<< Пред.           стр. 2 (из 4)           След. >>

Список литературы по разделу

 Вспомним о том, что экзистенциальный анализ старается не только что-то открыть, но и что-то пробудить. Он открывает человечность, невредимую и неуязвимую. Существует три экзистенциалии, которые не только характеризуют, но и конституируют человеческое существование как таковое, именно как человеческое: духовность, свобода и ответственность. И как только экзистенциальный анализ попытается открыть духовность в психотическом существовании, он сразу же займётся и тем, чтобы пробудить в нём свободу и ответственность.
 Фактически даже психотическое существование обладает некоторой степенью свободы - свободы в отношении победы над психозом, а также последним остатком ответственности - ответственностью за преодоление психоза, за придание определённой формы судьбе, называемой психозом. Ибо эта судьба всё ещё может быть как-то оформлена и нужно это сделать.
 
 2.2. Экфорирование и апеллирование
 
 Экзистенциальный анализ выводит на первый план, экфорирует, неповреждённую и неуязвимую духовность, которая всё ещё стоит за психозом; он апеллирует к свободе, которая всё ещё стоит над психозом: свобода спорит с психозом: либо она устоит перед ним, либо с ним примирится. Другими словами, экзистенциальный анализ, поскольку он является видом психотерапии или как только он становится видом логотерапии, не только экфорирует духовное, но и апеллирует к этому духовному - он апеллирует к своеволию духа. При этом мы осознаём, насколько омерзительным может быть слово "апеллирует" в глазах современной психиатрии. Однако разве не фон Байер (W. von Baeyer) сказал, что врачебная педагогика заблуждений апеллирует к свободе и ответственности? Разве не сказал Зегерс (J. Segers), что "необходимо определённое нравственное мужество для обращения к ответственной свободе", что "мы в своём лечебном учреждении должны подняться на эту ступень"? Разве не указал Меннингер-Лерхенталь (Е. Meninger-Lerchenthal) на то, что "меланхолия иногда не достигает ядра личности, в котором держится её основная установка"? По нашему мнению, духовная ипостась человека, страдающего эндогенной депрессией, может воспротивиться атаке психофизиологического организма и вырваться из процесса организменного заболевания. Фактически, при эндогенной депрессии мы имеем дело с психофизиологическим воздействием; ибо психическое и физиологическое при ней задействованы в равной степени, как бы подключены параллельно. Рука об руку с психофизиологической депрессией идут соматические нарушения менструаций, секреции желудочного сока или ещё что-либо подобное. Эндогенная депрессия поражает желудок, кожу и волосы, тело и душу, но никак не дух. Точнее, воздействию подвергается только психофизиологический организм, но не духовная личность человека, которая именно как таковая, как духовная, и не может подвергнуться воздействию. Может ли ceteris paribus [Ceteris paribus (лат.) - при прочих равных условиях.] быть так, что один человек дистанцируется от своей эндогенной депрессии, а другой оказывается в неё погружённым, - это зависит не от эндогенной депрессии, а от духовной личности человека. Мы видим: психофизиологическому параллелизму противостоит психоноэтический антагонизм. И к нему стоит апеллировать.
 
 2.3. Дазайн-анализ психозов
 
 Дазайн-анализ Бинсвангера лишь в малой степени учитывает возможность такого обращения. Но это не должно при сравнительной оценке экзистенциального и дазайн-анализа существенно перетянуть чашу весов. Однако дазайн-анализ не решает психотерапевтических задач; по крайней мере, Босс (М. Boss) утверждает, что дазайн-анализ не имеет ничего общего с психотерапевтической практикой. Если экзистенциальный анализ пытается служить делу лечения неврозов, то заслуга дазайн-анализа в том вкладе, который он внёс в понимание психозов. (В этом смысле дазайн-анализ является не противоположностью экзистенциального анализа, а его дополнением). Ради этого понимания дазайн-анализ должен установить целостность существования-в-мире (Хайдеггер), тогда как экзистенциальный анализ должен увидеть в этом единстве многообразие, должен расчленить целостность на отдельные измерения, вычленив в этом многообразии экзистенцию и бытие, личность и организм, духовное и психофизиологическое, чтобы иметь возможность апеллировать к личности и взывать к своенравию духа. Если он позволит духовной личности раствориться в некотором ноопсихофизиологически нейтральном существовании, то к чему он тогда должен обращаться и к чему апеллировать? Адресат будет неизвестен. К своенравию чего взывать? Против чьей призрачной власти его нужно будет применять? В человеке нельзя будет провести различие между духовной личностью и больным организмом. Человек с эндогенной депрессией больше не сможет дистанцироваться сам от себя. Он будет целостно поражён эндогенной депрессией, ибо психотический человек, чьё нынешнее-такое-и-никакое-иное-существование-в-мире так успешно и заслуженно, постарался установить дазайн-анализ, - этот человек будет настолько проникнут и пронизан данным способом существования-в-мире, так будет погружён в свой способ существования-в-мире, что придётся говорить об инфильтрации, инфузии и диффузии этого существования в психозе. С точки зрения дазайн-анализа, для человека-психотика не существует возможности выбраться из психотической оболочки нынешнего-такого-и-никакого-иного-существования-в-мире.
 Если мы сначала ограничили область действия психоанализа в области его притязаний на вклад в понимание психогенного в психозах, то теперь вспомним о том, что психоанализ сам себя понимает и называет динамической психологией; в отличие от этого дазайн-анализ соответствует психологии, которую можно охарактеризовать как статическую, тогда как логотерапия, в отличие от них обоих, должна быть названа апеллятивной психотерапией. Для логотерапии биологический факт, вроде психоза, несмотря ни на что, ещё не является биографическим фактом; ибо если дазайн-анализ сосредоточен на единстве в многообразии "тела-души-духа", то логотерапия, наоборот, сосредоточена на многообразии человеческого бытия, невзирая на его единство, а именно на духе в некотором факультативном его антагонизме душе и телу, который мы (в противоположность психофизиологическому параллелизму, являющемуся обязательным) назвали психоноэтическим антагонизмом. Основной тезис логотерапии по поводу фатальности психоза для неё самой, то есть для логотерапии, не является фаталистическим. Правда, в пределах генеза психозов она не признаёт никакого истинного психогенеза, только псевдопсихогенез, а именно психическую патопластику; однако она признаёт строгие показания к психотерапии даже при психозах, само собой разумеется, только при условии и в рамках одновременной соматотерапии.
 
 3. Логотерапия при психозах
 
 Мы уже говорили: психогенез присутствует в рамках генеза психозов только в виде психической патопластики [Патопластика - внешние проявления болезни, зависящие от различных добавочных факторов, влияющих на картину заболевания.]; кроме того, существует (в этом смысле) ещё и ноогенез, а также патопластика духовного. Теперь само собой понятно, что там, где патопластика исходит из духовного, психотерапия тоже должна исходить из духовного, и при психозах в том числе. Психотерапию духовного, как ясно ex definitione, мы называем логотерапией. Пришло время переключиться с экзистенциального анализа на логотерапию.
 Логотерапия [Логотерапия при (!) психозах (логотерапии психозов не существует вообще), в сущности является терапией, опирающейся на то, что осталось здоровым, и представляет собой формирование установки оставшегося здоровым в больном в противоположность ставшему больным в человеке; так как оставшееся здоровым не может болеть, а ставшее больным в смысле психотерапии (и не только логотерапии!) не способно к лечению (скорее, доступно только соматотерапии).] должна применяться двояко: точно так же, как и психотерапия неврозов, она должна направлять пациентов и побуждать их к объективированию процесса заболевания и самодистанцированию от этого процесса. Одним словом, пациент должен научиться смотреть прямо в лицо таким вещам, как страх и принуждение, и прямо в лицо им смеяться (метод парадоксальной интенции). Если же дела обстоят так, что именно представление болезни как фатального события и принятие болезни в этой её фатальности даёт пациенту силы допустить фактическое существование факультативного психоноэтического антагонизма, актуализировать его, то тогда первичное болезненное развитие всех психогенных невротических реакций и вторичные наслоения и наложения устраняются и редуцируются до своего действительно фатального ядра.
 Но логотерапия при психозах должна позаботиться не только об этом. Она должна не только объективировать, но и сделать возможной субъективацию болезненного процесса: она должна побудить пациента к тому, чтобы он наложил на болезнь печать своей личности, чтобы придал ей личностные характеристики. Одним словом, мы должны позаботиться о том, чтобы произошло столкновение между человеческим в больном и болезненным в человеке.
 
 3.1. Имплицитная патопластика
 
 Столкновение между человеческим в больном и болезненным в человеке может произойти также и в форме примирения. Приведём только один-единственный пример из множества, известных тем, кто работает в клиниках: пациентка, страдавшая шизофренией, заявила, что она слышит голоса и ей это тем более приятно, потому что она была глуховата. Итак, когда Вайтбрехт говорит, что "аристократия и гибель оказались трагически связаны друг с другом", всегда можно добавить: нередко ещё и комически связаны.
 Как видно из конкретного случая, человек смог придать форму своей тяжёлой судьбе, называемой слуховыми галлюцинациями, той судьбе, о которой мы говорили, что она, в принципе, "еще может быть оформлена, и надо только сделать это".Таким образом, можно оформить свою судьбу, причём сам человек даже в малейшей степени не отдаёт себе осознанного отчета в том, что происходит. Одним словом, это оформление происходит без рефлексии; скорее, оно осуществляется имплицитно: то есть столкновение (в данном случае - примирение) остаётся безмолвным. Всё совершается без какого бы то ни было самовыражения, как само собой разумеющееся; ибо именно выразить себя личность психотика и не может. Оказывается повреждена как раз экспрессивная функция (и, сверх того, инструментальная), находящаяся на службе у духовной личности, существующей при психофизиологическом организме.
 Таким образом, экзистенциальный анализ показывает, что рок под названием "психоз" поддаётся оформлению, и насколько он этому поддаётся, а логотерапия показывает, что "его нужно оформить" и насколько его нужно оформить. Теперь мы обнаруживаем, что судьба, под названием "психоз", всегда как-то оформлена; ибо личность всегда при деле, она всегда в игре, она всегда занята оформлением процесса болезни, так как именно это выпало на долю человека, произошло с ним. Животное в подобной ситуации должно было бы поддаться болезненной аффектации, животное должно было бы оказаться загнанным болезненной импульсивностью в угол; но человек способен поспорить со всем этим. И он всегда спорил, он делал это мгновенно, в ту самую минуту, когда приходил к бреду обнищания или бреду обвинения - когда как.
 Только такая имплицитная патопластика не может быть заменена расхожими рассуждениями о том, что бред представляет собой психическую реакцию на соматический процесс. С нашей стороны речь идёт не о психических реакциях, а о духовных действиях, о личностной позиции и установке по отношению к психозу. Насколько эти духовные проявления личностной позиции отличаются от чисто психических реакций однозначно определяется тем фактом, что соответствующая личностная позиция и установка могут и должны быть направлены против бреда и делают это.
 Сказанное касается также различения соматического, психического и духовного. В отдельных случаях бред ревности, действительно, является психической реакцией на соматический процесс, однако то, что параноидальный больной, как в одном известном нам примере, не позволяет вовлечь себя в убийство на основании своего бреда, а уходит от этого и начинает баловать и холить свою внезапно заболевшую жену [Отсутствие каких-либо последствий бреда не в последнюю очередь означает проявление своенравия духа; в данном случае оно проявляется единственно в этом и только в нём, и, само собой разумеется, не только в понимании бреда как бреда или ревности как болезни, но в так называемом проникновении в болезнь.], представляет собой духовную перестройку, которую можно приписать вполне вменяемой, с этой точки зрения, духовной личности.
 
 3.2. Ценность жизни и человеческое достоинство
 
 Мы говорили о смысле психоза для меня, как для врача, и сказали, что его нужно искать, потом мы говорили о смысле психоза для самого пациента и сказали, что пациент должен придать этот смысл психозу. Теперь мы должны поговорить о ценности пациента для нас. Разве мало говорилось о "жизни, которая не стоит того, чтобы жить"? И имелось ли в виду нечто другое, как, в конце концов, не жизнь пациента-психотика? Может ли прогностически безнадёжный психотический больной абсолютно утратить всякую полезность для психиатра? Он имеет своё достоинство, ибо ранг ценности homo patiens [Homo patiens (лат.) - человека страдающего.] гораздо выше, чем ранг ценности homo faber [Homo faber (лат.) - человека созидающего.]. Страдающий человек стоит выше, чем человек деятельный. И если бы это было не так, то не стоило бы становиться психиатром, ибо ни ради испорченного "психического механизма", ни ради разрушенной машины я не хотел бы быть врачевателем души, а лишь ради человеческого в больном, истинно человеческого, которое стоит за всем этим и надо всем этим.
 
 Приложение
 Психотерапия при эндогенной депрессии
 
 1. Криптосоматический генез и симультанная соматическая терапия
 
 Если речь идёт об эндогенной депрессии, то это означает, что эндогенные депрессии как таковые (именно как эндогенные, в противоположность экзогенным, реактивным, психогенным депрессиям) являются не психогенными, а соматогенными. Необходимо помнить, что под этим соматогенезом мы подразумеваем первичный соматогенез, таким образом, только такой первичный соматогенез оставляет свободным и открытым достаточное пространство для любой психической патопластики, которая выстраивается вокруг соматического патогенеза, дополняя клиническую картину. Именно в этом пространстве, которое остаётся независимым от соматогенеза, должна действовать психотерапия.
 Из принципиального, хотя и лишь первичного соматогенеза эндогенно-депрессивных состояний получается, что их психотерапия ни в коем случае не может быть каузальной терапией. Мы также должны осознавать и то, что даже соматотерапия, по крайней мере до нынешнего времени, оказывается не в состоянии быть каузальной.
 Не только причины данного заболевания, но и последствия соответствующего лечения в том, что касается механизма его реализации, собственно говоря, абсолютно неясны. Можно вспомнить многочисленные надежды и предположения относительно механизма действия электросудорожной терапии.
 Итак, поскольку и психотерапия, и соматотерапия при эндогенных депрессиях имеют очень мало шансов и надежды стать каузальной терапией, у нас есть все основания заниматься, если не каузальной, то хотя бы активной терапией.
 В смысле такой активности нужно, однако, рекомендовать обязательную одновременную соматопсихическую терапию, и в связи с этим мы хотели бы включить в наши размышления примеры медикаментозной терапии в виде отдельных, казуистических случаев из практики, изложенных с терапевтической точки зрения; с диагностической точки зрения речь везде идёт о скрытой эндогенной депрессии.
 Фриц, 32 года. Проходит лечение по поводу "невроза страха" и канцерофобии. В особенности боится того, что у него может возникнуть опухоль головного мозга. По этой причине обращался уже ко многим врачам, среди которых немало именитых специалистов, прошёл различные обследования, в том числе и энцефалографию, проходил различные курсы лечения. Из анамнеза известно, что один из его дядьёв, действительно, страдал опухолью мозга и, в конце концов, кончил жизнь самоубийством. Сам пациент явно страдает вазомоторнообусловленной хронической мигренью. Несмотря на всё это, нам кажется, что сложившаяся картина плохо вписывается в рамки вазовегетативного невроза, скорее мы вели бы поиски в направлении вегетативной депрессии, поскольку подобные случаи эндогенной депрессии обычно характеризуются тем, что симптоматологически на переднем плане оказываются обычные ипохондрические жалобы, а не специфичные вегетативные расстройства, как уже было сказано. Если в прежние годы скрытая эндогенная депрессия маскировалась под педантичные навязчивые идеи, то в последнее время всё чаще регистрируется изменение симптоматики и педантизм уходит на задний план, уступая место ипохондрическим переживаниям. Подозрение, что в данном конкретном случае в основе всего тоже лежит вегетативная депрессия, позволило уточнить диагноз, при этом мы занялись изучением анамнестических данных, свидетельствующих в пользу эндогенной депрессии. Мы хотели исследовать следующие явления: колебания настроения в течение дня при утреннем ухудшении и вечерней ремиссии; ранние фазы; соответствующая наследственность. В данном случае оказалось очень просто установить два первых момента. Как же следовало вести этого пациента терапевтически? Сначала давайте при помощи схемы представим себе патогенетическую структуру (рис. 5)
 .
 
