<< Пред.           стр. 11 (из 35)           След. >>

Список литературы по разделу

 - 217 -
 
  Итак, каким образом теперь можно сформулировать результат отдельных шагов описанного процесса клинического формирования заключений (в рамках вторичного обследования)?
  Доминирующий тип объектных отношений, как он наметился в инсценировке, определенной переносом и контрпереносом, между пациенткой и диагностом, характеризуется со стороны пациентки выраженной потребностью в зависимости, которая подталкивает ее к другому, при этом она может быть навязчивой, что становится для партнера крайне неприятным. Пациентка ищет зависимости и привязанности к объекту, так как она желает, чтобы он ее защитил, в особенности от ее собственного бессознательного агрессивного сексуального произвола, который она переживает как угрожающий и пугающий. Она видит в другом "регулирующий объект" (Koenig, 1981). Такая зависимость от объекта делает пациентку особенно уязвимой к отделению и состоянию покинутости. Она не позволяет объекту оставлять ее одну, переживает отделение в большей степени как его моральную вину, на которую реагирует сильным возмущением.
  Объектные отношения, к которым преимущественно стремится пациентка, предполагают для нее дальнейший отказ от свободы и автономии; потребности, которые ею мало осознанны или полностью неосознанны, которые ее, однако, каждый раз подавляют все сильнее; так как автономия означает для нее произвол, то происходит мобилизация страха.
  Таким образом, переживание пациентки определяется конфликтом зависимости/автономии, противоречащими друг другу импульсами привязанности и отделения. Потребности в зависимости и привязанности, во внешней регуляции являются доминантными и в дальнейшем осознаются, потребности в самостоятельном поведении защищаются и являются бессознательными. Эти объектные отношения означают превращение неразрешенной детской привязанности к матери, которая переживалась ребенком с самого раннего периода, в подавляющее и собственническое попечение; это произошло предположительно также и потому, что "третий объект" в семейной триаде, отец, был упрямым, морально-ригидным и нечувствительным перфекционистом.
  Пациентка переживает состояние покинутости как травму, как это представляется особенно явно в ее воспоминаниях о начале обучения в школе, как она была покинута матерью и пережила мучение страхом чуждого, прежде всего также собственного бессознательного произвола, как она воспринимала детей одного с собой возраста ни в коем случае не как взрослых, но "как еще маленьких". Пациентка имеет сильную тенденцию приписывать покидающему объекту вину за его измену (причиненная им травма отделения) и ее следствия, развивать в отношении него аффекты злопамятности, даже недоброжелательности. Относящиеся к этому импульсы мести перерабатываются так, что становятся мазохистскими, то есть на объект оказывается давление, окрашенное садиз-
 
 - 218 -
 
 мом, в то время как она морально-мазохистски конфронтирует со своими собственными страданиями, которых на основании этого она должна безусловно придерживаться.
  В отношении объекта, с которым она чувствует себя связанной зависимостью, пациентка, с одной стороны, ведет себя покорно и интенсивно демонстрирует гибкость и повиновение, с другой стороны, заметны ростки протеста и бунта, которые проявляются частично в упомянутых порывах к мазохистко-моральному триумфу, а также разновидность чрезмерно подчеркнутого покорного поведения, которое может принимать черты поведения Тиля Уленшпигеля (см. поведение пациентки в отношении врача, посоветовавшего ей шампанское). Эго пациентки под влиянием описанных объектных отношений имеет тенденцию к снижению толерантности к фрустрации, к ограничению внутреннего и внешнего восприятия в конфликтных областях, в дальнейшем к ограничению функции самооценки и оценки окружающих в конфликтных зонах. Эта адаптация, являющаяся результатом работы Эго, слаба по своей структуре. Нормы Суперэго частично ригидны, жестки, подавляющи, обстоятельны и недостаточно интегрированы в Эго.
  Описанный диагноз с его фобическими и мазохистскими (также мазохистски-мстительными) элементами определяет следующие цели терапии: способствовать осознанию описанных взаимосвязей конфликтов зависимости/автономии, в особенности возложения виновности и возникновения собственной недружелюбности при оказании морального давления, которое обосновано готовностью к мазохистскому страданию; и их проработке. Эти цели - так можно предположить в отношении прогноза - тяжело достижимы, потому что элементы недружелюбия и стремления к мазохистскому триумфу имеют тенденцию к хронификации; симптоматика предполагает также определенное нарциссическое приобретение удовольствия (симптомы страха тождественны для нее чувствительности, эмпатии и также, в скрытой форме, определенной возможности контроля над окружающими). Кроме того, в связи с защищенными садистско-деструктивными произвольными импульсами следует допустить существование более сильных бессознательных чувства вины и потребностей в наказании, которые могут привести к негативным терапевтическим реакциям. Собственное страдание не может быть прекращено, поскольку потребности в наказании должны быть удовлетворены и в то же время должно быть снижено противостояние с собственным чувством вины.
  Названные цели представляются достижимыми посредством установления невроза переноса, через аналитическую работу над переносом (Коегпег, 1989). При этом внимание следует направить главным образом на описанное сопротивление, как оно проявляется в переносе. Терапия должна проходить так, чтобы врач и пациент сидели лицом друг к другу и имели возможность в полной мере увидеть и оценить все мимические выражения аффектов, потому что только
 
 - 219 -
 
 тогда они могут быть прояснены. Что пациентка имеет определенный доступ к терапевтическому обхождению с ее аффектами, показывает ход беседы при вторичном обследовании: "Мать была достаточно наказана отцом, я, пожалуй, даже испытываю сострадание к ней. Отец был много старше, чем она". При этом в ее голосе слышится некоторое удовлетворение. Врач-супервизор говорит на это, вопросительно улыбаясь: "Никогда не забывай слонов?" - и беседует с ней о ее тенденции пребывать в состоянии мстительной злопамятности; пациентка может встретить улыбку, как предполагает врач-супервизор, с пониманием. Удовольствие говорит здесь об удовлетворении совершенной мести: существует, слава Богу, .уравнивающая всех справедливость; кто поступает со мной плохо, с тем также произойдет что-нибудь неприятное. В ходе терапии при помощи прояснения аффектов такие взаимосвязи могут быть донесены до осознания пациентки.
 
 3.5. ВЫВОДЫ
 
  В качестве обобщения можно сказать следующее: в небольшой зарисовке мы представили диагностический подход Фрейда раннего периода психоанализа и пять диагностических методов, которые используются в сегодняшней клинической практике: первичное аналитическое интервью, глубинный биографический анамнез, структурированное интервью, операционализированная психодинамическая диагностика (OPD) и диагностический подход в психосоматическом сопровождении. Затем мы представили наш собственный подход. Исходя из определения доминирующего типа объектных отношений (персональные или аперсональные), в случае доминирующих отношений к целостным объектам (неврозах) мы ориентируемся на предложенные Хоффманном и Хохапфелем (Hoffmann und Hochapfel, 1991) вопросы, в случае доминирующих отношений к частичным объектам (структуральные нарушения) - на собственный список вопросов. Эти два примера диагностического прояснения, направленного на патологии конфликта и на патологии развития, показывают, как разрабатываются основанные на теории выводы, которые в конце концов ведут к формулированию диагноза.
 
