками крови, t до 38 .

Анамнез заболевания Ухудшение 26.0514. Лечился у невролога с 28.04-06.05.14г

Перенесенные заболевания: ИБС, простудные заболевания

Операции : 29.04.14. Пластики дефекта

Тбс отр., б-нь Боткина отр., вен.з-ния отрицает

Аллергический анамнез не отягащен

Наследственность не отягащена

Вредные привычки: не курит

Данные объективного исследования

Общее состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение в постели: пассивное

Телосложение: нормостеническое

Кожа: цвет, бледный, цианотичный

Слизистые оболочки: цвет, цианотичный

Отеки: нет

Кожно-суставной и мышечный аппарат: без изменении

Лимфатические узлы: не увеличены

Щитовидная железа: не увеличена

Органы дыхания

Грудная клетка: норм. в акте дыхания, отстает правая

Голосовое дрожание: усилено справа в верхнем поле

Перкуторный звук: укорочен справа в верхней доле

Дыхание: ослабленное в верхнем поле

ЧДД: 19 в мин

Хрипы: есть, сухие в верхнем поле

Шумы: нет

Органы кровообращения

Аускультация: тоны сердца приглушены

Шумы: отсутствуют

Ритм сердца: правельный

Пульс: 92 уд. в 1 минуту

Артериальное давление 110 / 75 мм рт.ст.

Органы пищеварения

Живот: конфигурация норм, участвует в акте дыхания

Б-нь Щеткина-Блюмберга: отрицает

Печень: не увеличена

Желчный пузырь: не пальпируется

Селезенка: не пальпируется

Послеоперационные рубцы ( нет, есть): есть, в левой височной области

Прямая кишка: паталогии нет

Мочевыделительная система

Мочеиспускание: нормальное

Почки: не пальпируется

С-м Пастернацкого: отрицательный

Мочевой пузырь: не пальпируется

Стул: запоры

ЛОКАЛЬНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

-Ренгенография грудной клетки;

-Экспресс-тесты на наличие пневмококковой лигеонеллезной антигенурии;

-Электрокардиографическое исследование;

-Бактериологическое исследование мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам;

-Пульсоксиметрия (SAO2 <90% является показание для проведения кислородотерапии);

- УЗИ органов брюшной полости.

Лист врачебных назначении

Фамилия, инициалы Суетин В.В. Палата 427

Стол 15 Режим II

Дата назн.	Дата отмен.	Иньекции	Дата назн.	Дата отмен.	Внутрь
29.05.2014г	05.06.2014г	Эритромицин			0.5 г 4 раза в сутки внутримышечно
29.05.2014	05.06.2014г	Цефтриаксон			1.0-2.0 г однократно внутривенно
05.06.2014г	12.06.2014г	Офлоксацин			По 200-800 мг 2 раза в сутки внутрь
05.06.2014г	12.06.2014г	Амоксициллин			0.5г 3 раза в сутки внутривенно

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

26.05.14 температура 38.2 Артериальное давление 130/80;

.05.14. температура 38.1 Артериальное давление 120/80;

.05. 14. температура 37.9 Артериальное давление 120/80;

.05.14. температура 37.7 Артериальное давление 130/90;

. 0514. температура 37.8 Артериальное давление 130/90;

31. 05.14. температура 36.6 Артериальное давление 120/80.

АНАЛИЗЫ

Общий анализ крови:

Показатель: Результаты исследования: Норма:

Гемоглабин 122 (138-172 г/л)

Эритроциты 4,2 (4,5-5,7 х 1012/л)

Цветной показатель 29m (27-33,3 пг)

Лейкоциты ,3 (3,8-9,8 х 109/л)

Базофилы 1 (0-1)

Эозинофилы 4 (0,5-5,0)

Палочкоядерные 3 (1-6)

Сегментоядерные 60 (47-72)

Лимфоциты 25 (19-37)

Моноциты 7 (3-11)

Оседание эритрацитов 28 (3-10 мм/ч)

Заключение: понижен гемоглабин, эритроцитопения, увеличение СОЭ

Дата выдачи анализов: 30.05.14г

Анализ крови:

Показатель: Результаты исследования: Норма:

Мочевина 3,0 (2,5-8,3 м моль/л)

Креатинин 0,093 (0,044-0,106 м моль/л)

Заключение: в норме

Анализ мочи:№ 35

Цвет: с/ж

Прозрачность: алая

Белок: отр.

