<< Пред.           стр. 12 (из 35)           След. >>

Список литературы по разделу

  Сандлер, Дэйр и Холдер (Sandier, Dare and Holder, 1979, с. 30) сходным образом высказывались о том, что следует оценивать способность пациента к образованию союза, содействующего лечению; при этом они говорят о диагностическом и прогностическом критериях. Согласно этим авторам, союз, создаваемый для лечения, основывается "на присущем пациенту сознательном или бессознательном желании кооперации и на его готовности принять помощь терапевта для преодоления своих внутренних трудностей" (там же, с. 27). По мнению Вайса, Сэмпсона, Горовица и других (Weiss, Sampson, Horowitz u.a., 1986) у пациентов, приступающих к терапии, следует в большей степени принимать в расчет бессознательные мотивы, нежели сознательные, и обрабатывать оставшиеся непреодоленными конфликты. Для того чтобы быть готовым к этому, терапевт должен заботиться об атмосфере благожелательности и признания, которая предоставляет пространство даже для инфантильного, недозволенного, извращенного и таким образом позволяет пациенту чувствовать себя достаточно уверенно (Furstenau, 1992; Luborsky, 1984).
 
 2.8. Основное правило
 
  Уже в ходе предварительных бесед пациент должен быть ознакомлен с основным правилом. Гринсон (Greenson, 1975) выступает за то, чтобы в начале лечения давать пациенту простое и ясное толкование того, как следует понимать метод свободной ассоциации и каким образом ему нужно следовать, а также того, на что он нацелен. В литературе встречаются различные мнения по поводу формы, содержания и времени объяснения этого правила, сопровождающиеся обоснованием различных предлагаемых модификаций (Mertens, 1990, т. 2, с. 26). Мы придерживаемся того мнения, что эта информация должна быть ясной, понятной и наглядной; она должна содействовать ориентации пациента и его уверенности, а также указывать на возможные, едва ли не неизбежные проявления сопротивления (Lichtenberg und Galler, 1987).
 
 - 244 -
 
  Для ознакомления пациента с этим необычным правилом, для наглядной демонстрации того, как можно ему следовать, рекомендуется привести клинический пример ассоциации, скажем, короткого сновидения и вызываемых им ассоциаций. Так, пациенту, например, можно сообщить содержание следующего сновидения, уже бывшего когда-то предметом анализа:
 
 "На земле лежит изогнутый в правую сторону стальной прут". Пациент, которому аналитик сообщил о том, что при обработке сновидения необходимо находить ассоциации к его деталям, ассоциировал по поводу этого сновидения следующее: вечером он сидит перед телевизором и видит, как тогдашний чемпион мира по боксу "Шугар" Рэй Робинсон правым крюком отправляет своего противника в нокаут. Мальчиками на школьном дворе они постоянно мерялись силой своих бицепсов, согнув руку в предплечье. - Его строгий отец наказывал его следующим образом: он, стоя с правой стороны, склонялся над стулом, а отец бил его камышовой тростью. - Накануне он был свидетелем транспортной катастрофы; виновный в происшествии угрожал подоспевшему полицейскому, на что он (пациент) отвечал с ужасом и страхом. - Несколько дней назад шеф ругал его; он как всегда молча выслушивал его и демонстрировал согласие, но в конце разговора заметил, что сжал в кулак засунутую в карман руку.
 
  Рассказывая об основном правиле, следует указать также и на то, что речь идет не только о свободном от какой бы то ни было селекции сообщении ассоциаций, но и об эмоциях и аффектах, о телесных ощущениях, о переживании тела в целом, а также о появляющихся в ходе терапии нарушениях и симптомах.
  Каким же образом использование описанного терапевтического средства открывает путь к достижению терапевтической цели? Развитию отношений переноса определенным образом способствуют условия проведения терапии, обстановка, в которой она проводится. Для этого процесса от пациента требуется способность к созданию рабочего союза с терапевтом, которая опять же предполагает наличие у него (фиктивного) нормального Эго (ПСС XVI, 1937, с. 89). При поддержке таким образом структурированного Эго и образовавшегося рабочего отношения к терапевту пациент на время предоставляет себя частичной регрессии; она возникает благодаря усилиям, направленным на достижение свободных ассоциаций, которые корреспондируют с усилиями, которые предпринимает терапевт, чтобы поддерживать равномерное распределение внимания, которому способствуют терапевтические установки на воздержание и нейтральность. Стимулирование регрессии всегда означает также и стимулирование переноса, так как последний коренится в опыте раннею детства. Регрессивные феномены развиваются с помощью интерпретации терапевта, конфронтации и прояснения (Greenson, 1975, с. 51), понимаются при помощи определенных предположений и последовательно прорабатываются; для этого па-
 
 - 245 -
 
 циенту необходима способность к терапевтическому расщеплению Эго: он должен уметь постоянно переходить от готовности к регрессии к усилиям по когнитивному пониманию и оценке содержания регрессивных переживаний. Следовательно, при такой терапии регрессия, с одной стороны, стимулируется, а с другой, благодаря рабочему союзу, в котором ставшее более зрелым Эго пациента поддерживает связь с анализирующим Эго терапевта, ограничивается и вновь устраняется.
  Необходимое терапевту соблюдение установки на воздержание означает, что он отказывается от удовлетворения потребностей и желаний, которого в аналитическом процессе ожидает от него пациент, чтобы таким образом содействовать вербализации подобных элементов переживания. Нейтральность психоаналитика требует от него усилий, направленных на соблюдение примерно равной дистанции по отношению к структурам Эго, Ид и Суперэго (Anna Freud, 1936); она должна создавать в достаточной степени освобожденное от реальных страхов пространство для разворачивания ассоциаций пациента. Другими словами, пациент не должен бояться, что из-за предпочтения, отдаваемого аналитиком либо Эго, либо Ид, либо Суперэго, допустимость ассоциаций определенного содержания окажется под угрозой.
  Следование правилу свободной ассоциации как основному правилу психоанализа, то есть неуправляемое, свободное от какой бы то ни было селекции, аутентичное, откровенное сообщение пациента обо всех возникающих лишь в его переживании элементах, создает материальный базис для отыскания скрытых, имеющих определенное значение взаимосвязей и для гипотетического формулирования некоей осмысленности, которая затем - на уровне рабочего союза - должна быть перепроверена пациентом. "Свободной ассоциации" пациента соответствует постулируемая Фрейдом установка терапевта на "равномерное распределение внимания". Фрейд писал в 1912 году (ПСС VIII, с. 381).
 