 - 220 -
 
 МЕТОДЫ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
 
 1. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 
  При изложении диагностики, как мы ее понимаем и используем, возникает дифференциально-диагностическая дилемма, отражающая две психопатологические модели: модель патологического конфликта, с одной стороны, и модель патологического или травматогенного развития - с другой. Исходя из этой дихотомии, выявляются соответствующие дифференциальные показания, в результате чего встает вопрос о том, какие психотерапевтические средства, какие приемы и методы будут эффективны при тех или иных конкретных нарушениях и позволят добиться поставленных терапевтических целей.
  Если говорить о различии между селективным и адаптивным подходом (Zielke, 1979), то мы склонны отдавать предпочтение адаптивному подходу, другими словами, тому, чтобы провести больному, обратившемуся за психотерапевтической помощью, такой курс лечения, который возможно более полно соответствует его нарушениям в их индивидуальном проявлении, наиболее приспособлен к личным особенностям конкретного больного человека.
  Как результат критического рассмотрения вопроса об адаптивном подходе, ниже мы приводим описание трех случаев из психотерапевтической практики, речь при этом идет о различных методиках с использованием разных терапевтических приемов, но ведущих к одной и той же цели (см. Heigl, 1972). Мы имеем в виду методику классического психоанализа (индивидуальной аналитической психотерапии), индивидуальную психотерапию, основанную на психологии подсознательного, или (аналитически ориентированной) глубинной психологии и психоаналитическую интерактивную индивидуальную терапию. Каждая из этих методик, если ее адаптировать к работе с группой людей, может быть также использована в малых группах в виде психоаналитической групповой терапии, групповой аналитически ориентированной терапии, основанной на психологии подсознательного, и в виде психоаналитической интерактивной групповой терапии.
  Наряду с дифференциальными показаниями, которые определяют использование одной из этих методик, необходимо подробно описать те условия, в которых должна проходить терапия, и разъяснить, как вписывается в эти конкретные условия та или иная методика (1981). Речь идет о таких вопросах: можно ли осуществлять лечение данного пациента амбулаторно или он должен находиться под наблюдением целый день, в последнем случае имеет зна-
 
 - 221 -
 
 чение, нуждается ли пациент в круглосуточном стационаре или достаточно дневного. После выяснения этих вопросов в каждом случае нужно решить, какую комбинацию терапевтических методов надлежит использовать на том или ином этапе лечения. Может получиться так, что для пользы пациента необходима комбинированная индивидуально-групповая терапия, то есть нужна комбинация, которая наряду с диадическим полем отношений создаст более просторное, трехстороннее, поле отношений. Может получиться и так, что пациенту (обычно в случаях психосоматических заболеваний) дополнительно требуется еще и соматическая терапия. К тому же в рамках подобной комбинации могут быть показаны арт-терапия и музыкотерапия. До сих пор нелегко конкретизировать такие комбинации при оказании амбулаторной медицинской помощи.
  При наличии показаний к проведению психотерапии в стационаре (круглосуточном или дневном), решение об этом должно приниматься, среди прочего, и на основании таких критериев, как допустимость отрыва от семьи и соседства других людей; необходимо также проанализировать, какие комбинации методов лечения должны быть предложены на каждом этапе, как может быть сформулирован общий план лечения и как при его конкретизации эти комбинированные методы могут быть в него интегрированы конкретной терапевтической бригадой. В общий план лечения при психотерапии, рассчитанной на целый день, кроме названных видов терапии, особенно в случаях, когда необходима социальная реабилитация, должны быть включены мероприятия по выработке социальных навыков (учебные группы по формированию социальных навыков, ролевые игры, ступенчатая система профессионального обучения); но, прежде всего, в план терапии необходимо ввести опыт общежития и обучение совместной жизни с другими людьми в клинике или дневном стационаре (Bekker und Senf, 1986; Heigl und Neun, 1981; Heigl-Evers, Henneberg-Monch, Odag und Standke, 1986; Janssen, 1987; Schepank und Tress, 1988).
  При психотерапии, рассчитанной на целый день и показанной, главным образом, при тяжелых заболеваниях, а также при амбулаторном использовании одного из методов, основанных на психоанализе, большую роль в терапии играет контакт с родственниками или другими людьми, общающимися с пациентом.
  Показание к такому приобщению родственников особенно важно, если в соответствующих отношениях формируется стойкое сопротивление движению пациента в направлении здоровья.
  Усилия по адаптации психоанализа за счет модификации его методов, в результате чего возникла геттингенская модель, должны рассматриваться в контексте обширных клинических исследований, которые проводились главным образом в США (см. также: Fuerstenau, 1992; Luborsky, 1984; Wallerstein, 1986, 1990; Weiss und Sampson, 1986).
 
 - 222 -
 
  Развитие аналитической психотерапии, как оно происходило в клинике и на практике в Геттингене, Тифенбрунне, в Дюссельдорфе и в различных формах в других местах берет свое начало в 1918 году, в том времени, когда произошло предсказанное Фрейдом резкое изменение требований к обслуживанию пациентов.
 
 2. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
 (психоанализ)
 
 2.1. Базовая модель психоанализа
 
  Если способ рассмотрения психической структуры и психической патологии, представленный в предшествующих разделах, правилен, то перед терапией, которая при этом должна проявлять себя как целительное изменение, стоят следующие задачи.
  Речь идет о том, чтобы терапевтическими средствами воздействовать на патологические компромиссные образования в виде невротических симптомов и неврозов характера, и в результате этого сформировать модифицированный компромисс, который сравнительно в большей степени был бы связан с психофизиологическим здоровьем. Новые или более близкие к здоровью виды компромисса, к которым следует стремиться, должны допускать большую гибкость механизмов защиты, большее многообразие защитных мер; они должны расширять редуцированные возможности удовлетворения инстинктивных желаний, нарциссическую потребность желания отношений в поле напряженности автономии и зависимости; они должны допускать большую дифференциацию Суперэго в направлении к большей автономии, они должны создавать предпосылки к развитию психосоциальной компетенции, которая позволяет формировать удовлетворительные межличностные отношения и использовать внутренние ресурсы на пути к прогрессу и творческой жизни.
  Эти целевые установки, сформулированные для психоанализа, являются идеальными. В действительности, при лечении больных они, безусловно, подвергаются необходимой редукции, что и отражено в стандартах на оказание психотерапевтической помощи, которые разработаны Объединением врачей больничных касс. Упрощение целей связано с общей продолжительностью терапии; кроме того, встает вопрос и о ее частоте, то есть о частоте сеансов. При сохранении терапевтических методов и приемов психоанализ под действием этих стандартов подвергается определенной модификации и становится психоаналитической психотерапией (см. Mertens, 1990, т. 1, с. 200).
 
 - 223 -
 
  Речь идет о том, что содержания, которые однажды были осознаны в определенном контексте раннего детского опыта, контексте бедствий или катастроф, затем не могут быть осознаны, именно ради постоянного содержания личности, прежде всего работоспособности ее психических и психофизиологических механизмов регуляции; тем не менее должны быть постепенно пережиты заново и при этом отрефлектированы, чтобы быть интегрированными в Эго. Обоснование усилий, направленных на то, чтобы уже не осознаваемое снова было осознано и познано, базируется на предположении, что при этом раскрывается патогенное действие уже не осознаваемых конфликтов, которые могут быть устранены благодаря тому, что становятся доступными для сознания. Против такого раскрытия психика индивидуума воздвигает защитные барьеры, которые в процессе лечения приводят к сопротивлению против терапевтической интенции. Становится понятно, что с методом, в основе которого лежит описанная концепция, тесно взаимосвязано явление сопротивления, и оно здесь приобретает центральное значение. На сопротивление осознаванию преимущественно и должны быть направлены терапевтические усилия, если необходимо добиться терапевтического успеха. Поскольку такое сопротивление представляет собой отражение действия важных психических структур данного индивидуума, его описание означает одновременное изложение разъяснений, касающихся этих структур.
  Итак, в ходе психоаналитического процесса должны быть раскрыты ставшие неосознаваемыми конфликты и противоречащие друг другу элементы, при этом в той мере, в какой один контрагент проникает в сознание, другой старается его оттуда удалить. Однако и тот контрагент, который борется против осознавания, как правило, тоже является неосознаваемым. С точки зрения терапии, необходимо сделать доступным для сознания этот конфликт во всей его целостности, в полном объеме его поля напряженности.
  Из сознания оказываются вытесненными инстинктивные желания определенного вида, которые приводят к конфликтам отказа от побуждений; с ними связано желание отношений, нарциссическая потребность в самостабилизации и в стабилизации самооценки, а также в безопасности и хорошем физическом состоянии организма; кроме того, речь идет о желании отношений или взаимодействия, которое направлено на удовлетворение неосознаваемых конфликтующих потребностей в зависимости и автономии. Против осознавания этого направлена противодействующая сила, уже на ранних этапах работы названная Фрейдом защитой (ПСС I, 1895, с. 269). Эта защита, которую позднее Фрейд обозначил как функцию Эго, может проявляться в разных обличьях; она манифестируется не только в тех формах, какие были названы защитными механизмами и описаны сначала самим Фрейдом, и затем, прежде всего, Анной Фрейд, а скорее различными функциями Эго, а также недостаточностью функций Эго, которые могут вы-
 
