<< Пред.           стр. 1 (из 3)           След. >>

Список литературы по разделу

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
 И ДИАЛИЗ У ДЕТЕЙ
 
 
 
 Пособие для родителей детей c хронической почечной недостаточностью
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Cанкт-Петербургская Государственная
  педиатрическая медицинская академия
 
  Детская городская больница № 1
 
 Санкт-Петербург
 2004
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Составители: В. В. Архипов, Е. А. Береснева, Р. К. Куаншкалиев, А. Л. Шавкин, Т. А. Дурасова, М. К. Кручина, А. А. Гаврилина
 
 
 Под редакцией главного детского нефролога Санкт-Петербурга, заведующего кафедрой факультетской педиатрии СПбГПМА, академика РАЕН, з.д.н., д.м.н., профессора А.В.Папаяна
 
 
 Издание четвёртое, исправленное и дополненное
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  ПОСОБИЕ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
 
  Из этого пособия Вы узнаете о причинах развития хронической почечной недостаточности, проявлениях этого грозного осложнения болезней почек, методах лечения, работе нефрологов поликлинического и нефрологического отделений и регионального центра диализа при Детской городской больнице №1.
  Наши пациенты и их родители помогли создать это пособие, поскольку оно отвечает на вопросы, задаваемые многими из них в процессе обследования и лечения.
 
