<< Пред. стр. 23 (из 30) След. >>
Список литературы по разделу
без усилий разрываться. В пределе дезорганизация становится аутодеструкцией,
как в случае туберкулезного перерождения, когда изъязвление ядер вызывает не
только деструкцию паренхимы, но самих туберкул. Дегенерация, таким образом,
-- не просто возвращение к неорганическому, скорее это возвращение лишь в
той мере, в какой оно неизбежно направлено к смерти. Дезорганизация, которая
ее характеризует, не является неорганической, она относится к неживому, к
уничтожающейся жизни: "Следует называть легочным туберкулезом любое
поражение легких, которое, предоставленное самому себе, вызывает
прогрессивную дезорганизацию этих внутренних органов, вследствие которой
наступает их повреждение и, наконец, смерть"4. Вот почему существует одна
форма дегенерации, которая составляет посто-
_____________
1 R. Laennec, введение и первая глава Traite in edit d'anatomie
pathologique (p. 52).
2 Dupuitren, Dissertation inaugurate sur quelques points
d'anatomie (Paris, an XII), p. 21.
3 Lallemand,Recherches anatomo-pathologiques sur l'encephale, I, p.
88--89.
4 Bayle, Recherches sur la phtlsie pulmonaire, p. 5.
238
янное сопровождение жизни и определяет на всем своем протяжении
противостояние смерти: "Это идея, на которой большинство авторов не
соблаговолило остановиться, о повреждении и разрушении частей наших органов
самим фактом их деятельности"1. Износ есть неизгладимая временная
размерность органической активности: он измеряет тихую работу,
дезорганизующую ткани единственно фактом, что они обеспечивают свои функции,
и что они встречаются с "множеством внешних агентов", способных "победить их
сопротивление". Смерть мало-помалу с первого момента действия и с нового
столкновения с внешним окружением, начинает намечать свою неотвратимость:
она проникает не только в форме случайности, она образует вместе с жизнью
свои явления и свое время, уникальную ткань, которая абсолютно одновременно
ее и созидает, и разрушает.
Дегенерация -- это неизбежность смерти в самом принципе жизни, где они
неразделимы, и самая основная возможность болезни. Концепция, связь которой
с патоанатомическим методом проявляется теперь со всей ясностью. В
анатомическом восприятии смерть -- это вид сверху, откуда болезнь
открывается истине; троица жизнь -- болезнь -- смерть артикулируется в
треугольнике, вершина которого достигает высшей точки в смерти. Восприятие
может уловить жизнь и болезнь в единстве лишь в той мере, в какой оно
допускает смерть в собственный взгляд. И в наблюдаемых структурах можно
обнаружить ту же, но зеркально инвертированную конфигурацию: жизнь с ее
реальной продолжительностью, болезнь как возможность отклонения обнаруживают
свои корни в точке, глубоко скрытой в смерти; она снизу определяет их
существо-
_____________
1 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques du
caeur et des gros vaisseaux, Disc. Prel., p. XVII.
239
вание. Смерть, которая в анатомическом взгляде высказывает задним
числом истину о болезни, заранее делает ее реальную форму возможной.
В течение веков медицина пыталась установить, каким способом
артикулирования можно было бы определить связи болезни с жизнью. Только
дополнение силлогизма третьей посылкой смогло придать их встрече,
сосуществованию и взаимодействию форму, основанную одновременно на
концептуальной возможности и наблюдаемой избыточности; эта третья посылка --
смерть. Отталкиваясь от нее, болезнь обретает плоть в пространстве,
совпадающем с пространством организма; она следует ее линиям, вырезая ее;
она обустраивается, следуя ее общей геометрии; она легко отклоняется к ее
особенностям. Начиная с момента, когда смерть была включена в
технологический и концептуальный органон, болезнь смогла получить
пространственное распределение и быть индивидуализированной. Пространство и
индивидуальность -- две связанные структуры, которые неизбежно проистекают
из опорного восприятия смерти.
В этих серьезных событиях болезнь следует темным, но неизбежным путем
тканевых реакций. Но что становится теперь ее видимой плотью, этой
совокупностью явных феноменов, делающих ее полностью разборчивой для взгляда
клиницистов, т.е. узнаваемой через знаки, но дешифруемой также в симптомах,
полнота которых без остатка определяет ее сущность? Не рискует ли весь этот
язык быть облегченным от своего удельного веса и сведенным к серии
поверхностных событий, без грамматической структуры и семантической
необходимости? Предназначая болезни скрытые пути в закрытом мире плоти,
патологическая анатомия уменьшает значение клинических сим-
240
птомов и устанавливает в методологии видимого более сложный опыт, где
истина покидает свою неприступную резервацию лишь через переход в
неподвижное, в жесткость расчлененного трупа, и через это к формам, где
живое значение уступает дорогу геометрии масс.
