<< Пред.           стр. 19 (из 35)           След. >>

Список литературы по разделу

 - 441 -
 
 4.7. Измерение изменений и оценка течения терапии
 
  Проведенная психологическая диагностика показала наличие значимых изменений. Так, уменьшились возбудимость, напряженность и жалобы на состояние тела. К концу терапии они находились в рамках нормы. Пациент сообщает о том, что он может лучше себя осознавать и реализовывать. Ему легче переносить ситуации конкуренции, и он не чувствует сильного давления значимости успеха. Ему проще допустить близость с другим человеком. Однако связь между близостью и расцветом экземы все же остается, хотя в целом эта симптоматика стала менее выраженной и более согласованной (конгруэнтной). Отношения в течение года остаются стабильными и надежными, явные конфликты в отношении темы близость/дистанция не проявляются. Учеба успешно завершена.
  Поведение терапевта было грамотным и адекватным, были эффективно использованы дополнительные переменные (самоотнесенность, конфронтация и ясность отношений). Пациент интенсивно осуществлял самоисследование, старался признать и принять свои чувства и актуальные переживания. Неконгруэнтность была распознана пациентом и устранена к окончанию терапии. Новый опыт отношений интегрировался в самость.
 
 - 442 -
 
 ГИПНОЗ И АУТОТРЕНИНГ
 
 1. ТЕОРИЯ ГИПНОЗА И АУТОТРЕНИНГА
 .
  В психотерапевтическом лечении аутотренинг и - вновь во все большей степени - гипноз имеют большое значение и находят широкое применение. Аутотренинг, впервые разработанный в 1920 году Й. X. Шульцем на основе гетерогипноза и описанный им в вышедшей в 1932 году специальной монографии (J. H. Schultz, 1979), тесно связан с гипнозом; по выражению Лангена (Langen, 1983), "аутотренинг - это путь, ведущий к аутогипнозу". Поскольку эти методы состоят друг с другом в близком родстве, в дальнейшем они будут рассматриваться совместно.
 
 1.1. Историческое развитие
 
  Проследить историю гипноза непросто, поскольку с течением времени термины для обозначения транса и гипнотических состояний менялись. Однако внушение и вводящие в транс техники использовались уже на ранних стадиях развития человечества, и в качестве гипнотических состояний можно рассматривать, например, сон в храме Асклепия или характерные для многих культур формы экстаза, в который впадали целители и больные. Методы гипноза находили свое применение почти во всех культурах, достигших высокого уровня, к примеру, у египтян, индийцев, греков (U. Stockmeier, 1984). Поэтому гипноз можно назвать прародителем всех позднейших направлений психотерапии. В новое время история гипноза, зафиксированная в документах, начинается с венского врача Антона Месмера, выдвинувшего в 1779 году свою теорию животного магнетизма. Месмер дотрагивался до тела пациента стальными стержнями, которые он предварительно обмакивал в ванну с химикалиями. Это прикосновение в большинстве случаев вызывало так называемый кризис - состояние транса, сопровождавшееся телесными судорогами. Месмер полагал, что по этим стержням, а позднее даже, что непосредственно через него самого и через его собственное прикосновение передается некий флюид, органическая сила тяжести или magnetismus animalic.* Комиссия, в работе которой принимал участие среди прочих и Бенджамин Франклин (в то время американский посол во Франции), пришла к выводам, отрицающим теорию животного магнетизма, и в качестве альтернативного объяснения этих явлений выдвинула имажинатив-
 
 
  * Животный магнетизм (лат.).
 
 - 443 -
 
 ные процессы ("только воображение"); в дальнейшем в качестве объясняющей модели эта комиссия рассматривала веру пациента. Ученик Месмера маркиз де Пюисегюр полагал, что следует констатировать сходство этого состояния с лунатизмом, и назвал его "сомнамбулизмом" (Ellenberger, 1973).
  Португальский священник де Фариа (начало XIX века), напротив, говорил о некоем прозрачном сне и решающую роль отводил воображению и ментальной концентрации гипнотизируемого.
  В середине XIX века английский окулист Брэд ввел в обращение слово "гипноз". Брэд предлагал нескольким людям безотрывно смотреть на один какой-нибудь предмет (метод фиксации), а затем вводил их в состояние, которое он называл гипнозом. Сначала Брэд рассматривал гипноз как физиологический процесс (обусловленный деятельностью церебральных центров); позднее он развил психологическую теорию, выдвинув на передний план сужение ментальной концентрации и внимания. В конце концов, Брэд изменил свою точку зрения, придя к выводу, что воле гипнотизируемого существенного ущерба не наносится. В своих работах он подчеркивал значение внушения для продуцирования гипнотического состояния; иными словами, он был первым, кто описал как ауто-, так и гетерогипноз. Исследования Брэда дали толчок развитию различными авторами разного рода методов активного аутогипноза: прогрессивной релаксации по Джекобсону (1929) (Jacobson, 1965), аутотренинга Шульца (Schultz, 1932) и метода расслабления при родах Дика Рида (G. D. Read, 1968).
  Теория флюидов Месмера все более вытеснялась теорией внушения школы Нанси, главными представителями которой были И. Бернгейм и сельский врач А. Льебо (1910). В 1889 году у Бернгейма в Нанси проходил практику Фрейд. Бернгейм предполагал, что к внушению предрасположены все люди без исключения.
  С того самого момента, как понятие внушения было введено в медицинский понятийный аппарат, оно понималось по-разному и постоянно приобретало новые смыслы. Если первоначально внушением считалось лишь воздействие, оказываемое на человека, пребывающего в гипнотическом состоянии, то сегодня под ним понимается и воздействие на бодрствующего человека. По-прежнему наиболее четким определением внушения остается дефиниция, данная Штоквисом и Пфланцем (Stokvis und Pflanz, 1961, с. 6): "Внушение - это аффективное воздействие на телесно-душевную целостность, осуществляемое на основе реализации фундаментальной возможности межчеловеческого взаимодействия - аффективного резонанса, эхотимии". Если Бернгейм понимал расположенность к гипнозу как психологический феномен и признак душевного здоровья, то невролог Шарко интерпретировал ее как истерическое, а, следовательно, психопатологическое состояние (Ellenberger, 1973). Зигмунд Фрейд в 1885/86 годах был учеником Шарко, а затем работал в Вене вместе с Брейером.
 
 - 444 -
 
 И тот и другой использовали гипноз преимущественно для лечения пациентов, страдающих истерией (Breuer und Freud, 1895). Поскольку становилось все более ясным, что гипноз и использование прямого внушения оказываются ненадежными, Фрейд отошел от гипноза и начал постепенно разрабатывать психоаналитическую технику - при сохранении кушетки и метода свободных ассоциаций. С развитием глубинной психологии гипноз утратил свое значение, в то время как аутотренинг находил все более широкое распространение; сегодня он особенно интенсивно используется в рамках общеврачебной психотерапии (Faber, 1984). В Соединенных Штатах гипнотерапия вновь обрела признание прежде всего благодаря Милтону Эриксону (Erickson, 1967). Эриксон разработал множество терапевтических гипнотических стратегий, которые можно рассматривать как "непрямое внушение", и тем самым стал основателем целого направления, где гипнозу придается важное значение (обзорные работы по ис-
 тории проблемы см. Ellenberger, 1973; Stockmeier, 1984).
 
