<< Пред. стр. 10 (из 30) След. >>
Список литературы по разделу
доказать; с другой стороны, столь же широко была признана и необходимость
обучения с помощью самой практики. Посещение больниц начинающими врачами
было известным делом, и случалось, что некоторые из них завершали свое
образование при больнице, где они жили и практиковали под руководством
врача1. В этих условиях какой новизной и каким значением должны были
обладать эти учреждения, которыми XVIII век и особенно его последние годы
столь дорожили? В чем эта протоклиника могла отличаться одновременно и от
стихийной практики, составлявшей единое целое с медициной и от той клиники,
что организуется позднее в более сложное и соподчиненное образование, где
связываются форма опыта, метод анализа и тип обучения? Можно ли наметить
специфическую структуру, которая была бы свойственна, без сомнения,
медицинскому опыту, современницей которого она бы была?
1. Эта протоклиника есть нечто большее, нежели последовательное и
коллективное изучение случая; она должна объединить и сделать чувствительным
организованное тело нозологии.
___________________
1 Такова была ситуация во Франции, например, в Hopital General; па
протяжении всего XVIII века ученик хирурга жил при Сальпетриер, следовал за
хирургом во время его визитов и сам осуществлял некоторые простые лечебные
процедуры.
99
Клиника, таким образом, не становится ни открытой для всех,
какой может быть ежедневная практика врача, ни специализированной,
какой она станет в XIX веке. Она не является ни замкнутой областью того, что
избрано для изучения, ни статистическим полем, открытым всему, что должно
быть определено. Она снова закрывается в дидактической тотальности
идеального опыта. Она не должна демонстрировать случаи, их драматические
моменты, индивидуальные особенности, но проявлять в исчерпывающем обзоре
весь круг болезней. Клиника в Эдинбурге стала на долгое время моделью жанра;
она была организована таким образом, что в ней собирались "случаи, которые
казались наиболее подходящими для обучения"1. До того как стать встречей
больного и врача, истины, требующей раскрытия, и невежества, клиника
должна конституционально образовывать полностью структурированное
нозологическое поле.
2. Специфичен ее способ распределения в больнице. Она не является его
прямым выражением, так как принцип выбора устанавливает между протоклиникой
и способом распределения избирательное ограничение. Этот выбор не просто
количествен, хотя оптимальное число коек не должно по Тиссо превышать
тридцати2, он не только качественен, хотя касается предпочтения того или
иного высоко поучительного случая. Отбирая, клиника искажает самой своей
природой способ проявления болезни и ее связь с больным; в больнице имеют
дело с индивидами, являющимися безличными носителями той или иной болезни;
роль больничного врача заключается в том, чтобы открыть болезнь в больном, и
эта интернальность болезни де-
_________________
1 Aikin, Observations sur les hopilaiw (Paris, 1777), p. 94--95.
2 Tissot. Memoir pour la construction d'un hopital clinique, in
Essai sur les etudes medicales (Lausanne, 1785).
100
лает ее всегда скрытой в больном, спрятанной в нем как криптограмма. В
клинике, наоборот, озабочены болезнью, носитель которой безразличен: то, что
представлено -- это болезнь сама по себе, в присущем ей теле, принадлежащем
не больному, но истине; это "разнообразные болезни, обслуживающие текст"1:
больной -- это лишь то, посредством чего текст, иногда сложный и
туманный, дан для чтения. В больнице больной -- только субъект своей
болезни, то есть речь идет о случае. В клинике, где речь идет лишь о
примере, больной -- случай своей болезни, транзиторный объект, которым она
овладевает.