Новое обращение отношения между знаком и симптомом. В клинической
медицине, в ее первоначальной форме, знак по своей природе не отличался от
симптома1. Любое проявление болезни могло без существенных изменений обрести
значение знака, при условии, что осведомленное медицинское чтение было
способно разместить его в хронологической целостности болезни. Любой симптом
есть потенциально знак, и знак есть не что иное, как прочитанный симптом.
Итак, в клинико-анатомическом восприятии симптом может вполне оставаться
немым, и значащее ядро, которое, как предполагается, защищено, оказывается
несуществующим. Какой видимый симптом может очевидно означать легочный
туберкулез? Ни затруднения дыхания, которые можно обнаружить в случаях
хронического воспаления и не обнаружить у чахоточного больного, ни кашель,
который проявляется и при пневмонии, но не всегда при чахотке, ни истощающая
лихорадка, частая при плеврите, но порой поздно обнаруживаемая у
чахоточных2. Немота симптома может быть обойдена, но не побеждена. Знак
играет именно роль этого обходного маневра: он не больше говорящего
симптома, но то, что занимает в симптоме место фундаментального отсутствия
высказывания. Байль в 1810 году был вынужден последовательно отвергнуть все
семиологические знаки чахотки: никакие не были ни очевидны, ни достоверны.
Девятью годами позже Лаеннеку, прослушивавшему больного, пораженного,
______________
1 Cf., supra, p. 92.
2 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 5--14.
241
как он предполагал, легочным воспалением, осложненным печеночной
лихорадкой, показалось, что он слышит звук, выходящий прямо из груди с
небольшой поверхности площадью приблизительно с квадратный дюйм. Может быть,
это было эффектом легочного поражения, чем-то вроде отверстия в легком. Он
обнаруживает этот феномен у 20 чахоточных больных. Затем он отличает его от
довольно близкого феномена у больных плевритом: звук кажется также выходящим
из груди, но он более высок, чем в норме, кажется серебристым и дрожащим'.
Таким образом, Лаеннек рассматривает "пекторилокию", как единственный знак,
достоверно патогномоничный легочной чахотке, а "эгофонию"-- как знак
плеврального выпота. Видно, что в клинико-анатомическом опыте знак обладает
структурой, полностью отличной от той, что ему приписывал всего несколькими
годами ранее клинический метод. В восприятии Циммермана или Пинеля знак был
настолько более красноречив и настолько же более достоверен, насколько
большее место он занимал в проявлениях болезни: так лихорадка была большим
симптомом и, следовательно, знаком более достоверным и более близким к сути,
с помощью которого можно было опознать эту серию болезней, справедливо
носящих название "лихорадки". Для Лаеннека значение знака не имеет более
связи с симптоматологическим объемом; его маргинальный, ограниченный, почти
не воспринимаемый характер помогает ему пересекать в качестве уловки видимое
тело болезни (составленное из многочисленных и неясных элементов) и
достигать в нем облика природы. Самим фактом он отличается от статистической
структуры, которой он обладал в чистом клиническом восприятии:
для того, чтобы он мог создать достоверность, знак должен составлять
часть сходящейся серии, и это есть случайная кон-
____________
1 Laennec, Trade de l'auscultation mediate (Paris, 1819), t.I.
242
фигурация совокупности, придающая истинность. Теперь знак высказывается
один, и то, что он произносит, -- неоспоримо:
кашель, хроническая лихорадка, истощение, выделение мокроты,
кровохаркание делают чахотку все более и более вероятной, но, в конце
концов, никогда совершенно достоверной;
пекторилокия одна-единственная описывает ее без ошибки. Наконец,
клинический знак отсылал к самой болезни; клинико-анатомический знак -- к
поражению; и если некоторые повреждения ткани едины для многих болезней,
знак, делающий их очевидными, не может ничего сказать о природе
расстройства: можно констатировать гепатизацию легкого, но знак, который на
это указывает, не скажет ничего о том, вследствие какой болезни она
появляется'. Знак, таким образом, может лишь отсылать к актуальности
поражения, но никогда -- к патологической сущности.
Итак, знаковое восприятие эпистемологически различно в мире клиники,
существующем в своей первичной форме и в том, что модифицирован
анатомическим методом. Это различие заметно вплоть до способа, которым
измеряли пульс до и после Биша. Для Менюре пульс -- есть знак, потому что он
является симптомом, т.е. в той мере, в какой он есть естественное проявление
болезни, и в какой он по полному праву связан со своей сущностью. Так пульс
"полный, сильный, перемежающийся" -- означает полнокровие, силу пульсации,
эмболию в сосудистой системе, позволяет предвидеть сильное кровоизлияние.