 1.2. Актуальное состояние исследований
 
 1.2.1. Теория гипноза
 
  Можно полностью согласиться с высказыванием Штокмайера (Stockmeier, 1984): "Мы еще точно не знаем, что же такое, собственно, гипноз". Шпигель (Spiegel, 1994) в качестве существенного момента гипноза рассматривает "фокальную концентрацию восприятия при ослаблении периферийного внимания. Всякий гипноз по своей сути есть самогипноз". Это высказывание согласуется с теорией второй школы Нанси (Куэ, Бодуэн и др., цит. по: D. Langen, 1983) и вынуждает признать, что разделение гетеро- и аутосуггестии искусственно, так как гетеросуггестия может осуществляться только посредством аутосуггестии. Теория внушения была ядром классического гипноза: посредством определенного внушения тот или иной человек вводится в состояние гипноза (транса), чтобы затем под действием дальнейшего внушения и постгипнотических команд в его состоянии произошли определенные изменения, ведущие к исчезновению каких-либо симптомов.
  Мнение, выражаемое некогда Шарко, что внушаемость и подверженность гипнозу свидетельствуют о некоем болезненном состоянии, однозначно опровергнуто. Исследования здоровых людей показали, что подверженность гипнозу есть свойство нормального психического аппарата (Hilgard, 1965). Хильгард смог показать также и то, что внушаемость является относительно устойчивым признаком личности и остается достаточно стабильной в зрелом возрасте, ослабевая, однако, к старости. Это означает, что введение в состояние гипноза в меньшей степени зависит от способностей гипнотизера, нежели от вну-
 
 - 445 -
 
 шаемости гипнотизируемого. Были разработаны различные методы, позволяющие измерить подверженность гипнозу: гипнотический профиль индукции, который ввели Шпигель и Шпигель (Spiegel, 1978), стэнфордские шкалы (Orne et al., 1979) и Гарвардская классификационная шкала .восприимчивости к гипнозу, разработанная Шором и Орном (Shore and Orne, 1962) и переведенная на немецкий язык Бонгарцем (1985).
  Тезис о том, что между внушением и гипнозом существует взаимообуславливающая связь (о чем говорила теория второй школы Нанси) сегодня уже не актуален. Мы видим, что между нормальными состояниями сознания и гипнотическими феноменами не существует какого-либо разрыва, причем гипноз не является каким-то особенным, четко очерченным состоянием сознания. Ведь "погружение" в роман, работу или фильм может привести к настолько интенсивному сосредоточению на них сознания, что внешние стимулы становятся едва ощутимыми, а человек, захваченный чтением, работой или просмотром фильма, живет в некоем воображаемом, нереальном мире. Орн (Orne, 1959) рассматривает гипноз как состояние, в котором человек в большей степени способен к изменению своих ощущений, настроения и памяти. Таким образом, в данном случае речь идет не о специфическом состоянии сознания, а, скорее, об "ограниченном по времени состоянии внутренней пластичности, в котором могут варьироваться те или иные coстояния сознания" (Zindel, 1988, С. 186). К сожалению, Эриксон, который существенно повлиял на формирование новой точки зрения на гипноз с клиническо-прагматической стороны, не разработал настоящей теории гипноза. Однако Эриксон рассматривает гипноз (транс) как состояние интенсивной мотивации, при котором на фоне функциональных изменений происходит активное бессознательное научение (Erickson et al., 1978).
  Шпигель (Spiegel, 1994) обобщает наши знания о "гипноидном" состоянии, которое может возникать как естественным образом, так и благодаря гипнозу. Во-первых, гипноз есть состояние повышенного внимания, сопровождающееся относительной ограниченностью периферийных восприятий. Во-вторых, в гипнотическом состоянии возникают бессвязные переживания. В-третьих, оно сопровождается повышенной внушаемостью.
  Так, в состоянии гипноза может появиться ощущение, что рука более не принадлежит телу, может произойти расщепление личности на переживающую и описывающую личность, расщеплению могут подвергнуться как желания, эмоции и мысли, так и комплексные состояния Я (диссоциация). Точно так же в гипнотическом состоянии возможен и "обратный путь", а, следовательно, восстановление контроля над диссоциированными переживаниями. Хильгард (Hilgard, 1977) в своей новой теории диссоциации пытается (опираясь на теорию диссоциации Жане) прояснить эти процессы: он предполагает, что в состоянии гипноза при новом и видоизмененном распределении самоконтроля
 
 - 446 -
 
 некоторые системы работают параллельно друг другу - в противоположность состоянию сознания, при котором самоконтроль занимает господствующее положение.
  Итак, можно выделить следующие характеристики гипнотического состояния.
  1. Гипноз (греч. "сон") не является состоянием сна.
  2. Гипноз не свидетельствует о какой-либо слабости или нарушении, напротив, он представляет собой предпосылку способности к фокальной концентрации внимания.
  3, Гипноз per se* не несет в себе ни опасности, ни терапевтического воздействия.
  4. Гипноз не "навязывается" пациенту, он предполагает сотрудничество с пациентом.
  5. Не каждый подвержен гипнозу.
 
 1.2.2. Психологические и физиологические результаты,
 достигаемые посредством гипноза
 
  Результаты энцефалографии пациента в состоянии гипноза нельзя свести к общему знаменателю. Это, разумеется, связано также и с формой гипнотических состояний. Как правило, в состоянии транса преобладают альфа-волны. Это соответствует состоянию бодрствования, при котором отсутствует концентрация внимания. В нейрофизиологической теории гипноз рассматривается как процесс, в котором участвуют средний мозг и соответственно субкортикально-таламические структуры мозга. Гипнотическое состояние отличается как от состояния сна, так и от состояния бодрствования. Электродермальная активность и другие реакции вегетативной нервной системы также изменяются в направлении ваготонического, чрезвычайно сходного со спокойным состояния регуляции (Stockmeier, 1984). В дальнейшем происходят гормональные изменения плазмакортизола и катехоламинов, а также сдвиги в формуле крови, вызванные приростом лимфацитов. Эта физиологически-трофотропная схема реагирования имеет место также и при аутотренинге и подобных ему методах расслабления (Edmonton, 1981). При этом, однако, следует подчеркнуть, что если у гипнотизируемого возникает состояние беспокойства или страха, то у него может произойти учащение дыхания, пульса или сердцебиения. Это еще раз подчеркивает пластичность состояния транса. Таким образом, гипнотические состояния и расслабление зачастую характеризуются определенным сходством, однако они не тождественны друг другу; так, гипнотические индукции были эффективны, например, при занятиях на велоэргометре (Kossach, 1989).
 
 
  * Сам но себе (лат.).
 
 - 447 -
 
  Люди, подвергшиеся гипнозу, рассказывают, что их состояние и переживания меняются. "Диссоциация обычного ощущения "Я" происходит вместе с появлением неопределенного состояния полузабытья" (Zindel, 1988, с. 186). При чистом гипнозе (а, следовательно, в состоянии, при котором отсутствуют специфические внушения) господствующими являются ощущения спокойствия и уравновешенности. Однако именно эмоциональное состояние легко поддается изменению посредством специальных внушений. Несмотря на постоянно появляющиеся утверждения противоположного, в настоящее время не существует указаний на то, что в состоянии гипноза происходит усиление функций памяти (Applebaum, 1984). Полностью можно исключить ослабление способности морального суждения (Оrnе, 1983). Однако вновь и вновь поднимается вопрос, можно ли заставить гипнотизируемых людей совершать действия, которые противоречат их ценностям и идеалам. Кажется, в принципе, как показывают отдельные примеры, такая возможность существует, и все же в подобных случаях следует принимать во внимание внутреннюю готовность к этому конкретного рассматриваемого лица.
  Процессы воображения в состоянии гипноза улучшаются, а память имеет в большей степени образно-асемантический характер. Терпимость к логическим противоречиям возрастает, а аналитическое мышление в большей степени уступает место первично-процессивному (Оrnе, 1959). Внимание концентрируется, а телесные ощущения изменяются. Широкий обзор психофизиологических воздействий внушения и аутотренинга дает Хофманн (Hoffmann, 1977).
 
 1.2.3. Психодинамические аспекты гипноза и аутотренинга
 
  После того как Фрейд отошел от гипноза, отношения между сторонниками психоанализа и гипноза стали противоречивыми. Сам Фрейд, тем не менее, полагал, что при массовом применении психотерапии
 
 "мы вынуждены сплавлять чистое золото анализа с большой долей меди прямого внушения, и в этой ситуации, как и при лечении военных неврозов, гипнотическое воздействие также сможет вновь найти свое место" (Freud, 1919, с. 193).
 