 1. ВСТУПЛЕНИЕ
  Нефрологическое отделение и региональный центр диализа на базе Детской городской больницы №1 Санкт-Петербурга являются частью системы здравоохранения города и Северо-Западного региона России. Нефрологическое отделение существует с момента открытия больницы (1977 г.). Центр детского диализа был организован в Санкт-Петербурге (Ленинграде) в начале 70-х годов прошлого века и с тех пор является наиболее опытной организацией Северо-запада, обеспечивающей диализ для детей.
  На поликлиническом и нефрологическом отделениях и в центре диализа производятся специальные исследования и лечебные процедуры, которые помогают врачам определять, предотвращать и лечить разнообразные состояния, характерные для пациентов с хронической почечной недостаточностью.
 2. ПОЧКИ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  Постоянство химического состава организма обеспечивается почками. У человека почки представляют собой пару бобовидных образований длиной от 4 до 10 см (в зависимости от возраста), расположенных по обе стороны позвоночника. От работы этих органов зависит наша жизнь.
  Почки освобождают организм от избыточных продуктов обмена и лишней жидкости, регулируют потребность человека в воде и химических веществах, контролируют артериальное давление, стимулируют образование красных кровяных клеток.
  Каждая почка содержит около миллиона крошечных фильтрующих элементов, называемых нефронами. Нефрон фильтрует кровь и удаляет из неё лишнюю жидкость, продукты обмена и ядовитые химические вещества. Жидкость и продукты обмена выводятся в виде мочи в мочевой пузырь через трубочки, называемые мочеточниками. Мочевой пузырь - это своеобразный "мешок", где накапливается моча. Мочеиспускание происходит при сокращении стенок мочевого пузыря и поступлении мочи в мочеиспускательный канал (рис.1).
  Когда почки не способны выполнять работу по жизнеобеспечению организма из-за заболевания или повреждения, развивается состояние, которое называют почечной недостаточностью. Почечная недостаточность может быть острой и хронической.
  Острая почечная недостаточность - это состояние, при котором снижается или прекращается выделение мочи в результате внезапного нарушения работы почек. Это состояние обычно обратимо, если устранена причина, его вызвавшая.
  Хроническая почечная недостаточность или "хронический отказ почек" - необратимое состояние, при котором большая часть нефронов уничтожена заболеванием. Хроническая почечная недостаточность является конечной стадией разнообразных болезней почек. У детей к хронической почечной недостаточности могут привести пороки развития почек и мочевыводящих путей, гломерулонефрит (или воспаление "почечных фильтров"), системные заболевания (красная волчанка и другие). Расспросите своего врача о причине почечной недостаточности у Вашего ребенка.
  Тяжесть хронической почечной недостаточности определяется состоянием ребенка и результатами анализов. Выделяют четыре стадии хронической почечной недостаточности (табл. 1).
 Таблица 1
 Стадии хронической почечной недостаточности
 Стадия Фильтрация крови в нефронах (клубочковая фильтрация), мл/мин Сохранившиеся нефроны, % Проявления хронической почечной недостаточности I (компенсированная) 70 - 50 50 - 25% Жалобы обычно отсутствуют II (субкомпенсированная) 50 - 30 менее 30% Полиурия, жажда, снижение аппетита, нарушение работы желудочно-кишечного тракта, первые проявления анемии III (декомпенсированная) 30 - 10 менее 10% Уменьшением объема мочи, отчетливые признаки почечной недостаточности IV (терминальная,конечная, уремия или диализная) менее 10 менее 5% Резкое уменьшение объема мочи, поражение всех органов и систем, требуется диализ или трансплантация почки.
  Первая стадия может быть выявлена при лабораторных исследованиях, значительных изменений в состояния ребенка не происходит, отмечаются лишь признаки основного заболевания почек. Для ее определения пациенту с любым хроническим заболеванием почек необходимо регулярно сдавать анализы мочи и крови.
  Вторая стадия проявляется задержкой роста, низкими прибавками массы тела, более тяжелым течением вирусных, кишечных и других инфекций, периодическими болями в костях, сухостью и шелушением кожи.
  В третьей стадии к перечисленным симптомам присоединяются повышение артериального давления, головные боли, искривления костей, анемия, бледность, снижение аппетита, тошнота.
  Первые три стадии хронической почечной недостаточности относят к додиализному периоду, когда ребенок может вести обычный образ жизни при соблюдении режима, диеты и выполнения назначений врача. Длительность этого периода от нескольких месяцев до нескольких лет.
  К признакам четвертой стадии хронической почечной недостаточности относятся отеки на лице и ногах, тошнота, рвота, жидкий стул, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, головные боли, судороги, ухудшение зрения, кожный зуд, одышка, резкое отставание в росте, уменьшение или прекращение мочеотделения. Эти проявления хронической почечной недостаточности обусловлены накоплением в крови вредных для организма продуктов обмена и лишней жидкости, которые не могут быть выведены почками. Это состояние называют уремией (мочекровием). При уремии вода может скапливаться в легких, приводя к удушью. Нарушения минерального обмена (натрия, калия, кальция и магния) часто приводят к сбою в работе сердца. Накопление в крови уремических токсинов вызывает повреждение нервной системы и отравление. В эту стадию необходимо начинать лечение диализом, а затем проводить пересадку почки. Отказ от диализа приведет к смерти в период от нескольких дней до нескольких месяцев.
 3. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
  В процессе наблюдения и лечения ребенка с хронической почечной недостаточностью необходимо регулярно контролировать анализы крови и мочи, которые позволяют определить степень почечной недостаточности, оценить эффективность лечения, соответствие диеты и лекарственного лечения состоянию ребенка.
  Наиболее часто выполняемые анализы приведены в табл.2. Результаты некоторых из них можно изменить с помощью диеты.
 Таблица 2
 Лабораторные исследования, выполняемые пациентам с хронической почечной недостаточностью
 Лабораторные исследования Цель проведения и оценка результатов Частота проведения в зависимости от стадии хронической почечной недостаточности I - II стадии III стадия IV (при лечении диализом) Мочевина* Измерение азота продуктов обмена веществ, которые образуются при распаде белка 1 раз в 6 месяцев и по показаниям 1 раз в 3 месяца и по показаниям 1 раз в месяц и по показаниям Креатинин* Указывает на накопление в крови ядовитых веществ. Используется для определения работоспособности почек 1 раз в 6 месяцев и по показаниям 1 раз в 3 месяца и по показаниям 1 раз в месяц и по показаниям Кальций* Определение уровня кальция в крови. Недостаток кальция может вызвать судороги, нарушение работы сердца и повышенную ломкость костей 1 раз в 6 месяцев и по показаниям 1 раз в 3 месяца и по показаниям 1 раз в месяц и по показаниям Общий белок или альбумин * Указывает на образование белков крови. Снижается при истощении 1 раз в 6 месяцев и по показаниям 1 раз в 3 месяца и по показаниям 1 раз в 3 месяца и по показаниям Сахар * Оценка работы эндокринных желез и состояния обмена углеводов 1 раз в 6 месяцев и по показаниям 1 раз в 3 месяца и по показаниям 1 раз в месяц и по