 "Как анализируемый должен сообщать обо всем, что он выхватывает из наблюдения за самим собой, воздерживаясь от любых логических и аффективных возражений, стремящихся подвигнуть его к тому, чтобы сделать какой-либо выбор, так и врач должен быть в состоянии использовать все ему сообщенное с целью истолкования, познания скрытого бессознательного, не заменяя выбор, от которого отказался больной, своей собственной цензурой...".
 
 2.9. О технике толкования
 
  Если удается вызвать у пациента регрессивный процесс, то также создаются условия для возникновения переноса, и у пациента вместе с относящимися к этому сопротивлениями проявляются существенные для анализа элементы переживаний. Через проработку сопротивления перенос ясно обнару-
 
 - 246 -
 
 живается вместе с содержащимися в нем конфликтами отношений и может быть приближен к пониманию пациента при помощи аналитических техник. Джилл (Gill, 1982) представляет позицию, согласно которой все без исключения варианты сопротивления, проявляющиеся в ходе терапии, можно свести к двум формам; при этом речь идет, во-первых, о "сопротивлении против осознания переноса" и, во-вторых, о "сопротивлении против запуска переноса". Таким образом для Джилла сопротивление переносу в обеих формах становится центром анализа сопротивления и, тем самым, анализа в целом (см. Mertens, 1991, с. 87).
  В регрессивных процессах психоаналитической терапии как феномены переноса реинсценируются также содержащие конфликт ранние отношения. Если такая реинсценировка с помощью свободных ассоциаций пациента удается в полной мере, то они становятся доступными для психоаналитической работы. С реинценировки анализируемый начинает процесс взаимодействия, сформировавшийся на основе его раннего опыта (в детстве и пубертате). Тогда конфликты определенного рода вели к осложнению в отношениях с определенными объектами, что привело к мобилизации аффекта неудовольствия (страх и/или депрессивный аффект); затем это было устранено из сознательного переживания при помощи защиты. Теперь анализируемый актуализирует разворачивающийся снова и снова в его внутренней сфере процесс на поле психоаналитнческого взаимодействия - в отношениях между ним и терапевтом; при этом смысловые и значимые взаимосвязи сначала для него бессознательны.
  Смысловые и значимые взаимосвязи должны быть прояснены и стать более понятными ему благодаря терапевту с помощью толкования через промежуточные шаги конфронтации и прояснения, и цена за это понимание - неудовольствие. Возникающее здесь неудовольствие (страх/депрессивный аффект) анализируемый может выносить только тогда, когда его отношения к аналитику (рассматриваемые в значении их особенных конфликтных содержаний, в отношении аспектов переноса), окрашены достаточно положительно, то есть когда он снова переживает в аналитике ранний объект, от которого он, по словам Фрейда (1914), "привык получать любовь". Другими словами, должны возникнуть отношения достаточного доверия между ним и психоаналитиком, чтобы осуществились отношения ожидания целительного изменения. Без такой надежды анализируемый не сможет полностью включиться во всегда трудоемкий психоаналитический процесс.
  Принцип "толкования" определяет аналитический подход при терапии нарушений, обусловленных патологическими конфликтами. Фрейд высказался об этом впервые в контексте толкования сновидений (ПСС I1/III, 1900, с. 100). Позже он заново определил толкование в более широком контексте, контексте психоаналитического процесса лечения, и дал четкие указания о том, как нужно его использовать.
 
 - 247 -
 
 "Я настаиваю на том, что толкование сновидений в аналитическом лечении должно использоваться не как искусство ради него самого, но что его практика подчиняется тем техническим правилам, которым подчинено в целом осуществление курса лечения" (ПСС VIII, 1912, с. 354).
 
  Намного позже Фрейд в фиктивном диалоге еще раз сформулировал свое понимание толкования на основании клинического опыта, который он успел собрать; он прежде всего описал предметы толкования, которые - далеко за пределами толкования сновидений - включают любые поведенческие проявления пациента.
 
 "Они должны расшифровать для себя материал, который им... поставляет анализируемый, и понять его совершенно особенным образом... Они сначала должны истолковать этот материал, будь то воспоминания, фантазии или сны. Это, конечно, происходит ввиду ожиданий, которые сформировались у них благодаря их знанию предмета, в то время пока они слушали... Если они нашли правильные толкования, то ставится новая задача. Они должны дождаться нужного момента, чтобы поделиться с пациентом своими толкованиями с надеждой на успех... Это дело - чувство такта, которое может быть значительно улучшено через опыт. Они допускают большую ошибку, когда в стремлении сократить время анализа вываливают свои толкования на голову пациенту, как только они были получены. Они добиваются этим только проявления сопротивления, отказа, возмущения, но не достигают того, чтобы Эго овладело вытесненным. Предписано же ждать, когда пациент сам приблизится к этому настолько, что, руководствуясь предложенными толкованиями должен будет сделать только небольшие шаги" (ПСС XIV, 1926, с. 249).
 
  Когда говорят о толковании, имеют в виду герменевтический метод; при этом речь идет о поиске, восстановлении потерянных, разбитых, искаженных смысловых взаимосвязей, и о их возвращении в переживания и в область рефлексии анализируемого.
  Чтобы герменевтическая расшифровка могла пройти успешно, сначала должен стать доступным подходящий для этого "текст", должен быть создан информационный запас; должно возникнуть пространство общих переживаний, в котором проявляется внутренний мир пациента, в особенности его бессознательные составляющие, как бы обрисовываются его контуры. Вклад, который в это вносит пациент, возникает из его усилия следовать правилу свободных ассоциаций, соблюдение которого может сделать понятными все содержания, доступные сознательному переживанию; вклад терапевта состоит в том, что он, исходя из своей установки разнонаправленного внимания, старается включить все ощущения, чувства, фантазии, воспоминания, мысли,
 