Реакция: кислая

Лейкоциты: 1-3 в п/зр

Эпителий плоский: 0-1 в п/зр

Дата выдачи: 30.05.14г.

Анализ мочи:№6

Цвет:с/ж

Прозрачность: алая

Белок: 0,33 г/л

Ракция: кислая

Лейкоциты: 6-8 в п/зр

Эритроциты: 2-4 в п/зр

Эпителии плоский: 2-2 в п/зр

Слизь +

Соли ураты #

Дата выдачи: 31.05.14.г.

Анализ мокроты: 1

Цвет: серая

Коесистенция; слиз.

Характер: вязкая

Микоскопия:

Лейкоциты: 0-1 в п/зр

Эпителии плоский: 0-1 в п/зр

ВК: повторить

Дата выдачи: 31.05.14.г.

Анализ мокроты:3

Цвет: серая

Консистенция: слиз

Характер: вязкая

Микроскопия:

Лейкоциты: 1-0 в п/зр

Эпителий плоский: 2-2 в п/зр

ВК: повторить

Дата выдачи: 01.05.14.г.

Анализ мокроты: 7

Цвет: серая

Консистенция: слиз

Характер: вязкая

Микроскопия:

Лейкоциты:до 20 в п/зр

Эпителий плоский6 1-2 в п/зр

Вк: повторить

Дата выдачи: 02.06.14.г.

Цитологическое исследование мокроты:

Микроскопия:

Картина восполения много продуктов распада слизи, эпителия различных типов, лейкоцитов (нитрофилов,плазмоциты).

Заключение: плазмоциты, лимфоциты, фагоциты, есть клетки базального эпителия бронхов, элементы метаплазированного эпителия.

Дата: 27.05.14.

Жалобы: На кашель с мокротой, слабость,

Состояние: удовлетворительное, ср.тяжести, тяжелое удовл.

Кожные покровы: обычной окраски, бледные, цианотичные обычной окраски

В легких дыхание: везикулярное, жесткое, ослабленное ослабленное в верхней доле справа

Сухие хрипы: нет Влажные хрипы: в верхней доле справа

Перкуторный звук: ясный, коробочный, укорочен, тупой ясный

Тоны сердца: ясные, чистые, приглушенные, глухие чистые

Ритм сердца: ритмичные, тахикардия, брадикардия ритмичные

АД 130/80 мм рт.ст. ЧСС 92 в 1минуту

Живот: мягкий, напряжен, выпячен, вздут, болезненный мягкий

Асцит

Печень: не увеличена увеличена на см. край ее мягкий, плотный, безболезненный.

Отеки: нет ССПО (справа, слева) отрицательный

Стул нормальный Диурез нормальный

Локальный статус: .

Дата: 28.05.14.

Жалобы: состояние без динамики, кашель сохраняется

Состояние: удовлетворительное, ср.тяжести, тяжелое удовл.

Кожные покровы: обычной окраски, бледные, цианотичные обычной окраски

В легких дыхание: везикулярное, жесткое, ослабленное ослабленное в верхней доле справа

Сухие хрипы: Влажные хрипы: в верхней доле справа

Перкуторный звук: ясный, коробочный, укорочен, тупой укорочен в верхней доле справа

Тоны сердца: ясные, чистые, приглушенные, глухие ясные

Ритм сердца: ритмичные, тахикардия, брадикардия ритмичные

АД 130/90 мм рт.ст. ЧСС 94 уд. в 1минуту

Живот: мягкий, напряжен, выпячен, вздут, болезненный мягкий

Асцит

Печень: не увеличена увеличена на см. край ее мягкий, плотный, безболезненный.

Отеки: нет ССПО (справа, слева) отр.

Стул норм. Диурез норм.

Локальный статус: .

Дата: 29.05.14.

Жалобы: кашель светлой мокротой

Состояние: удовлетворительное, ср.тяжести, тяжелое удовл.

