Диагностика заболеваний органов пищеварения. ГЭРБ

Лекция № 1

Тема 5.1 Диагностика заболеваний органов пищеварения. ГЭРБ.

Функциональные расстройства желудка (диспепсии).

Анатомо-физиологические данные.

Отделы пищеварительной системы:

• полость рта;
• глотка;
• пищевод;
• желудок;
• тонкая и толстая кишка;
• печень, поджелудочная железа.

Желудок – вход лежит на уровне XI грудного позвонка, выход на уровне XII грудного или I поясничного. Части: входной отдел (кардиальная часть), дно (фундальная часть), тело, выходной отдел (привратниковая часть). Вогнутый верхний край – малая кривизна. Выпуклый нижний – большая кривизна. Стенка желудка состоит из слизистого, мышечного, серозного слоев. Главные функции – моторная и секреторная.

Тонкая кишка: 4-6 м – дальнейшее переваривание и всасывание в кровь. 12пк (открывается общий желчный проток и проток поджелудочной железы), тощая, подвздошная.

Толстая кишка: слепая кишка, восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная ободочная, прямая кишка. В толстой кишке всасывается главным образом вода.

Печень: расположена в основном в правом подреберье. Состоит из долек, которые образованы печеночными клетками (гепатоцитами), расположенными в виде радиальных балок вокруг центральной вены.

Поджелудочная железа: расположена позади желудка. Различают головку, тело, хвост. Экзокринная часть, панкретические островки (Лангернганса). Участвует в переваривании белков, жиров и углеводов. Гормональная функция.

Основные методы исследования больных с заболеваниями жкт

1. Субъективные.

Расспрос ведется по определенной схеме.

• паспортные данные;
• жалобы;
• анамнез болезни;
• анамнез жизни (генетическая предрасположенность, напряженные условия труда, наличие профессиональных вредностей, стрессы, скудное, нерегулярное питание, вредные привычки способствуют развитию желудочной патологии. Поскольку в развитии хронического гастрита, язвенной болезни и рака желудка определенную роль играет инфекция Helicobacter pylori, необходимо выяснить наличие его у лиц, проживающих вместе с больным ).

1. Объективные (осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (простукивание), аускультация (выслушивание).

Осмотр – при заболеваниях желудка-обложенность языка, возможен неприятный запах изо рта. При осмотре живота обращают внимание на наличие послеоперационных рубцов, участие живота в акте дыхания

Пальпация живота. Вначале поверхностная пальпация:

• ориентировочная – против часовой стрелки левая подвздошная область, левое подреберье, эпигастрий, правое подреберье, правая подвздошная область, надлобковая, по средней линии в эпигастрий.
• сравнительная – поверхностная пальпация на симметричных участках.

Затем глубокая скользящая пальпация по Образцову – Стражеско – пальцы глубоко проникают и стараются прижать орган к задней стенке живота.

Перкуссия живота

• для определения границ печени, селезенки, для определения асцита.

Размеры печени определяются по методу Курлова

Правая срединно-ключичная линия 9+- 1 (размеры правой доли печени)

По срединной линии – перкутируется от пупка до основания мечевидного отростка 8-+1.

От основания мечевидного отростка по левой реберной дуге до появления кишечного звука 7-+1.

Расположение ее на несколько сантиметров ниже правой реберной дуги может быть обусловлено не увеличением, а опущением органа.

Селезенка применяется тихая перкуссия сначала по левой реберной дуге (6-8 см), перкуссия по левой среднеподмышечной линии (с 9 по 11 ребро) Поперечник 4-6 см.

Аускультация

Перистальтика. Парез при перитоните.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные методы исследования:

• оак,
• оам,
• бак (белок, белковые фракции,билирубин, трансаминазы, амилаза, липаза, холестерин),
• копрограмма (исследование физико-химических показателей и микроскопическое исследование кала),
• бактериологическое исследование кала,
• исследование кала на скрытую кровь

Инструментальные методы:

Рентгенологические: рентгеноскопия желудка, пассаж бария по кишечнику, ирригоскопия.

Эндоскопические: фэгдс с биопсией, колоноскопия, ректороманоскопия, Используется ультразвуковая диагностика ультразвуковое исследование органов брюшной полости-(паренхиматозные органы, кишечник)

Функциональные исследования: рН- метрия (исследование желудочной секреции с помощью определения концентрации свободных водородных ионов). Используются рн-метрические зонды, подключенные к прибору-ацидогастрометру).

