Екстрена медична допомога при механічних травмах

Вінницький національний медичний університет

ім. М.І.Пирогова

Кафедра медицини катастроф та безпеки життєдіяльності

„ЗАТВЕРДЖУЮ”

Завідувач кафедри МК та БЖД

____________ доц. М.В.Матвійчук

Протокол засідання кафедри

№____ від _________2013 р.

МЕТОДИЧНІ МАТЕРІАЛИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

для студентів 5 курсу медичного факультету

З дисципліни Екстрена і невідкладна медична допомога

ТЕМА 7: Екстрена медична допомога при механічних травмах.

Вінниця - 2013

Автори-укладачі: доц. М.В.Матвійчук, доц. Н.Д.Корольова, проф. В.С.Тарасюк, к.мед.н. С.О.Петрук, А.М.Рубленко, С.Ю.Яремин, В.М.Подолян, С.Л.Малик, В.В.Поляруш, Н.В.Кривецька

Методичну розробку складено на основі робочої навчальної програми дисципліни «Екстрена і невідкладна медична допомога», затвердженої 2013 р.

Перезатверджено на засіданні кафедри

протокол №____ від _________20___ р.

Зав.каф.МК та БЖД ______________ доц. М.В.Матвійчук

Перезатверджено на засіданні кафедри

протокол №____ від _________20___ р.

Зав.каф.МК та БЖД ______________ доц. М.В.Матвійчук

Перезатверджено на засіданні кафедри

протокол №____ від _________20___ р.

Зав.каф.МК та БЖД ______________ доц. М.В.Матвійчук

Перезатверджено на засіданні кафедри

протокол №____ від _________20___ р.

Зав.каф.МК та БЖД ______________ доц. М.В.Матвійчук

Перезатверджено на засіданні кафедри

протокол №____ від _________20___ р.

Зав.каф.МК та БЖД ______________ доц. М.В.Матвійчук

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ

1. Тема: Екстрена медична допомога при механічних травмах

2. Кількість академічних годин – 2.

3. Вид проведення заняття – практичне заняття.

4. Місце проведення заняття – клас кафедри.

5. Мета заняття:

5.1. Навчальна мета:

5.1.1. Загальна: поглиблення і закріплення студентами теоретичних знань та практичних умінь, необхідних при ліквідації медико-санітарних наслідків надзвичайних ситуацій.

5.1.2. Конкретна:. - оволодіти навичками діагностики невідкладних станів на місці події у складі бригади екстреної медичної допомоги (лідер, учасник) та відділенні екстреної медичної допомоги багатопрофільної лікарні

- навчитися розпізнавати невідкладні стани у роботі лікаря амбулаторії загальної практики – сімейної медицини, поліклініки, відділення стаціонару (незалежно від профілю);

- навчитися визначити протокол з медицини невідкладних станів, який найбільше відповідає симптомам постраждалого (пацієнта);

- надати екстрену медичну допомогу відповідно до визначеного протоколу з медицини невідкладних станів з виконанням адекватних маніпуляцій.

5.2. Виховна мета – формування у студентів морально-психологічних якостей, необхідних майбутньому лікарю служби медицини катастроф.

6. Навчально-методичне та матеріально-технічне забезпечення:

6.1. Література:

6.1.1. Основна література:

1. Дубицький А.Ю., Семенов І.О., Чепкий Л.П. Медицина катастроф. – К: Вид-во КУРС, 1999. – С. 196-252.
2. Екстрена медична допомога (гострі серцеві стани) / Г.Г. Рощін, О.М. Пархоменко, В.О. Крилюк та ін.: за ред. Г.Г. Рощіна. – К.: ТОВ “НВП “Інтерсервіс”, 2011. 159 с.
3. Екстрена медична допомога: догоспітальний етап алгоритми маніпуляції (базовий рівень). Г.Г. Рощін, А.А. Гудима, В.Ю. Кузьмін та ін. К., 2012 84 с.
4. Медицина невідкладних станів: швидка і невідкладна медична допомога / І.С. Зозуля, А.В. Вершигора, В.І. Боброва та ін.; за ред. І. С. Зозулі. К.: ВСВ “Медицина”, 2012. 728 с.
5. Медицина катастроф / І.В. Кочін, Г.О. Черняков, П.І. Сидоренко: за ред. І.В. Кочіна. К.: Здоров’я, 2008. 724 с.
6. Тарасюк В.С., Матвійчук М.В., Паламар І.В., Корольова Н.Д., Кучанська Г.Б., Новицький Н.О. Медицина надзвичайних ситуацій. Організація надання першої медичної допомоги: Підручник. - К.: «Медицина», 2011. – 526 с.
7. Политравма: хірургія, травматология, анестезіологія, интенсивная терапія /Под ред. Ф.С. Глумчера, П.Д. Фомина, Е.Г. Педаченко и др.. К.: ВСИ “Медицина”, 2012. С 37-511.

6.1.2. Додаткова література:

• Компанець В.С. Тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі. – Київ; Вінниця, 1992. – 72 с. – 1996 – 99 с.
• Медицина катастроф (основы оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе) / Под ред. Х.А.Мусалатова. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. – 448 с.
• Соков Л.П., Соков С.Л. Курс медицины катастроф: Учебник. – М.: Изд-во РУДН, 1999. – 328 с.
• Фефилова Л.К. Безопасность жизнедеятельности и медицина катастроф: Учебник. – М.: Медицина, 2005. – С. 237-258.

6.1.3. Довідкова (службова) література:

• Надання медичної допомоги постраждалим з політравмою на догоспітальному етапі: Методичні рекомендації / Рощін Г.Г., Гайдаєв Ю.О., Мазуренко О.В., та ін. – Київ, 2003 - 33 с.
• Протоколи з надання екстреної медичної допомоги у разі невідкладних станів: Посібник / В.Ф.Москаленко, Г.Г.Рощін, Л.М.Анкін та ін. За ред. В.Ф.Москаленка та Г.Г.Рощіна. – К.: вид-во „Фарм Арт”, 2001. – 112 с.

6.2. Матеріально-технічне забезпечення заняття:

• Манекен для симуляції порушень серцевого ритму
• Засоби для забезпечення прохідності дихальних шляхів і давання кисню.
• Комплект шийних комірців.
• Довга і коротка транспортувальна дошка. Транспортувальні дошки для постраждалих різного віку.
• Іммобілізаційний жилет.
• Термопокривало.
• Тонометр, фонендоскоп.
• Комплекти шин для транспортної іммобілізації (Крамера, вакуумні, Sam-Splint).
• Засоби для тимчасової зупинки кровотечі.

7. Основні питання, що підлягають вивченню на даному занятті:

7.1. Діагностика та лікування на догоспітальному етапі механічних пошкоджень черепа, хребта, грудної клітки, органів черевної порожнини, тазу і тазових органів, кінцівок.

7.2. Діагностика і тактика виїзної бригади при політравмі, синдромі довготривалого стиснення і розчавлення, зовнішній і внутрішній кровотечі, травматичному і геморрагічному шоці, гемо- і пневмотораксі.

7.3. Алгоритм надання екстреної медичної допомоги постраждалим у дорожньо-транспортній пригоді.

7.4. Техніки зупинки зовнішньої кровотечі.

7.5. Техніка транспортної іммобілізації різних кісткових сегментів на догоспітальному етапі.

7.6. Пункція грудної клітки при напруженому пневмотораксі.

7.7. Оклюзійна пов’язка.

1. ХІД ЗАНЯТТЯ

Внаслідок вивчення матеріалу з теми студент повинен:

знати:

- - діагностичне і лікувальне обладнання бригади екстреної медичної допомоги;

- діагностичне і лікувальне обладнання відділення екстреної медичної допомоги багатопрофільної лікарні;

- особливості надання екстреної медичної допомоги при механічних ушкодженнях;

- визначені протоколи надання екстреної медичної допомоги постраждалим (пацієнтам) на догоспітальному і ранньому госпітальному етапах.

Вміти:

- провести первинне і вторинне обстеження, на основі одержаних даних встановити провідний синдром та застосувати адекватний протокол з медицини невідкладних станів.

Оволодіти навичками:

- накладання джгута;

- накладання шийного комірця;

- накладання шин (Крамера, вакуумних, Sam-Splint,);

- накладання іммобілізаційного жилета;

- іммобілізація хребта (фіксація постраждалого на довгій транспортувальній дошці з горизонтального положення пацієнта, із салону автомобіля);

- зняття шолому з мотоцикліста;

- екстрена евакуація з автомобіля;

- накладання оклюзійної клапанної пов’язки при відкритому і напруженому пневмотораксі;

- дренування плевральної порожнини при напруженому пневмотораксі.

2. НАВЧАЛЬНІ ПИТАННЯ

Вступ

В основі допомоги потерпілим з травмою на до госпітальному етапі лежить концепція «золотої години», яка заключається в необхідності виконаня реанімаційних і хірургічних заходів вже в першу годину після травми. Причому, більша частина цієї години, як правило, припадає на догоспітальний етап. Продовженням цієї концепції є положення про «платинові» 10 хвилин після травми, в які необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів, стабілізувати шию (при підозрі на пошкодження шийного відділу хребта) і зупинити зовнішню кровотечу.

Оцінка важкості стану потерпілих з травмою на догоспітальному етапі може відігравати важливу роль у визначенні подальшої тактики надання допомоги та транспортування. Симптоми, на які лікарю швидкої допомоги необхідно звертати увагу, преш за все: колір шкірних покривів; стан дихання: частота дихання (як виражена задишка, так і рідке дихання вказують на важкість стану, участь допоміжної мускулатури, парадоксальне дихання; стан циркуляції: систолічний АТ < 90 мм рт.ст., виражена тахікардія і брадікардія, слабке наповнення пульсу; функція ЦНС: оцінка по шкалі ком Глазго (ШКГ) < 14 балів свідчать про важкий стан.

При надання допомоги на догоспітальному етапі необхідно, перш за все, звертати увагу на фактори, що відповідають принципам ABCDE Американської колегії хірургів: (A) airway – підтримка прохідності дихальних шляхів; (B) breathing – підтримка вентиляції; (C) circulation – підтримка кровообігу; (D) disability – порушення свідомості; (E) exposure/environment – профілактика переохолодження.

2.1. Діагностика та лікування на догоспітальному етапі механічних пошкоджень черепа, хребта, грудної клітки, органів черевної порожнини, тазу і тазових органів, кінцівок

У мирний час множинні сполучені та комбіновані механічні пошкодження найчастіше пов’язані з транспортними катастрофами та стихійними лихами. Ці пошкодження складають 50-75% і більше при надзвичайних ситуаціях.

.

Згідно концепції "Золота година" всі ушкодження було розподілено на три категорії:

1. Не обернені, вкрай тяжкі ушкодження, при яких навіть негайне втручання не призводить до позитивних наслідків травми.

2. Ушкодження при яких наслідки травми (смерть або інвалідність) залежать від своєчасності та якості втручання. Таким постраждалим медичну допомогу слід надавати на місці події та госпіталізувати в спеціалізовані лікарняні установи (в США - Центри травми І рівня) або в багатопрофільні лікарні для надання спеціалізованої медичної допомоги на протязі 1 години з моменту травмування.

3. Ушкодження, при яких надання спеціалізованої медичної допомоги може бути відкладеним на протязі 1 години без ризику для життя та здоров'я постраждалого.

Смерть в результаті травмування настає в один з трьох періодів (рис. 1).

Рис. 1. Періоди летальності постраждалих з травмою.

Перший пік летальності приходиться на час травмування, коли смерть настає протягом перших секунд або декількох хвилин від моменту травми, що перш за все обумовлено тяжкістю травматичних ушкоджень життєво важливих органів, таких як мозок, серце, великі судини. В більшості випадків такі ушкодження фатальні, хоча швидко розпочате лікування на місці пригоди може врятувати деяку частину хворих. В цей період гине близько 60% постраждалих внаслідок:

1. Пошкодження стовбуру мозку.

2. Високого пошкодження спинного мозку.

3. Пошкодження серця.

4. Пошкодження аорти або інших магістральних судин.

Другий пік летальності припадає на проміжок часу від декількох хвилин до декількох годин з моменту травми, коли частота летальних наслідків може бути зменшеною за рахунок профілактики та лікування вентиляційної, гемічної та тканинної гіпоксії шляхом проведення штучної вентиляції легень, зупинки зовнішньої та внутрішньої кровотечі, відновлення об'єму циркулюючої крові та відновлення перфузії тканин. На цьому етапі причиною смерті є:

1. Субдуральна та епідуральна гематоми.

2. Гемопневмоторакс.

3. Розрив селезінки.

4. Розтрощення печінки.

5. Перелом кісток миски та/або інші поєднанні ушкодження з великою крововтратою.

Третій пік летальності виникає через декілька днів та тижнів з моменту травми, звичайно, від поліорганної недостатності та сепсису.

Одну з найскладніших проблем охорони здоров'я в усьому світі являє собою політравма, яку визнано самостійною нозологічною одиницею, що супроводжується специфічними змінами в усіх системах травмованого організму з розвитком травматичної хвороби.

Згідно класифікації всі поєднані ушкодження розподіляють на три групи:

- Поєднанні ушкодження двох типів;

- Поєднанні ушкодження трьох типів;

- Поєднанні ушкодження чотирьох типів

До поєднаних ушкоджень двох типів належать:

• Череп, головний мозок - грудна клітка, органи плевральної порожнини.
• Череп, головний мозок - черевна порожнина, органи черевної порожнини.
• Череп, головний мозок - множинні пошкодження опорно-рухового апарату.
• Грудна клітка, органи плевральної порожнини - черевна порожнина, органи черевної порожнини.
• Грудна клітка - множинні пошкодження опорно-рухового апарату.
• Черевна порожнина, органи черевної порожнини - множинні пошкодження опорно-рухового апарату.

Поєднанні ушкодження трьох типів:

• Череп, головний мозок - грудна клітка, органи плевральної порожнини - черевна порожнина, органи черевної порожнини.
• Череп, головний мозок - грудна клітка, органи плевральної порожнини - пошкодження опорно-рухового апарату.
• Череп, головний мозок - черевна порожнина, органи черевної порожнини - пошкодження опорно-рухового апарату.
• Грудна клітка, органи плевральної порожнини - черевна порожнина, органи черевної порожнини - пошкодження опорно-рухового апарату.

Поєднанні ушкодження чотирьох типів:

• Череп, головний мозок - грудна клітка, органи плевральної порожнини - черевна порожнина, органи черевної порожнини - пошкодження опорно-рухового апарату.

Для вибору правильної лікувально-діагностичної тактики доцільно враховувати тяжкість травми за характером пошкоджень різних органів і частин тіла потерпілого. В класифікації травм, запропонованої Н.Schneck і співавторами (1986), виведено 5 ступенів їх тяжкості.

2.1.2. Загальні принципи діагностики і невідкладної допомоги хворим при травмах

Лікар повинен пам’ятати, що від якості і швидкості діагностики і надання медичної допомоги нерідко залежать результати лікування і навіть життя хворого.

Обстеження постраждалого повинно проводитися в певній послідовності за спеціальною програмою:

1. розпитування хворого (при неможливості контакту з ним - оточуючих) про обставини травми;
2. оцінка тяжкості загального стану, виявлення характеру порушень дихання, гемо- динаміки, свідомості;
3. дослідження, направлене на встановлення характеру ураження, що потребує систематичного обстеження всіх частин тіла, які могли постраждати при травмі.

Особливо уважно необхідно обстежити хворого, який знаходиться без свідомості, в стані шоку або алкогольного сп’яніння. При наявності показань хворого слід роздягнути. Спочатку одяг знімають із здорових, а потім із ушкоджених частин тіла. При неможливості зняти одяг, його слід розрізати (по можливості за швами). В цих випадках слід дотримуватися особливої обережності, щоб не посилити больовий синдром, який може призвести до розвитку шоку, а при переломах кісток - і до жирової емболії.

Обстеження постраждалого починають з огляду голови, особливо у випадку відсутності свідомості. Наявність припухлостей (підшкірна гематома), синців є першими ознаками пошкоджень цієї області. При пальпації можуть визначатися вдавлення кісток. Слід встановити, чи немає кровотечі або ліквореї із носа, вух, синців кругом очей (симптом “окулярів”). Всі ці ознаки можуть бути показниками перелому основи черепа. Наявність порушень черепно-мозкової іннервації (паралічі, парези) підтверджує припущення про черепно-мозкову травму.

Огляд обличчя може допомогти в діагностиці переломів верхньої або нижньої щелепи, носових кісток, при яких відмічаються локальна хворобливість, крепітація, патологічна рухливість. Для перелому нижньої щелепи характерно також порушення прикусу.

