<< Пред. стр. 10 (из 35) След. >>
Список литературы по разделу
Для установления показаний к терапии имеют значение вид переживания болезни и специфика возможного ее лечения. На основании диагностического интервью оцениваются следующие переменные: степень сложности соматических или психических данных, степень страдания, нанесение вреда переживанию самости, мера телесных ограничений, вторичное приобретение болезни, способность к пониманию психодинамических и соматических взаимосвя-
- 189 -
зей, оценка подходящих форм лечения, мотивации, проявлений симптомов, психосоциальной интеграции, а также личностные ресурсы, социальная защищенность и соразмерность субъективного повреждения.
Направление 2: отношения
На этом уровне диагностическое восприятие прежде всего направлено на привычное поведение пациента в отношениях, то есть на интерперсональные установки и образцы, которые проявляются как доминирующие и в большей или меньшей степени эффективные (их можно выявить, наблюдая за демонстрируемым поведением и анализируя рассказанные пациентом эпизоды), а также на реакции диагноста (контрперенос) на предложенные пациентом отношения. Как дисфункциональное привычное поведение в отношениях обозначается специфическая констелляция, которая формируется из типичного поведения пациента и типичных реакций его социального партнера. Для упорядочивания на выбор предлагается 30 основных категорий:
Вариант А = вариант переживаний пациента
Пациент всегда воспринимает себя так, что...
Пациент всегда воспринимает других так, что...
Вариант Б = вариант переживаний интервьюера
Исследователь ощущает, что пациент его всегда...
Исследователь воспринимает себя в отношении пациента всегда так, что...
Направление 3: Конфликт
Конфликты, существенные для психодинамики, становятся доступными в результате клинического описания воспринимаемых способов поведения и переживаний в ходе анамнестической беседы; они проявляются как на уровне субъекта, так и на уровне объекта. На каждом уровне обнаруживается пассивный и активный (контрафобический) модус как выражение переработки конфликта. Исследователь должен выделить из следующего списка два важнейших конфликта:
• зависимость или автономия;
• контроль или подчинение;
• забота или автаркия;
• ценность самости или объекта (конфликты самоценности);
• конфликты Суперэго и вины;
• эдиповы и сексуальные конфликты;
• конфликты идентичности.
Направление 4: Структура
Оценка структуры, наряду с пониманием интрапсихического конфликта и основной тематики отношений пациента, представляет собой важнейшую задачу психодинамической диагностики. В имеющемся руководстве структурой названа "структура самости в отношении к окружающим" (Rudolf, 1993), которая описана посредством 6 структурных категорий:
- 190 -
Самовосприятие: способность к рефлексии в отношении себя, которая предполагает образ собственной самости и чувство идентичности, а также определение собственных аффектов.
Саморегуляция: способность интегрировать и регулировать собственные потребности, аффекты и чувство самоценности, и на этом основании развивать способность распоряжаться собой, доверие к себе и чувство самоуважения.
Защита: способность поддерживать или восстанавливать душевное равновесие во внешних и внутренних конфликтах при помощи определенных механизмов защиты.
Восприятие объекта: четкое различение самости и объекта, связанное со способностью признавать за внешними объектами их собственные права и намерения, способность сжиться с объектом.
Коммуникация: способность эмоционально настраиваться на других, быть откровенным с другими и понимать их аффективные сообщения. Привязанность: способность выстраивать внутренние репрезентации собеседника и их аффективно обслуживать; способность выбирать между привязанностью и отдалением и вырабатывать правила взаимодействия для сохранения привязанности.
Из отдельных суждений исследователь строит структурированный профиль и определяет структурированный уровень обобщенности. Чтобы различать меру и качество структурных нарушений, были определены и посредством эталонных примеров описаны четыре уровня интеграции структуры (хорошая, достаточная, слабо интегрированная, дезинтегрированная).
Направление 5: Диагностика синдромов по главе 5 (F) ICD - 10
"Настоящим должна быть адаптирована кодировка диагнозов по ICD - 10 к требованиям диагностики в психотерапии и психосоматической медицине. При этом основным диагнозом должен служить тот, который с точки зрения клиники и психодинамики обладает наибольшей релевантностью. Дальнейшие (другие) диагнозы могут быть поставлены только тогда, когда они могут существенно повлиять на понимание общей картины или отражают аспекты, модифицирующие течение терапии" (OPD, 1996, с. 80).
В тщательном полуструктурированом интервью, содержащем составные части психоаналитического первичного интервью (с. 104) и ориентированного на глубинную психологию (с. 106) биографического анамнеза, терапевт пытается выяснить основные жалобы и ожидания пациента, на основании текущих и прошлых эпизодов отношений понять осознанные и бессознательные образцы отношений, раскрыть существенные для нарушений бессознательные констелляции конфликтов, при помощи фокусировки на самовосприятии и саморегуляции, защите, восприятии объектов и объектных отношениях (способность к коммуникации и привязанностям), выяснить меру нарушения структуры или уровня интеграции психической структуры (понимаемой как структура самости по отношению к другим) и, наконец, поставить диагноз.
- 191 -
2.5. Сбор анамнеза в психосоматической медицине
Мы уже говорили о том, какое значение для разработки диагностического интервью в различных сферах применения имели работы Балинта. Сформулированные условия успешного интервью (Balint und Balint, 1961, с. 234), в особенности, ограничивающие условия и "эластичная" техника интервью, должны быть особо оговорены для ситуации сбора анамнеза в психосоматической медицине:
1. Настройка и подготовка беседы с целью снять напряжение у пациента и ориентировать его на совместную работу.
2. Создание для каждого пациента подходящей атмосферы, которая позволила бы ему раскрыться и обеспечила бы чувство, что врач его понимает.
3. Рефлексия относительно высказываний, способов поведения или установок для осуществления регуляции взаимодействия.
4. Учет внешних факторов, влияющих на план интервью и техники.
5. Информирование пациента о длительности беседы.
6. Контроль за ходом интервью с учетом взаимосвязи переноса и контрпереноса и использование "эластичной" техники интервью.
7. Рефлексия относительно значения различных форм влияния (вопросы, одобрение, осуждение, успокоение, совет, разъяснение, конфронтация, обобщение и толкование), относительно меры их применения и времени их использования, а также относительно хода и целей беседы.
8. Внимание к виду, объему и содержанию записей о состоянии пациента.
9. Интеграция данных соматического и психиатрического обследования.
10. Внимание к специфике окончания интервью.
Ниже мы приводим предложенное Адлером и Хеммемером (Adler und Hemmemer, 1989) аналитическое описание сбора анамнеза в психосоматической медицине: какие модификации необходимы, если врач при первом контакте работает с пациентом амбулаторно или в больнице, если пациент не был заранее выбран для психосоматического обследования, если врач комбинирует "клинический объективный" и "субъективный участвующий" подходы (Adler, 1981), чтобы осуществить целостный доступ к пациенту в понимании центрированной на клиенте медицины и одновременно соответствовать целям медицинской диагностики.
Такая модель - это пример многочисленных усилий получивших аналитическое образование клиницистов (Adler, 1981; Adler und Hemmemer, 1989; Balint, 1957; Balint und Balint, 1961; Meerwein, 1986; Morgan und Engel, 1977; Wesiak, 1984) интегрировать решение обеих основных задач клинического определения причин - диагностика отношений и этиологически-нозологическая диагностика - для применения в области соматической медицины.
- 192 -
Адлер и Хеммемер (Adler und Hemmemer, 1989, c. 21) предлагают следующий базовый план для сбора такого анамнеза.
1. Представление, приветствие.
2. Создание благоприятной для беседы ситуации.
3. Карта жалоб. 4. Текущие жалобы:
а) время появления; б) качество;
в) интенсивность;
г) локализация и распространение; д) сопровождающие признаки;
е) усиливающие/ослабляющие факторы;
ж) обстоятельства.
5. Личностный анамнез.
6. Семейный анамнез.
7. Психическое развитие.
8. Социальные отношения.
9. Системный анализ.
10. Вопросы/план.
Первый шаг (знакомство, приветствие). Врач приветствует пациента, представляется и объясняет ему его роль во врачебной беседе и цели этой беседы. Второй шаг (создание благоприятной ситуации). Врач осведомляется о том, как пациент чувствует себя в данный момент. Он пытается сделать так, чтобы пациент чувствовал себя настолько удобно, насколько это возможно.
Эти шаги служат введением в ситуацию беседы. Они должны гарантировать, что пациент в достаточной мере ориентируется относительно места, времени, целей и относительно партнера по беседе. Также к вводной части относится обеспечение удобного положения пациента, насколько это позволяет соответствующая обстановка обследования и актуальное место расположения и состояние (боли, функциональные ограничения, условия). Эти положения на практике часто не упоминаются и не обдумываются, хотя они имеют существенное значение для создания и поддержания соответствующей атмосферы, прежде всего в больнице. Таким образом, пациент чувствует себя принятым как личность и это является важной предпосылкой развития доверительных отношений.
