<< Пред. стр. 4 (из 8) След. >>
она не появлялась на людях почти девять месяцев. Ранее у нее был период, длившийся около трех лет, в течение которого она могла выходить из дома только в сопровождении мужа, и такое состояние постепенно усиливалось, пока эта женщина не стала абсолютно неприспособленной к нормальной жизни. Она хорошо реагировала на гипнотическую десенсибилизацию, но продолжала тревожиться насчет того, подействует ли это в реальных условиях. После трех сеансов она сумела самостоятельно отойти от дома на небольшое расстояние, но все еще не могла заставить себя отправиться в город, чтобы сделать еженедельные покупки.
Возрастная регрессия с использованием чувства паники и сопровождающих его симптомов вернула ее к эпизоду из 3-4-летнего возраста, когда она гуляла в парке с матерью и братом. Началась гроза, и мать, сама сильно напуганная, отвела детей под дерево, чтобы спрятаться от дождя. Когда пациентка воскресила это ранее недоступное воспоминание, страх, возникший из-за сочетания грома и молнии и осознания материнской паники, выразившейся отчасти в гневе, направленном на детей, проявился с большой силой. Ее побудили прояснить свое восприятие этого случая и особенно отделить чувства матери от собственных, а затем вывели из состояния гипноза. В результате пациентка осознала: чувства, которые она испытывала, собираясь выйти из дома, в точности отражали те, которые она восстановила в памяти. Она смогла понять, что эти чувства - "заимствованные", а их первоначальный источник замещен.
После этого сеанса пациентка обнаружила, что может идти куда пожелает, испытывая всего лишь некоторое опасение, которое после двух последующих сеансов исчезло совсем. Женщина выздоровела и освободилась от паники. Такие простые и легко разрешимые травмы встречаются не особенно часто, но на них стоит обращать внимание. Зачастую же лежащее в основе травмирующее
157
Часть П. Стратегии лечения взрослых
воспоминание бывает сложнее и требует более тщательной проработки. Эта тема, конечно, подробнее рассматривается в разделе, посвященном аналитической терапии.
Устранение тревоги с помощью самогипноза может быть полезным дополнением к какому-либо другому проводимому виду терапии. Пациенты, проходящие обследование или динамическую терапию, время от времени ощущают значительное повышение уровня тревоги, и их легко можно научить пользоваться "личным прибежищем" и рассеивать тревогу, чтобы успокаиваться в ночное время или в любой другой момент, когда им особенно необходимо владеть собой и сохранять спокойствие.
Те же самые техники можно успешно применять там, где тревога совершенно уместна, но тем не менее бесполезна. Например, детская боязнь уколов вполне обоснована, но может быть источником сильного страдания, если уколы приходится делать слишком часто, как в случае диабета, почечной недостаточности и других заболеваний. Страх перед лечением зубов опять же обоснован: с биологической точки зрения реакции избегания в ответ на грозящую боль вполне естественны. В таких случаях полезно использовать метод реципрокного торможения, причем оно может быть более эффективным, если производится анестезия требуемой части тела или пациент субъективно отстраняется от ситуации в целом и пользуется своим "личным прибежищем", не фиксируясь на проводимой процедуре.
В течение долгого времени расслабление в ходе подготовки к родам использовалось как средство снижения тревоги и физического напряжения. Чаще всего гипнотические техники применяются неявно, но такие понятия, как "психопрофилактика" и "нервно-мышечное рассогласование", скрывают умело разработанные гипнотические методы, и, по-видимому, гипнотический характер этих процедур не осознается ни их разработчиками, ни их пользователями.
158
Глава 9
Боль
Облегчение боли или умение с ней справляться - это одна из самых древних областей применения гипнотических техник. Хилгард и Ле Барон (Hilgard, Le Baron, 1984, p. 1) описывают историю безболезненного удаления опухоли, пережитую в детстве Якобом Гриммом. Менее драматичный эпизод такого рода произошел в жизни одного из авторов. Его трехлетний сын однажды упал на кухонный бойлер и обжег ягодицы, после чего отыскал отца в саду и потребовал: "Папа, поцелуй покрепче". Отец подчинился, после чего ребенок перестал плакать и объявил, что боль прошла. Покраснение кожи проходило на глазах и исчезло в течение нескольких мгновений.
Многочисленные официальные отчеты об использовании гипноанестезии можно обнаружить в ранних публикациях. Самой известной является работа, представленная Джоном Исдейлом, который за время работы в Индии в середине XIX века провел множество важных операций без химической анестезии, причем его пациенты, по-видимому, не испытывали никакой боли. Отчеты показывают, что среди его пациентов количество выживших на каждые 10 человек превышало обычное для того времени число. В Англии сообщения Исдейла были отвергнуты коллегами-медиками, посчитавшими его пациентов слишком примитивными, несмотря на то что в число последних входило несколько британских чиновников. Приблизительно в то же время
159
Часть II. Стратегии лечения взрослых
другие хирурги проводили перед коллегами показательные сеансы, в ходе которых основные хирургические действия выполнялись без боли и неудобства для пациента, но эти сообщения также не получили признания.
Собственный опыт авторов показывает, что на сегодняшний день (то есть больше века спустя после появления первых статей на эту тему) признание хирургами гипнотической анестезии в целом остается редким явлением: реакции на предложения ввести гипнотические техники в практику довольно часто повторяют реакции их коллег в прошлом веке. Чуть больше внимания уделяется сегодня увеличивающемуся потоку публикуемых отчетов о клинических испытаниях в этой области.
Мы не утверждаем, что гипноз мог бы занять место химической анестезии (особенно принимая во внимание тот факт, что отнюдь не все способны использовать гипноз в этой области), однако применение гипноза для управления болезненными процедурами может давать успешные результаты. Особенно расширяется его применение в стоматологии - как в Британии, так и в других странах, - а в акушерской практике эта техника уже широко распространена, хотя обычно обозначается по-другому и называется релаксацией, или "нервно-мышечным рассогласованием". Гипнотические техники широко применяются без формальной процедуры введения и без признания сущности этой деятельности. Отвлечение, переключение внимания и схожие техники часто применяются во время второстепенных медицинских процедур, таких как прививки, или других болезненных процедур, например физиотерапевтических манипуляций.
Тем не менее официальное и структурированное применение гипноза достаточно информированными и опытными практикующими врачами может повысить эффективность самоиндуцируемой анальгезии или анестезии до того уровня, на котором гипноз станет основным клиническим методом.
160
Глава 9. Боль
Для всех способов применения гипнотической техники характерен тот факт, что снижение боли происходит спонтанно и без соблюдения каких-либо правил. Например, есть сообщения о солдатах, получивших ранения во время боя, или о спортсменах, сильно травмированных в ходе важной игры, которые не замечали своих ранений и даже не чувствовали боли, пока не спадали волнение и общий уровень возбуждения. Но как только сражение или игра заканчивались и субъект понимал, что он ранен, боль чувствовалась немедленно и сильно. До этого момен~ та нервные импульсы боли не проникали в сознание.
Применение какого-либо ритуала, который, как ожи-1 дается и верится, даст облегчение, может быть высокоэффективным, особенно для детей. Родитель, "целующий покрепче", отлично знает, что такой жест хотя и не имеет доказуемого физиологического воздействия, может быть более эффективным, чем любой обычный химический анальгезирующий препарат. Наложение пластыря на порез или царапину имеет схожие свойства. Большинству из нас известно, что боль, с которой мы приходим к врачу, имеет тенденцию проходить, как только мы оказываемся в приемной и убеждаемся в том, что получим помощь.
Отвлечение внимания также широко применяется для снятия боли: ребенок, умело занятый какой-нибудь игрушкой или картинкой, пока врач вводит иглу в его руку, не поймет, что ему что-то сделали. Конечно, как только он осознает, что его "надули", он, скорее всего, начнет уверять, что это на самом деле было больно, но боль, несмотря на его заверения, была в момент отвлечения вне сознания.
Такого же рода техниками и стратегиями можно пользоваться как для усиления анестезии при болезненных хирургических и других процедурах, так и для контроля над хронической или периодической болью, имеющей другие причины. В этой главе сначала будет подробно рассказано об основных процедурах, при которых рекомендуется
6 Гипнотерапия 161
Часть П. Стратегии лечения взрослых
применять гипноз, а потом - о различных специфических обстоятельствах, в которых используются гипноти-" ческие техники.
Гипнотическая анестезия
Когда пациент находится в трансе (независимо от того, достигнут ли он спонтанно или с помощью большей или меньшей формальной индукции), чувствительностью можно управлять и ограничивать ее степень. Это очень похоже на механизм, лежащий в основе определенных симптоматических изменений, таких как истерическая слепота и глухота, или локальных анестетических состояний, которые обычно описывают как анестезию в виде "перчатки". Можно относительно легко обеспечить гипнотическую анестезию кожи и подкожных тканей, но гораздо труднее достичь с помощью гипноза временной потери зрения или слуха. Обычно намного легче обеспечить такую анестезию для периферических частей тела, чем для туловища или головы. Многие находят, что уменьшить боль или чувствительность в определенной части тела в результате прямого внушения с использованием или без использования образов трудно, а то и невозможно. Однако те же люди, возможно, способны вызвать полную утрату чувствительности в руке. Далее они могут перенести потерю чувствительности на другую часть тела и только таким способом уменьшить боль в голове и туловище.
Существуют исключения из общего правила, когда боль, причина которой - мышечное напряжение, например в нижней части спины, - можно уменьшить или устранить внушением ощущения расслабленности и тепла, но этот метод существенно отличается от внушения анестезии или анальгезии. Такая боль вызвана чрезмерным и длительным мышечным напряжением и зависит от продолжения действия этого напряжения. Таким образом, как только нужные мышцы расслабляются и их кровоснабжение увеличи-
162
Глава 9. Боль
вается за счет расширения сосудов в ответ на внушение ощущения тепла, боль уменьшается и может исчезнуть.
Использование гипнотической анестезии требует блокирования или прерывания сложных физических процессов, начинающихся, когда повреждение тканей или стресс порождает сигналы, со временем вызывающие возбуждение в коре, интерпретируемое как боль, и ее источник и местоположение осознаются и определяются субъективно. Текущие сигналы продолжают возникать после осуществления гипноанестезии, по крайней мере до того участка нервной цепи, где она была прервана или блокирована гипнотическим внушением; тогда как при гипнотерапии, осуществляемой для снятия головной боли или боли в пояснице, эти сигналы ослабляются или устраняются.
В целом, если требуется уменьшить испытываемую боль и последующий дистресс, возникающий из-за повреждения или заболевания части тела, успех чаще достигается при помощи индукции анестезии или анальгезии в одной руке и переноса нечувствительности на нужный участок, чем при непосредственном обращении к этому участку. Например, при постоянной боли, причиной которой является дегенерация межпозвонкового диска, внушается - с использованием образов, - что в одной из рук пациента снижается чувствительность до тех пор, пока он не сообщит о достижении заметного уровня анестезии. Затем можно проверить с помощью прикосновения, пощипывания кожи или других стимулов, достигнута ли достаточная степень потери чувствительности. Далее эта рука кладется на то место, где локализована переживаемая боль, и внушается, что нечувствительность должна перейти с руки на больное место. Руку следует держать до тех пор, пока боль не снизится до терпимого уровня. Этот метод перенесенной анальгезии может также применяться в тех случаях, когда необходимо выполнить болезненную процедуру с частью тела, которая оказывается необычайно чувствительной к непосредственному внушению анальгезии.