При дослідженні шиї можна виявити ушкодження великих судин, глотки, трахеї, їх ознаками можуть бути розлад дихання, кашель, підшкірна емфізема. Порушення рухів в шийному відділі хребта, різкий біль при рухах спостерігається при вивихах або переломі шийних хребців.

При закритій травмі груднини слід звернути увагу на її конфігурацію, обмеження рухливості груднини при диханні. Переломи ребер можна діагностувати при їх пальпації в місці перелому (відмічається різкий біль, крепітація, рухливість). При пальпації груднини виявляють наявність підшкірної емфіземи, при аускультації і перкуссії - клінічні ознаки гемо- або пневмоторакса.

Показником тампонади серця є різке послаблення серцевих тонів при аускультації, набухання шийних вен, підвищення ЦВТ, малий пульсовий тиск та інші ознаки гострої серцевої недостатності.

При наявності рани передньої черевної стінки слід запідозрити проникаюче поранення і пошкодження внутрішніх органів черевної порожнини. У хворих з закритою травмою живота звертає на себе увагу в диханні певних зон черевної стінки, біль при пальпації, захисне напруження м’язів. Пошкодження внутрішніх органів (печінки, селезінки) супроводжується кровотечею, виявляються її ознаки.

Значні труднощі становить діагностика закритих пошкоджень тазу. Вже огляд іноді допомагає в діагностиці деяких переломів кісток. При цьому можна виявляти зміну форми таза та інші ознаки його пошкодження.

Особлива увага приділяється стану тазових органів, тому що при травмі кісток таза можуть бути пошкоджені сечовий міхур, сечовивипускальний канал, пряма кишка. Наявність крові в сечі свідчить про пошкодження сечового міхура або сечовивипускального каналу. При їх травмі може також спостерігатись затримка сечі. В цих випадках відмічається переповнення сечового міхура, який прощупується над лобковим симфізом. Може також спостерігатись припухлість в ділянці промежини внаслідок просочення тканин сечею і кров’ю. При пошкодженні прямої кишки виникає затримка випорожнення, в калі з’являється кров. Пальцеве дослідження прямої кишки може допомогти визначити місце перелому кісток.

Методика дослідження хребта визначається характером його ушкодження. При незначних його ушкодженнях хворого обстежують в положенні сидячи або стоячи. При важкій травмі постраждалого слід покласти на живіт. При цьому руки підкладають під лоба. Для травми хребта характерна зміна його конфігурації, біль в області остистих відростків.

Серед всіх видів травм найбільш важкими є переломи кісток кінцівок, тому їх діагностиці надається особливе значення. Вже перший огляд кінцівки може дати інформацію про наявність перелому або вивиху. Про це свідчить зміна її форми, осі, положення, зміна кольору шкіри. Цінну інформацію отримують при дослідженні об’єму рухів в кінцівках. Відсутність активних рухів характерна для вивиха, перелому; при ударі, розтягуванні вони зберігаються, але болючі. Якщо виявляються зміни осі кінцівки за рахунок перегину якоїсь довгої кістки, то діагноз перелому не викликає сумніву. В більш складних випадках необхідно провести старанну пальпацію кінцівки. При цьому визначається різкий біль в місці перелому. Він спостерігається також при постукуванні по осі кінцівки. При пальпації можна також виявити зміщення кісткових уламків, патологічну їх рухливість, крепітацію.

Для вивиха характерно зміщення суглобних кінців кісток. Пальпація судин дозволяє діагностувати їх пошкодження (відсутність пульсу); виявлення больової чутливості дає можливість встановити пошкодження нервових стовбурів. При діагностиці переломів кісток і вивихів допомагає порівняння довжини і об’єму ушкодженої і здорової кінцівок. При вивисі її довжина не змінюється або збільшується.

При лікуванні травматичних пошкоджень кінцівок слід також встановити, чи необхідна для постановки діагнозу рентгенографія, чи для цього достатньо клінічних ознак. Він показаний при ушкодженні шийних хребців, при переломах інших відділів хребта з паралічем або парезом кінцівок, при закритій травмі груднини, при проникаючих пораненнях груднини, після оклюзії рани і накладення дренажу, при переломах плечової або стегнової кістки, у випадках зміщення уламків. Рентгенологічна діагностика не дає додаткової інформації, без якої не можливо проводити адекватну терапію, при переломах кісток хребта без ознак неврологічного дефіциту, переломах ключиці, плечової кістки, кісток передпліччя, пальців, таза, стегна, гомілки, ступні, якщо немає зміщення відломків.

Зразу після діагностики, а іноді й під час обстеження, починають лікувальні заходи і підготовку потерпілого до транспортування. До цих заходів належать: тимчасова зупинка кровотечі, накладання асептичних пов’язок, боротьба з больовим синдромом і порушеннями основних життєво важливих функцій (в першу чергу, з порушеннями дихання), травматичним і геморагічним шоком і транспортна іммобілізація.

Більшість хворих з травмами підлягають амбулаторному лікуванню, включаючи хворих з ударами, розтягненнями, деякими видами вивихів і переломів. Постраждалі з важкими пошкодженнями голови, груднини, живота, хребта, таза, особливо з ушкодженнями внутрішніх органів, а також з вивихами і переломами повинні бути госпіталізовані в спеціалізований лікувальний заклад.

2.1.3. Черепно-мозкова травма

Черепно-мозкова травма відноситься до одного з найбільш важких травматичних пошкоджень. Вона спостерігається у 50-75 % постраждалих з політравмою. Розрізняють відкриту і закриту черепно-мозкову травму. Відкриту черепно-мозкову травму розділяють на проникаючу (при ушкодженні твердої мозкової оболонки) і не проникаючу.

Ушкодження кісток черепа при цьому може супроводжуватися лінійними переломами (або тріщинами), вдавленими і скалковими переломами кісток склепіння черепа, поширеними на кістки його основи.

Згідно сучасної класифікації розрізняють 7 видів черепно-мозкової травми: струс головного мозку; забій головного мозку легкого, середнього і важкого ступенів, дифузне аксональне ушкодження мозку та його здавлювання на тлі забоїв (гострі внутрішньочерепні гематоми, гідроми, вдавлені переломи кісток склепіння черепа) і без забою мозку (хронічні субдуральні гематоми, гідроми).

При наданні першої лікарської допомоги і в подальшому лікуванні особливу увагу слід приділити хворим з важкою черепно-мозковою травмою, до якої відносяться забій і забій зі здавленням мозку.

Для струсу головного мозку характерні, короткочасна (декілька секунд або хвилин) втрата або порушення свідомості, втрата пам’яті на події, передуючі травмі (ретроградна амнезія) або наступні за нею (антероградна амнезія), наявністю загальномозкової (головний біль, запаморочення, нудота, блювота), вегетативної (підвищена пітливість, субфебрилітет, лабільність пульсу, АТ), а також нестійкої вогнищевої симптоматики (спонтанний ністагм, як правило дрібнорозмашний, горизонтальний, який може проявитися і на 3-5-й день після травми, асиметрія мімічної мускулатури та т.ін.) Постійними ознаками є посилення головного болю при русі очних яблук (симптом Гуревича-Манна), послаблення конвергенції (симптом Седана). При струсі головного мозку відсутні переломи кісток черепа і субарохноїдальні крововиливи.

Клінічна картина забою мозку характеризується гострим розвитком симптомокомплексу в момент травми. Протягом найближчих годин і днів нерідко спостерігається подальше зростання клінічних проявів, які або приводять до загибелі хворого, або повільно регресують. Симптоматика забою мозку і її динаміка визначаються локалізацією і обширністю вогнища ураження, а також перифокальними явищами.

Розподіл забою мозку на три ступеня тяжкості (легкого, середнього і важкого) засновано на клінічних показниках (тривалість втрати свідомості, вираженість вогнищевої півкулевої і стовбурової неврологічної симптоматики).

Клінічні прояви забоїв мозку легкого ступеню мають спільні ознаки зі струсом мозку. На відміну від останнього, при забоях мозку спостерігаються переломи кісток черепа та субарахноїдальні крововиливи.

При забої мозку середнього ступеню важкості відмічається втрата свідомості на більш тривалий термін (до 6 год. після травми). В неврологічному статусі превалює вогнищева симптоматика (виражені рухові розлади, порушення чутливості, мови та ін.) Закономірно спостерігаються переломи кісток основи черепа, значні субарахноїдальні крововиливи.

Забої мозку важкого ступеню супроводжуються втратою свідомості на термін до декількох діб і навіть тижнів після травми. Їх відмінною рисою є вираженість симптомів ураження стовбуру мозку з порушенням життєвоважливих функцій.

Найбільш характерною ознакою важкої черепно-мозкової травми є порушення свідомості, від помірного приглушення до коми. Ступінь і тривалість порушення свідомості можуть свідчити про тяжкість травми мозку, але не завжди відповідають ступеню локального ушкодження мозкової речовини. Тривала кома завжди спостерігається при масивному ураженні.

Порушення свідомості є загальномозковим проявом травми мозку і не дозволяє локалізувати вогнище ураження. Топічній діагностиці вогнищ забою мозку сприяють виявлені вогнищеві неврологічні порушення. Ці симптоми - парези, паралічі, розлади в чутливій і рефлекторній сферах, порушення функції черепно-мозкових нервів, а також вогнищеві епілептичні приступи.

Клінічна картина травматичних внутрішньочерепних гематом характеризується розвитком після травми зростаючого здавлення мозку, яке проявляється загальномозковими, вогнищевими і стовбуровими неврологічними симптомами. Суттєвий вплив на клінічні прояви гематоми має тяжкість супутнього забиття мозку. Часте поєднання внутрішньочерепних гематом з забоєм мозку середнього і важкого ступенів зумовлює відносну рідкість в структурі сучасної ней- ротравми класичного симптомокомплексу внутрішньочерепної гематоми з наявністю «світлого проміжку», мідріаза на боці гематоми і провідникових рухових порушень на протилежному гематомі боці.

Слід враховувати можливість розвитку коматозного стану внаслідок важкої гіпоксії, крововтрати, гіпоглікемії або гіперглікемії. Крововтрата, дихальна гіпоксія посилюють тяжкість черепно-мозкової травми. Вони можуть маскувати вогнищеву симптоматику. Тому особливу увагу необхідно приділяти прохідності дихальних шляхів, оксигенації, поповненню крововтрати.

Невідкладна допомога при відкритій травмі черепа і головного мозку іноді набуває особливого значення, так як через багату васкуляризацію м’яких покривів голови вона може супроводжуватися значною зовнішньою кровотечею. Як правило, ця кровотеча не загрожує життю хворого і стискаюча пов’язка може припинити її, однак, при проникаючих пораненнях чи осколкових переломах кісткові уламки можуть поранити стінки венозних судин і бути причиною важкої внутрішньочерепної кровотечі, зупинка якої ускладнена навіть в умовах клініки. Кісткові уламки та чужородні предмети при їх локалізації в проекції синусів (стріловидного, S-подібного) в умовах швидкої допомоги не можна витягувати, так як вони можуть вігравати роль пробки і перешкоджати профузній кровотечі. Витягування їх може призвести до великої кровотечі. Швидка госпіталізація показана всім хворим з відкритою черепно-мозковою травмою, переломом кісток основи черепа.

Огляд потерпілого на догоспітальному етапі

Первинний огляд включає оцінку життєво важливих функцій організму – дихання, кровообіг по алгоритму АВС (прохідність дихальних шляхів, дихання, кровообіг). Якщо потерпілий не потребує проведення реанімаційних заходів (штучного дихання, непрямого масажу серця), проводять вторинний огляд, який включає неврологічне і більш детальне соматичне обстеження.

Лікар з’ясовує стан притомності за алгоритмом AVPU:

A – Alert (притомний, дає адекватні відповіді на запитання, може виконати усвідомлені дії – на прохання медичного рятувальника);

V – Responds to Verbal stimuli – реагує на голос, точніше на гучний звук біля вуха;

P– Responds to Pain – реагує на біль (щипок за шкіру в ділянці лівого грудного м’яза з поворотом на 180°);

U – Unresponsive – непритомний.

Якщо є підозра на симуляцію непритомності розкрийте 1 і 2 пальцями повіки. Пацієнт, що знаходиться при свідомості, обов’язково напружить м’язи повік і вони піддадуться з напруженням.

Якщо потерпілий непритомний, переходять до алгоритму АВС.

А - дихальні шляхи. Відсутність дихання, а також звуки сипіння, храпіння, клокотання свідчать про порушення прохідності дихальних шляхів.

В – дихання. Одночасно з аускультацією дихання лікар, нахилившись до постраждалого, спостерігає екскурсію грудної клітки, частотою і ритмом дихання. Недостатня екскурсія грудної клітки, наявність брадіпноє або, навпаки, вираженого тахіпноє, парадоксальне дихання (асинхронність рухів дихальних м’язів грудної клітки і діафрагми, які виявляються втягуванням живота на вдиху) – симптоми, які свідчать про неадекватність самостійного дихання. Постраждалий потребує негайного проведення ШВЛ.

С - кровообіг. Лікар перевіряє пульс на сонних артеріях. При його наявності оцінює також пульс на периферійних артеріях, вимірює АТ і розпочинає моніторинг пульсоксиметрії. При відсутності пульсу на сонних артеріях проводять непрямий масаж серця.

Одночасно проводять встановлення обставин травми, неврологічний огляд і оцінку місцевих змін м’яких тканин голови і тулуба. Оцінювати неврологічний статус необхідно до введення седативних препаратів (при умові, що стан постраждалого дозволяє на декілька хвилин відстрочити катетеризацію вени та інтубацію трахеї).

Алгоритм відновлення серцевої діяльності при асистолії

1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів і проведення 1-2 штучних вдоха.
2. Оцінка результатів ЕКГ (при наявності дефібрилятора) проводять дефібриляцію.
3. Непрямий масаж серця.
4. В центральну вену або в шлунок серця вводять р-н адреналіну і атропіну.
5. Починають проведення штучного дихання.

Вибір методу забезпечення прохідності дихальних шляхів залежить від:

• характеру порушення прохідності;
• наявності спеціального обладнання;
• наявності відповідних навичок.

Перед початком закритого масажу серця:

• при неможливості провести дефібриляцію відразу, наносять прекардіальний удар;
• діагностують фібриляцію за допомогою вмонтованого в дефібрилятор ЕКГ-монітора (економія часу).

Дефібриляція:

• енергія першого електричного розряду 200 Дж;
• якщо фібриляція шлуночків після першого розряду зберігається, то повторну дефібриляцію проводять не відразу, а після проведення компресій грудної клітки протягом 2 хвилин;
• енергія послідуючих розрядів дорівнює 300 і 360 Дж. Збільшення енергії підвищує шанси на успіх першої дефібриляції.

Використання медикаментозних засобів:

• адреналін по 1 мг в/в струменево кожні 3-5 хв.;
• атропін по 1 мг в/в струменево кожні 3-5 хв.. Максимальна доза не повинна перевищувати 0,04 мг/кг;
• при відсутності доступу до вени препарати вводять ендотрахеально, дозу збільшують в 2-2,5 рази відповідно дози для внутрішньовенного введення.

Якщо переконливих доказів зупинки серця немає (присутність серцевих тонів при аускультації при відсутності пульсу або присутність ниткоподібного пульсу на сонних артеріях), розчин адреналіну вводять, починаючи з 0,3 мл.

Після застосування медикаментозних засобів (через 30-60 с) – повторна дефібриляція. Фібриляцію шлуночків, яку не вдалося усунути перерахованими заходами, розцінюють як рефрактерну.

Використання антифібриляторних засобів:

• аміодарон – насичуюча доза 150-500 мг за 5-10 хв.;
• лідокаїн в доці 1,5 мг/кг;
• введення препаратів здійснюють під час продовження проведення непрямого масажу серця та ШВЛ.

У випадку відновлення серцевої діяльності гемодинамічну підтримку проводять з використанням інтенсивної інфузії і вазопресорної підтримки (норадреналін, дофамін). З метою покращення реологічних властивостей крові та мозкової перфузії використовують 3-Г терапію (артеріальна гіпертензія, гіперволемія, гемоделюція) зі зниженням гематокриту до 35%.

Транспортування та евакуація постраждалого

При підозрі на травму хребта, особливо шийного відділу, при пальпації необхідно обережно пропустити руку під задню поверхню шиї або обережно за допомогою асистента перевернути постраждалого на бік, підтримуючи голову. Необхідно провести детальний огляд і пальпацію шиї пацієнта для виявлення саден, забоїв, набряку, болючості і т.п. Необхідно звернути увагу на наявність крепітації при деформації по лінії остистих відростків і на рихлість тканин та збільшення проміжків між остистими відростками (пальпаторно може виникнути відчуття провалювання між відростками). Ці ознаки можуть свідчити про нестабільний перелом шийного відділу хребта. В такому випадку необхідно негайно накласти тимчасовий жорсткий шийний комір, без якого не можна проводити транспортування пацієнта. Недотримання цього правила може призвести до пошкодження спинного мозку.

