Пограничные психические расстройства

Раздел IV . Организация профилактической и лечебной помощи больным с пограничными психическими расстройствами

[написано совместно с Г.М. Румянцевой и А.А. Чуркиным]

Общие подходы

Профилактика и лечение пограничных состояний всегда проводились с учетом причин их возникновения. Конец XX столетия в России, сопровождающийся сложными социально-экономическими и политическими изменениями в обществе, затронувшими практически все слои населения, как уже отмечалось, привел к увеличению макросоциальных конфликтов отдельного человека с обществом. Эти конфликты возникают в настоящее время у десятков миллионов людей. Наряду с этим нередко, как отражение макроконфликтной ситуации, расширились и участились микроконфликтные психогенные расстройства в отдельных группах людей. Все это является мощной социальной психогенной «этиологической» базой роста невротических личностных расстройств и других пограничных состояний. Этиологическая и патогенетическая «биологическая основа» пограничных состояний, изменившаяся в последние годы вследствие экологических, ксенобиотических, непосредственно соматических причин, также привнесла весомый вклад в увеличение их частоты. При этом следует отметить, что социально-психологические и биологические причины развития невротических, соматоформных и других расстройств, оказавшие влияние на подавляющее большинство населения, по существу изменили не индивидуальную, а популяционную норму социально-функциональных возможностей человека. Вопрос о целенаправленном «лечении» этих изменений с помощью медицины, психиатрии и психологии, в частности, принципиально некорректен. В компетенцию профессиональных медиков не входит решение коренных социально-политических и экологических вопросов развития общества, если они даже и приводят к росту психогений. Однако и игнорировать происходящее с позиций анализа состояния большого числа пациентов, в значительной мере порожденном «естественным экспериментом» общественного развития, вероятно, было бы неправильно. Каковы же пути реальных возможностей влияния психиатров и медицинских психологов на улучшение психического здоровья населения? С нашей точки зрения, их несколько.

Прежде всего необходим тщательный учет факторов, порождающих состояния психической дезадаптации у каждого отдельного пациента, в группе больных, в регионе, в стране в целом. Обобщенный анализ этих наблюдений, получение «динамического среза» уровня психического здоровья могут показать наиболее острые общие или достаточно частные (местные) вопросы, требующие своего первостепенного разрешения. В этом в конечном итоге может обозначиться определенное направление профилактического действия. На уровне страны, находящейся в кризисном периоде развития, «психиатрическое подталкивание» решения глобальных вопросов маловероятно, на уровне того или иного региона — трудно, но возможно, а вот при решении конкретных проблем отдельного больного — во многих случаях вполне реально.

Специалистами ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского, как уже отмечалось, проанализированы факторы развития пограничных психических расстройств в различных группах жителей регионов, пострадавших во время аварии на Чернобыльской АЭС. Исследование проводилось (и проводится) начиная с первых дней аварии до настоящего времени. При этом доказано, что к числу общих причин возникновения пограничных состояний, непосредственно не связанных с лучевым воздействием, на разных этапах развития ситуации могут быть отнесены прогнозируемые и вполне разрешимые ситуации. Например, одной из основных и длительно действующих причин развития «радиационного стресса» оказалось отсутствие необходимой информации. Квалифицированный, доступный, убедительный и достоверный рассказ о радиационной и общеорганизационной ситуации снимал многие, даже трудные конкретные вопросы, способствовал уменьшению когнитивного диссонанса, «пассивного дистресса», что приводило к снижению уровня тревоги и психической дезадаптированности. Установлено также, что привлечение многих людей к активному обсуждению сложных вопросов их жизнедеятельности в экстремальных условиях и принятие согласованных, а не «секретных», кулуарно рассмотренных решений являются важной исходной базой, во-первых, для того чтобы они выполнялись и, во-вторых, для того чтобы в больших группах населения не возникало к ним негативного отношения, сопровождающегося психоэмоциональным перенапряжением.

При исследовании лиц, находящихся непосредственно в очагах крупных землетрясений, других стихийных бедствий и катастроф, установлено, что даже при отсутствии физических повреждений непосредственно после жизнеопасного события у подавляющего большинства людей наблюдаются различные по продолжительности и клинической картине субшоковые реакции. Это делает пострадавших нетрудоспособными, нуждающимися в эвакуации из района бедствия. По рекомендациям психиатров и психологов соответствующие организационные решения принимались во время спитакского землетрясения в Армении (1988), землетрясения на Сахалине (1995) и при других крупномасштабных катастрофах. Это способствовало достаточно быстрому выведению пострадавших из «субшоковых» состояний, особенно при оказании им медико-психологической поддержки в местах переселения.

В организационном плане для профилактики и лечения больных с пограничными состояниями заслуживает внимания создание кабинетов психоэмоциональной разгрузки на промышленных предприятиях, центров медико-психологической помощи, развертываемых в первую очередь в местах проживания большого числа беженцев, вынужденных переселенцев, пострадавших во время стихийных бедствий, реабилитационных центров для военнослужащих, принимавших участие в локальных войнах. Новые организационные формы оказания помощи больным с пограничными состояниями только начинают внедряться в некоторых регионах страны. Однако и разветвленная сеть психоневрологических диспансеров, психотерапевтических кабинетов, отделений для больных с пограничными состояниями, специализированных психиатрических и многопрофильных больниц, кризисных центров, телефонов доверия может оказывать вполне конкретную и ощутимую профилактическую и лечебную помощь большому числу больных с невротическими, соматоформными и другими пограничными психическими расстройствами. Все это свидетельствует о возможности психиатрии и медицинской психологии, не выходя за пределы компетенции своей специальности, вносить свой вклад в снижение числа больных с пограничными психическими расстройствами.

Современные исследования в области пограничной психиатрии, как уже многократно отмечалось, подтверждают зависимость психогенных и соматоформных расстройств от социальных условий жизни общества. Увеличение частоты возникновения состояний психической дезадаптации, сопровождаемых психическими нарушениями, идет главным образом за счет роста невротических предболезненных проявлений, а не классических клинически очерченных форм пограничных состояний. Это требует особого внимания к начальным и стертым формам пограничных состояний. В настоящее время имеются объективные предпосылки для развития пограничной психиатрии. Новые клинические трактовки, терапевтические и организационные возможности способствуют укреплению ее авторитета и сближению с общей медициной. Вместе с тем имеется и определенная тяга специалистов в области пограничной психиатрии, особенно медицинских психологов и психотерапевтов, к известной автономии. Вследствие этого возникают как бы параллельные службы психиатрической, психотерапевтической и реабилитационной помощи, «перетягивающие» к себе психически «дезадаптированных» людей и больных с невротическими и соматоформными расстройствами. Такая ситуация может оказаться губительной для наметившегося прогресса пограничной психиатрии и может привести к потере завоеванных позиций. Без общепсихиатрического образования, знания психопатологии и опыта работы в психиатрических учреждениях вряд ли может сформироваться хороший практикующий врач — специалист в области психопрофилактики, диагностики и терапии больных с пограничными состояниями. Однако всем врачам, оказывающим помощь больным с пограничными состояниями, а к их числу относятся не только психиатры, но и интернисты, и прежде всего семейные врачи, необходимо четкое понимание социальных причин многих невротических и соматоформных психических расстройств. В предложениях к концепции национальной безопасности России, рассматривавшихся в Совете Безопасности РФ /60- С.90—91/ в разделе «Охрана здоровья населения», выделяются основные факторы, представляющие угрозу жизни и здоровью населения, а следовательно, и национальной безопасности. К их числу наряду с внешней агрессией и полномасштабными войнами с применением оружия массового поражения и целым рядом других причин глобального характера, включены и причины, непосредственно способствующие развитию пограничных психических расстройств. Среди них выделены экологическое неблагополучие, стихийные бедствия, увеличение числа беженцев и переселенцев, плохие, небезопасные условия труда. Каждый из перечисленных факторов вносит свою долю в современный рост состояний психической дезадаптации и развитие пограничных состояний. В упомянутом документе в обобщенном виде приводятся расчеты значимости 4 групп основных источников угрозы здоровью населения. Отмечается, что условия и образ жизни людей составляют 50—55 %, состояние окружающей среды — 20—25 %, деятельность учреждений здравоохранения — 10—15 % и генетические факторы — 15—20 %. Судя по представленным данным, три первых группы, на которые приходится 80—85 % причинных факторов всех болезней в нашем обществе, поглощают основные современные «этиопатогенетические источники» пограничных состояний. Их устранение невозможно без социально-медицинского вмешательства. В этом проявляется важнейшая особенность психиатрии как медицинской клинической дисциплины и «предмета» ее изучения — психически больного человека, — заключающаяся в неразрывной связи с социально-экономической ситуацией. Завися от нее, вместе с тем психиатрия (и прежде всего пограничная психиатрия) вносит свой достойный вклад в дело помощи людям, находящимся в сложной жизненной ситуации с развившимися невротическими расстройствами и другими пограничными состояниями. Выход психиатрии за узкие рамки изучения психической патологии и стремление анализировать ее причины и патогенетические механизмы с широким привлечением социально-экономических факторов могут оцениваться неодинаково. С точки зрения ортодоксального клиницизма это расширяет границы психических заболеваний, делая их менее контролируемыми и четкими. С позиций социологии вмешательство психиатрии в обсуждение текущих социальных проблем может привести к расширительному пониманию состояний «не нормы» в человеческих характерах и поступках. Несмотря на значительный рост числа людей с пограничными психическими расстройствами, ни в коей мере нельзя говорить о «всеобщем сумасшествии». У человеческого общества вообще, в том числе и у наших современников, достаточно много резервов для «психического самосохранения» и для разумной борьбы с негативными явлениями жизни. К тому же психопатологические критерии принципиально неприменимы для разграничения нормы и патологии в больших группах населения. Однако и игнорировать сложившуюся ситуацию и тенденции к ухудшению психического здоровья населения нельзя.

У таких понятий, как «предболезненные расстройства», «непатологические невротические проявления», «социально-стрессовые расстройства», «посттравматические стрессовые расстройства», о которых достаточно подробно говорилось на страницах этой книги, так же как и у описанных ранее многих вариантов «акцентуаций» и «патологических развитии личности», есть как сторонники, так и противники. Однако клиническая реальность свидетельствует о наличии нетрадиционных для нозологической психиатрии состояний психической дезадаптации, обусловленных разными социальными причинами и сопровождающихся психопатологическими феноменами. Их обнаружение у человека далеко не всегда требует обращения к врачу-психиатру и специального лечения. В компетенцию психиатров входят прежде всего затянувшиеся и осложненные случаи социально-стрессовых, непатологических невротических и других проявлений состояний психической дезадаптации. А как же люди с менее выраженными пограничными психическими расстройствами? Они, составляя многочисленную группу «повышенного риска» развития собственно болезненных проявлений, нуждаются в социальной, а не медицинской помощи. Новые социально-клинические системные оценки современных проблем психического здоровья не свидетельствуют о кризисе психиатрии, они подчеркивают ее «точки роста» и расширяющееся значение в обществе. Важнейшими направлениями при этом являются социальные аспекты психиатрии. В современной медицине почти не говорят «социальная кардиология» или «социальная дерматовенерология», хотя социальные аспекты в этих медицинских специальностях занимают очень важное место. В психиатрии же такого рода определение укоренилось достаточно прочно. При всем том медицинский аспект в психиатрии, в том числе и в пограничной психиатрии, должен оставаться главным. Учет социальных явлений необходим для психогигиены, психопрофилактики, диагностики и терапии больных. В то же время психопатологический анализ не может служить основой объяснения как поступков отдельного здорового человека, так и развития социальных процессов в обществе.

Клинико-эпидемиологический анализ пограничных психических расстройств

Результаты эпидемиологических исследований в психиатрии в значительной степени зависят от диагностических установок исследователей и методических приемов, что делает зачастую их результаты трудно сопоставимыми. В частности, особое значение имеет анализируемый материал исследования, в качестве которого могут служить официальные документы психиатрических лечебных учреждений, результаты выборочных обследований определенных контингентов населения, а также сплошных обследований, дающие наиболее реальную картину распространенности изучаемой патологии. В равной степени все эти сложности присущи эпидемиологическим исследованиям в пограничной психиатрии. Вместе с тем репрезентативными клинико-эпидемиологическими сплошными и выборочными исследованиями установлено, что основной тенденцией в современном мире является значительный рост показателей заболеваемости и болезненности пограничными психическими расстройствами.

Данные последних лет о структуре пограничных, психических расстройств весьма вариабельны. По сообщению различных авторов, невротические расстройства составляют в структуре пограничных психических расстройств от 12,9 до 69,9 %; расстройства личности — 2,3—32,7 %; непсихотические органические поражения ЦНС — 13,4—24,5 %; непсихотические инволюционные и сосудистые расстройства — 5,1—30,2 %; психогенные расстройства — 14,1— 64,3 %; соматогенные расстройства — 9,1—37,9 %.

Вместе с тем проведенные обследования выборочных групп населения показали, что значительная часть больных, даже с выраженными психическими расстройствами, остаются вне поля зрения врачей-психиатров и психотерапевтов.

Многие авторы считают, что амбулаторный учет психических заболеваний не отражает в достаточной степени психическую болезненность, а фиксирует в основном активную обращаемость населения и зависит от ряда социокультуральных факторов и от возможностей психиатрической службы в данном районе. В популяции существует постоянный резерв неучтенных больных; в частности, более 70 % всей психической болезненности в детском возрасте составляют больные с пограничными психическими расстройствами, значительная часть которых не выявляется. А.С. Киселев (1986) считает, что если в развитых европейских странах на одного больного с психозом приходится около 6 больных с непсихотическими состояниями, то в нашей стране это соотношение составляет 1:1,2, в то же время в странах, где психиатрической помощью пользуются до 20 % населения, около 13 % страдают пограничными расстройствами.

Многие исследователи (Козырев В.Н., Смулевич А.Б., 1981; Остроглазов В.Г., 1985; Crisp A . H ., 1977; de Butler J ., 1986, и др.) установили, что от 20 до 64 % от числа всех обратившихся к врачам общей практики имеют те или иные, преимущественно пограничные, психические расстройства. По данным Г.М. Румянцевой, Л.В. Ромасенко, Ю.Б. Тарнавского, Е.С. Матвеевой и соавт. (1985—1999), полученным в Федеральном научно-методическом центре пограничной психиатрии, как уже отмечалось, более 1/3 пациентов общесоматических учреждений (поликлиники, стационары многопрофильных больниц) нуждаются в психиатрической (психотерапевтической) помощи. В случае ее своевременного получения улучшается терапевтический прогноз при соматических заболеваниях.

Ряд исследователей отмечают прямую зависимость уровня выявления психических расстройств от социальных факторов. В частности, имеются данные, что психические расстройства вследствие органических поражений ЦНС преобладают у необеспеченного и малообеспеченного населения, а невротические расстройства — у лиц, материально обеспеченных. Отмечая существенные расхождения в показателях болезненности в различных слоях населения, авторы связывают этот факт с разными возможностями лечения и социальной реабилитации больных.

Анализ данных государственной статистической отчетности (табл. 19) свидетельствует о том, что зарегистрированная психиатрической службой России заболеваемость пограничными психическими расстройствами возросла со 109,9 на 100 тыс. населения в 1985 г. до 268,2 на 100 тыс. населения в 1999 г. (в 2,4 раза), а болезненность — с 704,1 до 1291,5 (в 1,9 раза), т.е. показатели по данным государственной статистики значительно ниже показателей истинной распространенности, полученных в результате эпидемиологических исследований.

Таблица 19.
Динамика числа больных с пограничными психическими расстройствами, зарегистрированных в Российской Федерации в 1991— 1999 гг. (на 100 тыс. населения)

Показатель	Контингент (болезненность)				Диагноз, установленный впервые (заболеваемость)
1991 г.	1993 г.	1995 г.	1997 г.	1991 г.	1993 г.	1995 г.	1997 г.
Всего:	1019,7	1097,7	1162,4	1226,5	184,2	228,5	238,3	252,3
в том числе:
- неврозы	280,2	325,1	321,9	332,9	58,7	77,2	74,2	80,6
- психопатии	76,3	78,6	79,3	84,9	10,0	11,2	11,8	13,0
- специфические симптомы и синдромы	216,8	240,8	252,2	253,7	47,0	58,8	60,3	56,5
- реактивные состояния	30,9	35,5	36,7	41,0	6,6	9,1	10,3	13,0
- психосоматические расстройства	50,6	60,3	72,2	76,5	10,0	16,6	19,1	20,6
- эпилепсия без психоза/слабоумия	98,0	105,5	107,7	107,1	6,4	7,8	8,7	8,2
- последствия заболеваний сосудов головного мозга	68,1	63,9	72,1	80,5	10,6	10,3	13,0	15,0
- последствия других органических поражений ЦНС	148,4	167,7	201,8	234,6	23,8	28,2	36,3	42,9
- депрессии эндогенной и неуточненной этиологии	49,8	20,3	18,5	15,5	11,1	9,3	4,6	2,5

С целью получения более полного представления о тенденциях в распространенности пограничных психических расстройств в России приведем краткий анализ динамики учтенной заболеваемости и болезненности этими расстройствами за 1985—1999 гг.

На конец 1985 г. под диспансерным наблюдением в амбулаторных психоневрологических учреждениях Российской Федерации находились 1 010 530 (704,1 на 100 тыс. населения) больных с пограничными психическими расстройствами. К 1987 г. число диспансерных больных с ППР несколько увеличилось (на 1,8 %), однако в связи с выходом в 1988 г. «Положения об условиях и порядке оказания психиатрической помощи населению» изменились принципы диспансерного учета психически больных, утвердившие приоритет добровольности при получении психиатрической помощи.

Начиная с 1988 г. резко стало снижаться число больных ППР, находящихся под диспансерным наблюдением, и возрастать число больных, получающих помощь в консультативном порядке. В 1999 г. в России за психиатрической помощью обратились 1 923 438 человек (1291,5 на 100 тыс. населения), страдающих пограничными психическими расстройствами, что составило 47,8 % от всех обратившихся в течение данного года за психиатрической помощью. При этом диспансерный контингент составил только 26,3 % от всех больных ППР, обратившихся за помощью в течение 1999 г., остальные 73,7 % получали лечебно-консультативную помощь в добровольном порядке, по обращаемости.

Анализируя динамику показателей болезненности пограничными психическими расстройствами за 1991—1999 гг. (см. табл. 19), следует отметить, что они постоянно возрастали. Так, показатель болезненности неврозами вырос на 23,8 % и достиг в 1999 г. 347,1 больных на 100 тыс. населения, психопатиями — на 27 % (92,3 на 100 тыс. населения), специфическими симптомами и синдромами — на 15,9 % (251,2 на 100 тыс. населения), реактивными состояниями — на 60,8 % (46,8 на 100 тыс. населения), психосоматическими расстройствами — на 49,8 % (45,8 на 100 тыс. населения), эпилепсией без психоза и слабоумия — на 8,5 % (106,3 на 100 тыс. населения), последствиями заболеваний сосудов головного мозга — на 36,5 % (94,3 на 100 тыс. населения), последствиями других органических поражений ЦНС — на 83,8 % (272,8 на 100 тыс. населения). И только показатель болезненности депрессиями эндогенной и неуточненной этиологии (нозологическая группа с весьма расплывчатыми диагностическими критериями) резко снизился — в 4,8 раза (10,4 больных на 100 тыс. населения в 1999 г.), что можно объяснить только одним — перекодировкой этих больных в другие диагностические рубрики.

Динамика показателей заболеваемости (числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом) пограничными психическими расстройствами в России за 1991—1999 гг. (см. табл. 19) аналогична динамике показателей болезненности, с той лишь разницей, что показатели заболеваемости растут значительно интенсивнее показателей болезненности. В частности, показатель заболеваемости неврозами вырос на 44,5 % и достиг в 1999 г. 84,8 впервые в жизни заболевших на 100 тыс. населения, психопатиями — на 53,0 % (15,3 на 100 тыс. населения), специфическими симптомами и синдромами — на 17,4 % (56,5 на 100 тыс. населения), реактивными состояниями — в 2 раза (16,9 на 100 тыс. населения), психосоматическими расстройствами — в 2 раза (20,3 на 100 тыс. населения), эпилепсией без психоза и слабоумия — на 23,4 % (7,9 на 100 тыс. населения), последствиями заболеваний сосудов головного мозга — на 87,7 % (15,0 на 100 тыс. населения), последствиями других органических поражений ЦНС — в 2 раза (47,3 на 100 тыс. населения в 1999 г.).

Таким образом, в последние годы среди населения России, по данным официальной статистики, наиболее интенсивно растет число больных с психосоматическими расстройствами, реактивными состояниями и последствиями органических поражений ЦНС.

Представление о клинической и социально-демографической структуре больных с пограничными психическими расстройствами, учтенных диспансерной службой, дает анализ, проведенный А.А. Чуркиным по материалам переписи-перерегистрации психически больных жителей Москвы. Оказалось, что интенсивные показатели учтенной заболеваемости пограничными психическими расстройствами составили для жителей Москвы 111,8 случая на 100 тыс. населения. В отличие от общепринятых данных о выраженном преобладании при выборочных эпидемиологических исследованиях среди больных с пограничными психическими расстройствами женщин интенсивные показатели учтенной диспансерной службой заболеваемости среди мужчин значительно выше (в 2 раза), чем среди женщин. Наиболее высокие показатели учтенной заболеваемости пограничными психическими расстройствами выявлены среди детского населения — 293,0 случая на 100 тыс. детей. При этом преобладание мальчиков над девочками еще выше, чем в общей популяции, — в 2,3 раза.