Основные симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварительной системы.

Дисфагия – нарушение глотания.

Ощущение остановки пищевого комка, затрудненного прохождения пищи, иногда сопровождающееся болью.

Может быть связана с органическими поражениями пищевода (эзофагит, рак); функциональными нарушениями (сопутствуют неврозам); сдавление и смещение пищевода опухолями, увеличенной щитовидной железой и т.д.

Икота – непроизвольное судорожное сокращение диафрагмы, сопровождающееся поступлением воздуха в дыхательные пути и сокращением голосовых связок.

• раздражении диафрагмы при поражении близлежащих органов (инфаркт миокарда, плеврит, перитонит, ГПОД);
• психогенное происхождение. (М с длительной икотой, помогают транквилизаторы).

ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ – признаки нарушения процессов пищеварения. Разделяется на желудочную, кишечную, панкреатическую и печеночную.

Желудочная диспепсия включает следующие симптомы:

• Тяжесть и боли в подложечной области – уточнить
• локализацию,
• характер (постоянные или периодические, ноющие, схваткообразные),
• связь с приемом пищи, физическим и нервным напряжением,
• интенсивность,
• иррадиацию (для панкреатита – опоясывающий характер болей).
• чем купируются.

При поступлении больного с болями в животе необходимо снять ЭКГ.

1. Отрыжка – непроизвольное или произвольное отхождение воздуха из пищевода или желудка через рот в результате сокращения диафрагмы. Может быть пищей и воздухом. При заболеваниях желудка и 12 пк. М.Б. рефлекторной при заболеваниях печени и желчного пузыря, ссс (и.м.)
   1. Изжога – ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной. Связана с забросом содержимого желудка в пищевод (функциональная недостаточность кардиального сфинктера желудка) – связана с приемом пищи, положением тела.
      1. Тошнота – тягостное ощущение в подложечной области, в груди, полости рта. Сопровождается слюнотечением, бледностью кожных покровов, общей слабостью. Предшествует рвоте.
         1. Рвота – сложно-рефлекторный акт с участием рвотного центра, приводящий к выбросу содержимого желудка через рот (реже и через нос):

• центральная – при заболеваниях нервной системы, без связи с едой, рвота не улучает состояния больного;
• гематогенно-токсическая – при печеночной недостаточности, уремии;
• висцеральная (пищеводная, кишечная – при непроходимости кишечника, желудочная).

Кишечная диспепсия включает

1. Боли в животе – локализуются средней и нижней части.
   1. Метеоризм – вздутие живота, ощущение распирания. При избыточном образовании газов в петлях тонкой и толстой кишки.
      1. Понос (диарея) - учащенное (свыше 2 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких, увеличенных в объеме каловых масс. Виды поноса:

• кишечные заболевания кишечника (энтеральные и колитические);
• гастрогенные (гастрит с секреторной недостаточностью);
• панкреатогенные;
• гепатогенные;
• эндокринные;
• неврогенные;
• метаболические (при гиповитаминозе).
  1. Запор – редкое (менее 3 раз в неделю), затруднительное опорожнение кишечника. Бывают органические и функциональные. Органические: опухоли, воспалительные заболевания. Функциональные нервные, эндокринные заболевания (гипотиреоз), характер питания.
     1. Урчание – звуки, появляющиеся в случае усиленной перистальтики

Синдром нарушенного всасывания – мальабсорбция (нарушение самого механизма всасывания в тонкой кишке) – при энтеритах, резекции тонкой кишки, расстройства кровоснабжения.

Синдром недостаточности пищеварения – мальдигестия. Пищевые вещества не перевариваются до необходимых для всасывания составных частей, поэтому не поступают в кровь. Часто при заболеваниях поджелудочной железы.

Нарушения дефекации – болезненность, ложные позывы.

Синдром желудочно-кишечного кровотечения. Причины язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, рак желудка, язвенный колит.

