АЛEКСАНДРОВА А Л ДОХОДЫ НАСEЛEНИЯ И ДОСТУПНОСТЬ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ М 2006 99 С 4

- расходы региональных и местных бюджетов перегружены социальными обязательствами, установленными федеральным законодательством (так называемыми нефинансируемыми "федеральными мандатами"), в результате льготы хронически недофинансируются, а население остается недовольным;
- наличие экономически невыгодных бюджетных субсидий и дотаций производителям товаров и услуг вместо непосредственной социальной помощи в денежной форме конкретным целевым группам населения, что приводит к без-адресному и расточительному расходованию бюджетных средств;
- отсутствие здоровой конкуренции между производителями льготных услуг и товаров по цене и качеству их предоставления населению, поскольку льготы в принципе искажают экономическую природу цен и издержек в условиях рынка.
Действующая система социальных выплат и льгот в условиях рыночных реформ тяжелым бременем ложится на бюджеты всех уровней, с одной стороны, и на экономические субъекты, включая население, - с другой.
Требуется постепенный и взвешенный подход к пересмотру и отмене ряда льгот при введении адекватных компенсационных механизмов для населения и прежде всего для малоимущих и наиболее уязвимых его слоев.
Льготы, установленные для различных категорий работающих граждан (в частности, для работников правоохранительных органов, военнослужащих), целесообразно перевести в форму денежных выплат. При отказе от традиционно сложившегося уравнительного предоставления социальных льгот следует учитывать категории граждан, которые по своему физическому, возрастному состоянию лишены возможности самообеспечения. В этом случае социальные льготы необходимо трансформировать в один из видов государственной социальной помощи.
Последовательное осуществление политики, базирующейся на реально имеющихся у государства ресурсах и возможностях, предполагает переход к перераспределению социальных расходов в пользу самых уязвимых групп населения при одновременном сокращении социальных трансфертов обеспеченным семьям. Только в этом случае активная социальная политика может выступить не ограничителем, а катализатором экономического роста.

3.5. Основные направления реформирования в сфере социальной защиты населения

Система социальной защиты призвана преодолеть риск оказаться за чертой бедности или в числе социально исключенных групп. Поэтому она включает в себя целый комплекс мер и стратегий, нацеленных на поддержку минимального уровня благосостояния всех категорий населения, сглаживание возможных негативных последствий падения уровня дохода в течение всей жизни (т. е. перераспределение ресурсов в масштабе жизненного цикла человека), а также предоставление страховой защиты на случай "шоковой" потери дохода, например в результате утраты трудоспособности.
Наряду с этим, современные системы социальной поддержки населения включают и так называемые "программы расширенного спектра", связанные с преодолением проблем дискриминации и социальной исключенности, которые могут возникать в семьях с различным первоначальным уровнем благосостояния. Речь идет о программах защиты от насилия в семье, интеграции инвалидов в общественную жизнь и т.п. С развитием гражданского общества и ростом самосознания различных групп (женщины, инвалиды) доля социальных программ и услуг, направленных на эти группы, постепенно возрастает.
Эффективность каждого элемента, нацеленного на решение части общей задачи повышения благосостояния, во многом зависит от его увязки с другими составляющими, от комплексности подхода к борьбе с бедностью и социальной незащищенностью. Систему социальной защиты можно рассматривать, таким образом, как инструмент управления социальными рисками, в котором основными являются такие составляющие, как программы выравнивания доходов, включая страхование, но, наряду с этим, существует и поддержка особых (целевых) групп населения или особых потребностей<48>.
При таком подходе делается акцент на переход от программ доведения доходов малообеспеченных слоев населения до черты бедности к современным программам расширенного спектра, которые содействуют выравниванию уровня благосостояния, к увеличению доступа к общественным благам, повышению возможностей развития для социально уязвимых групп, всестороннему учету факторов общего экономического развития страны или региона и т.п. Современные программы социальной защиты должны стремиться к максимальному учету факторов социального риска и к разработке инструментов, которые могли бы фокусироваться на:
- превентивных мерах (снижение риска - программы инвестиций в человеческий капитал);
- смягчающих мерах (снижение амплитуды колебаний дохода - пенсии по старости, по случаю потери кормильца и другие программы, поддерживающие минимальный уровень благосостояния наиболее незащищенных категорий населения, включая престарелых, инвалидов, детей);
- мерах по преодолению негативных последствий (пособия по нуждаемости, общественные работы, оказание единовременной помощи и предоставление социальных услуг для обеспечения минимального уровня благосостояния семей, не способных поддерживать свое потребление на минимально гарантированном уровне).