показаниям Калий* Необходимый элемент крови. Повышение или снижение уровня калия в крови может неблагоприятно сказаться на сердечной деятельности 1 раз в 6 месяцев и по показаниям 1 раз в 3 месяца и по показаниям 1 раз в месяц и по показаниям Натрий* Необходимый элемент крови. Низкий уровень может сопровождаться судорогами, высокий - повышением давления и/или жаждой 1 раз в 6 месяцев и по показаниям 1 раз в 3 месяца и по показаниям 1 раз в месяц и по показаниям Щелочная фосфатаза* Повышается при поражении костей 1 раз в год 1 раз в 6 месяцев 1 раз в 3 месяца Антиген вируса гепатита (HbsAg, HCV)* Указывает на заражение вирусом гепатита В и С 1 раз в 6 месяцев и по показаниям 1 раз в 3 месяца и по показаниям 1 раз в 3 месяца и по показаниям Аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ)* Повышение уровня АлАТ и АсАТ наблюдается при поражении печени 1 раз в 6 месяцев и по показаниям 1 раз в 3 месяца и по показаниям 1 раз в месяц и по показаниям Вирус иммунодефицита человека* Указывает на наличие у пациента вируса СПИД по показаниям по показаниям 1 раз в 3 месяца и по показаниям Кислотно-основное состояние* Определение соотношения кислот и оснований в крови 1 раз в год 1 раз в 3 месяца Клинический анализ крови Оценка гемоглобина, числа красных и белых клеток крови 1 раз в 6 месяцев и по показаниям 1 раз в 3 месяца и по показаниям 1 раз в месяц и по показаниям Анализ мочи Определение мочевой инфекции и потерь белка, оценка функции почек по концентрации мочи 1 раз в месяц и при заболеваниях по показаниям Посев мочи Выявление в моче бактерий, вызывающих мочевую инфекцию. 1 раз в 6 месяцев и по показаниям Определение процесса фильтрации крови в почках (клубочковой фильтрации) по формуле Шварца** или
  "пробе Реберга" Оценка работоспособности почек 1 раз в 6 месяцев и по показаниям * содержание в крови;
  ** Сcr = K ? L/Cr, где Сcr - фильтрация крови в нефронах (клубочковая фильтрация), мл/мин; Cr - креатинин сыворотки (мг%); L - рост (см); K - коэффициент, равный 0,55; Сcr показывает какой объем крови очищается нефронами от "шлаков" в 1 минуту, норма 80 - 120 миллилитров/мин.
  Ваш врач может составить индивидуальный план наблюдения и обследования ребенка.
  Все пациенты с хронической почечной недостаточностью проходят периодическую диспансеризацию (1 раз в 6 - 12 месяцев), когда различные специалисты (ЛОР, окулист, невропатолог, хирург) осматривают ребенка. Проводится также ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, печени, селезенки, сердца и других органов.
  Состояние желудочно-кишечного тракта контролируется по результатам фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). ФГДС - это исследование слизистой желудка и начального отдела кишечника с помощью гибкого световода.
  Артериальное давление измеряется всем пациентам при каждом осмотре врача, а детям, получающим гемодиализ, до, во время и после каждого сеанса диализа.
  Данные электрокардиографического исследования (ЭКГ) помогают врачу оценить состояние сердца и установить отклонения в содержании калия и кальция в крови.
  По назначению врача может проводиться рентгенологическое исследование различных органов.
 4. Основные проявления хронической почечной недостаточности и их лечение
  Хроническая почечная недостаточность, даже в тяжелой форме, иногда хорошо переносится пациентом, но у него могут появиться осложнения со стороны различных органов и систем организма.
  Необходимо сообщать врачу о появлении первых признаков осложнений, что поможет доктору своевременно предотвратить развитие тяжелых последствий.
 4.1. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (высокое артериальное давление)
  Состояние, при котором артериальное давление стойко превышает норму, называют артериальной гипертензией. Высокое артериальное давление может быть как причиной, так и следствием заболевания почек. Лишняя жидкость, принятая пациентом, не может быть удалена больными почками. В этом случае повышается объем циркулирующей в сосудах крови, что приведет к артериальной гипертензии. Соль, как известно, содержит много натрия, а он будет удерживать в организме воду, что также будет способствовать гипертензии.
  Некоторые больные с хронической почечной недостаточности могут избежать артериальной гипертензии, если ограничат прием соли и жидкости. Ваш врач подскажет, сколько соли и жидкости должен получать ребенок в течение дня. Большинство родителей и детей понимают важность регуляции приема жидкости и соли, но советы врача по их ограничению часто не выполняются. Погрешности в приеме жидкости и соли являются основной причиной большой прибавки массы тела в период между диализами и повышения артериального давления, хотя некоторые пациенты и их родители пытаются скрыть от персонала отделения эти нарушения.
  Многие больные до начала диализа страдают от гипертензии. У большинства из них после диализа, проведенного с удалением лишней жидкости и солей, артериальное давление снижается.
  Артериальная гипертензия обычно проявляется головной болью, тошнотой, рвотой и ухудшением зрения.
  Для пациента важно контролировать давление крови, поскольку гипертензия вызывает большую нагрузку на сердце, что может привести к сердечной недостаточности. Тяжелое осложнение выраженной гипертензии - кровоизлияние в мозг.
  Необходимо помнить о том, что прием 9 граммов соли приводит к задержке в организме около 1 литра воды. В междиализный период можно позволить себе прием 2 - 3 граммов соли в день, что обернется увеличением массы тела за этот период всего на 200 - 300 граммов.
  Высокое артериальное давление, если оно не снижается при ограничении приема жидкости и соли, можно регулировать лекарственными препаратами. Врач подберет Вам медикаменты, которые будут способствовать нормализации давления.
 4.2. АНЕМИЯ
  Хроническая почечная недостаточность протекает с анемией (малокровием). У пациентов, имеющих анемию, уменьшено число эритроцитов и /или снижено содержание в них гемоглобина.
  Одной из основных причин развития тяжелой анемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью является недостаточная продукция эритропоэтина. Эритропоэтин - это вещество, которое вырабатывается почками и играет важную роль в процессе образования красной крови (эритропоэзе).
  Помимо нарушения кроветворения, при почечной недостаточности усилено кроверазрушение: продолжительность жизни эритроцитов снижена до 25 - 30 дней (в норме 100 - 120 дней).
  У диализных пациентов анемии способствуют небольшие кровопотери во время каждого сеанса гемодиализа.
  Проявляется анемия утомляемостью, слабостью, бледностью, появлением одышки, повышенной раздражительностью, снижением аппетита. Некоторые пациенты могут переносить анемию без каких-либо жалоб, свойственных этому осложнению.
  В настоящее время для лечения анемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью используется человеческий ЭРИТРОПОЭТИН, полученный искусственным путем (метод генной инженерии). При дефиците собственного эритропоэтина этот препарат стимулирует образование эритроцитов, действуя на органы кроветворения. Обычно эритропоэтин вводится три раза в неделю. Пациентам с додиализными стадиями хронической почечной недостаточности ЭРИТРОПОЭТИН вводится подкожно, а с началом диализа внутривенно после каждого сеанса гемодиализа или подкожно 1 раз в неделю. Доза препарата для каждого пациента подбирается индивидуально.
 