Забезпечення прохідності дихальних шляхів і респіраторна підтримка

У постраждалих з важкою ЧМТ стандартами інтенсивної терапії є інтубація трахеї або трахеотомія і респіраторна підтримка (ШВЛ).

Гіпотензія і гіпоксія, зумовлені ЧМТ, відмічаються в 50% випадків. Ці фактори значно підвищують ризик несприятливого перебігу захворювання, тому головною метою лікувальних заходів на догоспітальному етапі є усунення гіпотензії і гіпоксемії. Вже на місці пригоди лікар БШМД повинен провести інтубацію трахеї і розпочати внутрішньовенну інфузію з метою так званої рідинної ресусцитації.

Гіпоксія може виникати при гемопневотораксі або при обструкції дихальних шляхів (частіше верхніх). Причиною обструкції частіше всього є коматозний стан хворого, при якому спостерігається западіння язика. Крім того, відсутність кашльового рефлексу, який відмічається у постраждалих з втратою свідомості, сприяє аспірації крові і блювотних мас в дихальні шляхи.

Інтубацію трахеї у постраждалих з важкою ЧМТ, які перебувають в стані глибокої коми та атонічної коми, можна виконувати навіть без седації і міорелаксації. Медикаментозне забезпечення інтубації трахеї (седативні засоби і особливо міорелаксанти) виконує лише підготовлений персонал і тільки при можливості накладання трахеотомії або конікотомії при невдалій спробі інтубації. Відразу після інтубації трахеї розпочинають інгаляцію 100% киснем. Концентрацію кисню в дихальній суміші знижують тільки під контролем газового складу крові після поступлення в відділення інтенсивної терапії.

Відразу після первинного огляду постраждалого з важкою ЧМТ доцільно під контролем пульсоксиметрії виконати наступний алгоритм дій:

• звільнення дихальних шляхів;
• введення повітряходу;
• оцінка дихання;
• інтубація трахеї або трахеотомія (за показаннями);
• ШВЛ (за показаннями).

Інгаляцію кисню через лицьову маску або носовий катетер бажано проводити всі постраждалим, які пребувають в стані глибокого оглушення або сопору (9-12 балів по шкалі ком Глазго (ШКГ)).

Показання до інтубації трахеї (достатньо хоча б одного з перерахованих):

- 8 або менше балів ШКГ;

- Тахіпноє більше 30/хв..;

- Гіпоксемія (РаО2 < 70 мм рт. Ст.. або SpO2 < 94%);

- Гіперкапнія (РаО2 > 45 мм рт.ст.).

При пошкодженні лицьового черепа (що утруднює інкубацію) методом вибору є трахеотомія або конікотомія.

Гемодинамічна підтримка

Відповідно до сучасної концепції, при політравмі інфузійну терапію проводять в об’ємі достатньому для підтримки «прийнятної гіпотензії» і до момента зупинки кровотечі АТ до нормально рівня не підвищують Якщо ж політравма поєднується з важкою ЧМТ, то інфузійну терапію проводять вже у великому об’ємі, достатньому для підтримання нормального церебрально перфузного тиску (ЦПД). Таким чином, у постраждалих з полі травмою наявність ЧМТ потребує проведення додаткової інфузії, апри необхідності – і застосування вазопресорів.

На місці пригоди корекцію гіповолемічного шоку починають з внутрішньовенної інфузії фізіологічного розчину (0,9% розчин NaCl). Розчини, які містять глюкозу, при ЧМТ не використовують, за виключенням випадків підтвердженої гіпоглікемії. Використання гіпертонічних (3-10%) розчинів NaCl (оліговолемічна рідинна ресусцитація) може розглядатися як метод вибору, так як швидко підвищує АТ і сурцевий індекс. При використанні гіпертонічного розчину достатньо введення невеликого його об’єму. Використання гіпертонічного розчину NaCl не тільки не викликає підвищення ВЧТ, але й призводить до його зниження у більшості постраждалих з внутрішньочерепною гіпертензією.

На догоспітальному етапі манітол не використовують в зв’язку зі значним ризиком розвитку гіповолемії внаслідок неконтрольованого діурезу. Використання комбінованих розчинів сорбітола і гіпертонічних розіинв електролітів несе в собі значно менший ризик дегідратації організму і гіповолемії.

2.1.4. Спинномозкова травма

Спинномозкова травма найчастіше поєднується з переломами хребців. Однак, при деяких видах закритої травми можуть виникнути й ізольовані ушкодження спинного мозку. Закриті ушкодження хребта найчастіше виникають при аваріях в шахтах, падінні з висоти. Розрізняють повні та часткові ушкодження хребта. При першому виникає порушення хребта в поперечній площині; при другому - ізольовані ушкодження тільки відростків хребців. Як правило, повне ушкодження хребта супроводжується шоком, що виникає відразу після травми, тяжкість якої залежить від характеру пошкодження хребта, його локалізації і від того, чи ушкоджений спинний мозок і його корінці. При спинномозковій травмі можуть спостерігатися струси, забої і здавлення спинного мозку.

При струсі спинного мозку спостерігаються тимчасові порушення провідності окремих нервових шляхів. Це проявляється нерідко слабкістю м’язів, невираженими порушеннями чутливості і функції тазових органів. Ці порушення виникають відразу після, травми і зберігаються протягом 1-3 тижнів. Найбільш часто пошкоджується грудний відділ, рідше травмуються поперековий і шийний відділи спинного мозку. Нерідко ці травми поєднуються зі струсом головного мозку.

Забій спинного мозку викликає набряк, крововилив, розм’якшення окремих ділянок нервової тканини, Порушення провідності нервових волокон при цьому зберігаються довгий час. Як правило, в перші дні після травми спостерігається синдром повного порушення провідності нервових волокон (параліч нижче рівня кошу- зії, анестезія, затримка сечовипускання і дефекації).

Здавлення спинного мозку може розвиватися внаслідок вдавлення кісткових відламків, збільшення об’єму епідуральної гематоми. Розвиток компресії спинного мозку в цих випадках проходить поступово, по мірі збільшення гематоми, і визначається зростанням рухових і чутливих порушень нижче травми, прогресуванням розладів функції тазових органів.

При епідуральній гематомі, як правило, після «ясного періоду» з’являється корінцевий біль («оперізуючий», «стріляючий»), незабаром приєднуються сегментарні і провідникові порушення. При субарахноїдальному крововиливі виражені подразнення мозкових оболонок (ригідність м’язів потиличної області, симптоми Керніга, Брудзинського та ін.), загальна артеріальна гіпертензія, підвищення температури тіла, задишка, головний біль, психомоторне збудження.

При крововиливі в спинний мозок (гематомієлії) симптоматика залежить від локалізації вогнища крововиливу. При невеликих вогнищах можливий зворотній розвиток симптоматики і повне одужання. При крововиливі в шийному відділі спинного мозку наступає в’ялий параліч рук, переважно кисті і пальців. Якщо гематомієлія піднімається до рівня СIV, можуть з’явитися порушення дихання, нижче рівня ураження спостерігаються провідникові порушення. При крововиливі в крижовому відділі з’являються порушення з боку сечового міхура. Якщо вогнище розповсюджується і на поперечні сегменти, виникає в’ялий параліч нижніх кінцівок. У випадку пошкодження спинного мозку при закритих переломах і вивихах хребців частіше спостерігається синдром повного поперечного порушення провідності спинного мозку з відповідною неврологічною симптоматикою. Рідше спостерігається симптомокомплекс половинного пошкодження спинного мозку.

Симптоми ушкоджень шийного відділу хребта наступні:

1) біль в шийному відділі з можливою іррадіацією її в потиличну ділянку, надпліччя, руки;

2) напруження м'язів шиї у спокої або при рухах головою;

3) обмеження рухів в шийному відділі хребта;

4) вимушене положення голови і шиї;

5)нестійкість голови є частим і важливим симптомом різних травм шийного відділу хребта, хоча на підставі тільки цього симптому не можна уточнити рівень пошкодження і характер травми. Розрізняють три ступені нестійкості:

• Важкий ступінь («симптом гільйотинування»). Голова не утримується і падає при підніманні у лежачого хворого. Своєчасне виявлення важкого ступеня нестійкості змушує проявити максимальну обережність при обстеженні хворого, підведенні, транспортуванні та перекладанні. При найменшій необережності може посилитися зміщення, можлива також додаткова травма спинного мозку з самими трагічними наслідками (аж до раптової смерті постраждалого) .

• Середній ступінь (позитивний симптом Томсена) зустрічається частіше, ніж інші. Проявляється тим, що пацієнт підтримує голову руками у вертикальному положенні або при спробі встати або лягти, при нахилі тулуба вперед або назад.

• Легкий ступінь («голова статуї») проявляється напруження м'язів шиї, що утримують голову нерухомою у вимушеному положенні. Потерпілий може ходити, лягати, вставати, нахилятися, повертатися, однак положення голови по відношенню до тулуба при цьому залишається незміненим;

6) зміщення остистого відростка, а також болючість при пальпації на рівні ушкодження;

7) хруст в шиї або клацання при рухах (цей симптом ні в якому разі не можна викликати штучно, так як це може призвести до зміщення шийних хребців і травмі спинного мозку).

Діагностика ушкоджень грудного та поперекового відділів хребта.

Зміна фізіологічної кривизни хребта виявляється при огляді спини. Істинний горб зустрічається рідко, але згладженість поперекового лордозу або посилений грудний кіфоз спостерігаються досить часто. У ряді випадків можлива і бокова (сколіотична) деформація.

Симптом віжок буває виражений у мускулястих людей - напруження довгих м'язів спини у вигляді валиків з обох сторін від остистих відростків пошкоджених хребців.

Хвороблива пальпація остистих відростків вказує на рівень пошкодження. Можна відзначити виступання назад остистого відростка зламаного хребця і збільшення міжостистих проміжків на рівні ушкодження .

Напруження м'язів передньої черевної стінки і болі в животі можуть відзначатися при переломі поперекових хребців. Пояснюється це наявністю заочеревинної гематоми. Черевна гематома, подразнення або пошкодження черевного (сонячного) сплетення і межового симпатичного стовбура призводять до виникнення псевдоабдомінального синдрому, що супроводжується клінічною картиною помилкового гострого живота, який може бути настільки виражений, що іноді доводиться вдаватися до діагностичної лапароскопії або навіть лапаротомії.

Осьове навантаження на хребет викликає посилення болю в зоні перелому. Воно перевіряється шляхом легкого постукування по п'ятах або натисканні на голову.

Осьове навантаження на хребет допустиме тільки в положенні пацієнта лежачи!

Грубе осьове навантаження на хребет і спроби визначення обсягу рухів, особливо у вертикальному положенні постраждалого, неприпустимі.

Невідкладна допомога при травмі хребта і спинного мозку полягає в ретельній іммобілізації, боротьбі з больовим синдромом.

Симптоматична терапія: оксигенотерапія при дихальній недостатності; серцево-судинні засоби при падінні серцевої діяльності. Особливо небезпечне транспортування при переломах шийних хребців, коли зміщення їх фрагментів при рухах може призвести до пошкодження спинного мозку. При травмі хребта і спинного мозку обов’язковим заходом є транспортування на щиті, укладання на ноші з поверхнею, що не згинається. При переломі шийних хребців - комір типу Шанца.

Надання невідкладної допомоги при спинномозковій травмі (СМТ) на догоспітальному етапі

Первинний огляд і діагностика постраждали з СМТ базуються на припущенні на наявність у них поєднаної травми.

В першу чергу проводять оцінку життєво важливих функцій організму – дихання, кровообіг по алгоритму АВС (прохідність дихальних шляхів, дихання, кровообіг). Якщо потерпілий не потребує проведення реанімаційних заходів (штучного дихання, непрямого масажу серця), проводять вторинний огляд, який включає неврологічне і більш детальне соматичне обстеження.

Лікар з’ясовує стан притомності за алгоритмом AVPU:

A – Alert (притомний, дає адекватні відповіді на запитання, може виконати усвідомлені дії – на прохання медичного рятувальника);

V – Responds to Verbal stimuli – реагує на голос, точніше на гучний звук біля вуха;

P– Responds to Pain – реагує на біль (щипок за шкіру в ділянці лівого грудного м’яза з поворотом на 180°);

U – Unresponsive – непритомний.

Якщо є підозра на симуляцію непритомності розкрийте 1 і 2 пальцями повіки. Пацієнт, що знаходиться при свідомості, обов’язково напружить м’язи повік і вони піддадуться з напруженням.

Якщо потерпілий непритомний, переходять до алгоритму АВС.

А - дихальні шляхи. Відсутність дихання, а також звуки сипіння, храпіння, клокотання свідчать про порушення прохідності дихальних шляхів.

В – дихання. Одночасно з аускультацією дихання лікар, нахилившись до постраждалого, спостерігає екскурсію грудної клітки, частотою і ритмом дихання. Недостатня екскурсія грудної клітки, наявність брадіпноє або, навпаки, вираженого тахіпноє, парадоксальне дихання (асинхронність рухів дихальних м’язів грудної клітки і діафрагми, які виявляються втягуванням живота на вдиху) – симптоми, які свідчать про неадекватність самостійного дихання. Постраждалий потребує негайного проведення ШВЛ.

С - кровообіг. Лікар перевіряє пульс на сонних артеріях. При його наявності оцінює також пульс на периферійних артеріях, вимірює АТ і розпочинає моніторинг пульсоксиметрії. При відсутності пульсу на сонних артеріях проводять непрямий масаж серця.

Одночасно проводять встановлення обставин травми, неврологічний огляд ы оцінку місцевих змін м’яких тканин голови і тулуба. Оцінювати неврологічний статус необхідно до введення седативних препаратів (при умові, що стан постраждалого дозволяє на декілька хвилин відстрочити катетеризацію вени та інтубацію трахеї).

Лікування постраждалих з СМТ повинно розпочинатися на місці травми. Іммобілізацію шийного відділу хребта необхідно виконувати у всіх випадках, коли не можна виключити травму шийного відділу хребта, Постраждалих без свідомості необхідно розглядати як пацієнтів з СМТ до тих пір, поки не буде доведено зворотнє. Мета надання невідкладної допомоги пацієнтам з СМТ на до госпітальному етапі:

• іммобілізація хребта;
• респіраторна підтримка;
• стабілізація гемодинаміки;
• якнайшвидше транспортування до хірургічного стаціонару.

Стабілізація гемодинаміки:

Враховуючи особливості реакції серцево-судинної системи на СМТ при гіпотензії (САТ < 90 мм рт.ст.), стабілізацію гемодинаміки проводять наступним чином:

Інфузійна терапія кристалоїдами (не містять глюкози) або колоїдами;

При наявності брадікардії (ЧСС менше 50 уд. за 1 хв.) обов’язковим є введення атропіна в дозі 0,01 мг/кг внутрішньовенно;

Якщо середній артеріальний тиск (САТ) менше 70 мм рт.ст. – введення вазопресорів.

2.1.5. Механічні пошкодження живота, тазу і тазових органів, кінцівок

2.1.5.1. Пошкодження живота

Серед ушкоджень живота можна виділити:

- забої і непроникаючі поранення черевної стінки;

- закриті ушкодження органів черевної порожнини і заочеревинного простору (можливі розриви внутрішніх органів, а також внутрішньочеревні кровотечі) ;

- поранення ділянки живота, проникаючі в черевну порожнину (з пошкодженням чи без пошкоджень внутрішніх органів).

Абсолютно точний діагноз ушкодження при травмі живота встановити часом буває досить важко, проте в цьому немає необхідності.

Головним завданням діагностики, яка проводиться постраждалому з травмою живота, є не встановлення точного діагнозу, а визначення показань до екстреного оперативного втручання.

Такими показаннями при травматичних ураженнях можуть служити:

- внутрішньочеревна кровотеча;

- пошкодження органів черевної порожнини;

- поранення, проникаючі в черевну порожнину.

Оцінка зовнішнього вигляду і загального стану ураженого. При пошкодженнях органів черевної порожнини ноги найчастіше зігнуті і підтягнуті до живота. Спроба зміни пози викликає посилення болю і активну протидію хворого. Обличчя змарніле, язик сухий, обкладений нальотом. Виражена спрага (пити не можна давати категорично!). Пульс частий, з'являється задишка, при цьому передня черевна стінка не бере участі в акті дихання.

Місцева симптоматика. Вірогідною ознакою проникаючого поранення черевної порожнини є наявність рани передньої черевної стінки, з якої виступають внутрішні органи (петлі кишечника, сальник) або витікає кишечний або шлунковий вміст. Однак рана може бути і невелика.

