<< Пред. стр. 20 (из 30) След. >>
Список литературы по разделу
существует лишь в сравнении.
В применении этого принципа Биша и его последователи снова открывают не
только Кабаниса и Пинеля, но Моргани. Боне и Вальсава. Первые анатомы хорошо
знали, что следовало быть "тренированным в оперировании здорового тела",
если требуется распознать на трупе болезнь: каким образом иначе можно
различить кишечную патологию от этих "полипозных уплотнений", которые
вызывают смерть, или которые периодически встречаются у здоровых людей1?
Необходимо также сравнивать мертвых субъектов и больных, учитывая старый
принцип, формулировавшийся уже в Sepulchretum: поражения,
свойственные любому телу, определяют если не причину, то, по крайней мере,
местоположение болезни и, возможно, ее природу; те же, что при аутопсии
отличаются друг от друга, принадлежат порядку следствия, симпатического
отношения или осложнения2. Наконец, противоречие между тем, что наблюдают в
пораженном органе и тем, что знают о его нормальном функционировании:
необхо-
_____________
1 Morgani, Recherches anatomiques (ed. de l'Encyclopedie des
Sciences medicales, 7 section, t. VII), p. 17.
2 Th. Bonet, Sepulchretum (Preface); этот принцип был напомнен
Morgagni (ibid., p. 18).
206
димо постоянно "сравнивать эти точные и подлинные феномены здоровой
жизни каждого органа с расстройствами, которые каждый из них демонстрирует
при его поражении"1.
Но свойство клинико-анатомического опыта состоит в том, чтобы применять
диакритический принцип к измерению куда более сложному и проблематичному --
тому, где начинают артикулироваться опознаваемые формы истории патологии и
видимые элементы, которым она позволяет проявиться в однажды законченном
виде. Корвизар мечтает заменить старый трактат 1760 года текстом, базовой и
абсолютной книгой по патологической анатомии, которая будет называться: De
sedibus et causis morborum per signa diagnostica invesfigatis et per
anatomen confirmatis2. Эту клинико-анатомическую согласованность,
которую Корвизар воспринимает в смысле подтверждения нозологии аутопсией,
Лаеннек определяет в противоположном направлении -- в виде согласования
поражения с симптомами, которые оно вызывает: "Патологическая анатомия есть
наука, имеющая целью познание видимых поражений, которые состояние болезни
производит в органах человеческого тела. Вскрытие трупов есть средство
достижения этого знания, но чтобы достичь прямой пользы... следует его
соединить с наблюдением симптомов или нарушений функций, совпадающих с
каждым типом поражения органов"3. Необходимо, таким образом, чтобы
медицинский взгляд следовал пути, который до сих пор для него не был открыт:
вертикальному пути,
_____________
1 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques, du
caeur et des gros vaisseaux (Paris, 1818), Discours pieliminaire, p.
XII.
2 "О местонахождении и причинах болезней, по внешним проявлениям
обнаруженных и анатомически подтвержденных"(лат. --Примеч. перев.) --
Corvisart, lос. cit., p. V.
3 Laennec, article "Anatomie pathologique", Dictionnaire des
Sciences medicales, t. II, p. 47.
207
идущему от поверхности симптомов к тканевой поверхности, пути вглубь,
который ведет от того, что проявляется, к тому, что скрыто, пути, который
нужно пройти в двух смыслах и, если угодно, непрерывно от одной границы до
другой, определить сплетение существенных необходимостей. Медицинский
взгляд, который мы видели устремленным на плоскости двух измерений тканей и
симптомов, будет должен, чтобы соединить их, сам переместиться вдоль
третьего измерения. Таким образом будет определен клинико-анатомический
объем.
Взгляд углубляется в пространство, которое ему презентируется для
задачи осмотра. Клинический разбор в своей первичной форме содержит в себе
внешнего дешифрующего субъекта, который вначале и за гранью того, что он
разбирает, упорядочивает и определяет сродство. В клинико-анатомическом
опыте медицинский глаз должен видеть болезнь, выставленную напоказ и,
выставленную перед ним в той мере, в какой он продвигается среди ее объемов,
обрисовывая их, или среди масс, которые он приподнимает или погружает в их
глубину. Болезнь более не пучок характеристик, разбросанных то здесь, то там
на поверхности тела и связанных между собой статистически наблюдаемым
совпадением или последовательностью; она есть совокупность форм, искажений,
образов, событий, смещенных, разрушенных или измененных элементов,
объединенных один с другим в соответствии с географией, которую можно
проследить шаг за шагом. Это более не патологическое пространство,
заключенное в теле там, где это было возможно, это само тело, становящееся
больным.