При этом важной составляющей программ всех типов является переход от простого перераспределения доходов, предполагающего пассивную роль получателей помощи, к активной политике, стимулирующей усилия семей по выходу из социальной проблемы. В данном случае речь идет не о минимизации поддержки трудоспособному населению вплоть до момента истощения всех имеющихся ресурсов и попадания в "ловушку бедности", а о создании грамотных экономических стимулов к использованию трудового потенциала семей. Например, программы пособий по нуждаемости, использующие так называемую сложную компенсационную формулу расчета пособий, устроены так, что доход семьи, в которой есть работающие и приносящие трудовой доход члены, будет выше, чем у семьи, состоящей из полностью неработающих<49>, но при этом соблюдается также и принцип "чем семья беднее, тем больше размер помощи" и "чем больше нуждающаяся семья, тем больше совокупный размер оказываемой ей помощи". Программы, составной частью которых являются встречные обязательства трудоспособных получателей по поиску работы, также соответствуют активному подходу.
В разработке социальной политики, основанной на снижении социального риска и повышении уровня защищенности населения, Россия сталкивается с очевидными проблемами. В их числе можно назвать проблему разграничения полномочий и ответственности между различными уровнями и ветвями власти в социальной сфере, проблему нахождения баланса между централизацией (государственные гарантии социальных прав) и децентрализацией, включая развитие социальных инноваций на местном уровне, проблему перераспределения ресурсов в социальной сфере. Однако к самым значительным относится проблема формирования баланса интересов между поколениями, различными доходными группами и категориями, обязательства общества перед которыми основаны на их заслугах или осознании вины государства перед ними.
Катализатором процессов реформирования социальной сферы в нашей стране является наличие избыточных, с точки зрения реальной потребности, но необеспеченных финансами обязательств государства перед своими гражданами. Базовые модели социальной защиты, сложившиеся в советское время, основывались на поддержании граждан, имеющих те или иные заслуги перед государством (форма политического компромисса), на возмещении не социальных, а профессиональных рисков или рисков техногенных катастроф. При этом важно понимать, что при социализме распределение социальных благ было направлено отнюдь не на выравнивание уровня благосостояния или смягчение доходных колебаний, а, напротив, на повышение дифференциации в обществе.<50> В отличие от зарубежных аналогов, модели возмещения профессиональных рисков или рисков техногенных катастроф в советское время строились не на страховых принципах (что соответствовало бы концепции социальной защиты как инструмента управления рисками), а на принципах государственного обеспечения. Подобные подходы сформировали разветвленную и запутанную систему льгот и привилегий, которая в середине 90-х годов ХХ в. вступила в противоречие с нарождавшейся моделью адресной социальной поддержки малоимущих домохозяйств.
Данная противоречивость интересов привилегированных, заслуженных и малоимущих групп населения и подходов к социальной политике и вызванное ею сопротивление реформам, как раз и проистекают из того факта, что в России, в дополнение к сохранившемуся масштабному субсидированию жилищно-коммунального хозяйства и образования, федеральным законодательством до сих пор предусмотрены 206 видов социальных выплат, льгот и пособий, которые предоставляются без учета нуждаемости 98 категориям населения, а региональным - 229 видов выплат и льгот для 332 групп граждан. При этом размер каждой из выплат, как правило, очень мал, составляет 1-7 % от прожиточного минимума. Большинство льгот и выплат предоставляется различными ведомствами и на основе разных правил, что, с одной стороны, увеличивает административные издержки на оказание социальной помощи населению, а с другой - приводит к неоправданным затратам времени и усилий получателей помощи и отталкивает тех из них, для кого выполнение административных требований оказывается непосильным, в том числе, самых незащищенных.
Исполнение всех социальных обязательств, предусмотренных федеральным и региональным законодательством, нереально; это потребовало бы роста бюджетных доходов в 2-3 раза. Реформа социального законодательства проходит крайне медленно, что крайне тяжело сказывается на положении муниципальных образований, на которые ложится основная ответственность за реализацию федеральных законов по льготам и выплатам населению. При этом существующая система межбюджетных отношений не осуществляет функцию выравнивания. Среднедушевые расходы территориальных бюджетов на социальную политику, рассчитанные в процентах к региональному прожиточному минимуму, выше в тех регионах, где ниже уровень бедности.
Даже если бы у государства было достаточно средств для финансирования всех предусмотренных законодательством социальных льгот и выплат, это не решило бы насущные проблемы населения. Нынешняя система социальной защиты не адаптирована к условиям экономического неравенства и возникшей социальной дифференциации, она продолжает ориентироваться на оказание помощи наиболее заслуженным или традиционно уязвимым категориям населения, исключая из сферы поддержки нуждающиеся семьи, не относящиеся к этим категориям. В конечном итоге существующая система льгот и привилегий неэффективна как с точки зрения принципов социальной справедливости, так и с точки зрения экономической целесообразности. Кроме того, существующая организация социально значимых услуг, в том числе услуг в сфере жилищно-коммунального хозяйства, основанная на дотировании государством (или муниципалитетом) их производителей, не способствовала появлению конкуренции и какой-либо заинтересованности у потребителей в контроле качества, что не позволяло надеяться на повышение качества или снижение себестоимости услуг.
При этом важнейшей нерешенной проблемой сегодня является проблема бедности, ставящая вопрос о сосредоточении ограниченных общественных ресурсов на помощи самым нуждающимся. Требование перехода к адресной социальной поддержке населения появилось на повестке дня не только в связи с бюджетными ограничениями, но и в связи с невозможностью решить проблему бедности традиционными методами. Адресная социальная поддержка оказывается бедным и должна быть четко отделена от всех других социальных благ. Государство вправе предоставлять дополнительные блага тем, кто оказал ему значительные услуги, а также профессиональным группам. Однако адресная социальная помощь не занимается вопросами социальных гарантий гражданам с особыми заслугами перед государством. Формы социальных привилегий для таких лиц могут быть совсем иными, чем используемые сегодня льготы.
Иными словами, задачи политики в области социальной защиты на современном этапе преобразований значительно шире, чем пассивное распределение ограниченных ресурсов и благ. Снижение бедности и социального неравенства, повышение эффективности социальных пособий, придание социальной помощи комплексного характера, учитывающего наиболее насущные потребности семей, расширение рынка социальных услуг и обеспечение свободы выбора граждан, пользующихся социальными услугами - все это требует осуществления ряда институциональных преобразований в по крайней мере двух важнейших областях.
1. Защита наиболее нуждающихся семей путем:
- концентрации бюджетных ресурсов на помощи наиболее нуждающимся;
- переориентации бюджетных потоков от производителей к получателям помощи, т.е. постепенной замены категориальных льгот компенсационными выплатами населению;
- совершенствования процедур оценки нуждаемости;
- предоставления адресной социальной поддержки с учетом всех видов социальной помощи и льгот, оказанных гражданину (домохозяйству) ранее;
- введения встречных обязательств получателей помощи, например, по трудоустройству, для использования всех возможностей выхода из трудной жизненной ситуации.
2. Повышение эффективности социальной помощи и социального обслуживания путем:
l использования рыночных механизмов в социальном обслуживании, развития конкуренции и демонополизации данного сектора;
- расширения форм предоставления услуг;
- отказа от субсидирования производителей услуг, введения платности при сохранении компенсаций нуждающимся семьям и гражданам;
- обеспечения прозрачности бюджетных социальных расходов, выделения четких приоритетов государственной поддержки, развития общественного контроля над учреждениями социального комплекса.

Рассматривая пути перехода к адресной и эффективной социальной помощи, важно осознавать, что ее основой является отказ от субсидирования производителей услуг в сфере транспорта, ЖКХ, социальной помощи и переход к финансированию (субсидированию) потребителей этих услуг. Это связано с целым рядом преимуществ субсидий/выплат населению перед субсидированием производителей, непосредственной формой чего являются нынешние льготы.
Прежде всего, потребительские субсидии эффективны в решении проблемы доступа неимущих слоев населения или групп с ограниченными возможностями к жизненно важным товарам и услугам, не потребляемым ими на уровне социально оптимального. Потребительская субсидия позволяет государству направлять бюджетные средства на нужды наиболее социально незащищенных слоев населения, достигая таким образом большего равенства в распределении общественных благ, что в полной мере отражает принцип социальной справедливости, декларируемый, но не воплощенный до конца в социальной политике России. Кроме того, свобода потребительского выбора, выраженная в праве перераспределения ресурсов в зависимости от реальных нужд потребителя, и развитие конкуренции приводит к большей экономической эффективности распределения ресурсов. Выбор продукта и поставщика в конечном счете остается за потребителем, что способствует большей отзывчивости предложения на нужды, интересы и вкусы потребителя. Потребительские субсидии также эффективны в увеличении бюджетной дисциплины потребителя, его более рационального участия в распределении своих средств. Опыт зарубежных социальных программ показывает, что потребительская субсидия, подкрепленная условием софинансирования, повышает ответственность потребителя и его заинтересованность в получении качественного и недорого продукта или услуги<51>.
Полный и одновременный отказ от субсидирования производителей во всех областях социальной сферы не является, на наш взгляд, приемлемым вариантом политики. Потребительские субсидии не будут эффективны в решении таких проблем, как техническое оснащение школ, повышение квалификации персонала детских дошкольных учреждений, снижение текучести кадров в службах надомной помощи престарелым и инвалидам. Задача улучшения качества услуги или товара через финансирование таких "слабых мест" решается легче, дешевле и эффективнее посредством финансирования именно производителей, поставщиков услуг. Нельзя забывать и о том, что субсидия производителям хорошо справляется с задачей обеспечения минимального уровня финансирования, гарантирующего устойчивость системы социальных услуг в целом<52>. Однако данная задача решается все же более эффективно, если в качестве механизма субсидирования производителей социальных услуг используются методы, способствующие развитию конкуренции и повышению качества. К их числу относятся, например, отказ от финансирования учреждений по факту их наличия и переход к финансированию подушевой стоимости оказанных услуг, а также конкурсное размещение социального заказа на муниципальном или региональном уровне.
Важным вопросом в осуществлении политики перехода к адресному субсидированию потребителей является определение степени свободы потребителя в использовании средств, предоставляемых по программам социальной помощи (целевое или нецелевое использование субсидий). Несмотря на экономическую привлекательность денежных субсидий, максимизация потребительского выбора не самоцель, а средство к улучшению качества жизни социально незащищенных граждан. В отдельных случаях бывает так, что предоставление населению полной свободы в распоряжении денежными средствами государственной социальной помощи идет во вред обществу, в результате чего государство вынуждено придерживаться патерналистского подхода. Поиск оптимального соотношения между потребностями населения в социальной защите и общей экономической эффективностью далеко не прост. Такие известные негативные эффекты денежных социальных выплат/субсидий, как снижение занятости, попадание в "ловушку бедности", нецелевое использование выделенных средств внутри домохозяйства заставляют включать механизмы ограничения степени свободы потребителя при использовании предоставляемых субсидий.
Существует мнение, что переход к адресности, необходимой частью которого должно стать значительное расширение использования потребительских субсидий в программах социальной помощи, может существенно повысить административные издержки в связи с отсутствием надлежащей системы сбора, оценки и проверки информации о доходах. Такой тезис может быть верен для беднейших стран, которые в отсутствие сколь бы то ни было развитой системы социальной защиты могут продолжать использовать столь неэффективные методы, как всеобщие ценовые субсидии или в лучшем случае категориальный принцип отбора целевой группы. Однако в условиях России несовершенная пока система управления социальным сектором не должна быть барьером для реализации адресных программ потребительских субсидий. Напротив, существуют как возможности, так и необходимость постепенного реформирования существующих методов управления учреждениями социальной сферы и органами социальной защиты в ходе реализации пилотных инновационных программ адресной социальной помощи, то есть потребительских субсидий. Одним из важнейших факторов успеха этих программ может стать создание на федеральном уровне института региональных демонстрационных программ.
Данный механизм представляет собой баланс между унификацией правил игры и четким администрированием по вертикали власти и гибким региональным управлением, которое не только учитывает культурное разнообразие и экономические особенности территорий, но и превращает это разнообразие в источник эффективности государственной власти. Реальная управляемость достигается за счет таких механизмов, которые позволяют стимулировать местные инициативы и направлять их в нужное для проведения федеральной политики русло. Ответственность за выработку целей федеральной политики сохраняется за федеральными органами законодательной власти. Федеральные органы исполнительной власти несут ответственность за определение порядка проведения региональных демонстрационных программ, выдачу разрешения на их проведение, контроль и оценку результатов. Таким образом, им делегируется право на изменение порядка реализации федерального законодательства. Это изменение является временным, ограниченным рамками отдельных территорий. При этом реформа федерального законодательства в целом остается прерогативой органов представительной власти. Для его функционирования важно четкое распределение ролей и полномочий между различными уровнями власти, осуществляющими управление социальной сферой. От их координации и согласованности зависит степень охвата целевой группы, т.е. наиболее нуждающихся, уровень информированности населения и его участие в разрабатываемой структуре взаимоотношений государство - потребитель-производитель<53>.
Простота, прозрачность и гибкость механизма потребительских субсидий позволяет акцентировать внимание государства на нуждах и потребностях социально незащищенного населения. Именно поэтому адресный подход ориентирован на использование модели потребительских субсидий. Кроме того, происходящая в стране реформа жилищно-коммунального хозяйства нацелена на создание конкурентной среды для расширения спектра и качества услуг, предоставляемых предприятиями жилищно-коммунального комплекса, на повышение ответственности потребителя за финансовое обеспечение предоставленных жилищно-коммунальных услуг в условиях долевого софинансирования. Все перечисленные задачи эффективнее решаются именно при использовании технологии потребительских субсидий, а не поддержки неэффективных производств в сфере ЖКХ.
Для России, в отличие от абсолютного большинства стран остального мира, потребительские субсидии до сих пор остаются достаточно новым подходом к предоставлению социальной помощи. Наиболее известные и опробованные формы - это крупные программы федерального уровня, включая субсидии на получение жилищно-коммунальных услуг, именные сертификаты на получение ссуды на строительство жилья для военнослужащих. Существует также ряд небольших местных программ, например: предоставление талонов на питание для малообеспеченных граждан, предоставление талонов на приобретение предметов гигиены, пособия на школьное питание и т.п. Этот опыт невелик, поскольку переход к денежным или квазиденежным выплатам населению затруднен сохраняющейся системой категориальных льгот, являющихся, как уже было отмечено, формой субсидирования производителей тех благ и услуг, которые предоставляются на льготной основе.
В данной ситуации неудивительно, что принимаемых органами социальной защиты населения мер по сокращению бедности среди социально уязвимых групп населения недостаточно. Органы социальной защиты предпринимают множество усилий, организуя работу по социальной поддержке населения, однако эти усилия рассредоточены на оказании различных видов помощи множеству льготных групп населения, финансирование распылено, а значительная его часть при этом выделяется на поддержание объектов социальной сферы. Еще раз подчеркиваем, что сегодня выведение социально незащищенных групп населения из состояния бедности возможно только при условии усиления адресности социальной поддержки населения, концентрации социальных расходов бюджета на помощи наиболее нуждающимся и оказания поддержки группам, которые в наименьшей степени приспособлены к самостоятельному поддержанию своего жизненного уровня в условиях рыночной экономики.
Ниже мы предлагаем отдельные рекомендации по осуществлению институциональных преобразований в сфере социальной защиты в соответствии с принципами адресности и эффектив-ности.