 - 248 -
 
 возникающие в его собственном внутреннем мире в ответ на пациента и предлагаемый пациентом "текст" и регистрирует их, проясняющее воздействие.
  Терапевту в первую очередь надлежит обнаруживать и понимать разрушенные взаимосвязи, которые скрыты во внутреннем мире пациента, открывающимся перед ним, и которые по содержанию представляют собой ставшее бессознательным конфликтное переживание. К тому же необходимо создать в себе рабочую модель (Greenson, 1960), то есть в ходе аналитической работы построить своего рода модель пациента в собственном внутреннем мире, в которую входят как телесные свойства пациента, так и его общие высказывания (фантазии, аффекты, формы защиты и прочие поведенческие проявления), жизненный опыт и т.д. В эмпатийном слушании терапевт может включить высказывания пациента в эту модель и выработать модель ответа, результатом которой может стать для него своего рода переживание очевидности. Через это переживание "рабочее Я" (Fliess, 1942) аналитика побуждается к тому, чтобы сформулировать толкование процесса, протекающего в рабочей модели, и примерить это толкование к этой модели, прежде чем он сообщит о нем пациенту (Heigl-Evers und Heigl, 1975b, с. 838). Как только терапевт понял конфликтную взаимосвязь, как только он смог пережить и понять, как этот конфликт отныне отражается в отношении к нему самому (перенос), он будет пытаться сначала обратить внимание пациента на этот различимый в общих чертах конфликт. Гринсон (Greenson, 1975, с. 51) обозначил эти усилия по направлению внимания как конфронтацию, как демонстрацию. Дальнейшими шагами аналитик будет пытаться показать, пояснить, будет стремиться к прояснению взаимосвязи конфликтных переживаний в собственном. Гринсон обозначил в своей большой научной статье такую психоаналитическую технику, как прояснение (Klarifizieren). Речь здесь идет о том, чтобы понять и выразить скрытое конфликтное переживание в его отношении к терапевту, в переносе и прежде всего через его элементы сопротивления. То есть имеется в виду процесс, который богат на "изменчивые случаи", которые в особенности являются следствием сопротивления и согласно учению психоанализа относятся к сущности бессознательных переживаний в терапевтическом процессе, или кларификация.
  Если терапевт способствует этому процессу с достаточным терпением, конфликт может быть плодотворным в отношении толкования, то есть он может быть разрешен за счет того, что пациент будет мотивирован и будет в состоянии понять взаимосвязи своих переживаний, отныне ставшие доступными в относительной полноте через озарение. Озарение означает при этом не когнитивное понимание, но состояние эмоционального потрясения, толчка, включенности, даже встряски.
  Такой включенный в озарение процесс может быть поддержан только обоими партнерами: процесс приобретает и сохраняет свою динамику за счет того, что вклад одного подхватывается другим и на него осуществляется ответ сво-
 
 - 249 -
 
 им собственным вкладом, как будто мячик летает от аналитика к анализируемому и обратно. Также обоими должна быть проделана когнитивная, основанная на формировании заключений часть работы по толкованию. Такие усилия осуществляются тогда, когда между партнерами сложился рабочий союз (Greenson, 1975, с. 202); это является предпосылкой у обоих участвующих для способности к терапевтическому расщеплению Эго.
  Полученная в аналитическом процессе сеть толкований и генетических конструкций1 позволяет восстановить взаимосвязь, которая в связи со специфической невротической защитной деятельностью Эго частично была утеряна. Таким образом, к классической терапии относится также усиление синтетической функции Эго2.
  Только с приобретения озарения в названном смысле начинается решающая психоаналитическая работа. Теперь речь идет о том, чтобы побудить пациента к проработке приобретенного озарения, то есть могут стать различимыми и доступными для обсуждения многообразные сопротивления, которые противятся не только осознанию самому по себе, но также и требуемой им последовательности.
  Термин "проработка" был введен в психоаналитический обиход Фрейдом (ПСС X, с. 126); Фрейд подчеркивал в этой связи особенные усилия, которые успешны при повторяющихся попытках терапевта изменить создаваемое пациентом сопротивление. С сегодняшней точки зрения, речь идет об "аналитической работе со всеми сопротивлениями и прочими факторами, которые препятствуют тому, чтобы приобретенные в ходе терапии озарения оказывали влияния на структурные изменения" (Brenner, 1987; Cremerius, 1978,1979; Greenson, 1982; Heigl-Evers und Rosin, 1989; Mertens, 1991, с. 91; Sandler, Dare und Holder, 1979, c. 111; Thomae und Kaechele, 1985, c. 316).
  Эти сопротивления имеют различные корни: во-первых, они покоятся на том, что пациент заинтересован в сохранении интимности, семейности своих переживаний и поведения, как это происходит при помощи его невротических структур (см.: Sandier, Dare und Holder, 1979, с. 74; Koenig, 1991, с. 61). Сопротивления также могут возникать из-за того, что прогрессивные шаги, ставшие понятными благодаря приобретенному озарению, как правило, означают отделение (в связи с внутренними объектными отношениями) и со-
 
 
  1 "Часто не удается в достаточной степени подвести пациента к воспоминанию вытесненного. Вместо этого у него создают при корректном проведении анализа однозначное убеждение в реальности конструкции, которая с терапевтической точки зрения достигает того же, что и восстановленное воспоминание" (ПСС XVI, 1937, с. 53).
  2 "Хартманн (Hartmann, 1939) полагал, что синтетическая функция Эго стоит выше всех других функций Эго. Кажется, что это суждение подтверждается определением Фрейда самой большой задачи Эго, а именно, задачи взаимного примирения часто конфликтующих требований Ид, Суперэго и внешнего мира, так как примирение конфликтных тенденций является центральным аспектом синтетической функции" (Bellak, Hurvich und Gediman, 1973, с. 243).
 
 - 250 -
 
 гласие оставаться в одиночестве при непринятии страха. Сопротивления основываются также на том, что последствия внутреннего изменения и поведенческие программы, являющиеся их результатом, сначала или полностью непредсказуемы, или это удается с большим трудом. Разрешаются ранее негативные воздействия, которые в свое время побуждали ребенка прекратить и разорвать конфликтные столкновения со значимыми другими через вытеснение и иные защиты. Наконец, следует также рассматривать сопротивления, которые взаимосвязаны с изменениями идентичности, вызванными озарением, и направлены против того, чтобы как бы заново определить себя. Это требует новой ориентации, которая сначала пугает. Изменения, о которых здесь идет речь, не так легко осуществить. В отношении к собственной личности необходимо критически перепроверить представления о себе самом, собственные идеалы и нормы и заняться изменениями, которые изначально переживаются как радикальные. В отношении к реальности, к "миру объектов", речь идет о том, чтобы ввести последовательность предпринятых изменений внутренних объектных отношений, а это также означает больше не соответствовать привычным ожиданиям, которые референтные личности направляют на пациента. Связанное с такими изменениями освобождение защищенных желаний и тем самым высвобождение подавленных витальных сил относятся к элементам, которые переживаются как дающие удовлетворение, несущие удовольствие, восхищающие, освобождающие, конечно, за вышеописанную цену, платить которую сначала - в течение длительного периода - анализируемый отказывается по понятным причинам.
  Проработку в психоаналитической терапии можно обозначить как работу по примирению. Примирение означает здесь, во-первых, восстановление нарушенного равновесия между требованиями либидозных инстинктивных элементов, с одной стороны, и агрессивных, с другой. Речь идет о посредничестве между инстинктивными требованиями Ид - той или иной категории - и нормативными требованиями Суперэго, то есть о выработке стабильного и одновременно подвижного компромиссного образования. Далее говорится о восстановлении нарушенного равновесия между стремлением к зависимости в отношении объектов и стремлением к автономии самости тогда, когда одна из двух тенденций длительное время доминирует. Работу по примирению в особенности следует проводить между противоречащими друг другу репрезентациями самости, с одной стороны, и объектов, с другой, а также между противоречивыми объектными репрезентациями. Большое клиническое значение имеет работа по примирению, которая должна осуществляться тогда, когда идеализированная самость и обесцененная самость сначала должны сохраняться в отдалении друг от друга, и затем при помощи соответствующего компромисса соединяются в реальную самость, как это происходит в особенности у пациентов со структурными нарушениями.
 