Аналогичная картина выявлена и при анализе интенсивных показателей учтенной болезненности пограничными психическими расстройствами, которые составили для жителей Москвы 1105,3 случая на 100 тыс. населения. На диспансерном учете лиц мужского пола состояло в 2,1 раза больше, чем лиц женского пола. Наиболее высокие показатели учтенного контингента отмечены среди юношей — 3080,8 на 100 тыс. юношей.

Детальный анализ повозрастной структуры учтенной заболеваемости и болезненности пограничными психическими расстройствами показал, что они имеют определенные закономерности. Существует два возрастных «пика»: первый — в возрастной группе 5—9 лет, причем начало он берет в возрастной группе 3—4 года; второй «пик» отмечается только у юношей в возрасте 18—19 лет. Указанные более высокие уровни учтенной заболеваемости обусловлены главным образом существующей системой обязательных профилактических осмотров, в том числе психиатрами, производимых в детских дошкольных учреждениях, при поступлении в школу, а также — медицинских освидетельствований юношей при приписке к военкоматам и призыве на воинскую службу. Средний возраст, в котором берут под диспансерное наблюдение мужчин с пограничными психическими расстройствами (18,3 года), на 11 лет меньше, чем у женщин (29,1 года).

Показатель учтенной болезненности пограничными психическими расстройствами, подобно заболеваемости, резко возрастает в возрастной группе 5—9 лет, достигая максимума в возрасте 10—14 лет, и затем постепенно снижается с небольшим подъемом среди женщин в возрасте 50—54 лет, а среди мужчин — в возрасте 55—64 лет. Средний возраст состоящих под диспансерным наблюдением мужчин (28,8 года) на 12 лет меньше, чем у женщин (40,4 года).

По большинству диагностических групп пограничных психических расстройств показатели учтенной заболеваемости и болезненности среди мужчин значительно выше, чем среди женщин. Исключение составляют невротические расстройства, а также непсихотические инволюционные и сосудистые расстройства, показатели учтенной заболеваемости и болезненности которых у женщин выше, чем у мужчин. Равные для мужчин и женщин показатели имеют психогенные (реактивные) расстройства.

По социальному положению среди впервые в жизни учтенных диспансерной службой больных с пограничными психическими расстройствами всех возрастов основное место занимают лица, находящиеся на иждивении (54,3 %) (за счет детей и подростков), а также занятые физическим (21,2 %) и умственным (12,9 %) трудом, а среди больных трудоспособного возраста — занятые физическим (45,3 %) и умственным (27,8 %) трудом. В структуре состоящих под диспансерным наблюдением больных с пограничными психическими расстройствами всех возрастов наибольшее число составляют лица физического труда (34 %), иждивенцы (31,5 %), лица умственного труда (14,8 %) и пенсионеры по возрасту (12,2 %), а среди больных трудоспособного возраста подавляющее большинство составляют лица, занятые физическим (56,9 %) и умственным (24,6 %) трудом.

Учитывая возрастающее с каждым годом число больных с пограничными психическими расстройствами, которым консультативно-лечебная помощь оказывается без постановки на диспансерное наблюдение, большой интерес представляют данные о клинической и социально-демографической структуре этого контингента больных. Оказалось, что среди всех психически больных, взятых впервые в жизни под диспансерное наблюдение в 1988 г., больные с пограничными психическими расстройствами составили 41,1 %, среди переведенных с диспансерного наблюдения на консультативную форму оказания помощи — 70,3 %, а среди первичных консультативных больных — 90,2 %. Интенсивный показатель числа консультативных больных составил 729,8 на 100 тыс. населения, причем этот показатель среди мужчин в 1,3 раза выше, чем среди женщин. Самый высокий интенсивный показатель отмечен у детей — 1308,9 на 100 тыс. детского населения (дети составили 33,7 % всех консультативных больных с пограничными психическими расстройствами).

Возрастная структура показателей распространенности пограничных психических расстройств у консультативных больных, так же как и возрастная структура показателей учтенной заболеваемости и болезненности (подъем показателей в детском и призывном возрастах), обусловлена главным образом большим вниманием со стороны родителей и врачей-интернистов к здоровью детей и подростков. Отмеченный у консультативных больных подъем показателей в возрастной группе 40—44 года обусловлен, по-видимому, несколькими взаимосвязанными причинами, среди которых следует отметить следующее: максимальная социальная активность в этом возрасте, влекущая за собой повышенную невротизацию; преклимактерическая перестройка организма, вызывающая различные функциональные нарушения; нарастающая гипоксия головного мозга, связанная с начинающимся атеросклерозом сосудов головного мозга, ведущая к заострению характерологических черт и декомпенсации расстройств личности. Средний возраст консультативных больных с пограничными психическими расстройствами мужчин составляет 25 лет, что на 13,3 года меньше, чем у женщин.

В детской возрастной группе консультативных больных отмечены наиболее высокие показатели распространенности специфических расстройств (энурез, заикание, задержки развития и т. п.), непсихотических органических поражений ЦНС и невротических расстройств.

У подростков максимальные показатели приходятся на непсихотические органические поражения ЦНС. В трудоспособном возрасте преобладают невротические расстройства, непсихотические органические поражения ЦНС и расстройства личности, а в пенсионном — невротические расстройства и непсихотические органические поражения ЦНС.

По признаку социального положения наиболее высокие интенсивные показатели распространенности пограничных психических расстройств у консультативных больных отмечаются среди иждивенцев (1336,4 на 100 тыс. населения), пенсионеров по инвалидности (865,0 на 100 тыс.) и пенсионеров по возрасту (782,2 на 100 тыс.).

В браке состоят 51,3 % консультативных больных, что на 17,8 % меньше общепопуляционного показателя и практически столько же, сколько среди диспансерного контингента больных с пограничными психическими расстройствами. Среди больных мужчин больше лиц, не состоявших в браке (34,9 %), а среди больных женщин — разведенных и вдовых (33,3 %).

Представленный сравнительный анализ популяции больных с пограничными психическими расстройствами жителей Москвы свидетельствует не только о количественном сокращении больных, берущихся под диспансерное динамическое наблюдение, но и об изменениях в их диагностической структуре. В частности, за период 1983—1988 гг. удельный вес больных с пограничными психическими расстройствами, впервые в жизни учтенных психоневрологическими диспансерами, возрос с 32,4 до 45,1 %. В то же время в 2,4 раза уменьшилась доля больных с невротическими расстройствами, а также с непсихотическими инволюционными и сосудистыми расстройствами. Объясняется это тем, что основная масса больных с невротическими, непсихотическими инволюционными и сосудистыми расстройствами стала наблюдаться консультативно.

Изменилась повозрастная структура: среди больных возросла доля детей (с 46,7 % в 1983 г. до 63,8 % в 1988 г.) и более чем в 2 раза уменьшилась доля больных пенсионного возраста. Это свидетельствует о переориентации психоневрологических диспансеров на перспективные в плане выздоровления группы населения.

Произошло и снижение среднего возраста впервые в жизни учтенных больных (в годах): среди мужчин — с 18,3 в 1983 г. до 14,3 в 1988 г., среди женщин — с 29,1 до 17,8, среди больных обоего пола — с 22,3 до 15,2 лет.

Таким образом, можно констатировать происходящую переориентацию психиатрической помощи больным с пограничными состояниями, четкую тенденцию к ее оказанию в общемедицинских учреждениях. Приведенные данные позволяют прогнозировать сохранение этой тенденции и в ближайшем будущем.

Общие принципы организации выявления и оказания помощи больным с пограничными психическими расстройствами

Основные положения раннего выявления болезней, в том числе психических, были сформулированы J . Wilson , G . Junger (1968) и одобрены Всемирной организацией здравоохранения. Наиболее существенными из них применительно к пограничным психическим расстройствам являются следующие:

выявляемое заболевание должно иметь большую медико-социальную значимость;
следует иметь возможность диагностики латентной стадии;
исследование должно быть приемлемым для населения;
выявление больных необходимо сделать непрерывным, а не эпизодическим;
должна существовать возможность лечения выявленной болезни.

Значительно возросший в нашей стране за последние годы уровень выявления психически больных, в первую очередь с пограничными психическими расстройствами, влечет за собой необходимость изменений в организации психиатрической помощи, так как среди легко болеющих увеличиваются тенденции роста неблагоприятных социальных последствий психических болезней. Возникла потребность в создании новых форм медицинского обслуживания, которые были бы адекватными для больных с невыраженными формами заболеваний. Изменение состава больных в психоневрологических диспансерах диктует необходимость иного подхода к диспансеризации с привлечением большего внимания к стертым, атипичным, «пограничным» формам заболеваний, в профилактике которых видится успех психиатрии будущего.

На негативное отношение населения к психическим заболеваниям, психически больным и к психиатрической службе в целом обращают внимание многие специалисты. Результатом этого является боязнь населения обращаться за помощью в психиатрические учреждения и их отток в общесоматическую сеть. По данным отечественных и зарубежных авторов, более 50 % психически больных получают основную медицинскую помощь в общемедицинских учреждениях. Более 1/3 пациентов врачей общей практики составляют больные с психическими нарушениями, но лишь 2—4 % из них попадают в поле зрения психиатра. Оценивая систему вовлечения пациентов в службу психического здоровья, исследователи отмечают, что около 40 % больных вообще не обратились бы за психиатрической помощью, если бы она не обеспечивалась в общемедицинском центре. Многие больные попадают под наблюдение психиатра по своей инициативе или по совету общепрактикующих врачей, тогда как основная масса больных направляется к психиатрам сотрудниками общесоматических лечебных учреждений благодаря наличию в них психиатрических отделений.

В.Г. Остроглазов, анализируя контингент больных с психическими расстройствами, обращающихся в психиатрический кабинет общесоматической поликлиники, пришел к заключению, что 10,4 % из них нуждались в диспансерном наблюдении у психиатра. J . Guyotat считает, что большая привлекательность для пациентов психотерапевтической практики обоснована тем, что психотерапевтическая служба развивалась в рамках концепции так называемого «позитивного психического здоровья» (акцент на всестороннее развитие личности, выработка эмоционального соответствия и др.), тогда как психиатрические службы опирались на концепцию «негативного психического здоровья» (акцент на инвалидность, дефект, психическую болезнь). Не случайно некоторые специалисты считают, что только путем улучшения социального функционирования больного можно достигнуть лечебного эффекта. Социальное же функционирование не может быть полноценным, пока над больным «висят» всевозможные ограничения, на что указывают многие отечественные авторы.

Как известно, в нашей стране сложилась практика динамического диспансерного наблюдения за больными с психическими расстройствами (в них входит весь класс психических расстройств, поименованных в V разделе МКБ-9 и МКБ-10). При этом установление диагноза психического расстройства, независимо от его тяжести, до недавнего времени автоматически влекло за собой постановку на диспансерный учет. В результате этого на всех, фактически без исключения, больных, обращавшихся в психоневрологический диспансер, начинали распространяться те или иные социальные ограничения.

Вопросы создания новых организационных форм, предназначенных специально для больных с пограничными психическими расстройствами, всегда привлекали внимание специалистов в области пограничной психиатрии и организации психиатрической помощи. В настоящее время в известной мере определены направления деятельности психотерапевтических кабинетов в общесоматических поликлиниках, описан опыт организации психогигиенических и психиатрических кабинетов в общих поликлиниках, созданы специализированные службы помощи лицам с кризисными состояниями, включающие кабинеты социально-психологической помощи, «телефон доверия» и «кризисный» стационар. Значительная распространенность пограничных психических расстройств среди студентов обусловила необходимость создания специализированной студенческой психогигиенической службы, в задачи которой входит консультирование в кризисных ситуациях, применение лечебных и психокоррекционных методов, адекватных возрастным и социально-психологическим особенностям данного контингента.

Значительную роль в профилактике и лечении пограничных психических расстройств играют специализированные логопедическая и сексопатологическая службы. Большой опыт накоплен по организации профилактики и лечения психических расстройств в условиях промышленных предприятий. В последнее время все более широкое распространение получают Центры медико-психологической реабилитации групп риска развития пограничных состояний у жителей, переживших чрезвычайные ситуации (беженцы, участники локальных войн, жители регионов, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС и других зон бедствия (Румянцева Г.М., 1995; Цыганков Б.Д., Былим А.И., 1998, и др.).

Наряду с этим в крупных городах нашей страны, в том числе и в Москве, помимо традиционной специализированной помощи, осуществляемой психиатрическими больницами, быстро внедряются новые формы работы по оказанию помощи больным с пограничными состояниями.

Так, например, начиная с 1990 г., Московская клиническая психиатрическая больница № 12 фактически преобразована в консультативно-диагностический и лечебный центр для больных с пограничными состояниями. Важным условием для организационной перестройки явилось то, что наряду с сотрудниками больницы в работе принимают участие научные сотрудники, занимающиеся пограничной психиатрией, психотерапией, нелекарственными методами терапии. Центр работает целиком на госбюджетной основе.

При обращении любого жителя Москвы, «имеющего психиатрические проблемы» (при этом не требуется никаких направлений), в поликлиническое отделение больницы, работающее ежедневно в две смены, бригадой консультантов во главе с врачом-психиатром решается вопрос о направлении на амбулаторное, стационарное или полустационарное лечение или об отказе в лечении (отсутствие признаков болезни или острые психотические расстройства, требующие лечения в территориальных психиатрических диспансерах или стационарах, куда и направляется больной). При этом заключение носит рекомендательный характер.

Ежедневно консультативно-диагностическая или амбулаторная лечебная помощь оказывается не менее чем 500 больным, стационарное лечение (включая дневной стационар) получают 300 человек.

В работе Центра соблюдаются следующие принципы:

больному предоставляется право выбора врача;
один и тот же врач курирует больного на всех этапах и при всех режимах его обследования и лечения;
при решении диагностических вопросов и назначении лечения используется крупный лабораторный комплекс, образованный за счет сил и средств НИИ, кафедр и больницы;
в терапевтической практике применяется сочетание медикаментозных средств, психотерапии и реабилитационных мероприятий.

Представленные данные свидетельствуют о том, что в последние годы в нашей стране формируется, по определению В.В. Ковалева и И.Я. Гуровича, «внедиспансерный» раздел психиатрической помощи, предназначенный в основном для проведения психопрофилактической работы и лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с пограничной психической патологией.

Основываясь на систематизированном анализе и многофакторной оценке клинических особенностей и социально-демографических показателей диспансерных и консультативных контингентов больных с пограничными психическими расстройствами, а также обобщив имеющийся опыт организации специализированной помощи этим контингентам больных, нами (Чуркин А.А., 1989) разработаны основы целостной системы специализированной помощи больным с пограничными психическими расстройствами (табл. 20).

Таблица 20.
Система специализированной помощи больным с пограничными психическими расстройствами

Подсистемы	Контингент	Мероприятия
Профилактическая — психогигиенические и психопрофилактические службы общесоматической сети, физкультурно-оздоровительные комплексы, профилактории	Здоровые лица с факторами риска возникновения пограничных психических расстройств	Профилактические осмотры, общеоздоровительные, психогигиенические, психологический тренинг, лечение соматических заболеваний
Консультативная — кабинеты социально-психологической помощи, психотерапевтические, сексопатологические, суицидологические и т.п. в поликлиниках, МСЧ и больницах; санаторные и психосоматические специализированные отделения	Больные с пограничными психическими расстройствами без стойкой социально-трудовой дезадаптации	Психотерапия, медикаментозная коррекция, общеоздоровительные мероприятия, психологическая коррекция
Лечебно-реабилитационная — психоневрологические диспансеры, отделения, кабинеты; психосоматические отделения, отделения неврозов, дневные и ночные стационары	Больные с пограничными психическими расстройствами с частыми декомпенсациями, обострениями, затяжным течением и стойкой социально-трудовой дезадаптацией	Стационарно-поликлиническая (при необходимости диспансерная) помощь, курсовая психотерапия, психологическая коррекция, медикаментозная терапия, социально-правовая помощь

Профилактическая подсистема рассчитана на практически здоровых людей, имеющих биологические, социальные и психологические факторы повышенного риска возникновения пограничных психических расстройств. Такими факторами являются детско-подростковый, инволюционный и пенсионный возраст; перенесенные тяжелые заболевания, заболевания с хроническим течением, наследственная отягощенность; острые и хронические психотравмирующие ситуации бытового и производственного характера; эмоциональное перенапряжение; различные вредные производственные факторы и др. Этот контингент людей может получать помощь в различных группах и кабинетах психического здоровья, психогигиены и психопрофилактики, физкультурно-оздоровительных комплексах, профилакториях и других многообразных организационных формах. Мероприятия, проводимые в подразделениях профилактической подсистемы, могут включать консультации врачей-психиатров, психотерапевтов и медицинских психологов. В этих случаях необходимо также проведение общеоздоровительных и психогигиенических мероприятий, психологического тренинга, лечение соматических расстройств. Все это требует тщательно продуманной и психологически ориентированной на конкретные группы людей разъяснительной работы. Учитывая, как уже отмечалось, негативное отношение многих людей к психиатрам, связанное с боязнью психиатрической стигматизации, все звенья профилактической подсистемы необходимо максимально приближать к месту работы, учебы, жительства и располагать желательно в общесоматических лечебно-профилактических учреждениях.

Подсистема консультативной помощи является стержневой в системе организации помощи при пограничных психических расстройствах. Она выполняет многообразные функции, содержит в себе фактически элементы всех трех подсистем и предназначена в первую очередь для людей с различными непатологическими невротическими проявлениями, включая адаптивные реакции, а также с начальными невротическими и психосоматическими расстройствами. Эта подсистема базируется в первую очередь на психиатрических и психотерапевтических кабинетах общесоматических поликлиник, стационаров, на кабинетах социально-психологической помощи и других звеньях суицидологической службы, на сексопатологической и других службах, ориентированных в основном на помощь при психологически кризисных состояниях и легких функциональных расстройствах. Сюда же входят и стационарные звенья: санаторные и психосоматические отделения, кризисные стационары. Учитывая многообразие организационных форм оказания консультативно-лечебной помощи и необходимость планирования их ресурсной обеспеченности даже на областном и городском уровне, в данной подсистеме должна осуществляться статистическая регистрация всех обращающихся за помощью. Однако эта регистрация ни в коей мере не может являться основанием для каких-либо медико-социальных ограничений, применяемых к психически больным. В настоящее время в структуре консультативной подсистемы отсутствует очень важное звено — санаторные виды помощи, существовавшие в нашей стране.

Подсистема лечебно-реабилитационной помощи рассчитана на больных с клинически выраженными и стабилизированными пограничными психическими расстройствами, имеющими тенденцию к частым декомпенсациям, обострениям и затяжному течению. Базируется данная подсистема в основном на психоневрологических диспансерах, отделениях и кабинетах. При этом с учетом принципов, заложенных в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», диспансерное наблюдение не является обязательным, оно может применяться главным образом только с согласия самого больного, а наблюдение несовершеннолетних — с согласия их родителей или попечителей.

Системы оказания специализированной помощи жителям сельской местности, страдающим пограничными психическими расстройствами, до настоящего времени практически не существует. С учетом современной ресурсной обеспеченности психиатрической службы оказание помощи больным с пограничными психическими расстройствами в сельской местности целесообразно осуществлять по следующим основным направлениям: обучение фельдшеров и врачей сельских звеньев здравоохранения основам диагностики; проведение семинаров и декадников для врачей-психиатров центральных районных больниц по диагностике и лечению пограничных психических расстройств; предоставление приоритета больным из сельской местности при оказании амбулаторной помощи в консультативных кабинетах и специализированных центрах, а также при госпитализации в специализированные отделения; организация отделений для лечения пограничных состояний во всех психиатрических и психоневрологических больницах, расположенных в сельской местности; организация во всех центральных, особенно межрайонных, больницах психосоматических отделений, а в сельских районах с высокой плотностью проживания населения и хорошим транспортным сообщением — дневных стационаров.

Дальнейшее улучшение организационной помощи больным с пограничными психическими расстройствами, вероятно, возможно только на основе анализа существующей психиатрической помощи, положительной или отрицательной оценки ее традиционных форм, разработки соответствующих лечебных и реабилитационных принципов.

Тенденции развития помощи больным с пограничными психическими расстройствами определяются несколькими позициями. В первую очередь — особенностями патоморфоза психопатологических проявлений, выражающегося в соматизации психических расстройств, увеличении удельного роста соматоформных клинических форм и вариантов, требующих дифференциации собственно психических и соматических нарушений. В то же время происходит как бы встречный патоморфоз соматических заболеваний, которые все более «невротизируются». Такая тенденция изменения соматической и психической патологии требует сближения двух видов помощи и организации совместной сочетанной терапии, проводимой интернистами и психиатрами. К сожалению, общесоматическая сеть все еще недостаточно ориентирована в проблемах психосоматической патологии, что нередко затрудняет своевременное выявление и адекватное лечение больных с такого рода расстройствами. Только каждодневный опыт совместной курации и терапии больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, может достаточно эффективно изменить ориентацию врачей разных специальностей и психиатров только на собственную область медицинских знаний. Путь к организационному решению этой проблемы — увеличение числа психиатров, работающих в общесоматических учреждениях. Наряду с этим необходима специальная подготовка врачей-психиатров и психотерапевтов, ориентированных в вопросах патоморфоза как пограничных психических расстройств, так и соматических заболеваний.

Другим фактором, влияющим в настоящее время на направление развития помощи больным с пограничными состояниями, является негативное отношение многих слоев населения к традиционным видам психиатрической помощи, определяемое прежде всего опасениями возможных социальных ограничений со стороны психоневрологического диспансера. Это определяет необходимость развития форм помощи вне стен традиционных психиатрических учреждений.