  Гринсон признает роль внушения также и в психоанализе: "Внушение присутствует во всех формах психотерапии, ибо оно ведет свое происхождение из отношений "ребенок-родители"" (Greenson 1981, с. 62). Однако он видит его решающее отличие от гипноза, заключающееся в том, что внушение должно вводиться в аналитическую ситуацию и анализироваться в соответствии с оказанным им действием. Первоначально в качестве сущности гипноза Фрейд рассматривал бессознательную фиксацию либидо субъекта на личности гипноти-
 
 - 448 -
 
 зера, осуществляемую благодаря посредничеству мазохистских компонентов полового влечения. Позднее он полагал, что гипноз представляет собой состояние влюбленности. В дальнейшем он признал, что в процессе гипноза обнаруживаются проявления переноса (D. Gruenwald, 1982).
  Ференчи (Ferenczi, 1952) проводит различие между материнским и отцовским гипнозом. Для Ференчи гипноз был феноменом переноса. Шильдер (Schilder, 1921) видел в гипнозе регрессию к прежней фиксации, причем "центральное Я" и далее продолжает функционировать и именно оно поддерживает контакт.
  Наиболее тщательно разработанная теория гипноза принадлежит Гиллу и Бренмэну (Gill and Brenman, 1959). Они предположили, что гипноз ликвидирует контроль Я над Я-аппаратом, приводит к самостоятельности отдельных функций Я и тем самым высвобождает лишь потенциальные до тех пор энергии. Авторы полагают, что в состоянии транса в Я выстраивается некая субсистема, однако при этом и в состоянии транса в распоряжении Я остается ядро Я-реальности. Таким образом, авторы разработали теорию гипноза как регрессии на службе Я. Эта теория находится в тесной связи с неодиссоциационными представлениями Хильгарда и в значительной степени соответствует современным концепциям.
 
 2. ЛЕЧЕНИЕ
 
 2.1. Техника лечения, используемая при гипнозе
 
  Гипноз сам по себе представляет не метод, а лишь методику лечения (Spiegel, 1994). Следовательно, гипноз не является полностью самостоятельной формой терапии, он должен включаться в общий план психотерапевтических действий или быть составной частью специального психотерапевтического метода. Это означает, что все гипнотерапевтические усилия требуют основательной предварительной диагностики и составления определенного терапевтического плана. Гипнотические техники нашли применение как в рамках психоаналитически ориентированных методов, так и в краткосрочной и поведенческой терапии. В еще большей степени это относится к аутотренингу, который в качестве дополнительного психотерапевтического метода признается почти всеми психотерапевтическими школами. Однако и здесь на первом месте должны находиться соображения диагностически-терапевтического порядка (когда, в какой момент в процессе индивидуального или группового лечения имеет смысл использовать аутотренинг).
 
 - 449 -
 
  В настоящее время в терапии посредством гипноза можно выделить два различающихся по своей сути подхода к лечению: классический прямой суггестивный гипноз и непрямой гипноз, разрабатывавшийся прежде всего М. Эриксоном.
  Техника классического прямого гипноза описывается в известных учебниках Шульца (Schultz, 1979) и Штокмайера (Stockmeier, 1984). Посредством вербального внушения и сосредоточения внимания, цветового контраста и т. п. постепенно достигается гипнотическое состояние. При этом используется прямое внушение, например: "Вы пристально, не отводя глаз, смотрите на эту точку... теперь Вам удобно, Вы расслаблены... Ваши веки тяжелеют, руки и ноги тяжелеют...".
  При возникающих при непрямом гипнозе, по М. X. Эриксону, особенных отношениях "врач-пациент" принимается во внимание уникальность пациента, что исключает следование какой-нибудь одной определенной технике. Цель заключается в том, чтобы дать возможность проявиться автономным процессам пациента.
 
 "Вы сидите здесь (общее место при любом виде внушения) и Вы можете устроиться поудобнее, скрестить ноги и положить руки на бедра (непрямое внушение). Пока Вы меня слушаете (общее место), Ваши мысли могут идти своим чередом (отсутствие какого-либо действия и непрямое внушение)" (цит. по: В. Peter, Hypnotherapie, с. 352).
 
  Цель Эриксона состояла в том, чтобы ослабить внимание пациента, стимулировать изменения в привычных для него моделях контроля и повысить его готовность к восприятию своих собственных внутренних процессов. Используются различные техники, например, введение общих мест, действительных для любого вида внушения, осуществляемое в рамках "техники подстилки". (Erickson et al., 1978). При этом терапевт должен действовать весьма осторожно, чтобы сохранить автономию пациента и предоставить ему пространство для личностных реакций.
  Осуществленное Эриксоном расширение понимания сущности гипноза содействовало тому, что заскорузлая классическая форма гипноза, которая во многом справедливо была дискредитирована как авторитарная и неэффективная, была по-новому осмыслена и подверглась серьезной трансформации. В отличие от устаревшей формы, основу которой составляли жесткие индукции, при которой, как во времена Фрейда, терапевт был скорее контролером, а пациент - объектом, сегодня все формы гипноза ориентируются на общие принципы психотерапии: их центральным пунктом является взаимодействие терапевта и пациента с целью партнерского сотрудничества в установлении "помогающих отношений". Даже тогда, когда гипнотерапия по Эриксону и классическая форма гипноза идут совершенно различными путями индукции, они направле-
 
 - 450 -
 
 ны на реализацию сходных принципов и целей. Начало движения по этому пути, несомненно, является огромной заслугой Эриксона, поскольку он обращался к конкретному пациенту и адаптировал терапию к индивидуальным особенностям пациента, к его проблемам и ресурсам. При этом подходе большое значение придается умению приспосабливаться к конкретной ситуации, чтобы гипноз более не был "придворным шутом в священных чертогах ортодоксии" (Watzlawick, 1982, с. 148).
  Труды Эриксона невозможно понять, не зная его биографии: после того как в возрасте 17 лет он переболел полиомиелитом, он разработал систему духовной концентрации и самоконтроля, разрабатывал техники сопротивления болезни, позволявшие ему бороться с болями и телесными недостатками в течение всей своей жизни. Эта борьба привела к появлению у него уникального сочетания избытка внутренних ресурсов, умения приспосабливаться к ситуации, находчивости и дара импровизации. Однако другим терапевтам непросто осознать это (Zeig, 1995), и поэтому все конкретные рецепты, в которых некритически идеализируются относящиеся к одному индивидуальному случаю общие подходы, частные эпизоды и хорошо продуманные техники Эриксона, далеки от правильного понимания его идей. Точно так же и его высказывание, что "следует доверять бессознательному", означает не то, что терапевт может полностью вручить себя своему бессознательному и бессознательному пациента, а лишь то, что ему нужна очень хорошая подготовка только для того, чтобы достичь иного (нежели вербально-рациональный) уровня (Hammond, 1984).
  Ниже излагаются основные терапевтические модели гипноза по Эриксону: первоочередной задачей является достижение готовности к реакции, то есть делается акцент на гибком, соответствующем индивиду образе действий, что позволяет идентифицировать имеющиеся в наличии ресурсы и более эффективно использовать их на следующем этапе. Это предполагает наличие у терапевта таких качеств, как честность, преданность своему делу и позитивное отношение к пациенту, пациент же должен быть мотивирован и обладать возможностью заложить достаточный базис доверия терапевту. Этот подход вовсе не представляет собой какого-либо "волшебного пути". Зачастую Эриксон благоразумно не брался за лечение более тяжелых душевных заболеваний (Zeig, 1995).
  Важнейшим терапевтическим инструментом является коммуникация с пациентом на всех уровнях восприятия и переживания. Эриксон был убежден, что пациент, несмотря на свои проблемы, сохраняет все ресурсы, необходимые для того, чтобы терапия увенчалась успехом. Основной принцип ее применения включает в себя то, что пациенту не объясняется и не навязывается ничего такого, что не соответствует системе его отношений с окружающим миром, тогда как его собственные способности раскрываются и используются. Эрик-
 
 - 451 -
 
 сон не стремился к окончательному исцелению, а пытался помочь пациенту в течение короткого времени разрешить проблему. Пациенты имели возможность возобновить лечение в том случае, если нуждались в поддержке или терапии. Тем самым Эриксон следует модели "проводимой по частям краткосрочной терапии", что позволяет осуществлять терапию и в реальном пространстве жизни пациента. Это предполагает наличие у терапевта возможности посещать пациента в пространстве его личных отношений и адаптировать психотерапевтическое предложение к каждому конкретному пациенту.
  Концепция, заключающаяся в том, что позитивное может усиливаться, а неблагоприятное истолковываться по-иному (refraining), получает признание и в других школах. Так, сам Эриксон, дальтоник от рождения, не чувствовал себя, однако, ограниченным, а рассматривал эту свою особенность как ресурс, который он превратил в весьма содержательный способ самовыражения (Zeig, 1995). Возможности непрямого управления ассоциациями представлены в литературе в качестве конкретных рецептов ("техника подстилки", общие места, устранение путаницы, противоречий). Конечно, использование непрямых внушений таит в себе опасность манипуляций. Более важной, чем разделенные на части специализированные манипуляционные техники, является стоящая за этими техниками философия интерперсонального подхода к пациенту, целью которого является высвобождение его потенциала самостоятельной помощи самому себе, как в гипнотическом, так и в бодрствующем состоянии (Erickson and Rossi, 1978). Все это следует использовать достаточно осторожно, ибо "реакция человека важнее, чем ловкость техники" (Zeig, 1991). Большое значение имеет использование метафор и анекдотов, существенным образом затрагивающих многие уровни сознания.
  Терапия не заканчивается в кабинете терапевта, а продолжается в повседневной жизни пациента благодаря действиям и обучению пациента, осуществляющимся в рамках решения терапевтических задач.
  Основные принципы гипноза по Эриксону:
  • посещение пациента в пространстве его жизни;
  • усиление его способностей (ресурсов), подчеркивание позитивного;
  • активизация конструктивных эмоций;
  • новое толкование (reframing);
  • следование за пациентом (pacing)* и медленное продвижение вперед (leading)**;
  • использование метафор и анекдотов;
  • постановка терапевтических задач.
 