Третий шаг (карта жалоб). После этих подготовительных мероприятий пациенту предлагается при помощи "начальных вопросов" по-своему представить (вербально, невербально, сценически) причину его контакта с врачом, то есть рассказать о своих жалобах, заботах, желаниях.
Здесь оправданы вопросы типа: "Что Вас сюда привело? Как Вы себя чувствуете?"
- 193 -
Затем пациенту предоставляется время для рассказа о том, что для него является важным. Пациент при этом может сам решать и выбирать, хочет ли он рассказать сначала о физических симптомах, тяжелых отношениях в семье, социальном кризисе, потере. Вопрос: "Как Вы себя чувствуете?" - способствует тому, чтобы пациент понимал, что врач интересуется не только телесными симптомами. Вид и способ представления создают первое впечатление о стиле пациента, о его личности, о выраженных, намеченных и скрытых ожиданиях, потребностях и желаниях.
Последующие вопросы, как, например: "Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее", или: "Кроме этого, Вы ничего не почувствовали?" - побуждают пациента к тому, чтобы создать карту или сделать набросок его жалоб. Этот третий шаг имеет своей целью определение границ биопсихосоциального положения пациента. На этом этапе уже обрисовываются возможности и сложности дальнейшего ведения беседы в желаемом направлении. При достаточном внимании к собственному внутреннему восприятию (ассоциации, фантазии, импульсивные действия, аффективные и телесно-вегетативные реакции) у исследователя формируются первые гипотезы о "перенесенных" предсознательных и бессознательных компонентах отношений между пациентом и врачом, разворачивающихся в ходе беседы. В противоположность описанному для аналитического первичного интервью подходу в этой ситуации диагност берет на себя более активные и более структурированные роли, в то время как он регистрирует более или менее ясно воспринятую информацию, однако затем беседа продолжается по-другому, а именно следующим образом.
Четвертый шаг (текущие жалобы). Каждый симптом, упоминавшийся до этого момента в беседе, рассматривается более подробно в связи со следующими 7 пунктами: время появления, качество, интенсивность, локализация и, возможно, распространение, сопровождающие признаки, обстоятельства, которые усиливают или ослабляют симптом, обстоятельства, при которых симптом появляется.
С помощью этих узко направленных вопросов диагност пытается уточнить первоначально полученный набросок, а с помощью закрытых вопросов получить указания для диагностических или дифференциально-диагностических ограничений.
Одновременно он по возможности точно регистрирует спонтанные высказывания пациента о сопутствующих жизненных обстоятельствах, о более ранних заболеваниях, о состоянии здоровья членов его семьи и его межличностных отношениях. В соответствии с тем, какая предварительная картина возникла перед исследователем, он будет уточнять предложенную информацию или противоречия и пропуски, чтобы планировать и реализовывать дальнейшие шаги, чтобы интегрировать информацию в имеющийся образ пациента, его болезни и ее сущности.
- 194 -
Шаги с пятого по восьмой (личностный анамнез, семейный анамнез, психическое развитие, социальные отношения). В связи с предыдущей информацией и для дальнейшего продолжения беседы диагност пытается так дополнить сложившийся образ физического, психического и социального развития пациента, чтобы взаимосвязи между различными уровнями в отношении прозвучавших жалоб и симптомов стали более отчетливыми.
Девятый шаг (системный анализ). Этот шаг представляет собой попытку обобщить имеющуюся информацию с учетом ее значения для понимания истории жизни и заболевания; задаются открытые вопросы и дальнейшая беседа согласовывается с уже имеющейся информацией.
Десятый шаг (вопросы/план). В заключении пациенту предоставляется возможность задать вопросы, которые служат для проверки понимания, прояснения, ориентировки в основных положениях диагноза (что же со мной?), в причинах и условиях возникновения, в дальнейших диагностических или терапевтических мероприятиях и прогнозах лечения. В этом месте еще раз появляется возможность обсудить друг с другом различные понимания болезни и здоровья, и исходя из этого определить дальнейшие мероприятия, но, прежде всего, прояснить соответствующую мотивацию пациента.
Набросанный здесь в общих чертах план по сбору анамнеза в психосоматической медицине задуман как своего рода руководство. Он представляет собой компромисс между основными теоретическими положениями психоаналитических учений о развитии, личности и болезни, а также опыта психоаналитической диагностики и формирования отношений, с одной стороны, и врачебной практики, которая до сих пор определялась преимущественно или исключительно соматическими аспектами здоровья и болезни и соответствующими стратегиями поведения в диагностике и терапии, с другой. Таким образом открывается целостный подход к пациенту, при этом в достаточной мере уделяется внимание и соматическим, и психическим, и социальным аспектам. Наряду с определенными знаниями необходима и достаточная тренировка при сопровождении и контроле опытного специалиста, особенно в тяжелых ситуациях беседы ("неразговорчивый пациент", "тяжелый" пациент, см. Adler, 1981; Haesler, 1979; Heim und Willi, 1986, c. 482) достаточной. Рассказ об отношениях врач-пациент в балинтовских группах позволяет обнаружить и отрефлексировать трудности и ошибки коммуникации, контрпереносы и варианты развития событий (Balint, 1965; Heim und Willi, 1986; Nedelmann und Fersti, 1989; Rosin 1989; Stucke, 1982).
В каждом случае психосоматический анамнез должен, конечно, прояснить "имеется ли вообще и если имеется, то насколько она выражена, причинная связь между особенностями жизненного развития и актуальным психическим конфликтом, с одной стороны, и наличной симптоматикой, с другой", чтобы избежать опасности постановки ошибочного диагноза (Rueger, 1987).
- 195 -
3. ПОКАЗАТЕЛЬНЫЙ ОБЗОР ФОРМИРОВАНИЯ
КЛИНИЧЕСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ
Мы описали некоторые диагностические методы, которые играют роль в современной практике психоаналитической и ориентированной на психоанализ терапии: психоаналитическое первичное интервью, глубинный психологический анализ, структурированное интервью и сбор анамнеза в психосоматической медицине.
Ниже будут представлены применяемые нами методы и техники формирования клинических заключений, ориентированные на базовые образцы психопатологий, обусловленных развитием и конфликтами, и связанные прежде всего с техниками аналитического первичного интервью. В клинике мы ориентируемся на оба психопатологических базовых образца, как мы их описали в предыдущей главе.
Теперь следует показать, как происходит такая диагностическая ориентировка. В первую очередь, для этого вводятся три семантических толкования, которые должны расшифровать демонстрируемое поведение, латентное поведение и лежащее в основе диагностическое поведение. Кроме того, делается попытка понять доминирующие объектные отношения; это происходит при помощи расшифровки инициируемых пациентом в диагностической ситуации инсценировок и реинсценировок.
После этих важных предварительных заключений - речь идет об определенных преимущественно персональными отношениями и содержащих конфликт патологиях, но также и об определенных в основном частными объектными или аперсональными отношениями нарушениях, причина которых в патологии развития или в травматическом нарушении - дальнейшая диагностическая дифференцировка направлена на то, чтобы в случае патологии конфликта выявить относящиеся к этому трехсторонние отношения; в случае же базальной или ранней или структурной патологии выясняется, каким образом трехсторонние отношения были редуцированы до монады или псевдодиады.
Наконец, ниже будет описан инструментарий психоаналитического диагностического разъяснения, который показался нам полезным. Затем на примере будет прояснено, как могут протекать процессы формирования клинических заключений.
С точки зрения психоанализа, при рассмотрении исследуемых областей переживаний речь всегда идет о содержании, которое пациент не осознает, которое скрыто от его сознательного переживания при помощи мероприятий Эго, направленных на то, чтобы сделать его неразличимым, например, с помощью разрушения взаимосвязей. К основным задачам ориентирован-
- 196 -
ного на психоанализ диагноста относятся: первичный доступ к этим переживаниям, восстановление разрушенных связей, сведение воедино разрозненного содержания, расшифровка потерянного, скрытого до сих пор смысла; при этом речь идет о предварительных соображениях, которыми диагност, как правило, сначала с пациентом не делится. Материалом для таких пробных расшифровок являются сообщения пациента, но не меньшее значение имеют и все прочие формы символического и пресимволического выражения.
3.1. Семантическое толкование речевого поведения
Мы считаем целесообразным форсировать такие попытки расшифровки и усилия, направленные на поиск смысла, в трех направлениях.
В первую очередь, попытка расшифровки может относиться к демонстрируемому содержанию высказываний пациента, так сказать, к психической поверхности, к тому, что он переживает сознательно, хотя не всегда может сознательно рефлексировать с учетом всех взаимосвязей и значений. Здесь речь идет о том, чтобы в демонстрируемом содержании высказываний пациента отыскать его постоянные ценности, нормы, идеологические представления, основные направленности и убеждения.
