<< Пред. стр. 26 (из 30) След. >>
Список литературы по разделу
269
менами возбуждения. "Все эти феномены должны быть выведены из
возбуждения сердца, увеличенных и стимулированных артерии, наконец, из
действия какого-либо стимула и сопротивления жизни, возбужденной таким
вредным стимулом"1. Так лихорадка, механизм которой может быть в той же мере
и генерализованным и локальным, обретает в крови органическую и изолируемую
почву, которая может сделать ее локальной или генерализованной, либо вновь
генерализованной, после того, как она была локальной. Через это рассеянное
раздражение в кровеносной системе лихорадка всегда может стать основным
симптомом болезни, остающимся локальным в течение всего своего развития: без
того, чтобы ничто не было изменено в своем образе действия, она может быть
скорее летучей, чем симпатической. В данной схеме проблема существования
летучих лихорадок без точно определенных поражений не могла быть поставлена:
какой бы ни была ее форма, исходный момент, или поверхность проявления,
лихорадка обладает всегда одним и тем же типом органического обоснования.
Наконец, феномен жара далек от установления сущности лихорадочных
явлений. Он формирует лишь самую поверхностную и транзиторную форму их
завершения, тогда как ток крови, заражение, которое он вызывает, заражение,
которое он очищает, заторы или выпоты указывают на то, что такое лихорадка в
своей глубинной природе. Гримо предостерегает против использования
физических инструментов, которые "позволяют надежно информировать лишь о
степени выраженности жара, а эти различия наименее важны для практики; ...
врач должен особенно постараться различить
_______________
1 Stoll, Aphorisme sur la connaissance et la curation des fievres
(in Encyclopedie des Sciences medicales, 7 division, t. 5, p. 347).
270
в лихорадочном жаре качества, которые могут быть установлены только с
помощью очень развитого чутья, и которые ускользают и укрываются от всех
средств, которыми может снабдить физика. Такие, например, качества, как
едкость и раздражающие свойства лихорадочного жара", дающие такое же
ощущение, как "дым в глазах", указывают на гнилостную лихорадку1. Под
однородным феноменом жара, лихорадки, таким образом, существуют подлинные
свойства, нечто вроде субстанционального и дифференцированного основания,
которое позволяет распределить ее по специфическим формам. Так, естественно
и не проблематично переходят от лихорадки к лихорадкам. Перемещение
смысла и концептуального уровня между обозначением общего симптома и
определением специфических болезней, которое нам бросается в глаза2, не
может быть замечено медициной XVIII века, занятой формой анализа, с помощью
которого она расшифровывала механизм лихорадки.
Таким образом, XVIII век объединит, благодаря очень однородной и
связной концепции "лихорадки", значительное число "лихорадок". Столл
различает двенадцать типов, к которым он прибавляет "новые и неизвестные".
Они определяются то по механизму кровообращения, который их объясняет
(воспалительная лихорадка, проанализированная Франком и описываемая как
synoque), то по наиболее важному не лихорадочному симптому, который их
сопровождает (желтушная лихорадка Сталя, Селла и Столла), то по органам, на
которые переходит воспаление (брыжеечная лихорадка Багливи), то по свойствам
выделений, которые она вызывает (гнилостная лихорадка Галлера, Тиссо и
Столла), то,
________________
1 Grimaud, Traite de fievres (Montpellier, 1791), t.I, p. 89. 2
Bouillard ясно это анализирует в Traite des fievres dites
essentielles (Paris, 1826), p. 8.
271
наконец, по многообразию принимаемых ею форм и развитию, которое она за
собой влечет (злокачественная лихорадка и токсическая лихорадка Столла).
Это, на наш взгляд, запутанное сплетение стало туманным лишь тогда, когда
медицинский взгляд сменил эпистемологическое основание.
Первая встреча между анатомией и симптоматическим анализом лихорадок
произошла задолго до Биша и весьма задолго до первых наблюдений Проста.
Встреча негативная, так как анатомический метод упустил свои права и
отказался определить локализацию некоторых лихорадочных заболеваний. В 49
письме своего Трактата Моргани говорил, что не обнаружил при вскрытии
больных, умерших от жестоких лихорадок, "vix quidquam... quod earum
gravitati aut impetui responeret;
usque adeo id saepe latet per quod faber interfichmt"1. Анализ
лихорадок только по их симптомам и без стремления локализовать был возможен
и даже необходим: чтобы придать структуру различным формам лихорадки, нужно
было заместить органический объем пространством распределения, куда бы
входили лишь знаки и то, что они означают.