 - 224 -
 
 ступать в качестве защиты; инстинкты и аффекты могут также состоять на службе у защиты (см. Heigl-Evers, 1965). При терапевтическом осознавании защита проявляет себя в виде сопротивления.
  Когда содержания бессознательного проникают в сознание, а защита их туда не пускает, это приводит к конфликтному напряжению, а у больных неврозами такое напряжение перерастает в симптомы или другие болезненные проявления (неврозы характера); эти содержания бессознательного имеют регрессивную природу. Они соответствуют переживаниям, которые по времени и/или формально можно сопоставить с ранними типами поведения. Поэтому они доступны для осознавания только в регрессии. В психоаналитической терапии необходимо привести регрессию в действие. Это осуществляется при помощи процессов переноса: регрессивные инстинктивные желания, нарциссические желания, желания отношений вводятся в терапевтический процесс через объекты, которые должны такие желания реализовывать, причем так, чтобы прежние объекты, которые опосредовали (или отрицали) удовлетворение, были "перенесены" на терапевта. Таким образом, в поле терапевтического взаимодействия происходит переигрывание "начисто" первоначальных (инфантильных) желаний и связанных с ними конфликтов.
  Терапевт должен выступать в роли объекта переноса и при этом опосредовать желанное удовлетворение (а также отказ от него); прояснение, раскрытие контекста конфликта при этом нежелательно; здесь используется внутренний протест против инсайт-ориентированной терапии, который и называется сопротивлением.
  Использование регрессии и переноса становится возможным благодаря правилу свободных ассоциаций, которое является основным правилом психоанализа. Данному требованию нужно следовать как можно более свободно, безо всяких ограничений; для этого психоаналитик должен позаботиться о создании по отношению к пациенту определенной установки, базирующейся на нейтральности и отстраненности. Отстраненность означает, что в терапевтическом процессе терапевт не осуществляет удовлетворения всплывающих потребностей и они ограничиваются вербальным выражением; нейтральность означает, что, как говорит Анна Фрейд (1936), терапевт старается держаться на одинаковом расстоянии от Ид, Эго и Суперэго пациента, сохраняя нейтральность между элементами структурной модели, другими словами, избегая какого бы то ни было вмешательства во внутренний мир пациента.
  Центральным принципом терапевтической интервенции является интерпретация. Речь идет о том, чтобы сначала распознать символические смыслы в обширных взаимосвязях ассоциативных сообщений и помочь пациенту их понять; на этом пути в конце концов становится возможным вынесение суждений о переживаниях и поведении пациента, выявляющихся в содержании конфликтов. Интерпретации подготавливаются такими интервенциями, как конф-
 
 - 225 -
 
 ронтация, демонстрация и классификация. Достигаемый благодаря интерпретации инсайт нуждается в подкреплении и преобразовании при помощи так называемой проработки, которая является наиболее трудной частью психоаналитической работы.
 
 2.2. Способы и средства лечения
 
  После того как вкратце изложены основные элементы психоанализа, мы хотим показать пути, которые могут привести к сформулированным психотерапевтическим целям, через понятия регрессии, переноса и контрпереноса, а также сопротивления. В заключение мы опишем средства, которые на этом пути нужно использовать для того, чтобы все же достичь поставленной цели. При этом необходимо сказать об обстановке, психотерапевтическом контракте и терапевтическом альянсе, об основном правиле психоанализа и его эквиваленте - равнораспределенности внимания со стороны терапевта, об установке на отстраненность и нейтральность; в заключение речь будет идти об очищении, озарении в процессе интерпретаций и о проработке.
 
 2.3. О регрессии
 
  Психические структуры с заключенными в них конфликтами и детерминантами конфликтов формируются на протяжении всей жизни, при этом фазы наиболее интенсивного развития приходятся на период раннего детства (1-й - 5-й годы жизни) и пубертата. Начало конфликта, который может оставаться неосознаваемым, нужно искать в раннем периоде жизни индивидуума; к нему можно подойти (с точки зрения терапии взрослого) только двигаясь назад, регрессивно. Поэтому понятие "регрессии" имеет для терапии особое значение.
  Согласно современным взглядам, особенно в контексте структурной теории психоанализа, под регрессией понимается общая тенденция развития психических событий (см. Koerner und Rosin, 1992).
 
 "Регрессия - это появление того способа психического функционирования, который был характерен для психической деятельности индивидуума на ранних этапах его развития. Примитивные формы психической деятельности могут существовать наряду с их более зрелыми формами. Многие формы регрессии появляются только временно и являются обратимыми. Является ли регрессия, которая постоянно приводит к снижению сознательного контроля (Waelder, 1960, нем. 1963, с. 61), патологичной и в какой степени, определяется в зависимости от ее необратимости. Как правило, регрессия не представляет собой единого события; она может захватывать все
 
 - 226 -
 
 подструктуры психического аппарата и обычно по-разному проявляет себя в отдельных областях процессов Ид или функций Эго и Суперэго" (Heigl-Evers und Rosin, 1984, с. 94).
 
  Фрейд ввел понятие регрессии в своем исследовании снов и их толковании в связи со сформированной тогда топологической моделью психического аппарата. Это понятие должно было способствовать прояснению определенных процессов возникновения сновидений.
 
 "Мы говорим о регрессии, если в сновидении представление снова преобразуется в чувственный образ, из которого оно когда-то возникло. ... Нами используется термин "регрессия", поскольку он привязывает известный нам факт к схеме психического механизма, имеющего определенную направленность. ...Если мы рассматриваем сновидение как регрессию в рамках предполагаемого нами психического механизма, то нам становятся легко понятными эмпирически установленные факты, свидетельствующие о том, что псе существующие в памяти соотношения мыслей во сне при работе над сновидением теряются или могут быть выражены с большим трудом... Структура мышления во время сна растворяется ввиду регрессии в своем исходном материале" (ПСС И/111, 1900, о. 548).
 
  Согласно этому Фрейд понимает под регрессией дифференцируемые благодаря ей процессы различного рода: представление возвращается к тому чувственному образу, из которого оно возникло; одновременно происходит возвратное движение между topoi (сознанием, предсознанием, бессознательным) психического аппарата; параллельно этому мысли в сновидении растворяются в процессе работы сна, когда утрачиваются связи в памяти, в исходном материале некоторого рода.
  В 1914 году Фрейд еще раз уточнил понятие регрессии в этой части. Речь здесь идет о возврате к более ранним по времени, формально-примитивным состояниям, за которыми стоят давние ощущения.
 
 "По поводу регрессии мы хотим заметить, что она играет в теории формирования невротических симптомов не меньшую роль, чем в теории сновидений. При этом мы различаем три вида регрессии: а) топическую в смысле разрабатываемой здесь схемы у-системы (психического аппарата), b) временную, когда речь идет об обращении к более ранним психическим образованиям и с) формальную, если примитивные способы выражения и представления замещают привычные. Все три вида регрессии в своей основе представляют одно и то же и в большинстве случаев встречаются совместно, потому что более раннее по времени является одновременно и более примитивным по форме, и более близким к ощущениям в психической топике" (ПСС II/III, 1914, с. 554).
 
 - 227 -
 
  В 1919 году Фрейд дополнил онтогенетический аспект регрессии ее филогенезом; он хотел, чтобы регрессию понимали как возврат не только на раннюю стадию индивидуального развития, но и как возврат на более ранние этапы в истории человеческого бытия. Он писал:
 
 "За этим индивидуальным детством мы можем разглядеть филогенетическое детство, историю развития человеческого рода, сокращенным повторением которой, видоизмененным под влиянием случайных обстоятельств, и является история каждого отдельного человека. ...Похоже, что сновидение и невроз сохранили для нас больше психических древностей, чем мы могли предполагать, так что психоанализ может претендовать на высокое положение среди наук, которые стараются реконструировать древнейшие и наиболее скрытые этапы развития человечества" (ПСС II/III, 1919, с. 554).
 