  Для лечения анемии у больных хронической почечной недостаточностью в отделении диализа ДГБ №1 в течение 7 лет использует отечественный препарат эритропоэтина "ЭПОКРИН" (производитель ГНЦ ГосНИИ особо чистых биопрепаратов совместно с ООО "Протеиновый контур"). "ЭПОКРИН" имеет удобную для практического использования лекарственную форму и, в отличие от других препаратов эритропоэтина, меньшую стоимость. Препарат "ЭПОКРИН" вводится внутривенно или подкожно. Применение "ЭПОКРИНА" позволило значительно уменьшить число переливаний крови и поддерживать уровень гемоглобина у пациентов на должном уровне. При этом не отмечено каких-либо побочных эффектов. Нефрологическое отделение ДГБ №1 также имеет успешный опыт применения "ЭПОКРИНА" для лечения анемии у пациентов с додиализными стадиями хронической почечной недостаточности.
  Таким образом, "ЭПОКРИН" - эффективное средство для лечения анемии у больных хронической почечной недостаточностью.
  Для лечения анемии также используются витамины и, при необходимости, препараты железа.
  Некоторым пациентам могут понадобиться переливания крови (гемотрансфузии), если отсутствует эффект от лекарственного лечения.
  4.3. ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА
  У пациентов с хронической почечной недостаточностью в диализную стадию может развиться перикардит (воспаление оболочки, окружающей сердце). Это осложнение проявляется постоянной болью в области сердца, которая уменьшается в положении сидя и возрастает при глубоком вдохе. При появлении подобных симптомов немедленно сообщите об этом Вашему врачу.
 4. 4. ГИПЕРКАЛИЕМИЯ
  Гиперкалиемия или высокое содержание калия в крови - состояние, при котором могут отмечаться тяжелые нарушения в работе сердца, определяемые по электрокардиограмме. Клинически это осложнение проявляется болями в конечностях, тошнотой, рвотой, болями в животе.
  Повышение уровня калия в крови чаще связано со злоупотреблением пищей, богатой калием (овощи и фрукты, кофе, соки и др.). Обычно гиперкалиемия не представляет проблемы для пациентов, которые соблюдают диету.
 4.5. ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ
  При хронической почечной недостаточности отмечаются разнообразные повреждения костей, которые обозначаются как "почечная остеодистрофия". В качестве причин этого осложнения рассматриваются высокая активность околощитовидных желез, нарушения обмена витамина D и равновесия между содержанием кальция и фосфора в организме.
  Остеодистрофия проявляется болями в костях, мышцах, коленных и голеностопных суставах, мышечной слабостью, искривлением и ломкостью костей, задержкой роста и изменением походки.
  Для лечения остеодистрофии используются препараты кальция, витамин D и лекарственные средства, которые связывают в кишечнике фосфор, препятствуя его всасыванию в кровь.
 4.6. ИНТОКСИКАЦИЯ
  У пациентов с хронической почечной недостаточностью почки не способны выводить продукты обмена (уремические токсины). Их накопление в организме приводит к вялости, слабости, раздражительности, снижению аппетита. Частично токсины выводятся через кожу, поэтому необходимо ежедневно принимать гигиеническую ванну. В диализную стадию почечной недостаточности этих мероприятий недостаточно, и для очистки организма от токсинов требуется диализ.
 4.7. АЦИДОЗ
  Ацидоз - это накопление в крови кислых продуктов обмена веществ. Ацидоз характерен для хронической почечной недостаточности и проявляется серым оттенком кожи, снижением аппетита, шумным и частым дыханием (одышкой). Для лечения ацидоза применяются раствор соды и цитратная смесь. Дозы этих препаратов подбираются индивидуально для каждого больного. Лечение проводится под контролем анализа крови на кислотно-основное состояние (табл.2).
 4.8. ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
  Нервные расстройства у пациентов с хронической почечной недостаточностью могут проявляться мышечными подергиваниями, головными болями, бессонницей или поверхностным сном, раздражительностью, обидчивостью, утомляемостью, монотонной речью, дрожанием рук и судорогами.
  К нервным расстройствам относятся также повреждения нервов рук, ног и позвоночника (нейропатии). Пациенты с нейропатией обычно жалуются на чувство ползания мурашек, "прохождения тока" в стопах, голенях и кистях.
  Если у ребенка появятся симптомы повреждения нервной системы, сообщите об этом Вашему врачу.
  Соблюдение диеты, адекватный диализ являются основой предупреждения и лечения повреждений нервной системы.
 4.9. КРОВОТОЧИВОСТЬ
  Кровоточивость у пациентов с хронической почечной недостаточностью может проявляться синяками, кровотечением из носа или желудка, кровью в стуле или черным его цветом, длительными кровотечениями после порезов. Эта кровоточивость обусловлена сложными изменениями в свертывающей системе крови.
  О любых проявлениях кровоточивости сообщайте Вашему врачу.
  Некоторые лекарственные препараты уменьшают свертывание крови, способствуя кровоточивости. К ним относится аспирин. НЕЛЬЗЯ принимать аспирин и любые лекарства, в состав которых он входит, без назначения врача.
 4.10. ЗАДЕРЖКА РОСТА
  Задержка роста характерна для пациентов с хронической почечной недостаточностью, вызванной врожденными и наследственными заболеваниями почек. Чем раньше проявляется клиническая картина ХПН, тем более выражено отставание в росте. Необходимо регулярно контролировать рост ребенка. Правильно подобранная диета, лечение ацидоза и почечной остеодистрофии могут помочь в решении этой проблемы. В III и IV стадии хронической почечной недостаточности по назначению эндокринолога может применяться гормон роста.
 4.11. ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
  Пациентам с хронической почечной недостаточностью необходимо принимать некоторые медикаменты для сохранения химического равновесия в организме. Эти лекарства назначаются лечащим врачом и помогут сохранить хорошее самочувствие.
  Большая группа лекарственных средств выводится из организма почками. При почечной недостаточности их удаление замедлено или не происходит, а избыток лекарства в организме может вызвать серьезные осложнения. Избежать нежелательных реакций можно, следуя приведенным ниже правилам:
 1. Не давайте ребенку лекарств без назначения лечащего врача.
 2. Если лекарства ребенку назначают другие врачи, поставьте их в известность, что ребенок страдает хронической почечной недостаточностью. Известите Вашего врача о новых медикаментах, назначенных ребенку.
 3. Если Вы собираетесь показать ребенка стоматологу, хирургу или гинекологу, сообщите об этом вашему врачу.
 4. Узнайте дозу лекарства и цель его назначения.
 5. Не стесняйтесь задавать врачу вопросы о назначенных ребенку лекарственных препаратах.
 