 (вегетативная скрытая рецидивирующая эндогенная депрессия, мигрень, готовность к страху, самонаблюдение, канцерофобия)
 Рис. 5
 
 Вегетативная скрытая рецидивирующая эндогенная депрессия в качестве таковой, то есть эндогенной, приносит с собой готовность к страху. Эта готовность к страху сама по себе бессодержательна: как любая готовность к страху она ищет (и всегда находит) для себя какое-либо содержание. В данном конкретном случае она связалась у пациента с головными болями, чтобы затем найти опору в подробностях семейного анамнеза, а именно, в факте опухоли головного мозга, которой страдая один из его родственников. Таким образом, опухоль головного мозга стала конкретным предметом страха, объектом фобии, на котором, так сказать, сконцентрировалась смутная бессодержательная тревога, при этом головная боль и болезнь дяди в равной степени стали центрами конденсации. Отныне страх, что причиной головной боли может быть опухоль мозга, вполне понятным образом приводит к усиленному самонаблюдению за этой головной болью, а уже самонаблюдение само по себе способствует усилению расстройств - и круг замыкается.
 Что касается симультанной соматопсихической терапии, то она должна - в полном соответствии с описанным выше кругом - повести концентрическое наступление, направленное против возможно большего количества "точек воздействия". Прежде всего нужно в виде целенаправленной фармакотерапии открыть огонь против эндогенно-депрессивной подструктуры данного случая. Из последующего изложения можно увидеть, как следует воздействовать на подобные случаи с психологической стороны.
 
 2. Психогогическая помощь больным с эндогенной депрессией
 
 2.1. Поликлиническое наблюдение и лечение в стационаре
 
 Если принять во внимание принципиальный, причём первичный соматогенез, то становится само собой понятным, что для психотерапии подходят только наиболее лёгкие случаи. Это вовсе не означает, что психотерапия эндогенных депрессий может быть ограничена амбулаторным лечением в поликлинических условиях. Точнее говоря, не следует полагать, будто показания к госпитализации, с одной стороны, и показания к психотерапии, с другой стороны, исключают друг друга.
 В качестве таких показаний мы рассматриваем:
 а) показания к госпитализации с целью лечения и
 б) показания к госпитализации на основании характера самого заболевания.
 а) Показания к госпитализации с целью лечения.
 Как классическая электросудорожная терапия, так и медикаментозные методы (последние в тех случаях, когда используются высокие дозировки препаратов) требуют, поскольку они должны применяться lege artis [Lege artis (лат.) - мастерски.], помещения в стационар на полный день. Общеизвестно, что во всех этих случаях не следует отказываться от параллельно подключаемой психотерапии.
 б) Показания к госпитализации на основании характера самого заболевания.
 В отношении самого заболевания существует две причины, которые заставляют нас прибегнуть к помещению больного в стационар.
 Во-первых, по причине того, что именно при эндогенной депрессии состояния протекают с типично сильными переживаниями самообвинения и, во-вторых, потому что они характеризуются не менее типичной тенденцией к самоубийству.
 Склонность к самообвинению. Смысл госпитализации в таких случаях, как нам кажется, заключается в том, чтобы обеспечить изоляцию пациента от среды, которая определяет собой систему обязательств и обязанностей семейного или профессионального характера. При этом речь идёт об обязанностях и обязательствах, вынуждающих пациента к постоянной конфронтации. Нам хотелось бы назвать это триадой отказа: это три вида несостоятельности, под гнётом которых пациент столь тяжко страдает:
 - неспособность к труду,
 - неспособность к наслаждению в случаях так называемой melancholia anaesthetica [Melancholia anaesthetica (лат.) - буквально бесчувственная меланхолия.];
 - неспособность к страданию.
 Нетрудоспособность становится содержанием и предметом упрёков, которые больной адресует сам себе, но которые, однако, ему приходится слышать и со стороны своего окружения, что лишь льёт воду на и так исправно работающую мельницу самообвинения. Аналогично, усиливая самообвинения, действуют и упрёки-пожелания, чтобы пациент немного собрался, взял себя в руки: эти пожелания могут привести к нежелательному эффекту, когда неуспех после соответствующей попытки со стороны больного рассматривается как личностная несостоятельность, и таким образом, ещё больше увеличивает субъективный долговой счёт.
 Подобное справедливо и в отношении простодушных рекомендаций развлечься или рассеяться, которые не затрагивают профессиональной или деятельной несостоятельности, а подчеркивают неспособность получать удовольствия.
 Склонность к самоубийству и показания к госпитализации. Ввиду угрозы жизни больного, возникающей вследствие стремления к самоубийству, в таких случаях показана не просто госпитализация, а скорее, интернирование. В ситуации, когда нужно оценить, насколько велика опасность самоубийства, рекомендуется и считается уместным либо помещение пациента в закрытое лечебное учреждение, либо, наоборот, его выписка из закрытого учреждения. В этих случаях мы применяем стандартный метод собственной разработки, который оказался полезным, (и не только для нас самих). Этот метод позволяет нам установить степень опасности самоубийства и, соответственно, выявить случаи диссимуляции суицидальных тенденций.
 Прежде всего мы спрашиваем соответствующего больного о том, сохраняется ли у него желание свести счёты с жизнью. В любом случае - и тогда, когда больной говорит правду, и тогда, когда он диссимулирует действительное намерение совершить самоубийство - пациент отвечает на этот вопрос отрицательно; после чего мы предлагаем ему второй вопрос, звучащий прямо-таки жестоко: почему он (больше) не хочет лишить себя жизни. И тут, как правило, у того, кто действительно не собирается совершать самоубийство, наготове оказывается целый ряд обоснований и контраргументов, свидетельствующих о том, что он выбрал жизнь, что он считает свою болезнь излечимой, что он должен думать о своей семье или о своём профессиональном долге, что связан своими религиозными воззрениями и т. п. Тогда как тот, кто всего лишь диссимулирует свои суицидальные намерения, при втором нашем вопросе разоблачает себя тем, что ничего не отвечает, а вместо этого реагирует характерным смущением уже просто потому, что он, фактически, затрудняется найти аргументы, говорящие против самоубийства, и по этой причине пациенту не удаётся привести хоть какое-нибудь доказательство своего (мнимого) отказа от суицидальных попыток в будущем. Если речь идёт о пациенте, уже находящемся в лечебном учреждении, то он в типичных случаях начинает настаивать на выписке, уверяя всех, что никакие суицидальные намерения не препятствуют этой выписке.
 Здесь нужно заметить, что наше исследование направлено на подтверждение суицидальных намерений (после того, как имела место их диссимуляция или манифестация), а не на выявление суицидальных мыслей вообще; ибо в противоположность суицидальным мыслям суицидальные намерения имплицитно предполагают мнение пациента относительно суицидальных мыслей - сами мысли, по эту сторону отношения к ним, собственно, не имеют значения. Что для нас особенно важно, так это, скорее, ответ на вопрос, какие выводы делает пациент из суицидальных мыслей, всегда бродящих у него в голове: идентифицирует ли он себя с ними или, наоборот, дистанцируется от них. То, что существует, по крайней мере, в факультативном смысле, возможность такого дистанцирования как тип и вид личного отношения к организменным заболеваниям, и что эта возможность порой становится фактом и её удаётся актуализировать терапевтически, доказывается клиническим опытом, который, к сожалению, грозит оказаться навсегда забытым.
 Мы сами пытались воспрепятствовать превращению суицидальных мыслей в суицидальные намерения к совершению самоубийства, заставляя работать одну из двух тенденций, о которых шла речь в связи с эндогенной депрессией, против другой: мы конфронтировали склонность к самообвинению со стремлением к самоубийству. В соответствующих случаях мы вставляли в свою беседу с больным слова о том, какую ответственность мы на себя берём, если лечим его только амбулаторно: обычно мы даём нашим больным понять, что это будет исключительно на их совести, если, несмотря ни на что, они всё таки позволят себе совершить попытку самоубийства. Мы объясняем им, что лечащий врач и дежурные сестры в этом случае "подвергнутся уголовному преследованию" и т. п. Таким образом, мы уже перешли к вопросу психотерапии при эндогенной депрессии.
 
 2.2. Психотерапия при эндогенной депрессии
 
 2.2.1. Психопрофилактика присоединённой депрессии
 
 По крайней мере наш собственный метод работы, как было сказано, никоим образом не претендует на то, чтобы быть каузальной терапией. Впрочем, ещё не было сказано о том, что при его применении речь не идёт и о какой бы то ни было специфической и целевой терапии. И специфической, и целевой она может быть постольку, поскольку адресуется духовной личности пациента. Фактически, психотерапия при эндогенных депрессиях должна фокально концентрироваться вокруг позиции больного по отношению к процессу организменного заболевания, протекающего внутри него. Ибо не на болезнь как таковую можно воздействовать психотерапевтически, а на то, что, как мы должны предположить, является установкой больного по отношению к своей болезни или на изменение этой установки, одним словом, нужно действовать с целью переориентации больного. Собственно, эта переориентация служит именно профилактике и ничему иному, и профилактике вторичной, последующей депрессии, которая присоединяется к первичной, изначальной, исходной депрессии.
 Мы много раз видели, что больные сами по себе даже и не были бы в отчаянии и не должны были бы страдать по поводу эндогенных причин, если бы их каждый раз снова и снова не приводило в растерянность состояние отчаяния (которое тоже является соматогенным): из-за (эндогенной) депрессии они оказывались (психогенно) подавленными и удручёнными. Да, мы знаем случаи, когда больные плакали от того, что они плаксивы. Это ничего не значит ни в смысле каузальной связи, ни в смысле причины и эффекта, а лишь свидетельствует о мотивационной взаимосвязи, то есть о связи между основанием и следствием. Такие люди, как и в отдельных случаях навязчивого плача или эмоциональной неадекватности при arteriosclerosis cerebri [Arteriosclerosis cerebri (лат.) - склероз сосудов головного мозга.], воспринимают свою плаксивость не без ужаса и вместо того, чтобы просто принять это как факт, реагируют на него подлинным (теперь уже психогенным) плачем. Если первичная плаксивость возникает вследствие неподвластного больному органического события, то вторичный плач обусловлен излишней роскошью ненужной печали.
 Профилактика вторичной психогенной присоединившейся депрессии при первичном эндогенном заболевании сегодня просто необходима по той причине, на которую указала Вайскопф-Джельсон из университета штата Джорджия. Эта исследовательница в своей статье, опубликованной в ноябре 1955 года в "The Journal of Abnormal and Social Psychology" ("Некоторые комментарии по поводу Венской психиатрической школы"), обратила внимание на то, что лежащая в основе любой психогигиены современная мировоззренческая установка выдвигает на первый план мнение, что человек обязан быть счастлив, и что любое отчаяние является симптомом недостаточной адаптации. Такая оценка, продолжает Вайскопф-Джельсон, при известных обстоятельствах, может оказаться ответственной за то, что тяготы и груз несчастья, которых нельзя избежать, только увеличиваются из-за скорби по поводу пребывания в скорби.
 
 2.2.2. Целевая психотерапия при эндогенных депрессиях
 
 До сих пор речь шла о психогигиенической стороне психотерапевтических мероприятий и усилий в работе с пациентом, страдающим эндогенной депрессией. Теперь перейдём к собственно психотерапевтическим проблемам. В первую очередь рекомендуется тщательно следить за тем, чтобы применяемая психотерапия не стала источником ятрогенных расстройств (что очень легко происходит в таких случаях). Итак, любая попытка призвать пациента взять себя в руки, абсолютно бесполезна.
 Терапия по индивидуально-психологическому образцу иной раз бывает противопоказана, ибо возможная инсинуация (в соответствии с распространённым в индивидуальной психологии пониманием эндогенной депрессии: пациент с помощью своей депрессии пытается тиранить близких) способна спровоцировать попытку самоубийства, как, впрочем, они бывают спровоцированы подобными психотерапевтическими заблуждениями при других видах психотических расстройств: при шизофрении, при бредовых идеях влияния и гипноза, если они ошибочно диагностированы как невроз и лечатся при помощи гипноза.
 Направление, в котором должна двигаться целевая психотерапия эндогенной депрессии, скорее, таково: нам следует подвести пациента к тому, чтобы он "не пытался взять себя в руки", а, напротив, позволил депрессии проходить над собой, чтобы он воспринимал её именно как эндогенную, одним словом, чтобы он её объективировал и, таким образом, сам от неё дистанцировался, насколько удастся, а в лёгких и среднетяжёлых случаях это вполне возможно.
 Сначала мы должны сообщить больному новость о том, что он болен, именно болен, по-настоящему болен. При этом мы работаем также и против его склонности к самообвинениям, поскольку, придя из дому, пациент обычно не склонен воспринимать своё состояние как болезненное. Он скорее представляет его истерическим или, нравственно себя осуждая, утверждает, что он "позволил себе прийти". Мы требуем от больного прежде всего, чтобы он (и, естественно, его окружение) ничего от себя не требовал: как настоящий больной, он должен отринуть все обязательства. В связи с этим, чтобы сообщить данной рекомендации особую силу, желательно поместить больного в лечебное учреждение уже только на этом основании, по крайней мере, хотя бы в лечебное учреждение открытого типа, ибо только так мы сможем в полную меру продемонстрировать, что считаем его по-настоящему больным.
 Конечно, продолжаем мы, он является не сумасшедшим в узком смысле слова, а душевно больным, при этом мы лишаем почвы всевозможные психофобические опасения.
 Душевная болезнь, заключаем мы, занимает привилегированное положение, именно потому, что она допускает исключительно благоприятный прогноз. Ибо - поясняем мы пациенту - если мы не можем предсказать со стопроцентной уверенностью даже в случае такого банального заболевания, как обычная ангина, что она будет излечена действительно без малейших осложнений, остаточных явлений или последствий (в конце концов, никогда нельзя до конца исключить возможность, что в наследство больному останется полиартрит или эндокардит), то в случае его болезни, как единственной, продолжаем мы беседу с пациентом, можно с абсолютной уверенностью предвидеть спонтанное излечение. И даже он сам не сможет нарушить эту закономерность, которая известна и признана с тех пор, как существует психопатология. Это истинная правда, и мы не можем ничего поделать с тем, что она для него "случайно" оказалась утешительной, и поэтому мы не должны, конечно же, её замалчивать и скрывать от него.
 Мы обычно говорим пациенту, буквально, следующее: "Мы можем Вам гарантировать, что Вы из своей болезни, по крайней мере из нынешнего приступа, выйдете вполне нормальным человеком, каким Вы были тогда, когда были ещё здоровы. Вплоть до дня полного выздоровления лечение будет направлено только на то, чтобы облегчить Ваше состояние, смягчить и ликвидировать отдельные, наиболее мучительные нарушения. В остальном текущий приступ пройдёт и излечится, - и мы особенно это подчёркиваем, - в основном, безо всякого лечения, сам собой; ибо не мы делаем больного здоровым, а он сам по себе становится здоровым, по крайней мере, настолько же здоровым, каким он был прежде, не больше и не меньше, то есть точно настолько, насколько он был раньше медлительным или нервозным при каких бы то ни было обстоятельствах".
 В заключение мы обязательно заостряем внимание больного на том, что он, несмотря на весь свой (столь симптоматичный) скепсис будет здоровым в любом случае даже если он в это абсолютно не верит и ничего для этого не делает, как и в том случае, если он "будет лезть из кожи вон". Однако пациент с эндогенной депрессией с самого начала не верит в наши столь благоприятные прогнозы - просто не может в них поверить, так как к симптомам эндогенной депрессии относятся как и сам скепсис, так и пессимизм пациента в отношении перспектив излечения. Он всегда будет "находить волос в супе" и бесконечно критиковать себя и других, "не оставляя камня на камне". Он будет постоянно упрекать себя в том, что недостаточно активно участвует в работе; он может также либо считать себя не больным, а просто распущенным, в соответствии со своими болезненными самообвинениями, либо рассматривать себя как по-настоящему больного и даже как неизлечимо больного, - в конце концов, он всё равно ухватится за слова врача и за надежду, которая в них звучит.
 Но мы должны стремиться к тому, чтобы психотерапевтически на ярком чувстве болезни, сопровождающем эндогенную депрессию, построить понимание болезни, и как можно более глубокое. Мы знаем, что эндогенная депрессия не допускает существования какой-либо ценности и какого-либо смысла ни в самой себе, ни в чём-то ином, ни в мире вообще. И поэтому мы должны постоянно указывать пациенту, что его слепота в отношении ценностей, его неспособность ощутить свою ценность и найти смысл в жизни объясняется именно его болезнью, и даже больше того: как раз его сомнения и доказывают, что он болен эндогенной депрессией и что благоприятный прогноз вполне оправдан.
 Пациента нужно побудить к тому, чтобы он отказался в дальнейшем выносить суждения о значимости или незначимости, о смысле или бессмысленности своего бытия, исходя из своей тоски, своего страха и своего отвращения к жизни; ибо такие суждения продиктованы болезненными ощущениями, а подобные, обусловленные болезненными ощущениями (кататимные) мысли не могут быть объективными.
 Выше шла речь о том, как убедительно и настойчиво мы должны были бы указывать пациенту на то, что он болен, и в каком именно смысле он болен, болен по-настоящему. Теперь, после всех попыток психотерапевтически расширить патогномичное ощущение болезни в направлении подлинного понимания болезни, необходимо пытаться пробудить в нем собственный разум и сознание, поддержать в пациенте чувство свободы от всех обязательств. По этой причине даже в случаях эндогенной депрессии лёгкой степени мы обычно настаиваем, чтобы профессиональная деятельность больного была ограничена половинной нагрузкой, но не прерывалась совсем: данная мера обусловлена тем, что, как мы каждый раз убеждаемся, профессиональная деятельность зачастую представляет собой единственную возможность для пациента отвлечься от тягостных раздумий. При этом мы, по понятным причинам, предлагаем работать во вторую половину дня и советуем пациенту не заниматься в первую половину дня не только никакой регламентированной работой, а по возможности, вообще, лежать в постели. Это связано со столь характерной для эндогенной депрессии спонтанной вечерней ремиссией и ежеутренними ухудшениями состояния с тревожным возбуждением. Поэтому на любую работу в первой половине дня пациент будет реагировать дополнительным усугублением чувства собственной несостоятельности, тогда как после обеда он, скорее всего, будет склонен видеть в ней то, чем она и должна быть, то есть отвлекающее "задание на прилежание", которое, по крайней мере в случае успеха, может смягчить ощущение профессиональной несостоятельности.
 И только от двух обязанностей мы его не освобождаем, напротив, мы должны вдвойне потребовать от пациента, во-первых, доверия к врачу и, во-вторых, терпения по отношению к себе самому.
 Доверять - значит верить в стопроцентно благоприятный прогноз, который обещает ему его врач. Пациенту необходимо - и мы должны ему это объяснить - всегда помнить о том, что он является единственным случаем данного типа, который ему известен, тогда как мы, врачи, видели тысячи и тысячи подобных случаев и наблюдали за ними в процессе их развития. Кому можно верить больше: себе самому, - так спрашиваем мы пациента, - или специалисту? И поскольку он, продолжаем мы, опираясь на наш диагноз и прогноз, получает надежду, мы, специалисты, можем себе позволить не только надеяться, но и быть уверенными в том благоприятном прогнозе, который сформулировали.
 И терпение. Как раз ввиду благоприятного прогноза этого заболевания, необходимо терпение в ожидании спонтанного выздоровления, терпение в ожидании того, что облака, затянувшие горизонт личностных ценностей рассеются, и перед ним снова откроется осмысленность и радость бытия. Тогда-то он, наконец, будет в состоянии расстаться со своей эндогенной депрессией, как с облаком, которое может закрыть собою солнце, но не может заставить нас забыть о том, что солнце существует, несмотря ни на что. Точно так же и пациент с эндогенной депрессией должен помнить о том, что его душевная болезнь может загородить собою смысл и ценность бытия, так что он не сможет найти ни в себе самом, ни в мире ничего, что придало бы его жизни ценность, но эта ценностная слепота пройдёт, и он даже по отблеску узнает нечто, однажды облечённое Рихардом Демелем в прекрасные слова: "Смотри, как болью времён играет вечное блаженство".
 Означает ли это, что подобным психотерапевтическим способом мы излечили хотя бы один единственный случай эндогенной депрессии? Никоим образом. Уже при постановке цели мы ведем себя гораздо скромнее, довольствуясь тем, что облегчаем больному его тяжкий жребий, да и то ненадолго, - (в зависимости от тяжести приступа) на несколько часов или на день - ибо речь идёт, в конечном счёте, о том, чтобы на протяжении всей болезни, просто помогая больному "удержаться на плаву" с помощью "поддерживающей" психотерапии, провести его через приступы депрессии.
 И всё-таки, можно сказать, что при такой психотерапии речь идёт об одном из благодарнейших видов лечения душевнобольных, благодаря чему растёт опыт психиатра, и такие больные - самые благодарные из всех, с кем нам приходилось сталкиваться в своей практике.
 Мы всегда осознавали и осознаём, какая банальность, откровенно говоря, свойственна большинству советов и абсолютно всем указаниям, которые мы в состоянии дать своим пациентам, страдающим эндогенной депрессией, но несмотря на это, врач, у которого не хватает мужества на эту банальность, лишает успеха себя и своих больных.
 
