Язва желудка и 12 пк и их лечение

Язва желудка и 12 пк.

Ранее в нашей стране широко использовался термин «язвенная болезнь». В настоящее время в соответствии с МКБ10 рекомендуется применять термин «язва» с указанием локализации. Возможно употребление и того и другого термина.

Различают первично-хроническое поражение гастродуоденальной области и вторичные (симптоматические) язвы. Симптоматические – это осложнение различных патологических процессов, которые приводят к поражению слизистой желудка и 12 пк (тяжелая патология ЦНС, инфаркт миокарда, различные виды шока, лекарственные, эндокринные).

Язвенная болезнь – первичное (самостоятельное) хроническое циклически протекающее заболевание, характерным признаком которого в период обострения является образование язв гастродуоденальной зоны. Распространенность 5-10% населения.

Язвенный дефект – дефект слизистой, глубина которого достигает мышечной оболочки.

Эрозии – неглубокие дефекты слизистой, заживающие без образования рубца. Могут быть больших размеров.

Этиология. Патогенез. Полиэтиологическое заболевание.

1. Инфекция (Нb pylori) – способна вызывать активное воспаление в слизистой оболочке. 70% инфицированных остаются здоровыми, бессимптомными носителями.

Контингенты НР инфицированности

• лица, находящиеся в контакте с больными раком желудка, язвой желудка и 12пк, гастритом НР,
• медицинский персонал – у врачей эндоскопистов в 6-8 раз чаще, чем в других группах населения
• лица, проживающие в неблагоприятных условиях(скученность, низкий соц статус, отсутствие горячей воды, гиповитаминозы)
• контингенты закрытых учреждений.

Не все штаммы патогенны. Определение антител в крови не всегда свидетельствует о язвенной болезни. Говорят о возможном отношении Нb pylori к ИБС (ИБС чаще у лиц, имеющих а/т к хеликобактеру) и другим заболеваниям.

1. Наследственные факторы (особенно при язвенной болезни желудка).
2. Кортиковисцеральная теория - нейропсихические воздействия – нарушение нейрогуморальной регуляции деятельности желудка и 12-перстной кишки.
3. Сосудистая – нарушения кровоснабжения слизистой оболочки.
4. Алиментарные факторы (грубые погрешности в питании – длительное нарушение режима питания, раздражающая пища) – не имеет ведущего значения.
5. Вредные привычки – курение (стимуляция обкладочных клеток), злоупотребление кофе, алкоголем.
6. НПВС (значительно повышают риск кровотечений, прободений).

В результате воздействия этих причин развивается нарушение равновесия между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка и 12пк.

В 1910 г. К. Шварц подчеркивал незыблемость положения: «Нет кислоты (хлористоводородной) – нет язвы».

Классификация.

I. По локализации

Язва желудка

Язва 12пк

Сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки

II. Варианты течения:

1. Латентное.
2. Легкое (обострения реже 1 раза в год).
3. Средней степени тяжести (обострения 1-2 раза в течение года).
4. Тяжелое (3 и более раз в год)

III. Эндоскопически:

• активная (открытая);
• рубцующаяся (образуется валик);

- стадия красного рубца – только что закрылась – продолжать терапию;

- стадия белого рубца – постепенно сосуды запустевают, количество их уменьшается;

• длительно нерубцующаяся более 2 мес. непрерывного лечения – опасны в плане перерождения.

IV. Размеры:

• малые до 0,5 см;
• средние 0,5-1 см;
• крупные 1,1-3 см;
• гигантские более 3 см.

V. Осложнения (кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация, стенозы).

Клиническая картина.

Период обострения длится 3-4 недели. Рубцевание язвы заканчивается через 45-60 дней.

1. Боль. Локализация.Чем раньше после приема пищи возникает боль, тем ближе язва к кардиальной части желудка

• при язве кардиального отдела – боль в эпигастрии или под мечевидным отростком сразу после еды, иногда иррадиирует в область сердца;
• язва дна и тела желудка боль через 20-30 мин после еды, может быть боль натощак;
• язва пилорическая – боль в эпигастрии справа через 2-3 часа после еды, отдающая в спину, за грудину, в правое подреберье;
• язва 12 перстной кишки – боли через 3-4 часа после еды, нередко «голодные» и ночные боли, успокаивающиеся после приема пищи.