  Поскольку лекарства, которые получает ребенок, играют важную роль в сохранении его здоровья, необходимо иметь сведения о каждом из них. Названия лекарств, их основное действие и возможные побочные явления приведены в табл. 3.
  Таблица 3
 Лекарственные средства для пациентов с хронической почечной недостаточностью
 Лекарственные средства Основное действие Возможные побочные явления ПАРАЦЕТАМОЛ Уменьшает боль, снижает температуру тела Слишком частый прием и большие дозы могут вызвать зависимость ГЕПАРИН Предотвращает свертывание крови в сосудистом доступе Кровотечения из носа, черный стул, появление синяков ЭРИТРОПОЭТИН (ЭПОКРИН) Стимулирует образование эритроцитов Редко усугубление артериальной гипертензии, снижение уровня калия в крови КАПТОПРИЛ,
 ЭНАЛАПРИЛ,
 КОРИНФАР,
 АТЕНОЛОЛ Снижают высокое артериальное давление, когда не помогает регуляция приема воды и соли Вялость, слабость,
 головокружение КАРБОНАТ КАЛЬЦИЯ Кальций сохраняет прочность костей Тошнота, высокий уровень кальция в крови ВИТАМИН D Способствует всасыванию кальция Высокий уровень кальция в крови ПОЛИВИТАМИНЫ Способствуют обмену веществ Аллергические реакции АНТИБИОТИКИ:
 ПЕНИЦИЛЛИН,
 АМПИЦИЛЛИН,
 АМОКСИЦИЛЛИН,
 ЦЕФАЛОСПОРИНЫ I - IV поколения,
 ЭРИТРОМИЦИН,
 ЛЕВОМИЦЕТИН,
 ЦИПРОФЛОКСАЦИН Препятствуют росту и размножению бактерий в организме. Применяются при присоединении инфекционных заболеваний Аллергические реакции, тошнота, нарушения стула и другие КУРАНТИЛ,
  АСПИРИН Снижают свертываемость крови Кровоточивость ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА Ликвидируют недостаток железа в организме При приеме внутрь редко боли в животе, аллергические реакции. При внутривенном введении аллергические реакции
 