 
 2. Психосоматические заболевания
 Критические замечания о психосоматической медицине
 
 Замечания общего характера
 
 Психосоматика стала сегодня общим местом и модой. Насколько она является общим местом и насколько часто любое общее место используется не к месту, можно понять из истории, которую рассказал выдающийся американский психогигиенист: после радиопередачи о психосоматике он получил письмо от одного слушателя, в котором тот просил сообщить ему, в каких аптеках можно купить психосоматические лекарства во флаконах.
 С другой стороны, как мало психосоматика, пусть она даже очень модна и потому представляется действительным новшеством, в данный момент оказывается тем, с помощью чего мы определяем психосоматическое заболевание как запускаемое из психического в противоположность психогенным заболеваниям, которые обусловлены психическим и в которых психическое является причиной. Спросим себя, например, в случае бронхиальной астмы, поскольку как раз её мы воспринимаем как психосоматическое заболевание, что же там "запускается из психического", и тогда мы сможем ответить: каждый отдельный приступ. Тривиально то, что у больного бронхиальной астмой или любого, кто страдает приступами стенокардии, приступ начинается только после волнения или в ситуации волнения, но это никоим образом не даёт нам никаких новых сведений. Впрочем, не свидетельствует это и о том, что asthma bronchiale или angina pectoris [Angina pectoris (лат.) - стенокардия.] как таковые в целом, то есть не каждый отдельный приступ, а основное заболевание, могут быть психосоматическими и даже психогенными.
 В 1936 году Бильц (R. Bilz) опубликовал книгу под названием "Психогенная ангина". Под этим он понимал не angina pectoris, a angina в широко употребимом смысле слова, то есть angina lacunaris [Angina lacunaris (лат.) - лакунарная ангина.] или tonsillaris. [Tonsillaris (лат.) - тонзиллярная.] Но об обычной ангине никак нельзя сказать, что она может быть психогенной - она может быть только психосоматической в определённом выше смысле этого слова. Поскольку хорошо известно, что возбудитель этой ангины распространён повсеместно, что он, как правило, является сапрофитом и только иногда становится патогенным. И то, что он становится патогенным ни в коем случае не зависит от его вирулентности, а лишь от состояния иммунитета конкретного организма. Однако состояние иммунитета, со своей стороны, только является выражением общего "биотонуса". Если последний снижается, если снижается elan vital [Elan vital - (франц.) стремление к жизни.] по Бергсону (A. Bergson), то происходит (если мне будет позволено перефразировать выражение Жане (Janet) "abaissement mental") [Abaissement mental - (франц.) интеллектуальное снижение.] abaissement vital, витальное снижение, и как следствие этого - снижение защитных сил и сопротивляемости организма по отношению к любому вирусу. Всё это можно, оставаясь в контексте примера с банальной angina tonsillaris, дополнительно проиллюстрировать примером с так называемой простудой. Но и в этом случае пусковым механизмом может оказаться возбуждение, то есть и простуда может быть запущена из психического. Одним словом, иммунный статус, кроме всего прочего, зависит и от аффективного статуса. Уже несколько десятилетий назад Гофф и Хайлиг экспериментально доказали, что у испытуемых, которых они подвергали гипнозу и которым затем внушали радостные или тревожные переживания, соответственно повышался или понижался титр агглютинации тифозных бацилл в сыворотке крови. Десятилетием позже был проведён ещё один эксперимент, а именно массовый эксперимент в концентрационных лагерях. В период между Рождеством 1944 года и наступлением нового, 1945, года во всех лагерях наблюдалась массовая гибель заключённых, которую никак нельзя объяснить ни изменившимися в худшую сторону условиями жизни или труда, ни появлением или присоединением каких-то дополнительных инфекций: этот факт можно объяснить только тем, что заключённые, как правило, держались надеждой, что "на Рождество мы уже будем дома", и вот, Рождество пришло, но домой никто не попал, и нужно было оставить всякую надежду оказаться дома в обозримое время. Этого оказалось достаточным, чтобы витальная подавленность столь для многих закончилась смертью. Данный пример лишний раз подтверждает справедливость библейского изречения: "Надежда, долго не сбывающаяся, томит сердце" (Притчи, 12,13).
 Ещё решительнее и драматичнее проявилась описанная закономерность в следующем случае. В начале марта 1945 года один товарищ по лагерю рассказал мне, что 2 февраля 1945 года он видел замечательный сон: голос, звучавший пророчески, сказал ему, что он может задать любой вопрос и обязательно получит ответ. И товарищ спросил, когда для него закончится война. Ответ был таков: 30 марта 1945 года. 30 марта приближалось, но вокруг не происходило ничего, что свидетельствовало бы об истинности пророчества. 29 марта у моего товарища поднялась температура, он начал бредить. 30 марта он был уже без сознания, а 31 марта умер: его унёс сыпной тиф. Действительно, 30 марта, в тот самый день, когда он потерял сознание, для него война кончилась. Мы не ошибемся, если предположим: вследствие разочарования, которое ему доставил действительный ход вещей, у него настолько понизились биотонус, иммунный статус, защитные силы и сопротивляемость организма, что давно дремавшее в нём инфекционное заболевание теперь без труда сделало своё дело.
 И всё-таки можно сказать, что душевно-телесное состояние заключённых лагеря в значительной степени зависело от их духовного настроя. Пониманием аналогичного опыта, а именно опыта в области так называемой дистрофии, того, как она проявляла себя в лагерях военнопленных, мы обязаны Мойзерту (Meusert). Американский психиатр Нардини (Nardini) писал о том, как ему довелось работать с американскими солдатами в японском плену, где он установил, что шанс пережить плен в большой степени зависел от отношения человека к жизни, от его духовного настроя в конкретной ситуации. И наконец, Штольрайтер-Бутцон (Stollreiter-Butzon) в одной из своих работ выявил зависимость тяжести течения полиомиелита и появления осложнений и интеркуррентных заболеваний от того, как человек относится к своему заболеванию, и от того, какова его жизненная позиция.
 Снова и снова оказывается, что много раз описанные комплексы, конфликты и т. д. сами по себе никоим образом не являются патогенными. Если конфликт или комплекс становится патогенным, то дело не в нём самом, а в общей психической структуре пациента. Ибо эти комплексы и конфликты распространены повсеместно, и уже поэтому не могут сами по себе быть патогенными. Но психосоматическая медицина идёт дальше этого: она утверждает не только патогенность комплексов и конфликтов, но и специфичность такой патогенности. Это означает, не больше и не меньше, как утверждение возможности установления более-менее универсального и однозначного соответствия между определёнными заболеваниями, с одной стороны, и определёнными комплексами и конфликтами, с другой. В этом отношении, однако, психосоматическая медицина упускает из виду решающее обстоятельство, оставляя без внимания общую соматическую структуру конкретного пациента. Так что можно сказать: психосоматическая медицина, во-первых, совсем не останавливается на вопросе о том, почему определённый комплекс или конфликт именно у данного пациента вообще стая патогенным, и, во-вторых, она проходит мимо вопроса о том, почему именно данный пациент заболел тем или иным недугом. С полным правом Кречмер младший пишет: "Специфичность никак не удаётся объяснить с точки зрения психологии, то есть почему какой-то конфликт может привести, например, только к истощению".
 Как оказалось, собственная проблематика психосоматических взаимосвязей начинается как раз там, где психосоматика "прекращается", поскольку она не может дать нам ответов на наши вопросы. Поэтому специалисту абсолютно ясно, что мы опять стоим перед старой проблемой выбора органа (выше которой, как более общая, стоит проблема выбора симптома). Да, Фрейд почувствовал необходимость обратиться к соматическому, при этом он ввёл понятие "соматического проявления"; тогда как Адлер с его "штудиями" на тему органической неполноценности в неменьшей мере признавал соматический субстрат при выборе того или иного органа.
 В связи с этим Адлер говорил об "органическом диалекте", на котором разговаривает невроз. Мы могли бы сказать, что на органическом диалекте говорит также и народная молва, - достаточно задуматься над такими речевыми оборотами, как "что-то давит на сердце", "чувствовать тяжесть в желудке", "подавиться чем-то".
 В полном соответствии с этим в литературе имеется необычайно поучительный экспериментальный материал одного итальянского исследователя: он подверг ряд испытуемых гипнозу и при этом внушил им, что они - мелкие служащие, страдающие от начальника-тирана и не имеющие возможности против него взбунтоваться: они вынуждены "проглатывать" все неприятности и обиды, которые тот им причиняет. После этого экспериментатор помещал своих испытуемых, уже вышедших из состояния гипноза, за рентгеновский экран и просвечивал им область желудка. Все испытуемые, как оказалось, превратились в аэрофагов: у всех было увеличенное количество воздуха в желудке. Они проглатывали что-то не в образном смысле, нет: они действительно нечто проглатывали, а именно - воздух. Не стоит поэтому удивляться, если реальные мелкие чиновники, действительно вынужденные работать под началом тирана, приходят вдруг к своему врачу, например, по поводу давления в области сердца (обусловленного высоким положением диафрагмы) или жалуются ещё на что-либо подобное.
 В таких случаях, когда соответствующий орган (в данном случае -желудок), в известном смысле, "выступает" как символическое выражение невротизирующего события, мы можем (как я уже сделал в своей "Психотерапии на практике", 1947) говорить о "символическом проявлении" соответствующего органа. Наряду с соматическим проявлением вообще и символическим проявлением в указанном особом смысле существует ещё и "социальное" проявление. Я имею в виду, в частности, "проявление", которое вызывается у отдельных пациентов за счёт усилий со стороны социального страхования. Ибо нередко именно перспектива получения пособия взращивает невроз или, по крайней мере, фиксирует его. Если Фрейд говорил о "вторичной мотивации болезни" или "о выгодности болезни", то в связи с тем, что я назвал социальным проявлением, можно было бы говорить о буквальной, финансовой выгоде, получаемой в результате болезни, и эта выгода играет довольно большую роль в этиологии неврозов вообще - в их психогенезе.
 