На следующем шаге семантического прочтения и толкования важно понять идентифицировать типичные для пациента невротические варианты формирования компромиссов (черты характера, психосоциальные констелляции защиты, образование симптомов) или, в случае структурных нарушений, характерные для него интеракционально осуществляющиеся переработки внутренних несовместимостей (стратегии приспособления, компенсации, преодоления, субституирование частных объектов, психосоматическое, психическое, социальное образование симптомов). И то и другое служит для того, чтобы в его отношениях к другим людям (в диагностической ситуации к терапевту, более широко к ныне значимым референтным фигурам, а также в дополнительных к ним пусковых и ранних ситуациях) восстанавливать терпимое для пациента отношение между защищенными желаниями, с одной стороны, и направленной против этого защитой, с другой, или - при наличии структурного нарушения - сглаживать и компенсировать внутренние несовместимости и слабости регуляции.
В конце концов, можно рассматривать коммуникацию пациента в перспективе психической реальности его детства. Под этим углом зрения речь идет о бессознательных объектных отношениях, бессознательных нарциссических
- 197 -
представлениях пациента, о детерминации его переживаний через специфические варианты развития инстинктов и специфическую нарциссическую организацию его детского развития. Эти регрессивные фантазии переноса являются реактивацией ранних детских моделей переживаний и поведения. (Boothe-Weiderhammer, 1989, с. 84; Heigl-Evers und Heigl, 1973, с. 142). В случае нарушений, обусловленных патологиями развития, такие фантазии часто представлены в прямом действии.
На примере высказывания пациента на групповой встрече могут быть показаны три пути подхода к семантической дешифровке (Heigl-Evers und Heigl, 1973, с. 146, 151).
Оно звучит следующим образом: "Господин А. (господину Б., возбужденно): "Ты уже слегка выпил, и затем ты ей рассказал, рассказал обо всех вещах на столе, о людях, во всех подробностях, она (госпожа Е.) такая болтунья и от нее можно многое узнать, ты разнес это всем людям. Если это не обман доверия, то ... не обман, ну тогда я не знаю..."
На уровне демонстрируемого поведения это высказывание можно понять следующим образом:
Демонстрируемое поведение в этом случае содержит нормативный призыв: "Позвольте нам бороться и при помощи наказания избежать того, что может привести к потере доверия в группе. В особенности необходимо избежать вынесения вовне полученной в группе информации; информация об одном из участников группы, полученная в группе, использовалась вне группы, в его настоящем, для собственных целей, а этого не должно быть; в особенности в паре с тенденциями сексуального отделения".
На уровне скрытого поведения это высказывание может быть понято следующим образом: "Давайте персонифицируем злобу, которая угрожает группе в смысле нарушения групповых норм, и как бы отграничим и локализуем ее очаг; давайте будем бороться с этим очагом и таким образом исключим злобу, другими словами, давайте найдем виновного, козла отпущения!" Таким образом, речь идет об экстернализации вины.
На уровне бессознательных фантазий в этом высказывании речь идет о том, чтобы в сексе стать ведомым учеником старшей и опытной женщины (матери) и быть удовлетворенным ею, быть соблазненным матерью. Эти фантазии находятся под влиянием страха собственных желаний устранения мешающих соперников и страха наказания.
Эти три различных толкования основываются на различном углублении в актуальный контекст, в первом случае - контекст текущей ситуации, затем - контекст, в котором речь идет о поддержании и защите важных для индивида отношений и, наконец, контекст форм отношений раннего детства, сохранившихся до сих пор только в бессознательном (см. Boothe-Weidenhammer, с. 90)
- 198 -.
3.2. О диагностике объектных отношений
Важным шагом разъяснения на пути формирования клинических заключений в психоаналитической диагностике может служить отделение неврозов конфликта от нарушений, обусловленных патологиями развития, или травматогенных. В качестве особенно важного критерия дифференциации выступает при этом мера индивидуальности или неиндивидуальности доминантных объектных отношений.
Диагностика объектных отношений в ходе диагностической беседы может производиться посредством реинсценировок, определенных переносом и контрпереносом в ситуации врач-пациент. Спонтанная аффективная реакция диагноста на первоначальное предложение отношений, которое осуществляет пациент, это важный индикатор того, стремится ли пациент к персональным отношениям (персональный перенос) или у него есть тенденция делать терапевта субститутом важного для него внутреннего частного объекта (примитивный перенос), то есть возраст и инаковость партнера не принимается во внимание. Предложение переноса персональных отношений, как правило, не является тревожащим, человеку оставляется возможность для дружественно-дистанцированного интереса, тогда как тенденция к инструментализации, к "гашению личности другого", которая содержится в образце отношений к частным объектам, вызывает у диагноста (тотчас или через некоторое время) более или менее интенсивные аверсивно-агрессивные реакции, хотя это может проявляться и в форме несильной антипатии. Замедление таких реакций может иметь место в том случае, если пациент возводит диагноста в ранг идеализированного частного объекта и направляет на него соответствующие ожидания; затем может случиться так, что терапевт сначала реагирует позитивными аффектами с состраданием, симпатией, желанием помочь и дать совет, заботой, а агрессивно-аверсивные аффекты проявляются только тогда, когда идеализация становится тяжелым разочарованием для пациента. Только когда терапевт допускает такие аффекты и понимает причины их возникновения, когда он таким образом защищает свою личность, то у него появляется возможность относиться к пациенту с отстраненностью и дружеским интересом, пережить отграничение, которое соответствует его профессиональной роли терапевта и помощника, защищая которую, он, поддерживая постоянное внимание, может сделать доступными для процесса диагностического прояснения собственное внутреннее пространство субъективного опыта, воспоминаний, фантазий, чувств, ощущений, импульсов, мотиваций.
Способность к персональным объектным отношениям связана с допущением трехсторонности, с включением "третьего объекта", принятием авторитета инаковости; поэтому при дифференциальном диагнозе персональных либо аперсональных объектных отношений всегда следует обращать внимание и на признаки трехсторонности.
- 199 -
В соответствии с этим следует прояснить, переживает ли пациент схожесть объекта и своей самости, создает близость, мотивирует выбор симпатии, то есть дает возникнуть личностным отношениям обмена, или отождествляет объект со своей собственной самостью или частями собственной самости, переживает его как конгруэнтный и, тем самым, строит аперсональные частные объектные отношения. При дифференциальном диагнозе должно быть уточнено, имеет ли пациент по отношению к объекту установку "ты - как я" или установку "ты - это я", хотя это сформулировано не совсем правильно, поскольку в переживании "ты" объект уже определяется как отделенный от самости. Невосприятие индивидуальности другого фактически означает его упразднение, удаление; партнер не рассматривается как сущность, личность с собственными правами. Это также происходит, если пациент отождествляет диагноста с плохим/хорошим частным объектом (интроектом), который он воспринимает не как часть своей самости и которого он отныне в другом отвергает, ненавидит, презирает и которому сопротивляется.
Дифференциально-диагностическое прояснение индивидуальности отношений в противоположность аперсональности, трехсторонности в противоположность псевдодиаде и монаде, важно также и для показаний к терапии: "озарение" и "толкование", равно как и "конфликт", представляют собой существенные элементы психоаналитически интерпретируемых вариантов подхода триадических констелляций. Их применение обосновано тогда, когда пациент способен переживать существование третьего объекта; не показан такой подход для пациентов с тенденцией к построению псевдодиадических или монадных отношений (Heigl-Evers, 1993).
Если пациент располагает доминантным личностным образцом объектных отношений, тогда следует обратить внимание на вопрос о значимой для патологии ранней трехсторонней констелляции, как она отражается в поле отношений диагностической ситуации.
При этом речь идет об:
• определении особого положения данной личности (пациента) в треугольнике (на каком месте она расположена?);
• определении инстинктивных и нарциссических потребностей, которые хотят удовлетворить друг за счет друга партнеры в треугольнике (чего хочет данная личность [пациент] и от кого?);
• определении модели взаимодействия в треугольнике (кто, как, с кем обращается?) (Heigl-Evers und Weidenhammer, 1988, с. 127).
Информация, необходимая для ответа на эти вопросы, может быть получена как в поле взаимодействий в ходе диагностики, так и на основании взаимодействий в пусковой ситуации и актуальных социальных взаимодействиях пациента, а также с учетом данных о взаимодействии со значимыми ранними референтными личностями.
