Хронический гепатит

Лекция № 9

Хронический гепатит – диффузный воспалительный процесс в печени продолжительностью более 6 месяцев.

Этиология

воздействия вирусов гепатита В, С, D и др. (2 основных механизма в патогенезе – выраженный иммунный ответ организма на внедрение в гепатоцит вируса + сам вирус разрушает гепатоциты) – 90%

хроническая интоксикация алкоголем, воздействие химических ядов, прием некоторых лекарственных средств.

аутоиммунный механизм поражения лежит в основе хронического аутоиммунного гепатита.

длительный холестаз (нарушение выделения и продвижения желчи по желчным протокам)

врожденные обменные нарушения.

Классификация (1994 г)

По этиологии:

• Хронические вирусные гепатиты (вирусы В, С, D и др);
• Аутоиммунный;
• Хронический лекарственный гепатит;
• Криптогенный (неустановленой этиологии) и др.

По степени активности процесса:

• ХГ с минимальной активностью процесса (повышение активности АлАТ и АсАТ в 1,5-2 раза по сравнению с нормой) – соответствует «персистирующему гепатиту» по устаревшей терминологии;
• Низкой (в 2-5 раз);
• ХГ с умеренной активностью (в 5,1-10 раз);
• ХГ с выраженной активностью (более чем в 10 раз)

Клиническая картина хронического гепатита проявляется рядом синдромов:

1. Болевой – боли в правом подреберье за счёт увеличения капсулы при увеличении органа. Обычно носят постоянный, ноющий характер.
2. Желтуха, изменение цвета мочи и кала – обусловлены нарушениями обмена билирубина.
3. Диспептический - плохой аппетит, тошнота, отрыжка, горечь во рту, метеоризм, склонность к запору или поносу.
4. Астеновегетативный синдром - снижение трудоспособности, общая

слабость, подавленное настроение.

1. Лихорадка
2. Геморрагический синдром – носовые кровотечения, кровоточивость дёсен при гепатите с выраженной активностью.
3. Синдром недостаточности питания – похудение, гиповитаминозы.

9. Может отмечаться холестатический синдром (см. ниже)

При осмотре можно выявить желтушность кожи и слизистых, изменения мелких сосудов в виде «звездочек», гиперемию ладоней, ярко-красный язык. Возможно наличие внепеченочных поражений – гломерулонефрита, миокардита и др.

Характерна гепатомегалия. Печень при пальпации плотная болезненная, край ровный, гладкий и заострён.

Причинами обострений могут быть погрешности в диете, употребление алкогольных напитков, сопутстующие заболевания.

Аутоиммунный ХГ (синоним люпоидный – не рекомендуется употреблять) Образуются аутоантитела к антигенам преимущественно печени. Проявляется бурной симптоматикой – лихорадкой, желтухой, внепеченочными поражениями - артрит, миокардит, гломерулонефрит, тиреоидит и др. Чаще болеют молодые женщины.

Хронический гепатит с преобладанием синдрома внутрипеченочного холестаза (нарушение оттока желчи, заброс в кровь компонентов желчи) Беспокоит кожный зуд, желтуха, боли в правом подреберье, потеря аппетита, тошнота потемнение мочи и обесцвечивание кала. Нередко выявляются следы расчесов на коже, ксантомы, ксантелазмы, геморрагии.

Хронический гепатит с минимальной активностью – жалоб мало. Беспокоят боли ноющего характера, тяжесть в правом подреберье, сухость, горечь во рту. Крайне редко - преходящая желтушность склер и кожных покровов. Нерезко выраженные астеновегетативные проявления. Температура нормальная. Печень увеличена до 1-3 см, незначительно болезненна.

Диагноз ХГ

В общем анализе крови выявляется анемия, ускорение СОЭ.

В биохимическом анализе крови Лабораторные синдромы:

• воспалительный – увеличение СРБ, серомукоида, 1,2, глобулинов, тимоловой пробы (по Маклагану 0-7);
• синдром цитолиза – повреждение гепатоцитов, выход ферментов в кровь – АлАТ, АсАТ, ЛДГ;
• синдром холестаза – увеличение содержания конъюгированного билирубина, холестерина, ферментов : щелочной фосфатазы , ГГТП
• синдром печеночно-клеточной недостаточности – уменьшение содержания в крови веществ, синтезируемых в печени (альбумина, протромбина), снижение антитоксической функции печени – пов непрямого билирубина и т.д.

При вирусной этиологии гепатита в сыворотке крови обнаруживаются маркеры вирусных гепатитов. (HBs Ag, HBе Ag, Анти HCV)

При аутоиммунном обнаружение в крови антител к гладкой мускулатуре, митохондриям, ядрам клеток.