163
Часть П. Стратегии лечения взрослых
Степень, до которой человек может терпеть определенную боль, зависит кроме реальных показателей интенсивности и продолжительности еще и от двух основных характеристик испытываемого ощущения: локализации боли и субъективной оценки размеров ее охвата. Чем ближе локализована боль к центру тела или чем больше площадь или объем части тела, которую она охватывает, тем менее терпимой эта боль становится.
Эксперименты, в которых использовались либо иде-омоторные сигналы, либо автоматическое написание, показали, что субъект на самом деле продолжает осознавать боль, но на том уровне сознания, который отделен и не соприкасается с основной сферой осознания. Например, вызвав анестезию в одной руке гипнотизируемого человека, можно затем внушить, что более глубокие уровни его личности должны поддерживать связь с терапевтом при помощи письма, но так, чтобы эта деятельность оставалась за пределами его сознания. Если кольнуть анестезированную руку субъекта иголкой, то он не только не осознает болевое ощущение, но еще и докажет впоследствии свое неведение относительно этого случая. Однако в момент укола он может сообщить о своем ощущении боли письменно50.
Следовательно, если внушается, что определенную боль необходимо полностью блокировать и что никакая боль не должна ощущаться, пока сохраняется ее причина, создается внутренний конфликт. На одном уровне боль существует и переживается, в то время как на другом - отрицается. Такой конфликт может оказаться невыносимым для субъекта или настолько стрессовым, что рано или поздно блок будет нарушен и восприятие боли вновь станет доступно полному осознанию. Тем не менее у хорошо гипнотизируемых субъектов такую блокаду любого осознания боли установить вполне реально.
Здесь необходимо сделать важное предупреждение. Есть возможность полного блокирования всех болевых
164
Глава 9. Боль
ощущений от определенной зоны или части тела (для тех субъектов, которые способны действительно эффективно пользоваться гипнозом). Если случится какое-то ухудшение или усиление патологии или травмы, которая вызвала боль, но на текущий момент является подавленной, пациент не осознает произошедшего изменения. Это может быть опасным. Поэтому, за исключением последних стадий неизлечимых заболеваний, пациент обязательно должен быть подготовлен к таким изменениям. Есть три принципиальных способа это сделать.
1. Допускается, что частично боль сохраняется и достигает сознания, так что воспринимается любое ее изменение.
2. Небольшой участок или объем нужной части тела остается чувствительным, для того чтобы любое изменение было замечено пациентом.
3. Делается особое внушение, что какое-либо изменение боли, осознание которой блокируется, повлечет за собой ощущение боли в полной мере, то есть блок прекратит действовать.
Более эффективным способом обращения с хронической или трудноизлечимой болью, а также с болью, вызванной постоянной и неустранимой причиной, скорее является внушение постоянного осознания боли, но в более терпимой форме или в более сносном месте. Этот подход можно проиллюстрировать случаем из практики одного из авторов - лечением обширного периферического неврита, связанного с расстройством, причина которого - злоупотребление алкоголем. Женщине, сильно выпивавшей в течение долгого времени, потребовалось использование гипноза для контроля над этим процессом. К моменту первого сеанса она уже была помещена в госпиталь с диагнозом "умеренно тяжелая степень цирроза". Она была не в состоянии даже держать газету из-за постоянной сверхчувствительности своих рук и не могла пройти больше чем несколько шагов из-за боли в подошвах ног.
165
Часть II. Стратегии лечения взрослых
Эта пациентка в состоянии гипноза была обучена представлять боль в руках в виде покрывающих ее пальцы и ладони тонких перчаток. Затем она воображала, что скатывает эти перчатки, начиная с запястья, пока контакт между ее руками и перчатками не ограничивался только кончиками средних пальцев. На этом этапе ее руки, в соответствии с образом, были свободны от боли, за исключением кончиков средних пальцев, которые продолжали ощущать такую же боль, как и раньше. Этот ограниченный участок болезненности был терпим и не мешал тем видам деятельности, которыми пациентка хотела заниматься. Тот факт, что она чувствовала некоторую боль, исключал возможность внутреннего конфликта, и она сохраняла способность самостоятельно сдерживать боль в этих областях. В результате ей удалось значительно сократить участок, на который оказывалось болевое воздействие, и таким образом дистресс, вызванный болью, переносился легче.
Другая полезная стратегия управления постоянной болью состоит в том, чтобы перенести эту боль на ту часть тела, где ее терпеть легче, чем в первоначальном местоположении. Как было отмечено ранее, боль в туловище обычно причиняет больше страданий, чем боль в конечности. Боль в животе, спине или груди, если перенести ее на палец, станет меньше досаждать и в то же время останется достаточно осознаваемой, чтобы избежать вышеупомянутого когнитивного диссонанса. По-видимому, смещение в пространстве легче когнитивно согласовывается, чем логическое противоречие. Кроме того, сохранение у пациента некоторой осведомленности о боли позволяет терапевту быть уверенным в том, что любые ее изменения осознаются без задержки или трудностей, и предпринимать соответствующие действия, когда это необходимо.
Исключением из общего правила является постоянная боль, вызванная состояниями, которые не требуют
166
Глава 9. Боль
той осторожности, о которой говорилось ранее. Например, боль, причиной которой является давление на нерв со стороны дегенеративных межпозвонковых дисков, смещение тазовых костей или какое-либо неизлечимое заболевание, необязательно контролировать таким образом. В этих случаях правильнее блокировать осознание боли полностью, а для того чтобы избежать конфликта "нет боли - есть боль", эффективнее всего установить временный блок (см. сценарий 9.1). Так, можно внушить, что на несколько часов пациент будет совершенно свободен от боли, но по истечении этого времени боль постепенно вернется. "Боль есть, но в настоящее время блокирована" - вот, видимо, формула, которая не приводит к вызывающему беспокойство когнитивному противоречию.
Сценарий 9.1. Внушение потери чувствительности (1)
(Индукция и погружение выполнены. Обычно создается хотя бы один "гипнотический феномен", такой каклевитация руки, для подготовки к модификации сенсорного контроля или для его проведения.)
Я хотел бы, чтобы вы сейчас обратили внимание на свою правую руку. Ощутите, насколько она расслаблена, безвольна и свободна, как тяжело она покоится на ручке кресла. Почувствуйте давление в том месте, где она опирается на подлокотник, и то ощущение, которое дает вам фактура тканевой обивки кресла. Теперь представьте, какие ощущения у вас возникнут, если я сделаю блокирующую нерв инъекцию в ваше запястье (прикасайтесь к коже в разных местах воображаемого кольца вокруг запястья кончиком карандаша и в то оке время продолжайте говорить) таким образом, что с каждой инъекцией вы постепенно будете терять чувствительность в этой руке. Сначала вы почувствуете, что она охлаждается и, может быть, немного дрожит, а затем, как только она станет холоднее, вы ощутите, что она немеет все больше и больше. Скоро она потеряет всякую чувствительность, и вы не сможете ощущать эту руку вообще. Это будет переживаться так, как если бы ощущение руки целиком остановилось у запястья, там, где
167
Часть II. Стратегии лечения взрослых
была введена инъекция, блокирующая нерв. Когда вы дойдете до этого этапа, дайте мне знать.
(Когда пациент даст понять, что контакт с этой рукой потерян, вы можете проверить глубину анестезии, ущипнув кожу или легонько ее уколов и попросив пациента рассказать обо всех ощущениях, а затем, в случае необходимости, сделать дополнительное внушение усиливающегося онемения, пока требуемая степень интенсивности не будет достигнута. Заметьте, что большинство пациентов нуждаются скорее во времени, чем в дополнительном внушении, чтобы потеря чувствительности могла проявиться. Когда необходимая стадия будет достигнута, продолжайте.) Хорошо51. Теперь положите эту руку на свое правое колено, именно на ту его часть, которая причиняет боль. Я помогу вам52. Сейчас вы можете чувствовать коленом тяжесть покоящейся на нем руки. Пусть ощущение холода и онемения в вашей руке постепенно распространится на ваше колено, чтобы оно стало холодным и онемевшим, холодным и онемевшим. Когда вы больше не будете чувствовать никакой боли в колене, дайте мне знать. Когда колено станет холодным и нечувствительным, вы обнаружите, что боль уходит, а потом она уйдет совсем, и вы вообще перестанете ее ощущать. Когда это случится, дайте мне знать.
Если анестезию необходимо применить во время болезненной процедуры, например при уколе в вену, вскрытии нарыва или другой хирургической операции, тогда внушение онемения и потери чувствительности будет предшествовать боли. В таких случаях процедура, альтернативная описанной выше, может быть более успешной, поскольку, прежде чем хирургическая процедура будет начата, в интересующей части тела останется мало или вообще не будет ощущений. Можно заменить образы из предыдущего сценария подлинным ощущением, вызванным поглаживанием того места, где должна проводиться предстоящая процедура (см. сценарий 9.2). Очевидно, что эту технику можно применять только в том случае, если пациент соглашается на физический контакт в области, связанной с процедурой, без тревоги или другого неприятного чувства.
168
Глава 9. Боль
Сценарий 9.2. Внушение потери чувствительности (2)
Сейчас я собираюсь прикоснуться к вашей левой руке и легко-легко ее погладить. Вы это чувствуете? Хорошо. Теперь, в то время как я продолжаю осторожно и медленно гладить ее, позвольте, чтобы ощущение от прикосновения постепенно ослабло, и довольно скоро вы, возможно, обнаружите, что совсем не чувствуете моих прикосновений. Когда это случится, дайте мне знать.
(Когда пациент даст понять, что ощущение исчезло, продолжайте, прикасаясь к руке более настойчиво.)
Теперь я собираюсь коснуться вас сильнее, и поэтому вы вновь ощутите поглаживание. Вы чувствуете? Хорошо. Теперь пусть это ощущение начнет исчезать, пока вы не перестанете чувствовать, что я притрагиваюсь к вам. Дайте мне знать, когда ощущение полностью исчезнет. (Когда пациент сообщит о потере чувствительности, продолжайте.) Хорошо. Сейчас вы потеряли всякую чувствительность в этой части левой руки, вы совсем ничего там не чувствуете.
(Иногда полезно установить границу анестезированного участка с помощью прикосновений к руке пациента в разных местах, так как эта процедура убеждает и пациента, и того, кто будет выполнять запланированную хирургическую операцию, в истинности анестезии на отмеченном участке.)
Если чувствительность у пациента не исчезает, процесс можно усилить. Перед началом внушения оцепенения рука должна находиться в состоянии левитации. Поскольку пациент подтвердил "невесомость" своей руки, дальнейшее изменение, включая и потерю чувствительности, ему признать уже легче. Ведь если рука ни с чем не контактирует, нет и тактильных ощущений, которые можно утратить.