- 200 -
В качестве третьего объекта в рамках отношений переноса-контрпереноса возникающих в ходе диагностического процесса, может быть представлена мать, которая реагирует в форме ревности и стремится помешать тому, чтобы пациентка (дочь), занимаясь психотерапией, посещала терапевта (отца). Это может стать заметно для терапевта тогда, когда он обнаруживает неудовольствие и досаду в отношении этой матери, так как она стоит на пути его влияния на выздоровление и благополучие ребенка. Таким образом намечается базовая трехсторонняя модель, в которой пациент находится между обоими ревностно соперничающими друг с другом объектами. Такой же образец может быть с большой долей вероятности обнаружен в текущих отношениях, возможно, также и в пусковой ситуации.
Третий объект может быть, разумеется, представлен скрыто, тайно; так, пациент может сам себе говорить о том, что он не справляется с требованиями учебы, которую он выбрал сам, и однозначно не справится с предстоящими экзаменами. Терапевт, исходя из своего контрпереноса, может в таком случае реагировать таким образом, что он будет находить эти жалобы раздражающими и будет настоятельно просить пациента засесть за зубрежку и просто приложить больше сил. Тогда формируется треугольник, в котором пациент чувствует сильное давление, исходящее от обоих объектов, требующего и наказывающего.
Пытаясь ответить на второй вопрос, нужно направлять усилия на то, чтобы выяснить потребности и желания, формирующие конфликт, о которых речь идет при рассмотрении возникновения неврозов (инстинктивные желания, нарциссические потребности, желания отношений, аффективные потребности). Следует - как в ситуации "здесь и сейчас", так и в текущем социальном и в раннем поле отношений, а также в констелляциях пусковой ситуации - определить, какие детерминанты желаний и влечений здесь присутствуют. В связи с этим можно ориентироваться на следующие описанные в литературе вопросы (Bothe-Weidenhammer, 1989; Hoffmann und Hochapfel, 1991; Waelder, I960),
• Какая инстинктивная потребность (орального, анального, фаллического, генитального типа) наиболее заметна?
• Какие импульсы либидозного и агрессивного качества проявляются у пациента во взаимодействии? Какое либидозное или агрессивное удовлетворение приобретает пациент в результате своих действий?
• Какое подтверждение выносит он из своего способа презентировать себя и строить отношения с партнером?
• Какие действия по сохранению и контролю, действия в направлении обеспечения принятия себя совершает пациент?
В дополнение следует еще добавить вопрос о том, в какой степени присутствует потребность в наказании или потребность в вознаграждении, мести и восстановлении благополучия. Кроме того, следует установить степень выра-
- 201 -
женности потребности в близости или дистанции, в поддерживающей и весомой зависимости или в решительной автономии или автаркии.
Для ответа на третий из приведенных вопросов следует привлечь как информацию о собственно диагностической ситуации, так и о пусковой ситуации, об актуальном социальном поле отношений, а также о ранних констелляциях. Это необходимо для того, чтобы понять ставшие привычными для пациента предложения взаимодействия и ответные реакции его объектов. При этом большую диагностическую значимость имеет установление и точное определение аффектов, которые придают определенный оттенок таким интеракциям в переживании пациента. В аспекте психологии аффектов здесь имеют значение как направленные на объект, так и направленные на самость аффекты.
Также когда в переживаниях пациента доминируют аперсональные объектные отношения, необходимо исследовать трехсторонние образования и варианты развития.
При рассмотрении первого вопроса - об особенном положении пациента в треугольнике отношений - может выясниться, что третий объект не имеет никакого личностного существования; что скорее существует (псевдо-) диадическая констелляция, которая в основе своей монадна.
При дальнейшем диагностическом прояснении второго вопроса (чего хочет этот человек [пациент] и от кого в треугольнике?) он модифицируется в вопрос о том, чего хочет пациент от относящегося к нему (псевдо-)диадического объекта. Спектр ответов широк: он, вероятно, хочет, чтобы идеализированный вследствие этого объект служил преображению его самости, или он хочет, чтобы, взяв на себя защиту от раздражителей, объект обеспечил бы ему благополучие или чтобы он был в постоянном распоряжении для удовлетворения инстинктивных желаний орального характера (постоянный доступ); или он хочет, чтобы объект сдерживал свои агрессивно-садистские инстинктивные потребности или, наоборот, всегда был доступен для удовлетворения мазохистских потребностей наказания. (Псевдо-) диадический объект необходим в связи с потребностями в автономии/зависимости, или он рассматривается в отношении эксцессивной зависимости как предмет симбиотического слияния, или жестко отталкивается вследствие потребностей в автономии или автаркии. Нередко (псевдо-) диадический объект становится адресатом сильного аффекта мести с относящимися к этому импульсами враждебности или же эксцессивными требованиями восстановления благополучия.
Вопрос о модели взаимодействия - здесь в псевдодиадической констелляции - может преобразоваться так: существуют (аперсональные) формы отношений, которые характеризуются односторонним или взаимным преображением или односторонним или взаимным презрением и обесцениванием, дальнейшими отношениями по образцу страдания и причинения страданий (отношения палач-жертва), модусом эксплуатации и бытия эксплуатируемым или
- 202 -
же модусом получения и слияния, которым, вероятно, соответствует требуемый необходимый объект; речь идет об образце отношений неограниченной зависимости, к которому объект приспосабливается, о формах отношений одержимой скованности, к которым объект идет навстречу с соответствующей готовностью.
Эти модусы взаимодействия проявляются, как правило, в диагностическом процессе ситуативно, через быстро и импровизированно следующие друг за другом инсценировки; для формирования клинических заключений важно определить, можно ли обнаружить и распознать соответствия этому в актуальных социальных отношениях, в отношениях пусковой ситуации и, возможно, в отношениях ранних и более поздних периодов жизни.
3.3. Техники диагностического заключения
Чтобы достигнуть диагностически необходимого прояснения разрушенных смысловых взаимосвязей, ложных связей, блокирования определенных частей переживаний, грубой недооценки реальности, отрицания тяжелого дефицита, наряду с описанными формами восприятия необходим инструментарий диагностических заключений.
Семантическая расшифровка психоаналитической диагностики происходит при помощи заключений различного рода. Говоря о таком заключении, имеют в виду непрямое знание; его следует отличать от смыслового и чувственного знания, связанного с данными наблюдений (Bochenski, 1965; Colby, 1960). В психоаналитической диагностике играют роль - среди прочего - следующие диагностические заключения (см. Heigl, 1969).
1. Вывод ex silentio или ex omissione. Явные пропуски и пробелы в рассказе пациента также имеют информационную ценность. Фрейд в 1938 году писал об этом:
"Мы строим свои наблюдения посредством одного и того же аппарата восприятия (то есть того же, что и в других науках), именно на основании пробелов в психическом, дополняя пропущенное посредством естественных умозаключений и переводя его в сознательный материал. Тем самым мы восстанавливаем сознательный ряд дополнений к бессознательному психическому. На обязательности этих заключений покоится относительная надежность психической науки" (ПСС XVII, 1938, с. 81).
Пациент представляет: "Я вижу руку". Он выдает ассоциации к слову "рука" и при этом, при долгом ассоциировании, он и не думает о том, что рукой можно погладить другого человека; он не может припомнить случая, чтобы он хоть раз гладил другого человека. Отсутствие таких воспоминаний можно свести к выпадению проявлений нежности, обусловленному конфликтами.
- 203 -
2. Вывод post hoc ergo propter hoc. Здесь из временной последовательности, из временного соединения делается заключение о причинно-мотивационном соединении. С точки зрения логики на основании простого временного совпадения делать вывод о причинной связи недопустимо; при этом, однако, продолжает существовать возможность, что последующее соответствует предшествующему. Из опыта психоанализа известно, что при временном совпадении определенных ассоциаций пациента почти всегда может быть найдена и причинная взаимосвязь, что временной последовательности соответствует причинная.
Когда пациент в начале аналитической сессии говорит: "Сегодня у меня нет сна... Впрочем, в последний раз я разозлился на Вас", - тогда мы можем допустить, что последовавшие друг за другом сообщения имеют между собой нечто причинно-мотивационное. Можно предположить, что пациент потому не запомнил свой сон, что он (бессознательно) опасался, что через сон и его проработку может проявиться агрессия по отношению к терапевту, которую он из-за ее содержания или интенсивности не может допустить.
3. По отклонению воспринятого от его обычной формы можно заключить о не-воспринятом. Систематическое различение "сознательного" (воспринятого) и динамически "бессознательного" (не-воспринятого) означает, что законы, которые справедливы для воспринятого, отличаются от тех, которые действуют в бессознательном; это ведет, правда, к уже описанным выводам (Rapoport, 1959, с. 59). Такие заключения естественны, например, при ошибочных действиях.
Так, уже достаточной пожилой человек, который неоправданно долго был вынужден ждать ухода своего предшественника по службе, говорит в окончании тоста: "Так давайте же ударим ("aufstossen" вместо "austrinken" - выпьем за здоровье) по здоровью моего почтенного предшественника, господина профессора Н.!"