 
  * Регуляция, стимуляция (англ.).
  ** Ведение (англ.).
 
 - 452 -
 
 2.2. Техника лечения при помощи аутотренинга
 
  Обычно аутотренингу обучаются в группах по 6-12 участников, для очень робких пациентов имеет смысл использовать индивидуальный тренинг, однако в случае заметного прогресса такого участника его можно привлечь к групповому лечению. Обучение аутотренингу делится на два этапа. Низшая ступень состоит, как правило, из 7 занятий (упражнения, которые изучаются в течение 3-4 месяцев: покой, тяжесть, тепло, дыхание, упражнения для сердца, живота и, наконец, для области лба). На высшей ступени, которая опять-таки состоит из семи сдвоенных часовых занятий, происходит углубление переживаний цвета и образов, что позволяет пациенту в процессе созерцания образов достигать самопостижения и самоосуществления (Thomas, 1983).
 
 2.3. Техника лечения при помощи градуированного активного гипноза
 
  Промежуточное положение между аутотренингом и гипнозом занимает градуированный активный гипноз по Лангену (Langen, 1969). Основное упражнение аутотренинга (тяжесть и тепло) усиливается посредством гетеросуггестии формулой "покой - тяжесть - тепло", но потом пациент переводится в аутогенное состояние. Затем в этом состоянии используются "представленные в виде формул специальные образы" или "лозунги, представленные в виде начертанных на стене изречений".
  Пример из практики
  У 45-летней госпожи А. после проведенного в стационаре диагностического гинекологического вмешательства развилась задержка мочеиспускания. После гинекологического и урологического обследования стало ясно, что в этом случае речь идет о психогенной задержке мочеиспускания. Подтекст беседы с госпожой А. показал, что у нее произошло невротическое развитие личности, обнаружилось присутствие актуального конфликта, состоящего в том, что в результате кризиса семейных отношений у нее появились сильные страхи, связанные с ситуацией дома: "Я не хочу, чтобы меня выгнали". После проведения двух лечебных сеансов гипноза пациентка продолжила лечение на занятиях по аутотренингу и на 4-й день смогла отказаться от катетера. После выписки было организовано дальнейшее психотерапевтическое лечение.
  Господин Б., архитектор, основавший несколько лет назад собственное бюро, в результате несчастного случая находился в отделении интенсивной терапии. Столкновение с собственными физическими недостатками, а также постоянные мысли о финансовых трудностях, угрожавших его существованию, привели господина Б. в состояние такого беспокойства, что даже повышенные дозы успокоительного оказывали на него лишь весьма незначительное воздей-
 
 - 453 -
 
 ствие. С господином Б. прямо у его больничной кровати были проведены три сеанса градуированного активного гипноза длительностью по 10-15 минут каждый; затем он самостоятельно продолжил лечение посредством аутотренинга. По прошествии 10 дней господин Б. почувствовал, что стал явно спокойнее, и появилась возможность отказа от медикаментов.
 
 2.4. Цели лечения
 
  Гипноз - а в меньшей степени и аутотренинг - может использоваться в различных терапевтических целях:
  • устранение симптомов;
  • психологическая поддержка (увеличивающая силу Я);
  • использование в рамках раскрывающего динамически-аналитического метода.
  Гипноз и аутотренинг в качестве "элемента интегративной психотерапии" применяются как тогда, когда показан контроль над симптомами, так и тогда, когда показана поддерживающая терапия. Это тем более понятно, что ни тот, ни другой не основываются на фундаментальной теории возникновения душевных заболеваний. При этом аутотренинг рассматривается преимущественно как средство самопомощи и играет важную роль в деле заботы о собственном здоровье.
  Следует еще раз подчеркнуть: "Взятый сам по себе, гипноз является не методом лечения, а техникой усиления способности концентрации" (Spiegel, 1994).
  В области контроля над симптомами особенное значение имеет лечение, направленное на борьбу с болями и хроническими болевыми состояниями (Wengele, 1988). Гипноз (и такие техники расслабления, как аутотренинг) имеет и неспецифическое применение - в качестве основной терапевтической стратегии - и специфическое - для обучения контролю над болью или для устранения болевых ощущений. Обзор лечебно-методических аспектов, сопровождающийся примерами из практики, дают Венгеле (Wengele, 1988) и Хильгард и Хильгард (Hilgard und Hilgard, 1983) и др. Например, чтобы облегчить болевое состояние, пациент может попытаться создать противовес в виде какого-нибудь приятного ощущения; или же можно использовать специфические внушения, в результате которых боль перемещается в другие части тела и приобретает иное качество, благодаря прохождению тепла через соответствующие области тела и др.
  Важно, что для эффективности внушений достаточно поверхностного транса. Именно техники расслабления, а также гипноз хорошо воспринимаются страдающими от болей пациентами, которые во многих случаях категорически поддерживают органическую теорию болезни и отвергают роль психических факторов; поэтому эти техники и гипноз могут стать фундаментом для дальнейших психотерапевтических действий.
 
 - 454 -
 
  Использовавшаяся в рамках лечения невротических и психосоматических нарушений техника гипноза М. X. Эриксона открыла впоследствии новые возможности и пути лечения. Гипноз нашел свое применение при снятии симптомов в ходе острых кризисных интервенций, например при острых психогенных приступах астмы, в стоматологии, при анестезии, при острых болевых состояниях и т. п.
  В рамках поддерживающей терапии гипноз и аутотренинг должны содействовать прежде всего внутреннему расслаблению и, насколько это возможно, ослаблять симптомы и приводить к стабилизации общего состояния здоровья (Stockmeier, 1984).
  Как раскрывающий метод или же в сочетании с какими-либо раскрывающими психотерапевтическими методами (глубинно-психологически - психоаналитически ориентированными) гипноз используется, как правило, с целью получения доступа к бессознательному или вытесненным воспоминаниям. В гипнокатарсисе целью является ослабление эмоций и напряжений. Под гипноанализом понимается соединение использования гипнотического состояния с аналитико-терапевтическим подходом. Вольберг (Wollberg, 1983) полагает, что в рамках кратковременной глубинно-психологической терапии использование гипноза как техники, увеличивающей скорость достижения результата, может принести значительную пользу.
  Что касается использования гипнотерапии в течение продолжительного периода времени, то на этот счет нет однозначных данных, хотя в неблагоприятных случаях несколько сеансов могут привести к впечатляющему симптоматическому улучшению. Но, как правило, для того чтобы уверенно судить об этом, необходимо более длительное лечение. Гипнотерапия по М. Эриксону, направленная на реализацию близких прагматических целей, предполагает провидение не очень длительного курса лечения (от 10 до 40 занятий). Если целью терапии является реструктуризация личности, то в таком случае процессы лечения могут охватить гораздо более продолжительный период времени.
  Если гипнокатакрсис и гипноанализ - как это установил еще Фрейд - в силу проблемы присутствия в процессе лечения сопротивления и переноса сталкиваются с весьма значительными трудностями, то благодаря новому пониманию гипноза, предложенному Милтоном Эриксоном, появляется возможность сохранять большую умеренность:
 
 "воздержание от собственных притязаний на власть, от желания непременного успеха терапии... требуется не только для того, чтобы не затрагивать свободы реакции пациента, но и для того, чтобы пробуждать свою собственную активность" (Zindel, 1988).
 