В некоторых состояниях, вызывающих периодические приступы боли, например в спине или конечностях из-за проблем с позвоночником, боль сама по себе, возможно, не является основным объектом внимания. В таких случаях
169
Часть П. Стратегии лечения взрослых
следует нацеливаться, скорее, на искоренение ее причин, как, например, при боли, вызванной мышечными спазмами. Необходимо достичь расслабления спазма, а уже за этим последует уменьшение, и даже исчезновение боли. Лечение мигрени с помощью биологической обратной связи с целью повышения температуры в ладонях и руках часто применяется без обращения к формальному гипнозу и описывается в большинстве работ, посвященных техникам изменения поведения. Тот же подход можно применять в гипнотическом состоянии - либо в форме прямого внушения, либо с использованием образов, таких как погружение рук в горячую воду. Эффективность этой методики происходит за счет уменьшения диаметра сосудов мозга и давления в них в результате заметного расширения кровеносных сосудов рук. Как бы там ни было, пациенты, которые могут вызвать ощутимые изменения температуры в своих руках, действительно освобождаются от боли, связанной с мигренью.
Особой ситуацией, связанной с управлением болью, является ситуация "иглофобии" или боязни агрессивных, причиняющих страдание и боль лечебных процедур, которые необходимо выполнять неоднократно. "Иглофо-бия" встречается в основном у детей с такими заболеваниями, как лейкемия, почечная недостаточность, диабет и т. д. Когда ребенок позволяет врачу осуществить вено-пункцию или взятие спинномозговой жидкости, может быть достаточно анестезии или анальгезии, но довольно часто дети настолько страдают, что выполнение процедуры становится практически невозможным. Ребенок может так пугаться и сопротивляться, что его трудно даже поместить в больницу для проведения следующей процедуры. В таких случаях применяется десенсибилизация вместе с отвлечением внимания путем тщательно подготовленного обращения к любимому месту или виду деятельности. По этой теме Хилгардом и Ле Бароном (Hilgard, Le Baron, 1984) даются настолько исчерпываю-
170
Глава 9. Боль
щие сведения, что мы не будем пытаться детально рассматривать здесь соответствующие техники, а посоветуем читателю обратиться к этой превосходной книге.
Боль в нижней части спины является эндемическим заболеванием, по крайней мере в западных культурах. Специалисты в области ортопедии, физиотерапии или остеопатии будут в основном сосредоточивать свое внимание на структурных факторах, участвующих в возникновении такой боли: давлении на нервные корешки из-за уменьшенного межпозвонкового диска, плохой осанки и так далее, но очень часто проблема усложняется психологическими факторами. Такое состояние, даже при наличии несомненного физического источника, обычно оказывается формой протеста или средством избегания стрессовой жизненной ситуации. Испытываемые ощущения могут преувеличиваться пациентом под воздействием таких факторов, как понижение настроения или тревога по поводу причины боли и ее прогноза. Влияние могут оказывать и абсолютно не связанные с этими ощущениями сферы жизни пациента, такие как особенности его взаимоотношений в браке, карьерные перспективы или любая другая эмоционально насыщенная сторона его жизни. Несомненно, интенсивность боли и ее роль в ограничении деятельности зачастую связаны с тем, что происходит в данный момент в жизни пациента.
В других случаях появление боли не имеет ничего общего с текущей жизнью пациента. Поэтому, когда речь идет о возможности гипнотического вмешательства, необходимо оценить сложные, а иногда и противоречивые, функциональные и мотивационные аспекты боли и ее восприятия, прежде чем браться за лечение.
Если боль выполняет важную и субъективно "полезную" функцию, все терапевтические попытки, вероятно, будут бесплодны, как бы настоятельно ни искал пациент помощи. Участие, которое боль принимает в его жизни, реакции, которые она вызывает у его социального окружения, и ее
171
Часть П. Стратегии лечения взрослых
роль в формировании и поддержании представлений пациента о самом себе должны быть выяснены и включены в стратегию лечения. Довольно часто, например, боль, особенно лишающая трудоспособности, может защищать пациента от сексуальных домогательств или от тех видов деятельности, которые ему неприятны. Боль может служить мерой самонаказания или карой. С другой стороны, она может являться наказанием для супруга, ребенка или родителя. Пользуясь терминами транзакт-ного анализа, боль становится "деревянной ногой": "Я бы мог играть на пианино / готовить еду / победить в марафоне / получить ученую степень / работать, если бы не моя спина" (Берн, 1964). Во всех подобных случаях существует вероятность, что за симптоматическим лечением, если оно полностью побеждает сиюминутную боль, последует новая проблема, которая будет способствовать дальнейшему развитию заболевания или постоянному возвращению к первоначальным жалобам, пока не выяснится и не изменится установка, лежащая в основе симптома.
Однако в неотягощенных случаях симптоматическое лечение действительно имеет быстрый и стойкий эффект. Однажды на конференции, посвященной вопросам гипноза, к одному из авторов этой книги обратился за помощью его коллега. Оказалось, что он проснулся в тот день с резкой болью в пояснице, из-за чего был согнут в три погибели и не мог выпрямиться. Он был не в состоянии уменьшить причинный мышечный спазм и боль как его следствие с помощью самогипноза. Усаженный в неудобной позе на металлический стул, он без труда был введен в транс и затем перемещен на летний луг, по которому шел не спеша, наслаждаясь теплом солнечных лучей, падающих на его спину. Не далее чем через две минуты он сообщил, что боль и одеревенение тела уменьшаются. Транс был завершен, и дано внушение, что чувство тепла и расслабления сохранится. Он встал совершенно прямо, радостно объя-
172
Глава 9. Боль
вил, что освободился от боли, и оставался таким на протяжении всего дня.
Данная стратегия лечения уместна и эффективна в тех случаях, когда ясно, что источник или причина боли не требует отдельного внимания, когда нет признаков значительных психопатологических процессов, лежащих в ее основе, и когда соответствующие физические процедуры уже проведены. Боль, возникающую при артрите и ревматизме или остающуюся после незначительных хирургических операций, можно уменьшить или устранить с помощью релаксации, внушения и образов-представлений ситуаций и ощущений, которые переживаются как успокаивающие.
В сценарии 9.3 подробно описывается процедура, использованная в отношении пациентки, страдавшей от частых и очень сильных головных болей и болей в шее, происходивших, в соответствии с заключениями ортопеда и психотерапевта, от поврежденных суставов верхней части позвоночника, вызывавших смещение позвонка в ответ на напряжение.
Сценарий 9.3. Обезболивание с помощью тепла
(Уже было установлено, что тепло помогает облегчить боль. Индукция и погружение выполнены. Затем пациентка отправилась в свое "личное прибежище" и провела там короткое время, наслаждаясь картиной.)
Сейчас вы чувствуете себя вполне уютно и расслабленно, за исключением того, что все еще осознаете боль в голове и шее. (Пациентка выражает согласие.) Я хочу, чтобы сейчас вы сосредоточили внимание на своих руках. Вообразите, что опускаете их в чашу с горячей водой именно такой температуры, которая вам приятна. Держите их там, пока они не станут действительно теплыми. Обратите внимание, что, в то время как они разогреваются, вы можете чувствовать увеличение притока крови к ним и в них самих. Ваши руки становятся все теплее и теплее и даже как-то мягче. Когда они действительно нагреются и станут достаточно горячими, положите их по обе стороны шеи, а затем продвигайте вверх,
173
Часть П. Стратегии лечения взрослых
так, чтобы они охватывали голову с двух сторон, именно там, где боль сильнее всего. Хорошо. (Пациентка передвинула руки так, как было указано.) Теперь почувствуйте, что тепло ваших рук постепенно проникает внутрь и распространяется по вашей шее. Тепло проникает в голову, и приток крови к вашей шее и коже головы усиливается, так что они становятся все теплее и теплее. Какое приятное и успокаивающее чувство! В то время как ваша шея нагревается, сухожилия и мышцы расслабляются и освобождаются от нагрузки, делаясь мягкими и ненапряженными, а приток крови становится свободнее и теплее, свободнее и теплее. Сейчас, как только ваши руки охватят голову, тепло распространится на нее, постепенно успокаивая боль, грея и успокаивая, грея и успокаивая.
Когда боль в вашей шее и голове успокоится полностью и вы ощутите там только тепло и комфорт, вновь опустите руки. (Подождите, пока руки вернутся в положение отдыха и, если нужно, мягко направляйте их, заранее предупредив об этом пациентку.) Теперь пусть к вашим рукам вернутся обычные ощущения, но голова и шея все еще продолжают ощущать тепло и комфорт, полный комфорт и свободу от всякой боли, в такой степени, что это ощущение будет длиться и после того, как вы выйдете из транса. Хорошо. Теперь снова медленно и постепенно подоприте голову, без какого-либо напряжения или неловкости, просто спокойно избегая откидываться на спинку кресла, медленно и постепенно, безо всякого напряжения, неловкости или неудобства. (Пациентка поднимает голову выше и поддерживает ее в таком положении.)
Хорошо. Сейчас, когда вы будете готовы, вернитесь из транса в свое собственное время, к своему обычному состоянию бодрствования, забирая с собой ощущение тепла и комфорта в области шеи и головы. Полная свобода от боли и спокойствие.
Эта женщина и другие пациенты со сходными проблемами, которые лечились подобным образом, смогли применять эту технику в процессе самогипноза уже после одного подготовительного занятия и обрели способность предотвращать таким образом болевые "атаки".
174
Глава 9. Боль
i Управление болью во время зубоврачебных и других хирургических процедур, таких как венепункция, затрагивает не только болевой компонент, реальный и ожидаемый, но также тревогу и даже явный страх. Введение в состояние анестезии может до такой степени успокоить пациента, что тревога уменьшится, но чаще необходимо принимать дополнительные меры для успокоения и устранения тревоги.
В большинстве ситуаций, где боль является объектом гипнотических техник, полного расслабления пациента уместно и полезно добиваться как части общего управления переживанием. Это не относится, однако, к родам, где мышечная активность необходима и неизбежна. Сокращения матки, ведущие к изгнанию плода, следовательно, нельзя подвергать каким-либо процедурам, внушающим расслабление, а следует фактически усиливать. Техника под названием "нервно-мышечное рассогласование", пропагандируемая Эрной Райт (Erna Wright, 1979), заключается в обучении пациентки сокращать некоторые мышцы, расслабляя в то же время остальные. Чаще всего она осуществляется следующим образом: пациентка, лежа на полу и подняв руку и ногу с одной стороны, удерживает эти конечности в негнущемся положении, в то время как другие рука и нога расслабляются. Это упражнение позволяет пациентке на первой стадии родов расслабить скелетную мускулатуру и в то же время чувствовать маточные сокращения, а в начале второй стадии - расслабить тазовое дно и вагинальную мускулатуру. В программу обучения, предложенную Райт, не входит никакое явное введение в состояние гипноза, хотя наблюдение за пациентками, проходящими такое обучение, не оставляет никаких сомнений относительно рассеянного и отрешенного состояния, достигаемого посредством релаксации и концентрации внимания на указаниях и комментариях преподавателя.