 - 251 -
 
  Попытки переработать те сопротивления, которые противостоят примирению, часто сталкивает психоаналитика с их границами. Эти границы характеризуются в связи с проработкой тем, что толкование сначала принимается и может произойти озарение, однако его перемешение сталкивается с описанным сопротивлением. Фрейд видел здесь воздействие бессознательных образцов на процесс изменения; то есть, вероятно, что больному кажется невозможным отказаться от хотя и бессознательного, но все же приносящего удовольствие течения процессов, которые связаны с определенными образцами объектных отношений и соответствующим удовлетворением инстинктов. Здесь следует также вспомнить о расщепленных, инкапсулированных, как бы "замороженных" ранних интроектах, с которыми связано удовлетворение инстинктов (например, тайной мести), а также удовлетворение отношений определенного образца. Это удовлетворение входит (хотя и в искаженной, но в ощущаемой для субъекта форме) в имеющиеся на данный момент образования симптомов и побуждает к тому, чтобы придерживаться общего психопатологического комплекса и отказаться от экспериментов. Клинический опыт показывает, что в таких случаях может возникнуть побуждение к длительной проработке или надежда на то, что эксперимент и инновация могут открыть новые перспективы и поэтому являются ценными.
  Было бы наивно, по нашему мнению, в качестве результата проработки ожидать стабильности у пациента, поскольку старые конфликтные напряжения и образцы их разрешения продолжают существовать как содержание индивидуального опыта (в форме энграмм). Принцип примирения является предпосылкой для того, чтобы спор и разлад, несправедливость и насилие были приняты как относящиеся к Species humana. То есть можно установить постоянное стремление к все более удовлетворительным компромиссам примирительного характера. Что может быть достигнуто в таком процессе, это, конечно, не основательное изменение личности, и определенную роль здесь играют наследственные детерминанты (см. Heigl-Evers und Schepank, 1980; Schepank, 1987, 1992). Можно достигнуть новой переработки старых конфликтов в направлении нового образования компромиссов, которые выстроены так, что оставляют подавленным желаниям больше пространства для развертывания и снижают давление защиты. С другой стороны, клинический опыт показывает, что в ходе такого процесса происходит явная редукция симптомов, минимизация и исчезновение симптомов, а также соответствующие изменения в характере невроза.
 
 2.10. Клинический пример
 
  Речь пойдет о 28-летней молодой женщине, которая внешне выглядела сдержанной, вежливой и миловидной, однако мимика и жестикуляция у нее были очень выразительными и оживленными, одновременно с этим у нее обнаружи-
 
 - 252 -
 
 валось значительное игнорирование этих проявлений как в целом, так и частично; это обесценивание аффективно сопровождалось ненавистью к себе и затрагивало целостность личности пациентки.
  Пациентка была единственным ребенком в семье, о чем она сожалела уже в раннем детстве. У ее матери в молодости была необычайно тяжелая судьба (насильственный увоз в Сибирь, тяжелая работа, голод, изнасилование, мучительное заболевание и неоднократные несчастные случаи). Эта женщина, которая была родом из семьи сельскохозяйственных рабочих, после освобождения из русского плена и поселения в ФРГ вышла замуж за человека из крестьянской семьи, постоянно проживающей на Западе, и не очень высоко здесь ценилась из-за ее происхождения. Мать пациентки, по всей вероятности, была женщиной, у которой женственность ассоциировалась скорее с чем-то негативным, особенно применительно к отношениям с противоположным полом и проявлениям сексуальности.
  Тем не менее, пациентка сначала развивалась как подвижная и веселая маленькая девочка, которая в кузине-одногодке нашла желаемую сестричку и полюбила ее. Эта кузина внезапно умерла, когда пациентке было 6 лет. При этом об обстоятельствах смерти ее маленького товарища умалчивалось, было запрещено говорить об этом с родителями умершей девочки или спрашивать у них что-то. К тому же, кузину звали так же, как и пациентку.
  В связи с этим она испытывала (около 6 лет) агрессивность и деструктивность, вызванные умиранием, исчезновением, замалчиванием, которые были для нее чем-то жутким; это наложило отпечаток на стиль ее поведения. Потом произошло явное "изменение сущности" ребенка. Она стала спокойной, послушной, вежливой и совершенно милой девочкой; такой ее считали домашние; она старалась отныне подавлять всякую агрессивность в себе; потеря маленькой кузины произошла к тому же вскоре после приема в первый класс школы.
  В связи с эдиповой триадой, вообще с семейной констелляцией, удивляет, что пациентка, с одной стороны, сильно привязана к родителям, а с другой стороны, пыталась разорвать отношения, имеющиеся в родительской диаде, выступая время от времени за их развод по той причине, что между родителями обнаруживается несовместимость. Потом пациентка столкнулась с тем, что ее родители остались вместе, отношения между ними стали более тесными; это одновременно обернулось против пациентки, так как у родителей появилось намерение исключить ее из дома, из семьи. Вследствие этого у нее возникла сильная неуверенность, она не могла больше отстаивать свои планы на обучение (в медицинском вузе), не говоря уже о том, чтобы их реализовать. Она потерпела неудачу, когда обратилась к уважаемым ею родителям умершей маленькой кузины, а именно к дяде, который вместо того, чтобы успокоить ее и посоветовать ей что-нибудь, эротично "притронулся"; она не нашла, к своему
 
