Об авторе
Юрий Анатольевич Александровский — заслуженный деятель науки России, лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор. С 1984 г. работает заместителем директора по научной работе ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского, руководителем Отдела пограничной психиатрии, возглавляет Федеральный научно-методический центр пограничной психиатрии. Разработал концепцию об индивидуальном барьере психической адаптации, являющуюся теоретической базой для исследования механизмов развития состояний психической дезадаптации, сопровождающихся невротическими расстройствами. Впервые описал группу социально-стрессовых расстройств. Много внимания уделяет созданию и внедрению в практику новых психофармакологических препаратов. Являлся организатором и непосредственным участником работ по оказанию психиатрической помощи пострадавшим в первый период аварии на Чернобыльской АЭС и при других стихийных бедствиях и катастрофах. На протяжении многих лет — член Главной медицинской комиссии по отбору и контролю за здоровьем космонавтов. Заместитель главного редактора Российского психиатрического журнала. Автор 280 научных публикаций, в том числе 12 монографий и руководств.
Предисловие
Настоящее учебное пособие написано на основе выпущенных в издательстве «Медицина» и других издательствах руководств автора «Пограничные психические расстройства». С учетом читательской аудитории материал значительно расширен и обновлен.
При подготовке книги к изданию учитывалось, что вопросы клинической оценки, терапии, профилактики и организации медицинской помощи больным с пограничными формами психических расстройств требуют обобщения, систематизации и изложения в форме, доступной не только специалистам в области психоневрологии, но и врачам разных клинических специальностей. Именно это явилось целью написания представленного учебного пособия. На пути достижения этой цели имеются трудности общего порядка, отражающие уровень развития учения о пограничных состояниях, их клинической дифференциации, этиологии, патогенезе и терапии. Эти сложности при подготовке настоящего издания не исчезли. Объясняется это прежде всего слабостью теоретической, патофизиологической, психопатологической и патопсихологической базы современной психиатрии для согласованного четкого понимания отдельных форм и вариантов клинических состояний, относимых к числу «пограничных». Вышедшие во второй половине XX столетия специальные отечественные издания — монографии В.Н. Мясищева (1960), Н.И. Фелинской (1968), Н.Д. Лакосиной (1970), Г.К. Ушакова (1978, 1987), Ц.П. Короленко (1978), В.В. Ковалева (1979), Б.Д. Карвасарского (1980, 1988), А.М. Свядоща (1982), М.Г. Айрапетянца и А.М. Вейна (1982), М.В. Коркиной (1986), В.Д. Тополянского и М.В. Струковской (1986), А.Б. Смулевича (1987), Ф.Б. Березина (1988), В.Я. Семке (1988), работы Н.М. Асатиани (1967), В.П. Белова (1986), В.Ф. Матвеева (1986), Б.В. Шостаковича (1987) и других исследователей — клиницистов и нейрофизиологов, а также ряд крупных зарубежных изданий [Ссылки на эти публикации приводятся далее в тексте.] позволили значительно расширить современные представления о многих вопросах пограничной психиатрии. [При необходимости специального обращения к частным вопросам пограничной психиатрии читатель легко может найти полезные сведения в указанных изданиях.] Вместе с тем они не смогли восполнить имеющиеся пробелы в убедительной интерпретации, объединении и клинической дифференциации пограничных форм психических расстройств. Врачебная практика постоянно дает примеры как более широкого, так и узкого толкования пограничных психических расстройств по сравнению с основными «классическими» вариантами психических нарушений, описываемыми в литературе. Это имеет не абстрактное и оторванное от практики значение при обследовании и лечении каждого конкретного больного, а непосредственно отражается на вопросах дифференциальной диагностики заболевания, намечаемого терапевтического плана и всей реабилитационной программы.
Сложности разработки исходной научной позиции и «ключа» для дифференцированных оценок пограничных состояний неоднократно отодвигали работу над рукописью и порой давали вполне веские аргументы для отказа от ее продолжения. Работа казалась невыполнимой. Точкой опоры для ее продолжения и завершения явилось понимание необходимости обобщения системного изучения пограничных состояний, основные подходы к которому были разработаны в книгах «Состояния психической дезадаптации и их компенсация» (1976) и «Психофармакотерапия невротических расстройств» (1987) (совместно с А.В. Вальдманом) [В первый раздел настоящего учебного пособия включены некоторые разделы из указанных монографий.] и исследования, проводившиеся в Федеральном научно-методическом Центре пограничной психиатрии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского. К завершению работы обязывало доверие сотрудников Центра «собрать воедино» и систематизировать отдельные вопросы пограничной психиатрии, изучавшиеся по единой целевой программе на протяжении длительного времени.
В книге имеются некоторые нетрадиционные трактовки в оценке вопросов этиологии, патогенеза, клиники и терапии пограничных состояний. Они вытекают как из собственных научных исследований автора, так и из работ сотрудников Центра пограничной психиатрии. Учитывая требования, предъявляемые к любому учебному пособию, — быть унифицированным и понятным для специалистов, предлагаемые интерпретации и дефиниции, вытекающие из проведенных научных разработок, излагаются при максимально возможном аргументированном их обсуждении с «устоявшимися», а порой и «господствующими» точками зрения. В книге поднимаются и обсуждаются «старые», не потерявшие актуальности вопросы общей психиатрии и рассматривается место среди них проблем пограничной психиатрии. Вместе с тем основное внимание уделяется относительно новым подходам к единому пониманию патофизиологической базы того или иного состояния, относимого к группе «пограничных», его начальным («предклиническим», «предболезненным») проявлениям, их клинической дифференциации и целенаправленной терапии.
Книга имеет четыре основных раздела в соответствии с избранным путем достижения поставленной цели. Первый раздел посвящен теоретическим основам пограничных состояний. В нем сделана попытка не только представить собственные данные, полученные при клинических, клинико-физиологических, психофизиологических и психологических исследованиях больных с пограничными состояниями, но и провести критический анализ большого числа работ физиологов-экспериментаторов. Это представлялось особенно важным для того, чтобы попытаться выделить имеющиеся наиболее рациональные подходы к оценке механизмов развития невротических и других пограничных расстройств у человека. При этом учитывалось, что некоторые из них зачастую некорректно переносятся в клиническую психиатрию из интересных экспериментальных исследований эмоционально-стрессовых состояний у животных и всякий раз требуют особых оговорок.
Второй раздел включает представление основных форм психической дезадаптации и клинических вариантов пограничных состояний — от адаптационных реакций и акцентуаций характера, не являющихся болезненными расстройствами в полном понимании этого определения, до неврозов, личностных декомпенсаций (психопатий), патологических развитии личности и различных неврозо-и психопатоподобных состояний, требующих компетентной психиатрической оценки и соответствующего лечения.
Особое значение при этом уделяется вопросам диагностики пограничных состояний с учетом требований современных международных классификаций психических заболеваний (в первую очередь МКБ-10).
Третий раздел посвящен вопросам дифференцированной терапии пограничных состояний, включающей как биологические средства и методы воздействия (медикаментозные, преимущественно психофармакологические препараты и др.), так и психотерапию, и в широком плане соматотерапию.
Общие принципы и частные организационные вопросы профилактики и оказания лечебной помощи больным с пограничными состояниями рассматриваются в четвертом разделе. При его написании учитывался опыт, полученный при работе сотрудников Центра пограничной психиатрии по организации работы психиатрических (психоневрологических, функциональной неврологии и др.) кабинетов в общемедицинских учреждениях, кабинетов психоэмоциональной разгрузки, физкультурно-оздоровительных комплексов и других медицинских и медико-психологических подразделений по оказанию внестационарной и стационарной помощи больным с пограничными состояниями.
Особенностью материала, представленного во всех четырех разделах, является наличие как обобщающих (хотя всегда и «авторизованных») данных о пограничных состояниях, имеющихся в специальной литературе, так и большой объем собственных научных исследований, собранных воедино и представленных в целенаправленном и систематизированном виде. Учитывая адресата, к которому обращена книга, — интересующегося проблемой студента и врача-специалиста, смешение учебно-справочного и научно-монографического стиля, характерного для многих ее разделов, с точки зрения автора, не мешает изложению материала, а, напротив, позволяет некоторые вопросы обсуждать с дискуссионной остротой, надеясь на творческое участие читателей. При этом основное внимание уделено новым и мало разработанным направлениям как теоретических, общепатологических исследований (системный анализ пограничных состояний, концепция о барьере психической адаптации, психофизиологическая характеристика больных с невротическими расстройствами и др.), так и клинических (начальные проявления психогенных расстройств, пограничные расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах, социально-стрессовые расстройства, экологическая психиатрия и др.) и организационно-профилактических (клинико-эпидемиологический анализ, лечение в общесоматических учреждениях и др.) проблем. Вместе с тем общеизвестным клиническим вопросам диагностики, клиники и терапии, изложенным во многих изданиях последних лет (в том числе и в руководствах для врачей), уделено сравнительно меньшее внимание.
При написании книги хотелось избежать назидательного тона, однако, в полной мере сделать это, вероятно, не удалось. Понимая это и не видя в ряде случаев путей ухода от настоятельных советов, направленных прежде всего начинающим врачам-психиатрам, необходимо заранее извиниться за некоторые поучения и просить читателей рассматривать их как результат многолетнего опыта и обдумывания автором обсуждаемых вопросов.
Книга не могла бы быть написана без активной поддержки и помощи всего коллектива сотрудников Центра пограничной психиатрии и других подразделений ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского. Некоторые главы написаны сотрудниками, непосредственно выполнявшими те или иные исследования, или совместно с ними, на работу других в тексте даются соответствующие ссылки. Автором главы, рассматривающей современные подходы к диагностике расстройств личности (психопатий), в настоящем издании является руководитель отдела ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского проф. Б.В. Шостакович. Раздел, посвященный вопросам психотерапии при пограничных состояниях, написан руководителем отдела психотерапии С.-Петербургского психоневрологического института имени В.М. Бехтерева проф. Б.Д. Карвасарским.
Благодарю всех, кто оказал помощь при написании книги.
Понимая далекий от совершенства характер предлагаемой работы, надеюсь, что она все же будет способствовать не только дальнейшей систематизации, совершенствованию и развитию знаний в области пограничной психиатрии, но и привлечению внимания к современным знаниям о пограничных состояниях широкого круга врачей разных клинических специальностей.
Раздел I . Теоретические основы пограничной психиатрии
Общее понятие о пограничных формах психических расстройств (пограничных состояниях)
Понятие о пограничных формах психических расстройств (пограничных состояниях) в значительной мере условно, а точнее говоря, жаргонно. Оно вошло в разговорную речь психиатров и других врачей, в той или иной мере связанных с психиатрией, и достаточно часто встречается на страницах научных публикаций. Главным образом это понятие используется для объединения нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы. При этом пограничные состояния в основном не являются начальными, промежуточными («буферными») фазами или стадиями основных психозов. Они представляют особую группу патологических проявлений, имеющих в клиническом выражении свое начало, динамику и исход, зависящие от формы или вида болезненного процесса. Их определяет познанная или недостаточно изученная патофизиологическая база, в основе которой лежат различные этиологические и патогенетические факторы.
Пограничные формы психических расстройств условно объединяются в одну группу болезненных нарушений на основе признаков, включающих достаточно характерные проявления. Их обнаружение позволяет проводить дифференциацию пограничных состояний как с основными «непограничными» патологическими проявлениями, так и с состоянием психического здоровья.
К числу наиболее общих нарушений, характерных для пограничных состояний, относятся следующие.
- Преобладание невротического уровня психопатологических проявлений на всем протяжении заболевания.
- Взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими проявлениями.
- Ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений.
- Наличие в большинстве случаев «органической предиспозиции» (минимальных неврологических дисфункций мозговых систем), способствующих развитию и декомпенсации болезненных проявлений.
- Взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного.
- Сохранение больными критического отношения к своему состоянию.
Наряду с этим пограничные состояния характеризуются отсутствием:
- психотической симптоматики, определяющей психопатологическую структуру болезненного состояния;
- прогредиентно нарастающего слабоумия;
- личностных изменений, типичных для эндогенных психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия и др.).
Пограничные психические нарушения могут возникать остро или развиваться постепенно, их течение может носить разный характер и ограничиваться кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием, хроническим течением. С учетом этого, а также на основе анализа причин возникновения в клинической практике выделяют различные формы и варианты пограничных состояний. При этом используют разные принципы и подходы — нозологическую, синдромальную, симптоматическую оценку, а также анализ течения пограничного состояния, его «остроты», «хроничности», динамической взаимосвязи различных клинических проявлений.