В первом приближении можно было бы подумать, что здесь речь идет только
о сокращении дистанции между познающим субъектом и объектом познания. Не
оставался ли врач XVII И XVIII веков "на расстоянии" от своего больного? Не
рассмат-
208
ривал ли он его издалека, наблюдая лишь поверхностные и непосредственно
видимые признаки, выслеживая феномены без контакта, без пальпации, без
аускультации, угадывая внутреннее лишь с помощью внешних меток? Не зависело
ли изменение в медицинском познании в конце XVIII века в сущности от того,
что врач приблизился к больному, что он протянул руку и приложил ухо, что
таким образом изменяя масштаб, он стал замечать то, что существовало
непосредственно за видимой поверхностью, и что, таким образом, он
мало-помалу приходил к "проходу с другой стороны" и обнаруживал болезнь в
тайной глубине тела?
Здесь речь идет о минимальной интерпретации изменения. Но теоретическая
сдержанность не должна обманывать. Она приносит с собой некоторое количество
требований или отношений, которые остаются довольно плохо проработанными:
прогресс наблюдения, забота о развитии и расширении опыта, все более и
более значительная верность тому, что могут обнаружить чувственные данные,
отход от теории систем к выгоде реального научного эмпиризма. И за всем этим
предполагалось, что субъект и объект познания остаются тем, что они есть: их
большая близость и лучшее соответствие единственно позволяют объекту
раскрыться с большей ясностью или в присущих ему скрытых деталях и тому, что
субъект разоблачает иллюзии, мешающие истине. Будучи установленными разом
для всего и окончательно поставленные друг перед другом, они могут в течение
какой-либо исторической трансформации лишь сблизиться, сократить свою
дистанцию, уничтожив препятствия, которые их разделяют, обретя форму
взаимного соответствия.
Но именно в этом, без сомнения, состоял проект, касающийся старой
теории познания, достоинства и недостатки ко-
209
торой были давно известны. Чуть уточненный исторический анализ
обнаруживает по ту сторону этого соответствия другой принцип трансформации:
он солидарно направлен на тип познаваемого объекта; на сеть, которая
заставляет его появляться, изолирует его и вырезает элементы, подлежащие
возможному познанию; на позицию, которую субъект должен занять, чтобы их
определить; на инструментальное опосредствование, позволяющее их уловить, на
модальности регистрации и память, которую он должен привести в действие; на
формы концептуализации, которые он должен использовать и которые
квалифицируют его как субъекта легитимного знания. То, что модифицировано,
предоставляя место клинико-анатомической медицине, это, таким образом, не
простой поверхностный контакт между познающим субъектом и познанным
объектом, это более общая диспозиция знания, определяющая взаимное положение
и взаимное действие того, кто должен познавать и того, что должно
познаваться. Продвижение медицинского знания внутрь больного есть не просто
продолжение движения приближения, которое должно было бы развиваться более
или менее регулярно, 'начиная с того дня, когда едва умелый взгляд первого
врача издали переместился на тело своего первого пациента. Это результат
коренного преобразования на уровне самого познания, а не на уровне
накопленных, утонченных, углубленных и точных знаний.
Доказательство того, что речь идет о событии, задевающем диспозицию
познания, обнаруживается в том факте, что знания, принадлежащие порядку
клинико-анатомической медицины, не формируются тем же образом и следуя тем
же правилам, что в чистой и простой клинике. Речь идет не о той же самой,
чуть более улучшенной игре, но о другой игре. Вот некоторые из этих новых
правил.
210
Клиническая анатомия заменяет метод симптоматических идентичностей на
анализ, который можно было бы назвать шахматным или послойным. Явные
проявления всегда оставляют запутанными болезненные формы, различие которых
может показать лишь патологическая анатомия. Ощущение удушья, внезапное
сердцебиение, особенно после нагрузки, короткое стесненное дыхание,
внезапные пробуждения, кахетическая бледность, чувство давления и сжатия в
перикардиальной области, тяжесть и онемение в левой руке -- явственно
означают болезни сердца, в которых одна анатомия может различить перикардит
(поражающий мембранные оболочки), аневризму (затрагивающую мышечную
субстанцию), сужение или уплотнение (когда сердце поражено в своих
сухожильных или фиброзных отделах)1. Совпадение или, по крайней мере,
регулярная последовательность катара и туберкулеза не доказывает, несмотря
на нозографов, их идентичности, потому что аутопсия показывает в одном
случае поражение слизистой мембраны, а в другом -- поражение паренхимы,
которое может достигать изъязвления2. Напротив, следует объединить как
принадлежащие одной локальной ячейке туберкулез и кровохаркание, между
которыми такая симптоматология как у Соважа не обнаруживала достаточной
частотной связи, чтобы их объединить. Сочетание, которое определяет
патологическую идентичность, обретет значение лишь для локально разделенного
восприятия.