  С введением теории либидо (1905) это понятие было расширено в аспекте связанности с инстинктами: теперь речь идет и о регрессии, обусловленной инстинктами. Понятия (раннего) вытеснения, регрессии и фиксации занимают центральное место в психопатологии нарушений, обусловленных конфликтами. В процессе дальнейшего развития теории на первый план вышли тесные отношения прежде всего между регрессией и фиксацией. Лапланш (Laplanche) и Понталис (Pontalis) говорят об этом так: "В той мере, в какой фиксацию нужно понимать как "запись", регрессию можно интерпретировать как возвращение того, что когда-то было "записано"" (] 972, с. 439).
  В заключение Фрейд проводит различие, ориентируясь на разные генетические ряды, между разными видами и формами временной регрессии, выделяя объектную регрессию, либидо-регрессию, Эго-регрессию. Модел (Model, 1958), а также Арлов и Бреннер (Arlow und Brenner, 1976, с. 60) указывали на то, что Фрейд, например, при пояснении наблюдаемых иллюзий наряду с регрессивными изменениями функций Эго упоминает о регрессии функций Суперэго.
  Что касается психоаналитических методов лечения, то в 1914 году Фрейд писал о том, как открытие психического процесса, который он позже назвал регрессией, существенно видоизменило развитие аналитических методов.
 
 "Мы направляли внимание больного непосредственно на травматизирующее событие, во время которого впервые появился данный симптом, старались разгадать в нем психический конфликт и освободить подавленный аффект. При этом мы вскрывали процесс, характерный для работы психики при неврозах; впоследствии я назвал этот процесс регрессией. Ассоциация больного шла от сцены, которую нужно было объяснить, к более ранним событиям и требовала анализа, а он, в свою очередь, занимаясь прошлым, должен был скорригировать современность. Такая регрессия уволила все дальше и дальше назад, как сначала казалось, вполне закономерно к временам пубертата, затем неудачи ввиду недостатка понимания
 
 - 228 -
 
 притягивали аналитическую работу к годам детства, предшествующим пубертату и до этого бывшим недоступными для какого бы то ни было исследования. Регрессивное направление становилось одним из важнейших признаков анализа" (ПСС X, 1914, с. 47).
 
  О формировании набора атрибутов аналитической терапии (кушетка, настрой аналитика, основное правило), которые делают регрессию возможной и облегчают ее протекание, будет сказано особо. Создание соответствующей обстановки не просто значительно упрощает возникновение регрессии, а практически вызывает ее.
  Восприятие неосознаваемых психических процессов предполагает не только у пациента, но и у терапевта преходящее регрессивное состояние, которое Фрейд назвал равнораспределенным вниманием (ПСС VIII, 1912, с. 377; ПСС XIII, 1923, с. 215). Лишь так возможно понимание одного бессознательного другим, и только при этом условии, то есть при помощи своего бессознательного, терапевт может постичь бессознательное пациента, как сформулировал это Фрейд в отношении психоаналитической терапии. Здесь речь идет о настрое на восприятие, при помощи которого поведение и переживания пациента, а также раскрывающиеся в них процессы могут быть отражены внутренним миром терапевта (в его ассоциациях, фантазиях, чувствах и телесных ощущениях) и использованы как материальный базис для диагностических и терапевтических выводов (Heigl-Evers und Rosin, 1984, с. 95). Способность к регрессии является важной характеристикой психоаналитического процесса познания. Крис (Kris, 1935, 1950) говорил о "регрессии на службе у Эго", Хартманн (Hartmann, 1939) - о "регрессивной адаптацию" психоаналитика, а Олиник (Olinick, 1969) - о "регрессии на службе у Другого" (см. также Mertens, 1990, т. 2, с. 78).
  Мертенс, излагая эмпатическую концепцию Буи (Вuiе, 1981), указал на то, что регрессия аналитика играет особенно важную роль прежде всего при связанном с собственным опытом, имажинативно-имитативном и аффект-резонансном режимах восприятия. Регрессивная откровенность в отношении широкого диапазона детских переживаний, допустимость проявления не только ярких эмоций, исполненных радости, но и фантазий, вызывающих чувство подавленности, неловкости или страха, является существенным условием реконструкции у пациента неосознаваемых взаимосвязей между смыслами (Metens, 1990, т. 2, с. 79).
  Знания, приобретенные благодаря аналитической психологии развития, и опыт терапевтической работы с пациентами, имеющими структурные нарушения, демонстрируют клиническое значение регрессии также на уровне ранних телесных процессов обмена. Шпитц (Spitz, 1965, нем. 1988, с. 146) описал этот режим восприятия как режим коэнэстетических ощущений, Джекобе (Jacobs, 1973) говорил о "телесной эмпатии".
 
 - 229 -
 
  О проблеме управления регрессивными процессами как при индивидуальной, так и при групповой терапии мы поговорим подробно, когда будет идти речь о различных методиках.
  Фрейд в 1912 году обратил внимание на еще один аспект регрессии - на ее специфическую роль при трудностях, возникающих в процессе аналитической работы, а также на ее взаимосвязь с вытеснением и сопротивлением. В отношении аспекта, названного первым, он писал: "...все силы, которые обусловливали регрессию либидо, поднимаются в виде "сопротивления" против (аналитической работы)...", и далее говорится:
 
 "[либидо] оказалось в регрессии, потому что притягательность реальности уменьшилась. Для того, чтобы его теперь освободить, нужно эту притягательность бессознательного преодолеть, чтобы поднять на поверхность конституированное индивидуумом вытеснение неосознаваемых импульсов и результатов их действия. Это дает гораздо более существенную часть сопротивления, нередко позволяющую глубже понять болезнь и в тех случаях, когда отрыв от реальности уже утратил временное обоснование. С сопротивлением, происходящим из этих двух источников, и должен бороться анализ" (ПСС VIII, 1912, с. 368).
 
  На межличностные аспекты процессов регрессии в терапевтической ситуации указывал прежде всего Балинт, которого вдохновили работы Ференчи и Шпитца. Под влиянием работ Ференчи он обогатил понимание регрессии с точки зрения психологии Эго ее пониманием с позиций психологии взаимоотношений. При этом он писал:
 
 "Для того, чтобы полностью понять значение регрессии и суметь использовать ее в терапевтической ситуации, нужно всегда помнить о том, что форма, в которой выступает регрессия, только частично зависит от пациента, его личности и его болеэни, а в некоторой своей части она зависит также и от объекта. Следовательно, она должна рассматриваться как один из множества симптомов взаимодействия между пациентом и аналитиком. Это взаимодействие имеет, по крайней мере, три аспекта - способ того a) как регрессия признается объектом, b) как она принимается объектом и с) как объект на нее реагирует" (Balint, 1968, нем. 1970, с. 180).
 
  Новые исследования характеризуются установлением связи между пониманием регрессии с точки зрения психологии Эго и появлением взгляда с позиций психологии объекта (см. Thomae und Kuechele, 1985, с. 286). Под этим углом зрения формируются важные решения при выяснении показаний и при проведении аналитического процесса; то есть внимание уделяется возможностями границам пациента; регрессия должна быть использована для выяснения неосознаваемых связей между смыслами, а в своем прогрессивном аспекте дол-
 
 - 230 -
 
 жна быть поставлена на службу интеграции и адаптации, при этом необходимо позаботиться о том, чтобы предотвратить опасность ее стагнации (о злокачественной регрессии (см. Balint, 1968).
 
 2.4. О переносе и контрпереносе
 
  Для того чтобы управлять терапией в регрессивном направлении, необходимо средство, которое называется "переносом": давние адресаты регрессивных (инфантильных) желаний, присутствующие в психике субъекта в виде воспоминаний и фантазий, даже если они частично осознаются или хотя бы могут быть осознаны, "переносятся" на терапевта. Против раскрытия этого переноса возникает соответствующее сопротивление, потому что пациент (неосознанно) хотел бы удержать терапевта в роли объекта, исполняющего эти желания.
  Без понятия переноса невозможно постичь суть психоанализа и нельзя его использовать в качестве психотерапевтического метода.
  Соответствующие клинические феномены наблюдались издавна, уже тогда, когда Брейер (Breuer) лечил пациентку Анну О., а затем полученный в процессе этого опыт обобщил и проанализировал совместно с Фрейдом. Именно тогда был вскрыт сексуальный мотив в поведении пациентки, позже названный переносом; впоследствии Фрейд в клинической практике и теории всегда проявлял живой интерес к данному явлению.
  О своих ранних клинических наблюдениях Фрейд писал следующее:
 
 "С другими [пациентами], которые решались на то, чтобы предать себя в распоряжение врача и полностью ему довериться, что обычно делается только добровольно, но никогда не может быть выдвинуто в качестве требования, - с этими другими, говорю я, едва ли возможно избежать того, чтобы личное отношение к врачу, по крайней мере, на некоторое время неприлично не вылезло на первый план; да, кажется, как будто такое воздействие со стороны врача является условием, при котором единственно может осуществиться решение проблемы. Я не думаю, что при таком положении вещей что-то существенное изменится, если мы сможем использовать гипноз или должны будем как-то это обойти или чем-нибудь заменить" (ПСС I, 1895, с. 265).
 