С учетом многообразия этиопатогенетических факторов и особенностей проявления и течения к пограничным психическим расстройствам относят различные клинические формы и варианты невротических реакций, реактивные состояния, неврозы, патологические развития личности, психопатии, а также широкий круг неврозо- и психопатоподобных расстройств при соматических, неврологических и других заболеваниях. В современной Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) пограничные психические расстройства рассматриваются главным образом в разделах F 4 («Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»), F 5 («Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами»), F 6 («Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых») и некоторых других. В число пограничных состояний, с нашей точки зрения, не следует включать эндогенные психические заболевания (в том числе их мягкие, латентные формы, такие, например, как вялотекущая шизофрения и др.) [В настоящем издании не рассматриваются неврозоподобные и психопатоподобные расстройства при основных психических заболеваниях, умственной отсталости, хроническом алкоголизме, наркоманиях и токсикоманиях.], на определенных этапах течения которых преобладают и даже определяют клиническое состояние неврозо- и психопатоподобные расстройства, в значительной мере имитирующие основные формы и варианты собственно пограничных состояний. Однако в этих случаях эндогенный процесс протекает по своим собственным закономерностям, отличным от клинико-психопатологических механизмов, характерных для всех пограничных форм психических расстройств. Неврозо- и психопатоподобные нарушения, будучи наименее специфическими психопатологическими проявлениями, нередко могут отражать динамику более сложных по своей структуре психических заболеваний, протекающих с характерной для них симптоматикой и вызывающих те или иные личностные изменения.
Наиболее важным следствием любого пограничного психического расстройства является развитие у больного в той или иной мере выраженной социальной дезадаптации. Такого рода трактовка пограничных состояний разделяется не всеми авторами. Она стала складываться в начале XX столетия. До этого после классических работ Э. Крепелина многие исследователи поддерживали жесткую нозологическую концепцию психических болезней и расширительное толкование основных психозов. В частности, предлагалось целый ряд случаев психастении, истерии, неврастении рассматривать как проявления нераспознанной шизофрении (Е. Блейлер), а невыраженные колебания настроения — в рамках циркулярного психоза и его особого варианта — циклотимии. С точки зрения Е. Блейлера, шизофрения, для которой наиболее характерно своеобразное расщепление единства личности, чаще протекает «в скрытых формах с мало выраженными признаками, чем в формах явных с законченной симптоматологией...». /1- С. 466/ Оказанием помощи больным с невыраженной шизофренической симптоматикой, наблюдавшимся вне стен психиатрических больниц, в тот период должна была заниматься «малая психиатрия». [Понятие «малая психиатрия», нередко еще используемое отечественными психиатрами, вероятно, затрагивает более широкий круг вопросов психиатрии, чем «пограничная психиатрия».] К ее компетенции постепенно стали относить и так называемые конституциональные реакции (депрессии, экзальтации, параноические, эпилептические, психастенические и др.), проявлявшиеся под воздействием психотравмирующих влияний и некоторых других обстоятельств, реактивные состояния, наблюдавшиеся во время первой мировой войны, и психоневрозы. С учетом новейших исследований Э. Крепелин в 1920 г. представил на съезде немецких психиатров так называемую большую схему психических заболеваний, значительно отличавшуюся от предыдущей классификации. В ней имеются 10-й («психопатии») и 11-й («психогенные реакции») разделы, в которые включены многие состояния, рассматриваемые современной пограничной психиатрией.
Больные с разными видами пограничных форм психических расстройств нуждаются во многом в сходных лечебно-реабилитационных мероприятиях. С учетом того, что эти больные не представляют, как правило, социальной опасности для окружающих, весь лечебный комплекс (включая психотерапию, биологические средства лечения, медико-социальную коррекцию и др.) может проводиться вне стен психиатрического стационара. Это, с одной стороны, объединяет разных больных с пограничными состояниями, а с другой — отделяет их от больных эндогенными психозами, протекающими с психотическими нарушениями.
Сказанное свидетельствует о том, что пограничные состояния составляют группу достаточно специфических психопатологических проявлений, объединяемых схожестью тенденций развития синдромогенеза . Часть больных находится под наблюдением врачей — психиатров или психотерапевтов, большее же число, как свидетельствует специальный эпидемиологический анализ, не получают специализированной и квалифицированной помощи. В ряде случаев больные с пограничными состояниями, сопровождающимися психосоматическими расстройствами, обращаются к врачам-интернистам, в большинстве случаев не имеющим специального опыта в дифференциально-диагностической оценке состояния и проведении всего комплекса необходимых лечебно-реабилитационных мероприятий. Многие лица с различными невротическими и психопатическими расстройствами вообще не предъявляют по этому поводу жалоб врачам как вследствие непонимания болезненного характера имеющихся нарушений, так и из-за отмечающегося у некоторых больных и их родственников страха перед обращением в психиатрический диспансер в связи с боязнью связанных с этим социальных ограничений.
Пограничные состояния объединяют группу расстройств, характеризуемых главным образом преобладанием проявлений так называемого невротического уровня нарушений психической деятельности.
Уровни психических расстройств могут анализироваться с различных точек зрения — философской, социальной, психологической, эволюционной, патогенетической, клинической и т.д. Своеобразие психопатологических проявлений при различных психических заболеваниях послужило основанием для разработки общепатологической концепции регистров психических расстройств (Кронфельд А.С., 1940; Гуревич М.О., 1945; Снежневский А.В., 1960; Рохлин Л.Л., 1971, и др.; Нос h е, 1912; Specht G ., 1917; Kraepelin E ., 1920; Ewald G ., 1921; Bostroem A ., 1926). Согласно этой концепции, психические нарушения, определяющие пограничные формы психических расстройств, имеют по сравнению с другой психопатологией наиболее ограниченный диапазон болезненных проявлений. А.В. Снежневский (1960), исходя из степени полиморфизма и избирательности психопатологических синдромов, схематически выделяет 6 диапазонов расстройств, характерных для неврозов и психопатий, маниакально-депрессивного психоза, шизофрении, симптоматических психозов (делирий, аменция и т.д.), генуинной эпилепсии и, наконец, для психозов, возникающих при грубоорганических поражениях головного мозга. [В работе, опубликованной в 1975 г., А.В. Снежневский уже более дифференцированно выделяет 9 «кругов» последовательного нарастания тяжести психопатологических синдромов: от эмоционально-гиперэстетических расстройств, среди которых ведущее место занимает астенический синдром ( I круг), к аффективным расстройствам ( II ), невротическим нарушениям ( III ), паранойяльным состояниям ( IV ), кататоническим синдромам ( V ), помрачению сознания ( VI ), парамнезиям ( VII ), судорожным и другим расстройствам, свойственным эпилепсии ( VIII ), и, наконец, к психоорганическим психопатологическим расстройствам, характеризующим полиморфизм всех известных грубоорганических психозов ( IX ). В этой схематической модели взаимоотношения психопатологических расстройств, так же как и в схеме, предложенной 15 годами ранее, А.В. Снежневский относит астенические и другие расстройства, наиболее характерные для неврозов, к наименее специфическим проявлениям психической патологии.] При этом специфичность синдромов, с его точки зрения, отражает сложные взаимоотношения этиологии и патогенеза каждого болезненного расстройства.
Следует отметить, что F . Freychan (1959), исходя из анализа терапевтических возможностей, делил все психопатологические расстройства на 5 основных групп, близких к диапазонам А.В. Снежневского: шизофрения, аффективные нарушения, острые церебральные синдромы, психоневротические расстройства и нарушения поведения. С учетом особенностей пограничных форм нервно-психических расстройств важно отметить, что в обеих упомянутых группировках невротические и психопатические нарушения («нарушения поведения») рассматриваются как отдельный диапазон (основная группа) психопатологических проявлений.
E . Kraepelin (1920) сравнивал симптомокомплексы при психических заболеваниях с регистрами своеобразного органа, поскольку приведение их в действие зависит только от силы или распространенности болезненных изменений и совсем не связано с конкретными причинами заболевания. При этом он считал, что клиническую картину определяют «предпочтительные синдромы», отражающие «предуготовленный характер реагирования мозга» в зависимости от степени его поражения. Симптомокомплексы психических расстройств не создаются вредоносным фактором, а лишь включаются под его действием. По-видимому, для полиэтиологических психопатологических проявлений, наблюдаемых при пограничных формах психических расстройств, такое представление о характере болезненных нарушений сохраняет свое значение до настоящего времени. При этом невротические (прежде всего неврастенические и субдепрессивные) расстройства могут встречаться в рамках различных видов нарушений психической деятельности, в то время как при пограничных состояниях симптоматики, характерной для остальных психопатологических диапазонов (регистров, по E . Kraepelin ), не наблюдается. Иными словами, пограничные психические расстройства менее избирательны и специфичны по сравнению с другими психопатологическими проявлениями (рис. 1).
Рис. 1. Деление синдромов на основе их полиморфизма и избирательности (по А.В. Снежневскому, 1960).
Важное значение приобретают в связи с этим катамнестические наблюдения «непсихотических» больных, свидетельствующие о практической редкости перехода патологического процесса с «невротического» уровня на «психотический». Так, например, O . Bratfos (1970), изучив 16-летний катамнез 3485 больных (2251 — с диагнозом невротического состояния, 919 — психопатии, остальные 315 — с неврозо- и психопатоподобными состояниями), поступивших в психиатрическую клинику Осло в течение 10 лет, пришел к выводу, что переход в психотическое состояние (т.е. патология иного «уровня») наступает у них лишь несколько чаще, чем в контрольных группах здоровых лиц. При этом бОльшая частота переходов в психоз была свойственна больным с неврозо- и психопатоподобными нарушениями, у которых во время манифестации заболевания имелись тенденции к психотическим расстройствам. В случаях «бесспорного невроза» трансформации клинической картины в «психоз» не наблюдалось. Об этом же свидетельствуют наблюдения И.Л. Кулева (1964), М.И. Буянова (1968), Л.И. Кругловой (1972) и других исследователей, специально занимавшихся клинико-психопатологическим анализом катамнеза различных групп больных с пограничными состояниями. Сказанное подтверждает мнение М.О. Гуревича (1940), отмечавшего, что пограничные состояния не являются мостом между состоянием болезни (т.е. психозом) и здоровьем, а представляют собой своеобразную группу патологических форм sui generis .
Выделение предпочтительных синдромов (в том числе и невротических), обусловленных определенным «уровнем поражения», в известной мере соответствует взглядам J . Jackson (1926) о сложившихся в процессе эволюции уровнях и системах мозга, подвергающихся во время психического заболевания диссолюции с поражением одних (более высших) и высвобождением других (низших). J . Jackson , как известно, пытался рассматривать основные психические расстройства, учитывая степень дезинтеграции психической деятельности при неврозах, шизофрении и деменции, т.е. невротические психопатологические образования были им вынесены за рамки более выраженных психических нарушений.
«Неоджексонисты» — группа французских психиатров, возглавляемая Н. Еу (1958, 1962), сохраняя джексоновскую идею эволюции и диссолюции мозговых функций, различают в психозах негативные (дефицитарные) и позитивные (патологически продуктивные) симптомы. В настоящее время эти понятия стали в психиатрии практически общепринятыми. Если негативные симптомы (минус-симптомы) представляют собой симптомы выпадения (например, деменция), то позитивные возникают за счет высвобождения, усиления активности глубоких «слоев» нервной деятельности, в норме «заторможенных» и «подконтрольных», что ведет к появлению психопатологической продукции, особенно ярко выступающей в галлюцинаторных и бредовых состояниях.
И негативные, и продуктивные психопатологические образования в таком их понимании существуют в единстве и по существу являются выражением пораженной и извращенной психической адаптации. Что касается пограничных форм психических расстройств, то они, по-видимому, не нашли своего четкого места в ряду негативных и позитивных психопатологических образований у Н. Еу и его последователей.
Учитывая включения в число «пограничных» многочисленных групп больных прежде всего с психогенно обусловленными невротическими нарушениями и личностными декомпенсациями, а также с невротическими нарушениями, неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами при соматических, неврологических и других заболеваниях, многие исследователи нередко обозначают их как пограничные нервно-психические или психоневрологические расстройства. При такого рода терминологическом сочетании «психические» нарушения как бы «разбавляются» неврологическими расстройствами, более «престижными» для ряда больных и их родственников, чем реально существующие психопатологические проявления. В этом же следует искать объяснение стремления называть врача, занимающегося пограничной психиатрией, «психоневрологом», лукаво скрывая при этом или отодвигая на второй план его психиатрическую компетенцию. Корни подобной терминологической «подделки» заключены в существовавшем длительное время социальном нигилизме в отношении к психиатрии и боязни больных с пограничными формами психических расстройств и их родственников постановки их на соответствующий учет в психиатрическом диспансере.
В настоящее время в связи с введением в практику в нашей стране нового порядка освидетельствования и учета психически больных, в соответствии с которыми лица с пограничными психическими расстройствами на специальный учет, как правило, не ставятся и на них не распространяются социальные ограничения, появляется возможность уйти от «двойной бухгалтерии» в терминологических подходах к пограничным состояниям. С учетом понимания ведущей роли, обусловливающей их возникновение и течение собственно психической патологии, вероятно, более правомерно целенаправленно использовать для всей группы рассматриваемых патологических состояний название «пограничные психические расстройства» . [В обобщенном виде как психогенные, так и психопатические расстройства описаны в 1909 г. C . Pelman в первой монографии, называвшейся «Психические пограничные состояния». Издание этой книги в значительной мере способствовало укоренению понятия о пограничных состояниях в психиатрической терминологии, хотя его содержание с течением времени изменялось.] Они как бы разделяют состояния психического здоровья (нормы) с основными психическими заболеваниями, сопровождающимися психотическими психопатологическими расстройствами. При этом сплошной непроходимой «границы» как между состояниями здоровья и пограничными психическими расстройствами, так и между ними и психозами не существует. В практике имеется множество переходных симптоматических и синдромологических образований, характерных как для психотических, так и непсихотических (в основном пограничных) психических расстройств. При их дифференциально-диагностическом анализе наиболее верным методическим подходом, как свидетельствует богатый опыт отечественной и зарубежной психиатрии, является динамическая оценка развития того или иного симптомокомплекса, его связь с личностно-типологическими особенностями больного и другими имеющимися психическими нарушениями, соматическими и неврологическими расстройствами.