Характер. У половины боли небольшой интенсивности, тупые, приблизительно в 30 % интенсивные. Боли могут быть ноющие, режущие, схваткообразные.

Периодичность. Боли беспокоят во время обострения, во время ремиссии боли не беспокоят.

Сезонность. Обострения язвенной болезни чаще наблюдаются весной и осенью.

1. Диспептические явления:

• дискомфорт, тяжесть в эпигастральной области;
• неприятный привкус во рту;
• отрыжка (наиболее характерна отрыжка кислым);
• изжога;
• тошнота;
• рвота (возникает на высоте болей, рвотные массы содержат кислое желудочное содержимое).
• метеоризм;
• нарушения стула (у половины – запоры из-за спастического сокращения толстой кишки, приема антацидов).

Если язва 12- перстной кишки рядом с фатеровым соском м.б. отек его и желтуха.

1. Общие симптомы – может быть слабость, сердцебиения, боли в области сердца - связаны с нарушением функции вегетативной нервной системы.

Диагностика.

Лабораторные данные.

ОАК, ОАМ. БАК. Анализ кала (реакция Грегерсена) - скрытая кровь.

Инструментальные методы исследования.

ФЭГДС. Биопсия.

Для длительно незаживающих язв характерны фиброзно-утолщенные и плотные края (каллезные язвы). Локализация (язва большой кривизны, угла желудка опасна в плане перерождения)

Рентгеноскопия:

Ниша – выпячивание контуров желудка наружу, заполняющегося контрастным веществом.

Исследования кислотообразования в желудке. (Внутрижелудочная рН метрия, фракционное исследование желудочного сока).

УЗИ ОБП.

Подтверждение хеликобактериоза. Гастроскопия с биопсией, серологические исследования (ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИТЕЛ В КРОВИ), уреазный дыхательный тест.

Лекция № 4 ЛЕЧЕНИЕ язвы желудка и 12 пк. Осложнения.

1. Устранение факторов, влияющих на развитие язвенной болезни, обострение лучше в стационаре, физ. и псих покой.
2. Диета. Стол п. Пищу дают в вареном виде. Исключаются маринады, копчености, консервы, жареное мясо, острые приправы, кофе, алкоголь.
3. Медикаментозное лечение.

Язва, ассоциированная с НР

Эрадикационная терапия (уничтожительная терапия), антихеликобактерная терапия.

Схемы см. хронический гастрит (тройная схема, схема квадротерапии)

После окончания комбинированной терапии продолжают лечение одним из антисекреторных препаратов 1 раз вечером 5-7 недель.

Язва, не ассоциированная с НР

• проведение базисной антисекреторной терапии, целью которой является купирование болевого синдрома и диспепсических расстройств.

В 1990 г. W. Burget и соавт. [6] пришли к заключению, что язвы рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддержать уровень внутрижелудочного рН > 3 около 18 часов. Ни Н2блокаторы, ни селективные холинолитики, ни тем более антациды выполнить это условие не могут. Лишь блокаторы протонного насоса удовлетворяют данному требованию, эти препараты в настоящее время при лечении язвенной болезни наиболее эффективны.

Блокаторы протоновой помпы (ИПП) – блокируют протонный нанос обкладочных клеток, который обеспечивает синтез соляной кислоты (Омепразол, рабепразол, лансопразол).

Блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов – блокируют рецепторы, через которые гистамин стимулирует желудочную секрецию (фамотидин, ранитидин).

Антациды и адсорбенты – нейтрализуют соляную кислоту в желудке, не влияя на ее продукцию ( сода, Ренни, альмагель, гастал, маалокс – нерастворимые, содержат алюминий, длительно действующие - не рекомендуется применять более 2 недель- поражение костной и мышечной ткани, поражение головного мозга, почек. Адсорбенты - викалин, викаир.