Навіть точкова ранка передньої черевної стінки може бути проникаючою в черевну порожнину.

При закритих пошкодженнях необхідно перевірити такі симптоми подразнення очеревини, як ригідність передньої черевної стінки, симптом Щоткіна-Блюмберга, симптом перкуторної болючості. У той же час, ці симптоми не можна вважати абсолютно достовірними.

Нерідко травма лише черевної стінки або скупчення гематоми в заочеревинному просторі при переломах хребта або тазу (псевдоабдомінальний синдром) можуть маніфестувати пошкодження внутрішніх органів.

Важливе значення для діагностики загрози в черевній порожнині має відсутність перистальтики кишечника, яка визначається при аускультації.

Притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота свідчить про наявність вільної рідини в черевній порожнині (у свіжих випадках найчастіше - крові). Має значення також перкуторне визначення меж печінкової тупості і вистояння сечового міхура над лобком (при гострій затримці сечі).

Діагностичні складнощі збільшуються, коли уражений перебуває в несвідомому стані (важкий шок, проведення лікувального наркозу, черепно-мозкова травма). Супутні ушкодження грудей, хребта, тазу знижують інформативність непрямих симптомів пошкоджень органів черевної порожнини. Тоді необхідно керуватися таким правилом.

Підозра на травму органів черевної порожнини повинна виникнути, коли тяжкість стану постраждалого не можна пояснити іншими локалізаціями уражень.

Надзвичайно рідко діагностуються так звані підкапсульні розриви печінки або селезінки. Усередині капсули відбувається розрив, накопичується гематома. При відносно сприяливому стані пацієнта, через кілька днів, а то і 1-2 тижнів, навіть при невеликому м'язовому зусиллі орган розривається з виникненням масивної кровотечі в черевну порожнину («двофазний розрив»). Врятувати хворого вдається лише за умови екстрено виконаної операції .

2.1.5.2. Пошкодження таза і тазових органів

Пошкодження тазу.

У групі ушкоджень таза можна виділити:

- переломи тазу без порушення безперервності тазового кільця (у тому числі - крайові) ;

- переломи тазу з порушенням безперервності тазового кільця;

- переломи вертлужної западини.

Найбільшу небезпеку становлять переломи з порушенням цілості тазового кільця, а саме:

- Переломи переднього півкільця (часто супроводжуються ушкодженнями уретри або сечового міхура);

- Переломи з одночасним порушенням безперервності і переднього, і заднього півкільця, коли больовий синдром, що викликається нестабільністю та зміщенням кісткових уламків, а також масивна (до 2 літрів) кровотеча з губчастої кістки викликають, як правило, важкий шок.

При важких травмах скарги на болі, локальна болючість при пальпації допомагають визначити можливе місце ушкодження. Болі посилюються при спробі рухів ногами. Постраждалий лежить, як правило, у фіксованій позі, злегка зігнувши ноги в тазостегнових і колінних суглобах. Слід відзначити також симптом «прилиплої п'ятки» (хворий не може відірвати від опори пряму ногу, але підняту кінцівку утримує самостійно) , симптом здавлюючого і розводящого навантаження (посилення болю при бічному і передньо-задньому здавленні тазу в ділянці крил клубових кісток).

При розривах симфізу іноді вдається пропальпувати розходження лонних кісток. Для перелому вертлюгової западини характерно посилення болю при осьовому навантаженні на стегно і постукуванню по великому ветелу.

Як правило клініка перелому тазу з розривом тазового кільця супроводжується. травматичним або геморагічним шоком.

При переломах тазу внутрішньотазова гематома може досягати 2 -2,5 літрів.

Основою лікувальних заходів при переломах кісток тазу на догоспітальному етапі є протишокові заходи (адекватні знеболювання і іммобілізація, компенсація крововтрати). Надалі при переломах тазу зі зміщенням відламків, розривах симфізу, переломах кульшової западини показано лікування в спеціалізованому травматологічному стаціонарі.

Транспортування хворого при переломі кісток тазу.

На сьогоднішній день існує сучасний принцип іммобілізації та транспортування потерпілих з переломом кісток тазу, який полягає у приведенні кінцівок одна до одної з подальшою їх фіксацією. Таким чином ліквідовується дефекти в кістках тазу (приведення зламаних ділянок одна до одної).

Нижче зображений застарілий метод іммобілізації кісток тазу (поза “жабки”), який на сьогоднішній день використовується рідко.

Мал. 2. Метод іммобілізації кісток тазу (поза “жабки”).

Пошкодження тазових органів

Серед ушкоджень тазових органів розрізняють пошкодження уретри, сечового міхура, прямої кишки. Ці ушкодження бувають непроникаючими (стінка органу пошкоджена не на всю товщину ) або проникаючими .

З проникаючих ушкоджень сечового міхура і прямої кишки виділяють внутрішньоочеревинні і позаочеревенні розриви .

Пошкодження уретри небезпечні проникненням сечі в парауретральну клітковину з формуванням сечових затікань. Розрізняють пошкодження передньої і задньої уретри. Пошкодження передньої уретри легше діагностуються і перебігають більш сприятливо. Діагностика та лікування ушкоджень задньої уретри представляють значно більші труднощі.

У діагностиці велике значення має уретроррагія - виділення крові з сечівника. Розриви задньої уретри супроводжуються значно меншою кровотечею.

Затримка сечовипускання при пошкодженні уретри може бути повною або частковою. В останньому випадку струмінь сечі може бути тонким, переривчастим. Повна або часткова затримка сечовипускання відзначається у 90 % уражених з пошкодженням уретри.

Характерною ознакою пошкодження уретри є часті болючі позиви до сечовипускання. При проникаючих пораненнях в міру утворення парауретральних затікань сеча, що виливається в зоні ушкодження під час позивів до сечовипускання, викликає все зростаючу біль.

В умовах етапного лікування уражених пошкодження уретри є протипоказанням до катетеризації сечового міхура як з метою діагностики, так і в якості лікувальної маніпуляції.

Пошкодження сечового міхура. Настають у результаті полранення кістковим уламком або зброєю, а також від різкого сдавлення наповненого міхура та ін. Три чверті всіх пошкоджень сечового міхура поєднуються з переломами кісток тазу. Зустрічається також двоетапний розрив сечового міхура, при якому непроникаючий розрив після додаткової травми, переповнення сечового міхура або порушення збережених шарів сечею стає проникаючим .

Рання діагностика при проникаючих пораненнях сечового міхура має життєво важливе значення. У перші години тяжкість стану ураженого з проникаючим пораненням сечового міхура найчастіше визначається поєднаним пошкодженням, в подальшому, в міру розвитку сечових затікань і перитоніту - інтоксикація.

Клінічні прояви ушкоджень сечового міхура:

- біль (при позаочеревинних пошкодженнях біль локалізуються в передніх відділах тазу і над лобком. При внутрішньоочеревинному розриві біль носить більш розлитий характер, значно інтенсивніша, частіше призводить до розвитку шоку , але в перші години локалізується лише внизу живота) ;

- витікання сечі через рану - достовірний ознака відкритого проникаючого ушкодження;

- гематурія характерна для пошкодження сечового міхура будь-якої локалізації;

- симптом «ваньки - встаньки» (зміна положення ураженого, призводить до переміщення вилившоїся в черевну порожнину сечі, виникає посилення болю в животі та протидія хворого);

- розлади сечовипускання при частих помилкових позивах носять різний характер - від несправжньої анурії (повна відсутність сечовиділення) при внутрішньо- очеревинному пошкодженні до сечовипускання слабким струменем і малими порціями при позаочеревинному розриві сечового міхура.

Надання першої лікарської допомоги ураженим з пошкодженнями живота і тазу полягає в продовженні проведення протишокових заходів і максимально швидкої евакуації .

При пошкодженні внутрішніх органів реальні шанси на виживання у уражених є лише в тому випадку, якщо їм буде своєчасно (як можна раніше) і кваліфіковано виконана операція. Тому затримка евакуації для проведення заходів першої лікарської допомоги виправдана лише у нетранспортабельних уражених, в інших випадках вона призводить лише до втрат дорогоцінного часу.

Затримка евакуації з метою диференціальної діагностики пошкодження живота і тазу неприпустима!

При зупинці зовнішньої кровотечі, особливо з сідничної області, доводиться іноді стикатися зі значнми труднощами. У цій зоні допустимо накладення затискачів або прошивання тканин в рані.

Для знеболення при переломах кісток тазу проводять внутрітазову блокаду по Школьникову-Селиванову. Крім знеболювального ефекту ця блокада в деякій мірі виконує і гемостатичну роль, так як новокаїнової інфільтрат здавлює судини тазової клітковини.

При переповненому сечовому міхурі, переконавшись у відсутності уретроррагії (пошкодження уретри!), випускають сечу м'яким катетером, при наявності уретроррагії або невдалій спробі катетеризації (повторні спроби катетеризації неприпустимі!) - за допомогою надлобковій пункції сечового міхура.

2.5.1.3. Механічні ушкодження кінцівок

Вивихи

Пошкодження суглобів, при яких зміщаються кістки в порожнині суглоба з виходом однієї з них через розрив капсули в навколишні тканини, називають вивихом. Вивих може бути повним, коли суглобові поверхні кісток не стикаються одна з одною, і не повним (підвивих), коли між суглобовими поверхнями зберігається частковий дотик.Клінічні ознаки. Під час вивиху виникає гострий біль, різка деформація суглоба, відсутність активних і неможливість пасивних рухів у суглобі, фіксація кінцівки в неприродному положенні, яке неможливо змінити.Пошкоджену кінцівку фіксують у тому положенні, яке вона прийняла після травми. Не потрібно робити спроби самостійно вправити вивих, це може призвести до подальшого пошкодження суглоба. Верхню кінцівку підвішують на косинці, або перев'язі із бинта, нижню іммобілізують за допомогою шин. До пошкодженого суглоба прикладають холод. Хворого потрібно якнайшвидше доставити до лікаря Вивихи потерпілим вправляють лише в умовах стаціонару, під загальним знечуленням, незалежно від кваліфікації лікаря, що надає допомогу.

При транспортуванні трапляються випадки самостійного вправлення вивиху, однак таких хворих в обов’язковому порядку транспортують до лікувального закладу для спостереження на подальшого лікування

Невідкладні заходи та принципи інтенсивної терапії травмованих хворих

Необхідно насамперед зупинити артеріальну кровотечу:

- притисканням артерії до кістки вище місця травми,

- накладанням артеріального джгута чи закрутки вище місця поранення. При цьому слід зафіксувати час, коли було накладено джгут.

Оцінити стан життєдіяльності організму (визначити наявність та характер пульсу над периферичними і центральними артеріями, ступінь пригнічення притомності, прохідність дихальних шляхів, ефективність функції зовнішнього дихання).

Забезпечити правильне положення тіла потерпілого. У непритомному стані його слід повернути набік, закинути половину тулуба. Окремого положення вимагають хворі з переломами хребта (на твердій поверхні) та кісток таза (із зігнутими в суглобах та розведеними ногами).

Протипоказано закидати голову хворим з травмою шийного відділу хребта!

Дотримуватися правила "чотирьох катетерів" (введення носового катетера для подачі кисню, зонда в шлунок для евакуації його вмісту у непритомних пацієнтів, внутрішньовенного катетера для ін фузійної терапії та катетера в сечовий міхур для виведення сечі та вимірювання погодинного діурезу).

Знеболення:

а) наркотичні анальгетики - морфіна-гідрохлорид 10-20мг, омнопон, 10-20мг, промідон 20-40мг, фентаніл 0,05-0,1 мг, діпідолор 7,5-15,0мг довенно або дом'язово 3-4 рази на добу під контролем зовнішнього дихання;

б) агоністи-антагоністи опіоїдних рецепторів - трамал 50-100мг, стадол 2-4мг, нубаїн 0,15-0,Змг / кг , пентазоцин 30-45мг, бупренорфін 0,3-0,6мг довенно або дом'язово 3-4 рази на добу;

в) нестероїдні протизапальні середники - кетанов 30-60мг, диклоберл 75 мг дом'язово 2-3 рази на добу;

г) загальні анестетики - інгаляція закису азоту з киснем у співвідношенні 2:1, кетамін (кеталар, каліпсол, кетанест) 0,5-1,0 мг/кг довенно або 3-5 мг дом'язово, оксибутират натрію 20-30 мл 20% розчину довенно повільно;

д) новокаїнові блокади в місця переломів, циркулярна футлярна анестезія, блокада міжреберних нервів, плечового сплетення, нервових стовбурів нижніх кінцівок (сідничного, стегнового, латерального шкірного, обтураціного), шийна ваго-симпатична блокада, паравертебральна та епідуральна анестезії (останні - тільки при стабільності центральної геодинаміки і нормальному ОЦК).

Глюкокортекостероїди в дозах, як при геморагічному шоку.

Іммобілізація переломів - стандартні та імпровізовані шини, протишоковий одяг.

Антибактеріальна терапія спочатку антибіотиками широко спектру дії (Цифран, Заноцин, цефалоспорини).

Профілактика переохолодження організму - теплі покривала, оптимальна температура оточуючого середовища, тепле
пиття (крім потерпілих з травмами органів черевної порожнини), підігріті до температури 35-40° С інфузійні розчини.

Симптоматична посиндромна та коригуюча терапія.

2.1.6. Ушкодження грудної клітки, легенів і серця

Ушкодження грудної клітки підрозділяють: на закриті (забій, здавлення грудної клітки, перелом ребер) і відкриті (поранення). Останні можуть бути проникаючими (супроводжуватися порушенням цілісності парієтальної плеври) і непроникаючими (без порушень її цілісності). Розрізняють також травми грудної клітки без ушкодження і з ушкодженням внутрішніх органів - легенів, серця та ін.

Переломи ребер можуть бути поодинокі (ізольовані) і багаточиселенні; одно- і двосторонні, вікончаті (подвійні).

Клініка. Перелом навіть одного ребра викликає локальний біль, який посилюється при вдосі, а тому завжди супроводжується порушенням дихання, зокрема, зниженням його глибини і порушенням ришу. Інтенсивність болю визначається ступенем зміщення уламків. При переломі ребер нерідко визначається крепітація уламків та їх зміщення, а при ушкодженні легенів - підшкірна емфізема. Як правило, при цьому відмічається відставання в диханні ушкодженої половини грудної клітини, її деформація.

При багаточисельних і особливо вікончатих переломах виявляється западіння грудної стінки і її парадоксальний рух. Переломи ребер призводять до розвитку ГДН із задишкою, тахікардією, іноді цианозом шкірних покривів і слизових оболонок. У важких випадках можливий розвиток плевропульмонального шоку. Нерідко на місці перелому з’являється припухлість (гематома). Притуплення перкуторного тону на стороні перелому свідчить про гемоторакс.

Невідкладна допомога. Підшкірно або внутрішньовенно вводять анальгетики (2-4 мл 25-50 % розчину анальгіну, 1-2 мл 2 % розчину промедолу). При переломі одного-двох ребер в місце перелому вводять 5-10 мл 1 % розчину новокаїну, або до 5 мл 0,5-1 % розчину лідокаїну, або 5-10 мл 0,5-1 % розчину тримекаїну (див. табл. 25). Можна використовувати провідникову блокаду міжреберних нервів. З цією метою в область нижнього краю кожного ребра по лопаточній лінії вводять по 5-8 мл 1 % розчину новокаїну або іншого місцевого анальгетика у відповідній дозі. При багаточисленних переломах ребер проводиться паравертебральна блокада.

Для профілактики і терапії плевропульмонального шоку можна застосовувати і вагосимпатичну блокаду за методом А.В. Вишневського. Паралельно з цим проводять й інші протишокові заходи (інфузійиу терапію для поповнення ОЦК, оксигенотерапію і т.д.). Тому у всіх хворих, які знаходяться у вкрай важкому стані, в першу чергу повинен бути забезпечений внутрішньовенний доступ (особливо при наявності внутрішньоплевральної кровотечі). При багаточиселенних переломах ребер, які супроводжуються парадоксальним диханням, важкою ГДН, хворих переводять на ШВЛ.

Потерпілі з багаточиселенними переломами ребер, що супроводжуються розладами дихання і кровообігу, підлягають негайній госпіталізації в стаціонар. Транспортують таких хворих на ношах в положенні напівсидячи, постійно контролюючи їх стан.

Хворі з ізольованими неускладненими переломами ребер, без порушення основних життєвих функцій, підлягають амбулаторному лікуванню.

Перелом груднини в більшості випадків виникає при здавленні. Як правило, він локалізується в місці сполучення рукоятки і тіла груднини.