используются УЗИ органов брюшной полости, радиоизотопное сканирование, пунционная биопсия и др.

Лечение: При обострении - постельный режим, в фазе ремиссии режим общий с ограничением тяжелой физической работы.

Диета в пределах стола № 5 (п). Пища с достаточным количеством белков, углеводов, витаминов и ограничением животных жиров. Прием пищи 5-6 раз в сутки. Рекомендуются: овощные супы, нежирные сорта мяса, птицы, рыбы, молоко, кисломолочные продукты, творог, любые блюда из круп, овощи в отварном, запеченом виде, сладкие ягоды и фрукты. Исключаются: алкоголь, жареная, жирная пища, острое, консервы, сдоба, бобовые.

Для лечения хронического вирусного гепатита - противовирусная терапия (-интерферон).

При наличии холестаза назначаются урсодезоксихолевая кислота, гептрал.

При лечении аутоиммунного гепатита показаны глюкокортикостероиды и цитостатики.

Для улучшения функционального состояния гепатоцитов используют гепатопротекторы (карсил, эссенциале, урсодезоксихолевую кислоту).

• Для устранения печеночной диспепсии проводится лечение ферментными препаратами – креон, мезим-форте.

Дезинтоксикационная терапия (глюкоза, физиологический раствор и др.)

Витамины группы В, аскорбиновая кислота.

Диспансеризация проводится терапевтом и инфекционистом (при вирусных ХГ). Врачебные осмотры с определением лабораторных данных проводятся 2 раза в год, инструментальные исследования 1 раз в год.

Цирроз печени

Цирроз печени – хроническое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, перестройкой структуры печени, разрастанием соединительной ткани, развитием печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Этиология.

- вирусные гепатиты, вызываемые вирусами В, С, D,

• злоупотребление алкоголем,
• хроническая сердечная недостаточность, приводящая к венозному застою в печени,
• нарушение оттока желчи по желчным протокам (билиарный цирроз),
• воздействие на печень лекарственных препаратов, токсинов,
• заболевания обмена веществ,
• иммунные нарушения,
• другие факторы.

Патогенез. При воздействии этиологического фактора происходит гибель гепатоцитов, разрастание соединительной ткани. Это приводит к нарушению дольковой структуры печени и внутрипеченочного кровотока. Нарушение печеночного кровотока способствует развитию ишемии и некроза соседних с поврежденным участков печени. Нарушается регенерация гепатоцитов с образованием узлов

Патоморфология несколько видов цирроза печени:

1. Микронодулярный цирроз при котором размер очагов регенерации печеночной ткани не превышает 1 сантиметра. Этот вид цирроза развивается в основном у больных алкоголизмом.
2. Макронодулярный цирроз при котором размер очагов регенерации тканей печени превышает несколько сантиметров. Такая морфологическая форма цирроза чаще всего развивается после перенесенного гепатита.
3. Смешанный вид цирроза – совмещает морфологические характеристики обеих форм описанных выше.

Клиническое развитие цирроза мало зависит от морфологической формы, однако было отмечено, что первичный рак печени чаще развивается на фоне макронодулярного цирроза, предположительно, из-за высокой регенеративной активности клеток печени.

Клиника. Проявления разнообразны. Начальные клинические проявления цирроза печени такие же как ХГ.

Пациенты жалуются

• на общую слабость, повышенную утомляемость, похудание.

могут быть

• боли в правом подреберье,
• увеличение или уменьшение размеров печени.

- желтушное окрашивание кожных покровов.

- диспептические явления: снижение аппетита, тошнота, горечь во рту, вздутие и урчание в животе, неустойчивый стул.

- Вследствие затрудненного оттока крови по воротной вене из органов брюшной полости формируется синдром портальной гипертензии. Он проявляется расширением вен передней брюшной стенки («голова медузы»), варикозным расширением вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, скоплением жидкости в брюшной полости (асцит), увеличением селезенки.

- Нарушение синтеза в печени факторов свертывания крови приводит к появлению геморрагических высыпаний на коже, носовым, желудочным и другим кровотечениям.

- Отмечаются нарушения со стороны нервной системы – печеночная энцефалопатия. Печеночная энцефалопатия – комплекс неврологических и психоэмоциональных изменений, обусловленных нарушением детоксикационной функции печени и проникновением токсических метаболитов в системный кровоток и головной мозг.

(нарушение ритма сна, снижение памяти, расстройства психики, дрожание конечностей, в поздних стадиях может развиться печеночная кома).

• При циррозе печени могут встречаться ограниченные расширения капилляров кожи («печёночные знаки») в виде звездочек («сосудистые звездочки»), гиперемия ладоней, «малиновый язык».
• Нередки эндокринные нарушения: гинекомастия, половая слабость у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин.
• Часто развивается анемический синдром вследствие дефицита витамина В12, фолиевой кислоты.
• Иногда отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
• Для билиарного цирроза характерны кожный зуд, желтуха.