В ряде случаев неврозы и некоторые другие пограничные формы психических расстройств отождествляют с психогенными нарушениями. При этом на первое место выдвигается видимая, психологически понятная, а также неосознаваемая психическая причина, послужившая основанием для развития того или иного пограничного состояния. В этом проявляется стремление видеть причину болезни всегда как бы внедряющуюся со стороны, что характерно для житейского представления о сущности патологического процесса. Непосредственная связь психогенной причины и следствия — развития психических нарушений характерна прежде всего для реактивных состояний, которые могут носить как психотический (реактивные психозы), так и непсихотический (невротические реакции, личностные декомпенсации) характер. Однако, как уже отмечалось, пограничные расстройства охватывают гораздо большее число болезненных нарушений, чем только реактивные состояния. При других клинических формах психические причины также играют существенную роль, однако только этим этиологические факторы не ограничиваются. Поэтому, понимая всю значимость психогений в происхождении пограничных состояний, их роль нельзя абсолютизировать. Она всегда кроется в индивидуально значимых вариациях психогенного (экзогенного) и эндогенного начала. Именно с этим можно связать многообразие феноменологических проявлений и их динамику при различных формах и вариантах пограничных состояний.
Краткий исторический очерк
Границы пограничных состояний с момента их обозначения и до наших дней скорее неопределенны, чем точно определены. История изучения пограничных состояний богата разнообразными принципиально отличными тенденциями в их понимании. Невротические расстройства известны уже очень давно. Fernel в 1540 г. (цит.: Каннабих, 1935) утверждал, что нервность зависит от неких «паров» — vapores , поднимающихся от видоизмененного в своем составе семени или менструальной крови и своим присутствием влияющих на общее самочувствие. Несколько позже Sydengam дал описание истерии, которую назвал протеем за ее способность «принимать различные формы». Истерию и ипохондрию он сводил к изменениям в крови, приводящим к «атаксии» жизненных духов. Теория «паров» и «атаксии» в той или иной модификации господствовала при объяснении невротических расстройств до конца XVIII в. В 1765 г. Whytt (цит.: Каннабих, 1935) предпринял первую попытку выделить из числа болезней, приписывавшихся «парам», «простую нервность», «ипохондрическое» и «истерическое» расстройства в качестве специальных заболеваний нервной системы. В 1776 г. W . Cullen в «Медицинском руководстве» впервые для обозначения этой группы болезней употребил термин «невроз», которым он назвал «те поражения чувств и движений, которые зависят не от местного поражения самого органа, а от более общего страдания, от которого зависят все вообще движения...». /2- С. 477/ Регулирующей «все вообще движения» W . Cullen считал нервную систему, почему и назвал «все эти страдания» неврозами. В соответствии с таким определением к неврозам относились все заболевания периферических нервов, спинного и головного мозга ( Bomberg С., 1840). Еще в середине XIX века, как об этом свидетельствует литература, неврозы являлись широким названием для большинства нервных болезней.
Это, в частности, нашло отражение в названиях болезней и их вариантов, описывавшихся в рамках пограничных состояний. Достаточно перечислить такие патологические расстройства, как глухота, слепота, паралич, рвота, столбняк, хорея, эпилепсия, торсионный спазм, сухотка спинного мозга, эклампсия, меланхолия, мигрень, синдром Меньера, базедова болезнь, соматогенный невроз, невроз переутомления, невроз ритма, невроз истощения, висцеральные неврозы, инволюционный невроз, так называемые неврозы органов (желудка, сердца и т.д.), невроз характера, сексуальный невроз, наконец, реактозы, социоаффективные психозы и др., описывавшиеся еще недавно в рамках неврозов. В настоящее время многие из этих расстройств оцениваются либо в качестве самостоятельных нозологических форм, либо в границах различных заболеваний, протекающих с неврозоподобной симптоматикой.
Особое место в историческом развитии понимания пограничных состояний принадлежит анализу оценки неврастенических расстройств, которые служат наиболее универсальными проявлениями любых состояний психической дезадаптации (реакции адаптации, состояния утомления и др.) и входят в психопатологическую структуру различных неврозов, психопатии и сходных с ними состоянии. Принято считать, что понятие о неврастении как нозологической единице впервые предложил H . Bird в 1880 г. для выделения из безграничного числа неврозов симптомов, называвшихся в тот период невротизмом, спинальной ирритацией, невропатией, нервным диатезом и др. Все эти расстройства объединялись повышенной утомляемостью больного, его быстрой истощаемостью, вазомоторными расстройствами. H . Bird в число соматических и психических нарушений, характерных для неврастении, включил 44 симптома. При этом он «подсмотрел», что в происхождении всех расстройств есть нечто общее — умственное перенапряжение. Именно оно вызывает синдром «раздражительной слабости» или нервного истощения, являющийся в описании многих авторов неврастеническим «стержневым синдромом», или «ядром». Он включает расстройства психической работоспособности при полной интеллектуальной сохранности (понижение «психического тонуса» — интенции, нарушение активного внимания, достаточно специфические изменения ассоциативной деятельности и др.), эмоциональные нарушения, развивающиеся на фоне измененного самочувствия (подавленность, беспредметное недомогание, сочетающиеся с неудовольствием, раздражительностью, беспокойством), соматические и вегетативные дисфункции — головную боль, расстройства сна и др. (Гольденберг С.И., Гольдовская Т.И., 1935).
«Неврастеническое ядро» может наблюдаться как при различных эндогенных, так и психогенных и соматических расстройствах. С одной стороны, оно объединяет неврастенические расстройства в отдельную нозологическую форму; с другой стороны, «разбросанность» и «вкрапленность» характерных для неврастении симптомов в структуре разных болезненных нарушений порождали до настоящего времени и будут порождать противоречия исследователей в понимании существа и самостоятельности неврастении как нозологической единицы. W . Griesenger (1881), R . Krafft - Ebing (1897) относили неврастению к числу наследственных признаков вырождения, обнаруживающихся лишь под воздействием внешних факторов. Такой же точки зрения придерживался и J . Charcot (1889). Однако наряду с наследственно обусловленной неврастенией он описывал и специальную «простую», благоприобретенную ее форму. Gilles de la Tourette , развивая эту мысль J . Charcot (он являлся его учеником), в 1898 г. резко разграничил «истинное неврастеническое состояние» и «неврастению наследственную». В последующем серьезный шаг к дифференцированному пониманию неврастении был сделан F . Raymond и P . Janet . Первый из них в 1910 г. обосновал этиологическую роль различных экзогенных факторов в происхождении неврастенического синдрома, в то время как наследственно обусловленные случаи неврастении, особенно сочетающиеся с фобиями и навязчивыми состояниями, были отнесены к описанной P . Janet новой форме невроза — психастении. В дальнейшем происходит сужение понятия о неврастении в направлении, указанном F . Raymond .
В частности, E . Kraepelin в своем «Учебнике психиатрии для врачей и студентов» /3- S .1398/ различает «истощение» нервной системы, возникшее психогенно в результате «значительного напряжения на работе», и конституциональную нервность. Однако даже при наличии явных психогенных факторов, обусловивших возникновение неврастенических расстройств, многие исследователи, работавшие в первой половине XX столетия, уже уделяли особое внимание предрасполагающим факторам — конституциональным, постинфекционным, истощению и т.д.
Приведенные данные показывают, что с течением не очень даже продолжительного времени первоначальное представление о нозологической целостности неврастении распадается. Связывается это главным образом с многообразием этиологических факторов, вызывающих неврастенические расстройства, и их клиническим полиморфизмом. Постепенно начинает преобладать точка зрения о том, что неврастения может вызываться различными этиологическими факторами (психогенными, соматогенными, экзогенными, эндогенными), «запускающими» неспецифические патофизиологические механизмы развития болезненных нарушений. Так же как и многие, но в первую очередь психогенные заболевания, протекающие у каждого отдельного человека «по-своему», в клинических проявлениях неврастенического синдрома выражается индивидуально-типологическое своеобразие больного, наличие у него тех или иных биологических и социально-психологических особенностей, продолжительность сохраняющейся актуальности действия этиологических факторов и их характер, целый ряд других факторов. Все это создает индивидуальные особенности неврастенических нарушений, не только затрудняющие, но и делающие невозможным сохранение их в рамках одной нозологической формы.
Противопоставление психологических причин возникновения неврастении (как и других форм неврозов) биологическим (соматологическим) давало основания для различных дискуссий, продолжающихся в разных странах вот уже почти сто лет. Можно вспомнить работы J . Charcot , P . Janet , F . Raymond , E . Kraepelin , которые положили начало психогенному рассмотрению основ неврастении, развивающейся вследствие эмоционального перенапряжения в результате деятельности «патологического утомления», а также соответствующих переживаний. Этой точке зрения противостоят взгляды E . Bleuler , W . Griesenger , R . Krafft - Ebing и др., отмечавших невозможность развития нервного заболевания под влиянием чрезмерного эмоционального перенапряжения ( E . Bleuler ), наличие при неврастении «недоразвития нервной системы ... гипопластичности сердечнососудистой системы» ( W . Griesenger ), токсико-инфекционных нарушений, соматопсихо-химического комплексного синдрома и т.д.
Дискуссии в отношении причин развития неврастении показывают продуктивность не противопоставления, а взаимного влияния конституциональных (эндогенных), соматогенных и экзогенных факторов на становление и развитие неврастенических расстройств. [Это принципиальное заключение относится не только к неврастении, но и ко всем остальным неврозам, расстройствам личности и другим пограничным состояниям.] Неврастенические нарушения могут развиваться при определенных условиях у человека с любыми индивидуально-типологическими особенностями. Однако формы и варианты неврастении и ее клиническая окраска во многом будут зависеть от эндогенного конституционального и «ослабляющего» соматического фактора. Именно это основополагающее положение позволило О. Бумке уже в начале XX столетия сформулировать положение о том, что в «функциональной области мы должны принципиально и навсегда отказаться от установленных резко отграниченных болезненных форм, от неподвижной системы болезней». /4- С.29/
Учитывая неопределенность границ неврастении в понимании H . Bird и его ближайших последователей в США (которые вскоре стали называть неврастению американским неврозом), конец XIX — начало XX столетия характеризуются серьезными клиническими исследованиями ее различных форм и вариантов. Это привело к сужению диагностических рамок неврастении и исключению из нее других невротических расстройств. В этот период достаточно хорошо была описана клиника истерии и ипохондрии. Эти клинические формы наряду с неврастенией по существу наполнили всю группу основных болезненных расстройств, рассматривающихся пограничной психиатрией на протяжении XX столетия.
С конца XIX в. начинает завоевывать своих сторонников учение о психопатиях. [Подробнее об этом см. раздел «Клинические варианты расстройств личности (психопатических расстройств)».] В ряду исследователей, впервые стремившихся отделить от неврозов и основной группы психозов и описать психические нарушения «дисгармонии мозговых функций» в виде психопатий «уродливо странной психической личности», «аномалий характера», «болезненного характера» и т.д., по праву следует назвать имена крупнейших отечественных ученых: В.Х. Кандинского (в 1883 г. в работе «Случай сомнительного душевного состояния перед судом присяжных» он отметил по существу все основные признаки психопатии), В.М. Бехтерева (в 1886 г. в Казани опубликовал первую в мире небольшую книгу, специально посвященную психопатии и ее судебно-психиатрической оценке), С.С. Корсакова (описавшего в учебнике по психиатрии, вышедшем в 1893 г., клинические варианты «психопатической конституции»). Большую роль в формировании взглядов врачей на психопатию сыграли работы немецкого исследователя J . Koch , описавшего в 1889 и 1891 гг. в качестве «врожденных и приобретенных отклонений психики» «психопатические неполноценности», которые не представляют собой душевную болезнь». /5- С.23/ Большое значение для становления учения о психопатиях имели работы В. Morel (1903), V . Magnan (1903) и других французских авторов, придерживавшихся для обозначения психопатических личностей термина «неуравновешенные» ( les desequilibres ). Ими специально подчеркивались две основные группы особенностей в происхождении психопатических черт: врожденные (конституциональные) и приобретенные на протяжении жизни.