 5. ВЫБОР МЕТОДА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
 
  Больным с IV (диализной) стадией хронической почечной недостаточности могут быть предложены различные методы заместительного лечения (рис.2).
  Рис. 2
  Методы заместительного лечения
 
  Чаще всего терапия диализом предшествует трансплантации, что позволяет уменьшить выраженность уремии, анемии, нарушений электролитного и кислотно-основного состояния, а также снизить риск возможных оперативных вмешательств.
  Диализ - это процесс фильтрации жидкости через мембрану, который используется для очищения крови от продуктов обмена и регуляции ее химического состава.
  Диализ проводится в виде гемодиализа или перитонеального диализа.
  Во время гемодиализа кровь фильтруется через устройство с искусственной мембраной. Перитонеальный диализ проводится без искусственной мембраны, поскольку ее роль выполняет брюшина - тонкая оболочка, выстилающая брюшную полость.
 5.1. ГЕМОДИАЛИЗ
  Гемодиализ - это процесс удаления из крови ядовитых веществ и избыточной жидкости путем продолжительной циркуляции крови через фильтр, который называют диализатор или "искусственная почка".
  Диализатор имеет два отделения, разделенных полупроницаемой мембраной, через которую могут проходить только частицы определенного размера. Раствор, называемый диализатом, циркулирует с одной стороны мембраны, а кровь с другой. Во время диализа происходят процессы диффузии, осмоса и ультрафильтрации, посредством которых удаляются токсины и избыточная вода (Рис.3).
  Рис.3. Механизмы диализа
  Принцип диффузии состоит в том, что две жидкости с различным числом частиц, помещенные по разные стороны полупроницаемой мембраны, стремятся к самопроизвольному выравниванию их содержания. Во время диализа мельчайшие частички, которые должны быть выведены из организма, перемещаются через полупроницаемую мембрану из крови в диализат. Диализат имеет такой состав, что продукты обмена из крови переходят в диализат до тех пор, пока ее не покинет большая их часть.
  Осмос сходен с диффузией, но при этом процессе через мембрану движется жидкость.
  Ультрафильтрация - это процесс удаления жидкости из крови с использованием давления. Изменяя давление по обе стороны полупроницаемой мембраны, врач регулирует количество жидкости, удаляемой во время сеанса гемодиализа.
  После нескольких часов гемодиализа кровь пациента относительно "чиста", а лишняя жидкость удалена.
  Обычно пациент получает гемодиализ 3 раза в неделю. Каждый сеанс длится от 2 до 4 часов. Частоту и продолжительность диализа определяет Ваш врач.
 
 5.1.1. СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП
  Для того, чтобы кровь могла поступать из сосудов к диализатору и обратно, необходимо обеспечить доступ к сосудам, которые имеют хороший кровоток. Сосудистый доступ формируется на руке или ноге с помощью хирургической операции. Операция по формированию сосудистого доступа производится врачом, который владеет навыками сосудистой хирургии.
  Обычно сосудистый доступ делается в виде фистулы. Фистула формируется путем подшивания вены к артерии. При этом увеличивается количество крови, протекающей через вену, что приводит к ее расширению. Чаще всего фистула формируется на предплечье.
  Временный сосудистый доступ создается с помощью катетера. Катетер - это гибкая трубка, которая помещается в большую вену. Катетер сохраняется в вене между сеансами гемодиализа. Для катетеризации используются подключичная и бедренная вены. Подключичная вена расположена ниже ключицы, а бедренная в паховой области.
 
 5.1.1.1. УХОД ЗА ФИСТУЛОЙ
  Первый сеанс гемодиализа с использованием фистулы проводится не ранее, чем через 3 - 4 недели после операции по их формированию, когда сосудистый доступ "созреет", то есть станет годным для проведения гемодиализа. Для "созревания" сосудистого доступа назначаются специальные упражнения.
  Если область доступа слегка припухла, то необходимо держать руку или ногу, на которой находится фистула, в приподнятом положении. Если сосудистый доступ распух, кровоточит, покраснел или болит, если у ребенка повысилась температура тела, немедленно сообщите об этом Вашему врачу!
  Для лучшей работы сосудистого доступа не носите тесную одежду, вещи с манжетами или резинками, часы, браслеты, повязки, ручные часы.
  Следует оберегать конечность с фистулой от травм, не пережимать ее во время сна, избегать работы, связанной с большой нагрузкой на оперированную руку или ногу. Никто не должен измерять вам артериальное давление или брать кровь на анализ из руки, на которой находится сосудистый доступ!
  Необходимо проверять работу фистулы, чтобы убедиться в том, что кровь хорошо проходит через нее. Способ проверки прост: кончики пальцев помещаются на кожу в область фистулы. При нормальной работе фистулы чувствуется "дрожание", вызванное движением крови. Если фистула вдруг перестанет "дрожать", срочно сообщите об этом Вашему врачу!
  Врач центра гемодиализа предоставит Вам дополнительные рекомендации по уходу за сосудистым доступом.
 
 5.1.2. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ
  Гемодиализ является инвазивной, то есть требующей проникновения во внутреннюю среду организма, процедурой. При его проведении открывается доступ в кровь вирусам и бактериям, что может привести к инфекционному заболеванию. В связи с этой опасностью, работа отделения диализа организована таким образом, чтобы пациент не подвергался воздействию инфекции. Инфекция предупреждается частым мытьем рук, использованием защитных масок, стерильных инструментов, материалов, перчаток, одноразовых шприцев и систем для проведения диализа.
  Многое для предупреждения заражения может сделать сам пациент. Необходимо мыть руку, на которой находится сосудистый доступ, с мылом перед поездкой на гемодиализ и непосредственно перед началом сеанса. Всегда тщательно мойте руки перед едой, после еды и посещения туалета.
 