  Гипноз и аутотренинг могут обладать в широком смысле раскрывающим воздействием, предоставляя пациенту возможность нового и более качественного восприятия своих собственных как телесных, так и эмоциональных пере-
 
 - 455 -
 
 живаний. Тем самым они могут сделать заметной и осязаемой связь между телом и душой именно для пациентов со слабой мотивацией к психотерапии, помогая и содействуя этим психотерапевтическому процессу (Schussler, 1995). Как свидетельствует наш опыт, именно при помощи комбинации аутотренинга и кратковременной глубинно-психологической динамической терапии можно достичь очень хороших результатов.
 
  Пример из практики
 
  Госпожа К., 50-летняя домохозяйка, уже 4 года страдает рецидивирующими Ulcera duodeni et ventriculi;* ей уже были проведены антректомия и ваготомия. Несмотря на хирургическое и длительное медикаментозное лечение, облегчения не последовало. Госпожа К. являла собой картину ulcus-личности, она вела себя корректно и с осознанием своей ответственности, ей была присуща сильная альтруистическая установка, которая сформировалась еще в раннем детстве как компенсаторная. Пациентка заболела после того, как ее дети выросли, а муж сменил место работы - когда он перестал нуждаться в ее помощи. В начале курса терапии ее мучили постоянная рвота и не поддающиеся лечению желудочные боли. При обучению аутотренингу особенное значение придавалось восприятию ее собственного тела и упражнениям для желудка и кишечника. В течение в общей сложности 8 проводившихся параллельно с обучением аутототренингу глубинно-психологически ориентированных сеансов предпринимались попытки обработки фокального конфликта: "Каким образом я отнимаю у себя нечто в своей семье, каким будет мое будущее?". После приблизительно 10 месяцев состояние пациентки существенно улучшилось, хотя именно во время напряженных семейных ситуаций у нее вновь и вновь возникали желудочные недомогания. Пациентка была согласна кардинально изменить свои партнерские отношнгия.
  При раскрытии телесного переживания и ощущения психоаналитическая теория и практика из-за своей ограниченности вербальной деятельностью часто пренебрегают расположенным на более низком уровне довербальным телесным опытом. Так, Йонен и Мюллер-Брауншвейг (Johnen und Muller-Braunschweig, 1988) констатируют,
 
 "что язык тела неотделим от индивидуальной биографии, что душевный и телесный подходы тесно связаны между собой. Но, кроме того, оказывается, что, для того чтобы произошло изменение телесного симптома, на него можно воздействовать, также исходя из телесного подхода".
 
  Именно комбинация аутотренинга или другого метода расслабления с глубинно-психологическим психодинамическим методом представляется наиболее плодотворной. При этом оба метода психотерапии по своей технике (см. "Техника лечения при помощи аутотренинга") остаются неизменными.
 
 
  * Язва двенадцатиперстной кишки и язва желудка (лат.).
 
 - 456 -
 
 2.5. Различные показания и результаты терапевтического исследования
 
  При просмотре литературы, посвященной показаниям к аутотренингу и гипнозу, возникает впечатление, что эти методы эффективны почти при всех формах нарушений (миф об универсальности, Haag und Birbaum, 1984). Так, Ланген Langen, 1983) отмечает по поводу показаний к аутотренингу, что он может использоваться во всех случаях, за исключением эндогенных и экзогенных психозов и злокачественных навязчивых синдромов. С такой точкой зрения можно согласиться применительно к тем случаям, когда речь идет лишь о том или ином поддерживающе-сопутствующем лечении. Однако само собой разумеется, что аутотренинг (или гипноз) не может быть в равной степени эффективен при любых картинах нарушений; напротив, мы должны согласиться с тем, что при одних нарушениях или специфических персональных условиях аутотренинг демонстрирует большую терапевтическую эффективность, чем при других. Поэтому требуются дальнейшие исследования. Поскольку исследований, прошедших
 надлежащую проверку, недостаточно, самые различные вопросы практически остаются без ответа. Изобилие единичных результатов и эпизодического опыта не может в данном случае служить сколь-нибудь удовлетворительной заменой.
  Если еще Мейер и его коллеги (Meyer et al., 1991) в своем экспертном отзыве по поводу закона о психотерапии, снабженном обзором соответствующей литературы вплоть до 1989 года, пришли к выводу, что использование аутотренинга во врачебном уходе не оправдывает затрат, но сегодня этому мнению можно противопоставить четкие возражения: уже Рормайеру (Rohrmeier, 1982) удавалось проводить исследования аутотренинга на выборке из почти 2000 пациентов, а гипноза - на 450 пациентах, причем он подвергал критике недостаточную тщательность исследований и ограниченность их непосредственного сравнительного значения. Результаты, принимая во внимание чрезвычайную простоту метода, были очень хорошими: улучшение наступало в 70%, а резкое улучшение в 50% случаев. Однако значительная доля пациентов, выбывших к началу тренинга, не была принята во внимание. Катамнестические исследования эффективности аутотренинга также продемонстрировали хорошие результаты: улучшение наступало в 65 % случаев; наиболее высокий процент улучшения был у пациентов с головными болями, сердечно-сосудистыми недомоганиями, нервным беспокойством, страхами и депрессивным настроением (Buhler und Biesenecker-Fjornes, 1986). Процент неудач при этом исследовании был чрезвычайно незначителен (15-20 %), и, хотя речь идет об исследовании, не прошедшем должной проверки, результаты указывают на высокую эффективность аутотренинга. О том, что такие методы расслабления, как аутотренинг, в комбинации с мероприятиями медицинского характера приводят к положительным результатам именно при психосоматических заболеваниях, сви-
 
 - 457 -
 
 детельствует одно из немногих проведенных в этой области соответствующих надлежащим критериям контроля исследований, которое относится к лечению гипертонии: Калуца и его коллеги (Kaluza et al. 1986) обнаружили, что у 108 гипертоников, которые получали помощь по стандартизированной психотерапевтической лечебной программе, давление, несмотря на менее интенсивную по сравнению с контрольной группой антигипертензивную фармакотерапию и непрерывное уменьшение дозы принимаемых пациентами препаратов, снизилось. При последующем контрольном исследовании, проведенном через 6 и 12 месяцев после окончания терапии, это снижение давления оказалось стабильным. В контрольной группе изменений выявлено не было.
  Штеттер и Манн (Stetter und Mann, 1992), возражая вышеупомянутому экспертному отзыву, свели воедино все 15 опубликованных начиная с 1984 года исследований эффективности аутотренинга, соответствовавших надлежащим критериям проверки: во всех (за исключением одного) исследованиях аутотренинг оказался эффективным в том, что касается изменения симптомов.
  Тем временем Майер (при личном контакте), после того как условия проведения исследования были улучшены, признал эффективность аутотренинга.
  Вплоть до проведения более точных дифференцированных исследований показания для аутотренинга должны оставаться такими же, как и прежде: он показан при психосоматических заболеваниях, психоневротических нарушениях и в качестве сопутствующей терапии при заболеваниях органов, то есть в конечном счете цели его применения ограничены. В этих случаях аутотренинг следует рассматривать как попытку осмысленной и требующей незначительных усилий терапии.
  Относительно гипноза Рормайер (Rohrmeier, 1982) сообщает об исследованиях, охватывавших в целом 448 пациентов. Оценивая его эффективность, Рормайер говорит о 53-80% улучшений, причем, по его словам, прочность достигнутых результатов была скорее незначительной. Есть сведения об исключительно успешных результатах лечения в отдельных областях и катамнестические сообщения о результатах использования гипноза, таких, например, какие были получены Краснилеком (Crasnileck, 1982) при лечении психогенной импотенции: после в среднем 5 лечебных сеансов у 87 из 100 мужчин, страдавших психогенной импотенцией, симптомы исчезли и не проявлялись по истечении одного года. Граве (Grawe, 1994) в 19 исследованиях, в которых было занято в общей сложности 1068 пациентов, смог установить высокую эффективность гипноза, в особенности при лечении болей, психосоматических нарушений и расстройств сна. Улучшения в симптоматике, как правило, носили длительный характер. Граве - как показано выше - ограничивает его применение, поскольку он придает гипнозу значение скорее лечебной техники, целью которой является ликвидация симптомов или недомоганий. Таким образом, в принципе, гипноз, используемый в рамках основного лечебного плана, открыт для терапевтов любой ориентации и
 
 - 458 -
 
 "его высокая эффективность в отношении отдельных симптомов позволяет считать оправданным и желательным, чтобы он чаще применялся во всеобщей психотерапевтической практике, чем это имеет место в настоящий момент (Grawe, с. 637)".
 
