Функциональные расстройства кишечника

Лекция № 6

Функциональные расстройства кишечника включают

  1. СРК
  2. функциональное вздутие живота,
  3. функциональный запор,
  4. функциональную диарею,
  5. неопределенное функциональное кишечное расстройство,

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – различные формы функциональных нарушений моторики, всасывания и секреции преимущественно толстой кишки с минимальными изменениями слизистой оболочки.

В структуре гастроэнтерологической патологии СРК 40-70%.

Причины: нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной систем, психические нарушения, дисбактериоз, нарушения всасывания, недостаток балластных веществ в питании, социальные и эмоциональные факторы (стресс).

В патогенезе доминируют нарушения нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника

Клиническая картина. В зависимости от ведущего клинического симптома выделяют 3 основных варианта СРК:

  1. с преобладанием болей и метеоризма;
  2. с преобладанием запоров;
  3. с преобладанием диареи.

Наиболее характерны боли в животе, расстройства стула и вздутие кишечника или чувство его перерастяжения. Боль появляется сразу после еды, сопровождается вздутием живота, усилением перистальтики, урчанием, диареей или урежением стула. Боли стихают после дефекации и отхождения газов и, как правило, не беспокоят по ночам. Болевой синдром при СРК не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией, увеличением СОЭ. Присутствуют симптомы нарушения транзита и акта дефекации. Патологической считается частота стула более 3 раз в день (диарея) и менее 3 раз в неделю (запоры). Около половины больных отмечают примесь слизи в кале. Нарушения акта дефекации проявляюся затруднением или напротив, ургентными позывами, чувством неполного опорожнения кишечника

Диагноз Срк является диагнозом исключения (достоверный после проведения обследования с применением эндоскопических методов, исключающих опухоли, язвенный колит, полипоз и другие заболевания).

Лечение: диетотерапия: с пациентом необходимо обсудить индивидуальные питания исключить кофеин, лактозу, фруктозу, уксус, алкоголь, перец, копчёности, продукты, вызывающие чрезмерное газообразование; при запорах необходимо придерживаться растительной диеты и употреблять достаточно жидкости;

Медикаментозное лечение:

1. спазмолитики - мебеверин, папаверин, дротаверин;

2 препараты, способствующие восстановлению флоры кишечника – бификол, линекс, бификол, колибактерин;

3. для нормализации кишечной флоры - антибиотики (левомицетин, эритромицин);

4. при диарее – смекту, имодиум, буферные антациды (маалокс, гастал);

5. при синдроме мальдигестии ферментные препараты – креон, мезим, панцитрат в начале еды по одной дозе 3-4 раза в день 2-3 недели.

Больным с выраженной астенией, вегетативными расстройствами, пониженным настроением рекомендуется назначение общеукрепляющих средств, поливитаминов, ноотропов (аминалон, пирацетам), психостимуляторов, включая и растительные препараты психостимулирующего действия (женьшень, заманиха, элеутерококк, лимонник и др.)

Под запором следует понимать редкую дефекацию (менее 3 раз/нед.), а также наличие следующих симптомов, если они наблюдаются более чем в 25 % дефекаций: твердый или в виде шариков («овечий») стул, ощущение неполного опорожнения, выраженное натуживание, а также малая масса стула — менее 35 г/сут (Римские критерии II, III).

Различают запоры острые (до 6 мес.) и хронические (более 6 мес).

Этиопатогенез Функциональные запоры возникают при недостаточном поступлении с пищей клетчатки, воды и при недостаточной физической активности, в том числе у послеоперационных больных, после инфаркта миокарда, при преимущественно сидячем образе жизни. Имеют значение и психоэмоциональные факторы. В патогенезе запоров ведущую роль играют нарушения моторики, акта дефекации либо их сочетание.

Клиника Функциональный запор отличается от СРК отсутствием болей в животе. При функциональном запоре симптомы тревоги отсутствуют. К симптомам «тревоги» относят вновь возникший запор, внезапное изменение характера дефекации и стула, анемию, снижение массы тела, явную кровь в кале или положительный анализ кала на скрытую кровь.

Диагностика «Функциональный запор – диагноз исключения» (исключить органические причины запоров – воспалительных и опухолевых заболеваний толстой кишки и др.) – проводится обследование с эндоскопическим и Р-исследованием толстой кишки.
Лечение необходимо

  1. коррекция образа жизни (занятия физкультурой),
  2. диета (обогащение рациона пищевыми волокнами и достаточный водный режим) - пшеничные отруби. Суточная доза от 1-2 до 6 ст. л., ограничить мясные блюда (не чаще 1 раза/день), картофель, макаронные изделия, исключить белый хлеб и сдобное тесто, рисовую и манную каши, фруктовые кисели;
  3. психологическая поддержка;
  4. при рефрактерном запоре назначаются лекарственные препараты:

- мукофальк (удерживают жидкость в ЖКТ, увеличивают объем и размягчают стул, облегчая пассаж кишечного содержимого);

-средства тормозящие абсорбцию и стимулирующие секрецию в кишечнике: сенадексин, регулакс, бисакодил, касторовое масло, гутталакс, солевые слабительные (чаще однократно): магния сульфат;
- лактулоза (увеличение количества лактобацилл - бактерий, разлагающих углеводы с образованием молочной кислоты), что приводит к повышению кислотности в просвете толстого кишечника и стимулирует его перистальтику, увеличивается объем каловых масс. 

Функциональная диарея — это хронический или рецидивирующий синдром, характеризующийся неоформленным или жидким стулом без боли и неприятных ощущений в животе.