Использование явного гипноза может облегчить рассогласование, необходимое роженице для расслабления
175
Часть II. Стратегии лечения взрослых
всех мышц, не вовлеченных в процесс родов, при непроизвольном сокращении других, а также уменьшить дискомфорт и боль. В дополнение к этому тревогу и опасения, испытываемые многими женщинами перед родами и во время родов, можно легко развеять теми способами, которые уже были разъяснены относительно других ситуаций. Однако необходимо констатировать, что обучение применению гипноза в процессе родов должно выполняться только практикующим специалистом, обладающим опытом родовспомогательной тренировки и способным установить связь между техниками и образами, обязательными для анатомии и процесса родов.
Особый случай: звон в ушах
Состояние, называемое "звон в ушах", является не менее продолжительным и вредным переживанием, чем боль. Субъективное ощущение неприятных звуков в голове может быть столь же стрессовым и выбивающим из колеи, как и интенсивная и постоянная боль. Литературы по вопросу лечения этого состояния при помощи гипноза немного. Кра-сильнек и Холл (Crasilneck; Hall, 1985) сообщают об одном исследовании, в котором было высказано предположение, что некоторая степень контроля может быть достигнута у "сомнамбулических" пациентов. Кроджер (Kroger, 1977) упоминает несколько исследований отдельных случаев. Вот результат самого обширного исследования (Marks; Onisiphorou and Karle, 1985), проведенного с четырнадцатью пациентами: лишь один из них сообщил об ослаблении воспринимаемого шума, другие пять отметили улучшение, проявившееся в виде более спокойного состояния души и большей толерантности к такому звону, но без какого-либо изменения громкости звука.
Звону в ушах обычно подвержены люди в относительно поздние периоды жизни, когда они менее восприимчивы к гипнотическим техникам. К тому же это состояние, по-видимому, связано с обсессивными и ипохондри-
176
"** Глава 9. Боль
ческими чертами личности. Это делает отчасти проблематичным подавление симптома или уменьшение его проявления, так как жалоба часто становится центральным объектом внимания пациента и нередко превращается в его главный интерес в жизни. Общее расслабление, освобождение от напряжения и фрустрации может оказать благотворное воздействие, но уменьшение уровня воспринимаемых шумов достигается редко, за исключением тех случаев, когда пациент особенно поддается гипнозу, то есть (предположительно) является одним из тех пациентов, которых Красильнек и Холл называют "сомнамбулистическими".
Работая с таким пациентом, стоит попытаться добиться контроля. Как только установлено, что пациент действительно является "хорошим объектом гипноза", его внимательно расспрашивают о природе и характеристиках шума, и, если возможно, эти характеристики уточняют и сравнивают с каким-либо объективным источником звука. Например, звон в ушах может иметь сходство со звуками, которые издают высокочастотное радио между станциями, газ, вырывающийся из баллона, вода, несущаяся через пороги, или с какими-то другими тривиальными шумами. Можно попросить пациента, чтобы он представил себе эти образы, а потом сделать внушение, которое либо отдалит от него источник звука, либо уменьшит его силу. Так, можно убавить громкость воображаемого радио или покрутить ручку настройки, пока не отыщется приятное музыкальное произведение, или завернуть кран на газовом баллоне.
В качестве альтернативы пациент может представить себя удаляющимся от источника звука. Иногда пользуются другим типом образа: сосредоточиться на прохождении нервных сигналов, подобно описанному ранее прохождению сигналов, связанных с болью. Слуховой нерв можно представить в виде многожильного кабеля, ведущего к устаревшему телефонному коммутатору, на котором все штепсели вставлены в свои гнезда. Затем штепсели поодиночке
177
Часть П. Стратегии лечения взрослых
вынимаются, до тех пор пока звон в ушах субъективно не уменьшится. Электрические выключатели могут служить той же цели.
Такие образы действительно порой вызывают улучшение в состоянии пациента. Однако основную пользу большинству пациентов приносит повышение их устойчивости к стрессу с помощью релаксации и усиления Эго. По всей видимости, образы хотя и не влияют на воспринимаемый шум, уменьшают переживаемое стрессовое воздействие.
ЧАСТЬ III
СТРАТЕГИИ
ЛЕЧЕНИЯ
ДЕТЕЙ
Глава 10
Основные техники
Существует несколько важных различий между детской гипнотерапией и техниками, применяемыми в работе со взрослыми. Естественно, что в детской гипнотерапии используемый язык упрощается в соответствии со словарным запасом и знаниями ребенка, а образы приспосабливаются к его уровню развития. Подготовка детей обычно происходит проще, хотя по этическим, равно как и по практическим соображениям, большое значение имеет подготовка родителей: она также важна для успешной работы с детьми, как и подготовка взрослых пациентов.
В первую очередь ребенку должна быть полностью ясна цель беседы. В работе с детьми старшего возраста, подростками и взрослыми возникает меньше сомнений, путаницы или совершенно разных представлений о причинах беседы, хотя время от времени обнаруживается, что мысли пациента и терапевта протекали совершенно в разных направлениях. Когда дело касается детей, еще не вступивших в период полового созревания, крайне необходимо быть уверенным, что терапевт и пациент имеют в виду одну и ту же цель.
Работа с детьми и подростками более продуктивна, чем работа со взрослыми, из-за большей готовности детей воспринимать внушаемые процессы и их более быстрого и полного вовлечения в используемые образы. Последствия одного гипнотического сеанса могут быть довольно впечатляющими
181
Часть III. Стратегии лечения детей
и обнадеживающими. Дети упражняются в самовнушении от всей души и с большим воображением. Они чувствуют гордость, когда добиваются владения собой и не испытывают при этом нерешительности и застенчивости.
Язык, техники и образы необходимо выбирать так, чтобы они соответствовали уровню развития ребенка. Можно спросить взрослого или подростка, что он понимает под словом "гипноз", но этот вопрос совершенно неуместен по отношению к ребенку. С более старшими детьми и подростками, как и со взрослыми, важно рассеять дезинформацию и непонимание, успокоить тревоги, скорректировать ожидания и так далее, прежде чем предпринимать первые шаги к гипнотерапии. Однако такие усилия будут нецелесообразны при работе с ребенком лет, скажем, пяти или шести и могут даже привести к обратным результатам, то есть пробудить тревогу или перенести на ребенка тревогу терапевта. Дети до наступления пубертатного периода склонны подчиняться взрослому и полагаться на его руководство (какими бы своевольными они ни казались), поэтому авторитарный подход принимается ими охотнее, чем старшими детьми и взрослыми.
Как уже было отмечено, каждый шаг в ходе детской гипнотерапии должен быть приспособлен к возрасту и степени развития конкретного ребенка. Очевидно, что некоторые различия будут определяться интеллектуальным и образовательным уровнем, словарным запасом, культурным окружением и т. д. Техники, сценарии, методы индукции и погружения, равно как и создание лечебных стратегий и выбор образов для упрощения их представления, подготовки и введения в использование, будут даны в этой главе отдельно для разных возрастных групп. Специфические стратегии лечения пациентов, находящихся в возрастном диапазоне от раннего детства до юности, будут подробно рассмотрены в следующих двух главах и сгруппированы внутри каждой главы по воз-растному принципу.
182
Глава 10. Основные техник
Дети младше 7 лет
Большинство авторов полагают, что гипнотические техники нельзя применять к детям младше 4 лет. Стен-фор дская клиническая шкала гипноза, широко используемая для оценки реакции детей на гипнотические процедуры и внушение, рассчитана на детей от 4 лет. Малышам обычно трудно долго удерживать внимание на любого рода формальной индукции, однако они очень восприимчивы к историям и метафорам, в которых действуют сказочные герои. К тем детям, особенно неугомонным и сверхактивным (от рождения или из-за возбуждения, вызванного тревогой или дистрессом) либо угнетенным и замкнутым, необходим очень осторожный подход, может быть с помощью игры или физического контакта. Такие неформальные техники интуитивно применяются теми, кто обладает хорошим навыком и восприимчивостью в обращении с малышами. Работать с очень маленькими детьми посредством гипноза невозможно без интуитивного знания и творческого подхода. Такие навыки нелегко объяснить на словах - их лучше всего демонстрировать или наблюдать.
К моменту использования гипнотических техник ребенок должен быть достаточно взрослым, чтобы уметь слушать сказку. Желательно даже, чтобы он уже имел некоторый опыт такого прослушивания, - тогда будет легче завладеть его вниманием, удержать и со временем использовать для того, чтобы изменить поведение ребенка, его эмоциональное состояние, боль (или любой другой объект терапевтического вмешательства) и все это описать. Большинство детей бывают готовы к этому примерно к четырем годам, причем многие из них удерживают внимание лишь в течение очень короткого промежутка времени.
Прежде чем начать с ребенком сеанс гипнотерапии, важно изучить семейный лексикон. Например, словосочетание "волшебные сказки" имеет общепринятое значение в одной семье, но в другой используется для обозначения . Если вы спросите ребенка из семьи, где принято
183
Часть III. Стратегии лечения детей
последнее, любит ли он волшебные сказки, ответ может ввести в заблуждение, а ребенок будет страдать из-за обвинения, которое почувствует в этом вопросе. Прежде чем начинать работу с ребенком, крайне важно проверить с помощью родителей или опекунов определенные слова, которые могут подразумевать (как показывает плановая лечебная программа) не совсем универсальное значение и иметь необычный способ применения.
Один из авторов решил, исходя из социокультурного статуса семьи, что фраза "потратить пенни" подойдет для обозначения мочеиспускания, и применил это выражение во время сеанса с ребенком, страдающим энурезом, лишь для того, чтобы тот захихикал. Однако выяснилось, что в семье это выражение считалось грубым и детям не разрешалось его использовать. Разумеется, следует избегать таких промахов, поскольку они могут испортить сеанс и затруднить дальнейшую работу с ребенком.
Необходимо также решить важный вопрос: должны ли родители присутствовать на сеансе вместе с ребенком. Как правило, ребенок выражает свое предпочтение без прямого вопроса, хотя иногда благоразумнее его об этом спросить. Если родители достаточно проинструктированы по поводу плана лечения и его логического обоснования, они вряд ли будут бесполезными или навязчивыми. Мы предпочитаем давать ребенку и родителям полную свободу выбора, и тогда ненавязчивое присутствие родителей на сеансе зачастую бывает полезным. Внимание ребенка можно успешно от них отвлечь, и затем они полностью игнорируются. Если это очень маленький ребенок, часто выясняется, что он хочет сидеть на коленях у мамы и успокаивать себя ее близостью, поддержкой, одобрением и т. п. В таких ситуациях разумно обеспечить участие родителей в процессе и использовать их присутствие, действия и все, чем они могут обогатить сенсорный опыт ребенка, чтобы случайные стимулы и действия включались в индукцию и другие процессы.