Восстановление порядка, произведенное Пинелем, произошло не только по
линии его собственного метода нозологической расшифровки, оно точно совпало
с распределением, заданным этой первичной формой патологической анатомии:
лихорадки без органического поражения относились к летучим; лихорадки с
локальным поражением -- к симпатическим. Эти идио-патические формы,
характеризующиеся их внешней
_____________
1 "чего-нибудь, что может соответствовать их тяжести; до такой степени
это часто бывает скрыто, чтобы быть обнаруженным..." (лат. -- Примеч.
перев.). -- Morgagni, De sedibus et causis moborum, Epist. 49, art.
5.
272
манифестацией, позволяли проявиться таким "общим свойствам как
нарушения аппетита и пищеварения, ухудшение кровообращения, прерывание
некоторых видов секреции, затруднения сна, возбуждение или снижение
активности разума, нанесение ущерба некоторым функциям чувствительности или
прерывание их, стеснение, каждого в своей манере, движения мышц"1. Но
разнообразие симптомов позволяет также вычитывать различные типы:
воспалительная или ангиотоническая форма, "отмеченная снаружи знаками
раздражения или напряжения кровеносных сосудов" (она часто встречается в
пубертате, на начальных этапах беременности, после алкогольных эксцессов);
"менинго-желудочная" форма с особыми более примитивными нервными симптомами,
которые кажутся "корреспондирующими с эпигастральной областью" и во всех
случаях следуют за расстройствами желудка; адено-менингиальная форма,
"симптомы которой указывают на раздражение мукозных мембран кишечной
трубки", она встречается в особенности у субъектов лимфатического
темперамента, у женщин и стариков; адинамическая форма, "проявляющаяся
особенно извне знаками крайней слабости и общей атонии мышц", она вероятно
вызывается сыростью, нечистотой, частым пребыванием в больницах, тюрьмах,
операционных, от плохого питания и злоупотреблений удовольствиями Венеры;
наконец, атаксическая или злокачественная лихорадка, характеризуемая
"попеременным возбуждением и расслаблением с совершенно особой нервной
аномалией", обнаруживает почти те же самые предшествующие события, как и
адинамическая лихорадка2. Именно в самом принципе этой спецификации
содержится парадокс. В своем общем виде лихорадка характеризуется
______________
1 Ph. Pinel, Nosographie philisophique (1813), I, p. 320.
2 Ibid., p. 9--10, р. 323--324.
273
лишь ее следствиями; в ней совершенно отсутствует органический
субстрат, и Пинель не упоминает жар как существенный или главный симптом
класса лихорадок, но коль речь идет о том, чтобы разделить эту сущность,
функция распределения обеспечивается принципом, который подчеркивает не
логическую конфигурацию типов, но органическую пространственность тела:
кровеносные сосуды, желудок, слизистая кишечника, мышечная или нервная
система призываются поочередно, чтобы послужить связующим звеном в
бесформенном разнообразии симптомов. Если они могут организоваться
настолько, чтобы сформировать классы, то это не потому, что они есть
сущностное выражение, а потому, что они являются локальными
знаками. Принцип сущности лихорадок располагает в качестве конкретного и
специфического содержания лишь возможностью их локализации. От
Нозологии де Соважа к Нозографии Пинеля конфигурация была
перевернута: в первой -- локальные проявления всегда несли возможную
общность;
во второй -- общая структура покрывала необходимость локализации.
Понятно, что в этих условиях Пинель верил в возможность интеграции в
своем симптоматологическом анализе лихорадок открытия Редерера и Ваглера: в
1783 году они показали, что слизистая лихорадка всегда сопровождается
следами внутреннего и внешнего воспаления в пищеварительном канале1. Понятно
также, что он воспринял результаты аутопсии Проста, показавшие очевидные
кишечные поражения. Но понятно и то, почему он не видел их сам2:
патологическая локализация появляется для него хотя и сама по себе, но в
качестве вторичного феномена внутри симптоматологии, где локальные знаки
отсы-
_____________
1 Roederer et Wagler, De morbo mucoso (Gottingen, 1783).
2 Cf. supra, p. 180,n.3.
274
лают не к местоположению болезни, но к их сущности. Наконец понятно,
почему апологеты Пинеля смогли увидеть в нем первого из локализационистов:
"Он совершенно не ограничивался классификацией объектов: материализуя
некоторым образом науку, до этого слишком метафизическую, он пытался
локализовать, если можно так выразиться, каждую болезнь или приписать ей
особое местоположение, то есть определить место ее основного существования.