 - 253 -
 
 удивлению, защиту, которую искала у матери против дяди; напротив, мать отреагировала, высказав свою позицию: "Таковы мужчины, ты должна привыкнуть к этому, ты испытаешь это еще не раз".
  В дальнейшем ее отношения с мужчинами складывались затруднительно Ее одноклассник, к которому она чувствовала расположение, но чьи сексуальные непреодолимые желания все же расценивала как "распутные", назвал ее "шизофреничкой". После этого все импульсивные желания, как сексуальные, так и агрессивные, стали ассоциироваться у нее, вероятно, с "сумасшествием" и скорее даже вызывать чувство вины. Если бы она пошла на поводу у своих сексуальных и агрессивных импульсов, в этом случае она вынуждена была бы всю тяжесть вины взять на себя, забиться в угол, она была бы изолирована как "сумасшедшая". В связи с этим нужно привести сон, который имел место при проведении психоаналитической терапии во время 195 сеанса: "А именно во сне у меня было такое состояние - да, я должна буду это сказать - как если бы я находилась под действием медикаментов или наркотиков. Следовательно, во сне у меня было чувство, что я реагирую механически на что-то, и совсем над этим не задумываюсь. Итак, я испытывала чувство, что я не совсем в сознании и что жуткий мир находится где-то вдали, но я реагировала, насколько это только возможно на все; я была в доме... ах! да, я была там еще, вероятно, до нашего века, и достаточно высоко в пространстве - итак, здесь, например - были, что в первую очередь, следовательно, вспоминается мне из сна, были прозрачные двери. Я пыталась открывать десятки дверей, я пыталась все снова и снова, ах, я видела за ними только насмешливо улыбающиеся лица, я должна здесь добавить, что это были мужские лица. И ох, хотя они и не говорили ничего, я все равно очень быстро закрывала двери. И потом я констатировала следующий факт: Я не нашла запасного выхода. Эта насмешливая ухмылка была для меня сигналом, да, мы не должны выходить к тебе. И ты также не ищи нас. И тогда, тогда воспоминания стали более осознанными. Следовательно, я начала рассуждать. Да, я подумала: ты сможешь выйти отсюда только в том случае, если пойдешь вниз. И тогда я спустилась на несколько лестничных пролетов вниз. Но в обстановке, однако, ничего не изменилось".
  Во время последующего за этим размышления над сном у пациентки возникло чувство тревоги, она почувствовала "действительно отвращение и мурашки". В связи с объединением Германии ей пришло на ум, что она как назначенное должностное лицо, например, не может просто показаться на улице. Она мысленно взвешивала, что она могла бы сделать, если бы снова установился авторитарный режим, такой, как при нацизме. У нее возникла мысль, что протест против авторитетов является "в сущности проявлением слабости". Ей пришли на ум люди из секретных служб, КГБ. "Я полагаю, что знаю точно, что они могли бы подвергнуть меня пыткам, это ничего бы не изменило, они не могли бы добиться даже крика от меня. Не уверена". Здесь, по-моему, всплыли
 
 - 254 -
 
 первичные преднамеренные импульсы, которые нельзя вскрыть ни за какие деньги мира, эти импульсы остаются герметически закрытыми. Еще более мучительно и, возможно, даже убийственно, когда такие импульсы, высвобождаясь или совсем конкретизируясь, превращаются в действия.
  О какой вине может идти речь? Предположим, что речь идет о соблазнении ее отцом. Следует вспомнить о ситуации с дядей во время подросткового периода, событии, которое должно было быть признано ее матерью, но все же осталось отвергнутым. Намеренными являются, таким образом, активно сексуальные страстные желания, активное овладение ею одним из мужчин. Пожалуй, пациентка также готова отказаться от этой области переживаний, если бы могла в некоторой степени овладеть своей матерью полностью и могла бы иметь ее в своем распоряжении (пациентка временно страдала неудовлетворенностью). Однако все же эти оральные страстные желания, которые осуждала мать и которые должны были быть удовлетворены, сопровождались, вероятно, более сильным чувством вины.
  Во сне быть в большом высоком доме, быть в матери, означало для пациентки быть запертой вместе со многими мужчинами с неконтролируемым мужским поведением. Она могла бы отмежеваться от этих мужских импульсов только благодаря тому, что сделает мать "сумасшедшей", которую следует поместить в психиатрическую больницу или тюрьму и таким образом сделать частично неопасной. Она оказывается включенной в эту систему сама, не столько как сумасшедшая, сколько как злая, виноватая, мучающаяся. В этой системе имеется, следовательно, материнский объект, который имеет свойства тюрьмы, больницы, который характеризуется запиранием, взятием под арест, допросом, пыткой, уголовным преследованием. В случае если пациентка смиряется с этим, она может быть "в матери", тогда ее нельзя изгнать и направить в одиночество. Другой объект, отец, в связи с сексуальными страстными желаниями и агрессивными порывами является опасным, достойным презрения, он обесценивается. Этот объект ни в коем случае нельзя впускать. Он, однако, очаровывает вследствие того, что действует, обнаруживая те импульсы, которые пациент также имеет в себе, но ни в коем случае не осмеливается проявить. Она ведет себя как мужчина, тогда она не принимается матерью, она ею ненавидима, презираема, - когда она избегает таких импульсов, то сама включается в материнскую систему так, что ничто не может подобным образом стать очевидным, и тогда мужчины, сексуальные страстные желания которых она избегает, насмехаются над ней и считают ее "шизофреничкой". Следует ожидать, что при этом у нее возникает смесь вины и стыда.
  Сон поясняет триадную констелляцию - хотеть быть в большом доме, в матери, быть принятой и уважаемой ею, хотеть быть окруженной ее материнским теплом, однако мать "замещается" с помощью вездесущей агрессивной мужественности - мужественности, которая является агрессивной в смысле са-
 