184
Глава 10. Основные техники
Например, родитель может более или менее осознанно поглаживать руку или ногу ребенка, когда тот сидит на коленях. В начале индукции и позднее, в подходящий момент, можно сказать: "Пока ты гуляешь по волшебному лесу с мамулей и своей кошечкой Табитой в поисках пруда с волшебной водой, которая сделает твою кожу лучше, ты чувствуешь, как мамина рука нежно гладит твою, и ты обращаешь внимание, как это приятно, как хорошо, когда ее рука нежно прикасается к твоей".
...Aкадемия Знакомств (Sоblaznenie.Ru) - это практические тренинги знакомства и соблазнения в реальных условиях - от первого взгляда до гармоничных отношений. Это спецоборудование для поднятия уверенности, инструктажа и коррекции в "горячем режиме". Yoi eiaeaeaoaeuiue iiaoia e ?aaioa ai iiei?eoaeuiiai ?acoeuoaoa!...
Иногда, волнуясь за результат лечения, родители могут поощрять, а точнее донимать, детей, чтобы те были внимательны. Само собой, терапевт постарается справиться с этим с помощью соответствующей подготовки, но если это будет продолжаться, можно "встроить" в свой монолог какую-нибудь фразу, содержащую явный намек родителю: "Время от времени ты будешь слышать маму, присоединяющуюся ко мне, чтобы помочь тебе слушать то, что я говорю, но постепенно она будет говорить все реже, а затем ты будешь слышать только мой голос".
Вступление перед сеансом гипноза для смягчения боли у маленького ребенка могло бы проходить так, как показано в сценарии 10.1.
Сценарий 10.1. Сказка
Ты любишь волшебные сказки? Хорошо. Я тоже. Можно, я расскажу тебе одну? Если ты будешь внимательно слушать, то сможешь попасть прямо в сказку. Это очень веселая история, так что тебе в ней понра- j
вится. Мама тоже будет слушать, а если ты хочешь, и она попадет в )
эту историю. Тебе бы хотелось этого? А есть кто-нибудь еще, кого бы j
ты хотела там видеть? Твоя собака, да? Как зовут твою собаку? Да, )
Давай и она будет в сказке. Я думаю, что большинству людей нравится закрывать глаза, когда они слушают сказку, и, может быть, ты тоже хотела бы закрыть глаза, так, чтобы видеть то, что в сказке происходит. Теперь, когда ты очень усердно думаешь о чем-то, так усердно, что Можешь все видеть и чувствовать, ты будешь ощущать радость, тепло И уют. В сказке, которую я собираюсь тебе рассказать, все это будет, и
185
Часть III. Стратегии лечения детей
когда ты, слушая ее, подумаешь, что она происходит с тобой, тогда боль, которая тебя мучает, исчезнет и ты совсем не будешь ее чувствовать.
Итак, жила-была маленькая девочка, приблизительно того же возраста, что и ты. Она жила...
Элемент лечебной суггестии закладывается в пролог, без акцентирования на нем внимания и без какого-либо поучительного или приказного тона, но с явным упором на облегчение боли. Сказка должна содержать образ, непосредственно связанный с освобождением от симптома. Это может быть ситуация, в которой ребенок (герой истории) узнает, что поглаживание пальца другой рукой делает его волшебным и способным облегчить боль, так что, если этот палец впоследствии приложить к больному месту, боль исчезнет.
С другой стороны, сказку можно было бы изменить таким образом, чтобы применить в отношении вспышек раздражения и других трудностей в поведении, когда ее эпизод иллюстрирует обретение главным героем контроля над нежелательным поведением. Пример, поясняющий этот подход, вы найдете в главе 12.
Многое зависит от понимания ребенком цели интервью. Если цель ясна, подробно сформулирована и принята ребенком, можно действовать гораздо более открыто. Приведем в пример одну девочку 4-5 лет, страдавшую тяжелой формой экземы, начиная с одной недели от роду. На протяжении ее жизни ни один член семьи не спал более часа подряд из-за беспокойства, которое порождали ее зуд и боль, возникавшая оттого, что она чесалась. Она сильно страдала, и это, конечно, проявлялось в ее поведении. Начиная со второй или третьей недели жизни, она подвергалась постоянному и многообразному медикаментозному лечению: кор-тикостероиды, антибиотики (чтобы сдерживать инфекции, заносимые в организм через кровоточащие ранки) и седати-ки, несмотря на которые, она неистово чесалась (что приводило к довольно серьезным ссадинам и кровотечениям)-
186
Глава 10. Основные техники
Девочка могла спать лишь урывками и испытывала постоянные боль, раздражение и страдание. Найдя общепринятую медицину абсолютно неэффективной, ее родители долго искали альтернативные варианты лечения и, в конце концов, пришли к гипнотерапии. Дерматолог и педиатр, у которых она наблюдалась и которые находились уже в полном отчаянии, согласились на этот эксперимент.
Во время первого интервью маленькая девочка очень по-взрослому выразила желание научиться останавливать зуд и улучшить кожу. Индукция началась с использования фиксации глаз после очень короткого ознакомления с ее интересами и любимыми сказками. Несмотря на то что прошло более десяти минут, а никакого результата достигнуто не было, она весело согласилась попробовать по-другому53. Девочка закрыла глаза, как ее научили, и представила привязанный к ее руке огромный красный воздушный шарик, который стал таким большим, что сначала ее рука поднялась в воздух, а затем она сама поднялась вверх и полетела по небу в сказочную страну вслед за шариком. По прибытии ее приветствовали фея-покровительница и котенок. Об успехе этого маневра свидетельствовала широкая улыбка девочки. Потом она пошла в сопровождении своей феи и котенка на лесную поляну, посреди которой находился пруд с волшебной водой, которая должна была улучшить ее кожу. Ей предложили опустить одну руку в воду и затем плеснуть водой на любое чешущееся место - тогда зуд прекратится от прикосновения прохладной, освежающей воды. В какой-то момент весь зуд уйдет, ей станет очень уютно, и тогда она сможет прилететь обратно в комнату и открыть глаза. Спустя несколько минут она открыла глаза, радостно улыбнулась и сказала терапевту, что вода была очень приятной, она окунулась в нее и плескалась там, пока весь зуд не прошел.
Затем ей описали краткую форму самоиндукции и заверили в том, что всякий раз, как только она выполнит этот установленный порядок, она окажется в "сказочной
187
Часть III. Стратегии лечения детей
стране" и сможет снова испытать успокаивающее и целительное воздействие "волшебного пруда". Самоиндукция описывалась в соответствии со сценарием 10.2. Заметьте, что "магическим ключом" здесь является итальянская монетка, но можно использовать любой подобный объект, незнакомый и интересный ребенку54.
Сценарий 10.2. Постгипнотическое внушение для последующего самогипноза (при экземе)
Я хотел бы, чтобы каждый вечер, прежде чем отправиться спать, ты проводила немного времени в волшебной стране со своей феей и любимой кошечкой, для того чтобы облегчить зуд и боль своей кожи с помощью воды из волшебного пруда. Так ты поможешь своей коже становиться все лучше и лучше. Вот что ты будешь делать.
Ты удобно устроишься, затем возьмешь в руку свой "магический ключ" и будешь смотреть на него очень внимательно, думая о путешествии в волшебную страну. Глядя на него все внимательнее и внимательнее, ты будешь все больше и больше чувствовать, что хочешь закрыть глаза, а ключ будет становиться все тяжелее и тяжелее. Когда ключ станет настолько тяжелым, что выскользнет из твоих пальцев, глаза твои закроются, и ты обнаружишь, что улетаешь по небу в волшебную страну, точно также, как это было недавно. Когда ты прибудешь туда, окажется, что твоя фея и твоя киска ждут тебя, для того чтобы отправиться с тобой к волшебному пруду.
После того как ты наплескаешься в волшебном пруду и от волшебной воды исчезнет весь зуд, так что твоей коже действительно будет хорошо, ты можешь попрощаться с феей и кошечкой и вернуться домой. Когда вернешься, твои глаза откроются, и ты будешь чувствовать себя очень уютно. Твоя кожа перестанет чесаться, ты будешь чувствовать себя очень хорошо, сможешь спокойно и счастливо спать и видеть такие восхитительные сны, что тебе не захочется ночью чесаться и не нужно будет просыпаться.
В течение следующей недели все лекарственные средства, кроме ее масла для ванны, были отменены. Она
188
Глава 10. Основные техники
I
перестала чесаться, пользуясь вместо этого магической водой всякий раз, когда начинался зуд. Так продолжалось весь следующий год, после чего связь с этой семьей была потеряна. Ее власть над собственным состоянием была развита и усилена на втором и третьем сеансах лечения при помощи внушения, что она сможет применять специальную технику для подавления зуда в повседневной жизни, например в детском саду, где ей по разумным причинам не удается закрыть глаза и отправиться в волшебную страну. Девочке было внушено, что ее руки, оттого что часто погружались в магический пруд, сами приобрели некоторые магические свойства, поэтому стоит только положить их на чешущееся место, как зуд исчезнет. Она приняла эту технику и осуществляла ее с полным успехом.
Такое взаимодействие может показаться исключительным, особенно если ребенок находится в состоянии, причиняющем сильные страдания, но тем не менее многие дети этого возраста согласятся с любыми формами внушения и техниками, которые посчитают полезными. Залогом успеха являются сотрудничество родителей, уверенность терапевта, уважение к личности и достоинству ребенка со стороны терапевта и полное взаимопонимание между ребенком и терапевтом в процессе лечения.
Необходимая предпосылка заключается в том, чтобы ребенок не переставал верить в возможность излечения. Не менее важно, чтобы родители от отчаяния не начали отвергать ребенка и взаимоотношения между ребенком и родителями не развились в таком направлении, когда болезнь начинает восприниматься как нечто неотъемлемое. Готовностью ребенка к взаимодействию, а точнее к сотрудничеству, можно легко заручиться, когда он понимает цель лечения и представляет себе безболезненный характер планируемого лечения. Это часто составляет разительный контраст с большинством медицинских форм вмешательства, от которых ребенок попросту устал.
189
Часть III. Стратегии лечения детей
Обычным случаем в работе с детьми этого возраста является то, что, несмотря на явную готовность к сотрудничеству, они оказывают довольно интенсивное, но скрытое сопротивление в ответ на индукцию. Например, как в вышеупомянутом случае с маленькой девочкой, первой индукции с использованием фиксации глаз можно подчиняться очень добросовестно, но без какого-либо эффекта. Иногда кажется, что ребенок следует указаниям терапевта сознательно и без какого-либо открытого сопротивления или затруднений, и все-таки совершенно безрезультатно. Вторая попытка может также не иметь успеха.
Но бывает и по-другому: сопротивление некоторых детей данной возрастной группы обманчиво кажется очень явным, выражаясь, к примеру, в том, что их глаза упорно остаются открытыми, несмотря на неоднократное (и, возможно, все более тревожное) повторение терапевтом внушений закрыть глаза. Однако такие дети на самом деле находятся в глубоком трансе с начала индукции, причем их глаза не закрываются на протяжении всего периода транса.