1. Отказ от субсидирования производителей. Важным шагом в реализации поставленной задачи должен стать отказ от открытия новых стационарных социальных учреждений и перераспределение средств в пользу дальнейшего развития и укрепления социальных служб надомного, дневного обслуживания пенсионеров, инвалидов, семей с детьми и других незащищенных категорий. Многочисленные исследования уже подтвердили, что стационарозамещающие формы имеют массу преимуществ как наименее затратные в финансовом плане формы социального обслуживания. При этом необходимо дальнейшее развитие платных социальных услуг как в сфере надомного обслуживания, так и в стационарных социальных учреждениях в зависимости от доходов граждан и в соотношении с прожиточным минимумом.
На последующем этапе реформирования социальной сферы необходимо внедрение мер, содействующих развитию общественных и частных учреждений социального обслуживания. Важным механизмом, способствующим повышению эффективности социальных услуг и улучшению общественного контроля качества, является размещение государственного или муниципального заказа на социальное обслуживание как среди существующих учреждений различного уровня подчинения, так и среди негосударственных организаций на конкурсной основе. Конкурсное размещение областного или муниципального социального заказа особенно значимо в таких областях, которые в настоящий момент слабо охвачены существующими учреждениями. Например, такая форма будет значительно способствовать повышению качества социальных услуг для семей с детьми, особенно в сельских районах, а также для одиноко проживающих пенсионеров и инвалидов, относящихся к наиболее социально уязвимым категориям. При этом высвобождаемые бюджетные ресурсы могут направляться напрямую для повышения качества обслуживания наиболее нуждающихся групп населения и расширения охвата бедных социальными услугами, что в перспективе должно привести к сокращению уровня бедности.

2. Замена натуральных форм потребительских субсидий денежными, а также отказ от всеобщего предоставления благ и услуг по категориям и переход к платности при сохранении адресных форм компенсаций. Итогом проводимой работы должна стать частичная отмена льгот, частичный их перевод в форму повышения заработной платы (это касается профессиональных льгот) и частичный перевод в форму целевых денежных компенсаций для малоимущих или для тех целевых групп (например, ветеранов Великой Отечественной войны), обязательства перед которыми государство сохраняет при любой проводимой социальной политике. Замена льгот денежными компенсациями уже зарекомендовала себя как эффективная мера в ходе реализации местных социальных программ, связанных с поддержкой семей с детьми (питание для детей первых лет жизни, школьников и т.п.) и транспортных льгот для пенсионеров.
Введение компенсационных выплат для низкодоходных групп взамен всеобщего бесплатного предоставления социальных услуг позволит выполнить основную задачу социальной защиты, сохранив доступ населения к социальным благам и услугам при одновременном повышении их качества. Данный механизм позволяет:
- использовать оценку уровня нуждаемости;
- перенаправить финансовые потоки непосредственным получателям, а не производителям услуг;
- дать нуждающимся людям равные с остальным населением возможности потребительского выбора.

Первым шагом при введении компенсации в момент перехода к платности в предоставлении социальных услуг становится определение параметров компенсационных выплат, на основе оценки рыночной стоимости услуг, их реального использования (востребованности) и доступности для целевых групп.

3. Оптимизация управления системой предоставления социальной помощи. В результате реализации задачи управление программами предоставления всех видов социальной помощи населению должно быть переведено на принцип "одного окна". Для перехода на этот принцип требуется, в частности, централизация функций назначения и выплаты социальной помощи, для чего потребуется осуществить определенные действия, например, обеспечить соответствующую материальную базу, включая оборудование помещения для приема посетителей, разработать и ввести единую форму заявления на все виды социальных выплат и унифицировать процедуры их предоставления, провести дополнительное обучение специалистов, перераспределить функциональные обязанности между специалистами, увеличив штат работников на приеме и сократив число специалистов по назначению и выплате за счет их универсализации и т.п. Изменение организационно-правовой структуры органов социальной защиты населения, совершенствование системы административного управления отраслью, повышение эффективного бюджетного планирования, изменение направления финансовых потоков, поступающих на адресную социальную помощь населению - эти элементы политики также должны стать составными частями успешных административных преобразований.
Реализация данной задачи позволит рационализировать общие издержки системы социальной защиты и более эффективно перераспределить деятельность внутри системы в пользу работы с населением, особенно с наиболее нуждающимися категориями.