Это свидетельствует, что медицинский опыт вскоре заменит регистрацию
частотности локализацией фиксированных точек. Симптоматическое течение
легочной лихорадки представляют кашель, трудности дыхания, упадок,
истощающая лихорадка и, иногда, гнойная мокрота. Но никакой из
_____________
1 Corvisart, loc. cit.
2 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire (Paris,
1810).
211
этих видимых вариантов не является абсолютно необходимым (существуют
больные туберкулезом, которые не кашляют), а их порядок появления на сцене
не строг (лихорадка может появиться поздно или развернуться лишь в самом
конце развития). Единственный постоянный феномен, необходимое и достаточное
условие, чтобы в этом случае был туберкулез -- повреждение легочной
паренхимы, которая при аутопсии "оказывается в большей или меньшей степени
усыпанной язвенными очагами. В некоторых случаях они столь многочисленны,
что легкое кажется состоящей из них альвеолярной тканью. Эти очаги
пересекаются большим количеством рубцов: в соседних отделах обнаруживаются
более или менее обширные уплотнения"1. Поверх этих фиксированных точек
симптомы скользят и исчезают. Вероятности, которые клиника для них
использовала, уступают дорогу единственной необходимой импликации,
принадлежащей не порядку временной частотности, но порядку локального
постоянства: "Следует рассматривать как чахоточных лиц, у которых нет ни
лихорадки, ни похудания, ни гнойной мокроты. Довольно того, чтобы легкие
были задеты поражением, которое направлено к их деструкции или изъязвлению:
чахотка и есть само это поражение"2.
Связанная с этой фиксированной точкой хронологическая серия
симптомов приводится в соответствие форме вторичных феноменов с
разветвлением пораженного пространства и со свойственной ему
неизбежностью. Изучая "странное и необъяснимое" развитие некоторых
лихорадок, Пети систематически сопоставляет таблицы наблюдений, относящиеся
к течению болезни, и результаты аутопсий: последовательность кишечных,
_____________
1 X. Bichat, Anatomie pathologique, p. 174. 2 G.-L.
Bayle, loc. cit., p. 8--9.
212
желудочных, лихорадочных, железистых и самих мозговых знаков должна
быть первично связана в своей целостности с достаточно сходным "поражением
кишечной трубки". Речь всегда идет об области клапана червеобразного
отростка. Он покрыт венозными пятнами, раздут во внутреннем направлении,
соответствующие ему железы брыжеечного сегмента увеличены, темно-красного
или синеватого цвета, глубоко налиты кровью и забиты. Если болезнь длилась
долго, можно допустить присутствие тлетворного действия на пищеварительный
канал, функции которого поражаются первыми. Отсюда до "общности системы"
этот агент "передается через абсорбцию в железах брыжейки и лимфатической
системе" (в связи с чем возникают вегетативные расстройства) и, "в
особенности, к мозговым или нервным элементам" -- это то, что объясняет
сонливость, притупление сенсорных функций, делирий и фазы коматозного
состояния1. Последовательность форм и симптомов появлялась, таким образом,
как просто хронологический образ более сложного сплетения:
пространственно-временного разветвления от первичного поражения ко всей
органической жизни.
Анализ клинико-анатомического восприятия выявляет, таким образом, три
отсылки (к локализации, очагу и первичности), которые модифицируют сугубо
временной клинический разбор. Органическая разметка, позволяющая установить
фиксированные, но древовидные точки, не отменяет глубины патологической
истории к выгоде чистой анатомической поверхности. Она вводится в
размеченный объем тела, впервые заставляя в медицинском мышлении
сосуществовать патологическое время и осязаемый обзор органических масс. В
таком, и только таком случае, патологическая анатомия
_____________
1 M.-A.Petit, Traite de lafievre entero-mesenterique (Paris,
1813), в особенности р. 132--141.
213
вновь обнаруживает идеи Моргани, и, с другой стороны, -- Боне:
самостоятельное органическое пространство со своими изменениями, путями и
собственной артикуляцией начинает дублировать натуральное или знаковое
пространство нозологии и требует, чтобы оно ему в основном соответствовало.