 5.1.3. ПРОВЕДЕНИЕ СЕАНСА ГЕМОДИАЛИЗА
  Когда ребенок прибывает в центр гемодиализа, врач оценивает его состояние, измеряет артериальное давление. После осмотра и необходимых лабораторных исследований начинается гемодиализ. Врач или медицинская сестра вводят в фистулу две иглы. По одной игле кровь поступает в диализатор, а через другую очищенная кровь возвращается в организм.
  Перед началом гемодиализа и во время его проведения через сосудистый доступ вводится гепарин - лекарство, которое предотвращает свертывание крови в диализаторе и системе трубок. При поступлении в центр гемодиализа сообщите врачу о кровотечении, ранении, если они имели место, посещении стоматолога, поскольку эти сведения необходимы для правильного подбора дозы гепарина. Действие гепарина после сеанса гемодиализа должно быть незначительным, но будет разумным, если вы сразу после лечения постараетесь избежать действий, которые могут стать причиной кровотечения.
  Врач познакомит вас с устройством "искусственной почки", расскажет о неприятных ощущениях, которые могут появиться во время сеанса гемодиализа или в междиализный период.
  Во время сеанса диализа врач и медицинская сестра контролируют состояние пациента и его артериальное давление, работу аппарата искусственной почки.
  После окончания сеанса гемодиализа из сосудистого доступа удаляются иглы, а на места уколов накладывается повязка, которую можно снять через несколько часов. Если места уколов будут кровоточить, необходимо остановить кровотечение. Для этого прижмите пальцами к месту кровотечения стерильную салфетку. Если кровотечение продолжится и после этого, ребенка следует показать врачу.
  Во время следующего посещения центра гемодиализа сообщите врачу о наблюдавшемся кровотечении.
 
 5.1.4. ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ГЕМОДИАЛИЗОМ
  Между сеансами гемодиализа содержание в крови некоторых химических веществ повышается, а во время диализа их уровень резко снижается. Эти изменения в химическом составе крови могут сказаться на самочувствии ребенка. У него могут появиться головокружение, тошнота, рвота, головная боль, а у некоторых больных судороги. Эти осложнения редко возникают у пациентов, которые соблюдают режим гемодиализа, заботятся о сосудистом доступе, не нарушают диету и принимают назначенные врачом лекарства.
  Врачи и сёстры отделения гемодиализа будут контролировать состояние пациента во время лечения. Немедленно сообщайте персоналу о тошноте и других необычных для вас ощущениях, если они появляются во время проведения гемодиализа.
  Ниже рассмотрены некоторые осложнения, связанные с гемодиализом. Обычно они хорошо поддаются лечению.
 
 5.1.5.1. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ (низкое артериальное давление)
  Ваше артериальное давление повышается или понижается в соответствии с содержанием жидкости в организме. Гипотензия может быть связана с удалением лишней жидкости из организма во время гемодиализа, если ее объем был большим. Поэтому чрезвычайно важно выполнять рекомендации врача по приему жидкости и соли, чтобы избежать избытка жидкости в организме. Это, в свою очередь уменьшит объем жидкости, подлежащей удалению во время сеанса гемодиализа, что сделает риск развития гипотензии во время или после диализа минимальным.
  Гипотензия проявляется слабостью, головной болью, тошнотой, а в серьезных случаях и обмороком. Если у вас появятся эти симптомы, немедленно позовите врача или сестру, которые предпримут меры для ликвидации гипотензии. Гипотензия может быть временно уменьшена поднятием ног или опусканием головы. Необходимо немедленно сесть или лечь, если вы почувствовали слабость после сеанса гемодиализа.
 
 5.1.4.2. СУДОРОГИ
  Судороги обычно вызваны быстрым изменением во время гемодиализа содержания в организме воды и солей. Можно свести опасность их возникновения к минимуму, контролируя прием жидкости и соли между диализами, что позволит избежать удаления большого объема жидкости во время диализа.
 
 5.2. ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ
  Перитонеальный диализ также является методом очистки крови. При перитонеальном диализе обмен жидкости и растворенных в ней веществ совершается через полупроницаемую выстилку брюшной полости - брюшину (рис. 4).
  Рис.4. Катетер для перитонеального диализа
  Брюшная полость самой природой создана как резервный орган очищения. Она может служить резервуаром для очищающей жидкости, помещаемой в неё и заменяемой через определенные промежутки времени. Брюшина имеет хорошее кровоснабжение и видимые под микроскопом поры, которые пропускают воду и токсины наподобие диализной мембраны. Брюшина - самая большая мембрана в теле человека и ее площадь ненамного меньше площади тела, поэтому она хорошо выполняет функцию "диализной" мембраны. Переход веществ из крови в раствор, как и при гемодиализе, происходит под действием процессов диффузии, ультрафильтрации и осмоса.
  Для проведения перитонеального диализа в полость брюшины через подкожный канал на передней брюшной стенке вводится стерильный катетер. Операция по введению катетера проводится под наркозом. Для этого у детей младшего возраста разрез кожи обычно выполняется справа или слева от пупка, у старших детей - ниже пупочной ямки, чтобы конец катетера располагался в малом тазу.
  При перитонеальном диализе стерильная диализная жидкость, приготовленная в промышленных условиях, через катетер заливается в брюшную полость и оставляется там. Через определенный промежуток времени, определяемый врачом, она удаляется. Эту процедуру можно проводить на дому и тем самым избавиться от частого посещения центра диализа.
  Варианты проведения перитонеального диализа определяет врач диализного центра. Наиболее распространен непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ (CAPD), включающий 3 - 5 замен диализной жидкости в течение дня. Одна замена диализного раствора занимает от 20 до 30 минут. Объем диализного раствора для проведения сеанса определяется врачом в зависимости от веса ребенка. Основным компонентом диализного раствора является глюкоза, которая "притягивает" воду. Схема устройства для проведения перитонеального диализа представлена на рис.5.
  Рис.5 Схема устройства для проведения перитонеального дилиза.
 