 Специальная часть
 
 1. Критика американской психосоматики
 
 Существует три момента, которые должны настроить нас скептически по отношению к американской психосоматике. Во -первых, она всецело базируется на статистических результатах, во-вторых, на результатах тестирований, и наконец, в-третьих, она всецело ограничивает себя только психоаналитическим модусом интерпретации.
 Говоря о зацикленности психосоматической медицины на статистических данных, я остановлюсь на работе Грейса (Grace) и Грэхема (Graham), название которой (и это примечательно) звучит так: "Специфичность(!) взаимосвязи между установками и заболеваниями". В этой работе авторы сообщают о 127 пациентах с 12 различными заболеваниями. Исследователями был проведён опрос пациентов и результаты опроса проанализированы. Таким образом был сделан вывод, что определённые заболевания коррелируют с определённым душевным настроем и определёнными установками, а именно - как сказано в заглавии работы - соотносятся специфичным образом. Например, у авторов получается, что общий знаменатель, к которому можно свести все виды душевного настроя и психологических установок всех пациентов, скажем, с rhinitis vasomotoria [Rhinitis vasomotoria (лат.) - вазомоторный ринит.], diarrhea [Diarrhea (лат.) - диарея, или понос.] и т.п., в одном случае звучит: "Пациенты не хотят решать свои проблемы", - а в другом: "Пациенты хотят избавления от своих проблем" и так далее. Если кто-то прочтёт это слева направо, то есть сначала соответствующую "disease" [Disease - (англ.) болезнь.], потом соответствующим образом скоординированную "attitude" [Attitude - (англ.) установка.], то ему не бросится в глаза то, что должно было бы броситься, если бы он шёл не слева направо, а сверху вниз по списку. Дело в том, что список болезней содержит самые разные заболевания, список же психологических установок нередко оказывается практически одинаковым, как можно было увидеть на вышеприведённом примере. Ибо совершенно ясно, что "ничего не хотят делать со своими проблемами", с одной стороны, и "хотят быть избавленными от них", с другой стороны, - это практически одно и то же. При оценке результатов статистико-психосоматических исследований не последнюю роль играет метод внимательного чтения.
 Впрочем, если говорить par excellence [Par excellence (франц.) - по преимуществу.] только о язвах, считающихся психосоматическим заболеванием, то утверждение, что между язвой желудка и структурой характера существует взаимосвязь, было строго опровергнуто Кляйнзорге (Kleinsorge). Возможность бороться против бесчинства односторонних статистических исследований в области психосоматики при помощи их же собственного оружия, то есть при помощи статистики, явственно вытекает из работы английского учёного Келлока (Kellock), сравнивавшего 250 пациентов с язвой и 164 здоровых и проанализировавшего события их детства, травматизирующее влияние которых, по общему признанию, является убедительным; при этом не удалось установить ни малейшей разницы между теми и другими. [Только совсем недавно Шарх (D. Scharch) и Хантер (D. Hunter) доказали на случайной выборке пациентов, что никаких личностных различий между теми, кто страдает мигренью, и теми, кто ею не страдает, обнаружить не удаётся и это противоречит этиологии, предполагаемой психоаналитиками ("самонаказание за враждебные порывы" и "вытесненный гнев"). Мнимое различие, как это показали Кидсон (Kidson) и Кохрейн (Kochrane) при гипертонии, и в случае мигрени может быть сведено к тому, что если люди находятся на лечении, то речь идёт о тех, у кого изначально (и это доказывается эмпирически!) присутствуют невротические черты характера.]
 Что касается результатов тестирования, то возьмём для примера одну работу отделения стоматологии одного из бостонских колледжей. Результаты этой работы гласят, что между невротическими тенденциями, с одной стороны, и кариесом, с другой стороны, существует бросающаяся в глаза корреляция. Этот вывод был сделан по результатам тестирования всего 49 человек.
 В таком случае представляется вполне уместным спросить, насколько, вообще говоря, надёжны отдельные методы тестирования. Ещё Блейлер (М. Bleuler) предостерегал от опасности переоценки результатов тестирования в клинико-психиатрической практике. Что же касается, в частности, клинической психиатрической диагностики, то Кремер (R. Kraemer) полагает, что искусное обследование в целом даёт то же, что и работа с тестами. Нельзя себе даже представить, что такое обследование должно длиться Бог весть сколько времени и может быть проведено только стационарно. Однако Ланген (Langen) на основании точных статистических исследований доказал, что заключительный диагноз после длительного периода наблюдения в 80 процентах случаев психотических заболеваний и практически в 100 процентах случаев неврозов полностью совпадает с первым впечатлением, которое пациент произвёл на исследователя.
 Однако у тестирования есть и свои ограничения. Они проявляются там, где, например, человек пытается, как это фактически и происходит, с помощью тестов установить, насколько интенсивны суицидальные тенденции у отдельных пациентов. В этом отношении тесты не могут быть полезны психиатру ни практически, ни теоретически. Ибо то, насколько интенсивна суицидальная тенденция в конкретном случае, собственно говоря, не имеет значения: всё дело заключается, скорее, в том, какие последствия могут иметь место у конкретного пациента при данной интенсивности суицидальной тенденции, какие выводы он сделает из побуждения кончить жизнь самоубийством или из навязчивой идеи самоубийства. Одним словом, как он, его духовная персона и его психолого-организменный фактум настроены по отношению к самоубийству, как он сам себя соотносит с этим фактумом. Проводить при этом тестирование - всё равно, что рассчитываться в отсутствии хозяина. Ибо убивает не склонность к самоубийству сама по себе. Человек "сам убивает" себя. Разумеется, существует вид теста, можно сказать путь, позволяющий понять настрой и установку духовной личности по отношению к психофизиологическому заболеванию. Я имею в виду уже изложенный мною метод выявления случаев диссимуляции суицидальных тенденций. Фактически, при помощи этого метода дифференциальной диагностики удаётся отличить чистую диссимуляцию склонности к самоубийству от действительного её отсутствия. Ни одному психиатру-клиницисту не нужно объяснять, насколько важен такой дифференциальный диагноз, если стоит вопрос, нужно ли в данном конкретном случае помещать пациента в больницу или ещё нет, а если он находится в лечебном учреждении, то можно ли или нет его выписать.
 Третий момент, к которому мы должны подойти критически, говоря об американском направлении психосоматических исследований, касается того обстоятельства, что исследователи имеют обыкновение ограничиваться психоаналитической интерпретацией. Так, Федор (N. Fodor) утверждает, что тромбоз геморроидальных узлов может быть ценой, которую взрослый человек платит за анальные фантазии по поводу своего рождения. Или: Бышовски (Byschowski) объясняет ожирение как возможную реализацию защиты Эго, а также как вероятную защиту от эксгибиционистких желаний и мужских посягательств. [Предоставим теперь слово практику: "Поэтому при лечении астматиков, - говорит Мичох? (F. Miczoch) -пришлось отказаться, в частности, от психоаналитических методов, при которых выявление корней отклонения в развитии в детском возрасте должно бы привести к устранению следствий этих нарушений развития. Это самый надёжный способ изгнать пациента".]
 Промежуточное замечание. Обратимся снова к критике психосоматики в целом и подумаем над следующим: 1. Психическое и физиологическое или соматическое образуют в человеке тесное единство, но это никоим образом не означает, что единство идентично тождеству, то есть что психическое и соматическое представляют собой одно и то же. 2. Даже самое тесное психосоматическое единство человека не образует его целостности; к целостности, скорее, имеет отношение ноэтическое, духовное. Это важно, так как человек представляет собой по своей сути духовное существо, хотя и не только его. Другими словами, духовное измерение является для человека конституирующим, так как оно (хотя и не единственно оно), собственно, и репрезентирует измерение его экзистенции.
 Если психологизм представляет такой научный подход, который игнорирует духовное как собственно измерение, то американская психосоматика не достигла даже этого психологизма, не говоря уже о том, чтобы она смогла его преодолеть. Скорее, она осталась в плену некоторого соматопсихологизма, который находится по эту, но никак не по ту сторону психологизма, ибо он утверждает не только единство, но и тождество психического и соматического. Это направление, в частности Александер (F. Alexander), считает, что "психические и соматические феномены - суть два аспекта одного и того же процесса".
 Итак, ясно, что американская психосоматика психологизма не преодолела, а лишь сбила с него цену. Однако немецкая психосоматика повысила цену психологического, поскольку она вся группируется вокруг "духовного образа" Виктора фон Вайцзеккера (von Weizsacker) или из него выводится. Об этом психосоматическом направлении нужно было бы сказать, что оно (в смысле вышесказанной необходимости различать соматическое, психическое и ноэтическое или единство, тождество и цельность) не преодолело психическое, а перепрыгнуло его. Так что обобщённо мы можем, предвосхищая последующее изложение, сформулировать это так: немецкая психосоматика является собственно ноосоматикой.
 
 2. Критика немецкой психосоматики
 
 Согласно немецкой психосоматике историю болезни можно понять только исходя из истории жизни, то есть каждая деталь истории болезни определяется всей историей жизни пациента. Таким образом, здесь с полным правом можно говорить о биографическом детерминизме. Одним словом, больным становится только тот, кто обижается.
 Обида, действительно, может вызвать заболевание. Так, Клумбис (Klumbies) показал, что тревога, и стало быть обида, влияют на электрокардиограмму так же, как и средства, вызывающие спазм коронарных сосудов, тогда как радость электрокардиографически проявляется как воздействие нитрита.
 Однако бывают люди, как тревожно-взволнованные и радостно-настроенные, так и радостно-взволнованные. Мы, например, благодарны Ферверсу за указание на то, что приступы angina pectoris возникают и как следствие большой радости; он упоминает в этой связи "внезапное возвращение сына из русского плена после войны".
 Ещё один трагикомичный пример патогенного влияния радостного волнения: в нашем отделении лежал пациент, который несколько десятилетий назад был яркой футбольной звездой. Случилось так, что во время пребывания этого пациента в клинике по радио передавали чемпионат мира по футболу, и нашему футбольному ветерану, конечно, нельзя было запретить слушать передачи отдельных игр. При этом он волновался каждый раз, но особенно сильно разволновался, когда его родная австрийская команда выигрывала матч, так что после одной из решающих побед австрийцев у него произошло резкое падение сердечной деятельности.
 Вполне очевидно, что чаще заболевает обидчивый человек. Ошибочным является лишь утверждение, что "только" он и заболевает. Оказывается, заболевает и тот, кто радуется. Но как же это объяснить, исходя лишь из биографии? Такой смысл можно лишь сконструировать.
 Если существует возможность определить симптоматологию как таковую, исходя из биографии, то, между прочим, совсем непонятно, как обстоит дело с врождёнными аномалиями и их последствиями, а также с наследственными заболеваниями.
 Точно так же возникает вопрос и о несчастных случаях. Психосоматики утверждают, что каждый отдельный случай аварии имеет свой биографический смысл. [См.: Мюллер-Экхард (Muller-Eckhard): "He бывает случайных несчастных случаев", или у фон Вайцзеккера: "Ранение никогда не бывает случайным".] Однако такое утверждение можно притянуть только за уши. Само собой разумеется, есть нечто, что называют accident proneness [Accident proneness (англ.) - склонность к авариям.], как это было показано Александрой Адлер несколько десятилетий назад. Однако это ещё не доказывает, что каждая авария обусловлена такой proneness.
 А если и отравления следует понимать, исходя из личной истории, то тогда любая интоксикация является аутоинтоксикацией, что звучит достаточно странно.
 Конечно, многое в человеческом бытии имеет биографическую ценность, и, поскольку оно обладает этой ценностью, то приобретает и лично выраженную ценность, ибо биография, представляет собой не что иное, как экспликацию личности во времени. В разворачивающейся жизни, в раскручивающейся спирали бытия, личность эксплицирует себя, себя раскрывает, "расстилает" себя, как ковёр, который только так и может продемонстрировать свой неповторимый рисунок. Личность раскрывается в своей биографии, она открывает себя, способ своего существования, свою неповторимую сущность только в биографической экспликации, оставаясь закрытой для непосредственного анализа.
 В этом смысле каждая биографическая дата, каждая деталь жизнеописания, безусловно, имеет своё значение и ценность как элемент самовыражения личности, но только лишь до некоторой степени и только в пределах известных границ. Эти границы соответствуют обусловленности человека, который только факультативно является необусловленным, тогда как фактически всегда остаётся обусловленным, ибо даже если он по своей сути и является духовным существом, он всё же остаётся существом конечным. Отсюда следует и то, что духовная личность не может проявить себя безусловно, через психофизиологический субстрат. Духовная личность невидима через психофизиологические слои и не действует через них. Психофизиологический организм -это совокупность органов, инструментов и средств достижения цели. А цель эта двойная и соответствует двум функциям организма по отношению к духовной личности - это экспрессивная функция и инструментальная, сам организм является средством осуществления этой двойной цели и находится на службе у духовной личности; но это средство, является (в том что касается экспрессивной функции) совершенно невыразительным и (в том что касается инструментальной функции) совершенно инертным. Ввиду этого духовную личность далеко не всегда можно рассмотреть через посредство психофизиологического организма, и ввиду его инертности она далеко не всегда через него действует. Одним словом, этому средству на службе у духовной личности не свойственна абсолютная услужливость: "potentia oboedientialis" где-то нарушается, где-то даёт трещину (если позволительно использовать слова моего наставника в области теологии - покойного доктора Леопольда Зоукупа (Soukup)). Так что в данном случае тоже можно было бы говорить о некоей impotentia oboedientialis. Нельзя сказать, что психофизиологический организм или всё течение болезни в нём репрезентируют духовную личность, которая за этим стоит и которую они так или иначе обслуживают. Поскольку духовная личность, ни при каких обстоятельствах не действует через психофизиологический организм, потому её ни при каких обстоятельствах нельзя рассмотреть через психофизиологический организм. [Нам ведь никогда не придёт в голову ловить больного с проявлениями афазии на слове.] Если организм - и болезнь не в последнюю очередь - является зеркалом, в котором отражается духовная личность, то нельзя сказать, чтобы на этом зеркале не было пятен. Другими словами, не всякое пятно на нём - это пятно на личности, которая в нём отражается.
 Таким образом, психосоматическая медицина упускает одно чрезвычайно важное обстоятельство, а именно, сам психофизиологический организм. Только совершенно просветлённое тело могло бы репрезентировать духовную личность. Тело "падшего" человека, однако, представляет собой треснувшее и потому искажающее зеркало.
 Не только здоровый - нет, но и больной дух может жить в здоровом теле - это я, как клинический психиатр с уверенностью могу засвидетельствовать. Причём как клинический невролог, я в состоянии представить свидетельства того, что и в хвором (например, в парализованном) теле может жить абсолютно здоровый дух. Ни в коем случае не может быть любое insanitas corporis [Insanitas corporis (лат). - нездоровое тело.] приписано mens insana или из mentis insanitas [Mentis insanitas (лат.) - нездоровый дух.] выведено. Далеко не всякая болезнь ноогенна. Кто утверждает обратное, того можно назвать спиритуалистом или (в том, что касается телесных болезней) - ноосоматиком. Пока мы осознаём, что человек может далеко не всё, чего он хочет как духовная личность, осуществить сам по себе, в качестве психофизиологического организма, мы, ввиду указанной impotentia oboedientialis, оберегаем себя от того, чтобы все болезни тела объяснять несостоятельностью духа. И без того мы уже отказались от таких крайностей ноосоматики, как утверждение, что заболевание карциномой репрезентирует не только неосознанное самоубийство, но и неосознаваемое, автоматически реализующееся смертельное наказание, обусловленное неким комплексом вины [Я могу, на худой конец, представить себе, что головная боль "тождественна" беспокойству, но чего я не могу себе представить, так это того, что аспирин, который снимает головную боль, тождествен радости.].
 Конечно, всё, в том числе и любая болезнь, имеет свой смысл; но этот смысл лежит не там, где его ищут в психосоматических исследованиях. Только больной может придать смысл своей болезни, и именно в столкновении с нею как с судьбой, в столкновении его как духовной личности, с болезнью как воздействием психофизиологического организма. В столкновении с участью заболеть, в установке по отношению к этой своей участи реализует больной человек, homo patiens, некий, можно сказать, глубочайший смысл. [Известный американский психиатр Фрейхен (F. Freyhan) в статье под заглавием "Психосоматика устарела?" предположил, что множество психосоматических нарушений представляет собой выражение скрытой эндогенной депрессии, биолого-физиологическая этиология которой становится очевидной вследствие успехов соответствующей терапии. В исследованиях взаимосвязи между событиями жизни и началом различных заболевания до сих пор не удалось получить никаких доказательств о преобладающей роли психогенеза в психосоматических заболеваниях. Немногие лонгитюдные исследования, существующие в настоящее время, скорее, свидетельствуют о незначительном влиянии событий и обстоятельств жизни.
 Скольник (L. Skolnick) говорит по этому поводу: "Действительно, в детстве многих душевнобольных людей зачастую можно обнаружить ряд негативных факторов: эти люди нередко происходят из неполных или распавшихся семей, они вынуждены страдать под властью доминирующей или отвергающей матери, терпеть насилие со стороны отца, если он не отсутствует вовсе. Обычно, используя подобные факты доказывают, что обстоятельства ведут к отклонениям в развитии. Но есть и такой факт, что большинство детей, имеющих нарушения в развитии и рано познавших горе, всё-таки превращаются в нормальных взрослых. Исследования, проведённые Институтом развития человека при Университете штата Калифорния, исходили из предположения, что дети из распавшихся семей, став взрослыми, испытывают некоторые трудности, и что дети, у которых было счастливое радостное детство, становятся счастливыми взрослыми. В двух третях всех случаев эта гипотеза не подтвердилась. Травматизирующее влияние стрессов в детском возрасте существенно переоценивается. Но не только это, выяснились ошибки и при оценке испытуемых, у которых было сложное детство: многие из них, став взрослыми, были счастливыми, довольными, беззаботными или даже богатыми личностями".]
 Заключительное наблюдение. В начале мы, среди всего прочего, говорили и о психогенной ангине (Бильц), которую назвали психосоматическим заболеванием. Нам известен поучительный и показательный двойной пример психосоматической ангины, причём с одним врачом и его ассистентом: оба заболели в четверг. Ассистент заболел как раз в четверг, накануне пятницы, когда ему нужно было сделать научный доклад, что для него всегда было связано с определённым волнением. Врач, однако, заболел ангиной, если он заболел именно ею, тоже в четверг просто потому, что в среду он всегда должен был читать лекции. И в этот день у него никакой ангины не бывает. Итак, у нас есть полное право предположить, что в среду микроб уже дремал, но не проявлял себя. Коллега просто не мог позволить себе заболеть в лекционный день, и начало болезни, которое было уже подготовлено, сместилось.
 Вместо истории болезни мы можем привлечь в качестве доказательства факт из истории литературы. Гёте работал над второй рукописью "Фауста" семь лет. В январе 1832 года он перевязал рукопись шнурком и запечатал своей печатью, а в марте 1832 года Гёте умер. Мы не ошибёмся, если предположим, что Гёте прожил большую часть этих 7 лет, если так можно сказать, сверх своих биологических возможностей. Здесь не было недуга, здесь была своевременная, сверхподготовленная смерть, которая просто отодвинулась до завершения труда всей жизни.
 Итак, я попытался показать, что психосоматическая медицина лишь в малой степени позволяет нам понять, почему кто-то заболевает, вернее, почему кто-то остаётся здоровым. [Сравните случай, имевший место с одним коллегой, от которого, когда он был очень уставшим, в состоянии крайнего переутомления, потребовали, чтобы он присоединился к горноспасательной экспедиции, занявшей несколько часов. Сразу же после того, как этот человек выполнил свой врачебный долг, он, ослабев от падения сердечной деятельности, почти теряя сознание, сумел закрепиться на скале. Дело дошло до коллапса, это понятно и безо всякой психосоматической медицины. Но то, что коллапс не произошёл ни одной секундой раньше, чем коллега выполнил свою задачу, - это можно объяснить только с точки зрения психосоматики.(Всё вместе взятое с безусловной очевидностью свидетельствует, что не только иммунный статус зависит от эмоционального, но и эмоциональный статус зависит от мотивации. Насколько важную роль играет мотивация именно в критических ситуациях человеческого бытия, можно понять на опыте лагерей военнопленных. Ряд психиатров установили, что в Японии, в Северной Корее и в Северном Вьетнаме имели больше всего шансов выжить военнопленные, ориентировавшиеся на какой-либо смысл, в отношении которого они испытывали бы чувство долга. Об этом же говорили мне и три американских офицера, пережившие очень длительный северо-вьетнамский плен и по воле случая бывшие моими студентами в Американском международном университете в Калифорнии. Там у меня на семинарах они подробно рассказывали о своём опыте, их совместное резюме гласило: только ориентация на смысл удержала их на самом краю жизни!)] По крайней мере в последнем из описанных случаев можно с большим правом говорить о психосоматическом здоровье, а не о психосоматическом заболевании. В отношении этого психосоматическая медицина, действительно, может дать нам очень ценные сведения. Но для этого она должна выйти из сферы обязательного лечения болезни и перейти в область профилактики болезней. Однако понятно, что там, где запуск болезни осуществляется из психического, профилактика заболеваний должна быть направлена на психику. И тут из психосоматической медицины вырастает вопрос психогигиены.
 