Кожные покровы: обычной окраски, бледные, цианотичные обычной окраски

В легких дыхание: везикулярное, жесткое, ослабленное ослабленное в верхней доле справа

Сухие хрипы: Влажные хрипы: в верхней доле справа

Перкуторный звук: ясный, коробочный, укорочен, тупой укорочен в верхней доле справа

Тоны сердца: ясные, чистые, приглушенные, глухие ясные

Ритм сердца: ритмичные, тахикардия, брадикардия ритмичный

АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 92 уд. в 1минуту

Живот: мягкий, напряжен, выпячен, вздут, болезненный мягкий

Асцит

Печень: не увеличена увеличена на см. край ее мягкий, плотный, безболезненный.

Отеки: нет ССПО (справа, слева) отр.

Стул норм. Диурез норм.

Локальный статус: .

Дата: 30.05.14.

Жалобы: кашель сохраняется

Состояние: удовлетворительное, ср.тяжести, тяжелое удовл.

Кожные покровы: обычной окраски, бледные, цианотичные обччной окраски

В легких дыхание: везикулярное, жесткое, ослабленное ослабленное в верхней доле справа

Сухие хрипы: Влажные хрипы: в верхней доле справа

Перкуторный звук: ясный, коробочный, укорочен, тупой ясный

Тоны сердца: ясные, чистые, приглушенные, глухие чистые

Ритм сердца: ритмичные, тахикардия, брадикардия ритмичные

АД 130/90 мм рт.ст. ЧСС 92 в 1минуту

Живот: мягкий, напряжен, выпячен, вздут, болезненный мягкий

Асцит

Печень: не увеличена увеличена на см. край ее мягкий, плотный, безболезненный.

Отеки: нет ССПО (справа, слева) отр.

Стул норм. Диурез норм.

Локальный статус: .

Дата: 31.05.14.

Жалобы: кашель редкий

Состояние: удовлетворительное, ср.тяжести, тяжелое удовл.

Кожные покровы: обычной окраски, бледные, цианотичные обычной окраски

В легких дыхание: везикулярное, жесткое, ослабленное ослабленное в верхней доле справа

Сухие хрипы: нет Влажные хрипы: нет

Перкуторный звук: ясный, коробочный, укорочен, тупой ясный

Тоны сердца: ясные, чистые, приглушенные, глухие чистые

Ритм сердца: ритмичные, тахикардия, брадикардия ритмичный

АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 92 уд. в 1минуту

Живот: мягкий, напряжен, выпячен, вздут, болезненный мягкий

Асцит

Печень: не увеличена увеличена на см. край ее мягкий, плотный, безболезненный.

Отеки: нет ССПО (справа, слева) отр.

Стул норм. Диурез норм.

Локальный статус: .

Дата: 1.06.14.

Жалобы: нет

Состояние: удовлетворительное, ср.тяжести, тяжелое удовл.

Кожные покровы: обычной окраски, бледные, цианотичные обычной окраски

В легких дыхание: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное

Сухие хрипы: нет Влажные хрипы: нет

Перкуторный звук: ясный, коробочный, укорочен, тупой ясный

Тоны сердца: ясные, чистые, приглушенные, глухие чистые

Ритм сердца: ритмичные, тахикардия, брадикардия ритмичные

АД 130/90 мм рт.ст. ЧСС 92 уд. в 1минуту

Живот: мягкий, напряжен, выпячен, вздут, болезненный мягкий

Асцит

Печень: не увеличена увеличена на см. край ее мягкий, плотный, безболезненный.

Отеки: нет ССПО (справа, слева) отр.

Стул норм. Диурез норм.

Локальный статус: .