  Смена диализирующего раствора производится с использованием удобной и безопасной системы. Врач отделения диализа научит Вас пользоваться системой. Процедура замены диализата требуют от участника этого процесса особой педантичности в проведении этого мероприятия. Длительность обучения методике смены диализной жидкости составляет 1 - 2 недели. После уверенного овладения родителями методикой, ребенок может быть переведен на амбулаторный режим.
  Родители ребенка, получающего лечение перитонеальным диализом, должны вести лист наблюдения, куда вносятся следующие данные: артериальное давление, температура, вес пациента, количество мочи (диурез), объемы нового и использованного растворов.
  Крайне важно оценить прозрачность использованного раствора, так как его помутнение указывает на воспаление в брюшной полости.
  Показателями эффективности перитонеального диализа являются: улучшение самочувствия, исчезновение вялости и извращений вкуса, улучшение аппетита, хороший сон, стабильные артериальное давление и вес тела (при соблюдении жидкостного режима), нормализация показателей эритроцитов и гемоглобина, снижение выраженности уремии, нормализация электролитов крови.
 
 5.2.1. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА
  При перитонеальном диализе, в отличие от гемодиализа, очищение организма происходит непрерывно, что не приводит к резким изменениям объема и биохимического состава крови. Но перитонеальному диализу свойственны свои, специфические осложнения, которые подразделяются на инфекционные и неинфекционные.
 
 5.2.1.1. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
 
 5.2.1.1.1. ВОСПАЛЕНИЕ У МЕСТА ВЫХОДА КАТЕТЕРА
  При правильном уходе место выхода катетера должно быть сухим, без отделяемого и крови, покраснения и болей. При появлении любого из этих признаков необходимо сразу обратиться к лечащему врачу!
  Периодически вокруг катетера может наблюдаться отделение желтоватой сыворотки крови с последующим образованием тонкой корочки. Удалять ее нельзя - корочку необходимо "бережно хранить".
  Во избежание воспаления необходимо соблюдать правила ухода за катетером:
 1. Ежедневно принимайте душ с мылом и обрабатывайте место выхода катетера специальными растворами, которые выдаются в центре диализа;
 2. Не травмируйте кожу у входного отверстия;
 3. Никогда не углубляйте и не подтягивайте катетер;
 
 5.2.1.1.2. ПЕРИТОНИТ
  Одно из наиболее грозных осложнений перитонеального диализа. Первыми признаками перитонита являются боли в животе, помутнение использованного диализного раствора (через раствор нельзя прочитать газетный текст), тошнота, нарушение стула, повышение температуры тела. При появлении этих симптомов необходимо срочно обратиться в диализный центр!
  При возникновении перитонита назначаются антибиотики.
  Повторные перитониты ухудшают проницаемость брюшины и приводят к снижению эффективности перитонеального диализа, могут потребовать удаления перитонеального катетера и перевода ребенка на лечение гемодиализом.
  Строгое соблюдение правил ухода за катетером и техники замены диализной жидкости позволяют свести риск инфекционных осложнений к минимуму.
 
 5.2.1.2. НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
  К таким осложнениям относят утечку диализной жидкости из брюшной полости с отеком передней брюшной стенки, промежности и половых органов; образование грыж, боли в тазу и кровотечения (минимальные после первых сеансов диализа), нарушение оттока диализного раствора по катетеру вследствие изменения его положения в брюшной полости или других причин.
  Не пытайтесь самостоятельно восстанавливать нарушенный отток диализной жидкости по катетеру!
  О любых осложнениях необходимо сразу сообщить в диализный центр!
 
 5.3. ВЫБОР МЕТОДА ДИАЛИЗНОЙ ТЕРАПИИ
  Гемодиализ и перитонеальный диализ являются альтернативными методами заместительной почечной терапии. Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания, достоинства и недостатки (табл.4).
  Талица 4
  Достоинства и недостатки методов диализа
 
 Гемодиализ Перитонеальный диализ Метод требует хирургического вмешательства: формирования артерио-венозной фистулы;
  Цикличность метода (сеансы диализа 3 раза в неделю по 3 - 4 часа). Возможны перепады в объеме крови с неконтролируемой артериальной гипертензией;
  Посещение центра диализа 3 раза в неделю;
  Ниже риск инфекционных осложнений;
  Необходимость соблюдения диеты и водного режима;
  Кровопотери и разрушение эритроцитов во время диализа.
  Метод требует хирургического вмешательства: введения в брюшную полость катетера;
  Выведение жидкости и продуктов обмена происходит постоянно, что позволяет избежать резких перепадов в объеме крови и неконтролируемой артериальной гипертензии;
  Проводится дома и требует около 2 - 2,5 часов ежедневно (4 - 5 смен диализной жидкости по 20 - 30 мин.);
  Посещение центра диализа 1 раз в месяц для исследования крови и осмотра врача;
  Процедура замены диализной жидкости, как правило, безболезненна;
  Меньше ограничений в диете и водном режиме;

<< Пред.           стр. 1 (из 3)           След. >>

Список литературы по разделу