Один из авторов начинал индукцию с четырехлетним ребенком с помощью фиксации глаз на "магическом ключе" - монете, которую держал ребенок. Эта девочка (еще один объект своевременного клинического испытания гипноза в качестве средства от экземы) извивалась и чесалась без остановки на протяжении всего первоначального разговора с ней и ее родителями. Стоило ее глазам остановиться на монете, как все движения прекратились. Терапевт, чувствуя скепсис родителей по отношению к процедуре, возможно, чересчур тревожился насчет ситуации в целом и не замечал неподвижности тела ребенка или, скорее, не интерпретировал ее так, как следовало. Внушения по поводу закрывания глаз продолжались минут двадцать, пока до терапевта не "дошло", что девочка давно находится в состоянии транса. Повторный просмотр сеанса в видеозаписи очень отчетливо показал, что девочка вошла в глубокий транс уже после нескольких внушений, то есть за
190
Глава 10. Основные техники
очень короткий промежуток времени, и вполне очевидно стала нечувствительной к ранее невыносимому зуду во всем теле.
Многие дети более младшего возраста настаивают на том, чтобы держать глаза открытыми, вероятно, в качестве способа успокоиться, и с этим нужно считаться. В таких случаях следует дать ребенку право выбора относительно закрывания глаз: "Твои глаза широко открыты. Возможно, они такими и останутся, а возможно - закроются. Может быть, они будут иногда открыты, а иногда - закрыты. Мне интересно, как получится на самом деле".
Способы индукции
Фиксация глаз на предмете, который держит ребенок, - это один из самых легких и наиболее удачных подходов при работе с детьми младшего возраста. Как уже обсуждалось, авторы предпочитают использовать иностранные монеты, вид, вес и рисунок которых ребенку незнакомы и которые, следовательно, большинство маленьких детей охотно признают "магическими". Детям дается их особая, "магическая", монета или ключ, который просят хранить очень надежно от сеанса до сеанса, так что они самостоятельно могут пользоваться ими дома, чтобы перенестись в свое "личное прибежище", где их боль, страдание, зуд или другая проблема могут найти облегчение (см. сценарий 10.3).
Сценарий 10.3. Фиксация глаз ("магический ключ"ъъ)
Ты видел раньше такую монету? Нет? Так вот, я собираюсь дать тебе эту совершенноособеннуюмонету.Ты должен хранить ее очень надежно, потому что она будет твоим "магическим ключом", с помощью которого ты будешь посещать волшебную страну. Через минуту я собираюсь показать тебе, как ею пользоваться, чтобы попасть в волшебную страну и пережить все те приключения, о которых мы говорили. Когда ты отправишься в волшебную страну и встретишь там свою фею, ты почувствуешь себя намного лучше, твоя б°ль исчезнет и ты ощутишь, что полностью доволен и счастлив.
191
Часть III. Стратегии лечения детей
Все, что тебе нужно делать, - это держать ее тут (поднимая руку ребенка, пока монета не окажется чуть выше прямой линии взгляда) и смотреть на нее Просто держи так свой "магический ключ", устройся поудобнее и смотри на него очень внимательно. Хорошо. Продолжай смотреть на него, пока твои глаза не устанут и не захотят закрыться. Ты почувствуешь, что магический ключ становится все тяжелее и тяжелее, и тебе придется очень сильно постараться, чтобы удержать его, потому что он станет очень тяжелым, и твоя рука тоже начнет тяжелеть. Когда твои глаза закроются, магический ключ станет таким тяжелым, что выскользнет из твоих пальцев и упадет, но не беспокойся об этом, потому что ты найдешь его на своем колене, когда вновь откроешь глаза. Он выскользнет из твоих пальцев, когда твои глаза закроются, и тогда твоя рука опустится вниз и ты сможешь почувствовать себя очень удобно Когда все это произойдет, ты обнаружишь, что находишься в волшебной стране и видишь свою фею, стоящую перед тобой с кроликом, которого тебе давно хотелось.
Сейчас твоя фея там, вместе с кроликом, они ждут тебя, и когда ты закроешь глаза, то сможешь их увидеть, и они возьмут тебя на прогулку по волшебной стране, чтобы тебе можно было делать все, что хочется, чтобы тебе стало лучше, а боль забылась.
Сказки вообще полезны и эффективны в качестве индукции, отчасти из-за своей успокаивающей привычности. Нужно узнать, какую сказку ребенок особенно любит, и использовать ее. Очень подходит сказка про Белоснежку - не только из-за широкой известности, но и потому, что просьба закрыть глаза удачно вставляется в повествование в том эпизоде, когда Белоснежка кусает яблоко. Фактически любые традиционные сказки можно изменить и приспособить так, чтобы они включали терапевтические темы, подходящие для данного ребенка.
Ребенок может выбрать любимую сказку из телевизионной программы, даже если терапевт с этой сказкой незнаком. Ребенок расскажет ее сам, а терапевт просто внесет соответствующие изменения. Ребенку можно предложить отождествить себя с каким-то героем этой истории-
192
Глава 10. Основные техники
Главному приключению затем придается особенность, создающая именно тот образ, который нужен для необходимого ребенку изменения: уменьшения или устранения боли, страдания, тревоги, страха, зуда или любого другого возможного объекта терапии.
Ближе к верхнему пределу этого возрастного промежутка, а иногда и раньше, более приемлемыми могут быть другие подходы, особенно в отношении детей, которые открещиваются от какого-либо интереса к сказкам и считают фиксацию глаз неподходящим способом. Часто обращение к воображению является наиболее эффективной формой индукции для тех детей, которые боятся более магических техник
Сценарий 10.4. Шарик на воде
У тебя хорошее воображение? Нет? Ну а мне интересно, можешь ли ты представить что-нибудь так ясно, чтобы то, о чем ты думаешь, казалось происходящим на самом деле. Попробуем? Хорошо. Итак, просто вообрази, что там, рядом с твоим креслом, стоит большая лоханка с водой. Да, на таком расстоянии, что ты мог бы до нее дотянуться56. По воде плывет воздушный шар. Ты хочешь, чтобы он был какого цвета? Красный с желтым? Отлично. Что ж, вообрази, что на воде в этой лохани позади тебя плавает большой красно-желтый шарик. А, ты хочешь, чтобы он был еще и синим? Прекрасно, сине-желто-красный шарик, плывущий по воде. Теперь тебе лучше положить руку на шарик, чтобы он не взлетел в воздух. Да, вот так57. Придерживай его, а то улетит. Теперь, если ты немного погрузишь его в воду, то сможешь почувствовать, как он толкает твою руку вверх. Попробуй38. Хорошо. А сейчас дай ему опять немного подняться, но не позволяй улететь. Ты можешь чуть-чуть покачать его в воде вверх и вниз59. Да, вот так. Хорошо, очень хорошо. А теперь представь, будто шарик становится все больше и больше, так что тебе все труднее удерживать его. Может быть, это легче было бы вообразить с закрытыми глазами. Шарик очень большой и сопротивляется твоей руке все сильнее и сильнее. Если бы ты прекратил давить на него и спокойно положил свою ладонь на его верхушку, эта ладонь и вся рука постепенно взлетели бы в воздух на шарике60. Выше и выше, выше и выше, и в то время, как он будет взлетать, ты увидишь, как
7 Гипнотерапия 193
Часть III. Стратегии лечения детей
хорошо умеешь представлять себе разные вещи, и почувствуешь, что действительно доволен собой. Хорошо. Теперь, если хочешь, ты можешь дать шарику выскользнуть из-под своей руки, и тогда она просто снова спуститсявниз, а ты продолжишь чувствовать себя хорошо и уютно, хорошо и уютно.
Можно также пользоваться индукцией "Прикосновение, покалывание, потягивание и левитация руки", описанной в главе 2 (см. сценарий 2.7), особенно с более тревожными и сопротивляющимися детьми. По нашим данным, способы индукции, перечисленные здесь, предусматривают практически все случайности и подходят почти всем детям. Гарднер и Олнесс (Gardner; Olness, 1981) описывают многочисленные альтернативные техники, и читателям, которых интересует более широкий диапазон подходов, следует обратиться к указанной книге.
Редко оказывается необходимым какое-то формальное погружение, кроме того, что выполняется с помощью развития сюжета сказки, используемого для поддержания терапевтического образа. Стоит ребенку увлечься образами или историей, и можно следовать запланированной стратегии лечения.
Обучение самовнушению также важно для детей, как и для пациентов любого возраста. Регулярное самолечение составляет неотъемлемую часть процесса исцеления от боли или другого физического страдания, управления поведенческими расстройствами и эмоциональными отклонениями. Оно является важным аспектом фактически любого курса терапии. Хочется везде, где только возможно, использовать один и тот же способ индукции для самовнушения, как и любую технику, оказавшуюся успешной при первоначальной индукции, но это необязательно. Если, например, фиксация глаз и "магический ключ" не "сработали" при первой попытке, они могут подействовать при самогипнозе - нужно только во время транса внушить ребенку способ действий.
194
nrfl
Глава 10. Основные техники
Работая с детьми более младшего возраста, иногда полезно внушить, что родители должны помогать им заниматься самогипнозом. В некоторых случаях имеется в виду только присутствие родителей при выполнении ребенком предписанной процедуры, в других же - подразумевается более активное их участие. Решение этого вопроса будет зависеть от предпочтений ребенка и потребности родителей в участии. Большинство авторов полагают, что, если речь идет о возрасте старше пяти-шести лет, разумнее будет переложить ответственность за весь процесс исключительно на ребенка, но иногда польза, приносимая с точки зрения взаимоотношений ребенок - родитель, может означать, что содействие и участие родителей очень ценно.
Дети от 7 до 12 лет
Как правило, индукцию и дальнейшие процедуры с детьми в возрасте от семи до двенадцати лет лучше проводить с помощью таких явлений, как левитация руки, чем посредством волшебных сказок. Конечно, многие дети семи-восьми лет все еще любят сказки и будут увлечены ими, тогда этот подход, вероятно, будет приемлем. Чаще, однако, эта возрастная группа лучше реагирует на более взрослый подход. Они в состоянии понять объяснение цели и методов того, что необходимо сделать, а затем следовать индукции, излагаемой несколько более взрослым языком, чем тот, что могли бы воспринять дети младшего возраста.
Фиксацию глаз на монете, пятне на стене или на воображаемой точке между бровями дети старшего возраста принимают намного легче, чем малыши, поскольку устойчивость их внимания несколько больше. Шарик, колеблющийся в лохани с водой (см. сценарий 10.4), обычно принимается хорошо, также как и процедура "Прикосновение, покалывание, потягивание и левитация руки". Дополнительные способы индукции, подходящие для этой возрастной группы, описаны в сценариях 10.5-10.7. Они могут
195
Часть III. Стратегии лечения детей
быть предложены для "пробного пробега", чтобы ознакомить ребенка с тем, чего ему следует ждать и чего ожидают от него.