В наиболее обобщенном и фундаментальном виде концепция о психопатиях была создана E . Kraepelin на рубеже столетий. В пятом издании его руководства по психиатрии имеется глава «Психопатические состояния», в седьмом издании (1904) она называется уже иначе — «Психопатические личности». В последнем прижизненном издании руководства (1915) автор рассматривал пограничные психические расстройства в группах психогенных заболеваний: невроз истощения, невроз ожидания, индуцированное помешательство, истерии, невроз навязчивых состояний ( E . Kraepelin описывает больных этой группы вместе со страдающими пироманией, клептоманией и другими «импульсивными помешательствами»), неврозы при несчастных случаях у пленных (шла первая мировая война и это было весьма актуально. — Ю.А. ), а также в семи группах психопатий, выделяя возбудимых, неустойчивых, импульсивных, «патологических лгунов», «чудаков», антисоциальных «врагов общества», «ищущих конфликтов». [Нетрудно увидеть, что в представленной классификации психопатий имеются не только медицинская, психопатологическая и психологическая основа их группировки, но и достаточно субъективные социальные поведенческие критерии («лгуны», «враги», «чудаки»). Невольно возникают вопросы о правомерности использования подобных оценочных критериев для медицинской практики. Аналогичные вопросы существуют и по поводу классификационной схемы психопатий, предложенной в нашей стране П.Б. Ганнушкиным, во многом перенявшим точку зрения E . Kraepelin .]
В отечественной психиатрии блестящее описание клинической динамики основных форм психопатий было дано П.Б. Ганнушкиным (1926). Эти описания, ставшие классическими, до настоящего времени во многом повторяются различными исследователями.
Однако П.Б. Ганнушкин использовал как клинические, так и социальные принципы выделения отдельных форм психопатий. В результате наряду с клиническими группами (циклоиды, астеники и т.д.) им приводится описание «антисоциальных психопатов», «патологических лгунов» и др., выделяемых преимущественно на основании социально-поведенческих, а не клинико-врачебных характеристик. Нетрудно убедиться, что приводимые П.Б. Ганнушкиным клинические описания свидетельствуют о распространении им картин психопатий, с одной стороны, на реактивно обусловленные состояния, а с другой — на маниакально-депрессивный психоз, эпилепсию (с редкими припадками или вообще без них) и шизофрению.
В настоящее время в отечественной литературе клинические группы и формы психопатий, выделявшиеся П.Б. Ганнушкиным, сузились главным образом за счет более четкого отграничения состояний декомпенсации психопатических личностей от реактивно обусловленных невротических состояний и более детального описания форм и этапов течения эндогенных психозов. Основные группы и формы психопатий в описании П.Б. Ганнушкина отражают современное представление об их клинической сущности.
Для возникновения различных вариантов пограничных состояний большое значение имеет так называемая органическая неполноценность, на которую обращал пристальное внимание П.Б. Ганнушкин, считавший, что в основе психопатий лежит «соматическая база». На это указывал и Н.Н. Введенский (1947), пришедший на основе своих наблюдений в области судебной психиатрии к выводу о том, что в анамнезе большинства психопатических личностей отмечаются травмы головы и лихорадочные заболевания в раннем детстве с последующим изменением характера и задержкой интеллектуального развития. Отмеченное обстоятельство находит подтверждение, в частности, в интересном исследовании, проведенном американскими психиатрами J . Rochford и соавт. (1970). Им удалось показать на большой группе больных с пограничными состояниями наличие в той или иной степени выраженной микроневрологической симптоматики у 36,8 % обследованных, в то время как в контрольной группе практически здоровых лиц она определялась только у 5 % обследованных. А.М. Вейн и И.В. Родштат (1974) на основе анализа большого числа наблюдений выявили «мягкие неврологические знаки (часто без четких топических координат)» более чем у половины обследованных ими больных неврозами.
Понимание значения «органической неполноценности» в формировании психопатических характеров становится наиболее отчетливым при учете роли возрастного фактора в их развитии. Как отмечает Г.Е. Сухарева (1970), в процессе развития ребенка приспособительные (адаптивные) механизмы оказываются недостаточными при незаконченном развитии различных органов и систем, прежде всего головного мозга, и при бурном росте, определяющем дисгармоническое развитие в периоды переходных фаз. Первый из этих факторов имеет особое значение у детей до 3 лет, т.е. в течение того времени, когда продолжаются формирование и рост лобной и теменной области коры большого мозга и гипоталамической области. Вследствие незаконченности онтогенетического развития мозга дети раннего возраста обладают повышенной чувствительностью к различным экзогенным воздействиям, определяемой неустойчивостью мозгового метаболизма. Результатом подобных воздействий оказывается появление микроорганической симптоматики и формирование дисгармоничных, инфантильных («ювенильных») черт характера. В последующем на этой «базе» легко развиваются психопатические личности.
Подходя к данному вопросу с эволюционно-генетических позиций, С.Н. Давиденков (1947) обращал внимание на младенчество, а также на периоды полового созревания и старения как на этапы жизни, когда проявляются наследственно закрепленные и онтогенетически проявляемые дезадаптационные невротические механизмы. В результате формируется функциональная предрасположенность к возникновению пограничного состояния. Как пишет Г.Е. Сухарева (1959), «психопатия у взрослых не возникает вдруг». Ее истоки следует искать в так называемой врожденной нервности, являющейся той почвой, на которой легко возникают патологические реакции. Основными же причинами создания этой «почвы» являются инфекции, травмы, токсические и аутотоксические факторы (общие мозговые), радиация и др., действовавшие внутриутробно или в раннем детстве. Здесь находит свое подтверждение точка зрения Л.С. Выготского (1960), согласно которой поражение определенной области мозга в раннем детстве системно влияет на «надстраивающиеся над нею» в процессе развития более высокие зоны коры и может привести к системному недоразвитию высших процессов и определяемой ими функциональной деятельности. Поражение этой же области в зрелом возрасте обычно вызывает лишь частные дефекты в системной деятельности, не затрагивающие уже сформированные виды активности функциональной системы, определяющей ту или иную сторону психической деятельности. Можно допустить, что микроневрологическая симптоматика, обнаруживаемая у «пограничных больных», гораздо чаще, чем в контрольной группе, является объективным выражением патологической «почвы», необходимой для развития пограничного состояния.
В формальном выражении синдромологическая характеристика психопатологических расстройств у всех больных с пограничными состояниями достаточно универсальна, хотя в зависимости от вида состояния она имеет совершенно различную связь с личностными особенностями больного. В основном симптомокомплекс любого пограничного состояния ограничивается гиперстеническими, гипостеническими нарушениями (неврастения), психастеническими, истерическими, циклотимическими расстройствами, навязчивостями, сенестоипохондрией, различными нарушениями сна и полиморфными вегетативными дисфункциями. Перечисленные основные симптомокомплексы дополняются (главным образом в детской практике) так называемыми моносимптоматическими невротическими расстройствами в виде анорексии, энуреза, заикания (логоневрозы), а также поведенческими реакциями типа реакций «протеста» и различными видами патологического развития личности.
В статическом выражении отдельные психопатологические нарушения, характерные для разных пограничных состояний, достаточно схожи. Разница состоит в их динамике, включающей, помимо степени выраженности того или иного симптома, характерные черты ее становления, редукции и связь с другими патологическими образованиями. Именно это послужило основанием для известного замечания В.П. Осипова о том, что даже при отсутствии патогномоничных признаков в оценке симптоматики психических заболеваний нельзя стоять на феноменологической точке зрения («сходство еще не есть тождество»).
Следует отметить, что в изолированном виде указанные нарушения встречаются редко; обычно они группируются и комбинируются самым различным образом. В.В. Ковалев (1974) подчеркивал, что обычные неврозы представляют собой не самостоятельные нозологические сущности, а только клинические варианты психогенного заболевания, связанные между собой многочисленными переходными и смешанными формами.
Необходимым условием возникновения и декомпенсации всех пограничных состояний является, как установил R . Sommer (1901), психогенное воздействие, порождающее несоответствие между возможностями человека и предъявляемыми к нему требованиями или между ожидаемым результатом того или иного действия и его фактическим воплощением. При этом, по мнению В.П. Осипова (1931), правильнее говорить не о психогенности, а об аффектогенности, потому что именно эмоционально-аффективные нарушения, порождая тревожное чувство неопределенности и неизвестности будущего, служат первой ступенькой в возникновении и реализации перечисленных синдромов. В.Н. Мясищев (1935) отмечал, что невротические расстройства проявляются вследствие возникновения «аффективного напряжения личности», A . Kreindler (1973) также стоит на точке зрения, согласно которой невроз вызывается борьбой между двумя аффективными состояниями, возникающей под влиянием конфликтной ситуации.
Терапевтическое действие психофармакологических препаратов проявляется, судя по данным, полученным многими исследователями, благодаря нормализации в первую очередь эмоциональной насыщенности невротических переживаний. Это подтверждает с позиций клинической психофармакологии изложенную точку зрения В.П. Осипова, В.Н. Мясищева, A . Kreindler и других авторов. Однако представляется необходимым специально указать на обязательное присутствие при пограничных психоаффективных расстройствах тех или иных вегетативных нарушений, что свидетельствует об их большой роли в формировании пограничных состояний. Н.К. Боголепов (1939), поддерживая мнение М.Б. Кроля, отмечал, что «вегетативные реакции филогенетически являются функциональными приспособлениями с биологическим значением защиты от опасности, аналогичными механизмам обороны у животных». /6- С.56/ Е.К. Краснушкин также указывал, что для происхождения невроза необходимо, чтобы «действующая эмоция» вызывала дисфункцию вегетативной нервной системы или чтобы вегетативная нервная системы была уже заранее «особенно ранима». /7- С.9/
Следствием известной универсальности и незначительной специфичности клинических проявлений пограничных состояний является то, что на основании одномоментной оценки статуса больного далеко не всегда можно с уверенностью говорить о той или иной их форме. Именно это послужило основанием для оценки неврозов некоторыми авторами как «незнания, возведенного в степень нозологической единицы». Правда, динамическая оценка развития состояния облегчает попытки разграничить невроз, психопатию, а также подобные им расстройства (П.Б. Ганнушкин, О.В. Кербиков, Г.Е. Сухарева и др.). Что касается вида каждого из них, то и в наши дни в полной мере можно согласиться с мнением П.Б. Ганнушкина, согласно которому «границы между отдельными психопатиями столь же расплывчаты и неопределенны, как и общие рамки всей этой... области. Выделяемые... отдельные формы большей частью представляют искусственный продукт схематической обработки того, что наблюдается в действительности... Чистые формы психопатий в том виде, как их принято описывать, встречаются редко: в жизни преобладают формы смешанные, — отсюда и необыкновенное многообразие и большая неустойчивость отдельных симптомов». /8- С.125-126/ Это замечание в полной мере относится и к неврозам, а также в известной мере и к различиям между ними». ...Спорить о разнице между неврозом и психопатией, — писал О. Бумке, — это ложная постановка вопроса (в отношении их патогенеза и нозологических рамок. — Ю.А. )... Между ними нельзя провести границ... почти никогда нельзя решить, сколько нужно отнести за счет предрасположения и сколько за счет среды и переживаний». /2- С.479/ Вместе с тем О. Бумке не оспаривал различий в степени выраженности психопатологических расстройств при неврозах и психопатиях. Е.К. Краснушкин и О.В. Кербиков образно отмечали, что границы между отдельными нозологическими формами в области пограничной психиатрии скорее объединяют, чем разъединяют.
Можно предполагать, что современный этап в понимании пограничных состояний характеризуется не столько исчерпанностью и тупиком описательного метода, о чем писал Е.А. Попов (1954), сколько тенденцией к дроблению вариантов их течения. Что касается симптоматической дифференцировки пограничных состояний, то в принципе она, вероятно, была завершена еще в 30-х годах XX века и сейчас лишь пополняется новыми терминологическими обозначениями. Очевидно, что сочетание симптоматической оценки и учета особенностей течения пограничных состояний может явиться базой для относительной договоренности в отношении их клинико-нозологической классификации. Вместе с тем окончательная патогенетически обоснованная их классификация, по-видимому, еще ждет принципиальных подходов.
С этой точки зрения заслуживает внимания предложенная Г.Е. Сухаревой (1959) классификация психопатий, в основе которой лежат не клинико-описательные данные, свойственные большинству других классификаций, а патогенетические принципы. Согласно этой классификации, формирование того или иного типа аномалии развития определяется не только качеством, тяжестью и распространенностью вредоносного воздействия, но главным образом той стадией онтогенеза, во время которой подобное воздействие имело место. При этом на ранних этапах онтогенеза наблюдаются наиболее тяжелые аномалии развития нервной системы, определяющие врожденное слабоумие, глубокие нарушения темперамента, влечений и инстинктов. Воздействие вредностей на более поздних этапах онтогенеза не приводит к грубым аномалиям развития нервной системы, а следовательно, и к врожденному слабоумию. В этих случаях отмечается лишь задержка развития на более ранней возрастной ступени (инфантилизм). При генетически обусловленном патологическом процессе (или при поражении зачатка) речь идет не о задержанном, а об искаженном развитии нервной системы, чем и определяется сложность структуры психической патологии.
Клиническим выражением задержанного развития (по типу психического «дисгармонического» инфантилизма) Г.Е. Сухарева считает формы психопатий, в которых преобладает недоразвитие высших форм волевой деятельности при нормальных интеллектуальных возможностях личности («неустойчивые», «возбудимые», «истероидные» и некоторые другие формы психопатии).
Искаженное (диспропорциональное) развитие нервной системы проявляется в задержке формирования одних физиологических систем при ускоренном развитии других. Это главным образом конституциональные психопатии, в этиологии которых наследственным факторам принадлежит определенная роль. К ним относятся аффективные (аффективно-психопатические, или «циклотимические» в понимании П.Б. Ганнушкина), аутичные («шизоиды»), психастенические, паранойяльные и эпилептоидные личности.