Планирование психиатрической помощи должно также учитывать и свойственную многим людям своеобразную анозогнозию психических расстройств, когда пациенты не считают свои невротические проявления болезненными, а расценивают их как психологически понятные, поддающиеся самокоррекции или в крайнем случае требующие помощи интернистов или психолога. В связи с этим одной из важнейших задач психиатрической службы и реорганизованных санитарно-просветительных учреждений является повышение уровня знаний населения о психическом здоровье и возможных формах его нарушения.

Дальнейшее сближение психиатрии и общей медицины, подготовка специалистов в области пограничной психиатрии и психосоматических болезней, создание профилактической сети, повышение уровня знаний населения по вопросам психического здоровья — все это может способствовать развитию организационных возможностей оказания помощи больным с пограничными состояниями.

Лечение больных с пограничными психическими расстройствами в общесоматической территориальной поликлинике

Тенденция к сближению психиатрической и общемедицинской помощи наметилась в последние годы в разных странах мира. Провозглашенная Всемирной организацией здравоохранения задача «Здоровье для всех к 2000 г.» в определенной мере реализуется и в области специализированной психиатрической помощи. Без психического благополучия невозможно представить себе повышение уровня здоровья в целом. В связи с этим многие авторы считают необходимым:

повысить уровень знаний специалистов общего профиля в проблемах психического здоровья;
улучшить экономический уровень и качество жизни;
обеспечить комфортное психическое и эмоциональное состояние как позитивную основу жизни.

Однако приближение психиатрии к общей медицине не означает организацию совместного приема больных интернистом и психиатром. Предполагается существование отдельных центров психического здоровья, куда интернисты, социальные работники, психологи и другие специалисты так называемого звена первичной медицинской помощи будут направлять выявленных пациентов или лиц, имеющих проблемы психической адаптации.

Поэтому особое внимание многие специалисты рекомендуют уделять подготовке семейных врачей в области психического здоровья, специальному обучению социальных работников, которые осуществляют «первичный контакт» с пациентами с психическими расстройствами, а также развитию преемственности между семейными врачами и специалистами-психиатрами.

Наиболее оптимальной формой внедиспансерной помощи в нашей стране является психиатрический (психотерапевтический) кабинет в территориальной поликлинике.

В задачи врача-психотерапевта входит проведение психопрофилактических мероприятий среди обслуживаемого населения, выявление больных с пограничными состояниями, консультативная помощь, лечение больных, проведение экспертизы временной нетрудоспособности. Работа психолога преимущественно ориентирована на вопросы психодиагностики, выявление начальных признаков состояний дезадаптации, а также на проведение психокоррекционных мероприятий. Основной задачей, определяющей методику работы психотерапевтических кабинетов, является оказание помощи психотерапевтическими методами при необходимости в комбинации с медикаментозными и физическими методами лечения. В соответствии с этим и круг болезненных расстройств, подлежащих наблюдению и лечению в кабинетах поликлиник, ограничен в основном пограничными состояниями.

Общими чертами больных, позволяющими наблюдать их и лечить в общесоматической поликлинике, являются отсутствие психотической симптоматики, а также сохранение у больных основных связей и отношений в социальной среде, парциальность личностно-психологических отклонений, отсутствие тенденций к асоциальному или аутоагрессивному поведению. В случае обращения в психотерапевтический кабинет больных с психотическими расстройствами или глубокими нарушениями адаптации их после оказания необходимой помощи обычно направляют в психоневрологический диспансер для решения вопросов о дальнейшем лечении.

Все больные, наблюдающиеся в психотерапевтическом кабинете поликлиники, как показал специальный анализ, могут быть разделены на две большие группы: 1) больные с собственно психическими расстройствами (неврозы, психопатии, циклотимии и др.); 2) больные с неврозоподобными расстройствами, возникающими в структуре соматического заболевания.

Последняя группа, требующая совместного с интернистами наблюдения и лечения, составляет до 55 % от всех обратившихся в кабинет. В нее входят больные с психосоматическими заболеваниями и лица, в отношении которых усилия психиатров направлены в основном на восстановление социальной адаптации, утраченной в результате перенесенного соматического заболевания (последствия инфаркта миокарда, мозгового инсульта и др.).

Не менее 40 % обратившихся в кабинет составляют больные, у которых пограничные расстройства являются ведущими в структуре болезненной картины, формируемой как психогенными, так и конституциональными факторами.

Для обеих категорий больных наиболее эффективным является сочетанное лечение с использованием лекарственных средств и психотерапии. Фармакотерапия в этих случаях отличается необходимостью одновременного применения психотропных препаратов (наиболее часто назначают антидепрессанты и транквилизаторы в малых и средних дозах) и соматической терапии.

Лечебная программа в условиях психотерапевтического кабинета должна строиться по принципу этапности: устранение тревоги и анализ невротического состояния, психотерапевтическое воздействие на общеневротический фон заболевания и биологическая терапия соматических расстройств, перестройка отношений личности, социально-трудовая реадаптация.

Собственно психотерапевтические методы, за исключением рациональной терапии, занимают не более 25 % общего объема оказываемой помощи. Наиболее эффективными психотерапевтическими методиками, используемыми в психотерапевтических кабинетах поликлиник, являются аутотренинг, групповая и индивидуальная психотерапия, гипнотерапия.

В кабинетах поликлиник обычно имеются большие возможности для реализации первичной профилактики психосоматических нарушений — выявление групп риска и проведение организационных мероприятий по предупреждению заболеваемости во время общемедицинских диспансерных обследований. В этом плане представляет интерес группа непатологических невротических и психосоматических проявлений, которая характеризуется, как отмечалось ранее, появлением отдельных ситуационно-обусловленных, преходящих симптомов невротического регистра без явлений социальной дезадаптации. Эти состояния и должны, вероятно, стать предметом пристального внимания психиатров в плане первичной профилактики. Остается пока, к сожалению, еще недостаточно организационно решенным вопрос о формах проведения профилактических мероприятий. Одним из возможных вариантов его решения является использование профилактических отделений территориальных поликлиник.

В состав этих отделений может входить и специальный «кабинет пропаганды здорового образа жизни» (кабинет психопрофилактики), в задачу которого необходимо включать разработку конкретных рекомендаций для больного по созданию, укреплению и сохранению положительного психологического климата на работе, в учебе, в быту, а также проведение индивидуальной и групповой психогигиенической и психопрофилактической работы. Умело организованный, корректно рекламируемый прием врача или психолога в кабинете психопрофилактики, проводимый по типу медико-психологического консультирования, может способствовать выявлению начальных, доболезненных форм психической дезаптации и осуществлению мер по их коррекции. Опыт работы сотрудников Федерального научно-методического центра пограничной психиатрии в отделениях профилактики ряда территориальных поликлиник Москвы показал, что до 10 % осмотренных во время диспансеризации лиц обнаруживают те или иные формы психической дезадаптации. В этих случаях оздоровительные мероприятия, психологическая коррекция, рациональные варианты психотерапии, социотренинг и очень редко симптоматическая терапия ведут к значительному улучшению не только психологического состояния, но и к редукции намечавшихся психосоматических нарушений.

Накопленный опыт показывает, что организация работы психотерапевтического кабинета поликлиники имеет некоторые существенные особенности. К их числу относится необходимость хранения всех амбулаторных карт обследованных врачом-психотерапевтом непосредственно в его кабинете, в то время как в общую историю болезни вносятся лишь заключения и рекомендации. Специальная картотека в психотерапевтическом кабинете обычно ведется на основе учетной формы 030-1/У. Опыт свидетельствует о целесообразности маркировки карт больных, требующих особого внимания. Чаще всего к их числу относятся больные с частым освобождением от работы и призывники с теми или иными проявлениями психосоматических нарушений. При выдаче всех заключений о больных врач-психотерапевт обязан строго сохранять врачебную тайну.

Помимо психиатрических (психотерапевтических) кабинетов, в зависимости от местных условий, имеющегося кадрового и материально-технического обеспечения в общесоматических поликлиниках могут существовать различные организационные формы консультативной и лечебной работы психиатров. Наряду с этим расширение знаний врачей разных специальностей в области пограничных состояний в какой-то мере может «разгрузить» психиатров от большого объема текущей работы, сохранив за ними лишь консультативные функции. Формируемые в настоящее время объем и формы работы семейного врача, вероятно, должны быть в значительной мере ориентированными на профилактику, выявление и своевременное лечение пограничных психических расстройств.

Лечение больных с пограничными психическими расстройствами в многопрофильной больнице

Анализ особенностей работы психиатра в соматической больнице показывает, что она включает несколько аспектов: 1) решение совместно со специалистами других профилей диагностических вопросов; 2) определение роли «психического» и «соматического» в структуре клинических проявлений у каждого конкретного больного; 3) оказание лечебно-реабилитационной и профилактической помощи.

Исследования сотрудников Федерального научно-методического центра пограничной психиатрии и ряда других учреждений, как уже отмечалось, показали, что примерно для 10 % больных, находящихся в стационаре, требуется участие в лечебном процессе врача-психиатра. Работами сотрудников Центра установлено, что более чем у 36 % больных многопрофильных больниц отмечаются невротические и неврозоподобные расстройства, которые также требуют помощи врача-психиатра и психотерапевта.

Для организации работы психиатра в общесоматических учреждениях существенна нозологическая структура выявленной патологии. В случаях психогенных заболеваний основная роль в терапии отводится врачу-психиатру. В зависимости от особенностей заболевания, а также личностного своеобразия больных биологические методы лечения и психотерапия могут находиться в разных соотношениях, определяемых врачом в индивидуальном порядке. При преобладании таких черт, как ригидность установок, отсутствие комфортности, склонность к переоценке своей личности, лечение следует начинать с применения психотропных средств с последующим подключением психотерапии. Основное значение в этих случаях имеет рациональная психотерапия с вовлечением больного в активный анализ психогенных факторов, обусловивших возникновение болезненного состояния. У больных с выраженной внушаемостью, тревожной мнительностью, повышенной конфликтностью психотерапию нужно проводить с самого начала. При этом положительное влияние оказывает внушение как в бодрствующем состоянии, так и в гипнотическом сне.

Курс психотерапии у больных общесоматического стационара рекомендуется начинать с индивидуальных занятий, где уточняются особенности личности каждого больного, система его установок и отношений. Затем целесообразно включение больных в группу коллективной психотерапии, где возможно проведение разъяснительных бесед о способах борьбы со сходными для всех больных в группе патологическими установками и анализа путей преодоления имеющихся болезненных проявлений.

Больные с неврозоподобными расстройствами той или иной степени выраженности, обусловленными соматическими и неврологическими заболеваниями, требуют прежде всего специализированной медицинской помощи со стороны интернистов. Но вместе с тем им необходима и систематическая психиатрическая помощь — повторные консультации и осмотры, сочетание соматического лечения с приемом психофармакологических препаратов, проведение мероприятий психотерапевтического порядка.

Можно отметить некоторые отличительные черты в деонтологическом подходе к больным с неврозоподобными расстройствами, находящимся в соматическом стационаре. Весьма существенным для врача в этих случаях является возможно раннее выяснение особенностей представления больного об имеющемся у него физическом недуге, о его причинах и исходе, степени выраженности чувства тревоги, угрозе для будущего, которую заключает в себе болезнь, влияния ее на жизненную ситуацию. С учетом этих данных и особенностей личности больного врач через какое-то время, необходимое для уточнения диагноза, излагает пациенту свое понимание основных проявлений заболевания (стараясь при этом избегать в общении директивного стиля и ни в коем случае не навязывать свою точку зрения) и привлекает пациента к совместному обсуждению динамики болезни и намечаемой лечебной тактики. При этом необходимо постепенное приобщение больного к активному участию в лечебном процессе.

Отношения врача и больного, таким образом, носят характер сотрудничества — ими коллегиально вырабатывается психологическая установка на избавление от соматического страдания, намечается определенная линия поведения в жизни, соответствующая состоянию физического и психического здоровья пациента.

В связи с выявлением в соматических стационарах больных, обнаруживающих психические расстройства, необходимо предусмотреть создание в многопрофильных соматических стационарах психосоматических (психотерапевтических) отделений. Предполагается, что в них должны проводиться необходимые лечебные и реабилитационные мероприятия прежде всего у больных с пограничными психическими расстройствами, которые невозможно осуществлять в амбулаторных условиях. Однако организация подобных специализированных отделений на практике столкнулась во многих больничных учреждениях с негативным отношением больных к психиатрии, что обусловливало их нежелание лечиться в «сумасшедшем» отделении. Опыт показал, что более целесообразной является организация консультативной психиатрической службы в стационарах, в задачу которых входит проведение диагностической работы, оказание лечебной и профилактической помощи больным, непосредственно находящимся в разных отделениях соматической больницы. При этом в одном из отделений необходимо организовать кабинет индивидуального приема и психотерапевтический кабинет для проведения специального обследования и групповых методов психотерапии. Важно предусмотреть снабжение аптеки больницы «нетрадиционными» для общесоматической практики психофармакологическими препаратами.

Организация помощи больным с пограничными состояниями в психоневрологическом диспансере

В большинстве психоневрологических диспансеров нашей страны больные с пограничными психическими расстройствами получают лечебно-консультативную помощь у участковых врачей-психиатров. Такое положение имеет ряд негативных сторон.

Во-первых, участковые врачи-психиатры основное внимание уделяют больным с психотическими расстройствами, а к диспансеризации больных с пограничными психическими расстройствами относятся, как правило, формально. Подтверждением этому являются данные, полученные в результате анализа деятельности трех психоневрологических диспансеров Москвы по ведению больных с пограничными психическими расстройствами. В частности, в 89,4 % случаев диагноз выставлялся после первого обращения больного в диспансер и в течение всех лет наблюдения не пересматривался. В то же время анализ клинической картины свидетельствует, что в 21 % случаев изменения психопатологических проявлений на разных этапах заболевания позволяли ставить вопрос о пересмотре диагноза. В процессе наблюдения в 80 % случаев сведения о состоянии пациента были получены от родственников и соседей; в 31 % случаев, начиная с 3—5-го года наблюдения, больные ни разу не были осмотрены врачом.

Во-вторых, квалифицированная помощь больным с пограничными психическими расстройствами требует от врача специальных знаний и навыков, что, к сожалению, отсутствует у многих участковых врачей-психиатров. Вышеупомянутое изучение большой группы больных с пограничными психическими расстройствами, наблюдавшихся участковыми врачами-психиатрами, показало, что диагностика и лечебные рекомендации недостаточно обоснованы и стандартны, а психотерапевтические и психокоррекционные методики практически не применяются.

В-третьих, при решении вопросов о допуске больных с пограничными психическими расстройствами к тем или иным видам социальной деятельности у участковых врачей-психиатров нередко «срабатывают» стереотипы, выработанные при решении аналогичных вопросов в отношении больных с психотическими и неврозоподобными расстройствами, при основных психических заболеваниях.

Избежать или по крайней мере сократить подобные негативные явления можно путем организации в структуре психоневрологического диспансера психотерапевтического кабинета и создания при нем своеобразного участка для больных с пограничными психическими расстройствами. Это позволит поднять уровень консультативной и лечебно-реабилитационной помощи этой категории больных и одновременно высвободит время участковых врачей-психиатров для более интенсивной работы с группой больных основными психическими заболеваниями.

Несмотря на то что среди психиатров пока нет единодушного мнения о клинико-социальных критериях для использования диспансерного динамического наблюдения больных с пограничными психическими расстройствами, большинство считают целесообразным применять его к пациентам с нозологически очерченными пограничными психическими расстройствами со значительной выраженностью психопатологических проявлений, при частых обострениях и декомпенсациях, затяжном течении заболевания, формировании патологического развития. При этом практически единодушно оговаривается, что диспансерное динамическое наблюдение в отношении больных с пограничными психическими расстройствами может устанавливаться только с учетом добровольного согласия самого больного.

Исходя из уровневого подхода к оценке глубины и выраженности психопатологической симптоматики, характера и тяжести социальной дезадаптации и потребности в тех или иных видах лечебно-реабилитационной помощи, больных с пограничными психическими расстройствами, которым рекомендован диспансерный метод оказания помощи, можно подразделять на следующие пять групп.

Первую группу (2—3 % от числа диспансерной группы больных) составляют больные с затяжным течением, частыми обострениями и декомпенсациями психопатологических расстройств, требующие ежегодно однократного и более стационарного лечения. Основу этой группы составляют больные с декомпенсацией расстройств личности возбудимого и мозаичного типа с обострениями и затяжным течением фобических и ипохондрических невротических расстройств, с выраженными обострениями астенической и аффективной симптоматики при наличии резидуальных органических расстройств ЦНС, сопровождающихся стойким снижением трудоспособности.

Ко второй группе (20—22 % больных диспансерной группы) относятся больные с затяжным течением, обострениями и декомпенсациями различных пограничных расстройств, аналогичные больным первой группы, которые нуждаются в ежегодной активной терапии в амбулаторных условиях или в условиях дневного (ночного) стационара.

В третью, самую многочисленную группу (51—53 % диспансерных больных) входят больные с пограничными психическими расстройствами, требующие проведения многолетней планомерной работы лечебного и оздоровительно-профилактического характера. Эту группу в основном составляют больные с непсихотической резидуальной органической патологией, нуждающиеся в регулярной курсовой дегидратационной, гипотензивной и т.п. терапии, а также больные со специфическими синдромами и симптомами (энурез, заикание и т.п.).

Четвертая группа формируется из числа больных, входящих в первые три группы, нуждающихся в решении неотложных задач по социально-трудовой реабилитации, и составляет около 40 % от их общего числа. Эта группа наиболее динамична, поскольку больные после решения социально-реабилитационных задач обычно исключаются из нее.

Пятую группу (20—25 % от всех больных диспансерной группы) составляют пациенты, которые в течение определенного времени нуждаются в контрольном наблюдении. В эту группу включают больных в состоянии недавно установившейся компенсации психопатологических проявлений с удовлетворительной социально-трудовой адаптацией, которых при стабильном статусе снимают с диспансерного динамического наблюдения в связи с выздоровлением или переводят для консультативного наблюдения в связи со стойким улучшением.

Следует специально отметить, что диспансерное динамическое наблюдение (как метод) может осуществляться не только в условиях психоневрологического диспансера, диспансерного отделения или кабинета, но и в психотерапевтическом кабинете общесоматической поликлиники. В то же время деятельность психоневрологического диспансера не может ограничиваться только диспансерным методом ведения больных с пограничными психическими расстройствами. В его задачи входит проведение профилактической работы и оказание консультативной помощи всем обращающимся в диспансер больным независимо от того, в какой форме помощи они нуждаются.

Основными документами при диспансерном методе ведения больных могут явиться медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у) и контрольная карта диспансерного наблюдения за психически больным (форма 030-1/У). Контрольные карты, являясь оперативным документом контроля за диспансеризацией, хранятся непосредственно в психотерапевтическом кабинете диспансера и располагаются в специальном картотечном ящике по датам явки больного на прием.

Заполнение контрольной карты проводится при посещении кабинета больным при составлении годовых эпикризов. Отчет о диспансеризации составляется врачом в конце года вместе с общим отчетом о работе кабинета. К показателям работы по диспансеризации, характеризующим работу врача с диспансерной группой больных, в соответствии с указанным приказом относятся:

плановость наблюдения (отношение числа выполненных диспансерных осмотров к числу назначенных);
выполнение плана оздоровительных, лечебных и реабилитационных мероприятий (отношение числа нуждавшихся в помощи к получившим ее);
количество больных, не имевших обострений (декомпенсаций) заболевания в течение года (процент к общему числу больных, находящихся под диспансерным динамическим наблюдением более года с данным заболеванием);
количество больных, имевших в течение года повторные обострения (процент к общему числу больных, находящихся под диспансерным динамическим наблюдением более года с данным заболеванием);
число случаев и дней временной нетрудоспособности на 100 состоящих под диспансерным динамическим наблюдением больных;
число больных, признанных в течение года инвалидами.

Непосредственная работа врача по диспансеризации, определяемая ныне действующими нормативными документами, заключается в следующем:

составление для каждого больного, взятого под диспансерное наблюдение, индивидуального годового плана оздоровительных, лечебных и реабилитационных мероприятий. Для этого врач должен знать клинические особенности и динамику имеющегося у больного патологического процесса, условия труда и быта больного, возможности лечебно-профилактических учреждений по месту жительства и работы больного в проведении оздоровительных и лечебных мероприятий;
осуществление контроля за проведением оздоровительных, лечебных и реабилитационных мероприятий, учет, анализ и выявление причин каждого случая заболевания или обострения (декомпенсация у лиц, находящихся под диспансерным динамическим наблюдением);
проведение клинико-статистического анализа показателей учтенной заболеваемости и болезненности пограничными психическими расстройствами среди обслуживаемого населения;
определение потребности больных с пограничными психическими расстройствами — жителей обслуживаемого района — в различных видах и формах специализированной помощи (койках в стационаре, местах в дневном или ночном стационаре и т.п.);
анализ эффективности диспансеризации и определение наиболее эффективных комплексов оздоровительных и лечебно-реабилитационных мероприятий для больных с пограничными психическими расстройствами.

Столь широкая регламентация врачебной деятельности психиатров, оказывающих лечебную, профилактическую и реабилитационную помощь больным с пограничными психическими расстройствами, обусловлена различными приказами и инструкциями. Вероятно, их число должно уменьшаться. Работа врача в диспансере, как показывает специальный анализ, с одной стороны, шире регламентации, с другой — зачастую не может по разным причинам охватывать все направления, диктуемые имеющимися указаниями. Необходим творческий подход к организации помощи больным в психоневрологическом диспансере с учетом региона, наличия других звеньев специализированной помощи, а также квалификации каждого врача.