Сценарий 10.5. Магниты
Давай посмотрим, насколько хорошо ты можешь представить кое-что. Вытяни руки перед собой (установить руки ребенка так, чтобы они находились в вытянутом положении, и расстояние между ладонями, обращенными друг к другу, составляло приблизительно один фут (приблизительно 30,5 см .- Прим. ред.)). Вот так. Хорошо. Итак, ты знаешь, как выглядит магнит? Если у тебя в обеих руках будет по магниту, ты почувствуешь, как они притягиваются друг к другу. Так как их разделяет большое расстояние, ты не почувствуешь очень сильного притяжения, но, если ты решишь немного их приблизить, они начнут притягиваться все сильнее и сильнее, и в тот момент, когда твои руки совсем приблизятся, притяжение станет настолько сильным, что ты не сможешь больше держать их врозь. Просто вообрази, что твои руки - это два магнита, притягивающиеся друг к другу, а затем сдвигай их все ближе и ближе. Правильно. Теперь почувствуй, что притяжение делается все сильнее и сильнее, сильнее и сильнее, пока не станет слишком сильным, так что ты не сможешь держать руки порознь. Ну вот, видишь, как хорошо ты это себе представил. Итак, давай проделаем это снова, но теперь, возможно, ты захочешь закрыть глаза, чтобы еще усилить ощущение. Хорошо, очень хорошо. Так, держи глаза закрытыми и представь себе, что магниты выключились и твои руки внезапно расслабились и снова отделились друг от друга. Хорошо. А сейчас просто полностью расслабься, точно также, как расслаблены и свободны твои руки.
Сценарий 10.6. Опускание пальцев
Я хочу показать тебе, что тебе нужно делать со своими руками. Это поможет тебе войти в такое душевное состояние, которое ты сможешь использовать, чтобы справиться со своим недугом. (Установите одну руку ребенка так, чтобытсрайладони покоился на ручке кресла или на чем-то подходящем, мизинец был согнут, и опирался на свой кончик, а другие пальцы оказались слегка согнутыми, но держались на весу.)
196
Глава 10. Основные техники
Итак, обрати внимание, что твой мизинец лежит на подлокотнике, но остальные пальцы находятся в воздухе. Теперь представь, что твои пальцы становятся все тяжелее и тяжелее и все больше и больше устают. Они очень хотят отдохнуть, а не поддерживать самих себя на весу. Интересно, какой опустится первым? Может быть, этот (легонько к нему прикасаясь) или этот (прикасаясь к другому). Нет, вот тот. Какой будет следующим, интересно? Хорошо. Теперь только у одного пальца все еще достаточно сил, чтобы держаться, но и он тоже тяжелеет. Хорошо. А сейчас подумай о своих веках. Они тоже становятся все тяжелее и тяжелее и все больше устают. Скоро они будут такими тяжелыми и усталыми, что упадут точно так же, как и пальцы. Хорошо. Они все больше и больше устают, становятся все тяжелее и тяжелее. Опускаются вниз, так же как и пальцы. Хорошо. Очень хорошо.
Используя фиксацию глаз с более старшими детьми из этой возрастной группы, желательно в первую очередь добиться описания счастливого момента в жизни ребенка или его любимого места и, после удачной индукции, перенести его в это воспоминание. Взрослая версия, заключающаяся в погружении все глубже и глубже в себя, обычно не подходит.
Сценарий 10.7. Потайная дверь
Давай посмотрим, как ты можешь отправиться на тот пляж, о котором ты мне говорил. Просто закрой глаза и подумай о ряде ступенек. Ты стоишь на вершине лестницы и смотришь вниз. Ступеней десять, и недалеко от их подножия находится стена, а в ней есть дверь. Какого цвета эта дверь? Правильно. Итак, через мгновение я собираюсь попросить тебя начать очень медленно спускаться по этим ступенькам. Я буду отсчитывать их, пока ты идешь, и, когда ты достигнешь подножия, можешь перейти к двери, открыть ее и пройти сквозь нее. Тогда ты очутишься на том пляже. Ты сможешь ощутить солнечные лучи на своем теле и песок под ногами, услышать плеск волн. Это будет также реально, как и в то время, о котором ты мне говорил, и ты почувствуешь себя точно таким же счастливым и довольным собой, каким ты был тогда. Итак, делай первый шаг: один... два... три61. Ты оставляешь обычный мир
197
Часть III. Стратегии лечения детей
позади. Четыре... Пять... Ты уже прошел полпути и скоро сможешь пройти сквозь дверь и оказаться на пляже. Шесть... Семь... Восемь. . Ты уже почти там. Девять... Десять. Хорошо. Сейчас подойди к двери... Открой ее и проходи. Закрой ее за собой. Хорошо. Теперь ты на пляже.
Подростки
Техники индукции для этой возрастной группы почти ничем не отличаются от тех, что применяются ко взрослым. Многие подростки, несмотря на явный интерес и готовность, испытывают значительную тревогу по поводу того, что они воспринимают как потерю контроля. Довольно часто случается, что они прерывают транс, в то время как индукция продолжается, и хотят обсудить то, что происходит, или стремятся убедиться, что могут выйти из транса, когда захотят. Естественно, с этим нужно соглашаться и даже одобрять, прежде чем продолжать или начинать все заново. По той же причине разумно вести себя в очень либеральном стиле, много раз повторяя, что подросток контролирует и направляет то, что происходит.
Усиление Эго и пробуждение от транса довольно просты и отличаются от техник, применяемых ко взрослым, только используемой лексикой. Дети довольно часто либо держат глаза открытыми на протяжении сеанса, либо открывают их время от времени. Кроме того, они иногда довольно резко заканчивают транс по своему желанию. Многие завершают сеанс во время инструкций по самовнушению: когда терапевт описывает, как они будут выходить из транса, после сеанса самовнушения, они обыкновенно следуют заключительному отсчету и открывают в этот момент глаза.
Менее формальный по сравнению со взрослыми отклик ребенка не должен "выбивать из колеи" терапевта. Крайне необходимо, однако, следовать указаниям ребенка даже более точно, чем в случае со взрослыми, и постоянно приноравливаться к его поведению и действиям. Так, если ребенок завершает транс преждевременно, следует согла-
198
Глава 10. Основные техники
ситься с этим, включить в процедуру, то есть каждый раз хвалить его за овладение данной техникой. Например, если ребенок открывает глаза в ходе сеанса, терапевт может включить это в сценарий, которым пользуется в данный момент:
"Ты оставляешь обычный мир позади (см. сценарий 10.7) и (ребенок открывает глаза) открываешь глаза, чтобы увидеть, как далеко ты спустился по ступенькам, убедиться, что все осталось также, как и перед тем, как ты их закрыл. Четыре... Пять..." и т. д.
Если глаза ребенка открыты, в то время как терапевт дает инструкции для самостоятельного пробуждения от гипноза, это тоже можно включить в сценарий:".. .Три... Два... Почти уже здесь. Один. Глаза открыты, ты вполне очнулся ото сна. Очень хорошо. Видишь, как здорово ты можешь это делать!
Словом, любое изменение можно включить в сеанс как неотъемлемую его часть. Это утверждение верно в отношении взрослых, но еще больше, возможно, распространяется на детей. Непредвиденные или навязчивые происшествия разрушительно действуют на ребенка только в том случае, если "выбивают из колеи" терапевта. Смелое и уверенное управление, способность самостоятельно мыслить и осуществлять мгновенные изменения в сценарии - это все, что нужно при работе с детьми.
а 1
40 Э>
•*
№
Глава 11
Нарушение привычек и поведения
Наиболее распространенными нарушениями поведения детей в лечебной практике являются ночной энурез, обкусывание ногтей и выдергивание волос. Мы здесь не будем употреблять такой термин, как "расстройство навыков" применительно к состояниям, которые хотя и являются нежелательными и могли бы характеризоваться словом "привычка", но тем не менее более точно их можно определить с помощью других категорий патологических состояний (таких, как навязчивые идеи и состояния тревоги). Например, родители нередко обращаются за помощью в случае, когда их ребенок просыпается ночью, с плачем приходит к ним в комнату и остается там до утра или же его с трудом возвращают в кровать. Зачастую это происходит по нескольку раз за ночь. Стереотипы такого рода не следует рассматривать ни как проблему только самого ребенка (так как подобное поведение на самом деле является сложным взаимодействием между родителями и ребенком), ни как явление, связанное исключительно с привычкой.
Многие, хотя отнюдь не все, нежелательные привычки сначала проявляются как симптомы беспокойства, тревоги или даже страха. Важно выявить истинную причину и значение данной модели поведения и установить, является ли такое поведение "пустой привычкой" на текущий момент или же это - способ облегчения какого-то горя,
200
Глава 11. Нарушение привычек и поведения
конфликта или другого процесса, происходящего в подсознании. Если проблема, лежавшая в основе возникновения данного нарушения, все еще актуальна, то даже при том, что ребенок хочет избавиться от вредной привычки и для этого добросовестно выполняет все упражнения, привычка все равно останется или сменится какой-нибудь другой.
Поставить правильный дифференциальный диагноз обычно помогают тщательно собранные сведения о развитии ребенка и его семьи, о том, с чего началась и как развивалась данная проблема, а также детальное исследование личности ребенка и его жизни в настоящее время. В этой главе речь пойдет о методах лечения с использованием гипноза, созданных для устранения нарушенных форм поведения, полностью или в значительной степени утративших свое функциональное значение и влияние. В тех случаях, когда диагностическая оценка указывает на то, что данное поведение активно подкрепляется тревогой или чувством опасности, связано с эмоциональным давлением и остается, следуя терминологии психоаналитиков, "сверхдетер-минированным", скорее стоит обратиться к аналитическим методам, а не к тем, о которых идет речь в этой главе. Возможно, будет более целесообразно применять методы, которые задействуют других членов семьи, а не индивидуальную терапию, независимо от того, используется методика гипноза или нет.
Как и при лечении поведенческих нарушений у взрослых, в данном случае важно сделать так, чтобы действия, в которых эти расстройства проявляются, производились сознательно. Например, ребенок, постоянно грызущий ногти, очень часто даже не осознает, что он делает, до тех пор пока не перестает делать это, если вообще осознает. Обычно родители и другие окружающие ребенка люди пытаются сами "вылечить" его привычку, либо увещевая его, либо применяя "негативное подкрепление" (то есть наказывая его), после того как эта привычка уже закрепилась.
201
Часть III. Стратегии лечения детей
Изучение таких случаев показывает, что родители начинают ругать ребенка или вмешиваться каким-либо другим образом слишком поздно и уже не могут повлиять на его поведение, а впоследствии ребенок проделывает это в то время, как его ругают или наказывают. В результате, когда ребенок начинает грызть ногти, его охватывает тревога. Тревога иногда может укорачивать время, в течение которого ребенок грызет ногти, но чаще лишь увеличивает, так как является дополнительной нагрузкой для ребенка, которую тот, в свою очередь, старается уменьшить, обкусывая ногти. Кроме того, по мере нарастания тревоги могут появиться дополнительные расстройства в виде "нервозных привычек".