4. Введение института региональных демонстрационных программ. Решение данной задачи позволит обеспечить региональное разнообразие и учет экономических, социальных и культурных особенностей регионов при сохранении контроля со стороны федеральных органов управления. К сожалению, общая линия на разграничение предметов ведения и полномочий центра и субъектов Российской Федерации, проводимая властью в настоящий момент, противоречит данному подходу. В результате принятия закона "Об основах местного самоуправления", исключающего полномочия по социальной защите из сферы ответственности муниципалитетов, заинтересованность в проведении демонстрационных программ на местном уровне может исчезнуть. Напротив, одна из сильных сторон предлагаемого механизма демонстрационных программ состоит в том, что он поможет минимизировать потенциальные конфликты, которые могут возникнуть в результате приведения регионального законодательства в соответствие федеральному и сокращения пространства управленческого маневра на региональном уровне.
Если цель Правительства Российской Федерации состоит в том, чтобы дать возможность органам государственной власти на уровне субъекта федерации отработать на практике новые методы организации работы по реализации федеральной политики, то именно демонстрационные программы являются одним из оптимальных средств реализации этой цели. При этом новые методы и правила по существу должны будут полностью соответствовать целям и задачам федеральной политики. Одним из результатов станет также создание базы для модернизации федерального законодательства на основе наиболее успешных, прошедших испытание практикой демонстрационных программ в регионах.
В качестве рекомендаций можно предложить примерно следующий порядок проведения региональных демонстрационных программ.
- Региональные демонстрационные программы предлагаются по инициативе органов власти субфедерального уровня, отбираются на конкурсной основе отраслевыми министерствами и утверждаются Правительством Российской Федерации на срок до 5 лет.
- Проведение демонстрационных программ не должно требовать предоставления дополнительных средств в добавок к тем, что уже выделены федеральным правительством для решения поставленных задач.
- Неотъемлемым элементом демонстрационной программы является мониторинг ее реализации, оценка результатов, а также социальной и экономической эффективности выполнения, включая сравнительный анализ положения контрольной группы и другие полномасштабные мероприятия по оценке результативности программы.

По итогам оценки демонстрационной программы могут быть приняты решения, спектр которых варьируется от внесения изменений в федеральное законодательство до принятия упрощенного порядка выдачи разрешений на проведение аналогичной программы в других регионах. В случае неудачного эксперимента возможен и отказ от реализации аналогичных программ в будущем, но при продуманном подходе к планированию демонстрационных программ шансы на успех являются достаточно высокими.
Потребность в перечисленных выше преобразованиях остро чувствуется в первую очередь на региональном и муниципальном уровне, однако, помимо сложностей преодоления инерционности и принятия мер непопулярного характера, низкие темпы движения вперед в данной области определяются несколькими обстоятельствами, среди которых:
- несогласованность законодательных документов, определяющих наиболее масштабные социальные программы (например, жилищные субсидии и детские пособия), и отсутствие единых определений и подходов, которые использовались бы для всех программ социальной поддержки (как частный случай для решения проблемы несовершенства законодательной базы можно привести пример отсутствия единой методики определения среднедушевого дохода);
- отсутствие со стороны федеральных органов методического руководства пошаговой трансформацией морально устаревших льгот и пособий, переходом к адресным программам помощи, реорганизацией финансовых потоков и разработкой процедур оценки уровня нуждаемости;
- низкие темпы действий на федеральном уровне по отказу от нефинансируемых мандатов и трансформации федеральных льгот, незначительные видимые мероприятия в области совершенствования и гармонизации нормативной базы, трансформации бюджетных потоков, необходимые для перехода к адресности.

Преодоление этих сложностей на федеральном уровне может стать залогом быстрого успеха социальных реформ по всей стране.

4. Доступность медицинской помощи

Государственные гарантии оказания населению медицинской помощи и их финансовое обеспечение

В советском государстве всем гражданам впервые в мире было гарантировано бесплатное получение медицинской помощи. Но сами эти гарантии были сформулированы в законодательстве в весьма общем виде. В статье 42 Конституции СССР (1977 г.) было записано, что право граждан на охрану здоровья "обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения, расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан". При этом перечень видов услуг, которые вправе был получить каждый гражданин, законом не определялся. Фактически это означало право граждан на бесплатное получение помощи в доступных для них медицинских учреждениях. При этом для лиц с разным социальным статусом, для жителей разных территорий были доступны разные по качеству оказываемой медицинской помощи лечебно-профилактические учреждения.
В Конституции России, принятой в 1993 г., был сохранен прежний подход к формулированию прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. Статья 41 определяет, что "медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно".
Неспецифицированность государственных гарантий является характерной особенностью патерналистского отношения государства к предоставлению социальных услуг. Установление прав граждан на бесплатную медицинскую помощь обусловливается идеологическими представлениями и политическими факторами, при этом декларируемые гарантии не соизмеряются с экономическими возможностями. Это и влечет расплывчатость формулируемых прав и соответствующих обязательств государства.
Введение в России системы обязательного медицинского страхования (ОМС) призвано было изменить такое положение. Закон "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", принятый в 1991 г., предусматривает, что объем и условия оказания гражданам медицинской помощи в рамках ОМС устанавливаются в базовой и территориальных программах ОМС. Однако в базовой программе, утвержденной правительством в 1992 г., гарантии гражданам были сформулированы в весьма общем виде и не конкретизированы в объемных и финансовых показателях. Тарифы взносов на ОМС работающего населения, равные 3,6 % от фонда заработной платы, были установлены в 1993 г. без увязки с потребностями в ресурсном обеспечении медицинской помощи, которая должна предоставляться застрахованным. Размеры платежей из бюджета на ОМС неработающего населения вообще не были определены законодательно.

Рис. 4.1
Расходы государства на отрасли социально-культурной сферы (1991 = 100 %)

Источник: рассчитано по данным Госкомстата России c использованием индексов-дефляторов ВВП, публиковавшихся по истечении соответствующего года (1992 - 17,2; 1993 - 10,2; 1994 - 4,1; 1995 - 2,8; 1996 - 1,4; 1997 - 1,2; 1998 - 1,1; 1999 - 1,6; 2000 - 1,4; 2001 - 1,2).

Таблица 4.1 Расходы государства на отрасли социально-культурной сферы
(1991 = 100 %)

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Здравоохранение
В т.ч. 100 80 108 98 72 71 81 67 67 72 73 Государственный бюджет 100 80 91 81 59 57 65 51 51 54 55 Обязательные страховые взносы юридических лиц
-
-
17
17
13
14
16
16
16
18
18
Образование*

100

79
79
76
56
58
64
52
49
52
57 Культура, искусство и средства массовой информации* 100 91 81 87 63 54 60 46 51 66 70 * - расходы из государственного бюджета.

Источник: рассчитано по данным Госкомстата России c использованием индексов-дефляторов ВВП, публиковавшихся по истечении соответствующего года (1992 - 17,2; 1993 - 10,2; 1994 - 4,1; 1995 - 2,8; 1996 - 1,4; 1997 - 1,2; 1998 - 1,1; 1999 - 1,6; 2000 - 1,4; 2001 - 1,2).