4. На основании неадекватности воздействия воспринимаемого делается вывод о том, что здесь имеет место влияние, не-воспринятого, латентного (Rapaport, 1959, с. 50).
Пациент, ассистирующий врач в клинике, говорит о том, что похвала главного врача в отношении его деятельности на отделении вызвала у него достаточно сильное ощущение неловкости. Он почувствовал себя в связи с этой похвалой как-то скованно и поэтому попытался ослабить это ощущение. Некоторое время спустя, во время анализа, он вспомнил, что главный врач и раньше, при передаче ему управления отделением, хвалил его и при этом выразил надежду, что наконец-то на отделении снова начнется научная работа, как это имело место несколько лет до этого, когда отделением руководил другой врач. Он почувствовал себя обязанным организовать работу ожидаемым образом, хотя до сегодняшнего дня не знал, хочет ли он этого на самом деле. О детстве
- 204 -
было известно, что пациент часто чувствовал себя "вывеской" тщеславного отца. Из похвалы начальника (воспринятого) через вызванное в связи с этим у хвалимого ощущение неловкости (влияние не-воспринятого) делается вывод о бессознательной установке протеста, первоначально против честолюбивых ожиданий отца в детстве (скрытое).
5. Заключение исходя из наблюдаемого (воспринимаемого) крайнего (радикалььного) поведения о другом, в данный момент ненаблюдаемом (не воспринимаемом), направленном в противоположном или в каком-либо другом направлении крайнем поведении; мышление в парах противоположностей. Мышление в парах противоположностей можно обосновать следующим образом. Радикально окрашенное поведение, например, чрезмерная скромность, позволяет предположить наличие противоположных этому тенденций поведения той же степени интенсивности. В этом случае жадность и чрезмерная требовательность должны осуществлять противодействие; делается заключение, что такие тенденции противодействия имеют место бессознательно.
Ниже мы хотим рассмотреть формирование заключений на клинических примерах.
3.4. Клинические примеры
Пример l
Речь идет о первичной диагностической беседе с 30-летней женщиной, которая около года назад успешно завершила обучение по специальности "социальный работник", однако до сих пор не предпринимала попыток получить работу по своей специальности. Слегка полная, небольшого роста, небрежно одетая женщина кажется на первый взгляд неспокойной и чрезмерно подвижной. Без всякого предисловия, она сразу же начинает рассказ о жалобах. Она сообщает о том, что боится отказа, это проявляется почти в каждой работе, особенно тогда, когда она обдумывает начало вхождения в свою профессию; этот страх часто связан с неожиданно появляющимися депрессивными настроениями, которые при случае усиливаются вплоть до суицидальных тенденций. Мимоходом она сообщает о нарушениях сна и тяжело переносимой внутренней напряженности, даже расщепленности, из-за которой она беспокоится особенно сильно. Далее она говорит о том, что после того, как прошел целый год с момента окончания ее образования, она чувствует потребность начать работу по полученной специальности. Она добавляет, что в этом отношении не предпринимала до сих пор никаких попыток.
"На самом деле я, собственно, еще не хочу этого по-настоящему - с другой стороны, я, наверное, теряю профессиональные навыки, ну посмотрим! Возможно, я поговорю еще раз с моим знакомым об этом, или я спрошу доктора (лечащего домашнего врача), что он об этом думает".
- 205 -
После рассказа о своих жалобах пациентка начинает вести себя по-другому: ее голос становится ломким, она поникла, черты ее лица становятся менее выраженными, взгляд стал ненаправленным, стиль ее рассказа теряет согласованность.
Какой вывод здесь напрашивается? Было очевидно, что последовало изменение поведения пациентки, и появилась психически-телесная слабость. Следует прояснить, соответствует ли этому post, временному совпадению описания проявлении болезни и заключительному ослаблению, cпаду, начавшемуся замешательству, причинная взаимосвязь, propter; следует также спросить, могут ли быть причинным образом связаны озвученные жалобы с возникшим чувством беспомощности? Другими словами, могут ли проявившиеся симптомы относиться к последствиям, к влиянию психофизического ослабления, состояния, в котором пациентку покидают силы и в связи с этим возникают функциональные ограничения? Диагност говорит: "У меня сложилось впечатление, что в настоящий момент Вы себя не очень хорошо чувствуете, возможно, чувствуете себя жалкой". Пациентка направляет на терапевта свой взгляд так, как будто она от него чего-то ожидает, еще чего-то хочет; врач размышляет о том, что демонстрируемое поведение, общее ослабление, беспомощность, бессилие, связанное с направленным на других ожиданием, соответствует противоположной крайности поведения во внутреннем плане пациентки, которую она сама не осознает. Это противоположное поведение может состоять в непосредственной ставке на силу, в фаллической потенции. Диагност обдумывает, ожидает ли пациентка, которой такое развертывание силы мерещится в собственном внутреннем мире, этой потенции от других, от мужчины, ее знакомого, ее врача и, наконец, от психотерапевта. В ходе дальнейшего диагностического прояснения выяснилось, что у пациентки есть отец, который всегда готов немедленно предоставить ей в распоряжение свою инициативность, свои силы, если она не может положиться на свои собственные, отец, который таким образом всегда готов помочь дочери.
Пример 2
Если первый вводный шаг диагностического или дифференциально-диагностического прояснения привел к выводу о том, что актуальное переживание и поведение пациента определяется преимущественно посредством частных объектных отношений, тогда необходимы другие установки и другие вопросы для детализированного прояснения ситуации. Диагностам в этом случае, когда речь идет о целостных либо частных объектных отношениях, следует рекомендовать ориентироваться на аффекты, которые пациент первично вызывает у диагноста. Надо понять, можно ли приемлемым образом включить этот аффект в частные или целостные объектные отношения, причем более сильный
- 206 -
аффект часто уже сам по себе указывает на частные объектные отношения. Эти установки и варианты подходов должны быть рассмотрены на небольшом примере (см. Heigl-Evers und Standke, 1991, с. 48).
Диагност рассказывает супервизору следующее:
"Он всегда так тяжеловесно садится в кресло, и при приветствии он подходит ко мне вплотную. Я всегда глубоко вдыхаю, когда он входит в мой кабинет; он занимает так много пространства; он прижимает меня к стене, и я иногда думаю, он мог бы дать волю рукам, без всякого повода для этого".
Первый вопрос сводится к следующему: как выглядит обстановка, в которой находятся оба человека, пациент и диагност? В описанном случае становится ясно, что терапевт, как один из двух объектов, движимый страхом и беспомощностью, пытается уклониться от другого, что он хочет отдалиться, в то время как другой, пациент, стремится подойти совсем близко, угрожающе близко, поэтому у диагноста возникает сильный страх возрастающей близости (объект как бы воспринимается его кожей).
Следующий диагностический вопрос звучит так: что ищет пациент в диагносте, какое состояние недостаточности подталкивает его к тому, чтобы определенным образом подавлять другого?
Из поведения пациента можно заключить, что он, подталкиваемый постоянной потребностью в надежности и защите, активно и жестко требует того, чтобы гарантированно получить удовлетворение этой недостаточности от другого. Диагност должен быть доступен для пациента таким образом, чтобы постоянно гарантировать для него надежность, защищенность и благополучие, тем самым он должен взять на себя функцию, которая, собственно, относится к саморепрезентациям пациента.
Субституирование, которое имеет место у пациента с такими нарушениями, может быть связано с установлением связи между различными регуляциями; здесь может идти речь об удовлетворении инстинктивных желаний гарантированным частным объектом, о том, чтобы придать пациенту общую уверенность; в дальнейшем частному объекту может передаваться функция посредничества в переживании постоянно согревающей привязанности и близости или же в переживании дистанции, которая защищает от опасности автономии и запущенных вследствие этого жестких аффектов и инстинктивных порывов. Также может идти речь о регуляции вины, обвинений и угрожающего наказания при помощи частных объектов; такой объект может стать носителем экстернализированной вины. Частному объекту также может приписываться функция разрешения потребностей пациента.
Далее внимание пациента служит функциям Эго. Как изменяет Эго свои функции, как оно одновременно моделирует свою структуру, чтобы способствовать субституированию внутреннего частного объекта при помощи внешнего? Говоря о субституировании частных объектов, следует отметить: до тех
- 207 -
пор пока внешний субститут выполняет (или кажется, что выполняет) приписанные ему функции регуляции, он идеализируется пациентом; если же он эти функции не выполняет или выполняет в недостаточной мере, то он рассматривается в другом свете, воспринимается как плохой и злой, обесценивается.