М-холинолитики – уменьшают секрецию соляной кислоты, снижают тонус гладкомышечных органов – неселективные – атропин, платифиллин; бускопан.

Селективные – не влияют на М-ХР сердца, бронхов (гастроцепин).

При всех язвах назначаются

• Средства, нормализующие моторную функцию (мотилиум, метоклопрамид), спастические явления – спазмолитики;
• Репаранты: солкосерил, масло облепихи – улучшают регенерацию в слизистой оболочке.
• Средства центрального действия (седативные, транквилизаторы).

1. Фитотерапия (ромашка, зверобой)
2. Физиотерапия.
3. Абсолютные показания к хирургическому лечению: перфорация, профузное кровотечение, стеноз, сопровождаемый выраженными эвакуаторными нарушениями, малигнизация.

Относительные показания: многократные профузные жкк в анамнезе, пенетрирующие язвы, язвы, резистентные к лекарственной терапии.

1. Эндоскопическая терапия язвы желудка/12-перстной кишки может быть консервативным и хирургическим. Консервативная эндоскопическая терапия включает аппликации или орошение поверхности язвы лекарственными средствами (облепиховым маслом, солкосерилом и др.), обкалывание краев язвы актовегином или солкосерилом через манипуляционный канал эндоскопа. Хирургическое эндоскопическое лечение направлено на достижение гемостаза при гастродуоденальном кровотечении и может включать инъекции адреналина в края язвы, диатермокоагуляцию, лазерную фотокоагуляцию, лигирование или клиппирование кровоточащего сосуда.

Профилактика: первичная и вторичная.

1. Непрерывная (осложненная яб, старше 60 лет, неэффективность эрадикации, необходимы НПВС, ежегодные обострения) – ИПП в дозы на ночь.

1. По требованию – прием одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе 3 дня, затем в дозы в течение 3 недель. Если на полной суточной дозе боли не уменьшаются – ФЭГДС.

Диспансерное наблюдение у терапевта 1 раз в год. ФЭГДС при язве желудка 1ый год – 1 раз в год, далее по медицинским показаниям, ФЭГДС при язве 12-перстной кишки по медицинским показаниям. Анализы, УЗИ ОБП, рентгеноскопия желудка по показаниям.

Осложнения язвенной болезни.

Язвенное кровотечение. Кровавая рвота (цвета кофейной гущи), черный дегтеобразный стул, жажда, сухость во рту, головокружение, обморочное состояние, падение АД, падение Hb.

-Уложите пациента в постель, физ. и псих покой.

-Исключите прием пищи и жидкости.

-Заполните и положите пузырь со льдом на эпигастральную область.

- кровоостанавливающие препараты: аминокапроновая кислота 5%-100 мл, кальция хлорид 10% - 10 мл, викасол 1%-2 мл и др.

При тяжелой кровопотере (1-1,5 л) необходимо вводить плазмозамещающие растворы (полиглюкин) в/в, СЗП, кровь. Перевод в х/о.

Перфорация. Внезапно кинжальная боль, вначале в месте прободения, затем по всему животу, доскообразное напряжение мышц живота, исчезновение печеночной тупости, сухой язык, снижение АД, сначала брадикардия, затем тахикардия, вынужденное положение с приведенными к животу ногами, ув СОЭ и числа лейкоцитов.Обзорная рентгеноскопия брюшной полости – газ в поддиафрагмальном пространстве.

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение, противопоказано введение наркотиков.

Малигнизация - злокачественное перерождение. Направление к онкологу.

Пенетрация в поджелудочную железу. Постоянные боли в подложечной области с отдачей в спину, особенно интенсивные по ночам, появление лабораторных признаков воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ). При R- скопии –углубление ниши, воспалительный вал вокруг нее, малая подвижность стенки желудка.

Лечение в х/о.

Стеноз привратника и 12 пк. Органический обусловлен постязвенными рубцовыми изменениями, функциональный – отеком и спазмом пилородуоденальной зоны.

Характерно чувство распирания в подложечной области, рвота съеденной накануне пищей, похудание.

Направление к хирургу.

Язва желудка и 12 пк и их лечение