Если обязательства государства оказываются неспецифицированными, то с политико-экономической точки зрения это означает обязанность как минимум финансировать существующую сеть государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений так, чтобы они могли продолжать оказывать те бесплатные медицинские услуги населению, структура которых исторически сложилась. Но тогда дисбаланс между обязательствами государства в сфере здравоохранения и их финансовым обеспечением порождается и автоматически увеличивается с сокращением финансирования здравоохранения по сравнению с величиной, необходимой для обеспечения нормальных условий деятельности сложившейся сети лечебно-профилактических учреждений.
В переходный период значительно сократились возможности государства финансировать бесплатную медицинскую помощь, вследствие чего резко ухудшилась ее доступность для широких слоев населения. Объем государственного финансирования здравоохранения (из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования) в 1998 г. в сопоставимом выражении уменьшился по сравнению с 1991 г. на 33 % (рис. 4.1, табл. 4.1). И эту оценку следует признать оптимистической, поскольку она получена с использованием индексов-дефляторов ВВП. По оценке Института народнохозяйственного прогнозирования РАН, рассчитанной с учетом динамики цен по различным видам расходов отрасли здравоохранения, объем его государственного финансирования сократился за тот же период на 76 %<54>. Государственного финансирования (бюджетных ассигнований и взносов работодателей на обязательное медицинское страхование работающих) недостаточно для содержания имеющейся сети медицинских учреждений и тех объемов медицинской помощи, которые они предоставляют населению.
В 1998 г. правительство сделало важный шаг, направленный на уточнение существующих гарантий. Постановлением Правительства РФ № 1096 от 11.09.98 впервые была принята Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Затем каждый год принимался новый вариант программы с небольшими изменениями.
Программа устанавливает, что гражданам Российской Федерации бесплатно предоставляются:
- скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
- амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений);
- стационарная помощь:
а) при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
б) при патологии беременности, родах и абортах;
в) при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;
г) при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.

При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Программа не предусматривает каких-либо изменений в исторически сложившемся перечне видов медицинской помощи, которые должны предоставляться населению бесплатно. Но в ней впервые установлены показатели объемов медицинской помощи в расчете на 1000 человек, которые должны быть финансово обеспечены государством (табл. 4.2).

Таблица 4.2 Показатели программы государственных гарантий обеспечения
бесплатной медицинской помощью

Виды медицинской помощи Объем в расчете на 1000 чел. Программа, 1998 Факт, 1999 Программа, 1999-2002 Факт, 2000
Скорая помощь, вызовов 340 318 318 331 Стационарная, койко-дней 2901,5 3452,0 2812,5 3528 Медицинская помощь в дневных стационарах, число дней лечения 660 14* 749 243 Поликлиническая,
Врачебных посещений 9198 8964 9198 9062 * - количество лечившихся больных.

Источник: Министерство здравоохранения РФ. Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения за 1999 г., за 2000 г., форма ‹ 47; Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 8. М.: Федеральный фонд ОМС, 1999. С. 48-49; Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 10. М.: Федеральный фонд ОМС, 2000. С. 178-179.

Таблица 4.3 Показатели состояния здоровья и медицинского обслуживания
населения в Российской Федерации

1985 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Число заболеваний с впервые установленным диагнозом (на 1000 населения) н./д. 651,2 678,8 648,5 674,2 670,4 710,0 735,7 725,6 Смертность (на 1000 населения) 11,3 11,2 15,0 14,2 13,8 13,6 14,7 15,4 15,6 Ожидаемая продолжительность жизни (при рождении), лет 69,3 69,2 64,6 65,9 66,6 67,0 65,9 65,3 65,3 Число больничных учреждений, тыс. 12,5 12,8 12,1 11,8 11,5 11,1 10,9 10,7 10,6 Число коек в больничных учреждениях на 1000 населения 13,5 13,8 12,6 12,4 12,1 11,8 11,5 11,6 11,5 Число амбулаторно-поликлинических учреждений, тыс. 19,4 21,5 21,1 22,1 21,7 21,1 21,1 21,3 21,3 Число врачей всех специальностей,
Всего, тыс. 620,7 667,3 653,7 669,2 673,7 679,8 686,0 680,2 677,8 На 10000 населения 43,2 45,0 44,5 45,7 46,2 46,7 47,2 47,2 47,3 Численность среднего медицинского персонала, всего, тыс. 1756,7 1844,0 1628,4 1648,6 1626,0 1620,9 1614,0 1563,6 1544,4 На 10000 населения 122,4 124,5 110,0 112,7 111,5 111,4 110,6 108,4 107,8 Среднее число врачебных посещений на одного жителя* 11,1 9,5 9,1 9,1 9,1 9,1 9,3 9,1 Численность лиц, поступивших в больничные учреждения, на 100 населения 24,4 22,8 21,2 20,7 20,5 20,7 20,9 22,0 * Включая посещения врачей в амбулаторно-поликлинических учреждениях, посещения врачами больных на дому, обращений к врачам станций и отделений скорой медицинской помощи.

Источник: Российский статистический ежегодник. Стат. сб. М.: Госкомстат России, 2002, С. 81, 239-247; Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1997 г. (статистические материалы). М.: Министерство здравоохранения РФ, 1998. С.112, 119; Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 г. (статистические материалы). М.: Министерство здравоохранения РФ, 2000. С.111, 120, 130; Счета здравоохранения России 1994-1999 гг. М.: Фонд "Российское здравоохранение", 2000. С. 5; Здравоохранение в России: Стат. сб. М.: Госкомстат России, 2001. С. 202, 207, 234, 284, 290, 292, данные Минздрава России.

Чтобы сбалансировать ресурсные возможности государства с этими гарантиями, показатели объемов медицинской помощи, установленные в программе, отличаются от объемов фактически оказанной медицинской помощи. Программа предполагает серьезную трансформацию структуры оказания медицинской помощи в пользу менее ресурсоемких ее видов. С начала 90-х годов начался процесс сокращения числа больничных коек, обусловленный уменьшением государственного финансирования здравоохранения (табл. 4.3). Принятая программа ориентирует на дальнейшее движение по этому пути и сокращение больничных мест, использование которых имеет низкую затратную эффективность. Программа предусматривала уменьшить на 18,5 % объем лечения в стационарных условиях и переместить его в сектор амбулаторно-поликлинического обслуживания, то есть проводить соответствующее лечение в дневных стационарах больниц и в поликлиниках. Удельный вес расходов государства на амбулаторно-поликлиническую помощь, который составлял в среднем по стране
27 %, должен возрасти до 35-40 %.
Однако в программе не были определены сроки достижения желаемых структурных изменений и отсутствуют финансовые нормативы и финансово-экономические механизмы обеспечения установленных гарантий. Первоначальные варианты программы, подготовленные Минздравом РФ, предусматривали введение подушевых нормативов затрат на обеспечение установленных объемов медицинской помощи. Такие нормативы должны были бы использоваться в расчетах межбюджетных трансфертов. Но вследствие жесткой отрицательной позиции Минфина РФ по этому вопросу финансовые нормативы были исключены из проекта программы. Экономические показатели содержатся лишь в методических рекомендациях по разработке территориальных программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, которые ежегодно утверждаются Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС. Это показатели средней стоимости одного вызова скорой медицинской помощи, одного врачебного посещения в амбулаторно-поликлинических учреждениях, одного дня пребывания в дневном стационаре, одного койко-дня в стационаре.
Используя эти параметры, можно оценить размеры требуемых затрат на предоставление фактических объемов медицинской помощи населению (напомним, что они выше показателей программы в части стационарной медицинской помощи). В 1998 г. они должны были бы составить 3,8 % ВВП<55>. Сумма бюджетных расходов на здравоохранение и взносов на ОМС работающего населения составила в 1998 г. 3,1 % ВВП. В результате уровень финансового обеспечения государственных гарантий медицинского обслуживания населения равнялся 82 %. Расчет, выполненный по аналогичной схеме для 2001 г., показывает, что необходимые затраты должны были бы равняться 3,2 % ВВП, в то время как государственное финансирование здравоохранения составило 2,8 % ВВП. Соответственно уровень финансового обеспечения государственных гарантий равнялся 85 % (рис. 4.2). То есть обеспеченность государственным финансированием фактически оказанных объемов медицинской помощи населению, незначительно выросла за анализируемый период.