Основным подразделением, осуществляющим не только профилактику, но и лечение больных с пограничными состояниями на промышленном предприятии, является кабинет (отделение) психотерапии медико-санитарной части. Это подразделение проводит методическое руководство психопрофилактической, лечебной и реабилитационной помощью во всех звеньях лечебно-профилактической системы. Врач-психиатр — психотерапевт кабинета (отделения) проводит профилактические осмотры, выявляет больных, осуществляет психотерапевтическое лечение и оценивает эффективность профилактических мероприятий. В функции психотерапевтического кабинета (отделения) входит и обучение медицинского персонала, работающего в кабинетах психологической разгрузки непосредственно в цехах.

Деятельность терапевтического кабинета (отделения), с одной стороны, неотделима от производства, а с другой — тесно связана со всеми остальными медицинскими службами: цеховыми терапевтами, специалистами, отделением профилактики и др.

Разрабатывая рекомендации о внутренней структуре кабинета (отделения) психотерапии, Б.Д. Петраков и Г.Г. Беляева приходят к заключению, что он должен иметь помещение для индивидуального приема больных, гипнотарий, комнату для проведения психологического обследования и групповых занятий, а также процедурную.

С учетом действительности, характеризующейся в России спадом промышленного производства, недостаточной социальной защищенностью рабочих и служащих и другими факторами, обусловливающими развитие социально-стрессовых расстройств, изложенные выше общие подходы к вопросам психогигиены и психопрофилактики и комплекс необходимых организационных рекомендаций реально трудновыполнимы. В сложившихся условиях в большинстве случаев возможно прежде всего использование психотерапевтических мероприятий. С учетом этого в ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского разработаны дифференцированные программы психотерапии больных с пограничными состояниями, которые используются в условиях социального и экономического кризиса на промышленных предприятиях (Положий Б.С., Шевцов А.Ю., 1998). При этом учитывалась необходимость сохранения основной цели психотерапии, направленной на улучшение самоощущения и адаптационных возможностей в любых условиях макро- и микросоциальных конфликтов. В предложенных программах это реализовалось тремя общепринятыми направлениями психотерапевтической тактики.

Купированием либо уменьшением выраженности или урежение частоты возникновения психопатологических симптомов.
Изменением отношения пациента к имеющемуся у него страданию или качествам его личности, мешающим функционированию в обществе, профессиональная реализация или ощущение своей цельности и внутренней гармонии.
Трансформацией (реконструкцией) личности, понимаемой как психотерапевтически реализуемая смена отдельных сторон, несущих дезадаптирующее начало.

Достижение перечисленных психотерапевтических воздействий в зависимости от конкретных условий промышленного предприятия возможно в условиях МСЧ, кабинетов психоэмоциональной разгрузки, а при их отсутствии — в любом доступном для врача или психолога кабинете. Основные психотерапевтические программы следующие.

Суггестивная программа, направленная на симптоматическое разрешение прежде всего с помощью суггестии и рационального убеждения сложной производственной ситуации.
Кризисная программа, имеющая более специфическое значение. Она представляет собой краткосрочную психоаналитически ориентированную (динамическую) терапию, направленную на осознание как внутриличностных («кризисных») проблем, так и на нахождение путей решения напряженных межличностных взаимодействий.
Личностно-центрированная программа, направленная на выявление и осознание внутриличностного конфликта, выяснение возможных подходов к оценке иерархии ценностей и путей психологической защиты в конкретной психотравмирующей ситуации.
Трансперсональная программа, в основе которой лежит физиологический стрессор, вызывающий комплекс соматопсихических реакций защитно-адаптационного характера.
Программа аутотренинга, направленная на овладение навыками саморегуляции не только в разных эмоционально значимых ситуациях, но прежде всего в конкретных производственных условиях.

Реализация указанных программ, разделение которых носит в известной мере схематический характер, дает достаточно значительный медицинский (и экономический) эффект на ряде предприятий. Это происходит, с одной стороны, благодаря реальным возможностям их использования даже в условиях экономического кризиса, с другой — вследствие их направленности на разные уровни функционирования личности в условиях психогенных воздействий (уровень осознания себя — внутренняя сфера, уровень межличностного взаимодействия — семейно-бытовые и профессиональные аспекты, уровень макросоциальной адаптации (имеющий особое значение при развитии социально-стрессовых расстройств).

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что система специализированной помощи больным с пограничными состояниями на промышленных предприятиях является многозвеньевой и включает как профилактические, лечебные, так и реабилитационные подразделения. Их успешная деятельность во многом зависит от взаимодействия и преемственности проводимых профилактических и лечебных мероприятий.

Профилактика психогений в экстремальных условиях

Тяжелые стихийные бедствия и катастрофы, не говоря уже о возможных массовых санитарных потерях во время войны, — трудное испытание для многих людей. Психическая реакция на экстремальные условия, особенно в случаях значительных материальных потерь, гибели людей, может надолго лишить человека способности к рациональным поступкам и действиям, несмотря на «психологическую защиту», способствующую предотвращению дезорганизации психической деятельности и поведения. Многие исследователи приходят к выводу, что профилактическая медицинская помощь является наиболее эффективным средством для предотвращения воздействия травмы на психическое здоровье человека. Группа американских исследователей ( Fullerton S ., Ursano R . et al ., 1997) на основе обобщения собственных данных пришли к заключению, что превентивная медицинская помощь в предвидении психической травмы, во время чрезвычайного события и во время преодоления его последствий может рассматриваться в следующих трех направлениях.

I . Первичная профилактика

Информирование о том, чего можно ожидать.
Обучение навыкам контроля и овладевания.
Ограничение воздействия.
Гигиена сна.
Восполнение психологической потребности в поддержке и отдыхе.
Информирование и обучение близких для усиления «естественной поддержки».

II . Вторичная профилактика

Восстановление безопасности и работы общественных служб.
Обучение оказанию первичной помощи.
Сортировка больных и раненых.
Ранняя диагностика раненых.
Диагностика соматизации как возможного психического дистресса.
Обучение преподавателей ранней дезактивации дистресса.
Сбор информации.
Психотерапия и необходимое медикаментозное лечение.

III . Третичная профилактика

Лечение коморбидных расстройств.
Повышенное внимание к семейному дистрессу потери и деморализации, насилию над близкими или детьми в семье.
Компенсация.
Дезактивация процессов «ухода» и социального избегания.
Психотерапия и необходимое медикаментозное лечение.

Практические мероприятия, направленные на предотвращение психиатрических и медико-психологических последствий чрезвычайных ситуаций, могут быть разделены на осуществляемые в период до возникновения, во время действия психотравмирующих экстремальных факторов и после прекращения их воздействия.

До возникновения экстремальной ситуации необходима подготовка медицинской службы Гражданской обороны (ГО) и спасателей к работе в экстремальных условиях. Она должна включать:

обучение личного состава санитарных постов и дружин оказанию медицинской помощи пострадавшим с психогениями;
формирование и развитие высоких психологических качеств, умения правильно вести себя в экстремальных ситуациях, способности преодолевать страх, определять приоритеты и целенаправленно действовать; выработка организационных навыков по психопрофилактической работе с населением;
информирование медицинских работников и населения о возможностях применения для психопрофилактики психотерапевтических и медикаментозных средств.

Перечень указанных путей профилактики состояний психической дезадаптации в экстремальных условиях, непосредственно адресованный прежде всего различным подразделениям медицинской службы ГО, должен быть дополнен широким кругом просветительских и организационных мероприятий, направленных на преодоление беспечности и пренебрежения к тем или иным жизнеопасным воздействиям на человека как в тех случаях, когда «вредность» наглядно осязаема, так и тогда, когда она до определенной поры скрыта от взгляда и понимания неосведомленных людей. Большое значение имеет психическая закалка, т.е. выработка человеком смелости, воли, хладнокровия, выдержки и умения преодолеть чувство страха.

Необходимость такого рода профилактической работы вытекает из анализа многих аварийных ситуаций, в том числе и Чернобыльской катастрофы.

«...Из Минска на своей машине я (инженер, работник АЭС) ехал в сторону города Припяти... К городу я подъезжал где-то около двух часов тридцати минут ночи... Увидел огонь над четвертым энергоблоком. Четко видна была освещенная пламенем вентиляционная труба с поперечными красными полосами. Хорошо помню, что пламя было выше трубы. То есть достигало высоты около ста семидесяти метров над землей. Я не стал заворачивать домой, а решил подъехать поближе к четвертому энергоблоку, чтобы лучше рассмотреть... остановился метрах в ста от торца аварийного блока (в этом месте, как потом будет подсчитано, в тот период радиационный фон достигал 800—1500 рентген в час главным образом от разбросанного взрывом графита, топлива и летящего радиоактивного облака). Увидел в ближнем свете пожара, что здание полуразрушено, нет центрального зала, сепараторных помещений, красновато поблескивают сдвинутые со своих мест барабаны-сепараторы. Аж сердцу больно стало от такой картины... Постоял с минуту, было гнетущее ощущение непонятной тревоги, онемение, глаза впитывали все и запоминали навсегда. А тревога все шла в душу, и появился невольный страх. Ощущение невидимой близкой угрозы. Пахло, как после сильного разряда молнии, еще терпким дымом, стало жечь глаза, сушить горло. Душил кашель. А я еще, чтобы лучше рассмотреть, приспустил стекло. Была ведь такая весенняя ночь. Я развернул машину и поехал к себе домой. Когда вошел в дом, мои спали. Было около трех часов ночи. Они проснулись и сказали, что слышали взрывы, но не знают, что это такое. Вскоре прибежала возбужденная соседка, муж которой уже был на блоке. Она сообщила нам об аварии и предложила распить бутылку водки для дезактивации организма...».

«В момент взрыва в двухстах сорока метрах от четвертого блока, как раз напротив машинного зала, сидели два рыбака на берегу подводящего канала и ловили мальков. Они услышали взрывы, увидели ослепляющий выброс пламени и фейерверком летящие куски раскаленного топлива, графита, железобетонные и стальные балки. Оба рыбака продолжали свой лов, не догадываясь о происшедшем. Подумали, что, наверное, рванула бочка с бензином. Буквально у них на глазах развернулись пожарные расчеты, они ощущали жар пламени, однако беспечно продолжали лов. Рыбаки получили по 400 рентген каждый. Ближе к утру у них развилась неукротимая рвота, по их словам, жаром, огнем будто обжигало внутри грудь, резало веки, голова была дурная, как после дикого похмелья. Поняв, что происходит что-то неладное, они с трудом добрели до медсанчасти...»

«Жительница Припяти X ., старший инженер производственно-распорядительного отдела управления строительства ЧАЭС, свидетельствует: «В субботу, 26 апреля 1986 г., все уже готовились к празднику 1 Мая. Теплый погожий день. Весна. Цветут сады... Среди большинства строителей и монтажников никто еще ничего не знал. Потом просочилось что-то об аварии и пожаре на четвертом энергоблоке. Но что именно произошло, никто толком не знал. Дети пошли в школу, малыши играли на улице в песочницах, катались на велосипедах. У всех у них к вечеру 26 апреля в волосах и на одежде была уже высокая активность, но тогда мы этого не знали. Недалеко от нас на улице продавали вкусные пончики. Обычный выходной день... Группа соседских ребят ездила на велосипедах на путепровод (мост), оттуда хорошо был виден аварийный блок со стороны станции Янов. Это, как мы позже узнали, было наиболее радиоактивное место в городе, потому что там прошло облако ядерного выброса. Но это стало ясно потом, а тогда, утром 26 апреля, ребятам было просто интересно смотреть, как горит реактор. У этих детей развилась потом тяжелая лучевая болезнь».»

Как в приведенных, так и во многих аналогичных примерах вера в чудо, в «авось», в то, что все может быть легко исправлено, парализует, делает мышление человека негибким, лишает его возможности объективного и компетентного анализа происходящего даже в том случае, когда есть необходимые теоретические знания и некоторый практический опыт. Удивительная беспечность! В случае с аварией на ЧАЭС она оказалась преступной.

В период действия психотравмирующих экстремальных факторов важнейшими психопрофилактическими мероприятиями являются:

организация четкой работы по оказанию медицинской помощи пострадавшим с психогениями;
объективная информация населения о медицинских аспектах стихийного бедствия (катастрофы);
помощь руководителям ГО в пресечении панических настроений, высказываний и поступков;
привлечение легкопострадавших к спасательным и неотложным аварийно-восстановительным работам.

По окончании действия жизнеопасной катастрофической ситуации [Следует подчеркнуть, что психотравмирующие факторы довольно часто продолжают действовать и после кульминации стихийного бедствия или катастрофы, хотя и менее интенсивно. Это и тревожное ожидание повторных толчков при землетрясении, и все возрастающая боязнь «набора доз» при нахождении на территории с повышенным уровнем радиации и т.д.] психопрофилактика должна включать следующие мероприятия:

полную информацию населения о последствиях стихийного бедствия (катастрофы) и других воздействий и их влиянии на здоровье людей;
максимальное использование всех возможностей для вовлечения больших групп пострадавших с целью принятия обобщенных коллективных решений по организации спасательных работ и медицинской помощи;
профилактику возникновения рецидивов или повторных психических расстройств (так называемая вторичная профилактика), а также развития психогенно обусловленных соматических нарушений;
медикаментозную профилактику отсроченных психогенных реакций;
привлечение легкопораженных к участию в спасательных и неотложных аварийно-восстановительных работах и в оказании медицинской помощи пострадавшим.

Как показывает опыт, основные причины «рукотворных» трагедий достаточно схожи в разных странах при всевозможных катастрофах: техническое несовершенство машин и механизмов, нарушение технических требований по их эксплуатации. Однако за этим стоят человеческие изъяны — некомпетентность, поверхностные знания, безответственность, трусость, мешающая своевременному вскрытию обнаруживаемых ошибок, неумение учитывать возможности организма, рассчитывать силы и др. Подобные явления должны быть осуждены не только различными контрольными органами, но прежде всего совестью каждого человека, воспитанного в духе высокой нравственности.

К числу важнейшей социально-психологической профилактической задачи относится информация населения о ситуации, осуществляемая перманентно. Сведения должны быть полными, объективными, правдивыми, но и, в разумных пределах, успокаивающими. Четкость и краткость информации делают ее особо действенной и доходчивой. Отсутствие или запаздывание информации, необходимой для принятия рациональных решений во время или после стихийного бедствия или катастрофы, порождает непредсказуемые последствия. Например, несвоевременная и полуправдивая информация населения о радиационной обстановке в зоне аварии на ЧАЭС привела ко многим трагическим результатам как непосредственно для здоровья населения, так и для принятия организационных решений по ликвидации аварии и ее последствий.

Это способствовало развитию на отдаленных этапах Чернобыльской трагедии невротизации широких кругов населения, формированию психогенных психических расстройств. В этой связи на территориях, где проживает население, в той или иной степени пострадавшее от аварии (зоны загрязнения, места проживания переселенцев), были созданы Центры психологической реабилитации, совмещающие в себе социально-психологическую и информационную помощь и ориентированные на профилактику доклинических форм психической дезадаптации.

Важное место в реализации первичной профилактики психогенных расстройств уделяется пониманию того, что современный человек должен уметь правильно вести себя в любых, даже самых трудных, ситуациях.

Наряду с воспитанием умения не теряться в сложных жизненных ситуациях, развивающихся в экстремальных условиях, важнейшее профилактическое значение имеют компетентность, профессиональные знания и навыки, нравственные качества людей, управляющих сложными механизмами и технологическими процессами, умение ими давать четкие и конструктивные указания.

Особенно страшные последствия вызывают некомпетентные решения и выбор ложного пути действий при начальных этапах экстремальной предкатастрофической ситуации или при уже развившейся катастрофе. Следовательно, при профессиональном отборе и подготовке руководителей и исполнителей наиболее ответственных участков работ во многих областях хозяйственной деятельности необходимо учитывать психологические особенности, профессиональную компетентность того или иного кандидата. Предвидение его поведения в экстремальных условиях должно занять важное место в системе общей профилактики развития жизнеопасных ситуаций и обусловленных ими психогений.

Не без оснований полагают, что неконтролируемый страх свидетельствует о неуверенности в себе, своих знаниях, умении. Он же может вести к паническим реакциям, для предотвращения которых надо пресекать распространение ложных слухов, проявлять твердость с «лидерами» паникеров, направлять энергию людей на спасательные работы и т.д. Известно, что распространению паники способствуют многие факторы, обусловленные психологической пассивностью человека в экстремальных ситуациях, отсутствием готовности к борьбе со стихией.

Особо следует сказать о возможностях первичной медикаментозной профилактики психогений.

В последние десятилетия такой профилактике уделялось значительное внимание. Однако необходимо иметь в виду, что применение лекарственных психофармакологических препаратов для профилактики носит ограниченный характер. Подобные средства могут рекомендоваться лишь небольшим контингентам людей. При этом следует учитывать возможность развития мышечной слабости, сонливости, снижения внимания (транквилизаторы, нейролептики), гиперстимуляции (психоактиваторы) и др. Требуется предварительный учет доз рекомендуемого препарата, а также характера предполагаемой деятельности. Гораздо шире она может применяться для предупреждения психических нарушений у людей, оставшихся в живых после стихийного бедствия или катастрофы.

Заключение

Знакомство с большим числом научных работ в области пограничной психиатрии и сопоставление с собственным исследовательским и врачебным опытом позволяют обратить внимание на некоторые особенности современной клинической психиатрии, организации помощи больным с пограничными состояниями и сделать несколько общих заключений.

Некоторые особенности современной клинической психиатрии и организации помощи больным:

Рост группы пограничных (непсихотических) состояний, увеличение ее доли среди всех психических расстройств
Патоморфоз и увеличение «спектра» психогенных расстройств
Расширяющаяся вненозологическая оценка психопатологических расстройств
Изменение организационной структуры психиатрической службы в направлении увеличения внестационарной помощи и сближения ее с общемедицинской практикой
«Раздробление» специализированной психиатрической помощи, организационное выделение наркологии, психотерапии, сексопатологии, психофармакотерапии и др.
Отсутствие в практической деятельности необходимой комплексности в терапии и реабилитации психически больных
Переход на диагностические и терапевтические стандарты в практической психиатрии
Сокращение НИР в области биологической психиатрии (особенно характерно для отечественной психиатрии)

К числу особенностей современной пограничной психиатрии могут быть отнесены следующие.

Во-первых, только анализ всего комплекса причин, механизмов развития и клинической динамики состояния может дать реальную основу для оценки болезненных пограничных психических расстройств. В свою очередь на этой базе могут формироваться научно обоснованные прогноз и терапевтическая тактика. Фрагментарное обращение лишь к одной группе факторов не способствует системному представлению об адаптированной и дезадаптированной психической деятельности, обусловливающей ту или иную форму пограничного психического расстройства. В каждой болезни имеются как собственно патологические процессы, разрушающие органы и их функции, так и физиологические механизмы, отражающие реакцию на разрушение. Последние определяются комплексом эволюционно образованных патофизиологических процессов, направленных на «локализацию», преодоление повреждающего начала и компенсацию нарушенных функций.

Диалектическое понимание причинно-следственных отношений требует выделения причинного внешнего или внутреннего фактора, являющегося основным начальным звеном развития патологического процесса. При этом нельзя оценивать причину упрощенно-механистически, она никогда не равна действию. Причинный фактор (этиологический) необходимо отделять от механизма развития болезни (патогенеза). Хотя и существует широко используемое объединяющее понятие об этиопатогенезе заболевания, всякий раз необходимо задумываться о границах первого и второго. Смешивая понимание причинного фактора и механизмов развернувшегося под его влиянием болезненного процесса (патогенеза), мы невольно дезориентируем собственно логико-методическое осмысливание течения заболевания и ложно представляем его прогноз.

Во-вторых, среди клинико-диагностических и клинико-организационных проблем пограничной психиатрии существуют как относительно старые, но в современных условиях «обновленные», так и новые вопросы, требующие для своего рассмотрения четких постановочных задач и комплексных методически оправданных исследовательских решений. К числу основных клинических проблем современной пограничной психиатрии могут быть отнесены следующие.

1. Клинико-эпидемиологический анализ пограничных состояний. Его достоверность крайне затруднена без учета исходных «точек отсчета», отмеченного многими исследователями роста числа больных и их идентичных диагностических группировок. В связи с этим, а также с изменившимся порядком учета больных наибольшее значение в настоящее время имеют сплошные и выборочные эпидемиологические исследования, проводимые на основе единых методических подходов несколькими группами специалистов. Это позволяет получать сопоставимые результаты и формировать единый банк клинико-эпидемологических данных. Наряду с этим следует четко представлять себе, что в поле зрения врачей, а тем более врачей-психиатров попадают далеко не все люди с психогенными переживаниями, сопровождающимися невротическими расстройствами. Психиатрическая экспансия в случаях так называемых непатологических невротических проявлений вряд ли уместна, а порой и вредна. Вместе с тем, представляя себе психогигиенические возможности первичной и вторичной профилактики невротических и психосоматических расстройств, многие специалисты могут обоснованно способствовать снижению эмоционально-стрессовых переживаний как заболевших, так и людей, представляющих «группу риска».