  Кроме того, Фрейд видел в том доверии, которое пациент испытывает к врачу при особых условиях психотерапии и которое может быть реализовано в полной мере только в близких личных отношениях, основание для того, чтобы придать отношению к врачу в переживаниях пациента совершенно особое значение.
  Фрейд тогда же заметил, что в связи с этим во время лечения встает вопрос о перерывах в процессе ассоциирования, что является существенным препятствием для терапии:
 
 - 231 -
 
 "Если больная пугается того, что она переносит на личность врача мучительные представления, всплывающие из содержания анализа. Это случается довольно часто, а в некоторых случаях даже регулярно. Перенос на врача осуществляется вследствие образования ложных связей" (ПСС I, 1895, с. 308).
 
  Фрейд видел в таком процессе нечто регулярное, поскольку эти препятствия представляют собой новые симптомы, создаваемые по старому образцу, причем они тоже нуждаются в лечении. Именно в 1905 году Фрейд впервые отметил решающую роль переноса для процесса лечения и терапии в целом.
 
 "Перенос, который должен быть назван серьезнейшим препятствием для психоанализа, превращается в мощнейшее вспомогательное средство, если удается его разгадать и транслировать больному" (ППС V, 1905, с. 281).
 
  Так, в критическом комментарии по поводу лечения им пациентки "Дора", которая прекратила лечение из-за того, что он упустил из виду [не стал анализировать] перенос. К этому времени Фрейд уже проводил различие между двумя формами переноса: "простой перепечаткой" в смысле повторного издания безо всяких изменений, то есть повторения опыта прошлых отношений, и "исправленным изданием", которое "опирается на некую умело используемую реальную особенность в личности врача или взаимоотношениях с ним" (ПСС V, 1905, с. 279).
  Впоследствии, в процессе работы Фрейда по созданию своей теории, теории психоанализа (1910), перенос стал пониматься им следующим образом:
 
 "Перенос спонтанно возникает в любых человеческих взаимоотношениях, и в том числе в отношении больного к врачу, при этом он всегда является носителем терапевтического воздействия. ...Психоанализ не создает переноса, а лишь открывает его сознанию и использует его для того, чтобы направить психические процессы на достижение желанной цели" (ПСС VIII, 1910, с. 55).
 
 В 1912 году в рамках первой всеобъемлющей теории переноса Фрейд сформулировал положение о том, что никто не может быть "убит in absentia или in effigie"; этим он обратил внимание на особую значимость аффектов, сопровождающих воспроизведение опыта прежних взаимоотношений, для терапевтических отношений, существующих здесь и теперь. Кроме того, Фрейд ввел различие между "позитивным" и "негативным" переносом, между переносом нежных чувств и переносом враждебных переживаний. И, наконец, он подчеркивает, что перенос смыкается с фигурами, с образами (отца, матери, брата и др.) и "...врач оказывается включенным в один из психологических "рядов", которые сформировались у больного раньше" (ПСС VIII, 1912, с. 365).
 
 - 232 -
 
  Такое расширение понятия "перенос" привело к появлению понятия "невроз переноса".
 
 "... Нам регулярно удается всем симптомам болезни придать новое значение при переносе, заменить обыкновенный невроз неврозом переноса, от которого его [больного] можно излечить благодаря терапевтической работе" (ПСС X, 1914, с. 134).
 
  В 1920 году Фрейд модифицировал это понятие, и теперь оно звучит так:
 
 "Он [больной] ...вынужден повторить вытесненное переживание как нынешнее вместо того, чтобы вспоминать его как факт прошлого, хотя врачу, возможно, больше хотелось бы именно этого. Такое воспроизведение, характеризующееся нежелательной точностью, всегда содержит в себе элемент инфантильной сексуальной жизни, а именно эдипова комплекса и его проявлений, и разыгрывается, как правило, в области переноса, то есть в сфере отношения к врачу. Если это произошло в процессе лечения, то можно сказать, что первоначальный невроз заменился новым неврозом - неврозом переноса" (ПСС XIII, 1920, с. 16).
 
  Подобное проявление прошлого в образе настоящего под видом переноса Фрейд считает следствием принудительного повторения.
  В обзоре, сделанном позже (в 1938 г.), он снова обобщает свое понимание переноса; он пишет, что пациент, как ни странно, относится к аналитику не в свете существующей реальности, то есть не как к помощнику и советчику, которого вознаграждают за его труды, а усматривает в аналитике некое возвращение, реинкарнацию какой-то важной фигуры из своего прошлого, из детства, и потому переносит на аналитика чувства и реакции, которые, несомненно, когда-то предназначались этому образу. Сам факт переноса вскоре оказывается моментом, имеющим неожиданно большое значение, с одной стороны, как вспомогательное средство неоценимой важности, с другой - как источник серьезной опасности. Перенос амбивалентен, он включает в себя позитивные, сердечные, и негативные, враждебные, чувства по отношению к аналитику, который, как правило, оказывается на месте одного из родителей - отца или матери (ПСС XVII, 1938, с. 100).
 
 "Опасность этих состояний переноса, очевидно, заключается в том, что пациент недооценивает их природу и принимает их за новые реальные переживания, а не за отражение прошлого. Если он (или она) ощущает сильную эротическую потребность, которая скрывается за позитивным переносом, то он верит в то, что страстно влюблен; если тип переноса резко меняется, то пациент считает себя обиженным и уязвленным, ненавидит аналитика как своего заклятого врага и готов сию же минуту отказаться от анализа. В обоих крайних случаях он забывает о контракте, который подписал в начале лечения, и становится неспособным к продолжению совместной работы. Перед ана-
 
 - 233 -
 
 литиком стоит задача - каждый раз выдергивать пациента из опасной иллюзии, снова и снова показывать ему, что принимаемое им за новые реалии жизни - лишь отражение прошлого. Пациент не должен оказаться в состоянии, которое делает его недоступным для любых аргументов, поэтому нужно предусмотрительно позаботиться о том, чтобы ни влюбленность, ни враждебность не достигали экстремальной напряженности. Необходимо заранее подготовить пациента к такой возможности и не оставлять без внимания даже первых признаков указанных состояний. Такая предусмотрительность в работе с переносом бывает щедро вознаграждена. Если удастся, как чаще всего бывает, обучить пациента распознавать действительную природу феноменов переноса, то тем самым сопротивление будет лишено своего могущественного оружия и опасности превратятся в достижения, потому что пережитое в форме переноса пациент никогда не забудет, и оно станет для него средством убеждения, более мощным, чем все остальные приобретения" (ПСС XVII, 1938, с. 102).
 
  Несколько лет назад (1983) Сандлер указал на то, что, хотя определение переноса как повторения прошлого в настоящем и является наиболее употребительным (см. Sandier, Dare и Holder, 1979), само понятие за последние 50 лет подверглось некоторому расширению и изменению. Он цитирует Шарпе, который в 1930 году писал:
 
 ""Перенос" начинается с самого первого аналитического сеанса... Просто потому, что каждый человек думает о другом, если ему приходится вступать с этим другим в тесный контакт... Анализ дает потенциально большое пространство для игры воображения и фантазий по поводу аналитика... С самого первого часа у пациента появляются какие-то размышления об аналитике, о том, каков этот аналитик в повседневной жизни, но чистые факты ситуации фантазирования, изолированность и ограниченность сеанса, закрытость и неизвестность аналитика активизируют фантазию; наряду с возбуждающим действием жизни в мечтах и с воспоминаниями о прошлом, это ведет к формированию совершенно особого отношения к аналитику. Такое отношение и является переносом" (Sharpe, 1930, с. 54).
 