3. Клиника не представляет собой инструмента для открытия еще не
известной истины. Это некий способ расположить уже добытую истину и
представить ее так, чтобы она систематически раскрывалась. Клиника -- это
вид нозологического театра, ученик которого в начале действия не знает
разгадки. Тиссо предписывает заставлять ее долго искать. Он советует
поручать каждого клинического больного двум студентам, и именно они будут
обследовать его "с тактом, мягкостью, и добротой, удивительной для этих
несчастных обездоленных"2. Они начнут с расспросов о месте его рождения, о
царящих там правилах, о его ремесле, его предшествующих болезнях, о том, как
началась его последняя болезнь, о принятых снадобьях. Они проведут
исследование его жизненных функций (дыхания, пульса, температуры), его
природных функций (жажды, аппетита, выделений) и его животных функций
(чувствительности, способностей, сна, боли). Они должны также
"пропальпировать ему низ живота, чтобы установить состояние его внутренних
органов"3. Но что они ищут, какой герменевтический
_______________
1 Cabanis, Observations sur les hopitaux, p. 120.
2 Tissot.loc. cit., p. 120.
3 Ibid.p. 121--123.
101
принцип должен направлять их исследование? Каковы установленные
соотношения между констатированными феноменами, выясненными предшествующими
событиями и отмеченным расстройством? Не что иное как то, что позволит
произнести имя, имя болезни. Однажды данное название, из которого врач
свободно выводит причины, прогноз, назначения, "задаваясь вопросом: что не
так в этом больном? Что же можно изменить?"1 По отношению к последующим
методам исследования, этот, рекомендуемый Тиссо, за исключением нескольких
деталей, совсем не менее скрупулезен. Отличие этого расспроса от
"клинического обследования" состоит в том, что в нем не инвентаризируется
больной организм, в нем отмечаются элементы, которые позволят ухватить
идеальный ключ -- ключ, имеющий четыре функции, поскольку он представляет
собой способ обозначения, принцип связи, закон эволюции и корпус
предписаний. Иными словами, взгляд, обозревающий страдающее тело, достигает
истины, которой взыскует лишь проходя через догматический момент
имени, в котором собирается двойная истина:
скрытая, но уже представленная истина болезни, и ясно выводимая истина
исхода и средств. Но это все же не взгляд сам по себе, обладающий
возможностью анализа и синтеза, но истина дискурсивного знания, приходящая
извне как награда бдительному взгляду школьника. В этом клиническом методе,
где плотность видимого не скрывает ничего, кроме настоятельной и лаконичной
истины, которая называет, речь идет не об обследовании, а о
расшифровке.
4. В этих условиях понятно, что клиника располагает лишь одним
направлением: тем, что идет сверху вниз, от установившегося знания к
невежеству. В XVIII веке не существует иной клиники, кроме педагогической, к
тому же в ограниченной фор-
_____________
1 Ibid,p. 124. 102
ме, поскольку не допускалось, что врач сам по себе мог бы в каждый
момент читать бы эту истину, которую природа разместила в болезни. Клиника,
в прямом смысле слова, касается лишь этого правила, которое дается учителем
своим ученикам. Сама по себя она является не опытом, но его конденсатом для
использования предшествующего опыта другими. "Профессор отмечает своим
ученикам порядок, в котором объекты должны рассматриваться, чтобы быть лучше
увиденными и лучше запечатлеться в памяти, и сокращает для них их работу. Он
заставляет их использовать свой собственный опыт"1. Никоим образом клиника
не раскроется взглядом, она лишь удваивает искусство доказывать,
показывая. Именно так Дезо понимал уроки хирургической клиники,
которые он давал в 1781 году в Отель-Дье. "На глазах слушателей он заставлял
приводить наиболее тяжело пораженных больных, квалифицировал их болезни,
анализируя характерные черты, намечал образ действий, которого необходимо
придерживаться, проводил необходимые операции, давал объяснения приемам и их
обоснованию, исследовал каждый день внезапные изменения и представлял затем
состояние органов после выздоровления... или демонстрировал на безжизненном
теле повреждения, делавшие врачебное искусство бесполезным"2.
5. Пример Дезо, тем не менее, показывает, что для того, чтобы
проявилась сущность дидактики, эта речь принималась, несмотря на все
суждения и риск случайности. В XVIII веке клиника является не структурой
медицинского опыта, но опытом, по крайней мере, в том смысле, в каком она
является испытанием: испытанием знания, которое должно подтвердить время;
испытанием предписаний, подтверждающихся или опровергаю-
___________
1 Cabanis, Observation sur les hopitaux (Paris, 1790), p. 30.
2 M. - A. Petit, Eloge de Desault, a Medicine du coeur, p. 30.
103
щихся результатом -- и все это перед спонтанным судом, образованным
студентами: существует нечто вроде поединка перед свидетелями с болезнью,
которой есть, что сказать, и которая несмотря на догматическую речь,
пытающуюся ее описать, держит свои подлинный язык за зубами. Так что урок,
данный учителем, может обернуться против него и надсмеяться над его
надменным языком -- обучение, свойственное самой природе. Кабанис так
объясняет отличие хорошего урока от плохого:
если профессор ошибается, "его ошибки быстро разоблачаются природой...