Эти переживания, хотя всякий раз и индивидуальные (в их основе лежат социально-экономические, возрастные, личностные, профессиональные и другие факторы), тем не менее во многом несут общий отпечаток современных жизненных катаклизмов (например, отсутствие опыта при иррациональных и незнакомых воздействиях, сплошь и рядом испытываемых современным человеком, ускорение темпа жизни, сопровождающегося множеством ситуаций, требующих быстрых и нестандартных решений, сложности адаптации (приспособления) к чрезвычайным ситуациям, и т.д.). Устранить эти факторы далеко не всегда возможно, но назвать их, предвидеть и готовить людей к их преодолению — дело социологов, медицинских психологов, врачей-психиатров. Побудительной же силой к этому может явиться клинико-эпидемиологический анализ пограничных состояний, так как именно он может высвечивать проблемы и ставить для решения многие вопросы, в том числе и выходящие за рамки клинической психиатрии.

Основные тенденции развития клинической психиатрии во второй половине XX столетия:

Патоморфоз психопатологических проявлений обусловленный:

терапией;
социальными факторами;
другими причинами.

Рост невротических и соматоформных расстройств, обусловленный:

психогениями;
соматическими расстройствами;
экзогенными (экогенными) факторами;
другими причинами.

Развитие и широкое внедрение в практику психофармакотерапии и психотерапии

Отказ от нозологических (в большинстве случаев логически-эмпирических) классификационных схем психических заболеваний и трансформация «феноменологической», «биографической» психиатрии в сторону клинико-статистического, механистического анализа.

2. Дифференциально-диагностические критерии основных форм и вариантов непсихотических расстройств. Вряд ли в настоящее время надо повторять известные специалистам в большинстве своем спорные общие и частные аргументы в пользу единства или, наоборот, разделения основных клинических форм и вариантов неврозов, психопатий, подобных им состояний. Во многом они строятся на основе клинических наблюдений и не всегда имеют в своей основе достоверно проанализированные научные факты.

Прогресс в обосновании группировок пограничных расстройств может дать динамический анализ их патофизиологической базы, учитывающий интегральное единство биологических и социально-психологических факторов, а также предусматривающий выявление объективных «маркеров» болезненного состояния. При этом важно не только разным образом фотографически точно описывать феномены пограничных состояний, но и объяснять их возникновение и трансформацию. Можно с большой долей вероятности предполагать, что вслед за прогрессом наших знаний уменьшится роль механического фиксирования множества феноменологических проявлений болезни с целью «через частное увидеть общее». По мере выявления основополагающих механизмов патогенетических проявлений именно они составят классификационную основу пограничных состояний. От этих механизмов будет зависеть как динамика болезненного процесса, так и «индивидуальное множество» симптомов.

В этом отношении уместно вспомнить известное суждение, что познание идет от явления к сущности, от первого порядка его обобщения ко второму — третьему и т.д. В медицине вообще и в психиатрии в частности мы очень часто наблюдаем главным образом только явления и не знаем их сущности даже в первом приближении. С учетом этого при изучении пограничных состояний в настоящее время перспективным является анализ не только психогенных воздействий, но и экологических, интоксикационных факторов, приводящих к «допороговому загрязнению внутренней среды» многих современных людей и развитию у них наименее специфических психических нарушений невротического регистра. Для этого необходимо мультидисциплинарное «бригадное» обследование больных с участием разных специалистов. Устранение неблагоприятно действующих факторов, поиск и использование патогенетически адресованных протекторов при сохранении вредных воздействий и невозможности их устранения может явиться новым направлением специфической терапии многих неврозоподобных расстройств.

3. Единство биологических и социально-психологических факторов при разработке терапевтических подходов к лечению больных с пограничными состояниями. При этом необходимо видеть «звено», «точку приложения» того или иного терапевтического средства или метода в патофизиологической цепи, определяющей болезненное состояние. Особо следует сказать о разработке терапевтического плана, который неповторим у каждого больного в каждом конкретном случае. В первую очередь это относится к психотерапии, так как при ее применении в отличие от биологических методов многое определяется индивидуальностью не только больного, но и самого врача-психотерапевта, его личностными особенностями, жизненным и профессиональным опытом, овладением методами психотерапии и техникой их использования. Поэтому лечение больного с психогенными и другими пограничными состояниями не может быть шаблонным и всякий раз требует не ремесленнического, а творческого подхода.

4. Организационные подходы к выявлению, наблюдению, учету и терапии больных с пограничными состояниями. Новая система медицинской помощи больным неврозами, психопатиями, с неврозоподобными и психосоматическими нарушениями, предусматривающая преимущественное обслуживание больных «по обращаемости», требует переориентации традиционной в нашей стране специализированной психиатрической помощи и сближения ее с общемедицинской помощью. При этом необходим отход от приоритетов содержания больных в психиатрических больницах над их лечением. Для этого, вероятно, требуется объединение психиатрической помощи не только с общим здравоохранением, но и с различными социальными и реабилитационными службами. Появившееся в некоторых зарубежных странах в последние годы понятие о «потребителях» в сфере психического здоровья не очень привычно для определения больных, нуждающихся в медицинской помощи. Оно потребовало обоснования и включения в «услуги» не только собственно медицинских мероприятий, но и профилактическую работу, организацию семейного наблюдения за больным и активного участия членов семьи в лечебном процессе, решения многоплановых социальных вопросов, улучшающих «качество жизни» больного, и т.д. Такого рода подход к организации помощи на первый взгляд значительно «удорожил» и усложнил лечение психически больных. Однако, как свидетельствует практика, он способствует достижению более полного и стабильного конечного терапевтического результата.

В-третьих, большому числу больных с пограничными состояниями не соответствует достаточно ограниченное число врачей, компетентно подготовленных для их лечения. Из этого вытекает необходимость не столько безмерно увеличивать число врачей-психиатров, сколько расширять знания врачей всех клинических специальностей в области пограничной психиатрии. Будущий семейный врач в значительной мере должен быть психиатром и медицинским психологом. Чтобы это будущее состоялось, его надо начинать готовить уже сегодня, иначе опоздание будет затягиваться.

* **

Пограничная психиатрия, несмотря на многовековую историю выявления отдельных проявлений повышенной «нервности» и разработку в последующем различных классификационно-диагностических подходов к их оценке, может быть отнесена к условно «новым» и активно развивающимся в наше время областям медицины. Это связано как с формированием теоретических обоснований сущности непсихотических психических нарушений и определяемыми ими новыми ракурсами дифференциально-диагностических оценок и терапевтических подходов, так и с появлением пограничных состояний, обусловленных новыми этиологическими и патогенетическими факторами. В результате этого в последние годы появились так называемые посттравматические и социально-стрессовые расстройства, панические состояния, различные интоксикационные нарушения, обусловленные воздействием вредных факторов современных промышленных производств, ряд других относительно новых, ранее не выделявшихся групп нарушений.

На примере развития социально-стрессовых расстройств, как было отмечено выше, можно лишний раз убедиться в связи пограничных состояний с социальными условиями жизни. С их изменением меняются клинические формы и варианты течения многих пограничных состояний при практической неизменности стержневой феноменологической психопатологической структуры состояний дезадаптации и болезненных нарушений. Вероятно, и в дальнейшем «связь с жизнью» будет вносить коррективы и определять известный патоморфоз в формировании новых форм и вариантов психогенно спровоцированных невротических и неврозоподобных нарушений. Понимание этого необходимо для прогнозирования роли пограничной психиатрии в будущем.

Современной медициной и прежде всего психиатрией накоплены определенные знания о развитии пограничных форм психических расстройств, их сущности и клинических проявлений. Наряду с этим имеется большой опыт по организации первичной и вторичной медико-психологической специальной профилактики и собственно лечебной и реабилитационной помощи больным с пограничными состояниями. Опыт показывает, что многое можно сделать, реализуя имеющиеся знания и опыт. Для этого прежде всего необходимы новые, в том числе нетрадиционные организационные решения. Однако с учетом многих нерешенных неотложных задач отечественного здравоохранения вряд ли в ближайшие годы возникнет возможность выделения значительных ресурсов на развитие пограничной психиатрии. По мере снятия напряженности в осуществлении неотложной лечебной помощи и привлечения все более «скрытых» на первый взгляд резервов психической деятельности для сохранения здоровья человека и лечения болезненных проявлений будут созданы объективные предпосылки для значительного развития психопрофилактического и психогигиенического направлений медицинской науки и здравоохранения.

Приложение. Краткая характеристика основных психических заболеваний и наиболее часто встречающихся при пограничных психических расстройствах психопатологических проявлений (симптомов и синдромов)

[В приводимый перечень включены не только непсихотические, но и основные психотические расстройства, знание которых необходимо для проведения дифференциально-диагностического анализа.]

Основные психические заболевания

[Используется наиболее принятая в нашей стране номенклатура психических заболеваний.]

Шизофрения — группа так называемых эндогенных психозов с полиморфными психопатологическими проявлениями разной интенсивности и склонностью к прогрессированию.

Ежегодно диагностируется примерно один новый случай шизофрении на 1000 населения. Этот показатель устойчив во всем мире. Средний возраст начала заболевания составляет 15—25 лет для мужчин и 25—35 лет для женщин. Общим для больных шизофренией является прогрессирующее развитие глубоких расстройств личности, сопровождающееся апатическими изменениями, расщеплением (диссоциацией) психических процессов, аутизмом — своеобразной формой мышления, характеризующейся ослаблением или потерей контакта с реальной действительностью, отсутствием стремления к общению. У больных часто отмечаются ощущение воздействия посторонних сил, бред иногда причудливого содержания, нарушения восприятия, патологические аффекты. Больные обычно сохраняют ясное сознание и длительное время интеллектуальные способности.

Для шизофрении характерны различные клинические типы, формы и варианты, определяющиеся ведущим психопатологическим синдромом и динамикой (типом течения) заболевания: простая гебефреническая параноидная, гипертоксическая (фебрильная), кататоническая и др. При этом могут наблюдаться острые приступы, непрерывное, приступообразно-прогредиентное, малопрогредиентное течение болезни. У большинства больных в течении шизофрении отмечается различная степень спонтанной или терапевтической редукции психотических симптомов и выраженности диссоциативно-апатических расстройств, что определяет характер ремиссии заболевания.

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) относится, так же как и шизофрения, к группе эндогенных психозов. Характеризуется аффективными расстройствами (манией, депрессией), протекающими по типу фаз (приступов). В классическом виде клиническая картина заболевания определяется триадой психопатологических симптомов — изменением настроения, темпа мышления (ассоциативных процессов) и двигательной активностью. В соответствии с этим наблюдаются маниакальная или депрессивная фаза и смешанные состояния. В клинической практике нередко встречаются атипичные формы МДП.

Эпилепсия относится к числу хронических заболеваний, характеризующихся судорожными припадками и бессудорожными расстройствами. К числу последних в первую очередь относятся личностные изменения, приводящие в ряде случаев к выраженному слабоумию, и разнообразные бессудорожные пароксизмы (сумеречные помрачения сознания, амбулаторные автоматизмы, грезоподобный бред, ауры).

В происхождении эпилепсии имеют значение многие выявленные факторы, имеющие предрасполагающее и разрешающее значение, — нарушение внутриутробного развития, родовая асфиксия, травмы головы, инфекция, а также недостаточно выясненные наследственно-генетические механизмы.

В зависимости от этиопатогенетических факторов различают генуинную эпилепсию как процессуально-эндогенное заболевание и симптоматическую эпилепсию (эпилептические синдромы) при различных заболеваниях (травматическая, алкогольная, атеросклеротическая, ревматическая). С учетом клинических и электроэнцефалографических данных выделяют генерализованные, очаговые (фокальные) и не классифицируемые эпилептические пароксизмы и соответствующие формы эпилепсии.

Клиническая картина эпилепсии характеризуется эпизодически возникающими пароксизмами (иногда крайне редко, а в отдельных случаях вообще не наблюдается судорожных припадков) и специфическими изменениями психической деятельности.

Развернутые (большие, генерализованные) судорожные припадки протекают с полной потерей сознания и тонико-клоническими судорогами. Примерно у половины больных развернутому припадку предшествует появление ауры — кратковременного (несколько секунд) изменения сознания, во время которого возникают яркие сенестопатические, психосенсорные, галлюцинаторные и другие расстройства (сенсорная, моторная, вегетативная аура), остающиеся в памяти больного, в то время как происходящие вокруг события не воспринимаются и не запоминаются. Большой судорожный припадок завершается так называемой эпилептической комой, хотя может наблюдаться и постприпадочное сумеречное состояние сознания с психомоторным возбуждением. Во время припадка больные падают, могут получить при этом телесные повреждения, часто прикусывают язык, у них наблюдается непроизвольное мочеиспускание.

Абортивные и атипичные судорожные припадки характеризуются лишь отдельными компонентами развернутого припадка (только тоническое мышечное напряжение или только клонические пароксизмы, миоклонии, судорожные спазмы), обычно незавершенными и кратковременными.

Малые бессудорожные пароксизмы (малые припадки) отличаются полиморфизмом клинических проявлений. Наиболее часто наблюдаются абсансы (кратковременное, на 1—2 с, выключение сознания): больной бледнеет, лицо становится «отсутствующим». После приступа он продолжает прерванные занятия. Могут быть также внезапная потеря мышечного тонуса, обморочные состояния, расстройства сна со снохождениями с амнезией, психосенсорные расстройства (изменение самоощущения, парестезии).

Эквиваленты судорожных припадков — сумеречные состояния сознания, амбулаторные автоматизмы, сомнамбулизм (лунатизм, снохождения), приступы дисфории.

Эпилептическое состояние , характеризующееся серией больших судорожных припадков и нарастающими нарушениями жизненно важных функций, относится к числу жизнеопасных и наиболее тяжелых проявлений пароксизмальных расстройств при эпилепсии.

Изменения личности при эпилепсии. Хотя пароксизмальные расстройства и составляют наиболее видимую часть клинических проявлений эпилептической болезни, для нее характерны достаточно специфические изменения личности, развивающиеся у больного без прямой связи с частотой и выраженностью пароксизмальных расстройств. К их основным проявлениям относятся обстоятельность, замедленность («тугоподвижность») мыслительных процессов, утрированный педантизм, вязкость аффекта, злопамятность, брутальная злобность, жестокость, нередко сочетающаяся с подчеркнутой любезностью, слащавостью, подобострастием. В течении эпилепсии могут наблюдаться острые эпилептические психозы с помрачением сознания (эпилептический онейроид, сумеречное помрачение сознания) и без нарушений сознания (острый параноид, депрессия, мания), а также хронические эпилептические психозы (паранойяльные, галлюцинаторно-параноидные и другие состояния).

Возникновение различных клинических проявлений эпилепсии требует тщательного дифференциально-диагностического анализа и необходимого обследования. На этой основе может быть обосновано индивидуальное патогенетическое и симптоматическое терапевтическое вмешательство, включающее в настоящее время широкий набор противосудорожных препаратов и возможность нейрохирургического лечения.

Симптоматические психозы — группа преимущественно психотических неспецифических расстройств (психозов), наблюдаемых при различных соматических, инфекционных и других заболеваниях.

В патогенезе этих расстройств главную роль играют интоксикация, связанная с основным заболеванием, психогенная реакция больного на свое болезненное состояние, а также перенесенные ранее поражения мозга (травмы, интоксикации). Различают острые симптоматические психозы, протекающие обычно с нарушениями сознания, протрагированные (промежуточные) симптоматические психозы без признаков измененного сознания и органический психосиндром, развивающийся вследствие длительного воздействия на мозг того или иного вредного фактора.

Клиническая картина симптоматических психозов полиморфна и может определяться разными психопатологическими синдромами. Остро развивающиеся соматические заболевания (инфаркт миокарда, сосудистые заболевания головного мозга, прободение язвы) могут сопровождаться явлениями оглушения, аменции, делириозными расстройствами. Для хронических заболеваний характерны астения, апатия, сочетающиеся в ряде случаев с тревожным напряжением и депрессией. У многих больных при соматических заболеваниях наряду с относительными кратковременными психотическими расстройствами наблюдаются заострение преморбидных черт характера и формирование ипохондрических расстройств со стойкой фиксацией на болезненных ощущениях.

Пресенильные (предстарческие, инволюционные) и сенильные (старческие) психозы. В предстарческом возрасте наиболее часто наблюдаются инволюционная меланхолия (наряду с депрессией для нее характерны тревога, ажитация, бредовые идеи самоуничижения, осуждения, разочарования, ипохондрические расстройства) или инволюционный параноид (бредовая симптоматика в этих случаях отличается обыденностью содержания, конкретностью, направленностью бредовых построений на окружающих — родственников, соседей, преобладанием бредовых идей ревности, ущерба, преследования).

В старческом возрасте в зависимости от степени выраженности и локализации атрофического мозгового процесса наблюдаются различные варианты деменции: пресенильная деменция (болезнь Пика, хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера) и собственно старческая сенильная деменция. Для всех указанных заболеваний наряду с психическими расстройствами характерны неврологическая симптоматика и выявляемая с помощью современных методов исследования атрофия мозговых структур.

Старческое слабоумие. Наблюдается распад психической деятельности, приводящий к утрате индивидуальных особенностей характера, снижению уровня осмысления окружающего, ухудшению памяти, оскудению речи, при сохранении лишь элементарных физических потребностей.

Интоксикационные психические расстройства могут развиться в результате острого или хронического отравления лекарствами, пищевыми промышленными ядами, а также веществами, находящимися в окружающей среде и поступающими в организм в субтоксических концентрациях и активирующихся в результате комплексирования с другими биологически активными соединениями. Они бывают острыми или протрагированными.

Клинические проявления интоксикационных психических расстройств полиморфны, включают различные психопатологические синдромы. Психозы возникают при острых отравлениях и проявляются обычно различными формами помрачения сознания (оглушение, сопор, кома, делирий), соответствующими неврологическим и соматическим расстройствам. Протрагированные психозы характеризуются наиболее часто психоорганическим синдромом. При хроническом влиянии интоксикации психическое состояние определяется наименее специфическими неврозоподобными расстройствами (в первую очередь различными проявлениями астении), вегетативными дисфункциями и декомпенсацией личностно-типологических черт.

Психопатологические проявления (симптомы, синдромы)

Апатия (безразличие). На начальных этапах развития апатических расстройств отмечается некоторое ослабление увлечений, желаний и стремлений. При психоаффективном безразличии во время расспросов больной высказывает соответствующие жалобы. При неглубоком эмоциональном снижении, например при шизофрении спокойно реагирует на события волнующего, неприятного характера, хотя в целом внешние события больному небезразличны.

В ряде случаев мимика больного обеднена, он не интересуется событиями, не касающимися его лично, почти не участвует в развлечениях. Некоторых пациентов мало трогают даже собственная ситуация и дела семьи. Иногда возникают жалобы на «тупость», «безразличие». Крайняя степень апатии характеризуется полным безразличием ко всему. Выражение лица у больного индифферентное, отмечается безучастность, в том числе к своему внешнему виду и чистоте тела, к пребыванию в больнице, к появлению родственников.

Астения (повышенная утомляемость). При незначительных явлениях утомление возникает при повышенной нагрузке, обычно во второй половине дня.

В более выраженных случаях даже при сравнительно несложных видах деятельности возникает чувство усталости, слабости, объективное ухудшение качества и темпа работы, отдых помогает мало. Астения заметна в конце беседы с врачом (например, больной беседует вяло, стремится поскорее лечь или опереться на что-либо). Среди вегетативных нарушений преобладают повышенная потливость, бледность лица. Крайние степени астении характеризуются резкой слабостью. Утомляют любая деятельность, передвижение, кратковременная беседа. Отдых не помогает.

Аутизм («погруженность» в себя). Больной существует в своем «внутреннем мире», слова окружающих и события, происходящие вокруг, как бы не доходят до него или приобретают особое, символическое значение.

Аффективные расстройства характеризуются неустойчивостью (лабильностью) настроения, изменением аффекта в сторону угнетения (депрессия — см. дальше) или подъема (маниакальное состояние — см. дальше). При этом изменяется уровень интеллектуальной и моторной активности, наблюдаются различные соматические эквиваленты состояния.

Аффективная лабильность (повышенная эмоциональная реактивность). При невыраженных расстройствах круг ситуаций и поводов, в связи с которыми возникает аффект или меняется настроение, несколько расширен по сравнению с индивидуальной нормой, но все же это достаточно интенсивные эмоциональные факторы (например, действительные неудачи). Обычно аффект (гнева, отчаяния, обиды) возникает редко и по интенсивности в значительной степени соответствует вызвавшей его ситуации.

При более выраженных аффективных расстройствах настроение часто меняется по незначительным и разнообразным поводам. Интенсивность расстройств не соответствует реальной значимости психогении. При этом аффекты могут становиться значительными, возникать по совершенно ничтожным поводам или без уловимой внешней причины, несколько раз меняться в течение короткого времени, что крайне затрудняет целенаправленную деятельность.

Бредовые расстройства. Бред — ложное, но не поддающееся логической коррекции убеждение или суждение, не соответствующее реальной действительности, а также социальным и культуральным установкам больного. Бред необходимо дифференцировать от бредоподобных идей, которые характеризуют ошибочные суждения, высказываемые с чрезмерным упорством. Бредовые расстройства характерны для многих психических заболеваний; как правило, они сочетаются с другими психическими нарушениями, формируя сложные психопатологические синдромы. В зависимости от фабулы выделяют бред отношения и преследования (патологическая убежденность больного в том, что он является жертвой преследования), величия (убеждение в высоком, божественном предназначении и особой собственной важности), изменения собственного тела (убеждение в физическом, часто причудливом изменении частей тела), появления тяжелого заболевания (ипохондрический бред, при котором на основании реальных соматических ощущений или без них развивается озабоченность, а затем и убеждение в развитии той или иной болезни при отсутствии явных ее признаков), ревности (обычно болезненная убежденность в неверности супруга формируется на базе сложного эмоционального состояния). Различают также первичный бред, содержание которого и вытекающие из него поступки больного невозможно связать с историей его жизни и особенностями личности, и вторичный бред , условно «вытекающий» из других психических расстройств (например, из галлюцинаций, аффективных нарушений и др.). С точки зрения динамики, относительной специфичности признаков психических заболеваний и прогноза выделяют три основных типа бреда — паранойяльный, параноидный и парафренный.