 
 3. Функциональные заболевания
 Соматогенные психоневрозы
 
 Мы исходили из того, что невроз можно определить как психогенное заболевание. В частности, тогда органоневроз представляет собой действие психической причины в соматической области. Но существует и обратное: действие соматического в психическом. Это, собственно, и есть психозы, которые ex definitione в этом смысле можно было бы квалифицировать как соматогенные и фенопсихические. Но речь сейчас должна пойти о картине неврозоподобных заболеваний. Симптоматология этих заболеваний является, так сказать, микропсихической. В любом случае едва ли можно поставить в один ряд страх открытого пространства и тревожную меланхолию. Но их этиология одинаково является микросоматической, это значит, что в соответствующих случаях отсутствуют структурные изменения органов или систем, скорее, имеют место чисто функциональные нарушения, и на этом основании мы можем назвать эти заболевания функциональными.
 Системы организма, о которых преимущественно будет идти речь, это вегетативная и эндокринная. Нарушения их функций, что существенно, протекают моносимптомно, причём соответствующий моносимптом может также быть и психическим. Из этого следует, что вегетативные и эндокринные функциональные нарушения [В. Франкл "Вегетативные и эндокринные функциональные нарушения и проблематика, тела-души-духа в кн.: "Die Vortrage der 2. Lindauer Psychterapiewoche 1951", Штутгарт, 1952.], поскольку они протекают с клинической картиной невроза, оказываются скрытыми. По сравнению с подлинными неврозами, неврозами в узком смысле слова, которые, как было сказано, можно назвать психогенными заболеваниями, ниже речь пойдёт о соматогенных заболеваниях, которые поэтому следует назвать псевдоневрозами.
 Само собой разумеется, многие такие псевдоневрозы надстроены и надставлены из психического. Другими словами, при всём их соматогенезе, речь может идти только о первичном соматогенезе. С точки зрения терапии исключительно важно, что является первичным: психогенез или соматогенез.
 Если мы хотим руководствоваться практическими вопросами, то должны провести различие между следующими важнейшими группами соматогенных псевдоневрозов (табл. 3).
 
 Таблица 3
 
  Психический моносимптом
  Объективные данные
  Терапия выбора
  Группа базедовидных заболеваний (скрытый гипертиреоз)
  Агарофобия
  GU >
  Дигидроэрготамин
  Группа аддисоновидных заболеваний (скрытый гипокортикоз)
  Деперсонализация, психодинамический синдром
  АД <
  Дезоксикортикостерон
  Группа тетаноидных заболеваний
  Клаустрофобия, globus "hysrtericus", затруднения дыхания
  Хвостек + K:Са > 2
  Кальций, дегидротахистерин,
 о-метоксифенил-глицеринэфир
  Где: GU - основной обмен; AD - артериальное давление.
 
 Если учесть этиологию заболеваний этого типа, которую мы назвали микросоматической, то становится понятно, что в каждом таком случае нужно искать соматическую причину. Одним словом, данные функциональные нарушения вегетативного или эндокринного характера при известных обстоятельствах можно доказать только с помощью лабораторных методов. Однако далеко не во всех случаях можно получить данные, поддающиеся объективной оценке. Например, хорошо известно, насколько относительно малонадёжными могут быть такие показатели, как проба Хвостека или даже соотношение калия и кальция. Если же отвлечься от данных, касающихся тетаноидной группы, то и в случае базедовидной группы далеко не всегда можно установить повышение основного обмена, как и в случае аддисоновидной группы понижение кровяного давления; тем яснее становится, особенно в подобных трудных с точки зрения диагностики случаях, какое большое значение это имеет для определения представленной нами терапии выбора.
 
 а) Базедовидные псевдоневрозы
 
 Хочу привести один казуистический пример. Пациентка с пяти пет страдала тяжелейшей агарофобией. В течение полугода она лечилась у дамы-психоаналитика, которая не была врачом по профессии. В конце концов пациентка перестала посещать психоаналитика именно потому, что какой бы то ни было терапевтический успех отсутствовал; наоборот, депрессия стала ещё глубже. Объективно у пациентки наблюдался тремор пальцев и дрожание век; щитовидная железа была диффузно увеличена, и основной обмен составлял +44 %. Пациентка получает парентерально только дигидроэрготамин и уже на следующий день сообщает, что инъекция "подействовала чудесно": "Я даже не представляла себе такого, - говорит она, - чтобы можно было так быстро и так хорошо вылечиться". После ещё нескольких инъекций страха не было длительное время и пациентка заметила, что сны, мучившие её "прежде кошмарами, теперь "стали приятными". "Психоаналитик толковала сны, но они всё равно оставались ужасными", - говорит она насмешливо. Само собой разумеется, ввиду такого терапевтического успеха можно подумать, что всё дело в суггестивном эффекте. Правда, некоторое суггестивное воздействие не является оскорблением для врача, но здесь было бы заблуждением объяснять всё только им. У практика нет ни возможности, ни необходимости заранее полностью исключить суггестивный эффект в процессе лечения, а также исключить его потом, при оценке результатов этого лечения. Однако клиницист должен этого остерегаться, и само собой разумеется, что случаи, на базе которых строится наше представление о практически самых важных соматогенных псевдоневрозах, только тогда приводятся в качестве иллюстраций, если были попытки изначально лечить больных другими методами и при целенаправленной медикации был получен терапевтический эффект, либо когда наоборот, впоследствии были попытки использовать другие методы, но только при целенаправленной медикации наблюдались благоприятные изменения в состоянии пациента. Разумеется сам пациент пребывал в неведении относительно препарата, который он получает или даже в уверенности, что он получает совсем другой препарат, отличный от того, которым его лечили на самом деле. Мы преднамеренно оставляли пациента в уверенности, что он получает именно тот препарат, благодаря которому, по его собственным отзывам, стало совсем хорошо. Но может создаться и прямо противоположная ситуация, когда пациент, с основанием или без оного, боится каких-либо инъекций и испытывает страх ожидания перед последействием или побочным эффектом применения тех или иных лекарственных средств.
 В случае такой антисуггестии благоприятный терапевтический эффект целенаправленной медикации (совершенно неожиданный для пациента) обладает только большей доказательной силой.
 Ниже будет рассказано о двух атипичных случаях, которые, несмотря на свою атипичность, всё-таки относятся к области базедовидных псевдоневрозов. Первый из этих случаев является атипичным, поскольку его симптоматика была смешанной, представляя собой сочетание синдрома 1 (базедовидная группа) и синдрома 2 (аддисоновидная группа). Соответственно этому терапия тоже должна быть комбинированной и концентрически направленной на патогенные факторы. Само собой разумеется, что к этим факторам относилась и психическая реакция пациентки, то есть реактивный невроз, а также то, что при подобных обстоятельствах адекватная мультикаузальная терапия возможна только при одновременном применении сомато-психологических методов.
 Юдифь К, пациентка 37 лет, с тринадцатилетнего возраста страдает тяжёлой агарофобией. В детстве была необычайно тревожна; боялась пожара и землетрясения. Более 20 лет никогда не выходит одна на улицу в страхе перед обмороками и головокружением. Избегает также больших скоплений людей, что наряду с жалобами на "чувство сдавленности в шее" меньше говорит в пользу агарофобии, а скорее указывает на клаустрофобию. С четырехлетнего возраста пациентка была не в состоянии оставаться одна в квартире. Кроме того, жалуется на давление в области сердца, понос, частые позывы к мочеиспусканию и озноб, метеочувствительна и метеозависима. Уже была у многих выдающихся специалистов, один раз подвергалась гипнозу, в другой раз прошла наркоанализ, в одной из клиник её лечили при помощи ЭСТ, - однако все эти мероприятия не принесли у спеха. Потеря веса за последнее время составила, ни много нимало, 22 кг, в данный момент весит 47 кг. Основной обмен составляет +50%. ЭКГ говорит о небольших диодистрофических изменениях миокарда. С точки зрения терапии речь шла, в смысле соматопсихологической симультанной терапии, о том, чтобы психотерапевтическое ведение пациентки с самого начала сочетать с целенаправленной медикаментозной терапией. Медикаментозное лечение должно было подготовить поле деятельности для психотерапии, на котором психотерапия, вообще, только и может развернуться. Данный случай, как уже было указано, характеризовался не только агарофобическими, но и клаустрофобическими тенденциями, причём эти последние мы, как правило, соотносим с тетаноидной группой псевдоневротических заболеваний; точно так же, страх перед открытым пространством чаще всего [Само собой разумеется, не стоит делать вывод, что любая агарофобия представляет собой соматогенный псевдоневроз, как мы его понимаем.] выступает моносимптомным психологическим коррелятом, скрывающим, а для специалиста, и вскрывающим базедовидное состояние. Точно те же причины, поскольку случай такого рода указывает также и в тетаноидном направлении, побудили нас наряду с дигидроэрготамином назначить ещё и миоскаин Е, после чего мы сами [В. Франкл "О лечении тревоги" в Wiener medizinische Wochenschrift 102, 535, 1952.] смогли показать, что этот о-метоксифенил-глицериновый эфир способен погасить (псевдо-) невротическую тревогу (в нашем смысле) в случаях "функциональных" нарушений. Эффект этой двунаправленной медикаментозной терапии, дополненной психотерапией (по методу парадоксальной интенции) был следующим: На 13-й день стационарного лечения пациентка сумела самостоятельно добраться из Хернальса, где она живёт, в поликлинику; на 17 день она впервые после 20 лет пошла одна в кино; на 18-й день она в первый раз за всю свою жизнь сходила сама в кафе (только "страх перед страхом" у неё ещё оставался, как она говорила; но и он вскоре исчез). На четвертой неделе своего лечения она прокатилась со своим мужем по городу, причём сидела во время поездки на заднем сиденье мотороллера; в одиночку пациентка ездила в переполненном трамвае (переполненность которого должна была бы по клаустрофобическим мотивам приводить её в ужас). Когда после стационарного лечения общей продолжительностью в четыре недели пациентка была выписана из лечебного учреждения, то чувствовала себя "заново родившейся". Она не испытывала в последующем никаких психологических трудностей в течение всего периода регулярного контроля, не нуждалась в приёме каких-либо медикаментов, и вдобавок ко всему у неё после четырёхлетнего перерыва восстановились сексуальные отношения с мужем. Мы говорим всё это только потому, что хотим сказать, насколько было бы ошибочно конструировать этиологию подобного невроза на основании сексуальной абстиненции, тогда как в действительности верным было бы прямо противоположное: четырёхлетнее воздержание (скорее, не причина) представляет собой лишь проявление (псевдо)невроза, а сексуальная реабилитация пациентки - (побочное) действие нашей терапии.
 Далее хочу представить второй случай, тоже атипичный, при котором хотя и наблюдался синдром 3 (тетаноидная группа), но терапевтический эффект был получен вследствие терапии, обычно показанной в типичных случаях базедовидных псевдоневрозов, то есть при помощи дигидроэрготамина.
 Марагрет Ш., пациентка 39 лет, жаловалась на то, что уже в течение многих лет страдает от всё усиливающейся тревоги, которую она испытывает в закрытых помещениях; кроме того она не любит узкие, облегающие платья. За четыре недели до этого зубной врач сделал ей инъекцию, после которой на неё вдруг накатила волна мощного тревожного возбуждения; у неё началось сердцебиение, которое затем продолжалось довольно долго и не унималось даже после приёма прописанных врачом средств (хинина, дигиталиса и люминала). И наконец, пациентка жаловалась на чувство сдавленности и ощущение комка в горле. Поскольку последний очень часто неверно интерпретируется как истерический, мы сами придерживаемся мнения, что его нужно рассматривать с диагностической точки зрения как признак тетаноидного процесса, как и чувство стеснения и сдавления (наши пациенты обычно говорят о невозможности-вздохнуть). Что же касается данного случая, то здесь, действительно, соотношение калий-кальций (20,7:8,8) было подозрительным в тетаноидном плане, тогда как основной обмен составлял всего +4%. Таким образом, у нас было полное право в данном конкретном случае предположить аффектацию, которая должна быть приписана тетаноидной группе скрытых вегетативных и функциональных нарушений, в соответствии с этим мы назначили препараты кальция, но добавили к ним и миоскаин Е. Однако все эти лечебные мероприятия не дали никакого терапевтического эффекта. Зато оказалось, что назначение DHE 45 действует "очень хорошо". Нужно заметить, что пациентка непосредственно после каждой инъекции в течение получаса чувствовала себя "смертельно усталой" и жаловалась каждый раз на головокружение и тошноту: если бы дело было только в суггестивном воздействии, вернее в антисуггестии, то пациентка должна была бы, в крайнем случае, ожидать дальнейшего ухудшения. Но об этом не могло быть и речи: объективное её состояние вскоре улучшилось, например, перестала беспокоить тахикардия. Кроме того, больная проходила логотерапевтическое лечение, направленное, в основном, против страха ожидания. Когда пациентка к нам пришла, она находилась в состоянии тревожного возбуждения высшей степени, так как боялась того, что сходит сума. На различные трудности, которые мы интерпретировали как (в нашей терминологии) функциональное заболевание, пациентка реагировала психотофобией. Поэтому мы не могли говорить о чисто функциональном заболевании, скорее, следовало охарактеризовать всю картину целиком как реактивный невроз. И вот пациентка за несколько недель своего нахождения в больнице полностью избавилась от всех своих нарушений, и они не возвращались к ней в течение целого года, прошедшего после стационарного лечения.
 Мы выбрали два этих нетипичных случая для того, чтобы предостеречь всех от попыток выводить из теоретической схемы практические следствия и формально применять их в работе.
 И наконец, нужно заметить, что клинический опыт свидетельствует: псевдоневротические агарофобия и клаустрофобия, характерные соответственно для базедовидных и тетаноидных псевдоневрозов, могут быть должным образом диагностированы даже в тех случаях, когда вопрос не стоит ни о той ни о другой фобии в явном виде, дифференциальный диагноз можно поставить и определить показания к тому или иному виду целенаправленной терапии с помощью тестовых вопросов, таким образом, мы ищем, так сказать, латентную агаро- или клаустрофобию, предлагая пациенту вопросы о том, чего он больше боится: остаться одному посреди большой площади или сидеть в переполненном кинотеатре в середине ряда. Уже такая зачаточная готовность к клаустро- или агарофобии является настолько показательной для соответствующего псевдоневроза, что мы на основании результатов тестирования можем назначать соответствующую терапию выбора.
 