Этиология и патогенез до конца не изучены. Усиление моторики кишечника может быть связано с повышенной чувствительностью рецепторного аппарата стенки кишечника к растяжению, позывы на дефекацию возникают при более низком, чем у здоровых, пороге возбудимости этих рецепторов. Определенная роль принадлежит нервно-психическим факторам.

Клиническая картина. Частый (более 3 раз в сутки) жидкий стул, возникающий в различное время. Отмечается повышенный уровень тревожных и депрессивных реакций.

Диагноз. Общий и биохимический анализы крови для исключения воспаления, нарушения функций печени и поджелудочной железы. Для исключения панкреатита - исследование мочи на диастазу. Исследуют копрограмму, для исключения инфекции – бак. исследования кала.

Колоноскопия. (ЭГДС).Ультразвуковое исследование кишечника. УЗИ органов брюшной полости. Компьютерная томография, ангиография.

ЛЕЧЕНИЕ

  1. нормализации образа жизни,
  2. устранения причинных факторов, психотравмирующих ситуаций,
  3. диета - дробное питание до 6 раз/сут с ограничением механических и химических раздражителей, свежего молока ( диета № 4 по Певзнеру). Блюда готовятся на пару или отвариваются, протираются, подаются теплыми. Рацион включает слизистые супы на обезжиренном мясном или рыбном бульоне, овощные отвары, вчерашний пшеничный хлеб, нежирные сорта мяса и рыбы в рубленом виде, овощные пюре и запеканки, каши на воде, кисели, продукты, содержащие бактерицидные и дубильные вещества (клюква, гранат, малина, шиповник, земляника, черника, черешня).
  4. Медикаментозная терапия:

- лоперамид (имодиум, лопедиум) регулирует моторику через опиоидные рецепторы ЖКТ, замедляет перистальтику.

- диоктаэдрический смектит (диоктасмектит, смекта).

- при обнаружении у больных признаков депрессивных и ипохондрических реакций - антидепрессанты. Амитриптилин 50 мг/сут.

Функциональная диарея характеризуется благоприятным течением и прогнозом.

Язвенный колит

( Хронические воспалительные заболевания кишечника)

ЯК – некротизирующее воспаление слизистой оболочки толстой кишки неспецифического характера, проявляющееся образованием язв, геморрагий и гноя.

Этиология. Неизвестна. Предполагается наследственная предрасположенность, при которой бактерии, вирусы, особенности питания, иммунные реакции могут запускать воспалительный процесс.

Симптомы:

  1. диарея с примесью крови, слизи и гноя,
  2. боли в животе обычно ноющего характера, чаще в левой половине живота,
  3. тенезмы до и во время дефекации,
  4. общая слабость, в более тяжелых случаях – лихорадка и снижение массы тела,
  5. внекишечные проявления: различные поражения кожи, поражения глаз (эписклерит, увеит, иридоциклит), артриты (с преимущественным поражением крупных суставов, первичный склерозирующий холангит, анкилозирующий спондилит.

Осложнения: профузное кровотечение, перфорация, токсическая дилатация толстой кишки.

Диагностика ОАК может быть анемия. Ректороманоскопия.

Колоноскопию и ирригоскопию проводят после стихания острых явлений

Лечение Глюкокортикоиды, сульфасалазин (производные 5 аминосалициловой кислоты). При тяжелых формах – иммунодепрессанты (метотрексат). При осложнениях – хирургическое лечение.

Ишемический колит

Ишемический колит - различные клинические формы сосудистых поражений толстой кишки. Это заболевание встречается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста.

Этиология. К ишемическому поражению толстой кишки приводит нарушение кровообращения в бассейне верхней и нижней брыжеечных артерий. Причинами этих нарушений служат атеросклероз, тромбозы, эмболии брыжеечных сосудов, сердечная недостаточность, шок, коллапс, приём некоторых лекарственных препаратов (адреналина, эфедрина, препаратов дигиталиса и др.), сдавление сосудов из вне опухолью или рубцом.

По течению ишемическая болезнь толстой кишки может быть острой и хронической.

Клиническая картина. Клинические проявления этого заболевания часто схожи с симптомами других заболеваний толстой кишки. Неспецифичность симптомов нередко способствует поздней диагностике ишемического колита на этапе тяжелых хирургических осложнений (кровотечение, инфаркт, гангрена, стриктура кишки).

Пациенты, страдающие ишемическим поражением толстой кишки, жалуются на появление болей в животе через 3-6 часов после еды или при физической нагрузке, что обусловлено недостаточным притоком крови к кишке в период ее максимальной активности.

Характер и интенсивность боли зависит от степени нарушения кровообращения. При пальпации выявляется болезненность по ходу кишечника. Боль сопровождается вздутием живота, отрыжкой, запором или диареей, урчанием в кишечнике. Пациенты испытывают страх перед возникновением боли, сознательно отказываются от приёма пищи, худеют.

Гангренозный колит сопровождается острой болью в животе, диареей с

выделением тёмной крови, рвотой, перитонитом.

Диагноз. Клиническая картина позволяет только заподозрить ишемию кишечника. Характерны сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. К дополнительным методам исследования, помогающим подтвердить диагноз, относятся: УЗИ брюшной аорты, ирригоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, гистологическое исследование биоптатов толстой кишки, селективная ангиография, исследование липидного спектра крови (общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды), исследование свёртывающей системы крови.

Лечение заключается в назначении щадящей диеты, нитратов, спазмолитических и холинолитических средств, анальгетиков и антиагрегантов. В случаях присоединения вторичной инфекции назначают антибактериальные препараты. При более тяжёлом течении болезни (признаки кишечной непроходимости, гангренозная форма) показано хирургическое лечение.

Функциональные расстройства кишечника