При паранойяльном бреде содержание патологических переживаний вытекает из обычных жизненных ситуаций, он, как правило, логично построен, аргументирован и не носит абсурдного и фантастического характера. Типичен бред реформаторства и изобретательства , ревности и др. В некоторых случаях имеется тенденция к постоянному расширению бредовых построений, когда новые реальные жизненные обстоятельства как бы «нанизываются» на патологический «стержень» болезненного представления. Это способствует систематизации бреда.

Параноидный бред менее логичен. Чаще характерны идеи преследования и воздействия, нередко сочетающиеся с псевдогаллюцинациями и явлениями психического автоматизма.

Парафренный бред обычно фантастический и полностью абсурдный. Чаще это бред величия. Больные считают себя владельцами огромных богатств, творцами цивилизации. Обычно у них приподнятое настроение, нередко бывают ложные воспоминания (конфабуляция).

Влечения (нарушения). Патология влечения отражает ослабление в результате различных причин (гипоталамические расстройства, органические нарушения ЦНС, состояния опьянения и др.) волевой, мотивированной психической активности. Следствием этого являются «глубинная чувственная потребность» в реализации побуждений и усиление различных влечений. К числу клинических проявлений нарушений влечения относятся булимия (резкое усиление пищевого инстинкта), дромомания (стремление к бродяжничеству), пиромания (стремление к поджогам), клептомания (стремление к кражам), гиперсексуальность, различные варианты извращения полового влечения и др. Патологическое влечение может иметь характер навязчивостей, определяться психическим и физическим дискомфортом (зависимостью), а также возникать остро, по типу импульсивных реакций. В отличие от других вариантов в последнем случае часто полностью отсутствует критическая оценка ситуации, в которой больной пытается реализовать действие, определяемое патологическим влечением.

Нарушение влечений может наблюдаться при разных психических расстройствах, их дифференциально-диагностическая оценка строится, как и в других случаях, с учетом всего комплекса болезненных проявлений и личностно-типологических особенностей больного.

Галлюцинаторные синдромы. Галлюцинации — реально ощущаемое сенсорное восприятие, возникающее при отсутствии внешнего объекта или стимула, вытесняющее действительные раздражения и протекающее без явлений нарушенного сознания. Различают слуховые, зрительные, обонятельные, тактильные (ощущение ползания под кожей насекомых) и другие галлюцинации не являются специфическими психопатологическими проявлениями эндогенных или других психических заболеваний. Особое место принадлежит вербальным галлюцинациям, которые могут быть комментирующими или императивными, проявляться в виде монолога или диалога. Галлюцинации могут появляться у здоровых в состоянии полусна (гипнагогические галлюцинации). Они наблюдаются при шизофрении, эпилепсии, интоксикационных, органических и других психозах, могут носить как острый, так и хронический характер. Как правило, галлюцинации сочетаются с другими психическими нарушениями; наиболее часто формируются различные варианты галлюцинаторно-параноидного синдрома.

Делирий — неспецифический синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания, восприятия, мышления, памяти, ритма сон— бодрствование, моторным возбуждением. Делириозное состояние является преходящим и колеблющимся по интенсивности. Наблюдается на фоне различных интоксикационных воздействий, обусловленных алкоголем, психоактивными веществами, а также заболеваниями печени, инфекционными болезнями, бактериальным эндокардитом и другими соматическими расстройствами.

Деменция — состояние, обусловленное заболеванием, как правило, хронического или прогрессирующего характера, при котором имеются снижения познавательной, интеллектуальной деятельности, нарушаются память, мышление, ориентировка, понимание происходящего, теряется контроль над побуждениями и эмоциями. При этом сознание формально не изменено, наблюдаются нарушения поведения, мотиваций, эмоционального реагирования. Характерна для болезни Альцгеймера, цереброваскулярных и других заболеваний, первично или вторично воздействующих на мозг.

Депрессия. При незначительных депрессивных расстройствах у больного иногда появляются заметно печальное выражение лица, грустные интонации в беседе, но при этом мимика довольно разнообразна, речь модулирована, больного удается отвлечь, развеселить. Имеются жалобы на «ощущение грусти» или «отсутствие бодрости» и «скуку». Чаще всего осознается связь своего состояния с психотравмирующими влияниями. Пессимистические переживания обычно ограничены конфликтной ситуацией. Имеется некоторая переоценка реальных трудностей, однако больной надеется на благоприятное разрешение ситуации. Сохранены критическое отношение и стремление к борьбе с «болезненным потрясением». При уменьшении психотравмирующих влияний настроение нормализуется.

При утяжелении депрессивной симптоматики мимика становится более однообразной: не только лицо, но и поза выражают уныние (нередко опущены плечи, взгляд направлен в пространство или вниз). Могут быть горестные вздохи, слезливость, жалкая, виноватая улыбка. Больной жалуется на подавленное «упадническое» настроение, вялость, неприятные ощущения в теле. Свою ситуацию считает мрачной, не замечает в ней ничего положительного. Отвлечь и развеселить больного почти не удается.

При выраженной депрессии на лице больного — «маска скорби», лицо вытянувшееся, серовато-цианотичного цвета, губы и язык сухие, взгляд страдающий, выразительный, слез обычно нет, мигание редкое, иногда глаза полузакрыты, углы рта опущены, губы часто сжаты. Речь не модулирована вплоть до неразборчивого шепота или беззвучных движений губ. Сгорбленная поза с опущенной головой, сдвинутыми коленями. Возможны также раптоидные состояния: больной стонет, рыдает, мечется, стремится к самоповреждениям, ломает руки. Преобладают жалобы на «нестерпимую тоску» или «отчаяние». Свою ситуацию считает безысходной, безнадежной, беспросветной, существование — невыносимым.

Особым видом депрессии является так называемая скрытая (маскированная, ларвированная, соматизированная депрессия). При ее развитии у больных, преимущественно наблюдаемых в общесоматических учреждениях, на фоне незначительного изменения аффекта развиваются разнообразные соматовегетативные (висцеровегетативные) расстройства, имитирующие различные заболевания органов и систем. При этом собственно депрессивные расстройства отходят как бы на второй план, а сами больные в большинстве случаев возражают против оценки их состояния как «депрессия». Соматическое же обследование в этих случаях не выявляет значительных расстройств, которые могли бы объяснить стойкие и массивные жалобы больного. Путем исключения того или иного затянувшегося соматического страдания, учитывая фазность течения соматовегетативных нарушений (в том числе и суточные колебания со значительным ухудшением по утрам), выявляя с помощью клинических и психодиагностических исследований наличие скрытой, атипичной тревоги и депрессии, а главное — наблюдая эффект при назначении антидепрессанта, можно сделать заключение о наличии скрытой депрессии.

Ипохондрические расстройства характеризуются неоправданно повышенным вниманием к своему здоровью, крайней озабоченностью даже незначительным недомоганием, убежденностью в наличии тяжелой болезни при отсутствии ее объективных признаков. Ипохондрия обычно является составной частью более сложных сенестопатически-ипохондрического, тревожно-ипохондрического и других синдромов, а также может сочетаться с навязчивостями, депрессией, паранойяльным бредом.

Маниакальное состояние. При развитии маниакального состояния вначале появляется едва заметная приподнятость настроения, в частности оживление мимики. Больной отмечает бодрость, неутомимость, хорошее самочувствие, «находится в отличной форме», несколько недооценивает реальные трудности. В последующем наблюдается явное оживление мимики, больной улыбается, глаза блестят, нередко склонен к юмору, остротам, в некоторых случаях заявляет, что чувствует «особый прилив сил», «помолодел», необоснованно оптимистичен, события с неблагоприятным значением считает пустяковыми, все трудности — легко преодолимыми. Поза непринужденная, излишне размашистые жесты, иногда в беседе — повышенный тон.

При выраженном маниакальном состоянии возникает генерализованное, нецеленаправленное двигательное и идеаторное возбуждение, при крайней выраженности аффекта — до степени неистовства. Лицо нередко краснеет, присоединяется хрипота голоса, тем не менее больной отмечает «необыкновенно хорошее самочувствие».

Мышление (нарушения). Характерными симптомами являются обстоятельность мышления, ментизм, резонерство, навязчивости (обсессии), повышенная отвлекаемость. Вначале эти симптомы почти незаметны, практически мало влияют на продуктивность общения, социальные контакты. Однако по мере развития заболевания они становятся более выраженными и постоянными, что затрудняет общение с больным. При наибольшей их выраженности продуктивный контакт с больными практически невозможен.

Память (нарушения). При легкой степени гипомнезии на текущие события больной в целом помнит события ближайших 2—3 дней, но иногда допускает незначительные ошибки или неуверенность при воспоминании об отдельных фактах (например, не помнит события первых дней пребывания в больнице). При нарастании нарушений памяти больной не может вспомнить, какие из процедур принимал 1—2 дня назад; лишь при напоминании соглашается, что сегодня уже беседовал с врачом; не помнит блюд, которые получал во время вчерашнего ужина или сегодняшнего завтрака, путает даты ближайших свиданий с родственниками.

При выраженной гипомнезии отмечается полное или почти полное отсутствие памяти о ближайших событиях.

Гипомнезия на прошлые события начинается с того, что больной испытывает незначительные затруднения при необходимости вспомнить даты своей биографии, а также сроки общеизвестных событий. При этом иногда наблюдается смещение событий во времени или даты называются приблизительно, некоторые из них больной относит к соответствующему году, но не помнит месяца и дня. Отмечаемые расстройства памяти практически не мешают осуществлению обычной деятельности. Однако по мере развития заболеваний больной уже затрудняется вспомнить даты большинства общеизвестных событий или вспоминает с большим трудом лишь некоторые из них. При этом грубо нарушена память о событиях в своей личной жизни, на вопросы отвечает приблизительно или после сложных подсчетов. При выраженной гипомнезии отмечается полное или почти полное отсутствие памяти о прошлых событиях, на соответствующие вопросы больные отвечают «не помню». В этих случаях они социально беспомощны и нетрудоспособны.

Психоорганический (органический, энцефалопатический) синдром — состояние достаточно стабильной психической слабости, выражающееся в наиболее легкой форме повышенной истощаемостью, эмоциональной лабильностью, неустойчивостью внимания и другими проявлениями астении, а в более тяжелых случаях — также психопатоподобными расстройствами, снижением памяти, нарастающей психической беспомощностью. Основу патологического процесса при психоорганическом синдроме определяют текущее заболевание головного мозга органической природы (травматическая болезнь, опухоль, воспаление, интоксикационное поражение) или его последствия. Неспецифическая психопатологическая симптоматика нередко сочетается с очаговыми поражениями головного мозга с соответствующими неврологическими и психическими расстройствами. Среди вариантов синдрома выделяют астенический с преобладанием физической и психической истощаемости; эксплозивный, определяемый аффективной лабильностью; эйфорический, сопровождающийся повышенным настроением, благодушием, снижением критического отношения к себе, а также аффективными взрывами и приступами гневливости, завершающимися слезливостью и беспомощностью; апатический, характеризующийся снижением интересов, безразличием к окружающему, ослаблением памяти и внимания.

Раздражительность повышенная. На первых этапах заболевания возникает в связи с конкретной эмоционально значимой ситуацией. Больной иногда выглядит раздраженным и хмурым, но чаще раздражительность выявляется только при расспросе, отсутствует фиксация на ней, сохраняются критическое отношение и способность к сотрудничеству с окружающими.

Постепенно, однако, повышенная раздражительность может приобретать почти постоянный характер. Она возникает при действии не только эмоционально значимых, но и индифферентных раздражителей (яркий свет, громкий разговор). Больной внешне выглядит напряженным, с трудом сдерживает аффект гнева. Внешнюю обстановку оценивает как «возмутительную», его трудно привлечь к сотрудничеству.

Для наиболее выраженных форм повышенной раздражительности характерны ярость, отрывочные крики, брань, возникающие по малейшему поводу. При этом возможны нападения на объект гнева, при крайней выраженности возникает сужение сознания, последовательная самооценка отсутствует.

Растерянность. В начале появляются неуверенность, характерно беспричинное умолкание в беседе, «озадаченное» выражение лица. Иногда больной сообщает, что запутался, растерялся. Считает, что внешняя ситуация или внутреннее состояние в общем понятны, но все же странны, неясны, ставят в тупик, требуют разъяснения. С развитием растерянности больной с интересом присматривается и прислушивается к обстановке или становится задумчивым, погруженным в себя. При этом речь теряет последовательность, становится сбивчивой, больной не договаривает фразы, что, однако, не исключает возможности установления продуктивного контакта. На его лице — выражение удивления, он морщит лоб, брови приподняты, взгляд блуждающий, ищущий, движения и жесты неуверенные, незавершенные, противоречивые. Часто разводит руками, пожимает плечами, просит «разъяснить непонятное».

Выраженная растерянность сопровождается мимикой недоумения или (при аутопсихической растерянности) «зачарованности» с застывшим лицом, «вниманием, обращенным внутрь», нередко у больного при этом широко раскрытые, блестящие глаза. Речь хаотична, разорвана до бессвязности, прерываемая молчанием.

Сенестопатические расстройства. Наиболее характерно проявление в различных частях тела неприятных и мучительных ощущений боли, жжения, стягивания, носящих необычный, порой вычурный характер. Врачи, обследуя больного, не выявляют «болящий» орган или часть тела и не находят объяснения неприятным ощущениям. При стабилизации сенестопатических расстройств они во многом определяют стиль поведения больного, требующего всесторонних дополнительных и, как правило, безрезультатных исследований. Сенестопатические ощущения как психопатологические проявления следует тщательно дифференцировать от начальных симптомов различных соматических и неврологических заболеваний. Сенестопатии при психических заболеваниях обычно сочетаются с другими психическими нарушениями, характерными для шизофрении, депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза и других заболеваний. Чаще всего сенестопатии входят в состав более сложного сенестопатически-ипохондрического синдрома.

Сон (нарушения). Характерны расстройства засыпания, нарушения глубины и длительности сна, расстройства пробуждения, дневная сонливость.

Расстройства засыпания . Вначале изредка, особенно при усталости, появляется запаздывание наступления сна в пределах 1 ч. При этом иногда отмечаются парадоксальная сомнезия (чувство сонливости рассеивается при попытке уснуть), просоночные гиперестезии слуха, обоняния, не вызывающие беспокойства. При трудностях засыпания больной остается в постели, на имеющиеся нарушения обычно не обращает внимания, отмечая их только при специальных расспросах.

При более выраженных нарушениях почти постоянно имеются расстройства засыпания, беспокоящие больного. Запаздывание наступления сна — в пределах 2 ч, при этом наряду с парадоксальной сомнезией и дремотными гиперестезиями могут наблюдаться чувство внутреннего напряжения, беспокойства, различные вегетативные расстройства. Больной при трудностях засыпания иногда встает с постели.

Выраженные нарушения засыпания характеризуются постоянно мучающей, изматывающей невозможностью в течение нескольких часов уснуть. Иногда в этот период отмечается полное отсутствие дремоты. В этих случаях больной лежит в постели с открытыми глазами и в напряжении пытается уснуть. Могут отмечаться беспокойство, фобии, выраженные вегетативные нарушения, нередко — гиперестезии, гипнагогические галлюцинации. Больной встревожен, со страхом ждет ночи, при невозможности уснуть старается изменить суточный ритм сна, активно ищет помощи.

Нарушения глубины и длительности ночного сна . Изредка, чаще при усталости, появляются внезапные ночные пробуждения. Вслед за которыми вновь наступает сон. В ряде случаев интрасомнические расстройства носят иной характер и выражаются в появлении периодов поверхностного сна с обильными и яркими сновидениями. Общая продолжительность ночного сна обычно не изменена. При наличии указанных нарушений ночью больной продолжает оставаться в постели, не придавая им серьезного значения.

В более выраженных случаях почти постоянно имеются нарушения ночного сна в виде пробуждений (диссоциированный, раздробленный ночной сон, обычно сопровождающийся сенестопатиями, фобиями, вегетативными нарушениями). Пробуждения мучительны для больного, после них долгое время он не может вновь уснуть. В ряде случаев интрасомнические расстройства выражаются в поверхностном наполненном грезами состоянии полусна, не приносящем по утрам ощущения бодрости и свежести. Общая продолжительность ночного сна, как правило, уменьшается на 2— 3 ч (длительность сна составляет 4—5 ч).

Перечисленные расстройства тяжело переносятся больным, он ищет помощи, стремится выполнять врачебные рекомендации.

При крайних степенях нарушений глубины и длительности сна отмечается мучительная, почти ежедневная бессонница, когда сон не наступает вообще на протяжении всей ночи или короткие периоды поверхностного сна сменяются частыми пробуждениями. Иногда интрасомнические расстройства сопровождаются частыми сноговорениями, сомнамбулизмом, выраженными ночными страхами. У больного нередко имеется страх перед бессонницей (агрипнофобия), он тревожен, раздражителен, активно ищет врачебной помощи. Продолжительность ночного сна снижается в этих случаях обычно на 4—5 ч (длительность сна иногда составляет лишь 2—3 ч).

Расстройства пробуждения. В легких случаях изредка, при усталости, после сомато- и психогении, появляется затягивание пробуждения, когда больной не может в течение нескольких минут обрести чувство бодрости и свежести. В этот период имеется выраженная сонливость. Другой вид нарушений пробуждения — крайне быстрое, внезапное пробуждение по утрам с неприятными вегетативными расстройствами. Нарушения пробуждения не вызывают беспокойства больного, об их наличии удается обычно узнать только при специальном расспросе.

При усложнении симптоматики нарушения пробуждения почти постоянны, по утрам отсутствует свойственное отдохнувшему человеку ощущение свежести и бодрости. При трудностях пробуждения наряду с тяжелой сонливостью иногда отмечается просоночная дезориентировка. Нарушения пробуждения могут выражаться в виде крайне быстрого, мгновенного пробуждения со значительными вегетативными реакциями (сердцебиение, страх, тремор и др.). Больной обеспокоен нарушениями пробуждения, при его замедлении в утренние часы обычно вял, сонлив.

Наиболее выраженные расстройства пробуждения характеризуются мучительными, почти постоянными нарушениями в виде длительной невозможности после сна включиться в активную деятельность, ощущением усталости, полным отсутствием бодрости и свежести. Во время просоночных состояний отмечаются иллюзорные и гипносомнические галлюцинаторные расстройства, дезориентировка, дисфагии. После пробуждения в первой половине дня больной испытывает постоянную вялость, сонливость. Наряду с трудностями пробуждения может отмечаться внезапное пробуждение с ощущением отсутствия сна (отрицание бывшего сна). Выраженное ощущение разбитости, вялости, отсутствие бодрости и свежести крайне беспокоят больного.

Повышенная сонливость . Первые проявления повышенной сонливости обнаруживают лишь при расспросах, число часов сна в сутки увеличено незначительно (не более чем на 1 ч). Имеющаяся сонливость легко преодолевается больным, не является для него актуальной. В более выраженных случаях по утрам больной долго спит, просыпается с трудом, жалуется на сонливость в течение дня, которую не может преодолеть. В беседе заметно «сонное» выражение лица (расслабленная мимика, слегка опущенные веки). Кроме ночного сна, он, как правило, спит или дремлет днем по 3—4 ч.

Наибольшая сонливость характеризуется тем, что больной почти весь день спит или дремлет, активная деятельность из-за этого для него крайне затруднена. При обращении к больному он с трудом отвечает на простые вопросы. При этом типично «заспанное», несколько отечное лицо, веки опущены, расслаблена мускулатура лица и всего тела.

Тревога. Вначале чувство смутного беспокойства возникает лишь временами, чаще в конкретных субъективно значимых ситуациях. При этом движения и поза больного внешне спокойны, но временами изменяется мимика, появляется подвижный беспокойный взгляд, речь становится несколько сбивчивой, с обмолвками, запинками или излишней детализацией. При этом сохраняется критическое отношение к тревожному настроению, которое оценивается как «внутренний дискомфорт, небольшое волнение» и часто успешно подавляется. Целесообразная деятельность чаще не нарушатся, возможно даже повышение работоспособности.

Указанные нарушения могут приобретать постоянный характер. В беседе заметны мелкие лишние движения; при страхе, связанном с внешней обстановкой, больной напряжен, насторожен, недоверчив, вздрагивает, оглядывается. Состояние оценивается как «внутреннее беспокойство» или «напряжение», «стеснение». Почти постоянные мысли об опасности, угрожающей обстановке, тревожных событиях, ожидающихся в недалеком будущем. Целесообразная деятельность нарушается, появляются тремор, потливость, учащенный пульс.

При выраженном тревожном состоянии и паническом страхе отмечаются резкое двигательное возбуждение, чаще всего беспорядочные метания, паническое бегство, стремление спрятаться. Иногда, наоборот, возникает общая «скованность». Зрачки и глазные щели расширены, отмечаются бледность, холодный пот, прерывистое дыхание, иногда непроизвольное мочеиспускание. Последовательный отчет о состоянии получить невозможно, речь носит характер нечленораздельных обрывочных выкриков: «Спасите!.. Что делать?..» Больной стонет, временами умоляет его спрятать, защитить; испытывает ужас, панический страх.