Большинство нежелательных привычек появляются как способ снятия напряжения, причем чаще всего они оказываются проявлением так называемого смещенного поведения.
В случае с животными это относится к действиям, целью которых является снятие напряжения. Например, кошка в случае конфликта с другой кошкой внезапно перестает угрожать своей сопернице и начинает умываться. Это, конечно, совершенно не подтверждает концепции психоаналитиков, называемой "смещением поведения". Аналитическое понимание этой фразы связано со смещением аффекта и значения действия из одного контекста в другой: отец, разозленный начальником на работе, приходит домой и начинает придираться к жене; та, в свою очередь, находит причины чтобы накричать на детей, а дети в результате бьют собаку. Из-за структуры и природы отношений, в условиях которых происходит взаимодействие, отсутствует возможность проявления злости по отношению к истинному объекту, и таким образом злость вымещается в более безопасном направлении.
Зачастую обнаруживается, что, хотя уже нет изначальных причин нежелательного поведения, оно все равно некоторым образом остается связанным с тревогой и ее вы-
202
Глава 11. Нарушение привычек и поведения
ражением. Действие совершается, когда тревога возрастает или когда человек испытывает беспокойство в связи с ослаблением влияния какого-либо отвлекающего фактора. Чаще всего родители жалуются на то, что их ребенок грызет ногти или выдергивает волосы, когда смотрит телевизор или читает книгу. Данное поведение появляется потому, что ребенок неактивен и, следовательно, не может контролировать свою тревогу посредством какого-то занятия. Другим вариантом возникновения данных видов поведения являются ситуации, в которых ребенок стесняется, запутывается и из-за этого испытывает увеличение напряжения.
В некоторых случаях тревога связывается с нарушениями вследствие попыток родителей избавиться от них, то есть сами действия становятся целиком "пустой привычкой", практически не несущей функции снятия напряжения, но каждый раз во время этих действий ребенок ощущает напряжение или тревогу, так как его за них уже ругали или каким-то образом наказывали.
В то время как главной составляющей подхода к лечению нарушений поведения является избавление от привычного поведения, второе направление воздействия - это снятие тревоги и напряжения там, где это возможно, или, если такой путь больше подходит, совладание с побуждающими ситуациями.
Общеизвестный принцип поведенческой терапии заключается в том, что положительное подкрепление в случае правильного применения оказывает более сильное терапевтическое действие при лечении нарушений поведения, нежели наказание. Поэтому мы стараемся применять поощрение таким образом, чтобы положительное поведение осуществлялось пациентом автоматически. Эта модель аналогична той, что была предложена в рамках программы по борьбе с курением (см. главу 6). Каждый раз, когда ребенок прекращает грызть ногти, его ждет какое-то поощрение. Мы также используем такие поощрения, как создание ощущения власти, зрелости, гордости, довольства своим
203
Часть III. Стратегии лечения детей
внешним видом (особенно в случаях с ногтями и волосами), а также другие подходящие виды подкрепления. Сценарий 11.1 направлен на избавление от привычки, свойственной многим детям (и взрослым), - обрывания и обкусывания кожи вокруг ногтей, но может быть также использован в целях избавления от других привычек.
ч Сценарий 11.1. Избавление от привычки ,
обкусывать заусеницы ,т
(Индукция и погружение выполнены. Если это приемлемо для данного ребенка,разреи1и7пеемупс)бь1тьнекогпороевремяв "личномприбежище", после чего попросите его вернуться.)
Сейчас, просто слушая мой голос, вы чувствуете себя по-настоящему расслабленным и счастливым. Сейчас вы будете делать то, что делаете каждый день, но мы слегка изменим это, и вы увидите, что получится, если вы не будете обрывать кожу на пальцах. Представьте, что вы находитесь дома и смотрите телевизор. Какая ваша любимая телевизионная программа? Отлично. Итак, вы сидите перед телевизором, и программа (та, которую выбрал ребенок) только что началась. Напойте, если можно, музыку, которая играет. Хорошо. Теперь обратите внимание на то, что ваши руки сложены вместе. Пальцы одной руки касаются пальцев другой, и вы чувствуете участок неровной кожи на одной из рук: он торчит, и это слегка раздражает. Вы чувствуете это? Хорошо. Один палец начинает давить на этот маленький кусочек кожи, и вы начинаете чувствовать его все отчетливее. Вы уже захватываете ногтем этот кусочек кожи. А теперь ваши руки становятся твердыми и тяжелыми, как два куска стали, такими твердыми и тяжелыми, что вы не можете ими двигать. Чувствуете это? Возможно, придется подождать пару минут, чтобы ваши руки стали еще тяжелее. Вам это нравится? Хорошо. Вы не можете согнуть пальцы и даже двигать ими, но вы можете двигать руками таким образом, чтобы развести их одну от другой. Разведите руки. Сделали это? Хорошо. А теперь обратите внимание, что, по мере того как вы отдаляете руки друг от друга, вы чувствуете, что они снова расслабляются и делаются мягкими. Теперь вы снова можете двигать пальцами и чувствуете себя расслабленным и счастливым, также как и в самом начале. Вы чувствуете это? Отлично
204
Глава 11. Нарушение привычек и поведения
Вы все еще смотрите телевизор? Хорошо. Теперь обратите внимание на то, что ваши руки снова сближаются, и вы начинаете искать маленькие неровности у себя на коже. Чувствуете? Хорошо, однако заметьте, что, когда вы начинаете трогать тот маленький участок неровной кожи, вы чувствуете неудобство и напряжение. Вы чувствуете, как ваш ноготь цепляется за тот кусочек кожи? И что вы действительно ощущаете неудобство и ужасное напряжение? Позвольте вашим рукам вновь превратиться в сталь и почувствуйте, какое неудобство вы при этом испытываете. Теперь положите свои руки отдельно, так, чтобы они не касались друг друга, и почувствуйте, что вам снова становится удобно, вы расслаблены и счастливы, как будто находитесь в своем "личном прибежище", и ваши руки снова мягкие и могут двигаться. Хорошо.
Теперь перестаньте смотреть телевизор, пусть он исчезнет. Вместо этого представьте себя в будущем, как доктор Ху из Тардиса, скажем, спустя две недели Вы внезапно стали на две недели старше и смотрите на свои руки. Вы их видите? Хорошо. Посмотрите, как хорошо они выглядят, какие они гладкие и без этих маленьких красных воспаленных участков на кончиках пальцев и вокруг ногтей. Они действительно прекрасно выглядят и прекрасно себя чувствуют. Вы видите, как они хорошо выглядят? И чувствуют себя прекрасно, не так ли? Ощутите, как вы довольны своими руками. Хорошо. Это действительно хорошо. С этого момента вы будете проводить немного времени в своем "личном прибежище" каждый день, и, когда вы будете находиться там, я буду думать о ваших руках, о том, какими они стали красивыми без этих маленьких воспаленных участков и неровностей, как замечательно они выглядят, когда вы не обрываете на них кожу. Кроме того, я хочу, чтобы вы практиковались в том, чем мы только что занимались, когда будете смотреть телевизор. Пусть ваши руки касаются друг друга, зацепите ногтем маленький кусочек кожи, и пускай ваши руки превратятся в сталь. Вы увидите, что при этом вы почувствуете себя крайне неудобно и напряженно, до тех пор пока не положите руки врозь и они снова не придут в нормальное состояние. Тогда вы снова почувствуете себя хорошо, удобно и счастливо, прямо как в вашем "личном прибежище". И вы просто не будете обдирать кожу на пальцах. Вам не придется пытаться остановить себя, это прекратится потому, что вы научили себя делать это. И очень скоро вы увидите, что ваши руки выглядят так же хорошо, как в тот момент, когда вы отправились
205
Часть III. Стратегии лечения детей
в будущее, и вы почувствуете гордость и удовольствие от того, что у вас красивые руки.
Ночной энурез
Ночной энурез - это особый случай. Прежде чем приступать к его лечению, очень важно провести тщательную диагностику (как и в случае большинства состояний, описанных в этой книге). Условно выделяют первичный и вторичный энурезы. Первичным энурезом называют невозможность контролировать сфинктер в ночное время, и его особенностью является то, что постель ребенка не остается сухой более нескольких ночей подряд. Одним из наиболее существенных факторов в этиологии данного состояния считают задержку развития, когда в неврологическом развитии ребенка имеется задержка установки адекватного нервного контроля за сфинктером (при этом ребенок уже находится в том возрасте, когда дети обычно учатся не мочиться в постель и получают какое-либо поощрение за это). Поскольку на данном этапе ребенок еще не способен отвечать, а приучение его к этим навыкам не имеет успеха, рано или поздно мать отступает и ждет неопределенно долгое время. Первичный энурез (обычно в сочетании с другими поведенческими проблемами) встречается преимущественно в семьях со столь неровным образом жизни, что при таких условиях бывает очень сложно привить ребенку какое-то постоянство привычек и навыков.
Считается, что вторичный энурез (то есть недержание мочи, возникающее после того, как в течение какого-то времени ребенок не мочился в постель) - это невротический симптом, появляющийся как реакция на эмоциональное потрясение или стресс. Он характеризуется как "смещение плача" и у многих детей имеет именно эту природу. Этот симптом может быть проявлением злости, враждебности, расстройства, депрессии, отсутствия чувства безопасности и практически любых эмоциональных расстройств. Однако часто наблюдаются случаи, при которых имеются компоненты обоих состояний (как первич-
206
Глава 11. Нарушение привычек и поведения
ного, так и вторичного энуреза). Энурез сам по себе является провоцирующим фактором для развития эмоциональных проблем между матерью и ребенком, и в таком случае у ребенка неизбежно развивается чувство стыда и неполноценности, как бы ни поддерживали и ни успокаивали его родители.
Если выявлено, что в основе симптома лежат невротические проблемы, то лечение должно проводиться именно в этом направлении - путем психотерапии, игровой или семейной терапии и других активных методик, с использованием гипноза или без него. Однако даже в таких случаях очень полезно научить ребенка способам сдерживания этого симптома. В тех случаях, когда в возникновении недержания важную роль играет семья, эффективность методов, приведенных здесь, может оказаться маловероятной до тех пор, пока в процесс лечения не будут вовлечены все члены семьи. В противном случае давление, явившееся причиной состояния, остается без ответа, не ослабляется и продолжает свое действие на ребенка. Следует также тщательно рассмотреть все вторичные проявления данного симптома и избавиться от них, используя в качестве поощрения успешные результаты лечения.
В наиболее современных подходах к этой проблеме, обычно касающихся поведенческой модификации, особо подчеркивается важность осознания пациентом ощущения, связанного с результатом процесса. Например, методика "сухая кровать", следуя которой ребенок должен несколько раз посетить уборную после того, как ляжет в постель, способствует созданию сильной ментальной установки, сфокусированной на ощущениях в мочевом пузыре, и особенно на ощущениях при мочеиспускании. Интересный факт: на фоне появления и исчезновения различных методов лечения энуреза создается впечатление, что степень эффективности какого-либо метода пропорциональна степени его популярности на данный момент.
207
<< Пред. стр. 4 (из 8) След. >>