Эта идея очевидно демонстрируется в новых наименованиях, предложенных для
лихорадок, которые он продолжал называть летучими как бы для того, чтобы
выразить последнее почтение доминировавшим до этого идеям, но определяя
каждой особое местоположение, требуя включать, например, желтушные и
слизистые лихорадки в особое раздражение некоторых отделов кишечной
трубки"1.
На самом деле то, что Пинель локализовал, было совсем не болезнями, а
знаками,-и локальное значение, которое они имели, не указывало на исходную
область, первичное место, в котором болезнь получает сразу и свое рождение и
форму. Оно позволяло только опознать болезнь, посылающую этот сигнал как
характерный симптом своей сущности. В этих условиях установление каузальной
и временной цепи шло не от патологии к болезни, но от болезни к патологии
как ее следствию и, может быть, привилегированному положению. Шомель в 1820
году еще останется верным Нозографии, поскольку будет анализировать
кишечные изъязвления, отмеченные Бруссе "как следствие, но не причину
лихорадочного недуга": не образуются ли они относительно поздно (лишь на
второй день болезни, когда метеоризм, чувствительность правой абдоминальной
области и сукровичные выделения указывают на их существование)? Не появля-
_________________
1 Richebrand, Histoire de la chirurgie (Paris, 1820), p. 10--12.
275
ются ли они в этой части кишечной трубки, где ткани, уже раздраженные
болезнью, наиболее долго застаиваются (окончание подвздошной кишки, слепая
кишка, восходящий отдел прямой кишки) и в наклонных сегментах кишечника
чаще, чем в вертикальных и восходящих1? Таким образом, болезнь гнездится в
организме, закрепляя в нем локальные знаки, сама располагаясь во вторичном
телесном пространстве, но ее сущностная структура остается предваряющей.
Органическое пространство снабжено ссылкой на эту структуру; оно ее
отмечает, но не управляет ею.
Обследование 1816 года до самого основания принадлежащее
доктрине Пинеля, с удивительной теоретической ясностью демонстрирует ее
постулаты. Но начиная с Истории воспалений обнаруживается в форме
дилеммы то, что до этого предполагалось совместимым: или лихорадка
идиопатична или она локализуема, и любая успешная локализация лишает
лихорадку ее статуса летучести.
Без сомнения, эта несовместимость, логически вписанная внутрь
клинико-анатомического опыта, была без излишнего шума сформулирована или, по
крайней мере, заподозрена Простом, когда он демонстрировал лихорадки,
отличающиеся друг от друга в соответствии с "органом, патология которого
локализует их" или в соответствии с "типом повреждения" тканей2, а также
Рекамье и его учениками, случайно исследовавшими эти болезни -- менингиты,
отмечая, что "лихорадки этого класса очень редко бывают летучими болезнями,
и они, может быть
__________________
1 A.-F. Chomel, De l'existence des fievres essentielles (Paris,
1820), p. 10--12. 2 Prost, La medecine des corpseclairee par I 'ouverture
et l'observation (Paris, an XII), t. I, p. XXII, XXIII.
276
всегда, зависят от такого поражения мозга как воспаление серозного
типа1 . Но то, что позволило Бруссе трансформировать эти первые попытки в
систематическую форму интерпретации всех лихорадок -- это, без сомнения,
разнообразие и, в то же самое время, связность областей медицинского опыта,
которые он прошел.
Получив образование непосредственно перед Революцией в традиции
медицины XVIII века, знавший в качестве морского военного врача проблемы,
характерные для госпитальной медицины и хирургической практики,
последовательно ученик Пинеля и клиницистов новой Школы здоровья, посещавший
курсы Биша и клиники Корвизара, приобщившие его к патологической анатомии,
он вернулся к военному ремеслу. Следуя за войсками из Утрехта в Майнц и из
Богемии в Далмацию, он практиковался, как и его учитель Деженетт, в
сравнительной медицинской нозографии, с большим успехом используя метод
аутопсии. Все формы медицинского опыта, пересекавшиеся в конце XVIII века,
были ему знакомы. Неудивительно, что он смог из их совокупности и
сопоставления извлечь радикальный урок, который должен был придать каждой из
них смысл и обобщить их. Бруссе был всего лишь точкой конвергенции всего
этого опыта, индивидуально вылепленной формой его совокупной конфигурации.
Он, впрочем, знал об этом, если говорил: "тот врач -- наблюдатель, который
не пренебрежет опытом других, но захочет удостоверить его собственным...