Список основной литературы

Абабков В.А. Проблема научности в психотерапии. — СПб., 1998. — С. 75.
Аведисова А.С. Особенности психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1999. — 54 с.
Аведисова А.С. Сравнительная оценка эффективности и переносимости антидепрессантов при терапии больных с депрессиями невротического уровня // Росс. псих. журн. 1999. — № 2. — С. 8—16.
Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. — М.: Наука, 1976. — 272 с.
Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия и современные социальные проблемы. — Ростов-на-Дону: Феникс, 1996. — 111 с.
Александровский Ю.А., Незнамов Г.Г., Поюровский М.В. Перекисное окисление при неврозах. — М.: Наука, 1991. — 170 с.
Александровский Ю.А., Лобастое О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогения в экстремальных условиях. — М.: Медицина, 1991. — 115 с.
Анастази А. Психологическое тестирование. — М.: Изд-во МГУ, 1982. — Т. 1—2. — С. 23.
Анохин П.К. Избранные труды. — М.: Наука, 1978. — 400 с.
Ануфриев А.К. Скрытые эндогенные депрессии // Журн. невропатол. и психиатр. — 1978. — № 6. — С. 857—862; № 8. — С. 1202—1207; № 9. — С. 1342—1347.
Амбрумова А.Н. Психология самоубийства // Журн. Социальная и клиническая психиатрия. — 1996, № 4. — С. 14—20.
Асатиани Н.М. Некоторые особенности клиники и патогенеза невроза навязчивых состояний и психастении // Клиническая динамика неврозов и психопатий. — Л., 1967. — С. 36—58.
Аффективные и шизоаффективные психозы // Материалы конференции. — М., 1998.— 458 с.
Баевский P . M . Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. — М.: Медицина, 1973. — 173 с.
Белов В.П. Факторы и варианты психогенных нарушений на различных этапах травматической болезни головного мозга // Психогенные (реактивные) заболевания на измененной «почве». — Воронеж, 1982. — С. 193—197.
Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. — Л.: Наука, 1988. — 295 с.
Бехтерев В.М. Психопатия (психонервная раздражительная слабость). — Казань, 1986. — 31 с.
Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека. — Л.: Наука, 1980. — 262 с.
Блейхер В.М., Брук И.В. Патопсихологическая диагностика. — Киев: Здоров'я, 1986. — 280 с.
Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции. — М: Медгиз, 1950. — Т. № 2. — 579 с.
Бумке Л., Шильдер П. Современное учение о неврозах. — Одесса, 1928. — 96 с.
Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. — М.: Медицина, 1989. — 186 с.
Бурцев Е.М., Бобров А.С. Отдаленный период военной черепно-мозговой травмы. — М.: Медицина, 1986. — 207 с.
Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология. — Ростов-на-Дону: Феникс, 1998. — 416 с.
Вандыш В.В., Кровяков В.М. Психогении в структуре некоторых профессиональных патогенных факторов. Соц. и клин. психиатр. — М., 1996.— №2. — С. 66—71.
Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней. — М.: Медицина, 1985. — 255 с.
Вейн A . M ., Колосова О.А. Вегетативно-сосудистые пароксизмы. — М.: Медицина, 1971. — 154 с.
Вейн A . M ., Дюкова Г.М., Воробьева О.В. и др. Панические атаки (неврологические и психофизиологические аспекты). — СПб.: Институт медицинского маркетинга, 1997. — 304 с.
Вейн A . M ., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегетососудистая дистония. — М.: Медицина, 1981. — 318 с.
Вернадский В.И. Размышления натуралиста. Научная мысль как планетное явление. — М.: Наука, 1977. — 224 с.
Вертоградова О.П., Поляков С.Э., Степанов И.Л. и др. Психосоматические соотношения в структуре пограничных нервно-психических расстройств // Журн. невропатол. и психиатр. — 1989. — № 11. — С. 70—75.
Виноградов М.В. Катастрофа: взгляд профессионала. — М. — Л., 1989. — 57 с.
Воложин А.И., Субботин Ю.К. Адаптация и компенсация. — Универсальный механизм приспособления. — М.: Медицина, 1987. — 176 с.
Волошина В.М. Астенические расстройства у моряков в период длительных рейсов // Журн. невропатол. и психиатр. — 1989. — № 11. — С. 60—66.
Вуколова Н.В. Пограничные психические расстройства у больных ревматоидным артритом // Росс. псих. журн., 1997. — № 2. — С. 19—21.
Ганнушкин П.Б. Избранные труды. — М.: Медицина, 1964. — 292 с.
Гиляровский В.А. Избранные труды. — М.: Медицина, 1973. — 228 с.
Глоссарий: Основные формы и синдромы для оценки состояния больных неврозами. Составители: Б.Д. Карвасарский, Ю.Я. Тупицин. — М.: Минздрав СССР, 1974. — 42 с.
Голубева Э.А. Комплексное исследование особенностей человека // Вопр. психол. — 1986. — № 6. — С. 18—32.
Гурвич И.Н. Социальная психология здоровья. — СПб.: Изд-во СПб. университета, 1999. — 1021 с.
Гуревич М.О. О так называемой «малой психиатрии», ее достижениях и ошибках // 50 лет психиатр. клинике им. С.С.Корсакова. — М., 1940. — С. 63—68.
Давыдовский И.В. Проблема причинности в медицине (этиология). — М.: Медицина, 1962. — 120 с.
Давыдовский И.В. Приспособительные процессы в патологии // Вести. АМН СССР, 1962.— № 4. — С. 27—37.
Детенгоф Ф.Ф. К вопросу классификации пограничных состояний // Журн. невропатол. и психиатр. — 1972. — № 5. — С. 763.
Довгуша В.В., Кудрин А.И. Военная медицина и боевая подготовка войск. — СПб., 1998. — С. 160.
Жирмунская Е.А., Лосев B . C . Понятие типа в классификации электроэнцефалограмм // Физиол. человека. — 1980. — № 6. — С. 1039.
Жуков Д.А. Психогенетика стресса. — СПб., 1997. — 170 с.
Зейгарник Б.В. Патопсихология. — 2-е изд. — М.: Изд-во МГУ, 1986. — 287 с.
Зурабашвили А.Д. Теоретические вопросы психических реакций в норме и патологии // Психогенные (реактивные) заболевания на измененной «почве». — Воронеж, 1982. — С. 12—15.
Иванов Ф.И. Реактивные психозы в военное время. — Л.: Медицина, 1970. — 168 с.
Исурина Г.Л. Групповые методы психотерапии и психокоррекции. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. — М., 1963. — С. 231—354.
Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. — М.: Медицина, 1983. — 310 с.
Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. — Л.: Медицина, 1985. — 216 с.
Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. — СПб., 1998. — 252 с.
Казначеев В.П. Общая патология и адаптация человека: размышления врача-клинициста // Бюл. Сибир. отд. АМН СССР, 1987. — № 6. — С. 19—26.
Калуев А.В. Проблемы изучения стрессорного поведения. — Киев, 1998. — 133 с.
Каннабих Ю.В. История психотерапии. — М., 1929. — 268 с.
Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия (перев. с англ.). — М.: Гэотар медицина, 1998. — 506 с.
Карвасарский Б.Д. Неврозы: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1980. — 448 с.
Карвасарский Б.Д. Психотерапия. — М.: Медицина, 1985. — 303 с.
Кекелидзе З.И., Чехонин В.П. Критические состояния в психиатрии. — М., 1997. — 360 с.
Кекелидзе З.И., Черников A . M ., Щукин А.Б. Психиатрия чрезвычайных ситуаций // В кн.: Очерки социальной психиатрии. — М., 1998. — С. 310—330.
Кербиков О.В. Избранные труды. — М.: Медицина, 1971. — 312 с.
Ковалев В.В. Некоторые общие закономерности клиники пограничных состояний у детей и подростков // Журн. невропатол. и психиатр. — 1972. — № 10. — С. 1520—1525.
Ковалев В.В. Принципиальные вопросы нозологии, этиологии, систематики и клиники неврозов // 3-й Всероссийский съезд невропатологов и психиатров. Труды. — М., 1974. — Т. 2. — С. 74—77.
Ковалев В.В., Гурович И.Я. О внедиспансерном разделе психиатрической помощи // Журн. невропатол. и психиатр. — 1986. — С. 1410—1417.
Козырев В.Н., Смулевич А.Б. О контингенте больных с психической патологией, получающих специализированную помощь в условиях территориальной поликлиники // 7-й Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. — М., 1981. — Т. 1. — С. 433—436.
Кондрашенко В.Т., Донской Д.И., Игумнов С.А. Общая психотерапия. — Минск: Вышэйшая школа, 1999. — 529 с.
Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. — М.: Медицина, 1986. — 174 с.
Короленко Ц.П. Психофизиология человека в экстремальных условиях. — Л.: Медицина, 1978. — 231 с.
Кох И.А. Частная диагностика душевных болезней: Пер. с нем. — М., 1893. — 95 с.
Краснушкин Е.К. Избранные труды. — М.: Медгиз, 1960. — 608 с.
Кречмер Э. Строение тела и характер. — М.: Педагогика-Пресс, 1995. — 608 с.
Критические состояния в психиатрии. — М., 1997. — 360 с.
Кудрявцев И.А. Реактивные психозы у лиц с последствиями черепно-мозговой травмы. — Киев: Здоров'я, 1988. — 237 с.
Курпатов В.И. Концепция предболезни психогенно обусловленных расстройств у военнослужащих // В кн.: Актуальные проблемы пограничной психиатрии. — СПб.: Сб. трудов ВМедА, 1998. — С. 9—14.
Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. — М.: Медицина, 1970. — 218 с.
Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. — Л.: Медгиз, 1950. — 496 с.
Ледер С., Высокиньски-Гонар Т., Карвасарский Б.Д. и др. Групповая психотерапия. — М.: Медицина, 1990. — 384 с.
Леонгард К. Акцентуированные личности: Пер. с нем. — Киев: Выща школа, 1989. — 375 с.
Литвинцев С.В., Рудой И.С. Некоторые клинические варианты радиационной психосоматической болезни. В кн.: Актуальные проблемы пограничной психиатрии. — СПб.: Сб. трудов ВМедА, 1998. — С. 14—20.
Личко А.Е. Психология отношений как теоретическая концепция в медицинской психологии и психотерапии // Журн. невропатол. и психиатр. — 1977. — № 12. — С. 1863—1865.
Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. — Л.: Медицина, 1983. — 208 с.
Лужников Е.А. Клиническая токсикология. — М.: Медицина, 1982. — 368 с.
Максименко Т.В. Влияние транквилизаторов на кратковременную память больных с пограничными формами нервно-психических расстройств // Журн. невропатол. и психиатр. — 1983. — № 5. — С. 737—740.
Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. — М.: Медицина, 1995. — 256 с.
Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. — М.: Наука, 1981. — 284 с.
Мелехов Д.Е. Социальная психиатрия и психиатрическая клиника // Журн. невропатол. и психиатр. — 1972. — № 3. — С. 389—395.
Менделевич В.Д. О некоторых психологических механизмах неврозогенеза // Психологич. журн. — 1990, № 6. — С. 113—117.
Менделевич В.Д. Гинекологическая психиатрия. — Казань, 1996. — 338 с.
Молохов А.Н. Психогении // БМЭ. — М., 1933. — Т. 27. — С. 743—746.
Монахов К.К., Бочкарев В.К., Никифоров А.И. Прикладные аспекты нейрофизиологии в психиатрии. — М.: Медицина, 1983. — 192 с.
Морозов Г.В., Кудрявцев И.А. О патоморфозе реактивных психозов // Журн. невропатол. и психиатр. — 1979. — № 9. — С. 1356—1361.
Мясищев В.Н. Личность и неврозы. — Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1960. — 426 с.
Новик А.А., Попова Т.И., Кайд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. — СПб.: Элби, 1999. — 140 с.
Новое в терапии и организации помощи больным с пограничными нервно-психическими расстройствами // Сб. трудов/Под ред. Ю.А. Александровского. — М., 1986.
Носачев Г.Н. Направления, виды, методы и техники психотерапии. — Самара: Парус, 1998. — 288 с.
Организационные и клинические вопросы пограничной психиатрии // Сб. трудов/Под ред. Ю.А. Александровского. — М., 1990.
Осипов В.П. Вопросы нормы и патологии в психиатрии // Институт мозга им. В.М. Бехтерева. Сессия: Труды. — Л., 1939. — С. 106.
Парцерняк С.А. Вегетозы. — СПб.: Гиппократ, 1999. — 172 с.
Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д. Эпидемиология психических расстройств. — М., 1996. — 135 с.
Ливень Б.Н. Распространенность и характеристика так называемых психопатологических симптомов у здоровых людей: К вопросу о норме и патологии в психиатрии // Журн. невропатол. и психиатр. — 1980. — № 11. — С. 1674.
Пишель Я.В., Глуховский В.В. Оценка состояния системы адаптации и уровня неспецифической резистентности организма в посттравматическом периоде легкой черепно-мозговой травмы // Журн. невропатол. и психиатр. — 1987. — № 5. — С. 641—646.
Плетнев Д.Д. К вопросу о соматической циклотимии // Русская клиника, 1927. — Т. 7. — № 36. — С. 495—500.
Положий Б.С. Промышленная психиатрия. // В кн.: Очерки социальной психиатрии. — М., 1998. — С. 331—359.
Положий Б.С. Психическое здоровье и социальное состояние общества // В кн.: Очерки социальной психиатрии. — М., 1998. — С. 43—73.
Положий Б.С. Транскультуральная психиатрия. В кн.: Очерки социальной психиатрии. — М., 1998. — С. 272—309.
Попов Ю.В. Патохарактерологические реакции в юношеском возрасте // Журн. невропатол. и психиатр. — 1986. — № 11. — С. 1659—1662.
Попов Ю.В., Вид В.Д. Клиническая психиатрия. — СПб., 1996. — 421 с.
Портнов А.А., Ракитин М.М., Овсянникова С.А. и др. Объем понятия и критерии диагностики психопатии по данным катамнеза // Журн. невропатол. и психиатр. — 1987. — № 7. — С. 1076—1079.
Психические расстройства у пострадавших во время землетрясения в Армении / Под ред. Ю.А. Александровского. — М., 1989.
Работа с беженцами и перемещенными лицами. — М., 1992 (пер. с англ.). — 155 с.
Расстройства сна // Колл. авторов под ред. Ю.А. Александровского и А.М. Вейна. — СПб., 1995. — 157 с.
Рожнов В.Е. К теории эмоционально-стрессовой психотерапии // Исследования механизмов и эффективности психотерапии при нервно-психических заболеваниях. — Л., 1982. — С. 10—15.
Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. — М.: Педагогика, 1989. — Т. 1—2.
Ру ca л o в B . M . Биологические основы индивидуально-психологических различий. — М.: Наука, 1979. — 352 с.
Румянцева Г.М., Чуркин А.А., Басов A . M . и др. Анализ деятельности психоневрологических диспансеров по оказанию помощи больным с пограничными состояниями // Журн. невропатол. и психиатр. — 1989. — № 11. — С. 87—93.
Савенко Ю.С. О структуре анксиозного синдрома // Вопросы клиники и современной терапии психических заболеваний. — М., 1971. — С. 227— 230.
Сарториус Н. Современные тенденции в развитии психиатрической службы в разных странах мира // Росс. псих. журн. — 1998. — № 4. — С. 4—7.
Свядощ A . M . Неврозы и их лечение. — М.: Медицина, 1982. — 368 с.
Селье Г. Стресс без дистресса: Пер. с англ. — М.: Прогресс, 1979. — 124 с.
Семичев С.Б. Предболезненные психические расстройства. — Л.: Медицина, 1987. — 183 с.
Семке В.Я. Истерические состояния. — М.: Медицина, 1988. — 221 с.
Семке В.Я. Превентивная психиатрия. — Томск: Изд-во Томского ун-та, 1999. — 403 с.
Сергеев И.И. Динамика и исходы неврозов // Журн. невропатол. и психиатр. — 1989. — № 11. — С. 66—70.
Симонов П.В. Эмоциональный мозг. — М.: Наука, 1981. — 236 с.
Смулевич А.Б. Психогенные заболевания. Психопатии // Руководство по психиатрии. — М., 1983. — Т. 2. — С. 342—441.
Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. — М.: Медицина, 1987. — 239 с.
Снежневский А.В. Клиническая психопатология // Руководство по психиатрии. — М., 1983. — Т.1. — С. 16—97.
Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальности. — М., 1997. — 480 с.
Соколов Е.И., Белова Е.В. Эмоции и патология сердца. — М.: Наука, 1983. — 216 с.
Социальная и судебная психиатрия: история и современность // Под ред. Т.Б. Дмитриевой. — М., 1996.
Старые и новые проблемы пограничной психиатрии // Сб. научных трудов / Под ред. Ю.А. Александровского. — М., 1997. — 228 с.
Стрессология — наука о страдании. — Ереван: Изд-во Магистрос, 1996 (сб. науч. трудов). — 322 с.
Судаков К.В. Общая теория функциональных систем. — М.: Медицина, 1984. — 224 с.
Суханов С.А. Психоневрозы военного времени // Русский врач. — 1915. — № 19. — С. 1—18.
Тихоненко В.А. Этика практической психиатрии. — М., 1996. — 202 с.
Тихоненко В.А., Иванюшкин А.Я., Евтушенко В.Я., Кондратьев Ф.В. Этика и психиатрия. Биомедицинская этика. — М.: Медицина, 1997. — С. 59—97.
Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. — М.: Медицина, 1986. — 384 с.
Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. — М.: Медицина, 1987. — 304 с.
Фелинская Н.И. Реактивные состояния в судебно-психиатрической клинике. — М.: Медицина, 1968. — 292 с.
Филиппов В.Л. Актуальность выделения ранней стадии интоксикации и пути профилактики пограничных психических расстройств у работающих с высокотоксичными химическими веществами. — СПб.: Сб. трудов ВМедА. — 1998. — С. 86—88.
Фрейд З. Введение в психоанализ. Лекции: Пер. с нем. — М.: Наука, 1989.
Хананашвили М.М. Информационные неврозы. — Л.: Медицина, 1978. — 143 с.
Хомская Е.Д. Нейропсихология. — М.: Изд-во МГУ, 1987. — 288 с.
Хорошко В.К. Учение о неврозах. — М.: Медгиз, 1943. — 145 с.
Хохлов В.К. О патоморфозе психических заболеваний // Журн. невропатол. и психиатр. — 1977. — № 1. — С. 6—72.
Целебеев Б.А. Психические нарушения при соматических заболеваниях. — М.: Медицина, 1972. — 280 с.
Цыганков Б.Д., Былим А.И. Психические нарушения у беженцев и их медико-психологическая коррекция. — Кисловодск, 1998. — 135 с.
Чудновский B . C ., Чистяков Н.Ф. Основы психиатрии. — Ростов-на-Дону 1997. — 442 с.
Чуркин А.А. Некоторые подходы к оптимизации специализированной помощи больным с пограничными психическими расстройствами // 8-й Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. — М., 1988. — Т. 1. — С. 264—266.
Чуркин А.А., Творогова Н.А. Психиатрическая помощь населению Российской Федерации в 1993—1996 гг. (вып. 1) и в 1998 г. — М., 1998 (вып. 2).
Шаповалов В.Е. Психологические реакции в период массовых стихийных бедствий // Здравоохр. Туркменистана. — 1969. — С. 40—42.
Шиньон Ж.М. Эпидемиология и основные принципы терапии тревожных расстройств // Журн. Синапс. — Октябрь 1991. — № 1. — С. 15—30.
Шостакович Б.В. О классификации психопатий // Журн. невропатол. и психиатр. — 1987. — № 11. — С. 1679—1683.
Шостакович Б.В. Классификация психопатий // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1988. — № 11. — С. 1875—1884.
Штурман Д., Тактин С. Экономика катастроф. — Лондон (на русск. яз.), 1991. — 190 с.
Этика практической психиатрии // Колл. авторов под ред. В.А. Тихоненко. — М., 1996. — 245 с.
Юдин Т.И. Неполноценность современного понятия «неврозы» с точки зрения патогенетической, клинической и врачебно-практической // Украинский съезд невропатологов и психиатров. Труды. — Харьков, 1935. — С. 477—784.
Ющенко А.И. Структура и классификация неврозов // 1-й Украинский съезд невропатологов и психиатров. Труды. — Харьков, 1935. — С. 467—476.
Якубик А. Истерия: Пер. с польск. — М.: Медицина, 1982. — 342 с.
Яхин К.К. Нервно-психические нарушения у лиц, работающих в условиях отсутствия освещенности // Журн. невропатол. и психиатр. — 1979. — № 11. — С. 1558—1563.
Angst J. Epidemiologie du spectre bipolar // Encephale, 1995. — Т . VI. — S. 37—42.
Angst J., Stable M. The efficacy of moclobemide in different patient groups: a metaanalsis of studies // Psychopharmacology. — 1992. — Vol. 106(suppl). — S. 109—S. 113.
Angst J. Masked depression viewed from cross-cultural stand // In: Kielhollz P, ed. Masked Depression. Bern, Stuttgart, Vienna: Hans Huber. — 1973. — S. 263—268.
Anxiety P. Quest for improved Therapy // Amer. J. Med. — 1987. — Vol. 82. — N 5A. — P. 1—37.
Brautingam W. Bemerkungen zu Erscheinungsformen, Bedeutung, Diagnose, Terminologie und Therapie der Neurose // Psychogene Reaktionen und Entwicklungen / Hrsg. H. Heimann, K. Foerster. — Stuttgart; New York, 1984. — S. 9—20.
Brown G.W., Craig T.J., Harris Т . О . Depression. Distress or disease? Some epidemiological considerations // Brit. J. Psychiat. — 1985. — Vol. 147. — N 12. — P. 612—622.
Channer K.S., James M.A., Papouchado M., Rees J.R. Anxiety and depression in patients with chest pain referred for exercise testing // Lancet. — 1985. — Vol. 2. — N 8459. — P. 820—823.
Carol S. Fullerton, Ph.D., and Robert J. Ursano M.D. II American Psychiatry Press, inc., Washington, 1997. — P. 301.
Deakin J.F. Amine mechanisms in anxiety and depression // Experimental Approaches to Anxiety and Depression. — 1998. — 233 p.
De Butler J. Physiopathologie des maladies psychosomatiques et leur traiment // J. Ved. Chir. pract. — 1986. — Vol. 157. — N 4. — P. 170—177.
De Girolano G., Reich J.H. Расстройства личности . — ВОЗ , Женева . — 1995. — 87 с .
Eckett S. A Commentary — Measuring The Hrakth Economics Of Depression. // Human Psychopharmacology-Clinical And Experimental. — 1995. — Vol. 10. — N 1. — P. 33—37.
Enoch M.A., Rphrbaugh J.W., Davis E.Z. et al. Relationship of genetically transmitted alpha EEG traits to anxiety disorders and alcoholism // Am. J. Med. Genet. — 1995. — Vol. 60. — N 5. — P. 400—408.
Faust U. Angst — Furcht — Panik. — Stuttgart: Verlag Hippokzates, 1986. — S. 302.
Fichter M.M., Weyerer S., Wittchen H.U., Dilling H. Psychotherapy services and the prevakence of mental disorders in urban and rural areas // Arch. Psychiat. — Nervenkr. — 1983. — Vol. 233. — N 1. — S. 39—57.
Fraschina B. L'association psychotherapie-medicaments. Un traitement mixte psychotherapique-chimiotherapique. Aspects contre-transferentiels // Acta psychiat. belg. — 1984. — Vol. 84. — N 1. — P. 50—65.
Gift Т . Е ., Strauss J.S., Young Y. Hysterical psychosis: An empirical approach // Amer. J. Psychiat. — 1985. — Vol. 142. — N 3. — P. 345—347.
Goisman R.M. Therapeutic approaches to phobia: A comparison // Amer. J. Psychother. — 1983. — Vol. 37. — N 2. — P. 227—234.
Goldstein W.N. DSM-III and the diagnosis of borgerline // Amer. J. Psychother. — 1983. — Vol. 37. — N 3. — P. 312—327.
Gunderson J.G., Elliot G.R. The interface between borderline personality disorder and affective disorder // Amer. J. Psychiat. — 1985. — Vol. 142. — N 3. — P. 277—288.
Hafner H., Heiden W. The evaluation of mental health care systems // Brit. J. Psychiat. — 1989. — Vol. 155. — P. 12—17.
Harro J., Kiivet R.A., Lang A., Vasar E. Rats with anxious or non-anxious type of exploratory behaviour differ in their brain CCK-8 and benzodiazepine receptor characteristics // Behav. Brain Research. — 1990. — Vol. 39. — N 1. — P. 63— 71.
Hecker E. Uber larvirte und abortive Angstrustande bie Neurachtenie // Zbl. ges. Neurol. Psychiat. — 1893. — Bd 4. — S. 565—572.
Herman P. L'evaluation des effects des psychotherapies // Confront. psychiatr. — 1986. — Vol. 26. — P. 247—290.
Hippius H., Stefanis C. et al. Research in mood disorders. Seattle, Bern, Gottingen: Horefe and Huber Publications, 1994. — P. 620.
Jablensky A. Mental health, behaviour and cardiovascular disease // Act. nerv. sup. (Praha). — 1986. — Vol. 28. — N 1. — P. 50—59.
Johnson D.L., Wiebe J.S., Andrcasen N.S. et al. // Am. J. Psychiatry. 156:2, Febr., 1999. — P. 252—257.
Intrador M. Treatment of Forensis patients // Munich, 1993. — P. 34.
Juyotat J. Introduction dux aspects de la psychotherapie // Control. Psychiat. — 1986. — Vol. 26. — P. 7—18.
Itil T.M.W. Quantitative pharmacoelectroencephalography // Modern probl. Pharmacopsychiat. — 1974. — Vol. 8. — P. 43—45.
Itil T.M. The significance of quantitative phaumaco-EEG in discovery and classification of psychotropic drugs // EEG Drug Res. — New York, 1982. — P. 131.
Kahn E. Dit psychopathischen Personlickeiten // Handbuch der Geisteskrankheiten / Hrsg. O. Bumke, 1928. — Bd 5. — Spez. Teil. 1. — S. 227—486.
Kales A., Kales J. Evaluation and treatment of Insomnia. — New York. — 1994. — 318 p.
Kamerow D.B., Pincus H.A., McDonald D.I. Alcohol abuse, Other drug abuse, and mental disorders in medical practice. Prevalense, costs, recognition and treatment // J.A.M.A. — 1986. — Vol. 255. — N 15. — P. 1054—1057.
Kaplan H . J ., Sadock B . J . Клиническая психиатрия. — M .: Гэотар медицина, 1998. — 505 с.
Katon W. Panic disorder: Epidemiology, diagnosis, and treatment in primary care // J. clin. Psychiat. — 1986. — Vol. 47, Suppl. — P. 21—30.
Klinglen E. Psychosocial aspects of coronary heart disease // Acta psychiat. scand. — 1986. — Vol. 74. — N 3. — P. 225—237.
Knott V.J. Neuroelectrical activity related to panic disorder // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. — 1990. — Vol. 14. — N 5. — P. 697— 707.
Kraepelin E. Psychiatrie: Ein Lehrbuch fur Studierende und Arzte. — Leipzig: Barth, 1915. — Bd 4.
Kraepelin E. Die Ersheinengstormen des Jrreseins // Z. des. Neurol. Psychiat. — 1920. — Bd 62. — S. 1—20.
Laborit H. Proposition d'un modele integre des comportements normaux et anormaux a partir de donneess biologiques, neurophysioloques, ethiologiques, cliniques et sociologiques // Ann. med. psychol. — 1974. — Vol. 132, N 1. — P. 47—60.
Lehtinen V., Vaisanen E. Epidemiology of psychiatric disorders in Finland // Soc. Psychiat. — 1981. — Vol. 16. — P. 171—180.
Leinard B. Fundamentals of Psychofarmacology. — New York, 1998. — 391 p.
Leinhard K. Haufigkeit der Neuroseformen in verschiedenen Zeitabschnitten // Psychiat. Neurol. med. Psychol. (Lpz.). — 1971. — Vol. 23, N 3. — P. 129— 137.
Levi L. Stress and distress in response to psychosocial stimul // Acta ved. scand. — 1972. — Suppl. 528. — P. 3. — 166.
Lezur A., Lemperiere T. Neurose et depression // Sem. Hop. — 1985. — Vol. 61. — N45. — P. 3155—3162.
Liberman J. Enudes for a biological hypothesis of obsessivecompulsive disorder // Neuropsychology. — 1984. — Vol. 11. — N 1. — P. 14—21.
Linder M. Symptom, sindrom, diagnose — was wird in der praxis Behandelt? // Munch. med. Wschr. — 1988. — Bd 130. — N 48. — S. 849—850.
Lloyd G.G. Psychiatric syndromes with a somatic presentation // J. psychosom. Res. — 1986. — Vol. 30. — N 2, — P. 113—120.
Lucire J. Neurosis in the norkplace // Med. J. Aust. — 1986. — Vol. 145. — N 7. — P. 323—326.
Magni G., Mario F., Aggio I., de Leo D. Psychological factors and peptic ulcer disease: A review // Integr. Psychiat. — 1986. — Vol. 4. — N 1.
Marmot M.G. Stress, social and cultural variations in heart disease // J. Psychosom. Res. — 1983. — Vol. 27. — N 5. — P. 377—384.
Matussek N. Neuroendocrinology and depression // In: Hippius H, Stefanis CH, eds. Research in Mood Disorders. Seattle, Toronto, Bern, Gottingen: Hogrefe and Huber Publichers, 1994.
Martinot J.L., Raffaitin F., Olie I.P. Affaque de panique et depressions anxieuses. Actualites cliniques, Biologiques et therapeutiques // Encephale. — 1986. — Vol. 12. — N 6. — P. 321—326.
Muhs A., Knoke M., Janta В ., Tress W. Indication von Psychopharnaka bie Neurosen. Epidemiologische und tiefen psychologische Perspektiven // Munch. med. Wschr. — 1986. — Bd 128. — N 42. — S. 45/715, 46/716, 49/717.
Munk-Jorgensen P. General practitioners selection of patients for treatment in community psychiatric service // Psychol. Med. — 1986. — Vol. 16. — P. 611—619.
Ndetei D.M. Paranoid disorder-environmental, cultural or constitutional phenomenon? Acra psychiat. scand. — 1986. — Vol. 74. —N 1. — P. 50— 54.
Novac A. The pseudoborderline syndrome. A proposal based on case studies // J. nerv. ment. Dis. — 1986. — Vol. 174. — N 2. — P. 84—91.
Noyes R., Reich J., Clancy J.O., Gorman T. W. Reduction in hypochondriasis with treatment of panic disorder // Brit. J. Psychiat. — 1986. — Vol. 149. — P. 631—635.
Nunn C.M.H. A model of the functional psychoses // Acta psychiat. scand. — 1980. — Vol. 62. — N 1. — P. 75—84.
O'Carroll R.E., Moffoot A.P., Van Beck M. et al. The effect of anxiety induction on the regional uptake of 99mT cexametazime in simple phobia as shown by single photon emission tomography (SPET) // J. Affect. Disord. — 1993. — Vol. 28. — N 3. — P. 203—210.
Panic disorders // Ed. J. M. Gorman. — Basel, 1987. — P. 36—90.
Perrez M., Peicherts M. Stress, Coping and Health. A Situation-Begavior Apprtach Theory, Methods, Applications. — Seattle: Hogrefe/Huber, 1995. — 137 p.
Perric C., Eisemann M., von Knorring L., Perris H. Personality traits in fotmer depressed patients and in healthy subjects without past history of depression // Psychiat. Clin. — 1984. — Vol. 17. — N 4. — P. 178—186.
Pharmacotherapy and Psychotherapy: Paradoxes, Problems and Progress. — New York, 1995. — 434 p.
Pichot P. The concept of «Bouffee delirante» with special reference to the Scandin vian consept of reactive psychosis // Psychiat. Clin. — 1986. — Vol. 19. — N 1. — P. 36—43.
Pilkonis P.A., Feldman H., Himmelhoch J., Cornes C. Social anxiety and psychiatric diagnosis // J. Nerv. ment. Dis. 1980. — Vol. 168. — N 1. — P. 13—18.
Porot M. De Procuste a These ou de l'etiologie en psichiatrie // Encephake. — 1986. — Vol. 12. — N 6. — P. 307—308.
Preskorn S.H. Clinical Pharmacology of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors. USA. 1998.— 255 p.
Principles practice of Forensis Psychiatry. Ed. Bluglass R., Bowden R. // Birminham—London. — 1990. — 1408 p.
Raffaitin F., Martinot J.L. Le consept l'attaque de panique // Sem. Hop. — 1986. — Vol. 62. — N 35—36. — P. 2833—2836.
Raguram R., Bhide A.V. Patterns of phobic neurosis: A retrospective study // Brit. J. Psychiat. — 1985. — Vol. 147. — N 11. — P. 557—560.
Regier D.A., Hirschfeld R.M.A., Goodwin F.K. et al. The NIMH Depression awareness, Recognition and treatment program: structure, aims and scientific basis // Amer. J. Psychiat. — 1988. — Vol. 145. — N 11. — P. 1351—1357.
Reich J., Tupin J.P., Abramowitz S.I. Psychiatric diagnosis of chronic pain patients // Amer. J. Psychiat. — 1983. — Vol. 140. — N 11. — P. 1495— 1498.
Reich J., Noyes R., Coryell W., J'Gorman T.W. The effect of state anxiety on personality measurement // Psychopharmacology. — 1986. — Vol. 90 — N 1. — P. 760—763.
Retterstol M. Classification of functional psychoses with special reference to follow-up studies // Psychiat. Clin. — 1986. — Vol. 19. — N 1/2. — P. 5—15.
Rodiere C., Lemperiere T. The nosophobies // Sem. Hop. — 1985. — Vol. 64 — N 45. — S. 3134—3141.
Rogoll H., Spate H.F. Soziale und medizinische Charakteristika kreisarztlich eingewiesener psychisch Kranker // Psychiat. Neurol. med. Psychol. — 1984. — Vol. 36. — N 3. — P. 146—151.
Rouillon F. Epidemiologie des etets anxieux et nevrotiques // Sem. Hop. — 1985. — Vol. 61. — N 45. — P. 3129—3133.
Salzman L. Psychotherapeutic management of obsessive-compulsive patients // Amer. J. Psychother. — 1985. — Vol. 39. — N 3. — P. 323—330.
Sartorius N., Goldberg D., de Girolamo G. et al. Psychological Disorders in General Medical Readings. Seattle, Toronto, Bern, Gottingen:Hogrefe and Huber Publications, 1990.
Schaefer H. Die Begrife «psychogen» und «vegetativ» // Munch. med. Wschr. — 1986. — Vol. 128. — N 41. — P. 45/693—46/694.
Sorel E. Social Psychiatry: A Mission and a Vision for the 21st Century Jutern // Medical Journal, 1998. — Vol. 5. — N 4. — P. 247—249.
Social phobia // Anxiety/Ed. J. M. Gorman. — Basel, 1987. — P. 141—173.
Stefanis C., Hippius H.D. et al. Research in Addiction — an Update. Seattle, Toronto, Bern, Gottingen: Hogrefe and Huber Publications; 1994 (PTD book).
Stern T.A. The management of depression and anxiety following myocardial infarction // Mt. Sinai J. Med. — 1985. — Vol. 52. — N 8. — P. 623—633.
Strain J.J., Pincus H.A., Gise L.H., Houpt J. Mental health education in three primary care specialities // J. med. Educ. — 1986. — Vol. 61. — N 12. — P. 958—966.
Strian F., Klicpera C. Anxiety and depression in affective disorders // Psychopathology. — 1984. — Vol. 17. — N 1. — P. 37—48.
Stromgren E. Psychogene Psychosen // Nervenarzt. — 1986. — Vol. 57. — N 2. — P. 85—95.
Tyrer P. New rows of neuroses — Are they an illusion? // Integr. Psychiat. — 1980. — Vol. 4. — N 1. — P. 25—31.
Torizuka K., Uemura K., Tom M. et al. A phase 3 clinical trial of 1231-iomazenil, a new central-type benzodiazepine receptor imaging agent. Report on clinical usefulness in diagnosis of degenerative neurological diseases and mental disorders // Kaku-Igaku. — 1996. — Vol. 33. — N 3. — P. 303—318.
Unde T. W., Maser J.D. Current perspective on panic disorder and agoraphobia // Hosp. commun. Psychiat. — 1985. — Vol. 36. — N 11. — P. 1153—1154.
Ustun Т . Е ., Sartorius N. Public health aspects of anxiety and depressive disorders Int Clin. Psychopharmacol. — 1993. — Vol. 8.— N 15. — S. 20.
Vogel Ch., Haf C.-M. Konsiliarisch — psychiatrische Versorgung eines Allgemein — Krankenhauses im Zusammenhand mit stationarer Krisenintervention // Arch. Psychiat . Nervenkr . — 1986. — Bd 235. — N 6. — S . 338—395.