 - 255 -
 
 дистски захватнической насильственной пенетрации1, от которой нельзя скрыться из-за ее присутствия, которая не может не произойти; иначе говоря: агрессивная мужская сила отца является опасным, пожалуй, даже непобедимым соперником, когда речь идет об обладании матерью. Чтобы суметь овладеть матерью, нужно лишь быть как те мужчины, олицетворять собой эту садистски агрессивную захватническую мужественность. Так как мать из-за событий, произошедших в ее жизни, все же осуждает это ненастойчиво, то этот путь - заполучить мать - также невозможен. Можно предоставить объекту любви этот вид мужественности, и тогда при полном внутреннем (эмоциональном) отказе остаются только пассивные мазахистские переживания.
  Наличие переноса очень явно прослеживается в этом сне: старый дом - психиатрическое постройка в конце прошлого века с его большими пространствами, - ухмыляющийся обитатель каждой комнаты - терапевт? Пациент? Аналитик как офицер КГБ, которому ни за что не станут рассказывать обо всем, что он желает знать, который, однако, все равно может молча узнать все и действиям которого, следовательно, стараются решительно противиться.
  У пациентки существует сильная фиксация на эдиповой триаде; она, очевидно, желала - это обнаруживается во время ее подросткового возраста и пубертата - чтобы родители расстались друг с другом; тогда она имела бы возможность свести их снова вместе и благодаря этому взять ситуацию в свои руки. Родители все же сошлись снова, но по собственной инициативе, так случилось, что в этом случае для их дочери не осталось места. Пожалуй, здесь также играет очень большую роль зависть к пенису; пациентка находит свой внешний облик, как назло, непривлекательным. У нее отсутствует пенис, который необходим ей для того, чтобы заполучить мать в качестве полового партнера.
  Вероятно, признание собственной агрессивности пациентки проблематично потому, что в этом случае она будет вынуждена признать, что похожа на отца с имеющимся у него агрессивно-садистским запечатлением. Желание завладеть матерью вызвало бы у нее, пожалуй, слишком сильное чувство вины.
  Пояснительная интерпретация рассмотренного выше сна необходима для того, чтобы терапевт был готов к испытанию на себе переноса: психоаналитик воспринимается как офицер КГБ, который, если не покориться его воле и послушно не подчиниться ему, либо изолирует тебя как "сумасшедшего", либо будет пытать как непокорного, который, следовательно, не примет отказа ни в какой форме. Во всяком случае, деструктивный повелитель, с которым лучше не связываться, но который, однако, именно поэтому обладает сильной притягательностью, - пожалуй, может считать, что вид агрессивности, который прослеживается во сне и в случае переноса, имеет в себе нечто жуткое, захватническое, оккупирующее, расширяющее. Мать не наполняется ничем другим (весь
 
 
  1 Пенетрация - насильственное проникновение одной материи в другую.
 
 - 256 -
 
 дом наполнен такого вида мужественностью), и спящая напротив сама старается не проявлять его, не прикладывать большие усилия, но ей все же не удается действительно от него избавиться.
  Пациентка желает во сне не иметь ясности сознания, чтобы благодаря этому чувствовать себя наконец в безопасности в этом большом доме, у родителей. Она переживает по поводу того, что мужчины радуются только тогда, когда женщины не могут разобраться в чем-то. Она соображает тогда, когда она уже находится в состоянии бреда сумасшедшего, в затруднительном положении, каким образом она сможет спастись, именно тогда, когда она уже в затруднительном положении. Это может означать сильный дефицит функции отражения реальности и особенно такой части функции, как антиципация. Если она скрыто наклеивает на себя ярлык "сумасшедшая", тогда возникает также параноидальная мысль, а следовательно, боязнь преследования. Постоянной величиной у нее является открытое реагирование, нормальное чувство - для женщины - принципиально не проявлять инициативу в чем-либо, а только реагировать. У нее проявляется склонность отказываться с упрямством от мужской деструктивной пенетрации, но это означает отказаться и от самостоятельных действий в сексуальной и агрессивной сферах в том случае, когда речь идет о том, что эдиповый ребенок остается эдиповым взрослым.
  Терапевт в связи с этим решается заговорить о защитной агрессивности, такой агрессивности, которая имеет место тогда, когда с агрессивной личностью обходятся пренебрежительно, презирают ее и не ценят, которая ощущает себя исключенной из общества нормальных, здоровых людей. Здесь речь идет об обесценивающей установке, которая сформировалась у ее матери по отношению к ее мучителям-мужчинам, когда она была в свое время в плену, и которой мать придерживается по отношению к мужчинам также и теперь. Так как пациентка испытывала на себе этот вид агрессивности как со стороны мужчин вообще, так и со стороны дяди (и отца), то такое обесценивание мужчин может влиять также на отношения к ним; обесценивание грозило бы и пациентке самой, если бы она подавляла такие импульсы. Подчинение женщины мужской силе, страстно желаемое, возможно только на пути мазохических проявлений, при котором недопустимо проявление отказа, определенная Эго-блокировка. В связи с этим терапевт вмешался следующим образом. Терапевт: "Однако, с другой стороны, у меня возникло чувство, что если бы Вы, пожалуй, проявили бы эту агрессию или ярость, то это привело бы к тому, что Вас зачислили бы в разряд, так сказать, психически больных и поместили бы в соответствующую психиатрическую больницу. Следовательно, например, если эти чувства становятся сильными, если Вы становитесь очень злой, не может ли возникнуть мысль, теперь я говорю напрямик, что Вас воспринимают как сумасшедшую, как душевнобольную". Пациентка: "Да, это определенно ход мыслей моих родителей. Итак, для них это, несом-
 
 - 257 -
 
 ненно, так. Но так ли это еще и сегодня, я не знаю. Таким образом, они постепенно привыкли к тому, что я выхожу из себя. По их мнению, это, несмотря на (кажущуюся) патологичность, является чем-то совершенно нормальным. Однако смиряются ли они с этим, в конце концов, и внутренне, этого я не знаю. Они воспринимают это как мой менталитет".
 
 3. ГЛУБИННАЯ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
 
 3.1. Введение
 
  Под глубинным мы понимаем такое направление психотерапии, в основе которого - центральные положения психоаналитического учения о болезнях и психоаналитической теории личности, однако оно имеет существенные отличия от вышеназванных направлений по таким параметрам, как цели терапии и техники, используемые для их достижения (см. Heigl-Evers und Heigl, 1982b, 1983a, 1984). В классическом психоанализе, в привычном его понимании, усилия терапии направлены на то, чтобы пациент постепенно, продвигаясь небольшими шагами по пути своей жизненной истории, смог вывести на сознательный уровень и вновь пережить ранние детские конфликты, которые находят свое отражение в форме репрезентации влечений, Эго, объектов и объектных отношений, а также в переживаниях и механизмах отражения. Все это становится возможным благодаря работе с переносом, контрпереносом и сопротивлением.
  Таким образом, благодаря вмешательству терапевта, которое состоит главным образом из толкования и конструирования, пациент постепенно в процессе терапии получает возможность по-новому увидеть историю своей жизни и ее скрытые смысловые связи. Прежде всего, истолковываются скрытые смысловые связи, проявляющиеся в качестве ассоциаций на слова, интонации, на жесты и мимику партнеров по общению; причем это осуществляется на основе предварительно подготовленных шагов, которые Гринсон (Greenson, 1975) охарактеризовал как демонстрацию, или сопоставление и кларификацию. Толкования, даваемые терапевтом, дополняются через конструирование, которое, при корректном выполнении, по мнению Фрейда, оказывает такой же терапевтический эффект, как и проработанные воспоминания (ПСС XVI, 1937, с. 53). По сравнению с этим видом терапии, глубинно-психологический подход имеет четкие ограничения, которые сформулированы в психотерапевтической директиве от 27.01.1976.
 