  Сообщается о хороших результатах, достигнутых при лечении болей посредством гипноза. По всей вероятности, гипнотическая анальгезия, или смягчение боли, оказывает воздействие на механизм телесного расслабления и контроль над вниманием (Spiegel, 1994). Гипнотическая анальгезия высоко эффективна и используется в медицине уже свыше 100 лет; первое сообщение о ней относится к шотландским хирургам, проводившим ампутации, погрузив пациента в состояние гипноза (Spiegel, 1994). В большинстве используемых техник применяются расслабляющие образы, отвлекающие внимание пациента от его болей. Пациентов можно научить самостоятельно пользоваться этими образами в дальнейшем, например вызывать чувство приятного парения или онемение в области боли или смещать боль в какую-либо другую часть тела и т. п. Шпигель (Spiegel, 1994) вызывает в качестве показаний также состояния страха и фобии, посттравматические нарушения, конверсионные симптомы, контроль за поведением, например, тренинг по отвыканию от курения или контроль веса. Даже в случае отсутствия абсолютных противопоказаний ответственное установление показаний и лечение должны производиться специалистом, поскольку у людей с ярко выраженной внушаемостью возможны чрезвычайно острые реакции. Перед началом лечения необходимо кратко объяснить пациенту суть гипноза и то, как он проводится, и в том случае, если пациент сопротивляется гипнозу или испытывает перед ним страх, отказаться от его проведения. Далее, следует предостеречь от опрометчивого применения гипноза к пациентам, страдающим наиболее тяжелыми формами депрессии и склонности к самоубийству.
  При гипнозе просто необходимо постоянно учитывать феномен переноса и контрпереноса и пытаться на него воздействовать, чтобы препятствовать возникновению чудесных ожиданий или зависимости со стороны пациента и собственным иррациональным потребностям во власти или манипулировании. С возрастанием использования непрямого внушения, а следовательно, менее авторитарного метода, возникает впечатление, что иные опасности становятся менее определенными. Именно это открытие возможности использования гипнотерапии для индивидуального взаимодействия между гипнотерапевтом и пациентом позволило освоить новые области гипнотерапии. Однако следует предостеречь от представлений (имеющих место, например, в нейро-лингвистическом программировании) о том, что существуют некие магические формулы, следование которым всегда сопровождается исцелением (Hammond, 1984).
  В заключение следует подчеркнуть, что гипноз (так же, как и градуированный активный гипноз и - в меньшей степени - аутотренинг) представляет собой такую психотерапевтическую технику, которая обладает наиболее высокой
 
 - 459 -
 
 эффективностью и оказывает наиболее быструю помощь. Поэтому данный метод должен применяться именно там, где симптоматическое улучшение должно быть достигнуто посредством небольшого количества сеансов, например, при исключительно острых психогенных состояниях или при угрожающих функциональных нарушениях.
  Пример из практики
  У господина Д. в течение года развился тяжелый функциональный синдром одышки. В конце концов он был вынужден почти ежедневно посещать врачей, прибегать к услугам "скорой помощи" и обращаться в больницы; к этому присоединилось злоупотребление бронхиальными препаратами. В результате применения направленного активного гипноза было достигнуто мгновенное снижение количества жалоб и освобождение от фиксации страха на дыхании. Тем самым впервые появилась возможность затронуть в беседе основополагающую конфликтную проблематику и перейти к дальнейшей психотерапии.
 
 3. ОБУЧЕНИЕ, ПОДГОТОВКА И ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ
 
  Наряду с Немецким обществом врачебного гипноза и аутотренинга, одним из основателей которого был Й. X. Шульц, с 1981 года существует Немецкое общество гипноза, которое также осуществляет специальную подготовку в области гипноза. В обоих обществах можно потребовать списки тех или иных местных гипнотерапевтов, а в Обществе врачебного гипноза и аутотренинга также и списки руководителей курсов аутотренинга и индивидуально практикующих терапевтов. Гипноз и аутотренинг значатся также и в каталоге медицинских услуг, оплачиваемых официальными больничными кассами, и, таким образом, лечение может осуществляться врачами, прошедшими специальную дополнительную подготовку.
  Аутотренингу можно обучиться лишь при помощи своего собственного опыта и посредством регулярных упражнений, но при этом необходимо компетентное руководство. Научные и практические аспекты гипноза освещаются в достаточно полном учебнике Коссака (Kossack, 1989, первое издание), по аутотренингу имеется несколько хороших учебников (например, Kraft, 1989). Врачам для получения диплома о дополнительной специальности "психотерапия" предписан основной курс "аутотренинг", изучаемый в течение 8 сдвоенных часов, и дополнительный курс, также состоящий из 8 сдвоенных часов. Для обучения гипнозу также требуется как минимум 2 курса по 8 сдвоенных часов каждый. Однако принимая во внимание то, что теория и практика гипноза претерпевают изменения и расширяются, этого уже недостаточно.
 
 - 460 -
 
 СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ
 
 1. СЕМЬЯ
 
  У каждого из нас есть опыт семейной жизни. Семья - это не что-то, что существует вне нас, это нечто, переживаемое совершенно конкретно, то, что можно пережить снова. Мы понимаем под семьей то, что устанавливается и реализуется в совместной жизни ее участников. Мы идентифицируем себя с этой семейной действительностью, мы несем с собой ее субъективную картину, которой руководствуемся при создании собственной семьи (Cierpka, 1992). Если у человека имеется негативный опыт жизни в родительской семье, то в собственных планах на жизнь свою семью он представляет себе совершенно иначе. И, наоборот, при наличии позитивного опыта человек будет стремиться к его повторению в собственной семье.
  Определение тех клинических проявлений, которые должны быть охвачены семейной диагностикой и излечены семейной терапией, зависит, среди прочего, и от того, что вкладывается в понятие "семья". Семья это намного больше, чем институт социализации или юридическое объединение. Психотерапевты рассматривают семью как систему интимных отношений. В семейной терапии необходимо определение семьи, где подчеркивается "совместная жизнь" индивидов в особой малой группе - семье.
  Семьи характеризуются взаимодействием поколений. Этим они отличаются от супружеских пар. Конечно, сегодня единым домом редко живут больше чем два поколения. Кауфманн (Kaufmann, 1994) описывает актуальную идеальнотипическую форму семьи как "семью из нескольких поколений, локализованных в разных местах". В этом определении подчеркивается, что семейные отношения сохранились как минимум между тремя поколениями. Однако три поколения больше не живут вместе, под одной крышей, обычно у них разные дома. Наряду с совместным проживанием - как правило, родителей и детей - должен быть сделан акцент на актуальных отношениях и интеракциях в семье. Добавляют также третий критерий для определения семьи: представления членов семьи о будущем, или идеал семьи. Когда у молодых людей есть дети, они хотят основать семью, которую - в жизненном плане - спокойно можно обозначить. как традиционную. Личные представления о семье ложатся в основу создания собственной семьи. Проекты жизни партнеров базируются на совместных, но все же частично очень различных историях существования собственных исходных семей. При реализации этих проектов порождаются новые границы, внутри которых живут партнеры и, в случае если появляются дети, се-
 
 - 461 -
 
 мья. Рассогласование между тем, как каждый из партнеров представлял семью, и тем, что на самом деле могло быть осуществлено, принято рассматривать в числе факторов, разрушающих семью.
  Наше общество предоставляет возможности для осуществления различных форм совместной жизни. Поэтому могут устанавливаться различные пограничные условия, которые делают возможным проживание в атмосфере интимности и приватности. Множественность форм семейной жизни отчетливо проявляется на том этапе, когда у пары нет детей (Bertram, 1993). Если же рассматривать процент разводов, то пик приходится на период после рождения первого ребенка или на период после отделения последнего ребенка. Таким образом, во время детской социализации традиционная ядерная семья имеет большую стабильность.
  Для различных форм семейной жизни характерно и то, что идет поиск таких форм отношений, в которых учитывались бы личные идеалы. Часто формы жизни, отличные от традиционной семьи, предлагают для некоторых людей большие возможности для уравновешивания индивидуальных потребностей, например между стремлением к автономии и зависимостью от партнера. Несмотря на то, что альтернативная форма жизни может принести с собой большую неуверенность, она обещает и более высокую удовлетворенность отношениями.
  Множественность форм жизни мы обозначим в таком определении семьи, которое охватывает возможно большое число вариантов образований семейных отношений:
 
 "В семье (из одного или двух родителей) совместно проживают несколько, чаще всего два, поколений родителей,(кровных, приемных, опекунов, отчим/мачеха) и детей (родных, приемных, опекаемых, падчерица/пасынок). Совместное проживание в семье характеризуется совместной постановкой целей, поиском интимности и приватности и идеалом семьи. При образовании семьи каждый из партнеров привносит свой личный идеал семьи, который реализуется как форма жизни с учетом представлений партнера и социальной действительности. Тем самым создаются границы тех задач жизнедеятельности и развития, которые решает семья" (Cierpka, 1996а, с. 3).
 