Тогда Эго как организатор внутреннего и внешнего приспособления должно решить возникшую задачу, для чего используются защитные мероприятия Эго, такие как примитивное идеализирование или примитивное обесценивание, чтобы соответственно модифицировать внешнее восприятие субститута; это имеет следствием ограничение проверки реальности. В дальнейшем, чтобы сохранить конгруэнтность внутреннего частного объекта и внешнего субститута, могут быть использованы такие механизмы как расщепление и проективная идентификация. Кроме того, к защитным механизмам Эго могут относиться: запуск определенных аффектов, таких как ярость, ненависть и отвращение, мобилизация хронических агрессивных (мстительных) аффектов, таких как язвительность, ярость, гнев, раздражительность, а также хронические аффекты чрезмерного восхищения.
В описанном выше примере, как можно заключить по поведению пациента, функция Эго по обеспечению толерантности к фрустрации заметно ограничена, равно как и восприятие личности другого (его авторитета), функция антиципации эффекта собственного поведения по отношению к другим и функция регулирования близости / дистанции.
Для диагностического суждения о структуре Эго особенно важно аффективное переживание; так, следует понять, насколько гипертрофированы переживаемые пациентом аффекты, насколько те или иные компоненты аффектов (экспрессивные, эндокринно-физиологические, мотивационные, перцептивные и, наконец, эмпатийные [эмпатия по отношению к себе и другим] либо особенно четко очерчены, либо вовсе не переживаются. Так, по поведению пациента в описанном выше примере можно сделать вывод, что у него агрессивный аффект, связанный с желаниями обладания и покорения, отчетливо проявляется в мотивационном, а также, вероятно, и в эндокринно-физиологическом компоненте, в то время как перцептивные и эмпатийные составляющие выпадают.
Также при работе с пациентами со структурными нарушениями процесс формирования клинических заключений опирается на поиск скрытого смысла в моделях поведения больного, на установление взаимосвязей, которые позволяют удовлетворительным образом прояснить наблюдаемое поведение; следует проверить еще раз, присутствуют ли подобные смысловые взаимосвязи также и в биографической последовательности, особенно на самой ранней фазе и в пубертате, а также в ходе развития заболевания (пусковая ситуация).
При дешифровке скрытых смысловых взаимосвязей спонтанная аффективная реакция диагноста, реакция быстро устанавливающегося контрпереноса, является очень существенной. Конечно, этот момент можно использо-
- 208 -
вать только после того, как терапевт смог отстраниться от своих часто жестких спонтанных аффективных реакций и тем самым приобрел возможность для рефлексии.
Такое дистанцирование или отстранение необходимо еще и потому, что оно через создание границы между пациентом и личностью диагноста вводит в диагностические отношения принцип третьего. Ситуация становится для диагноста трехсторонней; устраняется опасность мешающей, препятствующей ясности фиксации и слияния в смысле монадных/псевдо-диадических отношений. Диагност получает возможность выявлять несовместимости и дефициты пациента, а также возможность их интерпретации или толкования, которые, как правило, не сообщаются пациенту.
В соответствии с ситуацией в подобном диагностическом процессе, с повышенным вниманием к рефлексии, переживание посредством распознания и понимания (вероятное толкование) может быть переоформлено в ответ, который при случае может быть донесен до пациента. Если такое сообщение удается, тогда пациент сталкивается с чем-то для него новым, неожиданным, на что он, в позитивном случае, реагирует изумленно, или удивленно, или озадаченно.
Пример 3
Сейчас мы хотим показать формирование клинических выводов посредством казуистики, предназначенной для оценки динамики отношений, структуры личности, динамики конфликта, лежащей в основе симптомов, субъективной ценности симптома, истории образования компромиссов и, наконец, для терапевтического прогноза (см. Heigl-Evers, Heigl und Ibenthal, 1987).
Мы описываем последовательность формирования клинических выводов так, как она практиковалась в психосоматических и психотерапевтических клиниках в Геттингене, Тифенбрунне и Дюссельдорфе. В рамках предварительного амбулаторного обследования проводится первичная диагностика, которая, в первую очередь, служит для прояснения дифференциальных показаний к стационарной или ежедневной клинической терапии, после приема пациента в клинику или в дневной стационар формируется глубинный психологический анамнез; собираются по возможности полно данные о симптоматике и ее предыстории, прежде всего о ситуации, ставшей пусковой для данного симптома, о текущей ситуации в семье и прочих социальных отношениях пациента, о его жизненной истории, в особенности, о ее ранней фазе, пубертате и юности, а также о терапевтическом запросе. При этом одновременно проверяются психодинамические гипотезы, сформулированные в ходе первичного контакта при предварительном амбулаторном обследовании, и ставится структурный диагноз. На третьем шаге, так называемом двойном осмотре, пациента в присутствии первого исследователя обследует опытный терапевт, которому доверяют
- 209 -
задачи супервизорства. При тщательном наблюдении за переносом и контрпереносом и вытекающими из них инсценировками и реинсценировками еще раз продумывается и формируется в зависимости от обстоятельств структурный диагноз; еще раз проверяются показания, оценивается прогноз и составляется план терапии.
В ходе беседы во время предварительного амбулаторного обследования пациентка, 42-летняя домохозяйка, сообщила о своей агорафобии, которая проявилась вскоре после замужества, 16 лет назад. Тогда из-за агорафобии пациентка в течение некоторого времени принимала препарат эфедрина, прописанный лечащим врачом, и пыталась избавиться от своих страхов, которые временами сопровождались головокружением, тошнотой и рвотой, кроме того, по совету врача она начала выпивать по бокалу шампанского в день. Эта привычка выпивать привела в конце концов к явной алкогольной зависимости с ежедневным потреблением бутылки шнапса. Проведенное в связи с этим за несколько лет до нынешнего диагностического контакта лечение вызвало абстиненцию, продолжающуюся до сих пор.
Симптоматика, связанная со страхом, по словам пациентки, напротив, так усилилась в последнее время, что она не только боится находиться на улицах и площадях, но и вообще не может больше оставаться одна. В протоколе первого исследователя говорится:
"Госпожа О. Производит впечатление потрепанной и усталой женщины, возраст которой тяжело оценить. Во время беседы она судорожно старается не касаться темы своей симптоматики, например, часто смеется в тех местах, где это неуместно".
Он обсуждает вид и объем симптоматики: психические, физические и поведенческие нарушения оцениваются для терапевтического прогноза как негативные, в то время как положительная установка пациентки в отношении психогенеза ее нарушений рассматривается как прогностически благоприятная.
Пациентка к этому моменту уже завершила годичный амбулаторный курс психотерапии. Ее комментарий на эту тему: "Терапия ничего не дала".
Исходя из такой формулировки, можно заключить о наличии у пациентки установки, в соответствии с которой терапия должна была ей что-то принести; можно предположить, что она, в противоположность терапевту, занимает позицию пассивного ожидания и чувствует себя впредь в постоянной зависимости от того объекта, которым для нее является "лечение".
Сформулированная после первой диагностической беседы психодинамическая гипотеза звучала следующим образом: пациентка находится под влиянием конфликта отделения и индивидуации; она чувствует себя сильно зависимой от раннего материнского объекта, в то время как с другой стороны чувствуется нерегулируемая агрессивность в направлении независимости (автономии).
- 210 -
Во время сбора глубинного психологического анамнеза выяснилось: в дополнение к симптоматике наряду с уже упоминавшимися патологическими страхами (агорафобия, клаустрофобия и боязнь трамваев) и наряду с алкогольной зависимостью налицо часто проявляющиеся приступы плача, депрессивные настроения во время менструаций, головные боли, тяжелые нарушения засыпания и боли в животе при состоянии после Ulcus duodeni и ventriculi (Язвы 12-перстной кишки).
Рассказывая о своей жизни, пациентка говорит среди прочего об отце преклонного возраста, который работал служащим на почте и являет собой тип педантичного, очень дисциплинированного, строгого и чрезвычайно пунктуального работника; он не был склонен к проявлениям нежности. Она боялась, что он долго не сможет оставаться на работе, так как он уже был очень стар.
Мать (на момент рождения пациентки ей было 39 лет) описывается ею как очень сердечный, открытый, спонтанный и контактный на первый взгляд человек. При этом она достаточно сильно верила авторитетам, подчинялась властям и сама мало раздумывала. В детстве, ругая дочь за проступки, она часто угрожала ей полицией. Она так заботлива, что полностью подавляет другого. Пациентка всегда была избалована, и сегодня она все еще находится под опекой матери. Всякий раз, когда у пациентки сложности, ей хочется, чтобы рядом была мать.
Здесь обозначаются отношения к материнскому объекту, в которых можно увидеть маленького ребенка в ситуации не произошедшего отделения; ребенок который одновременно переживает мать как навязчиво опекающий и как приятно заботящийся объект, мечется между желанием остаться около матери, окружающей заботой, и отдалиться от ограничивающей матери.
Пациентка дает следующее самоописание.