Ссылки

Каннабих Ю.В. История психиатрии (переиздание). — М., 1994.
Юдин Т.И. Неполноценность современного понятия «неврозы» с точки зрения патогенетической, клинической и врачебно-практической. // Труды Первого Украинского съезда невропатологов и психиатров. — Харьков, 1935.
Kraepelin E. Psychiatrie, Lehrbuch. — Leipzig. — Bd IV. — 1915.
Гольденберг С.И., Гольдовская Т.И. Проблемы неврастении и неврозов. — М., 1935.
Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. — М.: Медицина, 1987.
Боголепов Н.К. Невротические реакции после эмоциональных травм // Проблема экспертизы трудоспособности и диагностики пограничных состояний. — М., 1939.
Краснушкин Е.К. О роли вегетативной нервной системы при психических расстройствах // Вопросы социальной и клинической психоневрологии. — М., 1948.
Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика // Избранные труды. — М., 1964.
Кожевников А.Я. Курс нервных болезней. — М., 1904.
Жане П. Неврозы. — М., 1911.
Акофф Р., Эмери Ф.О. О целеустремленных системах. — М., 1974.
Анохин П.К. Вступительная статья // Гельгорн З. Регуляторные функции автономной нервной системы. — М., 1948.
Царегородцев Г.И. Общество, окружающая среда, медицина // Вопросы философии. — 1975. — № 2.
Павлов И.П. Ответ физиолога психологам // Полн. собр. соч. — М.— Л. — 1951. — Т. III, кн. 2.
Лингарт Йозеф. Процесс и структура человеческого учения. — М., 1970.
Берталанфи Л. Общая теория систем: критический обзор // Исследования по общей теории систем. — М., 1969.
Ухтомский А.А. Собр. соч. — Л., 1951.
Баевский P.M. Биокибернетика и прогностика, некоторые проблемы оценки адаптационно-приспособительной деятельности организма // Кибернетические аспекты адаптации системы «человек — среда». — М., 1975.
Ушаков Г.К. Систематика пограничных нервно-психических расстройств // Неврозы и пограничные состояния. — Л., 1972.
Роговин М.С. Фиксированные формы поведения и их значение для неврологической и психиатрической клиники // Журн. невропатол. и психиатр. — 1970. — Вып. 8.
Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание // Избранные труды. — М., 1964.
Зиновьев П.М. Характер и конституция // Научное слово. — 1929. — № 5.
Халецкий A.M. Уровни психической деятельности. — М., 1970.
Лабори Г. О поисках основ психобиологии // Журн. невропатол. и психиатр. — 1958. — Вып. 5.
Дубровский Д.И. Психические явления и мозг. — М., 1971.
Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. — М., 1975.
Монахов К.К. К вопросу о некоторых нейрофизиологических механизмах психической и высшей нервной деятельности человека // Журн. невропатол. и психиатр. — 1975. — Вып. 2.
Берг А.И. Непрерывность технического прогресса // Новый мир. — 1975. — № 1.
Линдсей П., Норман Д. Переработка информации у человека: Введение в психологию. — М., 1974.
Граве П.С., Шнейдман М.Р. Реактивные состояния в психиатрии с позиций теории адаптации // Адаптивные системы. — Рига, 1972. — Т.1.
Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. — М., 1946.
Меграбян Л.А. Общая психопатология. — М., 1974.
Фейербах Л. Избранные философские произведения. — М., 1955.
Ярошевский Тадеуш М. Философские проблемы антропогенеза // Вопросы философии. — 1975. — № 6.
Selye H. Perspectives in Stress // Research. Perspectives in Biol. and Med., 1959. — Vol. II, N 4.
Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М., 1973.
Дубинин Н.П. Популяционная концепция и типологическое мышление в проблеме человека // Вопросы философии. — 1975. — № 10.
Фролов И.Т. Перспективы человека // Вопросы философии. — 1975. — №7.
Опарин А.И. В сб.: Философские проблемы современного естествознания. — М., 1959.
Леонтьев А.Н. Личность. Материалы обсуждения проблем личности на симпозиуме, состоявшемся 10—12 марта 1970, Москва. — М., 1971.
Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине. — М., 1962.
Снежневский А.В. Психиатрический диагноз // Справочник по психиатрии. — М.: Медицина, 1974.
Фридман Б.Д. Л.М. Розенштейн как клиницист-методолог // Проблемы неврастении и неврозов. — М: Биомедгиз, 1936.
Остроглазов В.Г. Пограничные психопатологические состояния в общемедицинской практике. — М.: МЗ СССР, 1988.
Павловские клинические среды. — М.—Л., 1954.
Труды первого Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. — М., 1929.
Авербух Е.С. Невротические и неврозоподобные синдромы у больных в позднем возрасте // Третий Всероссийский съезд невропатологов и психиатров. — М., 1974. — Т. II.
Ганнушкин П.Б. Избранные труды. — М., 1964.
Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. — М., 1959.
Сандомирский П.И. К анализу симптомообразования различных форм неврастении. — Л., 1939.
Павлов И.П. Павловские среды. — М., 1949.
Клиническая психиатрия / Под редакцией Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса, М. Мюллера. М., 1967.
В.В. Довгуш, А.И. Кудрин «Военная медицина и боевая подготовка войск». — СПб., 1998.
Наумов А.Н. Журн. Эксперт, 1995. — № 10.
Медведев Г.У. Чернобыльская тетрадь // Новый мир. — 1989. — № 6.
Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии. С.-Петербург. — 1995.
Европейская хартия по окружающей среде и охране здоровья. — Копенгаген: Изд-во ВОЗ, 1989.
Аствацатуров М.И. Экзогенные болезни нервной системы. // Труды Первого Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. — М., 1929.
Исурина Г.Л., Карвасарский Б.Д., Мельников А.К. и др. Сравнительная эффективность индивидуальной и групповой психотерапии при неврозах: Методические рекомендации. — Л., 1989.
Охрана здоровья населения России. М., 1995. — Вып. 1.

Содержание

Дальше