 б) Аддисоновидные псевдоневрозы
 
 Прежде всего хочу привести один казуистический пример.
 Доктор Ш., врач, жалуется на боли в желудке, страдает поносами и из-за этого вынужден уже длительное время придерживаться строгой диеты, при этом ему приходится исключать из рациона чёрный хлеб, фрукты и овощи. Как известно, это нередко ведёт к дефициту витаминов группы В, к нарушению ресорбционных процессов, а также к значительному обеднению ассортимента продуктов. Характерными являются данные анамнеза о плохой переносимости жары и солнца; и наконец, пациент сообщает, что его зачастую тянет - и это тоже характерно! - на солёную пищу. И вот мы подходим к описанию симптомов деперсонализации: пациент жалуется на то, что ему всё представляется нереальным, и у него самого нет ощущения, что "он находится здесь и сейчас", скорее он ощущает себя как бы "несуществующим", как будто в нём "лопнула струна", как он говорит. "Мне кажется, что я сплю: моё сознание сузилось до предела, я совсем не осознаю себя, мне никак не вернуться к своему собственному "Я". Я должен постоянно себя спрашивать: "Почему я - это я, а не тот, кого я вижу". Всё представляется мне далёким, и сам я кажусь себе чужим; мой голос звучит как-то странно; мои члены как будто бы принадлежат не мне. Я как будто бы нахожусь над своим телом или даже у меня совсем нет тела, а только один чистый дух". Ко всему этому присоединяется ятрогения. Сначала были, как это часто делается в рамках традиционной медицины, назначены барбитураты, о которых мы знаем, что они понижают и без того в большинстве случаев (в данном случае давление АД составляло всего 95 мм рт. столба) пониженное давление; но усилилась не только артериальная гипотония, но и то, что Берц (J. Berze) назвал "гипотонией сознания", которую можно также понимать как деперсонализацию. К тому же коллега, поначалу лечивший пациента, необдуманно, чтобы не сказать бездумно, сказал о "расщеплении", вследствие чего у пациента начала развиваться реактивная психотофобия. С нашей стороны терапия заключалась в ежедневном приёме перкортена сублингвально. Спустя несколько дней пациент уже чувствовал себя "чудесно": "Всё нормально, всё снова стало близким, ясным и понятным, как в нормальные времена". (Один английский студент сказал, имея в виду субъективный терапевтический эффект дезоксикортикостерона: "Он прояснил мой мозг. Мои умственные способности стали лучше"). И здесь тоже "сознание и память стали острее". В последующие месяцы не было уже никаких болезненных проявлений, и пациент чувствовал себя так, как будто никогда никакого перкортена не принимал.
 В других случаях мы назначаем DOC [DOC - дезоксикортикостерон.] парентерально. Так, в случае с одной молодой провизоршей, которой, ввиду тяжёлых переживаний, связанных с деперсонализацией, было назначено в общей сложности трижды по 5 мг кортирона с недельными промежутками интраглуттально. Как она утверждала, действие первых двух инъекций длилось каждый раз по 5 дней и заключалось в том, что "всё становилось значимым, более непосредственным и само собой разумеющимся". При такой парентеральной медикации нужно только помнить, что наша задача - стимулировать функцию надпочечников, но никак не заменить сами надпочечники. На практике это означает, что подобные депонируемые препараты в тех случаях, которые мы имеем в виду, должны применяться с большой осторожностью, ибо эти формы подачи, когда "выстреливаются сразу все стрелы", лишают нас возможности последующего контроля. При каких условиях функция надпочечников после стимуляции будет действовать дальше приблизительно в нормальном объёме? При известных обстоятельствах, когда она в наших функциональных случаях повреждена незначительно, достаточно, как правило, провести спонтанное оздоровление общего настроя, которое в оптимальном виде дают спортивные тренировки.
 Речь пойдет об одном аргентинском офицере в возрасте 30 лет, который в течение последних шести лет страдал не только сильнейшей деперсонализацией, но и синдромом полной психадинамии: слабостью памяти и низким уровнем концентрации внимания. [В. Франкл "Психадинамия и гипокортикоз", Wiener klinische Wochenschrift 61, 735, 1949; а также "Психадинамический синдром и его взаимосвязь с нарушениями функции надпочечников". Schweizerische medizinische Wochenschrift, 79, 1057, 1949.] Он лечился уже у пяти врачей и в течение двух лет проходил психоанализ; получал ацетилхолин и 10 процедур ЭСТ. Наше лечение заключалось в назначении перкортена парентерально в сочетании с витамином В и, ввиду наличия экзистенциальной фрустрации, он прошёл краткосрочный курс логотерапии. В результате трех инъекций гормона надпочечников был достигнут удивительный успех в том, что касается деперсонализации: пациент чувствует себя отлично, выезжает за город и даже забыл о необходимости взять с собой прописанный ему перорально препарат NNR, однако тяжёлый рецидив напомнил ему об этом. В последующие недели он начал систематически заниматься спортом, и вскоре стал обходиться безо всяких медикаментов.
 Во многом поучителен, как нам представляется, и следующий случай. Речь идёт о молодой пациентке, которую в течение шести лет по шесть часов в неделю лечила психоаналитик, а потом по посторонним причинам лечение пришлось прервать. После того, как пациентка сообщила об этом психоаналитику, та заявила, что о прекращении лечения не может быть и речи, поскольку собственно анализ ещё и не начинался, а все усилия были направлены на преодоление сопротивления пациентки. Нами в этом случае был поставлен диагноз гипокортикоз с деперсонализацией на первом плане, и в процессе лечения дезоксикортикостероном "получилось так, - сказано в сообщении лечащего домашнего врача, - что состояние пациентки вскоре значительно улучшилось не только в плане деперсонализации, но и в физическом отношении" (к моменту начала нашего лечения пациентка была лежачей). "Она, - пишет врач далее, - прибавила в весе, стала менее восприимчива к заболеваниям, написала диссертацию и больше в лечении не нуждается".
 И снова напрашивается вывод: для того, чтобы иметь возможность диагностировать невроз, для начала мы должны исключить соматогенный псевдоневроз, и это абсолютно обязательно [Из 584 случаев опухоли мозга, подтверждённой в процессе операции, 33 пациента лечили от невроза.]; однако сделать это может только врач, получивший полноценное медицинское образование. Хотя исключение соматогенного псевдоневроза представляет собой необходимое условие диагностики истинного (психогенного) невроза, это условие далеко не является достаточным, ибо только на основании того, что соматогенный псевдоневроз исключён, ещё нельзя ставить диагноз (психогенного) невроза. Другими словами, недопустимо ставить диагноз "невроз" только per exclusionem. [Per exclusionem (лат.) - как исключение.]
 Следующий случай мог бы послужить иллюстрацией этому предостережению.
 Цецилия Д., с 5-летнего возраста ходит из одной психоневрологической клиники в другую и подвергается всем возможным процедурам, как диагностическим, так и терапевтическим: от люмбальной пункции до энцефалографии, от наркоанализа до электросудорожной терапии. В конце концов, заключение гласит, буквально: "Что-либо органическое исключено; речь идёт о конверсионной истерии". С таким диагностическим ярлыком пациентка переводится в наше отделение. Однако, уже при сборе анамнезау нас явно напрашивается мысль о том, что всё это вместе указывает на таламический очаг. Рентгеновское исследование выявляет хроническое повышение внутричерепного давления, а данные офтальмоскопии свидетельствуют о воспалении сосудистой оболочки глаза. Этим окольным путём мы добираемся от топического (предположительного) диагноза "ядро таламуса" - к фактическому диагнозу "токсоплазмоз". Действительно, тест Сабины Фельдман оказывается положительным, как и реакция на токсоплазмоз.
 
 в) Тетаноидные псевдоневрозы
 
 [Особые заслуги в их выявлении и дифференциации относительно истинных неврозов на венской почве принадлежат Новотны (К. Nowotny) и Полаку (P. Polak).]
 Ввести читателя в феноменологию этой третьей группу псевдоневрозов позволяют конкретные примеры.
 Студент-медик К. был направлен в наше отделение авторитетными лицами явно с целью психотерапии. С 4 лет он страдает "нервными конвульсиями": судорожными состояниями продолжительностью до одного часа с парестезиями в виде мурашек и ощущением напряжения, иногда даже с оцепенением конечностей, описывая которое пациент демонстрирует типичное лапообразное положение кистей. Далее он сообщает о "комичном дыхании" во время приступов, и у нас есть все основания заподозрить, что таким образом он осуществляет гипервентиляцию. Неясные боли в желудке дополняют картину. Объективно симптом Хвостека оказывается положительным, калиево-кальциевое отношение составляет 22,4:9,8, что является повышенным более, чем в 2 раза. Уже при пробной инъекции кальция пациент говорит о её "отличном действии", как только он начинает получать миоскаин Е, приступы прекращаются и больше не возвращаются.
 Как было сказано вначале, в случаях тетаноидных псевдоневрозов показан также и дигидротахистерин, причём в тех случаях, которые сопровождаются тревогой и страхом. В качестве казуистического примера пусть послужит следующий случай.
 Ирена З., 32 года, жалуется на тревожные состояния: она не может ездить одна в трамвае (типичная клаустрофобная реакция); кроме того, она жалуется на удушье и одышку; к тому же у неё бывает ощущение судорог в руках. Объективно: симптом Хвостека положительный, тогда как соотношение калия и кальция составляет 2,9. Уже на миоскаине Е наступает заметное улучшение в отношении того, что касается тревожности: пациентка впервые приходит на приём без сопровождения. Затем она получает калькамин (само собой разумеется, под контролем кальциевого зеркала) и через несколько недель забывает о своей болезни. Спустя несколько месяцев случается рецидив: пациентка пренебрегала необходимостью регулярно принимать калькамин. Позже она прекратила приём калькамина и ещё в течение двух лет не чувствовала своей болезни, по истечении этих двух лет произошёл второй рецидив; пациентка обратилась в наше отделение по поводу того, что в течение нескольких недель испытывала ощущение удушья и сдавленности и никак не могла продохнуть. На миоскаине Е сразу же наступило улучшение, но пациентка просит о пробной иньекции кальция. Уже в течение многих лет она чувствует себя хорошо и может без малейшего страха ездить одна в плотно набитом трамвае.
 
 г) Вегетативный синдром
 
 Фон Бергман (G. von Bergmann) ввёл термин "вегетативная стигматизация", а Зибек (Siebeck) использовал выражение "вегетативная лабильность"; сегодня говорят о вегетативной дистонии, понятие которой было введено Вихманом (Wichmann) в 1934 году. Вегетативные симптомы выступают на первый план при психотических состояниях, а именно при эндогенной депрессии, что даёт право говорить о вегетативной депрессии. В противоположность педантичному скрыванию ларвированной эндогенной депрессии по традиции предшествующего поколения мы помещаем в рамки этого заболевания преимущественно вегетативные нарушения и реактивно-ипохондрические жалобы.
 Когда дело касается невротических или псевдоневротических состояний, мы предпочли бы говорить о вегетативных синдромах, а не о вегетативной дистонии. С терапевтической точки зрения вегетативные синдромы всё же необходимо дифференцировать. В этом смысле Биркмайер (W. Birkmayer) с полным правом противопоставляет друг другу симпатикотонный и ваготонный синдромы. Как известно, Гофф (F. Goff) тоже выступает за правомочность такого разделения и обособления, и Курциус (F. Curtius) откровенно говорит: "Типы ваготонии и симпатикотонии, несмотря на некоторые ограничения, исключительно хорошо зарекомендовали себя клинически". То, что мы в отдельных случаях наталкиваемся на пересечение двух вегетативных морфологических кругов, само собой разумеется и ничего не меняет в диагностических возможностях, никоим образом не отменяя терапевтическую необходимость установить, что же именно преобладает - симпатикотония или ваготония.
 Нам кажется, что знание симпатикотонических и ваготонических состояний играет важнейшую роль там, где речь идёт о вегетативных приступах и особенно о вегетативных сердечных приступах. В этом направлении мы сошлёмся на необычайно многочисленные исследования Польцера (К. Polzer) и Шобера (W. Schober), которым принадлежат немалые заслуги в разработке проблемы симпатиковазальных и ваговазальных приступов. Мы возьмём на себя смелость утверждать, что самая страшная несправедливость совершается каждый день, на каждом врачебном приёме в отношении пациентов, на которых ставят клеймо невротиков или вешают ярлык истериков, тогда как на самом деле имеет место просто ошибка в диагнозе, поскольку речь идёт о больных с вегетативными приступами.
 Как уже было подчеркнуто вначале, мы руководствовались клинической точкой зрения, когда остановились на трёх группах (базедовидном, аддисоновидном и тетаноидном) псевдоневрозов. Само собой разумеется, что с картиной невроза могут протекать не только функциональные нарушения эндокринной или вегетативной нервной системы, но и органические повреждения и поражения центральной нервной системы. Классический пример представляет собой так называемая "псевдоневрастеническая" продромальная стадия прогрессирующего паралича. Врачам-практикам хорошо известен и привычен тот факт, что не только нервная система, но и другие системы организма могут болеть, и это проявляется в виде скрытых псевдоневротических функциональных расстройств.
 
 
 4. Реактивные неврозы
 
 Мы уже видели, что неврозы можно определить как психогенные заболевания. В таком случае, как выяснилось, их нужно отграничивать от псевдоневрозов, которые протекают с клинической картиной неврозов, но должны быть названы соматогенными. Им мы можем противопоставить неврозы, которые только в широком смысле слова являются психогенными, то есть могут быть названы неврозами в широком смысле слова.
 Если в случае соматогенных псевдоневрозов речь идёт о психических проявлениях соматических причин, то оказывается, что на эти проявления возникает ответное психическое проявление, таким образом встаёт вопрос о невротических реакциях, которые могут быть названы реактивными неврозами, ибо соответствующие реакции являются психическими и соответствующие заболевания -психогенными.
 Среди рассматриваемых невротических реакций есть типичные. Общее название этого типа реакций - страх ожидания.
 Как известно непредвзятому клиницисту, страх ожидания нередко является собственно патогенным фактором в рамках этиологии невроза, то есть он сам по себе фиксирует преходящий и безобидный симптом, заостряя на себе внимание пациента.
 Так называемый механизм тревоги ожидания известен практикам: симптом порождает соответствующую фобию, а фобия эта усиливает и закрепляет симптом, и таким образом закреплённый симптом ещё больше укрепляет страх пациента перед возвращением симптома (рис. 6).
 