Найбільш важкі симптоми - біль, інтенсивність якої зростає при зміні положення тіла, припухлість в місці перлому, деформація груднини.

Перша лікарська допомога полягає у введенні знеболюючих засобів безпосередньо в місце перелому, створенні при можливості локальної гіпотермії.

Ушкодження легенів є наслідком колотої або вогнепальної травми і рідше виникає при здавленні і забої грудної клітки.

Клініка. Ушкодження периферичних відділів легенів, як правило, не супроводжується важким порушенням їх функції. В значній мірі це пов’язано з високим вмістом в легеневій тканині тромбопластину і з відносно невисоким АТ в малому колі кровообігу, внаслідок чого кровотеча швидко зупиняється. Об’єм кровотечі і розмір гематоми залежать від характеру і величини ушкодження. Клінічно відмічаються задишка, тахікардія, зниження АТ, блідість шкірних покровів. При аускультації - послаблення дихання, при перкусії - притуплення легеневого звука.

Всі ці ознаки можуть свідчити про ателектаз легенів, що розвивається при їх ушкодженні. Головний механізм дихальної недостатності при ателектазі - це зменшення дихальної поверхні легенів, приєднання шунтування венозної крові через ате- лектазовану легеню у велике коло кровообіїу, зниження Ра02.

Будь-яке проникаюче поранення легенів потенційно небезпечне вірогідністю попадання повітря в легеневі вени, а потім у ліві відділи серця, що в значній мірі погіршує прогноз.

Перша лікарська допомога включає інфузійну терапію (внутрішньовенно вводять поліглюкін, реополіглюкін): введення анальгетиків, не пригнічуючих дихання; накладення оклюзійної асептичної пов’язки, проведення лікувальних заходів, які застосовуються при пневмотораксі. При вираженому порушенні дихання - ШВЛ і киснева терапія. Потерпілі з ушкодженням легенів підлягають негайній госпіталізації в торакальне відділення. Транспортують їх на ношах в положенні напівсидячи.

Травматичний пневмоторакс - одне з частих ускладнень травми грудної клітки, він може бути закритим і відкритим. Варіантом останнього є клапанний пневмоторакс.

Механізм розвитку пневмоторакса при травматичному ушкодженні грудної клітки і легенів такий, як і спонтанного пневмотораксу. Однак при цьому пневмоторакс може розвиватися при ушкодженні як парієнтальної, так і вісцеральної плеври. У першому випадку він виникає внаслідок проникаючого поранення грудної клітки, коли повітря попадає зовні в плевральну порожнину (пневмоторакс, відкритий назовні), в другому - при ушкодженні великих бронхів і розриві паренхіми легені з ушкодженням вісцеральної плеври (пневмоторакс, відкритий досередини).

Відкритий пневмоторакс виникає при проникаючих пораненнях грудної клітки. При цьому є зяюча рана, через яку плевральна порожнина сполучається із зовнішнім середовищем. Легеня спадається і виключається з дихання.

Крім колапсу легенів відмічається зміщення і флотація средостіння під час вдиху і видиху, що веде до перегинання і здавлення порожнистих вен, зменшенню притока крові до серця. Порушення газообміну пов’язано з розвитком парадоксального дихання, при якому повітря переміщається під час видиху із здорової легені у ту, що спалась, а під час вдиху - поступає назад.

Клініка. Загальний стан хворого важкий. Виражені тахікардія, задишка, ціаноз шкірних покривів і слизових оболонок. При вдиху в рану з «хлюпанням» входить повітря. При аускультації дихальні шуми на стороні поранення не прослухову- ються, при перкусії - звук з коробковим відтінком.

Невідкладну допомогу слід починати з накладання тимчасової оклюзійної пов’язки, знеболювання, оксигенотерапії. При великому дефекті грудної стінки, після накладення пов’язки необхідно прибинтувати верхню кінцівку до грудей на період транспортування.

Якщо дихальна недостатність і симптоми зміщення средостіння наростають, Це свідчить про напружений пневмоторакс, і хворому слід провести пункцію плевральної порожнини для видалення із неї повітря.

Слід пам'ятати, що після накладення оклюзійної пов'язки стан хворого може погіршитися внаслідок переходу відкритого пневмотораксу в клапанний. Це зумовлює необхідність ретельного спостереження за хворим. При розвитку напруженого пневмотораксу необхідне дренування плевральної порожнини.

За даними Гетьмана В.Г. та ін. (2012) оптимальним способом невідкладного лікування відкритого пневмотораксу є накладення пов’язки з герметичного матеріалу (більшої, ніж сама рана), яка кріпиться до шкіри з трьох боків рани, четверта – залишається вільною для виходу повітря. Таким чином створюється імпровізований одно направлений клапан. По можливості, дренування плевральної порожнини повинно бути виконано як можна раніше. Підкреслюється категорична неприпустимість накладання герметичних «оклюзійних» пов’язок, пацієнту з недренованою плевральною порожниною! Слід чітко усвідомлювати, що великі рани тільки грудної стінки бувають виключно рідко, легені при таких пораненнях пошкоджуються завжди. Основною небезпекою є напружений пневмоторакс, саме внаслідок поранення легені. Значний вихід повітря з рани легені або бронха при герметичному закритті рани грудної стінки стане фатальним! Користуючись історичними термінами, «закритий, клапанний» пневмоторакс є більш небезпечним, ніж пневмоторакс «відкритий». Ще раз автори підкреслюють, що на до госпітальному етапі при будь-яких пораненнях грудної клітки, всупереч застарівши уявленням, рану безпечніше залишити відкритою, ніж накладати оклюзій ну пов’язку (Политрвама: хірургія, травматология, анестезіологія, интенсивнпя терапія: учебн. издание / Под ред. Ф.С.Глумчера, П.Д.Фомина, Е.Г.Педатченко и др. – К.: ВСИ «Медицина», 2012. – С. 209-210.)

Закритий пневмоторакс виникає при травмі грудної клітки, яка супроводжується розривом легені або бронха. Може поєднуватися з підшкірною емфіземою.

Розрив легені відбувається частіше внаслідок травми уламками зламаного ребра, або внаслідок різкого напруження легенів в області коренів у момент удару. При цьому через розрив легені або бронха в плевральну порожнину потрапляє повітря, що веде до спаду легені.

При великих розривах, повітря поступає при кожному вдиху по типу клапанного механізму, що призводить до розвитку напруженого пневмотораксу. В більш легких випадках, коли отвір закривається легеневою тканиною, яка стухлася, він може перебігати без вираженої дихальної недостатності.

В діагностиці допомагає наявність травми в анамнезі, ознак перелому ребер, забій грудної клітини. При травматичному пневмотораксі виражений больовий синдром.

Невідкладна допомога. При закритому пневмотораксі з накопиченням невеликої кількості повітря в плевральній порожнині, як правило, негайні лікувальні заходи не проводяться, проте для уточнення його причини і тактики лікування хворий повинен бути госпіталізований. Хворі з двостороннім пневмотораксом і вираженою дихальною недостатністю повинні бути переведені на ШВЛ з обов’язковою дачею кисню. їх транспортують на ношах в торакальне відділення.

Клапанний (напружений) пневмоторакс виникає найчастіше при ушкодженнях трахеї, великих бронхів, чисельних розривах паренхіми легені, коли в тканині легенів утворюється клапан, який пропускає повітря під час вдиху, але перешкоджає його виходу із плевральної порожнини на видиху. При цьому на перший план виступають ознаки гострої дихальної і серцево-судинної недостатності. Постраждалий відчуває недостачу повітря, сидить або напівлежить, покритий холодним потом, виражений ціаноз шкірних покривів і слизових оболонок, різка задишка, пульс малий, частий, АТ падає. Дихання поверхневе, часте. Спостерігається відставання при диханні і розширення ураженої половини грудної клітки. Тут відсутнє або послаблене дихання і голосове тремтіння. При перкусії - тимпаніт, серце зміщене в здорову сторону.

Невідкладна допомога. Підвищене положення головної частини, інгаляція киснем, при гострій серцевій недостатності - серцево-судинні засоби.

У випадку затримки з госпіталізацією і прогресуючого погіршення стану хворого необхідно перевести закритий пневмоторакс у відкритий, для чого проводиться негайна декомпресія товстою голкою. Інтравенозний катетер (14, 16 або 18G) вводять в ІІ-Ш міжребер’ї по середньоключичній лінії або по зовнішньому краю грудного м’язу. Введення підтверджується виходом повітря через катетер.

Мал. 3. Техніка пункції плевральної порожнини, а - введення голки; б - аспірація вмісту (після заповнення шприца трубку перекривають затискачем).

Цю процедуру необхідно максимально швидко доповнити дренуванням плевральної порожнини. Потерпілих госпіталізують в торакальне або хірургічне відділення, а у випадку вираженої ГЛН - у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Транспортують їх на ношах в положенні напівсидячи.

Гемоторакс - накопичення крові в плевральній порожнині. Виникає при закритих ушкодженнях грудної клітки, що нерідко спостерігається при катастрофах, обвалах.

Клініка. При невеликому гемотораксі симптоматика мізерна. При масивному гемотораксі з’являються ознаки великої крововтрати. Загальний стан хворих погіршується, вони скаржаться на різку загальну слабкість, стиснення і біль в грудях^’ являється блідість шкіри і видимих слизових оболонок, тахікардія, артеріальна гіпотензія та інші ознаки геморагічного шоку. Характерно також притуплення перкуторного звуку, відповідне рівню крові в плевральній порожнині, послаблення дихальних шумів і голосового тремтіння.

Надання допомоги. Визначається характером ушкодження і тяжкістю загального стану. Воно направлене на профілактику і терапію ГДН, кровотечі, шоку.

Хворих госпіталізують в хірургічне або травматологічне відділення. Транспортують їх у положенні напівсидячи, а при наявності плевропупьмонального шоку - в горизонтальному положенні. Рекомендується постійна інгаляція киснем, пункція плевральної порожнини на догоспітальному етапі показана тільки при тотальному гемотораксі.

Емфізема средостіння - це накопичення повітря в клітковині средостіння. Розвивається при напруженому пневмотораксі, розриві трахеї, бронхів, ушкодженні стравоходу.

Клініка. Стан хворого, як правило, важкий. Відмічається часте поверхневе дихання і руховий неспокій внаслідок зростання явищ гіпоксії і гіперкапнії. Шия різко збільшена в об’ємі, обличчя кулясте, очні щілини іноді повністю закриті. Шкірні покриви і слизові оболонки ціанотичні, тахікардія, спочатку підвищення, а потім зниження АТ.

Невідкладна допомога. При зростаючій емфіземі средостіння потрібна негайна медична допомога. В такій ситуації необхідно створити умови для евакуації повітря із средостіння. Під місцевою анестезією (0,5 % розчином новокаїну) в яремній ямці над ручкою груднини робиться поперечний розріз шкіри. Пальцем розшаровують клітковину і м’які тканини. Тим самим створюють умови для вільного виходу повітря, після чого в рану за груднину вводять товсту гумову або пластикову трубку з численними боковими отворами.

2.1.8. Політравма

Політравму найчастіше спостерігають внаслідок дорожньо-транспортних пригод (ДТП) та падінь з висоти.

В залежності від типу зіткнення транспортних засобів спостерігають різний механізм травмування:

А. Лобове зіткнення:

І. Коліно вдаряється об приборну дошку, грудна клітка – об рульове колесо.

II. Голова вдаряється об вітрове скло, відбуваються розтяжіння або згинання шиї, нижня частина грудної клітки і верхня частина живота вдаряються об рульове колесо, можливе здавлювання.

Б. Заднє зіткнення.

І. Кидок вперед на рульове колесо та вітрове скло, потім назад з перерозтягуванням шиї.

В. Бокове зіткнення.

І. Пасажира з боку удару відкидає в бік іншого пасажира або водія. Удар приходиться на грудну клітку, потім на миску, голову та шию.

Внаслідок ДТП у 36-60%% постраждалих із політравмою констатують пошкодження органів черевної порожнини, які відбуваються переважно у поєднанні з травмою грудної клітки. Абдомінальна травма взагалі складає 51,6% всіх ДТП з летальним наслідком.

Розподіл пошкоджень органів черевної порожнини під час ДТП:

• Селезінка -30,2%;
• Печінка-19,2%;
• Шлунок/кишківник -13,1%;
• Підшлункова залоза - 5%;
• Брижа кишківника-2,2%.

При політравмі, внаслідок ДТП, пошкодження миски спостерігають при поєднаних пошкодженнях тулуба (грудна клітка + живіт) в 28%.

Після падінь з висоти внаслідок нещасного випадку, політравму констатують у 66-76% випадків, із них краніо-скелетну травму констатують у 63%; торако-скелетну травму - у 52%. ЧМТ, як ізольоване пошкодження, спостерігають лише у 35,3% випадків.

У постраждалих з політравмою поєднанні ушкодження кінцівок (закриті та відкриті переломи) спостерігають у 76-90% травмованих, поєднану черепно-мозкову травму та переломи кісток черепа - у 66-76%, поєднану травму грудної клітки - у 62-80%. Більш розповсюдженою комбінацією ушкоджень є голова + кінцівки (63%) та грудна клітка + кінцівки - (52%).

Ізольована травма - пошкодження одного анатомо-функціонального утворення опорно-рухової системи (ізольований перелом стегна, плечової кістки, хребта, пошкодження суглоба і т.д. ) або одного внутрішнього органу в межах однієї анатомічної ділянки (порожнини): розрив селезінки - черевна порожнина або розрив легені - грудна клітка, забій або струс головного мозку, травма очей і т.д.

Множинна травма - пошкодження декількох анатомічних утворень (органів) в межах однієї анатомічної ділянки або порожнини. Наприклад, перелом декількох сегментів кінцівок, пошкодження печінки і селезінки, розрив легені та перелом ребер і т.д.

Поєднана травма - наявність пошкоджень у двох і більше анатомічних ділянках незалежно від їх кількості та функціональної спрямованості. Наприклад, перелом сегмента кінцівки та забій головного мозку або перелом сегмента кінцівки, забій головного мозку і розрив селезінки тощо.

Комбінована травма - пошкодження, отримане в результаті одночасного або послідовного впливу на організм декількох вражаючих факторів: механічного, термічного, радіаційного, хімічного та ін.

Політравма - тяжкі множинні і поєднані ушкодження при яких виникає травматична хвороба, які потребують надання медичної допомоги за життєвими показами.

Політравма - це поняття, яке саме визначає стан потерпілого як важкий, і тому невиправдано говорити про важку або легку полі травму.

Виділення політравми в окрему категорію має важливе значення у зв'язку з певними особливостями таких ушкоджень, що повинно враховуватися при сортуванні та наданні медичної допомоги. За даними H. Tscherne (1998), при політравмі пошкодження кінцівок спостерігаються в 86 % випадків, голови - в 69 %, грудей - в 62 %, живота - у 36%, тазу - у 28 %, хребта - в 19 %. Серед усієї кількості травмованих хворих постраждалі з політравмою складають 20-25 %, а при катастрофах - 50-75 %.

Обов'язковою умовою для застосування терміну "політравма" є наявність травматичного шоку, а одне з ушкоджень чи їх поєднання являють загрозу для життя та здоров'я постраждалого.

"Травматична хвороба" - фазний патологічний процес, що поступово розвивається при тяжких ушкодженнях, в основі яких лежать порушення гомеостазу, загальних та місцевих адаптаційних процесів, а клінічні прояви залежать від характеру, кількості та локалізації пошкоджень.

Політравмі характерні: синдром взаємного обтяження, атипова симптоматика ушкоджень, складність діагностики, необхідність постійної оцінки тяжкості стану постраждалого, термінова потреба в адекватних лікувальних заходах, розвиток травматичної хвороби велика кількість ускладнень і висока летальність.

За даними Б.С. Преображенського (1983), у 9-15 % постраждалих з травмами наявні чисельні і сполучені ушкодження, в тому числі у 70-75 % осіб молодого і середнього віку. Серед отримавших політравму у 2/3 спостерігались чисельні ушкодження внутрішніх органів, найчастіше головного мозку, у поєднанні з переломами кістяка, при катастрофах частота політравми значно вище.

До недавнього часу випадки чисельних і поєднуючих травм розглядались як сума поодиноких ушкоджень. Однак якщо умовно проаналізувати кожне ушкодження окремо, як одне із додаткових травми, то хоча більшість із них можуть враховуватися як безпечні для життя, їх загальна дія нерідко призводить до різкого порушення Функції життєво важливих систем і загибелі постраждалого. В теперішній час політравма визнана новим видом патології, з притаманними їй специфічними змінами в Усіх системах ушкодженого організму і розвитком тривало перебігаючої травматичної хвороби.