язык которой невозможно подавить или исказить. Зачастую они даже становятся
полезнее успехов и делают более устойчивыми образы, которые без этого
возможно были бы лишь мимолетными впечатлениями"1. Именно когда основное
обозначение терпит крах, и когда время делает его ничтожным, ход природы
познается сам собой: язык знания замолкает и начинает наблюдать. Честность
этого клинического испытания велика, ибо она связана со своей собственной
ставкой чем-то вроде постоянно обновляющегося договора. В Эдинбургской
клинике студенты вели историю поставленного диагноза, состояния больного при
каждом визите, принятых в течении дня лекарствах2. Тиссо, который также
рекомендовал ведение журнала, добавлял в докладе графу Фирмиану, где он
описывает идеальную клинику, что эти журналы следовало бы каждый год
публиковать3. Наконец, вскрытие в случае смерти должно давать последнее
подтверждение. Таким образом, указующая ученая и синтетическая речь
открывается полю наблюдаемых возможностей, чтобы формировать хронику
констатации.
Можно видеть: институт клиники, каким он создавался или проектировался,
был еще очень далек от уже установленных
__________
1 Cabanis, Observation sur les hopitaux, p. 30.
2 J. Ailkin Observations sur les hopitaux (1777), p. 95.
3 Tissot, ibid, и М.-А. Petit, Eloge de Desault,
цитированный выше.
104
форм знаний, чтобы обладать собственной динамикой и влечь единственно
собственной силой к общей трансформации медицинского сознания. Он не мог сам
ни открывать новых объектов, ни создавать новых концепций, ни располагать
медицинский взгляд иным образом. Он являлся толчком и организатором
некоторых форм медицинского рассуждения; он не изобретал новой совокупности
дискурсов и практик.
В XVIII веке клиника -- уже фигура куда более сложная, чем чистое и
простое знание случаев, и, между тем, она не играла специфической роли в
самом движении научного познания. Она образует маргинальную структуру,
артикулирующую больничное поле, не имея с ним общей конфигурации; она
нацеливает обучение на практику, которую скорее обобщает, чем анализирует;
она перегруппировывает весь опыт игры языкового разоблачения, который суть
лишь театральный, замедленный способ его передачи. Итак, через несколько
лет, последних лет века, клиника будет внезапно реструктурирована, будет
оторвана от теоретического контекста, где она была рождена, и получит
область применения, уже не лимитированную той, где она называет себя
знанием, но соразмерную той, где она рождается, испытывается и
свершается. Она составит единое целое с медицинским опытом, хотя для этого
нужно, чтобы она была вооружена новыми возможностями, отделена от языка,
исходя из которого ее произносят как урок, и освобождена для движения
открытия.
Глава V Урок больниц
В статье "Злоупотребление" Медицинского словаря Вик д'Азир
придает организации обучения в больничной среде значение универсального
решения проблемы медицинского образования. В этом и состоит для него
основная реформа, которую предстоит осуществить: "Болезнь и смерть дают в
больницах великие уроки. Воспользуемся ли ими? Напишем ли историю болезней,
настигающих там столь много жертв? Организуем ли кафедры клинической
медицины?"1 Итак, в короткое время эта педагогическая реформа приобретет
гораздо более широкое значение: ей представится возможность реорганизовать
все медицинское знание и внедрить в познание самой болезни неизвестные или
забытые, но более фундаментальные и решающие формы опыта: клиника и только
клиника сможет "обновить в сторону современности храмы Аполлона и
Эскулапа"2. Способ обучения и выражения становится способом понимания
и видения.
В конце XVIII века педагогика в качестве системы норм образования прямо
артикулируется как теория представления и последовательности идей. Детство и
юность вещей и людей обличены двусмысленной властью: объявить рождение
истины, но также подвергнуть испытанию отсталую человеческую истину,
очистить ее, приблизиться к ее обнаженности. Ребенок становится
непосредственным учителем взрослого в той
____________
1 Vicq d'Asyr, OEuvres (Paris, 1805), t. V, p. 64.
2 Demangeon, Du moyen de perfectionner la medecine, p.29.
106
мере, в какой истинное образование идентифицируется с самим рождением
истины. В каждом ребенке мир бесконечно повторяется, снова возвращаясь к
своим исходным формам:
он никогда не взрослеет для того, кто смотрит на него впервые.
Отрешаясь от одряхлевших уз, глаз может открываться на одном уровне с вещами
и эпохами и, будучи в здравом уме и твердой памяти, обладает умением быть
самым неумелым, ловко повторяя свое прежнее невежество. Свои предпочтения
есть у уха, у руки -- ее отпечатки и морщины; глаз, обладающий сродством со
светом, выносит лишь свое настоящее время. То, что позволяет человеку
возобновлять отношения с детством и следовать за постоянным рождением истины
-- это ясная, отчетливая, открытая наивность взгляда. Отсюда два великих
мифологических примера, в которых философия XVIII века хотела отметить свое
начало: иностранный наблюдатель в незнакомой стране и слепой от рождения,
обретший зрение. Это же описывают Песталоцци и Bildungs-Romane1 в
великой теме Детского взгляда. Рассуждение о мире идет с открытыми глазами,
открытыми в каждый момент как в первый раз.