 - 258 -
 
 "Психотерапия, ориентированная на глубинную психологию, объединяет в себе те формы терапии, которые занимаются лечением актуально действующих невротических конфликтов, при этом стремится к концентрации терапевтического процесса посредством ограничения количества целей, преследуемых в процессе работы, посредством конфликт-центрированного подхода (подхода, центрированного именно на актуально действующем конфликте - Прим. автора), а также посредством ограничения регрессивных тенденций" (Faber und Haarstrick, 1989, с. 39).
 
  Эта формулировка предусматривает возможность использования разных форм психотерапии. Ограничивающими условиями директивы, четко определяющими назначение используемых методов, являются "актуально действующие невротические конфликты", "ограничение регрессивных тенденций" и "концентрация терапевтического процесса". Объектом терапевтического воздействия в глубинной психотерапии является, таким образом, актуально действующий конфликт; для его толкования может использоваться метафорическая точка пересечения причин возникновения невроза (см. Heigl-Evers und Heigl, 1982b, 1983a, 1984). Итак, опираясь на рассуждения Фрейда об этиологии неврозов (ПСС XI, 1916/17, с. 372-391), можно сказать следующее: неврозы и другие психические и психосоматические заболевания обнаруживаются в точке пересечения вертикальной оси истории жизни пациента, изучением которой занимается классический анализ, двигаясь сверху вниз в направлении к началу жизни, с горизонтальной осью актуальной истории болезни. Эта актуальная история болезни характеризуется интерперсональными констелляциями (взаимодействием сосуществующих факторов), которые включают в себя определенные социальные контексты, социоэкономические и социокультурные факторы, а кроме того, определенные события, иногда фатальные и судьбоносные, которые в индивидуальном течении болезни представляют собой то, что Фрейд (ПСС XI, 1916/17, с. 310) называл термином "фрустрация", понимая под этим причину, "корень" невроза.
  Речь идет о тех внешних лишениях, о фрустрации реальных, приемлемых для Эго способов удовлетворения, которые Фрейд относил к первому условию возникновения невроза потому, что либидо бросается на способы и цели, "которые дольше всего сопротивляются Эго, в результате чего они объявляются им вне закона, и в результате этого не имеют будущего" (ПСС X, 1915, с. 370). Фрустрация может относиться к таким инстинктивным потребностям, как потребность в любви к себе и желание взаимодействия в связи с автономией и зависимостью. На горизонтальной оси в отношении актуальной истории пациента можно отследить те внутренние конфликты и психосоциальные констелляции, вызываемые ими, которые могут быть доступны одной лишь глубинной психотерапии. При этом способ возникновения психосоциальных факторов является достаточно прогностичным: при их обсуждении и оценке нужно раз-
 
 - 259 -
 
 личать, вызвано ли их появление преимущественно внутренними факторами, например, навязчивым бессознательным повторением в настоящем ранее пережитого травматического опыта (ПСС XIII, 1920, с. 17), или прежде всего внутренними факторами интерперсонального или социального происхождения, которые не продуцируются самим пациентом.
  Лох (Loch, 1979, с. 189) в качестве примера приводит экзогенные патогенные факторы появления нового начальника или подчиненного, которого пациент не выбирает и который вызывает у него патогенный эффект, причем степень этого влияния также зависит от реакции пациента на данного человека, а следовательно, от его структуры; кроме этого, Лох к такого рода факторам относит смерть значимого другого, который оказывает на пациента стабилизирующее влияние и защищает его от декомпенсации. Он видит в этих экзогенных моментах важные критерии для проведения терапии в рамках глубинной психотерапии, и говорит в связи с этим: "...Синдром, вытекающий из кризиса, в значительной мере обусловленного определенными экзогенными факторами; проявления этого синдрома можно выявить, а посредством короткой терапии минимизировать, в результате чего не потребуется проработка инфантильного фона" (Loch, 1979, с. 186).
  Таким образом, если психоанализ в смысле стандартного метода означает возвращение назад, к основе истории жизни, исследование ее корней, то внимание психотерапии, действующей в рамках глубинной психологии, направлено на актуальную историю пациента, представляющую собой горизонтальную ось метафорической точки пересечения, в которой зародился невроз, или, другими словами, на разветвляющуюся в горизонтальной плоскости крону дерева жизни пациента. Лечение ориентируется на эти актуально действующие конфликты, которые мобилизуются при помощи относительно легко выявляемой ситуации, послужившей пусковым механизмом, а также приводят к проявлению симптомов, а значит, являются относительно легко доступными сознанию пациента. Речь идет о конфликтах, которые были порождены фрустрацией и которые констеллировались не столько самим пациентом, сколько различными экзогенными факторами. Ситуация, являющаяся пусковым механизмом, должна определяться в диагностическом интервью непосредственно или косвенно, она должна ассоциироваться у пациента с определенным событием или происшествием и узнаваться при первом появлении из всего содержимого конфликта. Лечение ориентируется на актуальный смысл конфликта, на его констелляцию в интерперсональных отношениях и в социальных системах. В результате такого разграничения лечения и его целей в значительной степени упускается из виду инфантильный фон, корни жизненной истории, и таким образом вся вертикальная ось метафорической точки пересечения. Концентрация на актуальности патогенного конфликта означает ограничение регрессивных тенденций.
 
 - 260 -
 
 3.2. Модифицированный треугольник о
 посредования понимания глубинной психотерапии
 