Найпростіша, зручна для практики на догоспітальному етапі класифікація політравми наступна:

1. Багаточисельні переломи кісток (відкриті і закриті) без порушення цілісності порожнин тіла людини і органів, які знаходяться в них.
2. Поєднані ушкодження організму, головними з яких можуть бути такі:

• закриті або відкриті ушкодження черепа і головного мозку у поєднанні з відкритими або закритими травмами інших відділів (одного або декількох) - груднини, живота, хребта, тазу, кінцівок;
• закриті або відкриті ушкодження грудної клітки, у поєднанні з відкритими або закритими травмами інших відділів (одного або декількох)- черепа і головного мозку, грудної клітки, хребта, таза,кіицівок;
• закриті або відкриті ушкодження живота у поєднанні з відкритими або закритими травмами інших відділів (одного або декількох) - черепа, головного мозку, грудної клітки, хребта, таза, кінцівок;
• закриті або відкриті ушкодження хребта у поєднанні з відкритими або закритими травмами інших від ділів (одного або декількох) -черепа і головного мозку, грудної клітки, живота, таза, кінцівок;
• закриті або відкриті ушкодження таза, в поєднанні з відкритими або закритими травмами інших відділів (одного або декількох) - черепа і головного мозку, грудної клітки, живота, кінцівок.

Перебіг політравми відрізняється особливою тяжкістю: якщо при ізольованих ушкодженнях важкий шок спостерігається у 1 % постраждалих, то ііри багаточисельних переломах - у 21%, а при поєднаних травмах - у 57 % постраждалих. Клінічна картина при політравмі не завжди відповідає локалізації домінуючого ушкодження. У ранній період політравми часто виникають жирові емболії, набряк легенів, тромбо-емболічні ускладнення, ГПН.

При політравмі відмічається високий рівень ранньої смертності: більше 60% постраждалих гинуть в перші 6 год., і більше 70 % - в 1-шу добу.

Надання медичної допомоги при політравмі відрізняється певною своєрідністю. Обставини виникнення багаточисельних і поєднуючих травм настільки драматичні, що першим бажанням оточуючих і медпрацівників є негайне транспортування постраждалого у найближчу лікувальну установу. При політравмі заходи само- і взаємодопомоги, а також першої медичної допомоги на місці здійснюються значно рідше, ніж при одиноких травмах. Введення анальгетиків постраждалим, проведення новокаїнових блокад місць переломів, накладення асептичних пов’язок на рани і транспортна іммобілізація здійснюються лише в окремих випадках. На думку багатьох медичних працівників, евакуація постраждалих на звичайних ношах без іммо- . білізації ушкоджених сегментів великої небезпеки не представляє, а ризик розвитку і посилення шоку виправдовується часом, що заощаджується на їх транспортуванні в лікувальну установу. Така невиправдана тактика є доказом відсутності у медичного персоналу необхідної підготовки для надання медичної допомоги постраждалим з багаточисленними травмами, виконанню первинних для звичайних травм прийомів надання медичної допомоги (пов’язка, транспортна іммобілізація).

Труднощі надання медичної допомоги на догоспітальному етапі пов’язані із наступними факторами: 1) ускладненнями при оцінці ступеня тяжкості кожного пошкодження; 2) небезпекою виникнення додаткових ушкоджень при лікувально-діагностичних заходах і транспортуванні; 3) інколи необхідністю надання невідкладної допомоги одночасно декільком важкопостраждалим.

Час від ушкодження до початку лікування надає шанс як на виживання хворому, так і на якість його здоров’я після лікування. Тому основними умовами є оптимальна організація рятувальної служби і компетенція лікарів.

Надання допомоги при політравмі.

На догоспітальному етапі надають невідкладну допомогу: припиняють кровотечу, при порушенні дихання забезпечують прохідність дихальних шляхів і штучну вентиляцію легень (ШВЛ), при зупинці серця роблять непрямий масаж і використовують медикаментозні засоби; здійснюють транспортну іммобілізацію і знеболювання.

На госпітальному етапі проводять боротьбу з шоком, яка включає стабілізацію гемодинаміки, знеболення; надійну іммобілізацію, оксигенотерапію, корекцію всіх порушених функцій.

Медична допомога потерпілим з політравмами на всіх етапах лікування повинна надаватися настільки швидко і в таких обсягах, щоб обганяти патологічні процеси, що розвиваються в органах і тканинах внаслідок прогресуючих гіпоперфузії і гіпоксії, і не допускати їх незворотності та декомпенсації життєво важливих функцій.

У США і ряді європейських країн дуже популярна концепція «золотої години», суть якої полягає в тому, що протягом 1 години з моменту отримання ушкоджень у потерпілого повинні бути відновлені життєво важливі функції, інакше в результаті важких ускладнень, пов'язаних з необоротними процесами в організмі, може наступити летальний результат. Це положення лягло в основу організації невідкладної допомоги: у США термін доставки постраждалих з політравмами в травмоцентр - 46 хв., у Німеччині - 18 хв.

Принципи проведення лікувально-діагностичного процесу у постраждалих з пол травмою:

1. Своєчасність - під цим слід розуміти проведення повноцінної діагностики протягом першої години перебування в лікувальному закладі.

2. Безпека для життя хворого: проведення діагностичних заходів не повинно загрожувати життю постраждалого як в сенсі безпосередньої небезпеки, так і небезпеки в результаті відкладення проведення лікувальних заходів.

3. Синхронність проведення лікувальних і діагностичних заходів, яка передбачає об'єднаність, одночасність виконання невідкладних лікувальних маніпуляцій (в першу чергу спрямованих на зупинку кровотечі і боротьбу з шоком) та діагностичних заходів.

4. Оптимум обсягу діагностики. Повноцінність діагностики у постраждалих з політравмою визначається не максимально можливим обсягом і кількістю діагностичних маніпуляцій і досліджень, але повинні враховуватися обмеження діагностики. Тобто діагностичний процес у постраждалих має бути реалізований у відповідності з принципом оптимальної діагностичної доцільності.

 

Догоспітальний етап (рекомендації Всесвітньої асоціації невідкладної медицини та медицини катастроф ( WAEDM ))

1. Звільнення потерпілого без нанесення йому додаткових травм.

2. Звільнення і підтримання прохідності верхніх дихальних шляхів (потрійний прийом П. Сафара ) .

3. Проведення експіраторних методів ШВЛ.

4. Зупинка зовнішньої кровотечі за допомогою джгута чи давлючої повязки.

5. Надання безпечного положення потерпілому в несвідомому стані (фізіологічне положення на боці) .

6. Надання безпечного положення потерпілому з ознаками шоку (з опущеним головним кінцем).

Медична допомога потерпілому на місці події

1. Виявити вітальні порушення і негайно їх усунути.

2. Провести огляд потерпілого, встановити причини небезпечних для життя порушень і поставити догоспітальний діагноз.

3. Вирішити питання про необхідність госпіталізації хворого або відмову від неї.

4. Визначити місце госпіталізації хворого з характеру пошкоджень .

5. Визначити черговість госпіталізації постраждалих (при масовій травмі).

6. Забезпечити максимально можливу атравматичність та швидкість транспортування в стаціонар.

Долікарська медична допомога ( фельдшер )

1. Венепункція ліктьової вени, початок внутрішньовенної інфузії при шоку.

2. Введення кардіотонічних і судинозвужувальних засобів при критичному зниженні артеріального тиску.

3. Введення дихальних аналептиків при утрудненні дихання.

4. Продовження найпростіших заходів серцево-легеневої реанімації, адекватне знеболення.

5. Переведення закритого напруженого пневмотораксу у відкритий (за допомогою товстих голок) .

Перша лікарська медична допомога

1. Усунення чинників, які загрожують безпосередньо життю потерпілих.

2. Підтримка функції життєво важливих органів.

3. Профілактика важких ускладнень.

4. Катетеризація магістральної вени в обов'язковому порядку (у разі необхідності (за показаннями) катетеризація підключичної або стегнової вени ) або венесекція .

5. Адекватна гемодилюція .

6. Додаткова регіонарна місцева анестезія - вагосимпатична і футлярна блокади.

7. Кінцева зупинка кровотечі - накладення кровоспинного затискача на велику судину або лігатури, якщо не вдається зупинити кровотечу іншим методом .

8. Катетеризація або пункція сечового міхура.

9. Інтубація трахеї.

10. Проведення трахеотомії - за показаннями.

11. Видалення слизу і санація бронхіального дерева, попередження набряку легенів, боротьба з дихальною недостатністю .

12. Торакопункція при напруженому гемотораксі .

Першочергові завдання догоспітального етапу

1. Проблема нормалізації дихання .

2. Усунення гіповолемії (кристалоїди і колоїди).

3. Проблема знеболювання (трамадол, морадол, набуфін, малі дози кетаміну 1-2 мг / кг у поєднанні з бензодіазепінами).

4. Накладення асептичних пов'язок і транспортних шин.

Протокол реанімаційних заходів потерпілим з політравмою на догоспітальному етапі

1. Тимчасова зупинка кровотечі.

2. Бальна оцінка тяжкості стану хворих: ЧСС, АТ, індекс Альговера (шоковий індекс, ШІ), пульсоксиметрія (SaO2) .

3. При систолічному АТ < 80 мм рт.ст., пульсі > 110 в 1 хв., SaO2 < 90 % , ШІ > 1,4 потрібне проведення комплексу невідкладної інтенсивної терапії.

4. Реанімаційні заходи мають включати:

- При SaO2 < 94% - інгаляція кисню через лицьову маску або носовий катетер;

- При SaO2 < 90 % на тлі оксигенотерапії - інтубація трахеї і переведення на ШВЛ;

- Катетеризація периферичної/центральної вени;

- Інфузія препаратів ГЕК зі швидкістю 12-15 мл/кг/год. (або адекватним об'ємом кристалоїдів, виключаючи введення 5% розчину глюкози);

- Анестезія: промедол 10-20 мг або фентаніл 2 мг/кг, дроперідол 2,5 мг, сібазон 10 мг, локальна анестезія у місцях переломів 1% розчином лідокаїну;

- Преднізолон 1-2 мг/кг;

- Транспортна іммобілізація.

5. Транспортування в лікувальний заклад на фоні триваючої інтенсивної терапії.

R.I. Wilder (1984 ) вказує на те, що перші 60 хв. («золотий час») вирішують, жити чи не жити потерпілому. Часто медична допомога починає надаватися рятувальниками або в порядку само- та взаємодопомоги. Невідкладна лікарська допомога надається в осередку, на сортувальному майданчику, в медичному пункті, в машині ШМД, в реанімобілі. Обсяг цієї допомоги може відрізнятися в залежності від багатьох факторів. Однак лікарю необхідно вирішувати наступні завдання:

1. Виявлення та усунення явищ, які загрожують життю в даний момент.

2. Виявлення причин, що можуть призвести до виникнення життєнебезпечних порушень, визначення локалізації та характеру пошкоджень, встановлення попереднього діагнозу.

3. Профілактика небезпечних для життя ускладнень.

4. Підготовка потерпілого до евакуації, визначення профілю установи (якщо немає відділення політравми) залежно від провідного ушкодження і способу евакуації.

3. Дії бригади швидкої медичної допомоги на місці пригоди.

Основні задачі при наданні першої лікарської допомоги хворому з травмою наступні:

• припинення дії травмуючого фактора,
• швидка діагностика,
• підтримка життєво важливих функцій (в першу чергу кровообігу і дихання),
• гемостаз,
• закриття ран асептичними пов’язками,
• знеболення,

іммобілізація і транспортування пацієнта з активним проведенням по шляху інтенсивної терапії.

Надання невідкладної медичної допомоги постраждалим на догоспітальному етапі завжди має розпочинатись з огляду місця події та визначення механізму травмування. Відомо, що різні типи нещасних випадків призводять до різних типів ушкоджень, але специфічні види пошкоджень та механізм травми корелюють.

Бригада швидкої медичної допомоги, яка прибула на місце пригоди, має:

1. Ретельно оглянути місце події.

2. Визначити "що сталося?"

3. Встановити кількість постраждалих.

Визначення механізму травмування та огляд місця події дозволяє провести об'єктивну оцінку тяжкості пригоди та прогнозування наявності вірогідних травматичних ушкоджень у постраждалих.

Невідкладну медичну допомогу потерпілим часто доводиться надавати в екстремальних ситуаціях, коли існують додаткові фактори, що загрожують не тільки потерпілим, але й їх рятувальникам. У таких випадках медичним працівникам слід дотримуватися наступних принципів:

Послідовність дій бригади швидкої медичної допомоги на місці пригоди.

1. Перевірка безпечності місця пригоди у разі необхідності зверніться за допомогою до фахівців рятувальної служби або міліції.

2. Визначення кількості постраждалих, механізму травмування, джерел небезпеки в оточуючому середовищі тощо.

(Обов'язково використовуйте засоби індивідуального захисту, працюйте в гумових рукавицях, масці).

3. Визначення потреби і, в разі необхідності, зробити запит про додаткові бригади швидкої медичної допомоги.

NB! Огляд місця події не повинен призводити до затримки надання медичної допомоги, а бригада швидкої медичної допомоги завжди має приділяти увагу особистій небезпеці та дотримуватися правила: "Швидка допомога не повинна привозити на місце події нових жертв".

Невідкладна медична допомога.

Основною метою надання невідкладної медичної допомоги травмованим на догоспітальному етапі є запобігання розвитку ранніх так пізніх ускладнень -гіпоксії, ішемії/реперфузії та поліорганої недостатності, а позитиві результати мають бути досягнуті за рахунок скорочення часу прибуття бригади швидкої медичної допомоги на місце пригоди та скорочення часу транспортування до лікарні. На догоспітальному етапі пріоритетами надання невідкладної медичної допомоги є виявлення станів, які загрожують життю постраждалого:

• Шоку.
• Обструкції верхніх дихальних шляхів.
• Масивні кровотечі.
• Тяжкій травмі грудної клітки, що може призвести до розвитку респіраторного дістресс-синдрому.
• Тяжкій черепно-мозковій травмі та травмі шийного відділу хребта.

Обсяг допомоги на догоспітальному етапі обмежують екстреними заходами по відновленню та підтримці основних життєвих функцій організму (дихання та кровообігу).

Програма допомоги постраждалим із політравмою на догоспітальному етапі складається з наступних кроків:

• Оцінка тяжкості стану та виявлення порушень дихання та кровообігу, що загрожують життю.
• Проведення екстрених реанімаційних заходів при гострих розладах життєвих функцій.
• Проведення знеболювання та іммобілізації. Швидка госпіталізація в спеціалізований стаціонар.

Складові надання екстреної медичної допомоги травмованим на догоспітальному етапі.

1. Первинний огляд (АВСС).
   1. Медичне сортування.
   2. Інтенсивна терапія.
   3. Вторинний огляд (АВСDЕ).
   4. Постійне спостереження за травмованим.
   5. Кваліфікована та спеціалізована медична допомога.

З метою своєчасного виявлення життєнебезпечних порушень та стабілізації вітальних функцій алгоритм надання невідкладної медичної допомоги травмованим розпочинають з первинного огляду за схемою (АВСС). (англ.), де:

• А (airways) - прохідність дихальних шляхів.
  • В (breathing) - дихання.
    • С (circulation) - кровообіг.
    • С (cervical spine) - спостереження за шийним відділом хребта та накладання шийного коміру.

Надання невідкладної медичної допомоги має здійснюватися паралельно.

І. (А) - Забезпечення прохідності дихальних шляхів.

Забезпечення прохідності дихальних шляхів постраждалого здійснюють шляхом:

• Очищення ротової порожнини пальцем або відсмоктувачем.
• Висунення нижньої щелепи.
• Витягування та фіксації язика.
• Застосування повітряходу.

У випадках повної або часткової обструкції верхніх дихальних шляхів, стиснутих щелепах у постраждалих, які знаходяться без свідомості через рот вводять повітряход, протипоказаннями для цього є переломи щелепи або зубів.

II. (В) - Забезпечення функції зовнішнього дихання.

Визначте функцію зовнішнього дихання. Проведіть аускультацію над легеневими полями з обох боків. Якщо частота дихання травмованого менше 10 дихальних рухів за хвилину або більше 30, слід виконувати інтубацію та проводити штучну вентиляцію легень. Відсутність дихальних шумів або їх ослаблення свідчить про наявність пневмотораксу або гемотораксу.