 
 Рис. 6
 
 Пациент оказывается заключённым в заколдованный круг, который, таким образом, замыкается, и пациент окутывается им, как коконом.
 Пояснить это можно на конкретном примере: к нам обратился один молодой врач, он страдал тяжёлой гидрофобией. От природы юноша был вегетативно лабилен. Однажды он протянул для приветствия своему начальнику руку и заметил, как всё сильнее потеет. В следующий раз в аналогичной ситуации он уже ждал, когда же его обольёт потом, и страх ожидания привел к тому, что "тревожный" пот просочился сквозь поры молодого человека. На этом circulus vitiosus [Circulus vitiosus (лат.) - порочный круг.] замкнулся: гипергидроз спровоцировал гидрофобию, а гидрофобия зафиксировала гипергидроз (рис. 7).
 
 
 Рис. 7
 
 Неврозы смогут вырваться из этого круга, если их терапия уподобится действию ножниц. Мы должны предпринять концентрированную атаку как против симптома, так и против фобии. Другими словами, в смысле симультанной соматопсихической терапии одна бранша терапевтических ножниц, способных разорвать невротический круг, взломать его, должна быть направлена на вегетативную лабильность как соматический полюс заболевания, а другая бранша терапевтических ножниц должна быть приложена к реактивной тревоге ожидания как к психическому полюсу болезни (рис. 8).
 
 
 Рис. 8
 
 Из примера со страхом ожидания становится ясно, что сам страх приводит в действие то, чего он страшится. Одним словом, если желание, как говорится, отец мыслимого, то страх - мать происходящего. По крайней мере это справедливо для страха ожидания. Очень часто час невроза пробивает именно тогда, когда страх ожидания болезни берёт власть в свои руки.
 
 а) Реакции, характерные для невроза страха
 
 Чего же самого страшного можно ожидать в смысле этого страха ожидания? Прежде всего нужно сказать, что наши пациенты-невротики, по-видимому, выступают заодно с Рузвельтом, который в своих знаменитых "беседах у камина" как-то сказал: "Единственная вещь, которой мы должны страшиться, - это сам страх". И на самом деле, чего наши пациенты имеют обыкновение бояться больше всего, так это - самого страха. В этом особом случае страха ожидания мы можем также говорить и об ожидании страха. Сами пациенты обычно говорят о своём страхе перед страхом [Существует не только страх перед страхом, но и стыд за страх. В одном известном нам случае пациент стыдился своего страха потому, что не мог понять, как он, который был "таким верующим", оказался всё же таким боязливым. В действительности, его боязливость свидетельствовала не о скудности веры, а об избыточной функции щитовидной железы.]. Речь идёт о тревожном ожидании повторения приступа страха, который они уже однажды пережили.
 Страх перед страхом представляет собой феномен потенцирования, с аналогом которого мы уже встречались, когда говорили об эндогенной депрессии, которая, несмотря на свой эндогенный характер, имплицитно включает в себя и реактивный момент, не в отношении какого-то экзогенного компонента, а как реакцию на эндогенность самой депрессии. Необоснованная тоска таких пациентов служит в этом случае почвой для дополнительной тоски. [С аналогичным феноменом потенцирования мы сталкиваемся не только в области медицины.] Собственно говоря, это не страх сам по себе перед тем, чего наши пациенты боятся, ибо, если мы исследуем их страх перед страхом до основания, причём буквально, то есть если мы отыщем основание, ввиду которого наши пациенты боятся страха, то окажется: они больше всего боятся того, что тревожное возбуждение может иметь "вредные последствия" для их здоровья. Существует три первоочередных вещи, на которые обычно направлен этот страх: от сильного возбуждения они могут потерять сознание прямо на улице, они могут потерять сознание вследствие инфаркта или инсульта. Другими словами, за страхом перед страхом стоит, в зависимости от обстоятельств, коллапсофобия, инфарктофобия или инсультофобия.
 Всё это служит пациентам основанием для страха перед страхом. Каковы же последствия этого страха перед страхом? Из страха перед страхом пациенты пускаются в бегство от страха, одним словом, они бегут от страха прочь и парадоксальным образом остаются на месте, поэтому мы займёмся первой из реакций подобного типа, а именно агарофобийной.
 Казуистический пример. Мария Б. проходила лечение в неврологической поликлинике Мать пациентки страдала навязчивой идеей чистоты. Сама пациентка с 11 лет находится на лечении по поводу вегетативной дистонии; несмотря на это она становилась всё более нервной. На первый план в картине болезни выступают случаи сердцебиения; наряду с ними наблюдаются приступы страха и "ощущение слабости". После первых приступов страха и сердцебиения появился страх, что всё это может повториться, от чего у пациентки тут же началось сердцебиение. В особенности боялась она того, что ей станет плохо на улице или что с нею случится удар. К страху ожидания присоединилась навязчивая идея самонаблюдения, то есть пациентка постоянно наблюдала за тем, что и где у неё болит, например, она постоянно ощущала свой пульс. Семейная жизнь пациентки характеризуется как нормальная. Объективно: увеличена щитовидная железа, наблюдается тремор конечностей и мигание. В целях лечения пациентка получает трёхкратно ежедневно по 2 таблетки миоскаина Е, и её доктор велел ей сказать себе: "Сердце должно ещё больше колотиться. Я попытаюсь упасть на улице". Пациентке было также рекомендовано в целях тренировки умышленно выискивать все неприятные для неё ситуации и не уклоняться от них. Фокусная санация под пенициллиновой защитой. Через две недели после приёма пациентка сообщает: "Я чувствую себя очень хорошо, у меня почти уже нет сердцебиения. Сердцебиение больше меня не мучит, и со мной уже ничего не может случиться. Состояния страха полностью прекратились. Я почти совсем здорова". Спустя 17 дней после того, как пациентка была выписана, она сообщила: "Если у меня время от времени начинается сердцебиение, я говорю себе: "Сердце должно биться ещё сильнее". Тогда сердцебиение прекращается, а раньше оно становилось только сильнее, петому что я думала: "Боже мой, что же со мной происходит". Я всегда считала, что меня настигнет удар. Я тогда не знала, что со мной. Я боялась, что мне станет плохо на улице. А теперь страха у меня больше нет".
 Таким образом, оказалось, что страх перед страхом, который мы исследовали до самого основания, на самом деле имеет свою основу: в его "основе" лежит коллапсофобия, инфарктофобия или инсультофобия. Мы должны обязательно учитывать то, как страх перед страхом, поскольку он представляет собой вторичный страх, соотносится с первичным страхом, который пациент пережил сначала, вследствие чего у него и сформировался страх перед страхом. В противоположность вторичному страху первичный страх не имеет под собой основания, скорее, у него есть причина.
 Разницу между основанием и причиной можно пояснить на примере страха высоты. Этот страх может быть сведён к тому, что человеку становится боязно и жутко ввиду недостаточной подготовки или ввиду недостаточного оснащения. Но страх высоты может возникнуть и вследствие недостатка кислорода. В одном случае мы имеем дело с малодушием, а в другом случае - с высотной болезнью. У первого есть основание, а у второго - причина. Первое - это нечто психическое, а второе - соматическое. Разница между психологическим основанием и соматической причиной становится понятна на следующем примере: лук не является основанием для плача, но он может быть причиной слезотечения. И наоборот: щекотка не является основанием для смеха (шутка могла бы стать для него основанием), скорее, это причина, которая способна вызвать рефлекторный смех.
 Какая соматическая причина бывает у первичного страха наших пациентов? Мы могли бы доказать, что в основании агарофобии нередко лежит гипертиреоз. Но это ни в коем случае не означает, что гипертиреоз сам по себе может вызвать невроз страха - что-то вроде соматогенного псевдоневроза, ибо, в конце юнцов, соматогенным следствием и побочным проявлением заболеваний, связанных с гиперфункцией щитовидной железы, является только готовность к страху, но на почву вегетативной готовности к страху падает семя реактивного страха ожидания - и тогда уже формируется полноценный невроз страха, то есть реактивный невроз.
 Собственно говоря, здесь мы подошли к вопросу о нейропатологии, лежащей в основе неврозов, а о психопатологии, являющейся для них субстратом, речь ещё впереди. Вместе с Виллингером (W. Villinger) мы придерживаемся мнения, что "излишнему расширению понятия "невроз" противодействуют довольно важные причины", и вместе с ним мы сожалеем о том, что "дефляция в области психо- и невропатии противостоит явной инфляции в области неврозов", ибо мы так же, как и X. Кранц, считаем "психопатию" "понятием, достойным того, чтобы быть сохранённым", несмотря на его возраст (оно было введено в 1891 году Кохом) и по аналогии с понятием "невропатия". Термин невропатия может теперь относиться к симпатикотонии или ваготонии, в легитимности которых мы, как и прежде, абсолютно не сомневаемся. Корреляция между симпатикотонией и гипертиреозом известна: они пересекаются.
 Ad hoc один случай. Госпоже В. 30 лет. Она обратилась к нам по поводу фобических состояний. За ними обозначилась ананкастическая психопатия. Поверх психопатических расстройств наложились невропатические, как раз в виде симпатикотонии или гипертиреоза: Thyreoidea увеличена, экзофтальм, тремор, тахикардия (частота пульса 140), потеря веса 5 кг, основной обмен + 72 %. Психопатические и невропатические расстройства представляют конституциональную базу невроза. К ним присоединилась диспозиционная база: два года назад пациентке была сделана струмэктомия [Операция по удалению патологически увеличенной щитовидной железы - (прим. пер.).], что принесло с собой дополнительные вегетативные нарушения. И наконец, произошло (и мы видим в этом кондициональную базу) нарушение вегетативного равновесия после того, как пациентка два месяца назад вопреки своим привычкам выпила очень крепкий кофе, после чего у неё был приступ вегетативного страха. И здесь мы наталкиваемся на достойные упоминания анамнестические данные: "После первого приступа страха мне становилось страшно от одной мысли, что такое может повториться". Итак, мы видим, что приступ вегетативного страха способствовал развитию реактивного страха ожидания. Экзистенциальный анализ этого случая обнаруживает по ту сторону психопатических и невропатических расстройств, а также конституциональной, диспозициональной и кондициональной основы экзистенциальный фон невроза, который пациентка вербализует следующим образом: "Духовная пустота: я как бы подвешена в воздухе, всё кажется мне бессмысленным, мне всегда больше всего помогало, если нужно было о ком-то заботиться, но теперь я одна. Я хотела бы снова обрести смысл жизни". В этих словах речь уже не идёт об анамнестических данных пациентки. То, что мы услышали, -крик души человека. В подобных случаях мы говорим об экзистенциальной фрустрации. Мы называем этим термином фрустрацию воли к смыслу, этого характерного для человека стремления к возможно более осмысленному существованию. Экзистенциальная фрустрация не является патологичной, но она патогенна, хотя и необязательно, а всего лишь факультативно. Когда же она становится фактически патогенной, когда тщетные поиски смысла жизни делают человека больным, мы называем такие заболевания ноогенными неврозами. В вышеописанном случае, однако, невроз был не ноогенным, а реактивным. Однако, оказалось, что при замыкании любого круга, о чём и идёт речь, невроз может разрастись в то, что названо нами экзистенциальным вакуумом. Именно экзистенциальный вакуум пациентка попыталась описать в процитированных выше словах. При ликвидации психических разрастаний экзистенциальный вакуум должен заполниться. Если это происходит и совершается, то значит, терапия полноценна и невроз полностью преодолим. Что обязательно нужно сделать и обязательно учесть, так это подъём духа, увеличение духовного измерения, включение духовности в теорию и терапию неврозов. И уже в этом случае всё зависит от того (в смысле логотерапии, как мы называем психотерапию, построенную на духовности), сможет ли пациентка понять, что её существование не потеряло своего конкретного, личностного смысла.
 Предполагает ли наш подход к невропатическим расстройствам, что мы сложили терапевтическое оружие и обречены на терапевтический нигилизм и фатализм? В самом факте симпатикотонии или ваготонии мы всё же не видим фатума. Если одного симпатикотония может привести в безумное волнение, то другой человек с симпатикотонией, в силу идентичных невропатических расстройств будет не взволнован, а только оживлён: он просто будет весь настороже - до самой периферии поля зрения. При этом нужно упомянуть одну работу, сделанную на базе неврологической поликлиники Бахстецем (Е. Bachstez) и Шобером (W. Shober), которые "в процессе наблюдения за всегда находящимися в боевой готовности, чувствительными и легковозбудимыми пациентами с сильной реакцией расширения удивительно часто обнаруживали у них необыкновенно широкое поле зрения". Аналогично и при ваготонии один человек может быть сдержан, зажат до судорог, до задержки стула в смысле спастического запора, тогда как другой сдержан только в смысле, внутреннего спокойствия. Подтверждается сказанное когда-то Гёте в "Годах странствий Вильгельма Мейстера": "От природы мы не наделены недостатками, которые не могут превратиться в достоинства, и добродетелями, которые не могут стать пороками". То, что человек делает из своей симпатикотонии или своей ваготонии, как он встраивает их в свою жизнь, какую жизнь он строит на их основании, - всё это зависит от духовной личности, а не от тонуса симпатической системы или ваготонуса, характеризующих его психофизиологический организм. В частности, невро- или психопатическая конституция совсем необязательно проявляется клинически. И поскольку это так, у нас, собственно, нет никакого права говорить о большей или меньшей конституционально обусловленной лабильности нервной системы или психики.
 Если мы опять обратимся к вторичному страху, то нужно сказать, что существует не один вид реактивного страха - это всего лишь первая его форма - с другими формами мы познакомимся позже. В форме страха перед страхом реактивный страх выступает как рефлексивный страх, то есть его можно отграничить от транзитивного страха, как мы могли бы назвать фобический страх. Таким образом страх перед чем-то определённым. Так или иначе, но со временем страх всегда ищет и обязательно находит какое-то конкретное содержание, какой-то объект. Он конкретизируется, он конденсируется на неком содержании и на некоем объекте, используя их в качестве центра конденсации.
 При этом содержание и объект страха могут альтернировать.
 Гизела Р., пациентка в предклимактерическом периоде, обратилась к нам по поводу астрофобии: она боится молний. Действительно, её дом загорелся от удара молнии. На вопрос, чего она боится зимой, когда грозы не бывает, пациентка отвечает: "Тогда меня не мучит страх перед молнией, тогда я боюсь рака". За несколько лет до этого мать пациентки умерла от рака. Рак и удар молнии -стали ядрами конденсации альтернирующей фобии.
 Точно так же возможна противоположная ситуация, когда рефлексивный страх переходит в транзитивный: пациент боится начальника, потом начинает бояться разговаривать с начальником, потом начинает бояться разговаривать вообще, потом у него появляется страх перед страхом. Вот аналогичный случай. Пациентка страдает тяжелейшей эритрофобией. Из анамнеза явствует следующее: сначала пациентка краснела, когда её мать говорила о некоем молодом человеке, потом она стала краснеть, когда речь заходила о других молодых людях, впоследствии она начала краснеть и по другим причинам, и, наконец, она краснеет не только перед матерью, но и всегда, когда боится покраснеть.
 Соматогенные псевдоневрозы встречаются не только в связи с гипертиреозами, но и в связи с гипокортикозами, при которых проблема заключается не в гиперфункции щитовидной железы, а в гипофункции надпочечников. Последствия и побочные проявления этого названы нами психадинамическим синдромом, при котором на первый план выступает деперсонализация. Она тоже ведёт к тому, что над соматогенным псевдоневрозом нечто надстраивается, а именно - реактивный невроз [Как замечает Кранц (Н. Kranz): "Переживания отчуждённости или деперсонализации вызывают сильнейшее беспокойство, продолжительное действие фактора, вызывающего нарушение осознавания Я, может стать источником существенных отклонений от нормы в реакциях переживания".]. И опять получается так, что пациент реагирует страхом на то странное, что он переживает, на то зловещее, что выпадает на его долю - на деперсонализацию. Однако реагирует на всё это, в отличие от пациента с гипертиреозом, не страхом перед какими-либо последствиями своего состояния, а страхом перед причинами, которые могут стоять за этим состоянием. Большинство пациентов боятся того, что это состояние является предвестником или даже признаком психического заболевания, что речь идёт о продроме или даже симптоме психоза. Мы называем это психотофобией. Такие пациенты уже видят себя в кроватях с решётками и в смирительных рубашках.
 И здесь мы снова встречаемся с феноменом потенцирования, так как деперсонализация может быть спровоцирована форсированным самонаблюдением, причём даже у "нормальных" людей. Мы видим, как страх потенцирует сам себя и по кругу реактивного страха ожидания переходит в страх перед страхом, так и деперсонализация тоже сама себя потенцирует, едва она попадает в вихрь форсированного самонаблюдения и реактивной психотофобии.
 Но не только деперсонализация становится центром кристаллизации психотофобии. В приводимом ниже случае показано, что психотофобия может сфокусироваться и вокруг других обстоятельств.
 Мэтью Н., 40 лет, обратился к нам по поводу сильнейшего возбуждения, которое длилось несколько недель. В течение двух недель он находился в предварительном заключении в связи с какой-то спекулятивной аферой (дело было сразу после войны). Освобождение из заключения было отпраздновано, и во время празднества пациент против своего обыкновения пил довольно много алкоголя. После этого у него начался, по-видимому, вегетативный приступ, протекавший с ощущением страха. Пациент попытался справиться со страхом, закурив сигарету, тоже вопреки своим привычкам, от чего ощущение страха только усилилось, и состояние его стало совсем странным. Как мы уже отметили, страх всегда ищет и находит какое-нибудь содержание, какой-нибудь объект, поэтому для нас вовсе неудивительно было услышать, как пациенту вдруг вспомнилось, что один его дядя был душевно больным, что второй покончил жизнь самоубийством и что сам он однажды был свидетелем тому, как кто-то явно сошёл с ума: выбежал в пижаме на улицу и там покончил собой. Теперь пациент боялся, не является ли его необъяснимо тревожное возбуждение предвестником или даже признаком психического заболевания и не может ли он вследствие этого возбуждения совершить попытку самоубийства. Одним словом, у пациента развилась психото- и суицидофобия, и к описанному выше заколдованному кругу "страх - никотин - страх" добавился психологический circulus vitiosus, то есть вегетативная готовность к страху - реактивная психото- и суицидофобия - тревожное возбуждение (рис. 9).
 