Государственное финансирование здравоохранения
248,9 Федеральный бюджет
23,1 Бюджеты субъектов РФ

166,2 Взносы работодате-лей на ОМС
59,6

Платежи на ОМС
Неработающего
Населения 23,8

Бюджетная система финансирования медицинской помощи и мероприятий по здравоохранению
165,5
Система ОМС

83,4

Медицинская помощь и мероприятия, подлежа-щие бюджетному финансированию
Медицинская помощь, включенная в базовую программу ОМС 107,6 184,4 Необходимые затраты на обеспечение государственных гарантий
292,0

Рис. 4.2
Государственное финансирование здравоохранения в 2001 г., млрд рублей

Приводя эти оценки, следует заметить, что вышеуказанные нормативы стоимости медицинской помощи занижают затраты, необходимые на медикаменты, а также фиксируют существующий относительно низкий уровень заработной платы медицинских работников, которые в реальности получают часть доходов за счет теневых платежей пациентов. Кроме того необходимые затраты на медицинское обслуживание населения рассчитывались исходя из предпосылки, что оплачиваться должны именно объемы помощи, а не содержание существующей сети медицинских организаций. Указанные федеральные нормативы определялись на основе нормативных показателей расходов на заработную плату, на приобретение медикаментов, на питание больных, на осуществление других хозяйственных расходов (оплата коммунальных услуг и др.) в расчете на единицу объема медицинской помощи и на основе нормативных показателей интенсивности использования мощностей лечебно-профилактических учреждений (показателей среднегодовой занятости больничных коек и т.д.). Фактические показатели интенсивности использования мощностей ЛПУ ниже нормативных. Соответственно фактические потребности средств на оплату хозяйственных расходов существующей сети ЛПУ и на оплату труда их персонала выше расчетных федеральных нормативов. В итоге приведенная выше оценка финансовой обеспеченности государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания является завышенной. В субъектах РФ производили расчеты стоимости реализации программы государственных гарантий, не предусматривая серьезных сокращений в имеющейся сети медицинских учреждений. По результатам практической разработки территориальных программ государственных гарантий, дефицит финансовых средств на выполнение территориальных программ оценивался в 1999 г. в размере 40 %-50 %<56>.

Расходы населения на медицинскую помощь

Длительное сохранение дисбаланса между государственными обязательствами и реальными финансовыми потоками оказывает негативное влияние на функционирование системы здраво-
охранения.
Происходит сокращение масштабов профилактики заболеваний, ухудшение доступности качественной медицинской помощи для широких слоев населения. Значительное число больных вынуждены отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Растет платность медицинской помощи и расширяется практика неформальных платежей.
Медицинские услуги, которые легально оплачиваются населением через кассу медицинского учреждения, именуются в нашей стране "платными медицинскими услугами". Эта практика регулируется "Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", которые утверждены постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г.
№ 27. Согласно данным правилам платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. Государственные и муниципальные медицинские учреждения вправе оказывать платные медицинские услуги населению только по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением. Органами власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления принимаются нормативные акты, определяющие перечень, порядок и условия предоставления платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях.
Что составляет на практике предмет легальной оплаты медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных медицинских учреждениях?
Во-первых, услуги, дополнительные к "обычным" бесплатным услугам. Это проведение врачебных осмотров для получения водительских прав, справок о состоянии здоровья для работы и т.п., помещение в палату повышенной комфортности, диагностика с помощью новых медицинских технологий, и др.
Во-вторых, предоставление медицинской помощи в порядке, отличающемся от установленного порядка получения таких же видов помощи, но бесплатно. Типичный пример ситуации получения платных медицинских услуг - жители села или малых городов едут в областной центр для проведения диагностического исследования, консультации специалиста. Если это делается по их собственной инициативе, без направления, выдаваемого им врачом по месту жительства, то такие услуги предоставляются им за плату.
В-третьих, за плату предоставляются услуги, имеющие более высокое качество по сравнению с формально или неформально принятыми стандартами качества бесплатной медицинской помощи. На практике сформировались разные стандарты качества услуг одного вида, предоставляемых бесплатно и за деньги пациентов. Различия в качестве состоят главным образом в применении лекарств разной стоимости и соответственно разной клинической эффективности. Услугами более высокого качества считаются услуги, оказываемые врачами более высокой профессиональной категории. Фактические стандарты бесплатного лечения снизились с точки зрения клинической эффективности в сравнении с теми стандартами лечения, которые существовали в советской системе здравоохранения. Теперь же при лечении больных по многим нозологическим формам часто используется очень ограниченный перечень устаревших лекарств. В некоторых стационарах фактические стандарты оказания бесплатных услуг таковы, что помощь больному сужается только до лечения одной, в данный момент обострившейся нозологической патологии. Но подавляющее большинство больных имеют несколько хронических заболеваний одновременно, и они также дают о себе знать в этот момент. Если раньше лечение проводилось с учетом и остальных заболеваний, помимо того, с которым больной был госпитализирован, то теперь больному предлагается отдельно заплатить за консультации у других специалистов и соответствующие диагностические исследования сопутствующих заболеваний.
Цены на платные медицинские услуги устанавливаются, как правило, самими государственными и муниципальными медицинскими учреждениями, реже - органами власти, являющимися их учредителями. При этом субъекты ценообразования используют в качестве основы два нормативно-методических документа Минздрава России: "Методические рекомендации по расчету себестоимости медицинских услуг в учреждениях здравоохранения", утвержденные Минздравом РФ 26.11.1992 № 190-15/5; "Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг", утвержденная Минздравом РФ и Российской Академией медицинских наук 10.11.1999 № 01-23/4-10, ‹ 01-02/41.
Показатели изменения расходов населения и государства на здравоохранение в последние годы даны в таблице 4.4. Доля платных медицинских услуг в общем объеме платных услуг населению в период с 1993 г. по 2001 г. увеличилась с 1,7 % до 4,6 %. Эта впечатляющая динамика вряд ли может быть объяснена лишь растущим спросом на медицинские услуги со стороны высокодоходных слоев населения.
Согласно официальным данным о структуре расходов домохозяйств на конечное потребление<57> происходит рост доли средств, затрачиваемых населением на медицинскую помощь. В 1994 г. доля затрат на медицинские услуги составила 0,4 % совокупных расходов населения, а доля затрат на медицинские товары и предметы гигиены - 2,5 %. В 2000 г. эти показатели достигли 0,9 % и 3,5 % соответственно. При этом существуют значительные различия в этих показателях между группами населения с низким и высоким уровнями дохода. Если сравнить, например, крайние децильные группы, то бедные вынуждены тратить на медикаменты большую часть своих расходов: 4,1 % против 3 % у богатых, по данным 2000 г., но доля расходов на медицинские услуги самой богатой части населения (1,8 %) в несколько раз превышает аналогичный показатель у беднейшей группы населения (0,2 %).

Таблица 4.4 Государственные и частные расходы на здравоохранение,
млрд рублей*

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Расходы государства на здравоохранение 6,38 23,9 51,3 72,1 98,5
88,0 137,7 199,3 241,0 Взносы на добровольное личное медицинское страхование 0,06 0,4 1,2 2,2 3,4 3,8 7,2 12,8 23,8 Платные медицинские услуги населению 0,11 0,6 2,9 5,6 9,3 11,4 19,7 27,5 37,9 Расходы населения на лекарственные средства Н.д. 2,1 8,1 12,2 19,8 26,3 51,7 70,1 94,2 * До 1998 г. - в деноминированных рублях.

Источник: Российский статистический ежегодник, 2000. М.: Госкомстат России, 2001; Российский статистический ежегодник, 2002. М.: Госкомстат России, 2002.

Распространенность практики оплаты населением медицинской помощи, в том числе неформальной оплаты и масштабы расходов населения на медицинские нужды можно представить по данным социологических исследований (табл. 4.5).
Проведенные исследования дают разные количественные оценки распространенности практики оплаты населением медицинской помощи, и в том числе практики неформальных платежей. Тем не менее полученные данные в целом свидетельствуют о том, что оплата населением медицинской помощи, бесплатное предоставление которой гарантируется законом, стала массовой практикой в российской действительности, причем теневая оплата является ее важной составляющей.
По данным исследования Независимого института социальной политики, проведенного в двух субъектах Российской Федерации в 2002 г. методами интервьюирования работников здравоохранения<58> и опроса населения по репрезентативной выборке, доля пациентов, вынужденных приобретать за свой счет медикаменты и платить за медицинские услуги в кассу и в руки, выше там, где размеры государственного финансирования меньше. Но при этом средние размеры неформальной оплаты медицинских услуг оказались больше там, где выше доходы населения.