III. (С) - Підтримка кровообігу.

При РЗК у постраждалих з травмою, реанімаційні заходи є ефективними приблизно у 3%. Причинами зупинки кровообігу при травматичних пошкодженнях: важка травма ЦНС, гіповолемія, викликана масивною втратою крові, гіпоксія внаслідок зупинки дихання, безпосереднє пошкодження життєво важливих органів, напружений пневмоторакс, тампонада серця. Немає симптомів, які з певністю дозволяли оцінювати шанси на виживання потерпілого із зупинкою кровообігу. Аmerican College of Surgeons та Assotiation of EMS Physicans опрацьовали протоколи, що стосуються ситуацій, у яких не потрібно розпочинати реанімацію. В них пропонується не розпочинати реанімацію у наступних випадках:

1. Тупа травма, відсутність дихання без відчутного пульсу та серцевої активності.
   1. Проникаюча травма, відсутність дихання та пульсу, при швидкому фізикальному обстеженні немає реакції зіниць на світло, спонтанних рухів та серцевої діяльності.

Пам'ятайте, що рішення щодо початку реанімаційних заходів повинно прийматися в кожному випадку індивідуально!

Лікування:

1. Використовуйте схему АВСDЕ з метою встановлення діагнозу та вибору лікування. Лікування на місці випадку повинно проводитись згідно універсального протоколу.
   1. Виконуйте вентиляцію дихальною сумішшю з високою концентрацією кисню.
      1. Розпочинайте натискання грудної клітки, як тільки діагностуєте зупинку кровообігу.
      2. Пам'ятайте про можливість напруженого пневмотораксу.
      3. Виконайте швидку зупинку кровотечі та розпочніть відновлення об'єму циркулюючої крові.
      4. Поки кровотеча не припинена, застосовуйте стратегію виваженої інфузійної терапії. У випадках неконгрольованої кровотечі введення великого об'єму розчинів може її підсилити.

Стандартом надання невідкладної медичної допомоги травмованим на догоспітальному етапі є збереження показників кровообігу через проведення внутришньовених інфузій.

Всі травмовані з політравмою перебувають в стані шоку, важкість якого залежить від:

1. Важкості травми.

2. Наявності та ступеню впливу шокогених факторів - переохолодження, крововтрати.

3. Локалізації травми (декілька літрів крові можуть акумулюватись у ретроперітонеальної гематомі в наслідок перелому кісток миски).

Табл.1.

Класифікація шоку

Ступінь шоку	Артеріальний тиск, мм рт.ст.	Пульс за хвилину
І ступінь	90-100/60	90-100
II ступінь	90-75/50	110-120
III ступінь	75 та нижче	понад 130

Клінічно розрізняють дві фази травматичного шоку - еректильну і торпідну.

В еректильній фазі свідомість збережена або порушена, спостерігають скарги на біль і одночасна недооцінка свого стану. Голос у травмованого "сухий", мова уривчаста, погляд неспокійний. Шкіра бліда, іноді змінюється гіперемією, виникає холодний піт. Часто має місце загальна гіперестезія і гіперрефлексія. Зіниці рівномірно і прискорено реагують на світло. Спостерігають м'язову гіпертонію і підвищення сухожильних рефлексів. Пульс - задовільного наповнення, іноді спостерігають тахікардію.

У другій торпідній фазі шоку - спостерігають пригнічення всіх життєвих функцій органів і систем, що проявляється зниженням артеріального тиску, брадикардією, олігурією, задишкою, уповільненням обмінних процесів; зниженням чутливості і температури тіла, порушенням психічного стану, блідістю шкіри, ціанозом та сухістю слизових оболонок і гіподинамією.

В залежності від тяжкості гемодинамічних розладів, ступеня падіння систолічного артеріального тиску і частоти пульсу, клінічно розрізняють три ступеня тяжкості цієї фази шоку та термінальні стани.

Шок І ступеня часто виникає при ізольованій травмі середньої тяжкості, із крововтратою понад 15% ОЦК. Загальний стан потерпілого при цьому задовільний або середньої тяжкості, свідомість збережена, спостерігається помірна рухова і психічна загальмованість, блідість шкіри. Максимальний артеріальний тиск утримується в межах 90 - 100 мм рт. ст., пульс до 100 за хвилину, задовільного наповнення. Частота дихання - до 25 за хвилину. При своєчасному наданні медичної допомоги прогноз - сприятливий.

Шок II ступеня спостерігають при великих за об'ємом множинній або поєднаній травмі з розміром крововтрати до 30% ОЦК. Загальний стан потерпілого тяжкий, свідомість збережена. Відмічають виражену блідість шкіри, рухову і психічну загальмованість. Артеріальний тиск 75-90 мм. рт. ст., пульс 120 -140 за хвилину, слабкого наповнення. Дихання поверхневе - до 30 за хвилину. Олігурія. Прогноз - сумнівний.

Шок III ступеня виникає при тяжкій політравмі, нерідко з пошкодженням життєво-важливих органів і крововтратою більше 30% ОЦК. Загальний стан травмованого дуже тяжкий, свідомість порушена, іноді виникає кома. Шкіра бліда, ціанотична, холодний піт, гіподинамія і гіпорефлексія, порушення сечовидільної функції нирок (олігурія, анурія). Артеріальний тиск 50-75 мм рт. ст. Пульс понад 140 за хв. слабкого наповнення. Задишка - до 40 на хвилину. Прогноз - несприятливий.

Для діагностування крововтрати принциповим є визначення дефіциту ОЦК для чого доцільно визначати "шоковий індекс" - відношення частоти пульсу до величини систолічного артеріального тиску. В нормі він дорівнює 0,54. Внаслідок крововтрати він збільшеній. Можливо також використовувати класифікацію крововтрати за P.L.Marino.

Табл.2.

Класифікація крововтрати (по P.L.Marino, 1998)

Клас	Клінічні симптоми	Величина крововтрати, ОЦК у %
І	Ортостатична тахікардія	15
II	Ортостатична гіпотензія	15-30
НІ	Артеріальна гіпотензія в положенні лежачи на спині, олігурія	30-40
IV	Порушення свідомості, колапс	Понад 40

Клас І - клінічні симптоми відсутні або є тахікардія в спокої, перш за все при переході з горизонтального положення в вертикальне.

Клас II - основні клінічні ознаки це ортостатична гіпотензія або зниження артеріального тиску понад 15 мм рт.ст. при переході з горизонтального положення в вертикальне. В положенні лежачи показники АТ нормальні або знижені. Діурез збережено.

Клас III - проявляється гіпотензією в положенні лежачи на спині, олігурією (сечі менше 400 мл/добу).

Клас IV - характеризується колапсом та порушенням свідомості до коми.

Табл. 3.

Попередня оцінка крововтрати у травмованих

	КЛАС І	КЛАС II	КЛАС III	КЛАС IV
Крововтрата	До 750	750-1500	1500-2000	>2000
(мл)
Крововтрата	До 15%	15-30%	30-40%	>40%
Частота пульсу	<100	>100	>120	>140
Кров'яний	Норма	Нормальний	Знижений	Зменшений
тиск
Тиск пульсу	Норма або	Знижений	Знижений	Зменшений
	підвищений
Частота дихання	14-20	20-30	30-40	>40
Виділення	>30	20-30	5-20	Незначне
сечі (мл/год)
ЦНС	Незначне погіршення	Середнє погіршення	Загальмований	Загальмований або без свідомості
Потреба у	Розчини	Розчини	Розчини	Розчини
відновленні (3:1) (300 мл електролітів на кожні 100 мл втраченої крові)	кристалоїдів	кристалоїдів	кристалоїдів та кров	кристалоїдів та кров

Першочерговим в лікуванні шоку є зупинка зовнішньої кровотечі.

У постраждалих з політравмою внутрішньовенні інфузії мають бути розпочаті як можна скоріше. Для проведення внутришньовених інфузій у великому об'ємі на догоспітальному етапі слід здійснювати катетеризації двох кубітальних вен інтравенозним катетером великого діаметру. Краще катетеризувати підключичну або яремну вену.

Розчинами вибору залишаються:

Ізотонічний 0,9% розчин NaCl в об'ємі 1000-2000 мл (20 мл/кг у дітей);

Розчин Рінгера - збалансований розчин електролітів, що відновлює водно-сольовий баланс і дефіцит рідини в організмі, покращує капілярний кровообіг та перфузію тканин -1000- 1500 (15-20 мл/кг маси тіла).

Реосорбілакт - комплексний інфузійний препарат, що покращує мікроциркуляцію, зменшує інтоксикацію, стабілізує гемодинаміку, а також коригує кислотно-лужний баланс - 600-1000 мл (10-15 мл/кг маси тіла травмованого).

Сорбілакт - гіперосмолярний препарат, що покращує гемодинаміку, має дезинтоксикаційні властивості, збільшує енергетичний ресурс, активний осмотичний діуретик, знижує внутрішньочерепний тиск, а також підвищує лужний резерв крові - 200- 400 мл (5-10 мл/кг маси тіла). Необхідну кількість кристалоїдних розчинів розраховують за правилом 3:1:

Для оцінки відновлення кровообігу на догоспітальному етапі визначають:

• Кров'яний тиск.

• Пульсовий тиск (зменшений пульсовий тиск свідчить про крововтрату та включення компенсаторних механізмів, які можуть запобігати падінню систолічного тиску при втраті 30% і більше ОЦК).

• Частоту пульсу.

• Колір шкіряних покровів.

Ятрогенну гіпотермію в фазі відновлення необхідно запобігти шляхом надання допомоги в автомобілі швидкої медичної допомоги та використання ковдр.

Гіпотензія у постраждалих при пошкодженнях хребта пов'язана з пошкодженням шийного або грудного відділу хребта, яка виникає після травми скоріше ніж внаслідок крововтрати.

Для шоку при такій травмі властиві:

• Брадикардія.
• Слабкість.
• Втрата рефлексів.

Лікування:

1. підтримуючі рідини;
   1. атропін;
   2. обережне введення вазопресорів.

IV. (С) - Спостереження за шийним відділом хребта.

Під час проведення первинного огляду постраждалих з політравмою особливу увагу слід приділяти ушкодженням хребта, особливо його шийного відділу (С). Це зумовлено тим, що травму хребта з ушкодженням спинного мозку відносять до найбільш важких травм, при деяких формах якої смертність сягає 60-70% або призводить до важкої інвалідизації. Для того щоб не погіршити стан хворого під час його транспортування до стаціонару всім постраждалим з політравмою слід накладати Шийний або Філадельфійський шийний комір та використовувати довгу транспортувальну дошку.

Абсолютні показання для застосування шийного коміру:

1. Політравма.
2. Закрита травма вище рівня ключиць.
3. Порушення свідомості внаслідок травми чи гострого отруєння.
4. Щелепно-лицьова травма.
5. Зміни конфігурації хребта або відчуття постраждалим болю у спині.

Переваги застосування жорстких "Філадельфійських шийних комірів":

1. Легко моделювати за розміром.

2. Використання сучасних матеріалів дозволяє застосовувати додаткові рентгенологічні дослідження, комп'ютерну томографію та магнитноядерний резонанс не знімаючи коміру;

3. Проведення санітарної обробки з використанням мила та води.

Іммобілізація.

Абсолютними показаннями до іммобілізації:

1. Переломи.
2. Суглоб після усунення вивиху.
3. Розрив або розтяжіння зв'язок.

Положення:

1. Голеностопний суглоб/ступня: кут 90° між ступнею та гомілкою, нейтральне положення по відношенню до розвороту ступні.

2. Колінний суглоб: згинання на 15-20°.

3. Плечовий суглоб: кінцівка покоїться на боковій поверхні тіла.

4. Ліктьовий суглоб: кут 90° між плечем та передпліччям, нейтральна позиція між про нацією та супінацією.

5. Лучезап'ясний суглоб: нейтральна позиція між пронацією та супінацією, зап'ястя розогнуто на 20-30°.

6. Великий палець: нейтральна позиція між пронацією та супінацією, великий палець відведено на 45°та зігнуто на 30°.

7. П'ясні кістки, п'ястно-фаланговий суглоб, проксимальні фаланги: нейтральна позиція між пронацією та супінацією, зап'ястя розігнуто на 20-30°, п'ясно-фаланговий суглоб зогнуто на 90°, дистальні та проксімальні міжфалангові суглоби повністю випрямлені.

8. Міжфалангові суглоби, середні та дистальні фаланги: повністю випрямлені в міжфалангових суглобах.

В теперішній час в світі широке поширення знайшли еластичні транспортні шини (ШИНА ТРАНСПОРТНА ЕЛАСТИЧНА), які за рубежем одержали назву «sam splint».

Ці шини призначені для фіксації кінцівок: зап'ястя, передпліччя, гомілки, гомілково-ступневого суглоба, в окремих випадках - плеча та шиї. Шину можливо моделювати як завдовжки так і завширшки.

Шина являє собою гнучку стрічку, якої легко додати необхідну форму.

Санітарна обробка шини здійснюється водою, водяними розчинами мила або прального порошку.

Визначення тяжкості постраждалого та медичне сортування.

Оцінку тяжкості постраждалих визначають на основі анатомічних та фізіологічних параметрів. Для об'єктивізації тяжкості стану травмованих на догоспітальному етапі доцільно використовувати Шкалу Травм TS (Trauma score):

Табл.4

Шкала Травм TS (Trauma score):

Trauma score	Бали	Trauma score	Бали
Частота дихання	Кровонаповнення капілярів
10-24 /хвилину	4	норма (менше 2 сек)	2
25-35 /хвилину	3	знижено(більше 2 сек)	1
36 / за хвилину і більше	2	Відсутнє	0
1 -9 / за хвилину	1	Кількість балів за шкалою ком Глазго
відсутнє	0	14-15	5
Глибина дихання	11-13	4
норма	1	8-10	3
знижено	0	5-7	2
Систолічний АТ	Загальна сума балів за
понад 90	4	шкалою TS
70-90	3
50-69	2
Менше 50	1

Табл.5.

Загальна сума балів за шкалою TS

Суми балів за шкалою TS	16	15-11	10-8	7-3	2-0
Загальний стан	задовільний	середньої тяжкості	тяжкий	вкрай тяжкий	агональний

Табл.6.

					Життєздатність.
TS	15	14	13	12	11	10	9	8	7	6	5	4	3	2	1
%	98	96	93	87	76	60	42	26	15	8	4	2	1	0	0

При проведенні медичного сортування на догоспітальному етапі враховують тяжкість травматичних ушкоджень, необхідність в медичному спостереженні, необхідність ресурсів (сил та засобів), які потребує постраждалий, з урахуванням часу та відстань до цих ресурсів.

На догоспітальному етапі потреба в проведенні медичного сортування може виникнути в умовах дорожньо-транспортної пригоди з великою кількістю постраждалих. Перша бригада, яка прибула на місце пригоди, має з'ясувати що сталося, визначити кількість постраждалих, викликати на себе додаткові бригади швидкої медичної допомоги, провести медичне сортування та розпочати надання медичної допомоги. При масовому ураженні людей внаслідок нещасного випадку постраждалих розподіляють на групи згідно яких визначають черговість надання допомоги.

Сортувальні групи та їх розпізнавання

- "Екстрена допомога" - необхідно негайне надання допомоги. Постраждалий може вижити, якщо будуть надані прості життя забезпечуючи заходи.

- "Невідкладна допомога" - постраждалий виживе, якщо просте лікування буде надане на протязі однієї годину;

- "Термінова допомога" - коли надання допомоги може бути відстрочено на протязі обмеженого часу (до 6- 12 годин);

- "Не термінова допомога" - коли надання допомоги може бути відстрочено на термін надання медичної допомоги постраждалим інших категорій.

Вторинний огляд травмованого виконують за схемою "АВСDЕ", тобто "з усіх боків з голови до п'ятки", де D (disability or neurologist status) - визначення змін в неврологічному статусі внаслідок травми та Е (exposure (undress) with temperature control) - огляд роздягнутого постраждалого.

Вторинний огляд здійснюють протягом 5-10 хвилин паралельно із проведенням заходів інтенсивної терапії в машині швидкої медичної допомоги на місці події або під час транспортування до лікарні, де можливо проведення реанімаційних заходів, інтенсивної терапії та хірургічного лікування. Якщо стан постраждалого критичний або нестабільний, час перебування на місці події не повинен перевищувати 10 хв. При огляді постраждалих слід уникати ятрогенної гіпотермії (хворий з політравмою перебуває в стані шоку!) для чого використовують ковдри та здійснюють вторинний огляд в автомобілі швидкої медичної допомоги.

Під час проведення вторинного огляду слід оглянути голову постраждалого та здійснити пальпацію кісток черепу, оцінити розмір та симетричність зіниць, наявність параорбітальних гематом, оглянути слухові канали (наявність крові або спиномозкової рідини може свідчити про перелом основи черепу).

У постраждалих з черепно-мозковою травмою слід передбачати пошкодження шийного відділу хребта доки не буде доведено протилежне. Цим травмованим обов'язково слід накладати жорсткий шийний комір. При огляді та пальпації шиї слід визначити наявність або відсутність поранень, підшкірної емфіземи, зміщення трахеї відносно середньої лінії, напруження магістральних вен.