  Благодаря усилиям Анны Фрейд, направленным на углубленное понимание Эго и механизмов его защиты, был открыт новый аспект переноса - защитный (см. также: Sandler und Freud, 1989).
  Еще одно интересное открытие началось с того, что Анна Фрейд, исследуя механизмы защиты Эго, обратила внимание на два механизма особого рода и описала их, назвав "идентификация с агрессором" и "альтруистическая уступка" (A. Freud, 1936, с. 297, 310).
 
 "Особенностью этих механизмов является тенденция испольэовать другого человека в качестве цели защиты (выделено составителем). Речь идет о механизмах защиты, которые можно назвать объектно-
 
 - 234 -
 
 ориентированными, о механизмах защиты, при которых имеет место смена ролей или сочетание идентификации и проекции. Речь идет о механизмах защиты с активной сменой компонентов, ориентированных на: самого себя и на объект, при этом нежелательные аспекты Эго обнаруживаются (или должны обнаруживаться) во внешнем объекте. Одновременно с этим человек часто воспринимает и усваивает те элементы объекта, которые его пугают или которыми он восхищается" (Sandler, 1983, с. 587).
 
  Такое расширение понятия переноса привело к тому, что перенос стал включать в себя определенные виды объектно-ориентированной деятельности, которые необязательно должны быть повторением отношения к важной фигуре в прошлом (Sandler, 1983, с. 590).
  В 1979 году Сандлер, Дэйр и Холдер указывали на то, что к переносу "относятся также неосознаваемые (зачастую очень слабые) попытки манипулировать другими и создавать в общении с ними ситуации, являющиеся завуалированным повторением прежних переживаний и отношений" (Sandier, Dare and Holder, 1979, с. 43).
  Подобные взаимодействия Сандлер (Sandler, 1976, 1982) рассматривает как детерминированные интрапсихическими ролевыми отношениями. Он полагает, что есть некая равнораспределенная готовность (неосознанно) принять на себя предписываемую взаимодействием роль; он видит в такой готовности своего рода параллель равнораспределенному вниманию психоаналитика. Другие авторы (Kluewer, 1983; Koenig, 1982; Koerner, 1989, 1990) придавали большое значение этой интерактивно обусловленной компоненте переноса. Абсолютно особую важность приобретают взаимодействия такого рода при диагностике и терапии пациентов с базальными или структурными нарушениями.
  Не менее существенное значение, чем перенос со стороны пациента, имеет и контрперенос со стороны терапевта. Фрейд натолкнулся на этот феномен в процессе своей работы над развитием психоаналитических методов и впервые написал о нем в 1911 году:
 
 "Наше внимание привлек "контрперенос", возникающий у врача под тем воздействием, которое пациент оказывает на не осознаваемые врачом чувства, и мы недалеки от того, чтобы выдвинуть требование о необходимости признания врачом в себе существования этого контрпереноса и усилий по его преодолению. Мы заметили, что, поскольку все большее число людей использует психоанализ и обменивается полученным опытом, каждый психоаналитик продвигается лишь настолько, насколько позволяют его собственные комплексы и внутреннее сопротивление, поэтому мы требуем, чтобы каждый аналитик начинал свою деятельность с самоанализа и непрерывно углублял его по мере того, как будет приобретать опыт в работе с больными. Если же человек ничего не делает в плане тако-
 
 - 235 -
 
 го самоанализа, то ему следует отказать в праве лечить больных психоаналитическими методами, хотя бы он это и умел делать" (ПСС VIII, 1911, с. 108).
 
  Можно предполагать, что рекомендация относительно самоанализа, которую Фрейд дал психоаналитикам вследствие открытия контрпереноса, оказалась неисполнима, так как очень быстро приводила к достижению границ собственного неосознаваемого сопротивления аналитика. Оказалось, что без помощи другого невозможно ослабить сопротивление и защитную реакцию на чувство невыносимого отвращения, самостоятельно уменьшить их или же устранить. Тогда Фрейд рекомендовал своим коллегам и последователям учебный анализ, то есть тоже анализ с помощью другого, что было вполне логично, и назвал такой анализ обязательной предпосылкой использования психоанализа в работе с пациентами. В 1937 году Фрейд наконец высказал свое мнение по поводу опасности, которой подвергается аналитик, постоянно имея дело с вытесненным материалом; для устранения этой опасности Фрейд считал необходимым, чтобы каждый аналитик "периодически, примерно с промежутком в пять лет, снова становился объектом анализа и не стыдился этого шага" (ПСС XVI, 1937, с. 96).
  Учебный анализ, бесспорно, стал главной составляющей любого психоаналитического образования, включая курсы повышения квалификации. Однако, нелегко оказалось следовать рекомендации Фрейда и проводить учебный фракционированный анализ, который должен сопровождать всю профессиональную жизнь.
  Другим следствием, которое Фрейд вывел из открытия контрпереноса, было формирование подхода к этим важным и сложным элементам психоаналитического процесса. В 1912 году Фрейд писал об этом в рубрике "Советы врачам":
 
 "...он [аналитик] должен предоставить бессознательному больного свое собственное бессознательное в качестве принимающего органа, то есть настроиться на анализируемого, как телефонная трубка настраивается на говорящего. Как телефонная трубка преобразует электрические импульсы, возникающие в проводах вследствие звуковых колебаний, снова в звуковые колебания, так и бессознательное врача должно уметь преобразовывать пришедшие к нему сигналы от бессознательного пациента".
 
  А в 1913 году он пишет: "В своем собственном бессознательном каждый человек обладает инструментом, при помощи которого он способен толковать высказывания бессознательного другого" (ПСС VIII, 1913, с. 445). Эта таинственная коммуникация между бессознательным и бессознательным со времен Фрейда привлекает внимание психоаналитиков и еще и сегодня представляет собой важный предмет обсуждения.
 
 - 236 -
 
  Однако и современники Фрейда и постфрейдисты были не слишком решительны в своем обращении к контрпереносу (см. Mertens, 1991, с. 13; Nerenz, 1985; Thoma und Kachele, 1985, с. 83). В этом отношении следует выделить прежде всего Ференчи, который с 1918 по 1932 год неоднократно обращался к понятию контрпереноса, причем первоначально, по всей видимости, его внимание к этому феномену привлек сам Фрейд (см. Nagera, 1989, с. 514).
  Ференчи полагал, что в случае контрпереноса врач должен выполнять двойную работу: его задача состоит не только в исследовании бессознательного материала, предоставляемого сообщениями пациента и его поведением, но и в постоянном контроле над своей собственной установкой по отношению к пациенту. Подлинное преодоление контрпереноса связано с появлением своего рода предсознательного индикатора, который моментально сигнализирует о том, что эмоции врача по отношению к пациенту (все равно, позитивной или негативной направленности) грозят выйти за рамки дозволенного. Лишь в том случае, если аналитик может положиться на этот индикатор, он может, в хорошем смысле слова, дать себе волю. Тогда терапевт колеблется (курсирует) между свободной игрой своей фантазии и своими эмоциями, с одной стороны, и строгой критической мыслительной работой над материалом пациента, с другой. Он всегда может заменить "своеволие" критической установкой в тот момент, когда определенные автоматические сигналы, исходящие от предсознательного, укажут ему на то, что он переходит границу аффекта трансфера (см. Heigl, 1959, 1960а и b, 1966).
  Согласно Пауле Хайманн (Heimann, 1950, 1959/60), к контрпереносу следует причислять все эмоциональные реакции, которые аналитик испытывает по отношению к своему пациенту. При этом она отличает подлинные эмоции переноса, при которых пациент исполняет функцию заменителя родителей, от реалистических чувств аналитика по отношению к пациенту, которые позволяют пациенту оставаться личностью in his own right*. По ее мнению, эмоциональный ответ аналитика своему пациенту представляет собой один из важнейших инструментов для исследования бессознательного пациента. Не советуясь с собственными эмоциями, аналитик обедняет свои интерпретации. Результаты наблюдения за собственными эмоциями контрпереноса - как за эмоциями переноса, так и за реалистическими чувствами - выступают в качестве важного критерия при ответе на вопрос: какой материал я должен интерпрети-
 ровать в данный момент?
  Ракер (Racker, 1957, 1968) в зависимости от рода идентификации аналитика с пациентом разделил контрперенос на согласующийся и дополнительный. По степени интенсивности он различал идею контрперенос и позицию-контрперенос; а в зависимости от конкретной ситуации он говорил о прямом или косвенном контрпереносе.
 