• Кровавая рвота - рвотные массы имеют цвет кофейной гущи, т.е. темно-коричневого цвета.
• Кровавый стул – от черного дегтеобразного (мелена) до алого. Появление черного цвета кала может быть связано с приемом висмутсодержащих препаратов: де-нол, викалин, викаир и др.
• Головокружение, слабость, сухость во рту, падение АД, тахикардия

Общие жалобы: снижение аппетита, похудание, астено-вегетативный синдром.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Н. Quinke в 1879 г. впервые описал клинические проявления гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — комплекс симптомов и/или воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода и осложнений, возникающих вследствие заброса в пищевод желудочного содержимого.

Классификация. Согласно МКБ-10 различают

К21.0 ГЭРБ с эзофагитом.

К21.9 ГЭРБ без эзофагита.

В клинической практике применяется классификация

• неэрозивная форма ГЭРБ, у 60 % (без признаков эзофагита и катаральный рефлюкс-эзофагит);
• эрозивную форму ГЭРБ (34-37 % случаев);
• пищевод Барретта — замещение многослойного плоского эпителия в нижнем отделе пищевода в цилиндрический кишечного типа вследствие ГЭРБ (6-8 % случаев)

Эпидемиология. Распространенность среди взрослых составляет 20-50 %.

Этиология. Считается «болезнью цивилизации», «патологией образа жизни».

1. Экзогенные причины:

привычки (принятие горизонтального положения в первые 2,5—3 ч после приема пищи);

курение;

нагрузки на мышцы брюшного пресса, ношение тугих поясов, корсетов, работа, связанная с постоянными наклонами;

диетический фактор: чрезмерное употребление жирных продуктов, шоколада, кофе, специй, острых, горячих, холодных блюд, газированных напитков, алкоголя.

прием лекарственных препаратов:

а) вызывающих снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (в-блокаторы, нитраты, прогестерон и др.);

б) повреждающих слизистую оболочку (аспирин и другие НПВС,
тетрациклины и др.).

2. Эндогенные причины:

изменение массы тела (как избыточная, так и дефицит массы тела);

беременность;

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Патогенез

1) снижение запирательного механизма эзофагеальных сфинктеров;

2) снижение клиренса пищевода – способности пищевода нейтрализовывать и удалять обратно в желудок попавшее в него кислое содержимое (снижение защитных свойств пищеводной слизи, слюны, снижение тонуса стенки пищевода)

3) снижение устойчивости слизистой оболочки пищевода к воздейтвию повреждающих факторов);

4) увеличение выработки в желудке соляной кислоты, пепсина.

Клиническая картина. Пищеводные симптомы:

• изжога - ощущение жжения в области эпигастрия и за грудиной, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед и в ночное время, отрыжка кислым, горьким, пищей.
• регургитация – срыгивание чаще в положении лежа
• боль за грудиной. иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может симулировать стенокардию.
• дисфагия наблюдаются редко.

Для ГЭРБ характерно отсутствие зависимости между выраженностью клинических симптомов заболевания и тяжестью изменений в слизистой оболочке пищевода.

Внепищеводные проявления, зачастую маскирующие основное заболевание.

связь с ГЭРБ доказана: синдром рефлюксного кашля, синдром рефлюксного ларингита, синдром рефлюксной астмы, синдром рефлюксных эрозий зубов;

Диагностика

рентгенологическое исследование (попадание контрастного вещества из желудка в пищевод, признаки эзофагита).

эндоскопическое исследование

суточное мониторирование рН пищевода (рН <4,0 более чем 5 % в течение суток).

внутрипищеводная манометрия - оценивает показатели движения стенки пищевода, давление в нижнем пищеводном сфинктере (менее 2 мм рт. ст. при ГЭРБ)

гистологическое исследование (для исключения пищевода Бэррета и аденокарциномы пищевода).

Диагноз ГЭРБ предполагается при наличии пищеводных и внепищеводных проявлений, купирующихся приемом ингибиторов протонной помпы (ИПП) (омепразоловый тест).

Дифференциальный диагноз проводится со злокачественными и доброкачественными опухолями пищевода, дивертикулами пищевода, ИБС, бронхолегочные заболевания, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение

Диета - ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки ЖКТ, продуктов, способствующих расслаблению нижнего пищеводного сфинктера и усиливающих газообразование: см в этиологии. Блюда в вареном виде или на пару, в запеченном виде без грубой корки. Прием пищи малыми порциями в термически щадящем режиме (25—40 °С) 5—6 раз в сутки (каждые 2,5-3 ч).