В особую группу Г.Е. Сухарева выделяет третий тип аномалий развития нервной системы, характеризуемый грубым органическим дефектом в связи с повреждением ее инфекционными, травматическими и токсическими агентами в течение внутриутробного или раннего постнатального периода. На этой основе формируются так называемые поврежденные психопатоподобные состояния, клиническая картина которых сочетается с симптомами резидуальной церебральной недостаточности («органические» психопатии).
При знакомстве с многочисленными работами, посвященными патогенезу, клинике, диагностике пограничных состояний, выполненными на протяжении последних 100 лет в разных странах мира, можно легко убедиться, что дифференцированная клиническая группировка их основных клинических форм в принципе повторяет то, что было обосновано выдающимися психиатрами, жившими на рубеже XIX — XX веков. Из этого нетрудно прийти к заключению, что умение овладеть в действительности оценкой закономерностей возникновения и течения пограничных состояний требует обязательного использования опыта прошлого.
Ретроспективный взгляд на клинические рамки пограничных состояний позволяет проследить достаточно четкие тенденции в их понимании различными авторами.
На протяжении почти столетия сохраняется и лишь несколько уточняется определение невротических расстройств (неврозов), как таких болезней нервной системы, при которых, «несмотря на прижизненные тяжелые и опасные симптомы, по смерти мы не находим никаких анатомических изменений, могущих объяснить болезненные явления...». /9- С.295/ По мере обнаружения этиологических факторов и анатомических изменений, лежащих в основе того или иного пограничного состояния, они служили основанием для самостоятельного анализа соответствующих болезненных расстройств, которые в связи с этим исключались из группы неврозов или психопатий. В рамках основных форм пограничных состояний сохраняются преимущественно функциональные, т.е. обратимые, грубо непрогредиентные заболевания, психические изменения при которых не доходят до степени формальных психотических расстройств (таких как галлюцинации, бред, автоматизмы, слабоумие и др.). Точный патогенез подобных заболеваний и локализация патологического процесса остаются невыясненными. При этом наблюдается сужение границ неврозов и психопатий — группы болезней, служившей, по словам P . Janet , «удобным ящиком, в который без исследования бросали все факты, для которых не имели определенного места». /10- С.296-297/ Это происходит как за счет вычленения отдельных заболеваний, так и неудач, связанных с попытками расширительного толкования пограничных состояний.
Системный анализ механизмов психической дезадаптации, сопровождающей пограничные психические расстройства
Принципы изучения системной организации функций, включая и поведение человека, все более широко внедряются в современное естествознание. Системный анализ позволяет находить новые пути к познанию, преодолевать его односторонность. L . Bertalanffy (1947), предложивший концепцию «общей теории систем», отмечал, что система является комплексом элементов, находящихся во взаимодействии. Известные исследователи системных процессов Р. Акофф и Ф. Эмери дают более распространенное определение: система — это «множество взаимосвязанных элементов, каждый из которых связан прямо или косвенно с каждым другим элементом, а два любые подмножества этого множества не могут быть независимыми. Следовательно, система должна состоять по меньшей мере из двух элементов и связей между каждым из элементов и каким-нибудь другим элементом множества. Элементы системы образуют полностью связанное множество, которое невозможно разложить на несвязанные подмножества. Поэтому, хотя система может являться частью большей системы, ее нельзя разложить на независимые подсистемы». /11- С.27/
Исходя из приведенных определений, системный анализ делает основной упор на целостное понимание исследуемых объектов, помогает осознавать необходимость их «многослойного» анализа, при котором каждое выдвигаемое суждение имеет непосредственное приложение лишь к явлениям, ограниченным определенными рамками, а не ко всем «слоям» наблюдаемых факторов (к ним оно может быть обращено лишь опосредованно).
Применение системного анализа тех или иных явлений с целью выяснить взаимодействие различных подсистем может дать значительно больше, чем только одни аналитические методы при изучении частных процессов. По мнению П.К. Анохина, «функциональная система является первичной формой интеграции, для которой характерны такие свойства и типы функционирования, каких нет у отдельных частей органов и в обособленных процессах». /12- С.79/ Благодаря системному анализу, являющемуся своеобразным «логико-методологическим инструментом» изучения различных сложных процессов, удается объяснить механизм качественно новых свойств целого (системы), отсутствующий у его частей (подсистем и их звеньев).
Система, обеспечивающая адаптированную психическую деятельность, как и любая другая функциональная система, представляет собой определенную совокупность подсистем, соединенных относительно жесткими связями. Число свойств каждой сложной системы неограниченно велико. Как отмечают Р. Акофф и Ф. Эмери (1974), для каждого конкретного исследования существенны лишь некоторые из них; при этом «существенность тех или иных свойств может меняться с изменением цели исследования. Совокупность значений существенных свойств образует состояние системы». /11- С.261/ Это замечание имеет важное значение при разработке подходов к системному анализу состояний психической адаптации и дезадаптации. Речь идет о выборе наиболее существенных подсистем, определяющих психическую адаптацию и формирующих, по выражению П.К. Анохина, «качественно очерченную» деятельность целостного организма.
Организм человека «представляет собой такую динамическую систему, в которой одни и те же морфофизиологические подсистемы и структуры могут обеспечивать множество функций и приспособительных процессов». /13- С.68/ Система психической адаптации характеризуется многоплановостью самоорганизующихся подсистем, находящихся между собой как в ассоциативно дополняющих, так и во взаимно конкурирующих отношениях. Эти подсистемы имеют неодинаковое значение в общей иерархии подсистем, отличаются разной степенью сложности своего структурного построения (включая и разное число ведущих звеньев, которые определяют их деятельность), различными возможностями автономной активности, своеобразием взаимозависимости и взаимообусловленности. Поэтому структура системы психической адаптации (как и любой другой сложноорганизованной системы) не может быть объяснена, если исходить из статистических отношений составляющих ее элементов. Эти системы нуждаются не в математически однозначном, а в вероятностном описании (Абрамова Н.Т., 1974).
Изучение функциональной биологической системы, как известно, способствует выявлению единства отдельных ее механизмов, обычно рассматриваемых изолированно. Небезынтересно отметить, что еще в 1932 г. И.П. Павлов писал: «Человек есть, конечно, система (грубее говоря — машина), как и всякая другая в природе, подчиняющаяся неизбежным и единым для всей природы законам; но система, в горизонте нашего современного научного видения, единственная по высочайшему саморегулированию. Разнообразно саморегулирующиеся машины мы уже достаточно знаем между изделиями человеческих рук. С этой точки зрения метод изучения системы — человека тот же, как и всякой другой системы: разложение на части, изучение значения каждой части, изучение связи частей, изучение соотношения с окружающей средой и в конце концов понимание, на основании всего этого, ее общей работы и управление ею, если это в средствах человека. Но наша система в высочайшей степени саморегулирующаяся и даже совершенствующаяся». /14- С.187-188/ Это подчеркивает Й. Лингарт в обширном исследовании поведения человека с учетом структурно-функциональной системной основы психической деятельности. Психической системой следует считать «интеграцию» упорядоченных единиц психической деятельности, возникающих на основе взаимодействия индивида с его средой». /15- С.14/
Привлечение представлений о функциональных системах к исследованию психической деятельности человека и ее нарушений позволяет объединить отдельные факты и в каждом отдельном случае оценивать их место и значение в активности общей функциональной системы. В этих случаях ведущее место принадлежит познанию взаимоотношений отдельных подсистем, а не составляющих их звеньев. При этом, как отмечает Л. Берталанфи, если невозможен количественный анализ «и даже если компоненты системы просто плохо определены, можно по меньшей мере ожидать, что определенные принципы анализа (речь идет о системном анализе) будут качественно применимы ко всему целому как системе. В этом случае будет возможно по крайней мере объяснение в принципе». /16- С.61/
Психическая адаптация человека может быть представлена как результат деятельности целостной самоуправляемой системы, активность которой обеспечивается не просто совокупностью отдельных компонентов (подсистем), а их взаимодействием и «содействием», порождающими новые интегративные качества, не присущие отдельным образующим подсистемам. Результатом функционирования всей системы и является состояние психической адаптации, которое обеспечивает деятельность человека на уровне «оперативного покоя», позволяя ему не только наиболее оптимально противостоять различным природным и социальным факторам, но и активно и целенаправленно воздействовать на них». [А.А. Ухтомский назвал оперативным покоем готовность к действию. Чем более высоко она организована, тем более выражена способность к «срочному» и наиболее рациональному реагированию в тех или иных условиях /17- Т. II ., С.129/] «Процессы адаптации, — пишет Р.М. Баевский, — направлены на поддержание равновесия внутри организма и между организмом и средой. Как процессы управления, они связаны не только с самосохранением функционального уровня саморегулирующейся системы в адекватных и неадекватных условиях среды, но и с выбором функциональной стратегии, обеспечивающей выполнение главной цели». /18- С.28/
Система психической адаптации постоянно находится в состоянии готовности к выполнению присущих ей функций; адекватно отреагировав на воздействующий на нее фактор внешней среды, система возвращается к исходному состоянию оперативного покоя.
В деятельности системы психической адаптации проявляется активность всех выделяемых П.К Анохиным (1975) узловых механизмов целостных приспособительных актов, включая механизмы афферентного синтеза, принятия решения, акцептора результатов действия, программы действия, формирования результатов действия, обратной афферентации о результатах действия и сличения смоделированного в акцепторе результата с реально полученным.
Принципиальным отличием функциональной деятельности системы психической адаптации человека от всех других самоуправляемых систем является наличие механизмов сознательного саморегулирования, в основе которых лежит субъективная индивидуально-личностная оценка природных и социальных воздействий на человека. Благодаря этому осуществляется координирующее, направляющее вмешательство сознательной интеллектуальной активности человека в саморегулирующиеся процессы адаптации.
Адаптированная психическая деятельность является важнейшим фактором, обеспечивающим человеку состояние здоровья. В том случае, когда эти «способности» соответствуют уровню, необходимому для активной жизнедеятельности, или превышают его, можно говорить об адаптированной, «нормальной» психической деятельности человека.
Необходимо, однако, указать на недостаточную разработанность в настоящее время показателей психической «нормы» и «не нормы». Применяемые в этих случаях социологические, психологические, медицинские критерии обычно строятся на негативной, зачастую субъективной основе, подчеркивающей факторы, которых в «норме» быть не должно. Попытки же позитивной оценки «нормальной» психической деятельности крайне редки. Наиболее удачной, хотя и достаточно громоздкой, можно считать формулировку, данную Г.К. Ушаковым. Он называет следующие критерии, в первую очередь определяющие психическую «норму»: «детерминированность психических явлений, их необходимость, причинность, упорядоченность; соответственную возрасту индивида зрелость чувства постоянства (константность) места обитания; максимальное приближение формирующихся субъективных образов к отражаемым объектам действительности; гармонию между отражением обстоятельств действительности и отношением индивидуума к ней: адекватность реакций его на окружающие физические, биологические и психические влияния и адекватную идентификацию образов впечатлений с образами однотипных памятных представлений; соответствие реакций (как физических, так и психических) силе и частоте внешних раздражителей; чувство положения в среде себе подобных, гармонию взаимоотношений с ними; умение уживаться с иными лицами и с самим собой; критический подход к обстоятельствам жизни; способность самокоррекции поведения в соответствии с нормами, типичными для разных коллективов; адекватность реакций на общественные обстоятельства (социальную среду); чувство ответственности за потомство и близких членов семьи; чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных обстоятельствах; способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций; самоутверждение в коллективе (обществе) без ущерба для остальных его членов; способность планировать и осуществлять свой жизненный путь и др.». /19- С.10-11/
Понятие о психической «норме» человека, как видно хотя бы из перечисленных определяющих ее критериев, не может быть однозначным. Еще 300 лет назад Томас Браун так писал об этом: «В людях поражает то, что среди столь многих миллионов человеческих лиц не встретишь двух одинаковых». Это понятие многогранно, ибо идеальной модели человека вообще и его «нормальной» психической деятельности в частности не существует. В связи с этим требуется предварительное установление граней, по которым следует отличать «норму» от «не нормы». Все показатели, характеризующие нормальную психическую деятельность, ограничены достаточно определенными параметрами. Выход за их границы позволяет говорить о нарушении «нормальной» психической деятельности, когда, по словам W . Griesenger (1881), настроение человека, его волнения, суждения, решения возникают не вследствие «достаточных внешних побуждений», а в результате болезненного изменения «душевного органа». Он писал, что «существенный процесс сумасшествия, составляющий действительно болезненное состояние, заключается главным образом в том, что известные настроения, чувства, волнения, суждения, решения возникают изнутри... тогда как в здоровом состоянии наши волнения, решения вызываются только достаточными внешними побуждениями и потому находятся всегда в некоторой связи с внешним миром». /20- С.1260/
Уловить переход от нормы к патологии иногда очень сложно, а на основании оценки лишь одной грани поведения человека, в отрыве от всего комплекса его психической деятельности, как правило, вообще невозможно. Это связано с тем, что граница нормальной и патологической психической деятельности не похожа на тонкую линию. Она достаточно широка, и определяющие ее механизмы имеют большой диапазон функциональных возможностей. Выдающийся отечественный психиатр П.Б. Ганнушкин указывал: «Когда говорят о нормальной личности, то сплошь и рядом забывают, что соединение двух таких терминов, как "личность" или "индивидуальность", с одной стороны, и "норма" или "средняя величина" — с другой, — такого рода соединение грешит внутренним противоречием; это есть соединение двух по существу совершенно не согласных друг с другом терминов. Слово "личность" именно подчеркивает индивидуальное и противоположно схеме, норме, середине. Решительно то же самое относится и к выражению "нормальный характер". Когда говорят о наличности у кого-либо того или другого определенного характера, того или другого темперамента, то ведь тем самым, конечно, указывают на известную однобокость его психической организации, тем самым дают понять о наличности в сфере его психики известной дисгармонии, об отсутствии равновесия во взаимоотношении отдельных сторон его душевной деятельности. Ведь если бы мы имели под наблюдением человека с идеально нормальной психикой, ежели бы, конечно, таковой нашелся, то едва ли бы можно было говорить о наличии у него того или другого характера. Такого рода человек был бы, конечно, бесхарактерным в том смысле, что он всегда действовал бы без предвзятости и внутренние импульсы его деятельности постоянно регулировались бы внешними агентами. Такого рода человек действовал бы машинообразно...». /21- С.45/
Развивая эту мысль, другой видный отечественный психиатр П.М. Зиновьев писал, что психиатрия «вынуждена заняться изучением состояний, находящихся между душевным здоровьем и душевной болезнью. Область нормы в действительности переполнена многочисленными мелкими и крупными явлениями, только количественно отличающимися от несомненно ненормальных...». /22- С.5/
А.М. Халецкий (1970) отмечает, что патофизиологический, патологоанатомический, биохимический, психопатологический и другие частные аспекты не обеспечивают отграничения психических болезней от нормы. «Наоборот, — пишет он, — они могут обосновать непрерывность переходов между ними. Только нозологический принцип, опирающийся на совокупность этих научных данных, вычленяющих особенности клинической картины, течения, исходов болезней и их податливости лечению, создает реальную базу для трактовки этих понятий». Специфика отыскивается не столько в отдельных признаках, — отмечает А.М. Халецкий, — сколько в их соотношении, в перекрещивании нормального и патологического, в тенденции развития болезни, т.е. в целостной картине, накладывающей свою печать на отдельные симптомы и синдромы болезни». /23- С.40/
С точки зрения кибернетики любая система, в том числе и биологическая, может устойчиво функционировать только благодаря отсутствию определяющих ее жестких рамок ( Winer P ., 1958). Некоторые системные допуски и амплитуды колебаний всех параметров обеспечивают в определенных пределах приспосабливаемость к изменяющимся условиям и лежат в основе устойчивой «нормальной» деятельности. При этом стабильность определяет свойство всей системы и не может быть приписана какой-либо ее части ( Ashby W ., 1962).