 
  * В своем праве (англ.).
 
 - 237 -
 
  При этом под согласующимся контрпереносом он понимает идентификацию терапевта с Ид и Эго пациента, тогда как при дополнительном контрпереносе имеет место идентификация аналитика с Суперэго и внутренними объектами пациента. При этом согласующийся контрперенос (который можно понимать также и как эмпатию) и дополнительный контрперенос как перенос в более узком смысле находятся друг с другом в некоем компенсаторном отношении (см. Heigl, 1960b, c. 110; Mertens, 1991, с.13).
  Феномены связанного как с переносом, так и с контрпереносом сопротивления заслуживают того, чтобы в ходе терапии на них был обращен совершенно особый интерес. Перенос и контрперенос способствуют тому, что в терапевтическом процессе возникают определенным образом оформленные отношения, структурирующие ход терапии. Речь идет о том, что оба партнера терапевтических отношений берут на себя строго определенные, укорененные в индивидуальной истории и индивидуальных структурах роли. Оба партнера - бессознательно - заинтересованы как в сохранении своей ролевой концепции, так и в содействии тому, чтобы его партнер также придерживался доставшейся ему роли. Каждый - бессознательно - противится перемене ролей, то есть у него развивается сопротивление. В психоанализе разработаны различные техники, которые должны помочь, с одной стороны, больному, а с другой, терапевту осознать факт наличия у них связанных с переносами или контрпереносами сопротивлений и добиться их ослабления. Больному рекомендуется следовать правилу свободной ассоциации (основному правилу психоанализа). Следование этому правилу способствует тому, чтобы сквозь барьеры и преграды сопротивления вновь и вновь просачивались ослабляющие и подрывающие их ассоциации и связанные с ними аффекты. Терапевту рекомендуется ориентироваться на принципы воздержания и нейтральности и таким образом минимизировать свои индивидуальные интересы, направленные на сохранение ролевых фиксаций пациента, и ограничить связанное с этими интересами удовлетворение своих собственных потребностей. Такое ограничение становится возможным благодаря отказу от удовлетворения потребностей (воздержание) и нейтральности (отказ от личных интересов, направленных на позиции Эго, Ид и Суперэго пациента). Если терапевту удается такого рода отказ, то перед ним открывается возможность более точной оценки состояния, как больного, так и своего собственного. Р. Флисс (R. Fliess, 1942) описал этот процесс как своего рода награду, которую Суперэго выдает за достигнутый отказ от удовлетворения влечения.
 
 2.5. Сопротивление
 
  Сопротивление также является чрезвычайно важным понятием теории психоаналитического лечения. Это неудивительно, ведь при его проведении конфликтное содержание переживаний больного, которые тот по субъективным при-
 
 - 238 -
 
 чинам, а именно, чтобы избежать неудовольствия, забыл или иным способом удалил из сознательного переживания, с целью исцеления должны быть вновь вырваны из забвения; можно ожидать, что у больного будет развиваться сопротивление этому процессу. Фрейд в ряде своих клинических исследований уже очень рано столкнулся с такого рода поведением больных и назвал его (1895 г.) сопротивлением (ПСС I, 1895, с. 280).
 
 "...Некая психическая сила... с самого начала вытесняла патогенное представление из ассоциации и противилась его возвращению в воспоминание. Незнание истерического, таким образом, было, собственно, нежеланием - более или менее сознательным - его знать, а задача терапевта состояла в том, чтобы... преодолевать это сопротивление ассоциации" (ПСС I, 1895, с. 269).
 
  Согласно тогдашней точке зрения Фрейда, мотивы сопротивления были обусловлены опасностью повторного переживания болезненных представлений и аффектов ("всей мучительной природы"). После того как Фрейд осуществил модификацию модели конфликта, к инициаторам сопротивления добавились побуждения к неприемлемым влечениям. В ходе терапии Фрейд, полагаясь прежде всего на настойчивость и силу убеждения, пытался преодолевать это препятствие, пока не увидел в противоречии наряду с препятствием также и средство, помогающее отыскать доступ к вытесненному, то есть бессознательному конфликту. Тем самым "момент сопротивления стал одной из основ" психоаналитической теории (Sandler, Dare and Holder, 1979, с. 67; ПСС V, 1904, с. 6).
  В дальнейшем виды сопротивления, связанные с переносом (сопротивления переноса), получили особое клиническое значение; уже с 1912 года Фрейд рассматривал их как наиболее серьезные препятствия на пути психоаналитического лечения.
 
 "...Анализируемый выпадает из своих реальных отношений с врачом, как только он оказывается во власти сильного сопротивления перенесения; затем он [присваивает] себе свободу пренебрегать основным психоаналитическим правилом, заключающемся в том, что он безо всякой критики со своей стороны должен сообщать все, что приходит ему на ум; он [забывает] о намерениях, с которыми начинал лечение... Логические связи и выводы [становятся ему] безразличны" (ПСС VIII, 1912, с. 373).
 
  И позднее Фрейд постоянно обращался к причинам, формам проявления и функциям сопротивления; в 1926 году он резюмировал:
 
 "...Что сопротивление ...оказывает Эго, которое упорно держится за свою противоположную направленность... Мы знаем из опыта, что при устранении вытеснения Эго постоянно сталкивается с трудностями, даже после того как у него появляется намерение отказаться от сопротивления; фазу напряженных усилий, которая следует такому похвальному намерению, мы назвали фазой "проработки"... Практически всегда после
 
 - 239 -
 
 устранения сопротивления Эго перед аналитиком встает задача преодоления еще и власти навязчивого повторения, привлечения бессознательных образцов к вытесненному процессу влечения; нам ничего не остается, как назвать этот момент сопротивлением бессознательного... Погрузившись глубже, мы обнаружим, что вынуждены бороться с пятью видами сопротивления, идущими с трех сторон, а именно, от Эго, от Ид и от Суперэго, причем Эго оказывается источником трех различных по своей динамике форм. Первым из трех этих сопротивлений является только что рассмотренное сопротивление вытеснения... От него отличается сопротивление переноса, имеющее ту же природу, но проявляющееся при анализе иначе, гораздо более отчетливо, ибо ему удается установить определенное отношение к аналитической ситуации или к личности аналитика, а тем самым реанимировать вытеснение, которое по идее должно быть лишь воспоминанием. Также сопротивлением Эго, хотя и иной природы, является сопротивление, которое берет начало в болезни и основывается на включении в Эго определенного симптома. Оно соответствует неприятию отказа от удовлетворения и облегчения. Четвертый вид сопротивления - сопротивление Ид; именно его мы делаем ответственным за необходимость проработки. Пятое сопротивление, сопротивление Суперэго, осознается в самую последнюю очередь; самое темное, но отнюдь не самое слабое, оно, как представляется, происходит из сознания вины и потребности в наказании; оно противится всякому успеху, а потому и выздоровлению, достигаемому посредством анализа" (ПСС XIV, 1926, с. 191).
 
  В дальнейшем Фрейд признал, что феномен сопротивления, как он проявляется в процессе лечения, связан с механизмами защиты:
 
 "Решающим фактом является именно то, что защитные механизмы, направленные против ожидаемых в будущем опасностей, превращаются в сопротивление исцелению. Это приводит к тому, что само исцеление трактуется Эго как некая новая опасность" (ПСС XVI, 1937, с. 84).
 