 
 Рис.9
 
 В этом случае в качестве фобического центра конденсации фигурирует не только душевное заболевание, но и самоубийство. И ещё один случай.
 Фрау Б. - кормящая мать. Однажды с нею случился вегетативный приступ. Субъективно на первом плане были парестезии. Пациентка говорит об "ощущении, будто все члены налиты свинцом". Эти анамнестические сведения сразу наводят нас на "эндокринный" след, поэтому мы стали искать в тетаноидном направлении. Действительно, симптом Хвостека оказался резко положительным. Давно известно, что тетаноидные псевдоневрозы сочетаются с вегетативной готовностью к страху, однако мы уже обращали внимание на корреляцию рассматриваемых состояний с клаустрофобией. В данном случае вегетативная готовность к страху не приводит к ней, скорее, напрашивается предположение, что отчётливо зловещее ощущение, которое пережила пациентка, заставило её бояться перерождения этих состояний в нечто более серьёзное: она испугалась того, что может сойти с ума (психотофобия) или что-нибудь натворить (в таких случаях мы говорим о криминофобии), например, сделать что-нибудь с собой (в смысле суицидофобии) или с тем, кто к ней ближе всего, - со своим ребёнком (мы это называем гомицидофобией). В результате всего этого у пациентки возникает страх оставаться наедине с ребёнком - та же самая клаустрофобия, однако не непосредственная, а опосредованная. И в этом случаемы, наряду с психологическим кругом (готовность к страху - страх ожидания - готовность к страху), видим соматический круг, ибо анамнестические данные говорят следующее: "Перед приступом страха я начинаю заметно дышать". Мы не ошибёмся, если предположим, что таким образом пациентка обеспечивает себе гипервентиляцию, которая, в свою очередь, повышает и усиливает готовность к страху; даже если у самого здорового человека спровоцировать тетаноидный обмен веществ, у него тоже появляется гипервентиляция (рис. 10).
 
 
 Рис. 10
 
 В таких случаях мы имеем дело не со страхом перед страхом, а кое с чем новеньким - со страхом пациента перед самим собой. Страх перед самим собой.
 1. Психотофобия - пациент боится того, что его состояния могут оказаться предвестником или даже признаком психического заболевания.
 2. Криминофобия - пациент боится того, что он сам может что-то натворить, что-то совершить, а именно:
 а) с самим собой (суицидофобия)
 б) с кем-то другим (гомицидофобия)
 
 б) Реакции, характерные для невроза навязчивости
 
 Вышеназванные фобии не обязательно должны зарождаться только в соматической области - они вполне могут стартовать и из области психической. Другими словами, в смысле конституциональной основы таких фобий могут выступать не только невропатические, но и психопатические установки, например, ананкастическая психопатия, при которой, в зависимости от обстоятельств, имеют место те или иные проявления страха пациента перед самим собой. Речь идёт о навязчивых мыслях, которые рождаются сами по себе, и о реакции пациента на них, заключающейся в его опасениях претворить в действие эти бессмысленные навязчивые идеи и даже совершить преступление.
 Господин Г. боится того, что его настигнет удар, что он заболеет раком, выбросит своего ребёнка из окна, сам бросится под поезд и т. п.
 Здесь реакция пациента состоит в том, что он борется против навязчивых идей, что он всеми силами воюет с ними, бросается на них в атаку, в отличие от тех, кто страдает неврозом страха и избегает ситуаций, таящих в себе опасность. Одним словом, мы подошли теперь к типу реакций, свойственных неврозу навязчивостей: если при неврозе страха человек пускается в бегство от своего страха, то страдающий неврозом навязчивости кидается в борьбу против своих навязчивостей.
 Приступ страха -> боязнь страха -> бегство от страха -> реактивный невроз страха.
 Навязчивая идея -> страх перед навязчивой идеей -> борьба против навязчивой идеи -> реактивный невроз навязчивостей.
 Но давление рождает противодействие, а противодействие усиливает силу самого давления. Также происходит и при внутреннем давлении, действие которого испытывает на себе пациент: противодействие, оказываемое пациентом этому внутреннему давлению, приводит к высочайшему внутреннему напряжению, потенцируя не что иное, как страх перед страхом страха.
 Если к невропатической конституции присоединяется реакция невроза страха, то к психопатической конституции присоединяется реакция невроза навязчивостей, однако реактивный невроз навязчивостей можно вычесть из ананкастической психопатии. Одним словом, реакция невроза навязчивостей, наложившаяся на психопатический ананказм, обратима, то есть можно добиться её обратного развития. Вместо того, чтобы бороться против навязчивых идей, наступать на них и бросаться в атаку, вместо всей этой ненужной активности нужна пассивность пациента, но правильная пассивность, и она приведёт к тому, что навязчивые идеи атрофируются вследствие своей инактиации [Ненужная, вредная, деятельность невротика заключается в борьбе сексуального невротика за наслаждение или - в случае навязчивых идей - в борьбе невротика против этих идей, в попытках атаковать эти идеи; тогда как ненужная, вредная пассивность заключается в боязни невротика, страдающего неврозом страха, в его избегании страха.].
 Задача состоит в том, чтобы пациент научился правильно обращаться с приступами страха или с навязчивыми идеями и, в конце концов, с самим собой. Чем больше пациент в этом смысле перестраивается, тем менее активной становится патогенная по своей сути борьба против навязчивых идей и, наконец, происходит редукция симптомов навязчивости до терпимого минимума, до судьбоносного ядра - а ядро это, действительно является судьбоносным, ибо хорошо известно, что при неврозах навязчивых состояний отклонения на энцефалограмме наблюдаются согласно данным Сильверманна (Silvermann) в 48,4 процента случаев, согласно данным Леонардо (Leonardo) в 53 процентах, согласно данным Хилла (Hill) и Уотерсона (Waterson) в 75 процентах, а при ананкастической психопатии, по данным Рокуэелла (Rockwell) и Симонса (Simons) - в 100 процентах случаев. На основании этого фон Дитфурт (v. Dytfuhrt) установил связь невроза навязчивых состояний с состоянием ствола мозга; есть подобные предположения и у других авторов. Исходя из этих данных, Хэйс (P. Hays) высказал мнение, что свою роль здесь играет и наследственный компонент: "Генетическая предрасположенность почти sine qua non" [Sine qua non (лат.) - обязательна.].
 Но мы не являемся ни фаталистами наследственности, ни адептами мифологии мозга, и даже в самом факте психопатии мы больше не видим фатума. Не считаем мы себя и терапевтическими нигилистами. А скорее, отдаём предпочтение целенаправленной психотерапии, в том числе и в области психопатий, считая такую терапию и возможной, и необходимой. При этом мы имеем в виду своего рода душевную ортопедию. Пациент борется против своих навязчивых идей - именно это и нужно исключить. Однако, мы должны помнить о том, что борьба против навязчивости имеет свои основания, кроющиеся в страхе перед нею. Нужно сделать этот страх беспредметным, то есть мы можем указать пациенту на относительный иммунитет против психоза, обусловленный типом характера, склонного к неврозу навязчивых состояний, а затем показать, что практически никогда неврозы не трансформируются в психозы. Одним словом, психотофобия при неврозе навязчивых состояний боится как раз того, бояться чего именно у невротика с неврозом такого типа нет никаких оснований. Сказанное, безусловно, справедливо не только в отношении психотофобных, но и в отношении криминофобных опасений наших пациентов.
 Для того, чтобы проиллюстрировать это конкретным примером, обратимся снова к поучительной истории господина Мэтью Н. Ввиду наличия психото- и суицидофобии мы действовали следующим образом: сначала открыто заявили пациенту, что он всегда был педантичен и мелочен, и спросили его, не было ли у него привычки, по многу раз проверять, выключен ли газ и закрыта ли входная дверь, чтобы быть уверенным в этом на 100 процентов. Поскольку наш удивлённый пациент ответил на этот вопрос утвердительно, мы пояснили ему: "Видите ли, любой человек может заболеть психически, даже тот, у кого нет соответствующей наследственности; но есть группа людей, которым не грозит стать душевнобольными, то как раз те люди, которые по своему характеру склонны к различным неврозам навязчивых состояний или даже страдают ими. То, о чём Вы нам рассказали (мы называем это навязчивостью повторений и контроля), представляет собой типичные навязчивые страхи. Так что я должен полностью развеять Ваши иллюзии: Вы никогда не сможете стать душевнобольным, именно Вы - никогда!" Когда так разговариваешь с пациентом, то словно бы слышишь грохот камней, скатывающихся с его сердца. Уже в течение 48 часов состояние нормализуется, а год спустя при случайной встрече бывший пациент сообщает, что он по-прежнему чувствует себя прекрасно.
 Актёр камерного театра... мучим страхами, что его настигнет инсульт, что у него возникнет опухоль мозга, что он "даст петуха" на сцене и так далее, и так далее. Два года тому назад, выйдя на сцену, он поранился, и, когда спустя три недели ему пришлось играть ту же роль, у него началось головокружение. В результате беседы выяснилось, что пациент страдает страхом ожидания. Объективно у него оказалось пониженное артериальное давление, и мы использовали этот факт в процессе терапии, обратив внимание пациента на то, что ему нет нужды беспокоиться по поводу инсульта, и более того, мы указали ему, что его головокружение объясняется гипотонией. Затем мы спросили пациента, не был ли он всегда педантичен и излишне аккуратен. Он ответил на этот вопрос утвердительно и получил соответствующие разъяснения (см. выше). Кроме того, ему велели непосредственно перед следующим выходом на сцену сказать себе: "Вчера я дважды давал петуха на сцене, позавчера - трижды, ну вот, сегодня у меня четырежды сорвётся голос, итак - я иду давать петуха".
 В следующем случае лечащий врач смог и вовсе только ограничиться психотерапевтическим методом парадоксальной интенции.
 Вильгельм К., 40 лет. 17 лет назад его внезапно обуял страх, что он станет сумасшедшим. Страх, охвативший молодого человека, был совершенно необоснованным, это чувство было доселе ему незнакомым, и он сказал себе про новое для себя чувство: "Вот так себя чувствует сумасшедший". После того, как его охватил этот страх, он ушёл со службы (пациент служит инспектором в полиции) и отправился в медчасть, где сказал, что кое у кого нервный срыв и его нужно поместить в больницу. Врач, выписав испуганному пациенту валериановые капли, отправил его домой. "С этого дня я всё время ждал, что сойду сума. Я ожидал, что начну делать что-то такое, что делают сумасшедшие: разобью оконное стекло или начну бить витрины. Я был дома вдвоём с ребёнком и всё ждал, как я буду его убивать. "Кто удержит тебя, - спрашивал я сам себя, -если ты вдруг сойдёшь с ума и убьёшь ребёнка?" Я стал бояться мостов и открытых окон, потому что мне было страшно, что я могу спрыгнуть оттуда. Я боялся, что брошусь под мчащийся навстречу автомобиль или под подходящий к вокзалу поезд. И наконец, я стал бояться того, что застрелюсь. На улице я боялся, что со мной случится инфаркт, инсульт или ещё Бог весть что. Я боялся, что могу неожиданно разволноваться и меня хватит удар. Всего этого я ждал 17 лет. Я наблюдал за собой и никак не мог забыть о себе". Рука об руку с этим шли педантичность, дотошность, навязчивые мысли, навязчивый счёт и сложная церемония чтения "Я приладился ко всему этому, служба идёт гладко, без осложнений, без напряжения, в семье всё нормально, супружеская жизнь замечательна, дети не доставляют мне особых хлопот и неприятностей". Пациент уже дважды находился на стационарном лечении в неврологических лечебных учреждениях. В течение полутора лет его психотерапевтически лечит специалист, ориентирующийся на индивидуальную психологию; сеансы проводятся трижды в неделю. "Обнаружен комплекс неполноценности в сочетании с рыжими волосами и честолюбием". Терапия была направлена на то, чтобы пациент смотрел в лицо своему страху и смеялся в это лицо. С помощью парадоксальной интенции пациенту удалось выбить почву из-под ног у своего страха.
 Нужно заметить, что типичное навязчивое повторение можно свести к недостаточному чувству реальности [Сравните: Франциска С., пациентка, которой была сделана лейкотомия (операция по рассечению белого вещества мозга): "... я всегда считала, что я - не та, что лежит в кровати; я вынуждена была так долго оставаться в постели, пока я, действительно не становилась собой. Я всегда верила, что я - это не то, что ложится в постель, а соседка по комнате или кто-то другой, и поэтому я снова вставала, иногда часами... Я могла только тогда прекратить умываться, когда мне удавалось хорошо себе представить, что я -это тот, кто умывается...".], а навязчивый контроль - к недостаточному чувству защищенности, безопасности. С полным правом Штраус (Е. Straus) указывает на то, что для страдающих неврозом навязчивых состояний характерна антипатия ко всему временному. По нашим наблюдениям, не менее характерна для них и нетерпимость ко всему случайному. Ничто не может, если говорить о познании, быть случайным или, если говорить о решении, быть временным. Всё должно быть обязательно определено и оставаться определённым. Человек с неврозом навязчивых состояний больше всего хотел бы всё доказать, даже то, что, вообще, рационально недоказуемо, например, его собственное существование или реальность внешнего мира. Внешний мир столь же несомненен, сколь и недоказуем.
 Что касается познания, то когнитивную недостаточность невротик с навязчивостями пытается компенсировать сверхсознанием, а в плане решения - недостаточную решительность он компенсирует сверхсовестливостью. В когнитивной сфере это приводит к гиперрефлексии, к навязчивому самонаблюдению, а в области принятия решений - к гиперакузису совести. Стоит только совести кашлянуть, пациент слышит грохот.
 Невротик такого рода одухотворён фаустовским порывом, волей к совершенству, борьбой за абсолютное знание и за абсолютно правильное решение. Как и Фауст, невротик с навязчивостями терпит крах, при этом он принимает, "что совершенство недоступно смертным".

<< Пред.           стр. 2 (из 4)           След. >>

Список литературы по разделу