Н.П. Бехтерева (1971) на основе анализа данных о физиологических механизмах психических явлений предполагает, что обеспечение психической деятельности осуществляется корково-подкорковой структурно-функциональной системой со звеньями различной степени «жесткости». Увеличение количества «гибких звеньев» в системе контроля психической деятельности является, по ее мнению, основным принципом усложнения мозговых систем. По сравнению с различными видами животных адаптационные возможности человека, имеющего не только биологическую, но и развитую социальную базу, определяются наиболее широким фондом набора «гибких звеньев», позволяющих при взаимодействии с окружающим удерживать «существенные переменные в физиологических пределах» ( Ashby W ., 1962).
В этом отношении представляет интерес высказывание Г. Лабори (1958), который к числу основных принципов нормальной психической деятельности относил равновесие между кондиционированными и некондиционированными процессами в организме, необходимое, с его точки зрения, «для возможности возрастания комплексификации индивида в гармонической и динамической форме». Он писал, что «результатом контакта индивида с внешней средой является колебательная психическая реакция», «живая, динамическая и, значит, осциллирующая (колебательная) до тех пор, пока она еще функциональна, а не вызвана повреждением вещества». /24- С.583/ Именно благодаря достаточно выраженной пластичности основных показателей психической активности люди с развитием человеческой культуры научились не только приспосабливаться к окружающим природным явлениям и изменять их в связи со своими нуждами, но и психологически «подстраиваться» друг к другу, проявляя при необходимости взаимопонимание и уступчивость, сдерживая свои эмоциональные порывы, совершая те или иные поступки вопреки собственным эгоистическим тенденциям и т.д.
Психическая адаптация может быть представлена как результат деятельности открытой системы, для которой характерно, по Л. Берталанфи (1969), «состояние подвижного равновесия, в котором ее структура остается постоянной, но в противоположность обычному равновесию это постоянство сохраняется в процессе непрерывного обмена и движения составляющего ее вещества. Подвижное равновесие открытых систем характеризуется принципом эквифильности, т.е. в отличие от состояний равновесия в закрытых системах, полностью детерминированных начальными условиями, открытая система может достигать не зависящего от времени состояния, которое не зависит от ее исходных условий и определяется исключительно параметрами системы». При этом, подчеркивает автор, «живые системы можно определить как иерархически организованные открытые системы, сохраняющие себя или развивающиеся в направлении достижения состояния подвижного равновесия». /16- С.41-42/
При любом психотравмирующем воздействии, обусловливающем возникновение психических расстройств — невротического, неврозоподобного состояний или декомпенсацию поведения у психопатических личностей, — прежде всего происходит нарушение наиболее сложных форм социально-детерминированного адаптированного и относительно стабильного стереотипа реагирования человека на окружающее. Еще в 1911 г. P . Janet отмечал, что все невротические расстройства являются нарушением приспособления к новым внешним и внутренним обстоятельствам, обнаруживаемым «в моменты, когда индивидуальная и социальная эволюция становится наиболее трудной». При этом в первую очередь страдают тонкие и высокоспециализированные особенности личностной индивидуальной приспособляемости (самоконтроль, самооценка и др.). Однако эта дезадаптация не вызывает психотических нарушений, появления так называемых продуктивных психопатических расстройств (бреда, галлюцинаций, автоматизмов и др.) и не приводит к развитию слабоумия у этих больных.
Развивающиеся в течение жизни особенности личности, объем и характер приобретенных знаний, направленность интересов, своеобразие эмоционально-волевых качеств, моральные установки — все это создает ту или иную степень свободы реагирования человека в определенных условиях и основу индивидуальной адаптации к неблагоприятным психическим факторам, позволяет активно и целенаправленно их преобразовывать. Поэтому то или иное психогенное воздействие у одного человека может достигать психотравмирующей силы, вызывая нарушение упорядоченных коммуникационных отношений (главным образом в виде невротических проявлений), а у другого — носить индифферентный характер.
Системное представление о психической адаптации предполагает диалектическое единство общих, особенных и отдельных (единичных) ее характеристик. На возможностях психической адаптации человека отражается состояние всех систем организма. Дезадаптация любой из них может найти свое отражение в функциональной активности системы психической адаптации. Совершенно ясно, что биологические и социально-психологические механизмы, определяющие жизнедеятельность человека, в большей или меньшей мере участвуют в высшей сфере проявлений адаптации — в адаптацированной психической деятельности. Это указывает на чрезвычайную сложность структуры целостной функциональной системы психической адаптации. Ее можно представить как «состоящую из множества подсистем, образующих такое единство, в котором они упорядочены сукцессивно и симультанно; причем между симультанно реализующимися подсистемами могут существовать различные степени зависимости — от очень сильных до крайне слабых; то же самое логично предположить в отношении сукцессивно реализующихся подсистем». /25- С.158/ Однако выделение множества подсистем с целью анализа их места в комплексном представлении об адаптированной психической активности не следует абсолютизировать, ибо это может привести к потере целого за огромным числом составляющих его механизмов.
Согласно концепции П.К. Анохина, функциональная система, обеспечивающая поведенческий акт, включает в качестве важнейшей основы афферентный синтез, программирующий действие с учетом фило- и онтогенетической памяти, обстановочной афферентации и доминирующей мотивации. В случае адаптированной психической деятельности принятие решения предполагает учет ожидаемого будущего результата, согласно модели которого и строится «поведенческая программа».
Принятие и выполнение решения связаны с функциональной активностью «акцептора результатов действия» (П.К. Анохин), который благодаря аппарату памяти и обратной афферентации прогнозирует (опережает) отражение действительности, контролируя и корригируя поведение. При психотравмирующих ситуациях возникают отрицательные эмоции, толкающие к более энергичному поиску путей удовлетворения потребности. Это может привести к нарушению афферентного синтеза, рассогласованию в деятельности аппарата, оценивающего результат действия, и в конечном итоге — к искаженной оценке ситуации и неправильному поведению.
Очевидно, именно так выглядит нейрофизиологическая схема механизмов, приводящих к психической дезадаптации.
Теоретическое объяснение с точки зрения патофизиологии и общей патологии функциональной активности барьера психической адаптации можно найти в монографии А.И. Волжина и Ю.К. Субботина «Адаптация и компенсация — универсальный механизм приспособления» (1987). Авторами при этом использованы, как и в представленном выше анализе, принципы системного подхода. Они считают, в частности, что компенсаторные реакции при различных патологических состояниях являются наиболее генерализованными, вследствие чего как бы перекрывают адаптивные признаки. Результат этого — возможность отмечать среди патологических также и компенсаторные проявления, значительно искажающие клиническую картину болезни.
Основные подсистемы единой системы психической адаптации
Исходя из представленной выше схемы и из анализа невротических и сходных с ними состояний у психически больных, а также основываясь в известной мере на логически-умозрительных позициях, хотя и имея в виду клиническую и нейрофизиологическую реальность, можно представить, что ведущее положение в иерархии звеньев психической адаптации принадлежит подсистемам, обеспечивающим поиск, восприятие и переработку информации (основа познавательной деятельности); эмоциональное реагирование, создающее, в частности, «личностное» отношение к получаемой информации и являющееся «наиболее интегрированной» (Гелльгорн Е., 1948) формой активности; социально-психологические контакты; бодрствование и сон; эндокринно-гуморальную регуляцию. Каждая из указанных подсистем в свою очередь состоит из собственных звеньев, имеющих относительно самостоятельное значение в ее функциональной активности. (Отдельные подсистемы единой системы психической адаптации и их звенья в схематическом виде представлены на рис. 2.)
Рис. 2. Представление о системной организации функционального обеспечения адаптированной психической деятельности.
Цифрами обозначены сложившиеся в эволюции функционально-целостные подсистемы: 1 — социально-психологических контактов; 2 — поиска, восприятия и переработки информации; 3 — обеспечения бодрствования и сна; 4 — эмоционального реагирования; 5 — эндокринно-гуморальной регуляции; 6 — другие подсистемы. Внутри обозначенных подсистем условно изображены их ведущие звенья, активность которых в свою очередь основывается на деятельности менее значимых по своему функциональному значению звеньев низшего порядка; 7 — условный барьер психической адаптации.
Хотя названные подсистемы (и их звенья) в той или иной мере связаны между собой и принимают непосредственное участие в любом психическом акте человека, они не покрываются друг другом и в осуществлении адаптированной психической деятельности имеют собственное функциональное значение. Наряду с обеспечением специфической деятельности их активность подчинена единой задаче, общему целому — поддержанию у человека состояния психической адаптации (являющемуся системообразующим фактором системы психической адаптации). [П.К. Анохин называет системой «только такой комплекс избирательно вовлеченных компонентов, у которых взаимодействие и взаимоотношения принимают характер взаимодействия компонентов на получение фокусированного полезного результата» /26- С.35/. В системе психической адаптации таким полезным результатом является состояние психической адаптации.] Эта активность базируется на «устойчивой в определенном отрезке времени целостной структуре нейрофизиологических процессов, обусловленной предшествующим индивидуальным опытом и наличными условиями внешней и внутренней среды организма». /27- С.231/
Понимание нейрофизиологических и социально-психологических механизмов психической деятельности как сложнейшей функциональной системы предложено в отечественной науке П.К. Анохиным и его учениками. Единство исходной задачи, механизмов афферентного синтеза, «принятия решения», сопоставления эффекта с исходным намерением («акцептор результатов действия») — вот основа любой саморегулирующейся функциональной системы. С позиций этого единства становится ясно, что встречающаяся в литературе оценка состояний психической дезадаптации, сопровождающихся невротическими расстройствами как болезни, определяемой тем или иным фактором — «действием информации», «личностными конфликтами», «эмоциональными нарушениями», расстройством в деятельности системы «сон — бодрствование», дисфункцией эндокринно-гуморальной регуляции и т.д., — не дает полного представления о неврозах и других пограничных формах психических расстройств. Однобокое возведение в ранг «ведущего» того или иного биологического или социально-психологического, личностного фактора лишает понимание единства психической деятельности (прослеживаемого как в норме, так и при патологии) своей основы.
Возникновение состояния психической дезадаптации, сопровождающегося пограничными психическими расстройствами, возможно не при дезорганизации отдельных определяющих адаптированную психическую активность подсистем, а только при нарушении функциональных возможностей всей адаптационной системы в целом (в частности, не каждая информация в количественном отношении патогенна, а только значимая для данной личности). Иными словами, при любом невротическом и неврозоподобном состоянии дезадаптированное реагирование человека обусловливается не столько изолированным патогенным вторжением в ту или иную часть биологической основы психической деятельности или нарушением конкретных социально-психологических взаимоотношений личности, сколько дезинтеграцией определяемой ими функциональной системы адаптированного поведения.