  Терапевтическая работа в отношении сопротивления, прежде всего в отношении различных видов сопротивления переноса, как они определяются в "здесь и теперь" лечения, получает все большее значение. Анализ защиты, осуществляющийся в ходе анализа сопротивления, становится важной составной частью психоаналитической техники (A. Freud, 1965;Glover, 1955; Hartmann, 1951).
  Сандлер, Дэйр и Холдер констатировали в 1979 году, что понятие сопротивления в психоанализе до сих пор осталось в сущности неизменным; однако формы, которые оно может принимать, описываются все более детально; чувствительность даже к тонким нюансам различных видов сопротивления все в большей степени становится важной составляющей психоаналитического искусства. Авторы дополняют фрейдовскую классификацию следующими формами сопротивления (Sandier, Dare und Holder, 1979, с. 74):
 
 - 240 -
 
  • сопротивление на основании угрозы, которую аналитический метод представляет для адаптаций, к которым так или иначе стремится пациент;
  • сопротивление, вызываемое тем, что происходящие в пациенте изменения ведут к трудностям в его отношениях с важными лицами его окружения;
  • сопротивление, возникающее из-за того, что излечение, а следовательно, потеря аналитика, воспринимаемого как поддерживающая и заботящаяся родительская фигура, выглядит для пациента как некая опасность;
  • сопротивление, появляющееся из-за угрозы самооценке, возникающей вследствие аналитической работы; пациенты, прежде всего, отличающиеся повышенной стыдливостью, часто с очень большим смущением воспринимают свои инфантильные желания, пробудившиеся в ходе терапии;
  • сопротивление, направленное против отказа от использовавшихся до сих пор адаптивных моделей; поэтому для являющегося составной частью проработки процесса переучивания требуется значительное количество времени;
  • сопротивление, которое вызывается нечуткими приемами и неуместным лечебно-техническим вмешательством аналитика и которое - когда оно не замечается терапевтом - в некоторых случаях может привести к внезапному прекращению лечения.
  В настоящее время достигнуто всеобщее согласие относительно того, что существенной задачей терапевтических усилий является такое разъяснение пациенту природы каждого из его сопротивлений, которое позволяет ему не только сознательно переживать их, но и понимать их как препятствия, которые ему предстоит преодолеть на пути к исцеляющим изменениям. Чтобы выполнить эту задачу, аналитик должен, также прибегнув к помощи своего контрпереноса, понять психодинамику мотивов и функций сопротивления; пациенту, уважая меру его терпимости и его возможности, следует объяснить, что у него развивается сопротивление, а также - почему это происходит, против чего сопротивление направлено и каким образом оно осуществляется (Greenson, 1975, с. 116).
 
 2.6. Обстановка, в которой происходит лечение
 
  Необычная задача, которая стоит перед психоанализом благодаря тому, что он стремится открыть больному доступ в область его бессознательных переживаний, требует и необычной основной диспозиции (обстановки); она заключается в следующем пространственном расположении: пациент лежит на кушетке, а терапевт, находясь вне поля его зрения, сидит рядом с кушеткой или позади нее. Это введенное Фрейдом расположение, на которое оказал свое влияние и предшественник психоанализа - гипноз, сохраняется при индивидуальном аналитическом лечении и по сей день. Проведение терапии в условиях, когда пациент находится в положении лежа и максимально расслаблен, а воздействие внешних раздражителей сведено к минимуму (в том числе и при по-
 
 - 241 -
 
 мощи звуконепроницаемой перегородки), лучше всего подходит для того, чтобы направить внимание пациента на его внутреннее состояние, на внутреннее пространство его переживания. Уходя за пределы поля зрения пациента, терапевт должен облегчить ему развитие уже заключенных в нем фантазий переноса, обращенных к личности терапевта, не препятствуя им своим реальным присутствием. Пространственное окружение, в котором проводится терапия, также должно как можно в меньшей степени тормозить раскрытие внутреннего мира пациента; пространство, в котором осуществляется лечение, следует обустроить таким образом, чтобы оно, не бросаясь в глаза, соответствовало личности терапевта, чтобы от него исходило расслабляющее воздействие, благоприятствующее интроспекции.
  Специфика такого пространственного расположения несомненно состоит в том, что оно препятствует оптическому восприятию, содействуя акустическому, что приоритетным становится стимулирование переживаний посредством языка; при этом наряду с их содержанием существенную роль играет также и вокализация с ее разнообразными тонами и нюансами. Благодаря такому расположению внимание обоих участников аналитического процесса направляется главным образом на внутренний мир одного, больного; к особенностям такой обстановки относится также и асимметричная дистанционная конфигурация (Хофштеттер). В отличие от психодрамы, стремящейся исследовать истину души посредством действия (Морено), в данном случае речь идет о ее исследовании посредством языковой среды. Такое расположение означает одновременно и расширение возможностей и их сужение; исключение довербальной коммуникации, которое особенно важно для стимулирования аффективного переживания, отказ от использования мимики и жестов, постоянно становится предметом критических обсуждений (см. также Kutter, Paroma-Ortega und Zagermann, 1988; Lichtenberg, 1991; Thoma, 1981).
 
 2.7. Объединение для лечения и рабочий альянс
 
  В процессе терапии следует всячески стимулировать интроспекцию, поскольку она позволяет появиться пониманию до сих пор не осознававшихся взаимосвязей переживания. Наряду с обстановкой достижению этой цели служат объединение для лечения и заключение рабочего альянса.
  Особое значение придается в психоаналитическом процессе фантазиям, неограниченное открытие для их развития терапевтического пространства предопределяет четкое соглашение относительно реальных условий, в которых проводится лечение. Так, в начале терапевтического курса с пациентом необходимо образовать своего рода объединение, в рамках которого должны быть оговорены предполагаемая длительность лечения в целом (периодичность и
 
 - 242 -
 
 продолжительность сеансов), вид финансирования, специальные финансовые вопросы (потеря гонорара в случае пропуска занятия), границы дозволенного, вопросы относительно принятия жизненно важных решений, возникающих в процессе терапии (как гласят рекомендации, они должны конкретизироваться лишь после того, как подвергнутся психоаналитической проработке).
  Еще более важным психоаналитическим понятием является рабочий альянс; Фрейд достаточно ясно высказался по этому поводу, хотя он и не использовал такого термина:
 
 "Первой целью лечения остается задача расположить его [пациента] к лечению и к личности врача. Для этого нельзя сделать ничего иного, как только предоставить пациенту достаточное количество времени. Если к пациенту выказывают серьезный интерес, тщательно устраняют появляющиеся в начале лечения различные проявления сопротивления и избегают явных промахов, такое расположение появляется у него само собой; в своем воображении он причисляет врача к тех лицам, в которых он привык видеть проявления любви. Впрочем, этот первый успех можно легко потерять, если с самого начал занять иную позицию, нежели позиция, состоящая в стремлении проникнуть в сущность проблем пациента..." (ПСС VIII, 1913, с. 473).
 
  Рабочий альянс, хотя и вызывал споры, нашел в аналитической практике широкое признание; прежде всего Штерба, а позднее Гринсон и Сандлер дали этому понятию более точное определение. Штерба (Sterba, 1934) говорил о том, что по существу союз заключается между разумным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика. Эффективной средой для него является частичная идентификация пациента с анализирующими приемами терапевта, происходящая в процессе попыток последнего понять поведение пациента (Sterba, 1929). Но это означает, что пациент должен иметь в своем распоряжении некое (фиктивное) нормальное Эго, спектр функций которого минимально ограничен и которое тем самым способно к терапевтическому расщеплению Эго (Sterba, 1934).
  Гринсон (Greenson, 1975, с. 202) подробно занимался рабочим альянсом и его отмежеванием от невроза переноса. Он характеризует рабочий альянс как
 
 "относительно неневротический, рациональный прямой контакт между пациентом и его аналитиком. Эта разумная и целенаправленная часть эмоций пациента, направленных на аналитика, создает рабочий союз" (там же, с. 204).
 
  Столь же подробно он занимался и тем, какой вклад в создание рабочего альянса вносят пациент и аналитик, а также аналитическая ситуация. Гринсон пишет в этой связи: "Благодаря возникновению рабочего союза пациент становится способен к образованию особой формы объектного отношения"
 
 - 243 -
 
 (там же, с. 217). Объектное отношение, которое Гринсон в данном случае имеет в виду, следует, как мы понимаем, обозначить как личное или целостное объектное отношение. Такое отношение зависит от введения в переживание пациента некоего третьего объекта, от способности двигаться в триангулярных констелляциях. Третий объект появляется тогда, когда между первым и вторым возникает осязаемая граница; это именно та граница, которая делает возможным расщепление Эго, то есть оценку переживающего Эго рефлектирующим Эго. В результате появляются рациональные критерии показания этой терапии тем пациентам, над переживаниями которых доминируют частичные объектные отношения.

<< Пред.           стр. 11 (из 35)           След. >>

Список литературы по разделу