Стадии цирроза печени:

• компенсированный (класс тяжести А) – характеризуется минимальными клиническими проявлениями;
• субкомпенсированный (класс тяжести В)– проявляется развернутой клиникой заболевания;
• декомпенсированный цирроз печени (класс тяжести С) – характеризуется резким нарушением всех функций печени, развитием осложнений.

Диагноз подтверждается с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования. В общем анализе крови отмечается анемия, увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови: увеличение содержания билирубина, повышение активности аминотрансфераз, снижение содержания альбумина, гипопротромбинемия. При вирусном циррозе печени в сыворотке крови обнаруживаются маркеры вируса гепатита В, С, D.

При эзофагогастродуоденоскопии выявляются варикозно расширенные вены пищевода, желудка.

Проводится УЗИ органов брюшной полости, радионуклидные исследования.

Пункционная биопсия печени с морфологическим исследованием – наиболее точный способ диагностики.

Дифференциальный диагноз. Рак печени, гепатиты, патологии, вызывающие асцит (опухоли яичников, сердечная недостаточность), обтураций печеночных вен.

Лечение и уход

Лечебный режим. При высокой активности процесса, в стадии декомпенсации, при развитии осложнений цирроза больной госпитализируется в стационар с назначением постельного режима. Расширение режима проходит по мере улучшения состояния больного.

Диета в пределах стола № 5 (см. лечение хронического гепатита)

При развитии печеночной энцефалопатии уменьшается содержание белка в пище.

При развитии отечно-асцитического синдрома ограничивается поваренная соль до 1-3 г/сут.

Устранение причин заболевания. Необходимо исключить употребления алкоголя, гепатотоксичных лекарственных средств (седативные препараты, аналгетики). Проводится лечение застойной сердечной недостаточности, противовирусное лечение при вирусной этиологии цирроза печени.

Дезинтоксикационная терапия. Внутривенно капельно больному вводятся 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида.

Для стимуляции перистальтики кишечника, ускорения выведения токсинов из организма, снижения всасывания аммиака из кишечника назначается лактулоза.

С целью снижения выработки токсинов микрофлорой кишечника назначаются антибактериальные препараты - метронидазол, ванкомицин, ципрофлоксацин.

Проводится профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен (пропранолол, нитраты).

Лечение отечно-асцитического синдрома включает ограничение потребления поваренной соли, назначение диуретиков, при необходимости – постельный режим. При низком содержании белка в сыворотке крови проводится переливание альбумина.

Назначаются препараты, улучшающие обменные процессы в гепатоците: липоевая кислота, витамины группы В, эссенциале, гептрал

Для устранения печеночной диспепсии проводится лечение ферментными препаратами – креон, мезим-форте.

При аутоиммунном характере ЦП в лечение включаются глюкокортикостероиды, цитостатики.

Для уменьшения холестаза в лечении используют гептрал, УДХК.

Хирургическое лечение используется, если консервативная терапия неэффективна или присоединяются осложнения. Трансплантация печени.

Осложнениями цирроза печени являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, геморроидальных вен, развитие энцефалопатии, гиперспленизм (чрезмерное разрушение селезенкой клеточных элементов крови, что клинически проявляется снижением числа эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов в циркулирующей крови), нарушение функции почек, бактериальный перитонит, трансформация в цирроз-рак.

Печеночная кома – расстройство сознания, связанное с глубоким угнетением функций печени, нарастание желтухи, сладковатый «печеночный» запах изо рта, нарастание геморрагического синдрома, уменьшение размеров печени.

- Наладить подачу увлажненного кислорода, внутривенное вливание 5 % раствора глюкозы, полиглюкина.

- При психомоторном возбуждении ввести 1-2 мл 0,25 % раствора дроперидола внутримышечно

- гемосорбция – это перфузия крови через сорбенты, которые способны поглощать токсические вещества, циркулирующие в крови при печеночной коме.

Противопоказаны мочегонные, морфин, барбатураты, аминазин.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

• Строгий постельный режим,
• холод на эпигастрий,
• увеличение объема циркулирующей крови (полиглюкин, СЗП, альбумин, кровь 5% глюкоза, физ. раствор)
• Гемостатическая терапия (5% аминокапроновая кислота 50-100 мл, кальция хлорид 10мл 10%)
• Снижение портального давления (вазопрессин, возможен приём нитроглицерина под язык по 0,5 мг каждые 30 мин.)
• Экстренная госпитализация в хирургический стационар.

Хронический гепатит