"В настоящий момент я - маленький, беспомощный ребенок, который везде ищет защиту, который предан и жаждет поддержки. Это совершенно ужасное чувство беспомощности. Я боюсь, иногда больше, иногда меньше. Я сомневаюсь, правильно ли это, должна ли я подвести черту под моей жизнью. У меня бывают мысли о самоубийстве. Я раздумываю, виноват ли брак, так как мой муж подавляет меня, стоит ли мне вернуться к М." (то есть обратно к родителям).
Диагност на основании этих высказываний пациентки предполагает: пациентка видит себя в поле напряжений между зависимостью и автономией, закрепленной в позиции ребенка, маленького, беспомощного, обеспеченного защитой и заботой материнского объекта. Чувство ужасающей беспомощности, которое делает зависимость тяжело переносимой и толкает пациентку в направлении отделения, очень быстро перерастает в страх; потому она не способна самостоятельно справляться со свободой действий. По отношению к родительским объектам, чрезмерно заботливой и поэтому ограничивающей матери, и именно через эту заботливость подавляющей, и к педантичному, строгому отцу, эта самостоятельность не могла быть приобретена. Предлагающий
- 211 -
объект - "клиника" - вызывает сильные сомнения; он может разочаровать и через разочарование запустить ярость. Лучше уж самоубийство, чем участие этом процессе. Мысли о самоубийстве могут, кроме того, быть связаны с собственной переживаемой вместе с виной деструктивностью; здесь освобождение кажется ей возможным за счет того, что кто-то другой (подавляющий супруг) виноват во всем. Так как на самом деле нет удовлетворительно защищающего объекта, так как быть окруженной заботой и уходом означает быть ограниченной, так как дар свободы никогда не предлагался, так как агрессивность и деструктивность в конце концов могут быть направлены только против себя самой, для пациентки остается только одно - возвращение в исходную детскую ситуацию, в привычное поле напряжений семьи, которое, по меньшей мере, гарантирует относительную защиту.
На третьем и последнем шаге диагностического процесса осуществляется уже названный двойной осмотр - разговор с участием пациентки, первого исследователя и компетентного супервизора.
Во время короткой предварительной беседы между первым диагностом и супервизором, пациентка, которая должна была подождать 10 минут в холле, достаточно энергично стучит в дверь и открывает ее сразу же, не дожидаясь приглашения войти. Она слегка раздражена, говорит улыбаясь и спрашивает, очевидно обвиняя: "Вы обо мне забыли?!" Так, уже после 10 минут ожидания пациентка стала нетерпеливой, она разозлилась, поскольку испугалась, что про нее забудут. В актуальных отношениях к терапевту, как можно предположить, проявляется страх - страх разделения, страх быть забытой, покинутой важным в данный момент объектом. Из этого страха рождаются обвинения с оттенком злобы в адрес врача-супервизора, обвинения того содержания, что он недостаточно о ней заботится. Терапевт-супервизор отреагировал на жесткое вторжение пациентки, на ее самовольный переход установленных им границ аффектами, которые - к его собственному удивлению - были достаточно сильными. Он пережил сильную агрессию и с удовольствием выставил бы пациентку вон, почувствовал также отвращение, хотя в другое время она казалась ему приятной. Он почувствовал также что-то похожее на гнев: ты мне за это ответишь, ты будешь наказана. Терапевт, приведенный в смущение реакцией, которая явно не была соизмерима с ситуацией, впоследствии смог вспомнить об объекте, референтной личности из своего раннего детства, на которую он всегда одинаково реагировал в ответ на подавляющее, навязчивое, властное, требовательное поведение. Между пациенткой и врачом-супервизором возникла атмосфера интенсивного напряжения, характеризуемая нерегулируемыми импульсами и тенденциями: властвования над другими, со стороны пациентки, и жесткого противодействия с желаниями удаления и обесценивания, со стороны диагноста; между тем третий объект - первый исследователь в диагностическом треугольнике - остался при этом вне отношений.
- 212 -
Терапевт, между тем, смог прояснить для себя возникшую маленькую инсценировку, осознав собственный ранний опыт со своевольно-агрессивным объектом; он понял, что пациентка находилась под внутренним давлением агрессивных произвольных импульсов и оказывается под таким давлением тогда, когда объект, к которому она стремится, от которого она, возможно, ожидает помощи в регуляции, хочет от нее уклониться, отказывается, направляется против нее. Затем он решает - также и в отношении прогноза терапии - узнать, насколько пациентка считает себя готовой прояснить мобилизованные в таких ситуациях аффекты и условия их возникновения. Да, она не может ждать, говорит пациентка в ходе дальнейшей беседы; для нее это невозможно, она чувствует напряжение. Терапевт на это: "Да, Вы чувствуете напряжение, но также, возможно, злобу и ярость?" Пациента соглашается с этой темой тут же, и в ходе дальнейшего разговора обсуждаются ситуации, в которых происходило то же самое. Когда врач-супервизор пытается ее подтолкнуть к тому, что там было что-то другое, что наряду с ее разочарованием и яростью было еще какое-то другое чувство, она задумывается ненадолго, однако сначала безрезультатно. Когда терапевт указывает на то, что она в таких ситуациях чувствовала себя не только разочарованной, но также и оскорбленной, она недолго размышляет, чтобы потом согласиться: "Да, и оскорбленной тоже". Здесь в диагностику вводится терапевтический элемент; врач-супервизор использует терапевтическую технику идентификации аффекта и прояснения контекста; при этом на первых шагах намечается рабочий союз с пациенткой. Она принимает подход терапевта и углубляется в себя, чтобы проверить, какие аффекты она может воспринять в обсуждаемых ситуациях.
Если, как в этом случае, уже запланированному предшествовало какое-либо другое лечение, это обсуждается в рамках второго обследования, при этом прежде всего в центре внимания оказывается мнение пациентки о предыдущей терапии: <Я могла высказаться. С одной стороны, я почувствовала облегчение, с другой стороны, мне стало тяжелее... Возможно, я не говорила обо всех страхах... У меня часто было такое чувство, что мои симптомы меня накажут; я была, возможно, даже слишком ленивой, я слишком мало делала, чтобы побороть мои страхи".
В этом месте диагност почувствовал легкую неловкость и прояснил для себя, что это чувство у него уже возникало, когда пациентка с такой готовностью откликнулась на его попытки дифференциации и прояснения аффекта. Неловкость могла быть связана с тем, что готовность к совместной работе так быстро сменила первоначальные агрессивные нападки; с этим, пожалуй, должно иметь что-то общее то, что после рассказа о предшествующей неудачной амбулаторной терапии, так сразу обнаружилось самокритичное, даже самообвиняющее поведение в отношении сопротивления, проявившегося в ходе лечения.
- 213 -
При следующей проверке своих аффективных порывов терапевт смог заметить, что ему стало легче, когда пациентка после начальной фазы жесткого агрессивно-аверсивного напряжения в отношениях между ними так быстро включилась и была настроена дружественно, и он смог преодолеть свои изначально сильные агрессивные аффекты в отношении нее. Он предположил, что пациентка имеет склонность к тому, чтобы идентифицировать себя с нападающим - в смысле подчинения. В дальнейшем он размышляет, что пациентка, пожалуй, использовала предыдущую амбулаторную терапию преимущественно для того, чтобы освободить себя от напряжения - не понимая его. Ему также бросается в глаза, что способ выражения пациентки скорее неясный, чем точный. Он решил обратить внимание на то, нет ли у пациентки более сильной склонности отрицать право на сопротивление в терапии, вести себя в большей степени покорно, конечно, в смысле псевдопослушания, псевдоуступчивости.
Далее пациентка начинает спонтанно рассказывать о своем муже, что с утра он всегда бодрый, свистит и смеется, в то время как она утром, наоборот, плохо себя чувствует: "Мне хочется свернуть ему шею, - говорит она очень эмоционально, - когда он так свистит и улыбается". Здесь заметно, что супружеские отношения для пациентки по-настоящему в тягость, и, возможно, симптоматика имеет к ним отношение, вероятно, они провоцируют ее постепенное обострение. Сильные импульсы ярости, о которых пациентка сообщает в отношении утренних ситуаций в спальне, и которые, как предполагает диагност, являются результатом бессильной зависти к супругу, в связи с тем, что он чувствует себя хорошо, тогда как она должна страдать, не будучи виноватой.
В отношении прогноза терапии диагност полагает, что пациент, который переживает свое собственное страдание как в высшей степени несправедливое, необоснованное, менее готов к кооперативной терапии (такой как психоанализ), что он переживает нагрузку, определенный тягостный труд такого лечения как требование, что для него представляют проблему усилия по обеспечению открытости общения и для того, чтобы вынести неудобную правду, чтобы отказаться от немедленного удовлетворения и успеха, чтобы бороться за приобретение осознания собственного сопротивления.