Таблица 4.5. Доля пациентов, плативших за получение медицинской помощи,
по данным социологических исследований, в %

Название исследования или организации Место и год проведения Амбулаторно-поликлиническая помощь Диагностич-еские исследова-ния Стоматоло-гическая помощь Стационар-ная помощь ИСЭПН РАН
Таганрог, 1998 22 60 Кемеровский гос. университет Кемерово, 1998 18-38 45 84 51 ВЦИОМ Общероссийская выборка, 1999 4-20 44 80 34-37 Фонд Российское здравоохранение Новгородская область, 2000 24 46 Фонд "Индем" Общероссийская выборка, 1999-2001 34 РМЭЗ Общероссийская выборка, 2001 10 21 15
Источники: Морозова Е., Ибрагимова Д., Красильникова М.: Овчарова Л. Участие населения в
оплате медицинских и образовательных услуг. // Мониторинг общественного мнения: экономические и социальные перемены, 2000, № 2(46). С. 38; Кулибакин И. Б. Отчет по результатам социологического исследования "Городское здравоохранение". Кемеровский государственный университет. Социологический центр. Кемерово, 1998; Сатаров Г. Диагностика российской коррупции: социологический анализ. (Краткое резюме доклада). М.: Фонд ИНДЕМ, 2002; Сидорина Т. Ю., Сергеев Н. В. Государственная социальная политика и здоровье россиян. К анализу затрат домохозяйств на здравоохранение.// "Мир России", №2, 2001; www.cpc.unc.edu/rlms/

Исследование выявило слабую заинтересованность медицинских работников в предоставлении платных услуг в существующих легальных формах. Поэтому легальная оплата медицинской помощи сама по себе не является гарантией отсутствия последующих неформальных платежей. В среде врачей формируются разные установки относительно практики неформальных платежей, иногда прямо противоположные. Среди медицинских работников много сторонников платежей пациентов как формы "благодарности" и противников вымогательства денег у больных. Но одновременно уже сформирована прослойка тех, кто сделал неформальные платежи стабильным средством улучшения своей жизни. Сложились достаточно определенные правила неформальной оплаты медицинских услуг. При сохранении существующих формальных институтов, регулирующих условия получения населением медицинской помощи и условия оплаты труда медицинских работников, практика неформальных платежей за медицинские услуги будет сохраняться, а размер этих платежей - увеличиваться по мере того, как будут расти финансовые ресурсы населения. Никакой реалистичный рост государственного финансирования здравоохранения не будет достаточным, чтобы предотвратить увеличение неформальных платежей.

Пути преодоления разрыва между обязательствами
и возможностями государства

Возможны три основные стратегии достижения финансовой обеспеченности государственных гарантий. Первая стратегия предусматривает рост государственного финансирования здравоохранения в сочетании с ограниченными мероприятиями по реструктуризации системы медицинского обслуживания и повышению ее эффективности. Расчеты показывают, что без существенного увеличения доли расходов государства на здравоохранение в ВВП первая стратегия обрекает на сохранение вплоть до конца десятилетия разрыва между государственными гарантиями и их финансовым обеспечением<59>. При этом группам населения с относительно низкими уровнями дохода (первые пять децильных групп) придется покрывать около четверти дефицита финансирования программы государственных гарантий.
Вторая и третья стратегии, предполагая постепенное увеличение государственных расходов на здравоохранение, отдают приоритет структурным и институциональным изменениям. Вторая стратегия ориентирует на существенное повышение эффективности использования имеющихся ресурсов, достигаемое за счет реструктуризации медицинской помощи с переносом максимально возможной ее части на амбулаторный этап и одновременной ликвидацией финансирования из общественных источников высвобождающихся мощностей.
Если за ориентир для определения возможных масштабов реструктуризации взять показатели объемов медицинской помощи, установленные в существующей программе государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то расчеты показывают, что потребность в финансировании гарантируемых объемов медицинской помощи уменьшается на 14 %, а финансовая сбалансированность государственных гарантий в сфере здравоохранения может быть достигнута в 2007 г. Для достижения финансовой сбалансированности в ранние сроки необходимо либо увеличение доли в ВВП общественных расходов на здравоохранение, либо проведение более масштабной реструктуризации системы медицинского обслуживания.
Третья стратегия предполагает сочетание мер по повышению эффективности системы здравоохранения с частичным пересмотром гарантий и сокращением медицинской помощи (по видам, гарантированным объемам и условиям предоставления), полностью оплачиваемой за счет общественных источников.
Если, например, для граждан с относительно высокими уровнями доходов (децильные группы 6-10) ввести механизмы соплатежей за получаемую медицинскую помощь, а для граждан с низкими уровнями дохода (децильные группы 1-5) сохранить бесплатное предоставление всей медицинской помощи, включаемой в программу государственных гарантий, то это позволяет сразу сбалансировать программу государственных гарантий с ее финансированием. При этом увеличатся расходы относительно обеспеченных граждан на оплату медицинской помощи на 36 %.
"Основные направления социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу", одобренные Правительством РФ в июне 2000 г., ориентируют на реализацию второй стратегии: реструктуризацию существующей сети медицинских организаций, вывод из системы общественного здравоохранения финансово необеспеченных учреждений, усиление государственного регулирования платной медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных ЛПУ.
Фактически же, начиная с 2000 г., реализуется первая стратегия. Размеры государственного финансирования здравоохранения увеличиваются в реальном выражении, отражая рост ВВП. Однако весьма проблематично рассчитывать на значительное перераспределение общественных ресурсов в пользу здравоохранения в обозримой перспективе. Постепенное же увеличение государственного финансирования здравоохранения без серьезного повышения эффективности системы медицинского обслуживания будет иметь следствием сохранение дифференциации в экономической доступности медицинской помощи для групп населения, различающихся по уровню дохода и месту жительства, а также повсеместное укоренение практики неформальных платежей во взаимоотношениях между медицинскими работниками и пациентами.
Если будет происходить постепенное увеличение государственного финансирования здравоохранения, но формальные институты, регулирующие условия предоставления населению медицинской помощи, не претерпят существенных изменений, то можно ожидать незначительного сужения предмета неформальных платежей для части населения (в частности, ослабления необходимости оплаты лекарств, медицинских материалов, операций по старым медицинским технологиям). Но размеры неформальных платежей все равно будут увеличиваться. Дифференциация возможностей разных категорий населения в получении медицинской помощи в этом случае будет возрастать.
Преодоление разрыва между обязательствами и возможностями государства невозможно без пересмотра самих этих обязательств. Существующие государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи носят декларативный характер. Объем государственного финансирования здравоохранения сегодня составляет немногим менее 3 % ВВП. Страны развивающегося мира с аналогичным уровнем государственных расходов на здравоохранение гарантируют населению только самые минимальные "пакеты" медицинских услуг, концентрируясь преимущественно на обеспечении медико-социального благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями и проч.). Государства в странах с высокоразвитой экономикой тратят на здравоохранение в среднем 7 % ВВП, но практически ни в одной стране не гарантируется бесплатность всех видов медицинской помощи всем гражданам. При этом даже для этих стран чрезвычайно актуальна проблема разрыва между общественными ожиданиями в области здравоохранения и возможностями государства.
Для постиндустриальных обществ характерно увеличение расходов на здравоохранение, обусловленное появлением новых дорогостоящих медицинских и фармацевтических технологий, усилением внимания людей к своему здоровью, ростом продолжительности жизни и увеличением доли лиц старших возрастов. Усиливается дифференциация предложения и спроса на медико-социальные услуги. Системы здравоохранения, предоставляющие всем гражданам права на бесплатное получение широкого спектра видов медицинской, профилактической, реабилитационной помощи, повсеместно сталкиваются с проблемой создания условий баланса между растущей стоимостью обеспечения декларируемых широких гарантий получения медицинской помощи и источниками их покрытия. Бесплатность получения медицинских услуг порождает повышенный спрос на них безотносительно к размерам государственного финансирования систем здравоохранения. Но дальнейший рост размеров бюджетных ассигнований или величины обязательных страховых взносов становятся слишком тяжелой нагрузкой для экономики и тормозят экономический рост. Разрешение этой проблемы недостижимо без пересмотра самих исходных принципов организации государственного финансирования здравоохранения.
Анализ возможных вариантов легализации в нашей стране платежей населения за медицинскую помощь показывает, что реализация любого из них чревата серьезными негативными социально-экономическими и политическими последствиями. Однако сохранение существующих условий предоставления медицинской помощи без изменений также неизбежно приведет к росту социальной напряженности. По очень точному замечанию вице-губернатора одной из областей: "в этой ситуации пока не просматривается ни одного приемлемого решения".
Если приемлемого решения проблемы не существует, то нужно выбирать решение, которое минимизирует негативные последствия.
Таким решением представляется:
- обеспечение сбалансированности с размерами государственного финансирования не всей программы государственных гарантий, а ее части - программы ОМС;
- уточнение существующих гарантий в системе ОМС, не претендующее на масштабную легализацию платежей населения за медицинскую помощь.