Наши медицинские школы, которые не сумели сбросить иго старых систем и
предохраниться от заражения новыми, сформировали за несколько лет субъектов,
способных укрепить пока еще неустойчивое искусство врачевания. Широко
известные
_________________
1 Р.-А. Dan de la Vautrie, Dissertation sur I 'apoplexie consideree
specialement comme I'effet d'une phlegmasie de la substance cerebrals
(Paris, 1807).
277
среди своих сограждан или далеко рассеянные по нашим армиям, они
наблюдают, они размышляют... Однажды, без сомнения, они заставят услышать
свои голос"1. Вернувшись в 1808 году из Далмации, Бруссе публикует свою
Историю хронических воспалений.
Это неожиданное возвращение к доклинической идее о том, что лихорадка и
воспаление восходят к одному и тому же патологическому процессу. Но в то
время как в XVIII веке эта идентичность делала вторичным различение общего и
локального, у Бруссе она выступает естественным следствием тканевого
принципа Биша, то есть необходимости нахождения поверхности органического
поражения. Каждая ткань будет иметь собственный тип нарушений: таким
образом, именно с помощью анализа частных форм воспаления на уровне частей
организма необходимо начинать изучение того, что называется лихорадками. В
тканях, пронизанных кровеносными капиллярами (таких, как мягкая мозговая
оболочка или легочные доли), будет обнаружено воспаление, провоцирующее
сильный температурный скачок, нарушение нервного функционирования,
расстройство секреции и, возможно, мышечные расстройства (возбуждение,
напряжение). Ткани, слабо пронизанные кровеносными капиллярами (тонкие
мембраны), приводят к сходным, но более слабым расстройствам. Наконец,
воспаление лимфатических сосудов вызывает нарушение питания и серозной
секреции2.
В глубине этой совершенно глобальной детализации, стиль которой очень
близок Биша, мир лихорадок в крайней степени упрощается. В легких будут
обнаруживаться лишь воспале-
_____________
1 F.-J.-V. Broussais, Histoire des phlegmasies croniques. t. II,
p. 3-5.
2 Ibid, t.I, p. 55--56.
278
ния, соответствующие первому типу (катар и перипневмония), воспаления,
образующие второй тип (плеврит), и наконец те, источником которых является
воспаление лимфатических сосудов (туберкулез легких). В пищеварительной
системе слизистая мембрана может быть поражена либо на уровне желудка
(гастрит), либо кишечника (энтерит, перитонит). Что касается их эволюции,
она направлена в одну сторону, следуя логике тканевого развития: воспаление
в кровяном русле, когда оно очень сильно, всегда затрагивает лимфатические
сосуды. Вот почему плевриты дыхательной системы "приводят к легочному
туберкулезу"1. Что касается кишечных воспалений, они постоянно тяготеют к
язвенному перитониту. Гомогенные по своему происхождению и конвергентные в
своей терминальной форме, воспаления разворачиваются в множественные
симптомы лишь в этом промежутке. Они захватывают по симпатическим путям
новые ткани и области: либо это развитие по ходу основных узлов органической
жизни (так, воспаление слизистой кишечника может нарушать желчную и почечную
секрецию, приводить к появлению пятен на коже и налетов во рту), либо оно
последовательно поражает функцию связи (головная боль, мышечная боль,
головокружение, оглушенность, делирий). Таким образом, все
симптоматологические варианты могут быть выведены из этого обобщения.
Здесь располагается великий концептуальный поворот, который основывался
на методе Биша, но еще не был ясен:
локальная болезнь, генерализуясь, порождает специфические симптомы
каждого типа; но лихорадка, взятая в своей первичной географической форме,
есть не что иное, как локально индивидуализированный феномен в структуре
общей патологии. Иначе говоря, отдельный симптом (нервный или печеноч-
_________
1 Ibid., t. I, preface, p. XIV.
279
ный) не является локальным знаком; напротив, это -- указание на
генерализацию. Только генерализованный симптом воспаления придает ему
требование точно локализованного места поражения. Биша был озабочен задачей
организменно обосновать генерализованные болезни: отсюда его поиски
органической универсальности. Бруссе расщепляет дуплеты: отдельный симптом
-- локальное поражение, общий симптом -- множественное расстройство,
перекрещивая их элементы и показывая множественное расстройство за отдельным
симптомом и локализованное поражение за общим симптомом. Отныне органическое
пространство локализации реально не зависит от пространства нозологической
конфигурации: последнее скользит по первому, смещая по отношению к нему свое
значение и отражаясь в нем лишь за счет обращенной проекции.
Но что такое воспаление, процесс, имеющий генерализованную структуру,
<< Пред. стр. 26 (из 30) След. >>
Список литературы по разделу