Указания на низкую толерантность к фрустрации пациентка предоставила тогда, когда говорила о своем раннем злоупотреблении алкоголем:
"Врач посоветовала мне ежедневно утром выпивать бокал шампанского... а это переросло постепенно в бутылку шнапса. Я даже слегка была удивлена тем, как такое могло произойти со мной".
Врач-супервизор понимает, что при низкой фрустрационной толерантности у пациентки есть склонность встречать нездоровье, расстройства и тягостные аффекты орально-материальной подпиткой в форме наркотического вещества; из-за этого, как можно предположить, уменьшается интенсивность ее восприятия, как внутреннего, так и внешнего, и порог раздражения посте-
- 214 -
пенно повышается. Также эти заключения указывают на опасность ограничения контроля Эго за нарастающими неприятными ощущениями и аффектами. Намечается определенная форма покорности, псевдоуступчивости, которая на этот раз напоминает поведение Тиля Уленшпигеля: она следует терапевтическому предписанию своего врача выпивать ежедневно бокал шампанского; и из этого - к ее собственному удивлению - вытекает, в конце концов, бутылка шнапса pro die!
Врач-супервизор интересуется обстоятельствами, сопровождавшими первое проявления симптоматики страха в жизни пациентки, которые - как уже замечено в анамнезе - связаны с ее очень ранними воспоминаниями детства (6 лет): "Это было начало школы, мама оставила меня, несмотря на все мои крики и слезы. Учительница была вынуждена крепко меня держать. В знак протеста меня вырвало. Я до сих пор этого не простила моей матери!" В связи с последовавшими вопросами она продолжает: "Я чувствовала себя совершенно покинутой. Я никак не могла понять мою мать. Никак! И что она оставила меня несмотря на мои крики и плач! Я просто не могу ей этого простить... Еще полгода я кричала во все горло!"
Пациентку довольно сильно возмутило замечание терапевта о том, что другие дети спокойно перенесли тоже самое. После того, как терапевт сделал такое заявление, он сам ощутил определенный ужас от того, что здесь с ним произошло. Он в этом высказывании идентифицировал себя с матерью пациентки и тем самым, потерял нейтралитет терапевтической позиции. Это был неверный, агрессивный шаг в отношении пациентки. Он смог понять, что контрперенос, который он здесь продемонстрировал, все еще связан с отвращением, которое пациентка вызвала у него своим первоначальным поведением (произвольное вторжение в его кабинет). Возмущение, которое возникло у пациентки, связано, вероятно, еще и с тем, что она испытывала особую нужду в терапевте, а он показал этой репликой, что не понял и не принял ее, как в свое время ее мать. Вследствие сильной зависимости от материнского объекта, которая является результатом слабости собственной регуляции (регулирующий объект недостаточно интегрирован в Эго), это переживается весьма жестко. Мать усложнила ей обращение с агрессивными порывами еще и тем, что она практически никогда не извинялась за высказанные и невысказанные упреки, то есть не обращала внимания на упреки вины ребенка, не принимала их всерьез. Пациентка впала сначала в состояние беспомощности, которое затем привело к возмущению и ярости: как можно со мной обращаться так, не зная меня ни внутри, ни снаружи. После того как терапевт осмыслил все это, он сказал: "Я смог понять, что мое замечание Вас разозлило, оно на самом деле было несколько неподходящим". После этого высказывания было заметно, что пациентка удивилась. Возмущение как аффективный сигнал должно было сообщить адресату: со мной произошла ужасная несправедливость.
- 215 -
При диагностическом и прогностическом формировании заключений во время этого второго обследования было рассмотрено следующее: при разработке конфликта отделения/индивидуации, как он, по-видимому, нашел свое отражение в переносе, с проекцией вины на терапевта, он же мать, и относящейся к этому скрытой деструктивной агрессивности (ярость), должна была быть прояснена сигнальная и коммуникативная функция аффекта возмущения. То есть пациентка сначала должна была пережить то, о чем ей говорит возмущение, а именно что с ней несправедливо обошлись - на самом деле или фиктивно. В дальнейшем она должна понять действующие взаимосвязи возникновения аффекта возмущения; в противном случае аффекты сильного возмущения, снова и снова демонстрируемые ею, могли бы привести к сильному сопротивлению в терапии. Впредь в терапии этой пациентки следует обратить внимание на ее бессознательную склонность проецировать вину, которая могла бы проявиться в тенденции, такой как приписывание вины за все обиды, сначала матери, позже супругу, теперь - терапевту. При этом следует также обратить внимание на то, виноват ли на самом деле и если виноват, то в какой степени, терапевт (учитывая его перенос по отношению к пациентке).
Когда диагност в ходе беседы во время вторичного обследования указывает пациентке на то, что она должна принять решение о стационарном лечении с амбулаторной контактной терапией продолжительностью приблизительно 3 или 4 года, она не выказывает никакого удивления. Кажется, что ее такая перспектива даже обрадовала; это выглядит так, как если бы терапия продолжалась бы недостаточно долго. Она говорит: "И десять лет было бы для меня несложно!"
Диагност насторожился в этом месте, он чувствует немного более сильный аффект, который связан с мыслями: "Это тебе бы так подошло! 10 лет - со мной никогда!" Таким образом, в отношении к пациентке у него вновь появляются аверсивные и агрессивные аффекты, связанные с желанием отдалиться от пациентки, оттолкнуть ее от себя, как он сам замечает, при этом он отчетливо чувствует, что эта реакция имеет нечто общее с его собственным ранним опытом. Напрашивается вывод, что эта пациентка имеет тенденцию устанавливать отношения зависимости. В связи с этим он задумчиво замечает: "Вы думаете о жизни с терапией, с терапевтом-мужчиной или женщиной?" Когда в дополнение к этому обсуждается тема целей лечения и терапевтического договора, пациентка говорит: "Что я лучше смогу обходиться со своими страхами, но я бы не хотела терять их полностью!"
Пациентка, говоря это, вела себя спокойно; она с определенностью установила, чего она хочет или не хочет в отношении своих симптомов, тем самым, она определяет достаточно очевидную границу терапевтических усилий и изменений. Пациентка, производившая впечатление достаточно неуверенного человека, неожиданно превратилась в спокойную, держащую себя в
- 216 -
руках женщину. Диагност отмечает у себя в ответ на это аффект позитивного удивления, да, разновидность повышенного интереса к женщине, образ которой до этого момента был размыт, слабо очерчен. Ему также импонирует, что она в этом высказывании противопоставляет ему собственную точку зрения, так как она, вероятно, исходит из того, что терапевт хочет, по возможности, полностью устранить ее симптомы. Дальнейший ход беседы наводит диагноста на мысль о том, что пациентка переживает свои страхи, также как и выражение особенной чувствительности, как нечто ценное, что является отличительной чертой ее личности. Сама она описывает свою чувствительность следующими словами: "Чувствовать, когда другому плохо, чувствовать, как другой относится ко мне; у меня богатая фантазия!" Пациентка опасается, по предположению диагноста, потерять вместе со своей фобической симптоматикой и способность к особого рода чувствительности; так как она тесно связана для пациентки со страхом. Она опасается, что исчезновение ее симптомов может быть тождественно потере важной для нее способности к эмпатии. Возможно, допускает диагност, пациентка при коммуникации с другими использует механизмы проективной идентификации, которые одновременно служат как целям защиты, так и целям коммуникации.
Терапевт интерпретирует поведение, продемонстрированное пациенткой, с точки зрения диагноза и прогноза следующим образом: "чем дольше будет длиться терапия, чем больше усилий должно быть приложено для того, чтобы ее страдания исчезли, тем больше все люди заметят, в особенности почувствует ее я мать, как велика ее вина; она не сможет от меня так легко отделаться! - И что она меня оставила, несмотря на все мои крики и плач! Я это просто не могу ей простить..." - Это приписываемая матери ответственность за вину в сочетании с делегированием функций регулирующего относительно скрытые произвольные импульсы объекта терапевту, образует, по-видимому, предпосылку основного сопротивления в ходе терапии. Далее диагност размышляет, что здесь следует разобраться и с негативной терапевтической реакцией, которая, как известно, представляет собой труднопреодолеваемое сопротивление; он высказывается в том смысле, что каждый раз, когда после прогресса в анализе можно было бы ожидать улучшения симптоматики, наступает ухудшение, как если бы больной предпочел страдание выздоровлению. Фрейд свел эту кажущуюся парадоксальной реакцию к существованию бессознательного чувства вины, которое - также бессознательно - требует наказания, например, через продолжение страданий. Для этой пациентки улучшение означало бы также освобождение матери от виновности, оправдание ее. Освобождение материнского объекта от виновности означало также отказ от проекций вины; то есть переживание собственной вины становится мишенью для деструктивно-агрессивного Суперэго, что приводит к высвобождению непереносимых чувств вины и стыда.
<< Пред. стр. 10 (из 35) След. >>
Список литературы по разделу