Пульс "занимает по законам устройства организма наиболее важную, наиболее
объемную из его функций; благодаря своим характеристикам, удачно постигнутым
и развитым, он открывает всю внутренность человека"; благодаря ему "врач
постигает науку Высшего
______________
1 А.-Р. Chomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817),
p. 522--523.
243
Существа"1. Различая основные, грудные и желудочные пульсации, Борде не
меняет форму восприятия пульса. Речь всегда идет о том, чтобы считывать
некоторое патологическое состояние в течение его эволюции и предвидеть его
развитие с наилучшей вероятностью. Так, грудной пульс, простои и вялый,
полный и расслабленный, удары равного наполнения, но неравномерные, образуют
нечто вроде сдвоенной волны, с "легкостью, слабостью и мягкой силой
колебания, которая не позволяет спутать этот вид пульса ни с каким другим"2.
Это знак очищения в области груди. Корвизар, напротив, исследуя пульс своего
больного, рассматривает его не как симптом недуга, который он изучает, но
как знак повреждения. Пульс более не имеет значения выражения в своих
качествах слабости или полноты, но клинико-анатомический опыт позволил
установить таблицу двузначных соответствий между скоростью пульсации и
каждым типом повреждения:
пульс сильный, жесткий, возбужденный, частый -- при активных аневризмах
без осложнений; вялый, медленный, регулярный, легко заглушающийся -- при
простых пассивных аневризмах; регулярный, с различной силой наполнения,
неровный -- при постоянном сужении; перемежающийся, с нерегулярными
интервалами -- при преходящем сужении;
слабый и едва ощутимый -- при уплотнениях, окостенениях, ослабленности;
быстрый, частый, нерегулярный, похожий на судороги -- в случае разрыва одной
или нескольких мышечных фасций3. Речь более не идет о науке, аналогичной
науке о Высшем Существе и согласующейся с законами
____________
1 Menuret, Nouveau traite du pouls (Amsterdam, 1768), p. IX--X.
2 Bordeu, Recherches sur le pouls (Paris, 1771), t.I, p. 30--31.
3 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques du
caw, p. 397-398.
244
естественного развития, но о формулировке некоторого числа
антропометрических восприятий.
Знак не говорит более на естественном языке болезни. Он обретает форму
и значение только внутри вопросов, поставленных в медицинском исследовании.
Ничто, таким образом, не мешает тому, чтобы знак был достигнут и практически
сформирован в исследовании. Он есть не то, что спонтанно провозглашается
болезнью, но следствие провоцированной встречи между поисковыми действиями и
больным организмом. Так объясняется то, что Корвизар смог возродить без
большого теоретического затруднения относительно древнее и забытое открытие
Ауэнбрюггера. Это открытие базировалось на хорошо известных знаниях о
патологии: уменьшение объема воздуха, содержащегося в торакальной полости
при многих легочных заболеваниях. Оно проявляется также в данных простого
опыта:
перкуссия бочки в момент, когда звук становится глухим, указывает, на
какую высоту она заполнена. Наконец, это открытие подтверждается в
исследовании на трупе: "Если в каком-нибудь теле звучащая полость грудной
клетки заполнена посредством инъекции жидкостью, тогда звук на стороне
грудной клетки, которая будет заполнена, станет глухим на высоте, которой
достигнет инъецированная жидкость"1.
Естественно, что клиническая медицина в конце XVIII века оставляет во
тьме эту технику, которая искусственно порождает знак там, где не
существовало симптома, и добивается ответа, когда болезнь не говорит сама:
клиника так же выжидательна в своем чтении, как и в лечении. Но начиная с
момента, когда патологическая анатомия предписывает клинике вопрошать тело в
его органической плотности и извлечь на
_____________
1 Auenbrugger, Nouvelle methode pour reconnaitre les maladies
internes de la poitrine (trad. Corvisart, Paris, 1808), p. 70.
245
поверхность то, что было дано лишь в глубоких слоях, идея искусственной
техники, способной уловить поражение, вновь становится научно обоснованной
идеей. Возвращение к Ауэнбрюггеру объясняется той же реорганизацией
структур, что и возвращение к Моргани. Перкуссия не оправдывается, если
болезнь образует лишь основу симптома; она становится необходимой, если
болезнь есть то же самое, что и инъецированный труп или наполовину полная
бочка.