Медикаментозное лечение

блокаторы протонной помпы (подавляют желудочную секрецию – омепразол, лансопразол, рабепразол);

прокинетики – повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода (метоклопрамид, мотилиум);

блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (снижают кислотность забрасываемого желудочного содержимого – ранитидин, фамотидин);

антациды (уменьшают повреждающее действие кислого содержимого на слизистую пищевода – маалокс, фосфалюгель, гастал);

повышение резистентности слизистой оболочки пищевода (семя льна, сукралфат).

Модификация образа жизни:

соблюдение диеты

избегать горизонтального положения тела в течение 3—4 ч после приема пищи, сон с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;

нормализация массы тела;

отказ от курения;

ограничение нагрузок на мышцы брюшного пресса, отказ от тугих поясов, корсетов; тяжести не более 8-10 кг.

2. Ограничение (при возможности прекращение) приема лекарственных препаратов, способных вызывать ГЭРБ.

Хирургическое лечение при возникновении осложнений.

Осложнения:

язвы пищевода;

стриктуры пищевода;

кровотечения из язв пищевода;

формирование пищевода Барретта;

рак пищевода

Прогноз. ГЭРБ — хроническое заболевание;

Функциональная диспепсия

Функциональная (неязвенная) диспепсия (ФД) — комплекс расстройств, включающих в себя боли и чувство жжения в подложечной области, чувство

переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при общей продол-

жительности жалоб не менее 6 мес) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями.

Эпидемиология. Диспепсией страдают 30—40 % населения Европы и Северной Америки. У женщин ФД в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Классификация Два варианта.

1. Диспепсические расстройства, вызываемые приемом пищи.

1. Синдром эпигастральной боли.

Этиология и патогенез. Общепринятая точка зрения на этиологию и патогенез синдрома ФД отсутствует. Определенная роль отводится наследственным факторам, погрешностям в питании, курению, психосоциальным факторам, наличию хеликобактера, перенесенной пищевой токсикоинфекции.

Патогенетические звенья: расстройства двигательной функции

желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция соляной кислоты, повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка и ДПК к растяжению.

Клиническая картина характеризуется нестабильностью и быстрой динамикой жалоб.

Диагностические критерии

Симптом	Определение
Боли в подложечной области по срединной линии	некоторые пациенты могут чувствовать как бы «повреждение тканей», другие могут интерпретировать свои жалобы не как боли, а как неприятные ощущения боли не носят постоянный характер, связаны с приемом пищи или возникают натощак, не локализуются вдругих отделах живота, не уменьшаются после дефекации
Чувство жжения в эпигастрии	неприятное ощущение жара в эпигастральной области
Раннее насыщение	Ощущение, что желудок переполняется сразу после еды независимо от объема принятой пищи, в результате чего прием пищи не может быть завершен
Чувство переполнения	Неприятное ощущение задержки пищи в желудке, которое может быть связано или не связано с приемом пищи

Диагноз функциональной диспепсии – это диагноз исключения, который может быть поставлен только после тщательного обследования больного.

Проводят клинический и биохимический анализы крови, анализ кала, гастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование, диагностика инфекции H. pylori.

Лечение

• нормализация образа жизни и характера питания,

Больным с ФД рекомендуется частое (6 раз в день) дробное питание небольшими порциями с ограничением жирной и острой пищи, а также кофе. Желателен отказ от курения, употребления алкоголя, приема НПВП.

• При абдоминальной боли - антисекреторные препараты. При этом приоритетными считаются ИПП нового поколения рабепразол и эзомепразол. Возможно применение Н2-блокаторов, антацидов.
• При наличии ФД, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией, проведение эрадикационной терапии, схема эрадикации

1-й линии включает в себя блокаторы протонной помпы, кларитромицин, амоксициллин.

• обязательным компонентом терапии являются прокинетики — метоклопрамид, домперидон; ганатон).
• Если указанные мероприятия оказываются неэффективными, то пациентам с ФД необходимо назначить психотропные препараты: трициклические антидепрессанты, направить пациента на консультацию к психотерапевту.

Диагностика заболеваний органов пищеварения. ГЭРБ