Система психической адаптации динамична, всегда находится в развитии. Функциональные возможности ее ведущих и второстепенных подсистем и звеньев все время изменяются ввиду нестабильности определяющей их биологической и социально-психологической основы, в том числе благодаря временным или достаточно стойким изменениям темперамента, способностей человека, его личностной направленности, совокупности потребностей, моральных качеств, волевых и эмоциональных свойств. В этом отношении следует отметить, что как на протяжении тысячелетий человеческой истории, так и в течение жизни каждого человека трудовая деятельность, развитие общества оказывают постоянное воздействие на биологическую базу, обеспечивающую психическую адаптацию человека. В результате происходит опосредование биологического социальным. Это находит свое отражение и в «межфункциональной» переорганизации всей структуры психической деятельности в процессе онтогенеза (Выготский Л.С., 1960; Лурия А.Р., 1973), вследствие чего меняются и возможности ее адаптированной активности.
Стереотипы поведенческих реакций, возникшие когда-то у человека на основе инстинктивных реакций на раздражители, в процессе развития человеческого общества заменяются все более сложными психическими актами, позволяющими в повторяющихся ситуациях изменять способы реагирования на раздражители окружающей среды. А.Р. Лурия отмечает, что если на первых этапах развития психическая деятельность имеет относительно элементарную основу и зависит от основной, «базальной» функции, то в последующем она усложняется и начинает осуществляться при участии более высоких по своей структуре форм деятельности.
Что касается социального развития человека, то оно происходит постоянно. K . Cherry (1972) полагает, что каждый акт общения людей между собой, каждое восприятие что-то добавляют к их опыту, и человек непрерывно становится иным. Весь опыт является частью непрерывного процесса. Обучение постоянно нарушает статус-кво. У простейших организмов способность к обучению крайне ограничена, вследствие чего, как правило, наблюдаются постоянные характеристики их поведения при одинаковых условиях. На более высоких ступенях эволюции поведение становится менее регулярным, а значит, и менее предсказуемым.
Большое значение для развития психической деятельности отдельного человека и целых поколений людей имеет развитие производительных сил общества и общественных отношений. Естественно-исторический процесс развития человечества происходит главным образом не в плане наследственной эволюции, а путем передачи от одного поколения людей к другому социально-накопленных знаний, образа жизни, культуры. Каждый человек, общаясь в течение жизни с другими людьми, постоянно присваивает материальные и духовные ценности, накопленные человечеством. Изменяющиеся благодаря этому функциональные возможности адаптированной психической активности личности неразрывно связаны с содержанием его деятельности и всей динамикой личностного своеобразия.
Ведущие и второстепенные подсистемы и звенья системы психической адаптации не только обеспечивают эволюцию деятельности друг друга, но и постоянно дополняют возможности их активности. В этом проявляется общая закономерность функциональной деятельности различных систем: стабильная адаптированная активность системы в целом изменяется в меньшей степени, чем активность составляющих ее подсистем .
На разных этапах субневротического (субдезадаптированного) состояния биологические и социально-психологические компоненты системы психической адаптации взаимно компенсируют возможные нарушения каждой из них. Это обеспечивается интегративными связями между ними. В.А. Энгельгард (1971) обращает внимание на следующие три элемента, обеспечивающие системную деятельность и порождающие (на основании связей между отдельными элементами системы) функциональную активность новой «целостности»: 1) взаимодействующая система связей между частями целого; 2) утрата некоторых свойств части при вхождении в состав целого; 3) появление у возникшей целостности системы новых свойств, обусловленных как свойствами составных частей (подсистем и их звеньев), так и возникновением новых систем межчастных связей. К этому можно добавить, отмечает В.А. Энгельгард, еще и четвертое: упорядоченность частей, детерминированность их пространственного и функционального взаимоотношения. Только при нарушении указанных принципов интегрированной основы системы психической адаптации, при отсутствии в силу различных причин взаимной компенсации ее подсистем и исчерпывании резервных возможностей функциональной активности адаптационная система начинает функционировать ослабленно и асинхронно.
Это общее положение достаточно хорошо объясняет известную врачам легкость возникновения неврозоподобных расстройств при соматических заболеваниях. Она может быть объяснена тремя причинами. Во-первых, астенизацией больных и наступающими вследствие этого повышенной утомляемостью, психологической напряженностью и невозможностью адекватно реагировать на психогенные воздействия (особенно разноплановые). Во-вторых, дополнительной невротической реакцией на болезненное соматическое состояние. В-третьих, тем, что в подобных случаях неблагоприятное воздействие испытывают различные звенья (социально-психологические и биологические), формирующие функциональную активность единого барьера психической адаптации, и это снижает их компенсирующие возможности при повышенной нагрузке на каждое из звеньев в отдельности.
Вероятно, одним из универсальных биологических механизмов, трансформирующим различные функциональные состояния организма и создающим базу для формирования психической адаптации, является реактивность, понимаемая как способность организма в целом (а также его органов и клеток) «отвечать изменением жизнедеятельности на воздействие окружающей среды» (Адо А.Д., 1985). Она определяет механизм устойчивости (резистентности) к повреждающим влияниям.
К числу общих реакций на повреждение А.Д. Адо относит невроз, а также лихорадку, стресс, шок и др. В отличие от этого имеются местные реакции и прежде всего воспаление.
Индивидуальная реактивность, зависящая от наследственности, конституции, пола, возраста, влияния среды, может носить как физиологический, так и патологический характер, причем последний определяется специфическими или неспецифическими механизмами. В значительной мере это обусловливает иммунологическую защиту (реактивность) человека.
Не забывая об известной условности рассмотрения конкретных механизмов возникновения пограничных форм психических расстройств и понимания адаптации человека к психотравмирующим воздействиям как результата сложной системной деятельности, целесообразно оценивать психическую дезадаптацию как основу формирования различных психопатологических проявлений. При этом, имея в виду, что адаптированная активность осуществляется комплексом взаимодействующих подсистем, следует думать, что поражение каждой из них может привести к нарушениям деятельности всей функциональной системы, т.е. к состоянию психической дезадаптации, выражающемуся, в частности, различными невротическими нарушениями.
Достаточно наглядно это прослеживается при анализе функциональной активности всех упомянутых подсистем и в первую очередь подсистемы, обеспечивающей человеку поиск и переработку информации — «блок приема, переработки и хранения информации» (Лурия А.Р., 1973). А.И. Берг отмечает: «Информационные процессы пронизывают все акты функционирования живой материи. Информация проникает во все поры жизни людей и обществ. Человек живет на Земле в гравитационном поле, во всевозможных энергетических и радиационных полях.., он живет и в информационном поле, непрерывно воздействующем на его органы чувств. Если бы живые существа не обладали органами чувств или иными «приборами», способными улавливать информацию, и если бы не существовало информационного поля, жизнь на Земле прекратилась бы. Человек не может жить ни в вещественно-энергетическом, ни в информационном вакууме». /28- С.200/
Подсистема поиска и переработки информации вносит, вероятно, наиболее существенный вклад в возможность адаптированного поведения. При этом следует в полной мере согласиться с исследователями, которые подчеркивают, что сущность информации так или иначе неотделима от таких философских категорий, как отражение, знание, идеальное, которые характеризуют психическую активность человека. Специфика информационного процесса, принимающего участие в формировании психической адаптации человека, определяется наличием в системе адаптации «антиэнтропийной защиты», делающей эту систему самоорганизующейся и открытой (в понимании L . Bertalanffy , 1947, 1969), благодаря чему поддерживаются целостность ее активности и целесообразность деятельности.
П. Линдсей, Д. Норман (1974) считают, что человек — «активный преобразователь информации, всегда стремящийся к обобщению и истолкованию поступающих сенсорных данных и к интерпретации и восстановлению информации, хранящейся в его памяти». /29- С.9/ П.С. Граве, М.Р. Шнейдман (1972) отмечают, что человек находится в адаптированном состоянии, «когда его внутренний информационный запас соответствует информационному содержанию ситуации, т.е. когда система работает в условиях, где ситуация не выходит за рамки индивидуального информационного диапазона... Иначе говоря, при внешних влияниях, не выходящих за рамки индивидуального информационного диапазона, индивидуум остается в приспособленном состоянии, используя уже имеющиеся в его распоряжении подготовленные фило- и онтогенетическим опытом ресурсы.
Если при этом и вырабатываются новые алгоритмы поведения, то их образование для индивидуума сравнительно просто и не требует перехода на другой режим работы». /30- С.130/
Одним из важнейших условий возникновения пограничных форм психических расстройств является несоответствие имеющихся у человека социальных и биологических возможностей для переработки информации, скорости ее поступления и количеству, которое в этих случаях может быть как избыточным, так и недостаточным. Это несоответствие нередко служит непосредственной причиной разнообразных нарушений упорядоченных коммуникационных отношений человека, выражающихся в виде невротических расстройств.
На этом основании некоторые исследователи считают невроз «болезнью, обусловленной действием информации».
Функциональная активность подсистемы восприятия и переработки информации определяется рядом ведущих звеньев, обычно включающих: 1) поиск информативных данных, осуществляемый человеком как осознанно активно и целенаправленно, так и пассивно, подсознательно; 2) восприятие, анализ и синтез полученной информации, происходящие в различной степени на всех уровнях в центральной нервной системе; 3) хранение информации; 4) использование информации. При этом восприятие человеком любой информации (особенно осознанной речевой) никогда не бывает чисто пассивным и созерцательным актом. По данным С.Л. Рубинштейна (1946), «воспринимает не изолированный глаз, не ухо само по себе, а конкретный живой человек, и в его восприятии... всегда в той или иной мере сказывается весь человек, его отношение к воспринимаемому, его потребности, интересы, стремления, желания и чувства». /31- С.253/ Любой акт познания человеком окружающего возможен лишь благодаря сложной психической деятельности, способствующей слиянию новой информации с уже усвоенной. Предметное познание окружающего «есть процесс обобщения (информации. — Ю.А. ), т.е. установления связи данного единичного с общим, присущим данной группе явлений». /32- С.205/
При изучении в клинической практике больных с невротическими расстройствами во многих случаях достаточно четко видна зависимость адаптированной деятельности от полноты имеющейся у человека информации и соответственно зависимость психической дезадаптации от недостатка информации. В этом находит отражение общая закономерность всех стабильно функционирующих информационных систем: чем избыточнее объем информации, возможности контроля ее достоверности и использования, тем больше оснований для нормального, адаптированного осуществления функциональной деятельности системы, в том числе и в особых, экстремальных условиях. Отсюда следует, что чем меньше у человека в силу тех или иных причин объем информации по какому-либо вопросу (а это может быть связано с недостаточным использованием возможностей ее нахождения, восприятия, анализа, синтеза, хранения и применения), тем больше вероятность того, что в случае необходимости решения этого вопроса в ограниченное время произойдет нарушение адаптированного состояния и развитие нервно-психического расстройства.
Причиной отсутствия необходимой информации или невозможности ее использования, приводящей к психической дезадаптации человека, могут являться различные факторы, как биологические (в частности, неодинаковые по своей локализации очаговые поражения головного мозга), так и социально-психологические. Под влиянием этих факторов все звенья, обусловливающие функциональные возможности переработки информации (ее поиск, восприятие, анализ, синтез, хранение и использование), могут разрушаться, функционировать извращенно или на сниженном уровне (ослабленно). Различные сочетания нарушенной деятельности этих звеньев определяют варианты психических расстройств, возникающих вследствие изменения функциональных возможностей восприятия и переработки информации.
Социально-психологические причины, обусловливающие наряду с органическими расстройствами изменение возможностей поиска, восприятия, анализа, синтеза, хранения и использования информации, чрезвычайно многообразны. Характер развития индивидуальных способностей к восприятию различного рода информации, возможности тренировки памяти, направленность интересов личности, своеобразие эмоционально-волевых качеств, объем и глубина полученных знаний и т.д. — все это значительно увеличивает число вариантов восприятия и главным образом переработки информации. Некоторые из них определяют клинические патологические состояния, возникающие в индивидуально значимых экстремальных условиях и характеризующиеся в большинстве случаев ослаблением функциональных возможностей переработки информации. П. Линдсей, Д. Норман (1974) отмечают, что наиболее серьезным фактором, ограничивающим адаптированную психическую деятельность при «психической перегрузке» является недостаточность кратковременной памяти.
Следует также отметить, что для направленного поиска информации и ее переработки информативные сведения должны содержать элементы новизны и быть хотя бы в небольшой мере прагматически неопределенными. Именно это во многом предопределяет активность человека в той или иной ситуации. В условиях лишенной новизны, монотонной и однообразной деятельности наблюдается как бы пресыщение ею, функциональная активность барьера психической адаптации падает ниже уровня, обеспечивающего напряжение, и усиливается «автоматизированная» психическая активность. Для поддержания этого уровня в любой деятельности должны существовать новизна и непредсказуемость значения поступающей информации. Здесь в известной мере заключен некий парадокс. С одной стороны, человек стремится к относительному адаптированному покою, а с другой — для его активной жизнедеятельности необходимо постоянное нарушение достигнутого уравновешенного спокойствия. Стимулом, будоражащим психическую активность человека и нарушающим психологическую идиллию спокойствия, помимо видимых внешних признаков, является внутренняя потребность в получении новой информации. В ее основе лежат постоянно нарушающие адаптированное психическое состояние (и делающие его динамичным) противоречия между стремлениями человека и реальными возможностями их осуществления, между ожидаемым и фактическим результатом того или иного действия.