Установить эти знаки, искусственные или натуральные, -- это значит
набросить на живое тело всю сеть патоанатомических ориентиров: очертить и
наметить будущую аутопсию. Проблема, таким образом, состоит в том, чтобы
вывести на поверхность то, что располагалось в глубине; семиология не будет
более чтением, но совокупностью техник, которые позволяют обосновать
проективную патологическую анатомию. Взгляд клинициста обращался к
последовательности и одновременности патологических событий; он должен был
быть одновременно и синхроничным и диахроничным, но в любом случае он
размещался во врменной зависимости, он анализировал серию. Тогда как
клинический опыт должен был оперировать объемами; он имел дело со
сложностью пространственных данных, которые впервые в истории медицины были
трехмерными. Тогда как клинический опыт содержал в себе образование
смешанной основы видимого и читаемого, новая семиология требует
чего-то вроде чувственной триангуляции, в которой, вплоть до
исключения медицинской техникой, должны совместиться в действии различные
атласы: слух и осязание присоединяются к зрению.
На протяжении тысячелетий медики пробовали, в конце концов, мочу на
вкус. Очень поздно они стали трогать, выстукивать и выслушивать. Моральные
запреты, наконец от-
246
брошенные Просвещением? Малопонятно, если принять это объяснение, как
Корвизар во время Империи вновь внедрил перкуссию, и как Лаеннек во время
Реставрации в первый раз прислонил ухо к груди женщины. Моральная преграда,
порожденная эпистемологической необходимостью, ощущалась лишь однажды;
научная настоятельность делала очевидным запрет как таковой: знание
придумывает секрет. Уже Циммерман предполагал, что для того, чтобы узнать
силу циркуляции, "врачи должны располагать свободой совершать их наблюдения,
держа с этой целью руку непосредственно на сердце , но констатировал, что
"наши деликатные нравы мешают нам это делать, особенно с женщинами"1. Дважды
в 1811 году критикуя эту "ложную скромность" и эту "чрезмерную
сдержанность", он не то чтобы полагал подобную практику позволительной без
всяких ограничений, но считал, что это "исследование, которое осуществляется
обязательно под рубашкой, может иметь место при соблюдении всей возможной
благопристойности"2. Моральный экран, необходимость в котором была понятна,
превращается в технического посредника. Libido sciendi, весьма
усиленное запретом, который его порождает и открывает, обращает его, делая
более настоятельным. Оно придает ему социальное и научное обоснование,
вписывает его в необходимость, чтобы лучше притвориться, что его удаляют
из-за этики и выстроить на нем пересекающую и поддерживающую его структуру.
Это уже не стыдливость, мешающая контакту, но грязь и нищета; уже не
невинность, но телесное несовершенство. Немедленно аускультация становится
"неудобной как для врача, так и для больного; единственно брезгливость
сделает ее почти непри-
________________
1 Zimmermann, Traite de l'experience medicale, II, p. 8. 2 F.-J.
Double, Semeiologie generale.
247
менимой в больницах; она едва ли может быть предложена большей части
женщин, а у некоторых объем молочных желез представляет физическое
препятствие для того, кто попытается ее применить". Стетоскоп умеряет
запрет, трансформированный в брезгливость и физическое затруднение: "Я
консультировал в 1816 году юную особу, демонстрировавшую симптомы болезни
сердца, и у которой использование руки и перкуссия давали мало результатов
по причине дородности. Возраст и пол больной запрещали мне использовать
обследование, о котором я только что говорил (прикладывание уха к
перикардиальной области), и я вспомнил хорошо известный акустический
феномен: если приложить ухо к удаленной части бруска, очень отчетливо слышен
даже булавочный укол, наносимый с другого конца"1. Стетоскоп -- застывшая
дистанция -- передает глубокие и невидимые явления вдоль полу-тактильной,
полу-слуховой оси. Инструментальное опосредствование внешней поверхности
тела делает возможным отступление, отмеренное моральной дистанцией;
запрещение физического контакта позволяет зафиксировать виртуальный образ
того, что происходит глубоко под видимой поверхностью. Удаленность
целомудрия есть проекционный экран для скрытого. То, что нельзя видеть,
демонстрируется на расстоянии от того, что не должно видеть.
Вооруженный таким образом взгляд покрывает больше, чем то, что
называется единственным словом "взгляд". Он стягивает в единую структуру
различные сенсорные области. Троица зрение -- осязание -- слух определяет
перцептивную конфигурацию, где непостижимая болезнь обкладывается метками,
вымеряется в глубину, извлекается на поверхность и виртуально проецируется
<< Пред. стр. 23 (из 30) След. >>
Список литературы по разделу