При обстеженні грудної клітки слід виконати пальпацію ключиці та всіх ребер, аускультацію дихальних шумів та серцевих тонів (глухість тонів можливе при тампонаді серця), здійснити багатоосьову пальпацію грудної клітки з метою визначення флотації реберних сегментів. Оцініть симетричність дихальних рухів при диханні. Здійснити ЕКГ-обстеження.

Огляд кінцівок та їх пальпацію слід проводити для визначення наявності кровообігу, великих пошкоджень м'яких тканин, гематом, деформацій, переломів.

Визначте стабільність тазового кільця.

Неврологічне обстеження виконують для визначення наявності або відсутності черепно-мозкової травми та пошкоджень спинного мозку. Визначають рівень свідомості, моторну та сенситивну активність, наявність рефлексів. Визначають кількість балів за Шкалою ком Глазго, яка є складовою Шкали травм (Т8). Не передбачайте, що зміни ментального статусу пов'язані з алкогольним сп'янінням або дією інших психотропних речовин.

Табл.7.

Шкала ГЛАЗГО

1. РОЗПЛЮЩЕННЯ ОЧЕЙ	Бали	1. МОТОІРНА АКТИВНІСТЬ	Бали
Розплющує спонтанно	4	Виконує інструкції	6
Розплющує на голос	3	Локалізує біль	5
Розплющує на біль	2	Відходить від болю	4
Не розплющує	1	Згинає на біль	3
		Розгинає на біль	2
2. ВІДПОВІДЬ НА ЗАПИТАННЯ		Реакція відсутня	1
Орієнтований	5	СУМАРНА ОЦІНКА
Контактний, але дезорієнтований	4	Ясна свідомість	15
Незв'язні слова	3	Оглушення	13-14
Нечленороздільні звуки	2	Сопор	9-12
Немає звуків	1	Кома	4-8
	Смерть мозку	3

Ознаки коми.

• Не розплющує очі.
• Не виконує команди.
• Не відповідає.
• Кількість балів за Шкалою ком Глазго <8.

Ознаки тяжкої черепно-мозкової травми.

• Різні зіниці.
• Різна рухома активність.
• Відкрита черепно-мозкова травма з ліквореєю або з пролабацією тканин мозку.
• Неврологічне погіршення.
• Перелом кісток черепу.

Вторинний огляд виконують паралельно з проведенням заходів інтенсивної терапії.

Куди транспортувати постраждалого з політравмою? Лікування постраждалих з політравмою на госпітальному етапі потребує достатньої кількості досвідченого медичного персоналу та коштовного сучасного медичного обладнання. Будь яка затримка сприяє розвитку небезпечних для життя постраждалого ускладнень. Ці положення зумовлюють необхідність госпіталізації травмованих до спеціалізованих відділень політравми або до багатопрофільних лікарень де існує можливість залучення до лікування лікарів-хірургів, нейрохірургів, травматологів, анестезіологів.

Всі постраждалі з політравмою мають бути госпіталізовані в протишокову палату або відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Висновки.

Основним пріоритетом надання невідкладної медичної допомоги при політравмі на догоспітальному етапі є зменшення дисбалансу "потреба-наявність". Стандартною процедурою надання медичної допомоги постраждалим з тяжкою травмою на цьому етапі має бути:

1. Загальне лікування за принципами АВСС із спостереженням за шийним відділом хребта та накладанням шийного коміру.

2. Якщо мають місце гіпотензія або тахікардія - струминне введення ізотонічного 0,9% розчину NaCl або розчину Рінгеру, реосорбілакту, сорбілакту та прийняття рішення про застосування протишоковою костюму.

3. Проведення знеболювання та іммобілізації з використанням транспортувальних дошок та еластичних транспортних шин типу "SAM SPLINT”

4. Визначення лікувального закладу, який своїми можливостями відповідає потребам постраждалого.

5. Транспортування до лікарні, з дотримуванням правила, що ні які обставини не повинні затримувати транспортування травмованого.

6. Повідомлення найближчого спеціалізованого лікувального закладу, про час, коли буде доставлено тяжко травмованого пацієнта.

На догоспітальному етапі адекватне знеболювання постраждалого та лікування гіпоксії шляхом застосування кисню під тиском >60 мм рт.ст. можуть бути найголовнішими заходами надання медичної допомоги. Інгаляцію кисню можливо зменшити, якщо спостерігають зменшення серцевого викиду внаслідок шоку, анемії та гіпоксії. Кисневий запит може збільшувати біль, паніку та неспокій тому інгаляцію кисню слід також проводити у випадку відсутності ознак гіпоксії.

Якщо стан потерпілого тяжкий, час перебування на місці пригоди не повинен перевищувати 10 хв. після чого хворий має бути доставлений до найближчого лікувального закладу де можна проводити реанімаційні заходи, інтенсивну терапію та хірургічне лікування.

4. Техніка виконання навичок при наданні допомоги травмованим

Навичок № 1

Накладання джгута (стандартного)

1. Якщо є можливість - накладіть на рану кінцівки стерильну серветку та притисніть рану для зменшення кровотечі.

2. Місце накладання джгута огорніть тканиною.

3. Джгут необхідно накладати вище рани (на стегно або плече) (мал. 1).

4. Першим циркулярним туром джгута здійсніть максимальний тиск до зупинки кровотечі (мал.2).

5. Проведіть фіксацію джгута (мал.3).

6. Запишіть час накладання джгута (мал.4).

7. Накладання джгута припиняє надходження крові до ураженої кінцівки, що може спричинити її відмирання, тому через кожні 30 хвилин послаблюйте джгут на 5 хвилин, міцно притискаючи місце рани рукою.

Навичок № 2

Накладання джгута-закрутки

1. Якщо є можливість - накладіть на рану кінцівки стерильну серветку та притисніть рану для зменшення кровотечі.

2. Місце накладання джгута огорніть тканиною.

3. Джгут необхідно накладати вище рани (на стегно або плече).

4. На тканині циркулярно розмістіть дві цупкі мотузки, зав'язавши кожну з них не менше ніж на два вузли (мал. 5).

5. Розмістіть під мотузкою, що знаходиться ближче до рани предмет (ручка, ножиці та ін.) та закручуйте ним мотузку до зупинки кровотечі (мал.6).

6. Зафіксуйте предмет за допомогою мотузки, що розташована зверху (мал. 7).

7. Запишіть час накладання джгута (мал. 8).

8. Накладання джгута припиняє надходження крові до ураженої кінцівки, що може спричинити її відмирання, тому через кожні 30 хвилин послаблюйте джгут на 5 хвилин, міцно притискаючи місце рани рукою.

Навичок № 3

Накладання шийного комірця

1. Зафіксуйте голову постраждалого руками (мал. 9).

2. Визначте необхідний розмір комірця, вимірявши відстань між кутом нижньої щелепи і надпліччям постраждалого, та визначивши таку ж саму відстань між відповідними точками на комірці (мал. 10-11).

3. Розмістіть комірець на передній поверхня шиї постраждалого, підвівши його анатомічний вигин під підборіддя (мал. 12).

4. Зафіксуйте комірець за допомогою липучки (мал. 13).

Навичок №4

Фіксація постраждалого на довгій транспортувальній дошці

1. Зафіксуйте шийний відділ хребта (навичок 3).

2. Переміщення постраждалого на довгу транспортувальну дошку проводиться за одною командою, за принципом «як одне ціле» (мал. 14-17).

3. Зафіксуйте постраждалого (голову, тулуб, ноги) на довгій транспортувальній дошці за допомогою ременів (мал. 18-19).

Навичок №5

Накладання бинтових пов’язок

1. Постраждалий повинен лежати або сидіти так, щоб частина тіла, яка бинтується, була нерухомою та доступною для накладання пов'язки.

2. Бинтування розпочинайте з формування «замка» (мал. 20-23).

3. Бинтувати слід від периферії до центру (з низу до верху), зліва на право (за годинниковою стрілкою) (мал. 24).

4. Кожний наступний шар бинта повинен перекривати попередній не менш ніж на половину.

Навичок №6

Накладання пов’язок за допомогою косинки

1. Постраждалий повинен лежати або сидіти так, щоб частина тіла, на яку накладається пов'язка, була нерухомою та доступною.

2. Розташуйте пошкоджену кінцівку на косинці. Загортаючи кінці косинки, формуйте пов'язку (мал. 25-29).

Косинкова пов’язка (вигляд спереду) Косинкова пов’язка (вигляд ззаду)

Косинкова пов’язка на стопу Косинкова пов’язка на сідничну ділянку

Пращевидна пов’язка

на тім’я Косинкова пов’язка

Пов’язка на плече з однієї косинки Пов’язка на плече з двох косинок

Косиночна пов’язка на руку Косиночна пов’язка на молочну залозу

Прщевидна пов’язка на потилицю

Навичок № 7

Фіксація перелому за допомогою м’якої шини

1. Підберіть необхідний розмір шини (мал. 30-31).

Надайте шині жолобоподібну форму (мал. 32).

1. Розмістіть пошкоджену кінцівку на шині та зафіксуйте за допомогою бинта вище та нижче перелому (мал. 33-34).

Завжди необхідно проводити фіксацію двох суглобів: вище та нижче місця перелому.

4. По можливості, зафіксуйте пошкоджену кінцівку за допомогою косинкової пов'язки (мал. 35).

Навичок № 8

Положення пацієнта/постраждалого

1. Підведене положення головної частини тіла на 30°.

Використовується у постраждалих, з підозрою на черепно-мозкову травму. Голова фіксується у нейтральному положенні (мал. 36).

2. Положення з опущеною головною частиною тіла (протишокове положення).

Використовується при тяжкій травмі хребта, тазу, нижніх кінцівок та при масивній кровотечі (мал. 37).

3. Положення з підведеною головною частиною тіла (напівсидяче положення).

Використовується при травмі грудної клітки, бронхіальній астмі та ін. Ефект можна посилити за рахунок опущення ніг (мал. 38).

Навичок №9

Точки притиснення артерії на відстані

Навичок №10

Зняття шолому у мотоцикліста

1. Знімати шолом з постраждалого необхідно вдвох - перший рятувальник фіксує шию та голову, другий знімає шолом (мал.. 39).

2. Один з рятувальників фіксує голову однією рукою - у потиличній ділянці, іншою-утримує нижню щелепу (мал. 40).

3. Другий рятувальник розстібає або розрізає ремінь шолому, потім максимально розтягуючи бокові частини шолому, напівобертальними рухами навколо точки фіксації (точка дотику шолома до поверхні) знімає його (мал.39-41).

4. Категорично забороняється тягнути шолом догори!

5. Перший рятувальник, в момент зняття шолома, повинен надійно фіксувати голову та шию.

6. Після зняття шолому другий рятувальник фіксує голову та шию постраждалого, а перший накладає шийний комірець.

Навичок №11

Евакуація постраждалого з автомобіля

1. Накладіть постраждалому шийний комірець (див. маніпуляцію №7).

2. У разі необхідності зафіксуйте грудний відділ хребта (мал. 42-43).

3. Перемістіть постраждалого на довгу транспортувальну дошку (чи тверду рівну поверхню.

4. У разі відсутності іммобілізаційних засобів - використовуйте метод ручної фіксації шийного відділу хребта (мал. 44-45).

Навичок №12

Накладання давлючої пов’язки

1. Накрийте рану стерильною серветкою, поверх якої розташуйте давлючий елемент (нерозгорнутий бинт та ін.) (мал. 46).

2. Накладіть циркулярну пов'язку, здійснюючи максимальний тиск на рану (мал. 47-49).

Схема давлючої пов'язки і розміщення давлючого елемента (мал. 50).

Маніпуляція №18

Накладання пов’язки при наявності стороннього тіла в рані

1. В жодному разі не виймайте з рани стороннє тіло! Це може посилити та/або відновити кровотечу.

2. Обережно огорніть стороннє тіло стерильною серветкою (мал. 51).

3. Зафіксуйте стороннє тіло за допомогою двох марлевих/бинтових валиків (мал. 52).

4. Накладіть фіксуючу пов'язку на рану не зміщуючи стороннього тіла (мал. 53-54).

Маніпуляція №19

Накладання пов’язки при наявності внутрішніх органів в рані

1. Розріжте одяг, який заважає проведенню маніпуляції (мал. 55).

2. Накладіть на внутрішні органи, що знаходяться в рані, стерильну серветку, по можливості змочивши її стерильним фізіологічним розчином мал. 56-57).

1. Обережно зафіксуйте серветку не здійснюючи тиску на рану (наприклад, за допомогою лейкопластиру) (мал. 58).

- В жодному випадку не намагайтесь вправити внутрішні органи, що знаходяться в рані, у черевну порожнину!

- Не заливайте в рану розчин йоду чи спирт - достатньо накласти стерильну пов'язку!

- Не забувайте про власну безпеку: надавайте допомогу у гумових рукавичках!

Додаток 1.

ПРОГРАМА ДОПОМОГИ ПОСТРАЖДАЛИМ ІЗ ПОЛІТРАВМОЮ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

1. Оцінка тяжкості стану та виявлення порушень дихання та кровообігу, які загрожують життю.

2. Проведення екстрених реанімаційних заходів при гострих розладах життєвих функцій.

3. Проведення знеболювання та іммобілізації.

4 Швидка госпіталізація до спеціалізованого стаціонару.

Додаток 2.

СХЕМА ПЕРВИННОГО ОГЛЯДУ ТРАВМОВАНОГО

1. Здійснити ревізію порожнини роту та її механічне очищення за призначенням

2. Визначити функцію дихання. Якщо частота дихальних рухів <10 або >30 за одну хвилину або постраждадий без свідомості - необхідно виконати ендотрахеальну інтубацію.

3. Визначити показники кровообігу - частоту пульсу та артеріальний тиск. Пам'ятайте, що закритий масаж серця з частотою 80-100 натискань за одну хвилину забезпечує лише 1/3 нормального серцевого викиду.

4. Визначити рівень свідомості.

5. Зняти одяг для визначення ушкоджень, які загрожують життю: закрита травма або проникаюче поранення із нестабільними життєвими ознаками, закрита або відкрита черепно-мозкова травма, ушкодження спинного мозку, тяжкі опіки, чисельні переломи великих кісток.

Додаток 3.

ЗАХОДИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ

1. Невідкладне лікування гіпоксії - застосування кисню під тиском 60 мм рт.ст. та вище. Інгаляція кисню може бути зменшеною, якщо спостерігають: зменшення серцевого викиду внаслідок шоку, анемії та гіпоксії. Кисневий запит може збільшувати біль, паніку та неспокій. Лікування гіповолемії розчинами кристалоїдів, колоїдів та препаратів крові, додатково можливо застосування катехоламінів. Якщо на догоспітальному етапі кровотечу неможливо зупинити, для відновлення ОЦК слід розпочати внутрішньовенну інфузію (0,9% NaCl, розчин Рінгера, реосорбілакт) та найшвидше транспортувати постраждалого до лікувального закладу.

2. Іммобілізація та раннє введення метілпреднізолона постраждалим із травмою спинного мозку. З метою запобігання вторинних пошкоджень спинного мозку, оточуючих тканин та судин, важливим додатковим заходом є іммобілізація шийного відділу хребта та транспортна іммобілізація переломів довгих трубчатих кісток.

3. Знеболювання шляхом застосування опіоїдів, нестероїдних протизапальних засобів або кетаміну.

Додаток 4

ДОСВІД НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ В США.

На догоспітальному етапі, в США, в умовах міста медичну допомогу надає бригада у складі двох парамедиків які поперемінно виконують функцію водія санітарного транспорту. Після прибуття до лікарні один з них бере активну участь в госпіталізації травмованого:

1. Допомагає медичному персоналу відділення невідкладної медичної допомоги (emergenci depatment):

- перекласти хворого на ліжко;

- якшо потрібно налагодити додаткову інфузію розчинів;

- налагодити інгаляцію кисню з використанням стаціонарного обладнання.

2. Оформляє необхідну медичну документацію (аналог супровідного листа).

Доки йде передача хворого в лікарні другий парамедик, який виконував функції водія, проводить санітарну обробку санітарного транспорту:

1. Обробляє салон дезінфікуючими розчинами.

2. Змінює білизну на ношах.

Час передачі хворого становить близько 40 хв.

Якщо нещасний випадок стався за межами міста, коли час транспортування наземним транспортом складає понад 20 хвилин використовують гелікоптер згідно програми "Life flight". У такому випадку бригада складається з лікаря відділення невідкладної медичної допомоги (emergenci physician) та кваліфікованої медичної сестри.

PAGE \* MERGEFORMAT14

Екстрена медична допомога при механічних травмах