Уравновешивание тенденций в разносторонней психической деятельности человека всегда относительно, полная стабилизация здесь невозможна. Именно это и порождает у него стремление к осознанному поиску новой информации. Усвоение же этой информации в свою очередь приводит к новым столкновениям субъективного мироощущения с объективной реальностью, что требует новых адаптационных усилий. В этом, вероятно, и заключен постоянный источник развития психической деятельности человека, неразрывно связанный с возможностью получения им информативных данных и необходимостью их анализа.
Важнейшее значение подсистемы эмоционального реагирования и формирования адаптированной деятельности общеизвестно. Разнообразие эмоциональных состояний во многом формирует поведение человека, его чувства и настроения, создающие своеобразие, субъективное отношение к действительности, в том числе индивидуальную личностную оценку получаемой информации. На этом фоне облегчается или, наоборот, усложняется та или иная деятельность, включающая разработку мотивов различных поступков, выбор путей их реализации и, наконец, осуществление намеченного плана действия.
Согласно биологической теории эмоций П.К. Анохина, положительное эмоциональное состояние при удовлетворении какой-либо потребности возникает лишь в том случае, когда обратная информация о результате совершенного действия полностью совпадает с заранее смоделированными параметрами акцептора результатов действия. Эмоцией удовлетворения закрепляется не только правильность любого функционального проявления, но и адаптированная полноценность полученного результата. Несовпадение данных обратной афферентации с результатом, «заложенным» в акцепторе результатов действия, ведет не к закреплению функционального действия, а к поискам новых путей, необходимых для достижения оптимального результата, который вызвал бы полноценную эмоцию удовлетворения. Затягивание этого поиска может породить новые и усилить существовавшие ранее нарушения функциональных возможностей психической адаптации и явиться, таким образом, причиной возникновения невротического состояния.
Эмоциональное состояние не только оказывает влияние на деятельность человека, но и находится в зависимости от нее. По мнению А.Н. Леонтьева (1971), собственно эмоции носят отчетливо выраженный идеаторный характер. В этом вновь проявляются единство и неразрывность различных, лишь искусственно расчленяемых мыслью механизмов психической деятельности человека и составных частей барьера его адаптированной функциональной активности.
Как свидетельствуют многочисленные клинические наблюдения, «рассогласование» между имеющимися у человека стремлениями, представлениями, возможностями действия нередко приводит к появлению различных стенических и астенических эмоциональных расстройств. Наиболее часто отмечаются при этом страх, тоска, лабильность настроения, депрессия.
В подсистеме социальных контактов человека раскрывается все многообразие его личностных отношений, социально-психологических оценок и устремлений, формирующих психическую адаптацию. Эта подсистема целиком основывается на приобретенных им в течение жизни знаниях, общественных интересах, социальном положении, личностных позициях. Именно она делает возможным самовыражение человека, определяет его человеческую сущность. Л. Фейербах отмечал, что отдельный человек «как нечто обособленное» не может заключать в себе человеческой сущности «ни как существо моральное, ни как мыслящее»; она «налицо только в общении, в единстве человека с человеком...». /33- Т.I , С.203/
Человек, формируясь как личность в общении с другими людьми, постоянно нуждается в социальных контактах, сопереживании, удовлетворении потребности в общении. Т. Ярошевский обращает внимание на то, что «каждая личность интерпретирует идентичные раздражители в идентичных ситуациях обычно несколько иначе, чем другие личности, и гибко, различным образом, творчески определяет свое отношение к тем же самым раздражителям, если они повторяются». /34- С.31/ Динамичность и строгая индивидуальность функциональных особенностей подсистемы социальных контактов человека создают неповторимую основу индивидуально-личностного адаптационного барьера, обеспечивающего состояние психического здоровья. При этом, как отмечал Д.Н. Узнадзе (1966), в каждый данный момент в психику человека проникает из окружающей среды и переживается с достаточной ясностью лишь то, что имеет место в русле его актуальной установки. В случае же нарушения психической адаптации наблюдаются различная по качеству и степени выраженности дезорганизация социальных контактов человека, снижение возможностей необходимого прогнозирования результатов своих поступков, усиление эгоцентрических устремлений и т.д.
Важнейшим звеном подсистемы социальных контактов человека, в значительной мере определяющим возможность компенсации ослабления функциональной активности психической адаптации, является его отношение к своему состоянию.
Любая болезнь нарушает привычные контакты человека с окружающим, снижает возможности трудовой деятельности или вообще делает невозможным ее продолжение, нередко лишает человека прежних реальных перспектив и вызывает необходимость перестройки всей личностной ориентации. Все это подвергает серьезным испытаниям систему адаптированной психической деятельности, наносит дополнительный «удар» по барьеру психической адаптации заболевшего человека. При этом затрагивается не только сенситивный, но и интеллектуальный «уровень внутренней картины болезни» (Лурия Р.А., 1928), включающий размышления самого больного о болезни, его самооценку и реакцию на возникшее состояние. В зависимости от особенностей личности больного реальный ущерб, принесенный болезнью в его жизнь, может им либо преуменьшаться, либо преувеличиваться. В каждом из этих случаев, как правило, удается прослеживать выраженное в разной степени и отмечаемое временное или достаточно стойкое изменение социальных связей заболевшего человека. Учет этого имеет большое значение как при постановке диагноза, так и при определении наиболее адекватного плана лечебно- и социально-компенсирующих мероприятий.
Подсистема системы психической адаптации, обеспечивающая различный уровень бодрствования и сна, «блок регуляции тонуса и бодрствования», по А.Р. Лурия (1973), выделяется на основании функционального единства механизмов активной деятельности человека и сна. Эта подсистема имеет первостепенное значение в создании условий для психической адаптации, ибо от нее зависит ритмическое и последовательное повышение и снижение в течение суток психической активности, что определяет различные возможности для человеческой деятельности. В.К. Хорошко (1943), обращая внимание на то, что организм каждого отдельного человека имеет свой индивидуальный ритм активности жизненных процессов, прежде всего сна и бодрствования, предлагал даже выделять в качестве самостоятельной нозологической формы «невроз ритма». Степень бодрствования во многом формирует функциональную активность барьера психической адаптации. Одними из самых ранних клинических признаков его ослабленной деятельности являются различные пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.
Звенья подсистемы эндокринно-гуморальной регуляции включают различные эндокринные и биохимические механизмы. Все стадии напряжения барьера психической адаптации и его прорыва сопровождаются общими и неспецифическими для травмирующего воздействия биологическими изменениями, широко известными в настоящее время как проявления общего адаптационного синдрома, возникающего в ответ на стрессовое воздействие.
Около 50 лет назад канадский патофизиолог H . Selye сформулировал понятие о стрессе как совокупности адаптационно-защитных реакций организма на любое воздействие, порождающее психическую или физическую травму. [В одной из своих работ H . Selye определяет стресс как «состояние», проявляющееся специфическим синдромом, которое включает в себя все неспецифически вызванные изменения в биологической системе /35- P .403/] Он установил общий биологический эндокринно-биохимический механизм напряжения, вызванного травмирующим влиянием. Этот механизм последовательно «включает» три следующих этапа: 1) реакцию тревоги (« Alarm reaction », по H . Selye ) с «фазой шока», «фазой противошока», которые представляют собой генерализованное усилие организма приспособиться к новым условиям; 2) стадию резистентности, наступающую вследствие перестройки организма в отношении травмирующего агента; 3) стадию истощения, сменяющую состояние «напряженного резистентного покоя» во взаимоотношениях организма и продолжающей свое патогенное воздействие травмы.
Особое место среди различных травмирующих влияний на человека занимает эмоциональный стресс. Он определяется, во-первых, частотой возникновения и, во-вторых, преобладанием субъективных переживаний, вызывающих в той или иной мере выраженные (часто незначительно) объективно регистрируемые нарушения в поведении человека и в функциональной деятельности его вегетативной нервной системы. Нередко эти нарушения приводят к развитию невротических расстройств. При этом, как установлено H . Selye и его многочисленными учениками, сохраняется последовательность механизмов указанных трехстадийных биологических реакций. Их конкретное эндокринно-биохимическое выражение изучается многими исследователями в нашей стране и за рубежом.
Эндокринно-биохимические механизмы стрессовой реакции имеют важнейшее значение в развертывании состояния психической дезадаптации и в его компенсации. Однако чаще всего они являются не причиной психической дезадаптации, а ее следствием, отражающим неспецифическую форму реагирования, направленную на скорейшую компенсацию состояния. По существу все стрессовые реакции, сопровождающиеся изменением психического здоровья, появляются при нарушении единого барьера психической адаптации, формируемого, как уже отмечалось, не только биологическими, но и социально-психологическими факторами.
Деятельность подсистем восприятия и переработки информации, эмоционального реагирования, социально-психологических контактов, сна и бодрствования, эндокринно-гуморальной регуляции, а также ряда других неразрывно связана. Она формирует активность всех сторон психической деятельности — внимания, воли, памяти, мышления, речи, эмоций, а также особенности идейных установок человека, его социальных контактов и т.д. Имея важнейшее значение в организации психической деятельности и в возникновении психопатологических проявлений, каждая из указанных подсистем является лишь частью большей по биологической и социальной значимости всей функциональной системы психической адаптации человека .
Материальным субстратом, обеспечивающим деятельность как отдельных подсистем, так и всей системы, психической адаптации в целом, являются не отдельные корковые или нижележащие участки центральной нервной системы, нервно-мышечные образования и эндокринные железы, а их синхронно функционирующие области, удачно названные А.А. Ухтомским (1931), а в последующем и А.Н. Леонтьевым (1959, 1965) «функциональными органами». Эти «органы» формируются в процессе жизнедеятельности человека, приобретая под влиянием различных внешних и внутренних факторов сложные межфункциональные связи, основывающиеся на совместной работе разных систем корковых зон головного мозга и других частей центральной нервной системы. В связи с тем что после рождения человека число нейронов не увеличивается, формирование психической деятельности и межсистемных связей, обеспечивающих функционирование ее механизмов, происходит в отрыве от анатомического роста основных элементов нервной системы. Увеличивается лишь число прямых и опосредованных нейрональных соединений (линий, полей, волн), что определяет «перекодирование» процессов возбуждения, торможения, ориентации той или иной функциональной системы, участвующей в формировании механизмов психической адаптации. К. Прибрам (1975) считает, что механизм «постоянной модификации мозговой ткани» обладает многими свойствами механизма дифференциации эмбриональной ткани. В обоих случаях, по его экспериментальным данным, можно наблюдать направленный рост нервных волокон, который может изменять пространственную структуру связей между нейронами и тем самым определять стержень анатомической структуры «функционального органа».
Входящие в систему психической адаптации подсистемы в своей функциональной деятельности нередко базируются на общих морфологических звеньях. Можно допустить, что следствием этого является отсутствие строго изолированных психопатологических проявлений, обусловленных дисфункцией той или иной подсистемы (или ее звена) системы психической адаптации, возникшей в свою очередь в результате поражения определенного участка головного мозга. Болезненные нарушения функциональной активности адаптационной системы всегда проявляются в полиморфных психопатологических образованиях (выраженность которых неодинакова), отражающих «захваченность» различных ее частей. А.Р. Лурия (1973) отмечает, что «высшие психические функции как сложные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов и которые могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга». /36- С.74/ В этом проявляется функциональный принцип выборочной мобилизации отдельных мозговых структур, которые вовлекаются в функциональную систему «только в меру их содействия получению запрограммированного результата» (Анохин П.К., 1973). Современная теория мультифункциональности структур предполагает участие тех или иных структур мозга в реализации не одного, а многих видов деятельности. Мозг в настоящее время рассматривается как система с изменчивыми пространственными и временными характеристиками. Участие различных его структур в обеспечении определенной функции не стабильно, а зависит от предыдущего опыта, потребности организма, интенсивности раздражителя и многих других условий (Адрианов О.С., 1975). Это согласуется с представлением о том, что нарушение одних и тех же видов психической деятельности может наблюдаться при повреждении различных звеньев отдельных функциональных подсистем и участков мозга.
Биологические и социально-психологические факторы играют далеко не равнозначную роль в происхождении отдельных видов состояния психической дезадаптации, наблюдаемых при пограничных формах психических расстройств. Каждый из этих факторов, в частности, может явиться толчком к началу невротической реакции и декомпенсации патологических черт личности, однако возможность возникновения пограничного состояния и особенности его течения будут определяться всей системой психической адаптации. Клинические наблюдения достаточно убедительно свидетельствуют о том, что психогенной ситуацией (социально-психологическими факторами) определяется прежде всего факт возникновения невротического расстройства; его же тип и форма во многом зависят от достаточно стабильного личностного своеобразия человека.