Рожденное благодаря заботе клиники определить структуру патологического
сродства (см. Трактат о мембранах), новое медицинское восприятие
обращается наконец к задачам установления типов локализации (см.
исследования Корвизара и Ж. Л. Байля). Понятие местоположения окончательно
заменяет понятие класса: "Что есть наблюдение, -- спрашивал уже Биша, --
если игнорируется локализация болезни?"1. И Буйо должен был отвечать: "если
и существует в медицине аксиома, то это точно предположение, что совершенно
не существует болезней без локализации. Если допустить противоположное
мнение, то следует допустить, что существуют функции без органа, что
является очевидной нелепицей. Определение местоположения болезней или их
локализации есть одно из наиболее блестящих завоеваний современной
медицины"2. Тканевый анализ, исходный смысл которого был родовым, очень
скоро обретает значение правила локализации.
К Моргани, тем не менее, вернулись без серьезных модификаций. Он
ассоциировал понятие местоположения с понятием причины: De sedibus et
causis..3 В новой патологической анатомии определение местоположения не
устанавливало причинности: обнаружить в случае адинамических лихорадок
поражение червеобразного отростка -- не значит назвать его
________________
1 X. Bichat, Anatomie generale, 1.1, p. XCIX.
2 Bouillaud, Philosophie medicale, p. 259.
3 О местонахождении и причинах... (лат. --Примеч. перев.).
214
определяющей причиной. Пти будет думать об "смертоносном агенте",
Бруссе -- о "раздражении". Не столь важно:
локализовать -- лишь фиксировать исходную временную и пространственную
точку. Для Моргани местоположение -- это точка прикрепления в организме
причинной сети, оно определяет ее решающее звено. Для Биша и его
последователей понятие местоположения освобождено от причинной проблематики
(и в этом смысле они следуют клиницистам), оно обращено скорее к будущему
болезни, чем к ее прошлому. Местоположение -- это точка, откуда исходит
патологическая организация, не последняя причина, но первичный очаг.
Именно в этом смысле фиксация на трупе сегмента неподвижного пространства
может разрешить проблему, поставленную временным развитием событий.
В медицинском мышлении XVIII века смерть одновременно выступала и
абсолютным фактом, и наиболее последовательным из феноменов. Она была
пределом жизни и, в равной степени, болезнью, если ее природа была
фатальной, начиная с нее предел был достигнут, истина свершена и тем самым
пересечена. В смерти болезнь, достигнувшая конца течения, замолкала и
становилась объектом памяти. Но если достигнуть следов болезни, отмеченных
на трупе, то в таком случае никакая очевидность не может абсолютно различить
то, что принадлежит ей, а что смерти: их знаки перекрещиваются в
нерасшифровываемом беспорядке. Так что смерть есть факт, начиная с которого
более не существует ни жизни, ни болезни, но ее нарушения принадлежат той же
самой природе, что и болезненные феномены. Клинический опыт в своей
первичной форме не ставит под сомнение эту двусмысленную концепцию смерти.
215
Техника трупа, патологическая анатомия должны придать этому понятию
более строгий, то есть более инструментальный статус. Вначале концептуальное
господство смерти было приобретено на самом элементарном уровне с помощью
организации клиник. Возможность непосредственно вскрывать тела, максимально
сокращая латентное время между кончиной и аутопсией позволила, или почти
позволила, совместить последний момент патологии с первым моментом смерти.
Следствия органического разложения почти уничтожены, по меньшей мере в их
наиболее явных и наиболее разрушительных формах, так что мгновение кончины
может играть роль ориентира без глубины, которую вновь обретает
нозографическое время, как скальпель --- органическое пространство. Смерть
-- только вертикальная и абсолютно тонкая линия, которая разделяет, но
позволяет соотнести друг с другом серию симптомов и серию поражений.
С другой стороны, Биша, критикуя различные указания Хантера, старается
различить два порядка феноменов, которые анатомия Моргани смешивала:
проявления, одновременные болезни, и те, что предшествуют смерти. На самом
деле нет необходимости, чтобы одно поражение соотносилось и с болезнью и с
патологической структурой. Оно может отсылать к разным процессам, частично
автономным, частично зависимым, которые предвещают движение к смерти. Так
мышечная дряблость составляет часть семиологии некоторых церебральных по
происхождению параличей или такого витального заболевания как органическая
лихорадка; но ее можно встретить при любой хронической болезни или даже в
остром эпизоде, если только то или другое достаточно долго длится; можно
видеть тому примеры в воспалениях паутинной оболочки или на последних
<< Пред. стр. 20 (из 30) След. >>
Список литературы по разделу