  Это определение семьи служит основой для "психотерапии семьи", которая на самом деле представляет собой "психотерапию различных форм совместной жизни".
 
 2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЕМЕЙНОЙ ТЕРАПИИ
 
  Различные школы семейной терапии исходят из того, что дисфункциональные межличностные отношения в диадах, триадах или в больших семьях отчасти являются причиной возникновения и сохранения нарушений и симп-
 
 - 462 -
 
 томов. Семейная терапия - это психотерапевтический метод, цель которого так изменить нарушенные отношения между членами семьи, чтобы с помощью изменений в динамике и структуре отношений в семье и ее подсистемах уменьшились или полностью исчезли жалобы, проблемы, симптомы отдельных членов семьи, а также улучшилось функционирование системы в целом. В отличие от других психотерапевтических методов, в которых отношения в семье обсуждаются, семейная психотерапия переносит лечение в реальную семейную ситуацию.
  Семейная психотерапия - это эффективный психотерапевтический метод. Эмпирически доказано между тем, что применительно к изменениям индивидуальной симптоматики семейная терапия почти так же успешна, как и другие формы индивидуальной терапии (особенно поведенческой терапии, ср. Heekerens, 1990), при разрешении внутрисемейных проблем в отношениях успешна в еще большей мере (Grawe et al., 1994). При невротических, психосоматических, психотических картинах болезни доля проблем общения является определяющей для успешного исхода семейной терапии. Семейной терапии пророчат большие успехи в отличие от индивидуальной терапии тогда, когда семейная проблематика ярче всего проявляется в сфере интерперсональных отношений.
 
 3. ИСТОРИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И ШКОЛЫ СЕМЕЙНОЙ ТЕРАПИИ
 
  Супружеская и семейная терапия являются, в отличие от других психотерапевтических концепций, относительно молодыми дисциплинами. Крейше (см. в этом издании) описывает историческое развитие обоих методов, которые дифференцировались только в течение последних лет, говоря о том, что раздельное рассмотрение обоих методов в одном учебнике по психотерапии кажется бессмысленным. Несмотря на относительно короткое время существования (приблизительно 50 лет) семейной терапии, в ее рамках образовались различные направления, которые отражают дискуссию между различными теоретическими школами (обзор см. Cierpka, 1991). Четыре сформировавшиеся на данный момент направления - это поведенческая терапия, терапия, основанная на теории коммуникации или теории систем, терапия, где основной акцент делается на развитии и на переживании, и психодинамически ориентированная терапия. Особым многообразием и разнообразием отличаются методы системной терапии, которые отражают готовность к восприятию нового и креативность. Возможно и дальнейшее подразделение этих основных направлений на подгруппы (ср. Cierpka, 1991).
 
 - 463 -
 
  Если вначале доминировали психоаналитически ориентированные концепции, то сейчас в центре внимания находятся системные теоретические направления (о дискуссии между психоанализом и системной теорией см. Крейше в этом издании, также Cierpka, 1987, с. 6; Reich, 1990). Между тем системный подход может применяться не только в рамках супружеской и семейной терапии. Системные методы могут быть успешными также в условиях индивидуальной терапии, равно как и при работе с более крупными системами, такими как институты, школы и т. д. Любая человеческая система - и, соответственно, семья - состоит из индивидов; с другой стороны, семья это нечто большее, чем просто группа индивидов. Чтобы иметь возможность понять семью, нам необходима и та теория, которая может описать душу индивида (то есть психоанализ), и та, которая позволяет проанализировать взаимодействие индивидов (то есть теория систем).
  В Геттингене мы представляем психодинамически обоснованную "терапию нескольких поколений (буквально: многопоколенческая терапия)" (Massing et al., 1994; Reich et al., 1996). Мы исходим из того, что прошлое, в особенности бессознательное, наполненное неразрешенными конфликтами, в настоящем остается актуальным, а образец пережитого и усвоенного поведения является определяющим. Дополнительно к диагнозу семейной структуры, который в поперечном срезе исследует образцы взаимодействия семьи, в психоаналитически ориентированной семейной терапии используется и жизнеописательное измерение семьи. В продольном сечении исследуются сознательные и бессознательные представления о ценностях, нормы, мифы, фантазии, страхи семьи и особенности родительских семей.
  Эта теория исходит из того, что многие образцы взаимодействия передаются из поколения в поколение. Неразрешенные конфликты бабушек и дедушек обнаруживаются и на уровне родителей. Если, например, отец сам ранее был вовлечен в супружеские конфликты своих родителей и думал, что он должен удержать их вместе, вероятно, он перенесет эти требования и на своих собственных детей. Так может быть бессознательно повторена более ранняя парентификация отца (возможно, будучи ребенком, он воспринимался как родительская фигура одним родителем или обоими, и к нему как к носителю этой функции предъявлялись повышенные требования). Семейные терапевты, которые применяют терапию нескольких поколений, иногда просят семью привести вместе с собой на консультацию своих бабушку и дедушку. По крайней мере, на первых встречах такие переходящие из поколения в поколение образцы взаимодействия могут быть диагностированы и, возможно, также приняты к рассмотрению.
  Итак, за последние 40 лет произошла дифференциация направлений семейной терапии, в ее рамках выделились различные подходы. Необходимо, однако, значительное уточнение того, осуществляются ли изменения в терапевтическом процессе и как именно это происходит (ср. также Alexander et al., 1994). Адекватное описание терапевтического процесса предполагает определение того, что оказывает влияние на течение терапии и как это происходит (Bergin
 
 - 464 -
 
 und Lambert, 1978). Для семейной терапии можно требовать в отношении конгруэнтности "проблема - поиск решения - выход" того, что семейная проблема определяется как проблема отношений. Эта проблема должна быть закреплена посредством характерных взаимодействий в определенных ситуациях. Переменные, которые служат для описания этой проблемы, должны были быть выбраны также и в качестве исходной точки терапевтических стратегий, чтобы клиницист (равно как и исследователь) позже могли констатировать изменения переменных в ходе терапевтического процесса и после его окончания. С помощью этих переменных можно оценивать и результат терапии. Исследования в рамках такой концепции, которая расширила бы знания об изменениях в ходе терапии, необходимы для всех методов семейной терапии.
 
 4. ТЕХНИКА ЛЕЧЕНИЯ
 
 4.1 Цели лечения
 
  Цели (Cierpka, 1996с) семейной терапии отчасти являются производными от наших теоретических представлений о возникновении семейных проблем, жалоб и симптомов и их изменений. В особенности это относится к нашей главнейшей цели: понять проблему семьи и рассмотреть возможные пути ее решения. "Предъявленная проблема" (Wynne, 1988) понимается на уровне семьи как "попытка решения", которая должна быть реализована в равновесии консультируемой семейной системы (Weiss und Haertel-Weiss, 1991). Распознание проблемы и ее решение можно подразделить на три этапа. Сначала терапевты стремятся к максимально точному описанию и анализу представленной проблемы, затем они пытаются выяснить взаимосвязи между проблемой и семейной динамикой, и, наконец, определить возможности решения проблемы. Наряду с этим существуют и более глобальные цели, которые представляют собой значимые предпосылки решения проблемы.
  • Должен быть создан "терапевтический союз".
  • Должно быть установлено полное взаимопонимание между семьей, проблемным пациентом и терапевтом для того, чтобы установить, в чем заключаются проблемы семьи и как влияют друг на друга или обусловливают друг друга страдания проблемного пациента и проблемы семьи.
  • Должны быть оценены индивидуальные и семейные ресурсы, а также социальная поддержка; это дает возможность найти источник помощи внутри семьи или во внешнем мире.
  • Должны быть четко определены показания к различным видам терапии.
 