Следует более четко определить обязательства государства по оказанию бесплатной медицинской помощи в системе ОМС. Нужно установить объемы медицинской помощи не только в целом по стране и субъектам Федерации (что сделано в существующей программе ОМС), но и определить конкретный состав, объемы медицинских услуг и лекарственного обеспечения, бесплатное предоставление которых государство гарантирует гражданам в случае разных видов заболеваний. Это должны быть медико-экономические стандарты, определенные по каждой нозологии и отражающие не желаемый уровень оказания медицинской помощи, а экономически возможный для государства при реальных размерах финансирования здравоохранения.
Нужно четко определить состав медицинской помощи, который государство может действительно бесплатно предоставить сейчас всему населению в рамках системы ОМС. Этот пакет услуг должен быть сбалансирован с выделяемыми государством на его выполнение средствами.
При этих условиях и при усилении контроля за оказанием бесплатных и платных медицинских услуг может быть обеспечена доступность гарантируемого в системе ОМС пакета медицинских услуг и лекарственной помощи для всех граждан.
Гарантии бесплатного получения медицинской помощи сверх пересмотренной программы ОМС длительное время неизбежно будут оставаться несбалансированными с размерами их государственного финансирования. Получение соответствующих видов медицинских услуг должно предоставляться в порядке очереди, либо оплачиваться самими гражданами. При этом неформальные платежи неизбежно сохранятся.
Необходимо и возможно противодействовать их использованию по отношению к услугам, которые войдут в пересмотренную программу ОМС, сбалансированную с государственным финансированием. Но нецелесообразно пытаться бороться с неформальными платежами за услуги сверх пересмотренной вышеуказанным образом программы ОМС, уповая исключительно на административные и уголовные меры. Реалистичнее пытаться косвенно регулировать этот теневой рынок: поддерживать развитие легального платного сектора здравоохранения и регулировать в нем цены на монопольно предоставляемые медицинские услуги, использующие новые и эксклюзивные технологии, с тем чтобы легальные цены служили ограничителем для цен теневого рынка. Для этого, в частности, необходимы изменения в установленных государством правилах ценообразования на платные медицинские услуги.

5. Доступность образования

Изменения в системе образования в переходный период

Россия унаследовала систему образования, созданную в советские времена. Ее главными характеристиками являлись:
- право на бесплатное общее и начальное профессиональное образование для всего населения;
- право на получение на конкурсной основе бесплатного среднего и высшего профессионального образования;
- финансирование образования из государственного бюджета и частично - за счет средств государственных предприятий;
- предоставление образовательных услуг государственными образовательными учреждениями;
- унификация образовательных программ;
- централизованная система административного управления.

Согласно российскому законодательству, государство гарантирует гражданам общедоступность и бесплатность общего образования и начального профессионального образования, а также на конкурсной основе бесплатность среднего, высшего и послевузовского профессионального образования в государственных и муниципальных образовательных учреждениях в пределах государственных образовательных стандартов, если образование данного уровня гражданин получает впервые<60>.
Изменения, происходившие в 90-е годы в сфере образования, касались прежде всего ее организационно-технологической составляющей. Произошли существенные перемены в содержании образовательных программ и ликвидирована всеобщая его унификация, активно шел процесс внедрения и распространения инновационных (авторских) программ обучения, возникла ситуация альтернативности образовательных программ, в последние годы стала развиваться новая форма получения образования - дистанционное обучение, появились новые виды образовательных организаций. Произошли изменения в институциональной структуре образовательных организаций: возник сектор негосударственного образования.
Дошкольное образование. В 2000 г. в Российской Федерации работало 50,0 тыс. дошкольных учреждений, в которых воспитывалось 4,3 млн детей (57 % детей дошкольного возраста). Если до 1990 г. сеть дошкольных учреждений постоянно расширялась, то в девяностые годы их число сократилось на 42 %. Это было вызвано сокращением численности детей, экономической невозможностью для многих предприятий продолжать содержать на своем балансе дошкольные учреждения, а также снижением спроса родителей на услуги дошкольных учреждений из-за сокращения реальных доходов и появления возможностей тратить больше времени на воспитание детей вследствие неполной занятости на работе или проблем с трудоустройством.
Общее образование. В 2001/2002 учебном году в России работали 66,2 тыс. дневных государственных общеобразовательных школ, в которых обучалось 19,4 млн школьников.

Таблица 5.1 Основные показатели развития сферы образования в России

1970 1980 1990 1995 2000 2001 Детские дошкольные учреждения, тыс. 65,0 74,5 87,9 68,6 51,3 50,0 в них детей, млн. 5,7 8,1 9,0 5,6 4,3 4,3 Государственные дневные общеобразовательные учреждения, тыс. 96,9 68,8 67,6 68,4 66,4 66,2 в них учащихся, млн. 23,2 17,6 20,3 21,5 20,0 19,4 Число учителей
на 1000 учащихся 55,8 64,3
70,6 78,4 85,3 85,8 Негосударственные дневные общеобразовательные учреждения - - - 525 635 662 в них учащихся, тыс. - - - 45,8 60,6 65,9 Учреждения начального профессионального образования 3257 4045 4328 4203 3893 3872 в них учащихся, млн. 1,4 1,9 1,9 1,7 1,7 1,6 Средние специальные учебные заведения 2423 2505 2603 2612 2589 2585 в них студентов, млн. 2,6 2,6 2,3 1,9 2,3 2,4 Государственные высшие учебные заведения 457 494 514 569 607 621 В них студентов, млн.. 2,7 3,0 3,0 2,7 4,3 4,8 Негосударственные высшие учебные заведения - - 193 358 387 В них студентов, тыс. - - - 135,5 470,6 629,5 Число студентов вузов
на 10000 населения 204 219 190 189 327 376 Число выпускников вузов
на 10000 населения 28 33 27 27 44 50

Источник: Российский статистический ежегодник. 2002. М.: Госкомстат России, 2002. С. 209- 236.

В 90-е годы в нашей стране происходило развитие новых форм общеобразовательных учреждений: гимназий, лицеев, негосударственных школ, альтернативных традиционным государственным школам. В 2001 г. они в совокупности составляли примерно 10 % от общего числа школ. Количество негосударственных общеобразовательных школ достигло 662 (1,0 % от общего числа дневных школ); в них обучалось 66 тысяч детей (0,3 %). Развитие негосударственного сектора в сфере общего образования происходило в основном в крупных агломерациях. Более
40 % негосударственных школ расположены в Москве, Санкт-Петербурге и Московской области. В последние годы темпы их роста замедлились. Недостаток собственных помещений (76 % учебных площадей арендуются) и растущие расходы на аренду и коммунальные услуги вызывает постоянный рост платы за обучение и ограничивает спрос на их услуги.
Государственное финансирование общего образования осуществляется из средств местных бюджетов и бюджетов субъектов РФ. Негосударственные школы имеют право на получение бюджетного финансирования при условии их государственной аккредитации. Последнее означает признание органом управления образованием соответствия уровня реализуемых образовательной организацией программ, содержания и качества подготовки выпускников требованиям государственных стандартов. Бюджетное финансирование аккредитованных негосударственных школ должно производиться по нормативам, значения которых не ниже, чем для аналогичных государственных и муниципальных школ на данной территории.
Начальное профессиональное образование.

<< Пред. стр. 4 (из 7) След. >>

Список литературы по разделу