Сразу же с наступлением термидорианской реакции пессимизм Кабаниса и
Кантена, кажется, подтверждается: повсеместно устанавливается предвиденный
грабеж . (С начала войны, в особенности с начала пробуждения масс осенью
93-го года, многие врачи ушли в армию, добровольно или будучи призванными; у
знахарей были "развязаны руки"3. Петиция,
______________
1 Роман воспитания (нем. --Примеч. перев.).
2 Cantin, Projet de reforms adresse a l'Assemblee (Paris, 1790),
p. 13.
3 Liolt, Les charlatan devoiles (Paris, an VIII), не
нумерованное предисловие.
107
адресованная 26 брюмера II года Конвенту, и инспирированная неким
Кароном из секции рыботорговцев, еще объявляла врачей, получивших
образование на Факультете, вульгарными "шарлатанами", против которых народ
хотел бы быть "защищенным"1. Но очень скоро этот страх переменил
направленность и опасность обнаружилась со стороны шарлатанов, которые не
были врачами: "Народ стал жертвой мало обученных субъектов, которые, будучи
возведенными по своему авторитету в мэтры, назначают снадобья случайно и
подвергают опасности существование тысяч граждан"2. Бедствия от такой дикой
медицины в департаменте Эр были таковы, что Директория информирует об этом
Ассамблею пятисот3, и в двух воззваниях от 13 мессидора IV года и от 24
нивоза VI года правительство требует от законодательной власти ограничить
эту гибельную свободу: "О, представительные граждане, родина требует
услышать свои материнские призывы и Директория выражает их! Это важно для
такого дела, которое требует срочности: опоздание на один день может быть
смертным приговором для многих граждан"4. Доморощенные врачи и прожженные
знахари тем опаснее, что госпитализация неимущих больных становится все
более и более затрудненной. Национализация больничного имущества доходила
иногда до конфискации наличных денег; имущество экономов (в Тулузе, Дижоне)
было просто полностью передано пансионерам, и
_________________
1 A.N. 17, А 1146, d.4 cite par A. Soboul, Les Sans-Cullotes
parisiens en I'an II (Paris, 1958), p. 494, n. 127.
2 Послание Директории Совету пятисот от 24 нивоза года V, цитируемое
Baraillon в своем отчете от 6 жерминаля года VI.
3 22 брюмера и 4 фримера года V. -- Совет пятисот -- политическая
ассамблея, созданная по Конституции III года. Совместно с Советом старейшин
образовывала Законодательное собрание (Примеч. перев.).
4 Послание от 24 нивоза года VI.
108
они не смогли им более управлять. Раненые и заболевшие военные занимают
многочисленные учреждения; муниципалитеты, которые в это время более не
располагают ресурсами для организации госпиталей, поддерживают это: в Пуатье
200 больных были выпровожены из Отель-Дье, чтобы освободить место раненым на
войне, за которых армия платила пансион1. Эта вынужденная дегоспитализация,
ставшая единственным совпадением с великими революционными мечтами, была
далека от идеи восстановления болезненных сущностей в природной истине,
которая бы их сама исправляла, ибо на деле умножала болезни и оставляла
население без защиты и помощи.
Без сомнения, в конце Термидора или в начале Директории, многие военные
медики, демобилизовавшись, обосновались в качестве городских или сельских
врачей. Но это новое медицинское внедрение было неоднородного качества.
Многие военные медики имели только образование и очень недостаточный
опыт. В год II Комитет общественного спасения попросил Комитет народного
образования подготовить проект декрета, определяющего способ
"безотлагательной подготовки военных врачей для нужд республиканских
вооруженных сил"2. Но срочность была слишком велика: принимались все
добровольцы, необходимый персонал обучался на месте, за исключением военных
медиков первого класса, которые должны были подтвердить предварительное
обучение. Все остальные были лишь знакомы с медициной, которой они обучались
благодаря поспешно передаваемому опыту. Уже в армии
____________
1 Р. Rambaud, L'assistence publique a Poitiers jusqu'a l'an V,
<< Пред. стр. 10 (из 30) След. >>
Список литературы по разделу