ЭПИКРИЗ

Поступил 26.05.2014г. в терапевтическое отделение с жалобами на слабость, недомогание, быстрая утомляемость, приступообразный кашель, со слизисто –гнойной мокротой с прожилками крови, температура до 38. Заболевание началось 23 мая 2014г. После переохлаждения, когда у больного поднялась температура до 38,7 и появился сухой кашель. Никаких препаратов в первый день не принимал. Затем на следующий день начал принимать такие препараты как: бромгексин, парацетамол, ринзу. Через два дня кашель стал приступообразным, со слизисто –гнойной мокротой с прожилками крови, при этом температура держалась в течение 3-ех дней. 26 мая 2014г. Пришел в приемную и был госпитализирован (в 4-м и 5-м межреберьях по правой окологрудинной и правой среднеключичной линиям отмечается укорочение в врхней доле перкуторного звука). Данные лабораторных и инструментальных исследований (в общем анализе крови –понижен гемоглобин до 122 г/л, эритроцитопения до 4,2 и увеличение скорости оседания эритрацитов до 28 мм/ч. Ренгенография грудной клетки –был обнаружен инфильтрат.

Поставлен клинический диагноз

Основное заболевание: Внебольничная пневмония справа в верхней доле.

Сопутствующие заболевания: ИБС, простудные заболевания.

Проводилось медикоментозное лечение:

Эритромицин по 0.5г. 4 раза в сутки внутримышечно 7-10 дней.

Цефтриаксон 1,0-2,0г. однократно внутривенно.

Офлоксацин по 200-800 мг. 2 раза в сутки внутрь.

Амоксициллин по 0.5г. 3 раза в сутки внутривенно.

Самочувствие больного улучшилось: Прошла слабость, недомогание; перстал беспокоить кашель, перестал выделятся мокрота, температура стала нормальной. По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Для профилактики показано вести здоровый образ жизни.

Заключение:

Таким образом, внебольничная пневмония –острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара, или диагностированное в первые 48 часов от момента госитализации) и сопровождающееся симптомами инфекции верхних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово –инфильтративных изменений в легких при отсутсвии очевидной диагностической альтернативы.

Важно своевременно выявить симптомы, провести необходимое клиническое обследование и назначить соответствующее лечение, кроме того проводить профилактические работы.

В настоящее время с целью профилактики внебольничной невмонии используются пневмококковая и гриппозная вакцины.

Целесообразность применения пневмококковой вакцины обьясняется, прежде всего, тем, что и сегодня S.pneumonia остается ведущим возбудителем внебольничной пневмонии у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает высокую заболеваемость и летальность.

Список литературы:

1).Яхонтова О.И. Рутгайзер Я.М., Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболевании внутренних органов, Петразаводск, Издательство Петразаводского государственного университета, стр.452-458, 2002г, 596 стр.

2). Чучалин А.Г., Синопальников А.А. и др. «Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике». Москва, стр.202-207, 2003г, 333 стр.

). Амиров Н.Б., Визель А.А. Диагностика и комплексная медикаментозно –лазерная терапия пневмонии. Казань, медицина, стр. 99-101, 2000г. 123 стр.

4). Клинические рекомендации Пульмонология. 2-е издание.Под ред. Чучалина. –М:ГЭОТАР –Медиа, Казань., 222-229, 2009г, 336 стр.

).Пульмонология + СД. Национальное ируководство. /Под ред. А.Г. Чучалина., - М.; ГЭОТАР –Медиа, Казань, стр. 319-402, 2009г., 666 стр.

). Хамитов Р.Ф., Введение пациента с пневмонией в амбулаторно, поликлинической практике и стационаре: мнения практикующих врачей.// Вестник современной клинической медицины. Т.2, вып.4 Москва, стр.55-59, 2009г., 106 стр.

). Респираторная медицина. Руководство в 2.т./ Под ред. А.Г.Чучалина. _ М: ГЭОТАР.- Медиа, Москва, стр.99-102, 2007г., 128 стр.

). Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.З. Диагностика болезней органов дыхания. –М: Мед. Лит. Санкт –Петербург, стр.399-401, 2000г., 464 стр.

). Мартынов А.И., Мухин Н.А. Моисеев В.С. Внутренние болезни.Учебник для вузов. В 2-ух томах. _ Том 1 –М: ГЭОТАР _ МЕД, Казань, стр.299-302 стр., 2004г., 577 стр.

). Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: 5-е изд., перераб. М16 и доп. – М:ОАО. Издательство «Медицина» стр 303-307, 2005г., 592 стр.

Особенности тактики введения пациента при внебольничной пневмонии разного возраста в условиях стационара