 - 465 -
 
  • После заключения соглашения о терапии между терапевтом и семьей в конце первой беседы или на первом терапевтическом сеансе должны быть сформулированы терапевтические цели. На протяжении терапии эти цели часто меняются, но в системе "терапевт-семья" они всегда должны согласовываться снова.
  Если все перечисленные выше критерии соблюдены, то важнейшей целью лечения становится непосредственное решение проблемы.
 
 4.2. Определение проблемы и ее понимание: первые беседы
 
  Клиническая диагностика в семейной терапии занимает, как правило, несколько первых бесед. Обычно необходимы 2-3 встречи с семьей, иногда больше. В руководстве к интервью (Cierpka und Martin, 1996) сформулированы цели и гипотезы, возможные вопросы, а также инструкции для проведения интервью. Речь здесь идет не о структурированном или полуструктурированном интервью, а о том, чтобы с помощью определенных вопросов получить важную информацию о семейной динамике и конкретизировать отдельные ее фазы.
  Клинический диагност становится - так же, как и в индивидуальной терапии - участвующим наблюдателем. Под этим подразумевается, что диагносты могут наблюдать за объектом, именуемым "семья", и рассуждать о нем на основе своих теоретических знаний. Одновременно диагносты принимают участие и во взаимодействии. Если сформулировать еще точнее, они, в целом, существенно определяют взаимодействие. Стало быть, диагност диагностирует систему отношений, в конструировании которой он сам был задействован, поскольку взаимодействие между участвующими системами носит характер цикличного взаимного влияния.
  При таком понимании диагностики акцент делается не только на исследовании коммуникативных аспектов (или аспектов взаимодействия) между индивидами в системе отношений, но и на конструктивистском понимании диагностического и терапевтического процесса. Диагносты - это семейные терапевты, у которых помимо концептуальных знаний о теории семьи существуют и свои личные теории, свои жизненные, научные и мировоззренческие позиции. Иными словами, диагностические наблюдения, описания и решения всегда осуществляются через призму мнения семейных психотерапевтов. То есть "объективность" в естественно-научном и медицинском смысле достигнута быть не может. Диагност предлагает семье свой личный субъективный подход и тем самым свои представления о семейной динамике и ее взаимосвязи с представленной проблемой. Таким образом результаты диагностики расширяются, а семья смотрит на себя с позиции терапевта. Возникает вероятность того, что с помощью предложенных конструктов она сможет прийти к новому пониманию проблемы и тем самым к новым ее решениям.
 
 - 466 -
 
  Диагносты используют теории, чтобы иметь возможность распознавать клинические феномены и данные, понимать и интерпретировать их. Использование нескольких методов в семейной диагностике предполагает, что таким образом могут быть рассмотрены представленные проблемы, их контекст, семейная динамика и система "терапевт-семья". Благодаря применению различных диагностических подходов (Cierpka, 1996b) диагност может получить представление о разнообразных аспектах и гранях проблем. Выбор теоретического подхода зависит от того, какие данные должны быть получены, и эта ограниченность должна осознаваться диагностом. Исследователи должны отдавать себе отчет в том, что как теоретические концептуальные построения, так и их личные идеи и социальный контекст, в котором проходит семейная диагностика, оказывают определенное влияние на результаты их наблюдений и основывающиеся на них суждения.
  Сложность семейных и социальных общностей может быть адекватно отражена лишь в том случае, если для их анализа была использована совокупность методов. Использование нескольких диагностических концепций позволяет семейным терапевтам увидеть больше связей между представленной проблемой и дисфункциональными параметрами семьи (Cierpka, I996b). Иногда бывает достаточно изменения уже одного параметра, чтобы семья вновь могла обрести гармоничное равновесие. Однако по большей части прогресс может быть достигнут только тогда, когда изменяются несколько параметров, поскольку они оказывают совокупное влияние на поддержание дисфункционального баланса. Чтобы работа с семьей имела успех, для понимания причин возникновения проблемы и для поисков путей ее разрешения помимо существенных семейных конфликтов, рассматриваемых в рамках психодинамического направления, необходимо принять во внимание и другие особенности, например социальное положение семьи и/или стиль воспитания.
  В семейной диагностике необходимо уделять особое внимание следующим аспектам.
  Контекст в ситуации семейной терапии (ср. Benninghoven et al., 1996). Границы взаимодействия в семье и переменные, которые оказывают влияние на представление семейных проблем. Обычно в семейной терапии под контекстом жизни семьи и ее выздоровления понимают включенность семьи в более крупные системы и их влияния на семью. Социальное окружение семьи, общность, к которой она принадлежит, играют важную роль в диагностическом и терапевтическом процессе. Социальная реальность семьи представляет собой существенный внешний контекст, с учетом которого могут быть поняты процессы взаимодействия между членами семьи и специфика проблем. Этот аспект необходимо принимать в расчет при проведении диагностики и терапии, в частности при оценке симптомов и конфликтов, а также возможности их преодоления и соответствующих ресурсов.
 
 - 467 -
 
  Более чем в других психотерапевтических методах здесь принимается во внимание институциональный контекст, в котором проходит семейная терапия. Кроме того, терапевтам нужно получить информацию о представлениях и ожиданиях семьи, с которыми она идет к выздоровлению.
  Внутрисемейная динамика. Основана на процессах индивидуального роста и связанных с ними процессах приспособления в жизненном цикле семьи (ср. Frevert et al, 1996). Семья в своем развитии проходит ряд фаз жизненного цикла, которые существенно определяют рамки и задачи, характеризующие совместную жизнь семьи. В общем, семейные терапевты подразделяют жизненный цикл семьи на семь фаз, как это было введено Дювалем (Duvall, 1971) и Алдосом (Aldous, 1978): молодожены и партнеры без детей, семьи с маленькими детьми, семьи с детьми школьного возраста, семьи с детьми в пубертатном и юношеском возрасте, семьи в процессе отделения детей (пока все из них не покинули родительский дом), семьи в середине жизни после отделения детей и до выхода на пенсию, семьи в старости до смерти родителей. Правомерность рассмотрения процесса развития семьи как линейного, который начинается "рождением семьи" с брака партнеров и появления первого ребенка и заканчивается со смертью членов семьи одного определенного поколения, была, однако, поставлена под вопрос. В качестве альтернативы линейных моделей появились более современные концепции (Sperling et al., 1982; Combrinck-Graham, 1985; Carter and McGoldrick, 1988), в рамках которых жизненный цикл семьи понимается как развивающийся по спирали процесс и которые делают акцент на взаимосвязь специфических для каждой из фаз задач развития различных поколений. Таким образом, индивидуальные жизненные циклы членов семьи различных поколений объединяются в жизненный цикл семьи как целого.
  Для семейной терапии концепция жизненного цикла семьи является центральной постольку, поскольку симптомы или проблемы в семье очень часто возникают вследствие существования в критических ситуациях препятствий развития. Проблемы или симптомы могут проявляться тогда, когда семья терпит неудачу при попытке трансформировать индивидуальные и семейные стремления к развитию в структурные изменения форм коммуникации, распределения ролей и эмоционального контекста. Неразрешенные задачи развития могут существенно нарушить процессы морфогенетической трансформации вследствие фиксации на определенной фазе жизненного цикла как на индивидуальном уровне зрелости Эго, так и на уровне семьи.
  Когда развитие семьи останавливается в точке, важной для понимания представленной проблемы, а существующие эталоны отношений препятствуют дальнейшему развитию, должны быть найдены новые пути изменения конфликтных дисфункциональных отношений. Поскольку блокировка процесса развития семьей обычно не осознается, она должна быть обозначена терапевтами и проработана с семьей.
 
 - 468 -

<< Пред.           стр. 19 (из 35)           След. >>

Список литературы по разделу