  Если, как в свое время было продемонстрировано Меннингером и Хольцманом (Menninger und Holzman, 1977, с. 176), в классическом психоанализе опосредование понимания происходит в треугольнике (triangle of insight), это отмечается в его угловых точках через перенос на терапевта, кроме того, через текущий перенос и, наконец, через прежние отношения пациента, связи которых необходимо освещать и понимать, то для глубинной психотерапии необходимо постулировать другой, модифицированный треугольник опосредования понимания: отныне нужно передавать понимание болезни с помощью треугольника; в его угловых точках это отмечается через ситуацию, вызывающую или усиливающую симптом, через относящееся к ней социальное поле со своими патогенными образцами социального взаимодействия, а также через актуальные интерперсональные отношения пациент-терапевт. Терапевт старается постепенно сделать доступными для понимания пациента связи, существующие между этими точками треугольника. Это и является целью глубинной терапии - с помощью модифицированного таким образом треугольника достичь частичного внутреннего переструктурирования опосредования понимания через ограничение восприятия основополагающих внутренних конфликтов пациента наряду со снижением симптоматики, а в идеальном случае - с полной ликвидацией всех симптомов. Таким образом добиваются изменения актуальных интерперсональных отношений пациента (см. Fuerstenau, 1992; Heigl-Evers und Heigl, 1983a; Wallerstein, 1990). Этот метод фокусируется на психосоциальном проявлении внутреннего базального (ядерного) конфликта и на формировании компромисса для его разрешения. В качестве теоретической ориентации здесь может служить модель фокального конфликта, предложенная Френч (French, 1952): актуальное поведение пациента понимается как способ выражения формы разрешения привычного, специфичного для данной личности конфликта, который постоянно проявляется при соответствующих актуальных условиях. Аффекты, которые происходят из базальных конфликтов, переживаются тогда в актуальном интерперсональном пределе и получают особые формы выражения под влиянием специфических факторов актуальной ситуации. Решения, которые первоначально возникают для преодоления ядерного конфликта, под влиянием актуальной ситуации модифицируются и принимают специфическую форму. На основании этого аспекта предлагается рабочая модель, в соответствии с которой личность определяется:
  • через ограниченное число связанных между собой ядерных конфликтов;
  • через решения, которые возникают для противостояния этим конфликтам и их разрешения;
 
 - 261 -
 
  • из возникших в результате развития актуальных интеракциональных условий и, соответственно, модифицированных форм выражения как конфликта, так и привычных способов его решения (French, 1952; Heigl-Evers, 1978, с. 57).
  В связи с этим очень редко затрагивается история базальных конфликтов и вопрос о том, каким образом они констеллируются из переживаний ребенка, складывающихся из одной или нескольких катастроф детства и приводящих к возникновению защиты и компромиссов. В гораздо большей степени уделяется внимание влиянию нового опыта и модификаций этого компромисса, возникающих из меняющихся условий, которые естественным образом гораздо ближе к психической реальности, чем инфантильные конфликты прошлого и способы их решения. Сандлер и Сандлер (Sandler and Sandler, 1985,1988) попытались в последние годы по-новому подойти к пониманию процесса переработки и модифицирования базальных конфликтов, возникающих в ходе развития индивида, в результате чего они стали различать такие понятия, как бессознательное прошлого и бессознательное настоящего. В противоположность бессознательному прошлого, или раннему бессознательному, которое содержит все психические репрезентации, происходящие из социального взаимодействия со значимым лицом, бессознательное настоящего охватывает те реакции, которые относятся к ситуации "здесь и теперь" и означают стойкое приспособление к конфликту, а также страхи, которые исходят из содержания бессознательного прошлого.
 
 "Объекты, которые возникают в фантазиях, происходят из бессознательного настоящего, представляют собой объекты, которые воспринимаются и фантазируются в настоящем (наиболее бросающиеся в глаза аналитику в процессе переноса), но содержание желаемых фантазий отражает фантазии раннего детства, которые мы никогда действительно не осознавали, но которые мы приписываем раннему бессознательному" (Sandler und Sandler, 1988, с. 153).
 
  Бессознательное настоящего порождает дальнейшие неосознаваемые фантазии, которые можно рассматривать как формирование компромисса, так как желания бессознательного прошлого воспринимаются в качестве угрожающих существующему равновесию. "Вторая цензура", которая охраняет бессознательное прошлое от осознания того или иного представления, отражает прежде всего интернализированные социальные страхи; она направляет на избегающее поведение, оберегая личность от чувства стыда, смущения и покорности (см. Mertens, 1990, т. 1, с. 202). Для понимания возникающей из ядерного конфликта фокальной демонстрации конфликта или содержания бессознательного настоящего, которое производится из содержания бессознательного прошлого в результате различных психосоциальных влияний, рассмотренный ранее треугольник опосредования понимания обнаруживает подходящее поле напряжения, поскольку здесь совокупность актуальных отношений больного может стать
 
 - 262 -
 
 доступной для диагностического обследования и терапевтического влияния. Релевантные психосоциальные конфликты и относящиеся к ним психосоциальные компромиссные образования можно понять из этих отношений (см. Heigl-Evers und Heigl, 1982b, с. 170).
  В процессе диагностической работы особенно важную роль играют те аффекты из нового опыта, которые понимаются как регулирующие поведение, а также перерабатывающие информацию и отвечающие за рефлексию аффекты. Эти аффекты несут большую нагрузку вследствие их интерперсональной сигнальной функции в вышеназванных связях. Их необходимо отличать от тех аффектов, которые служат причиной возникновения психологической защиты как внутреннего сигнала, направленного против всплывающих в памяти катастроф детства, с целью не допустить появление связанного с ними непереносимого для сознания отвращения. Речь идет об описанном Фрейдом невротическом страхе, описание которого позднее было дополнено Бреннером (Brenner, 1986); данное описание рассматривалось как сигнал, соответствующий депрессивному чувству отвращения. Таким образом, нужно через аффект различать внутренний и интерперсональный сигнал (см, Heigl-Evers und Henneberg-Moench, 1990а).
 
 3.3. Терапевтический подход
 
  Организация процесса лечения в описываемом подходе отличается от психоаналитического, где пациент располагается на кушетке, тем, что терапевт и больной сидят напротив друг друга. При таком способе происходит противодействие возникновению глубокой регрессии, в результате чего облегчается восприятие невербальных сигналов пациента - мимики, жестов, поз, что способствует пониманию аффектов, о которых шла речь выше. Частота проведения сеансов и их длительность могут варьироваться в соответствии с требованиями терапии и возможностями, определенными психотерапевтической директивой. В рамках договоренности о лечении пациента знакомят с правилом свободной ассоциации как основным правилом психоанализа и настоятельно советуют ему соблюдать данное правило. Введение данного правила является обязательным для любой терапии, осуществляемой в рамках психоанализа, потому что цель такого лечения - внедрение в бессознательную область переживаний - является достижимой именно при работе в рамках ассоциативного мышления. Естественно, этот принцип в глубинном подходе устанавливается с фокусировкой на конкретной теме и с отказом от расширения границ регрессии. Установление рабочего альянса особенно важно при использовании данного вида терапии потому, что здесь речь идет о том, чтобы достичь конкретных целей за конкретный период времени; это предполагает наличие основанных на сотрудничестве согласованных усилий обоих партнеров.
 
 - 263 -
 
  Другими словами: для оптимальной работы в рамках данного подхода необходимо, чтобы пациент был способен с самого начала установить такой рабочий альянс. То есть, с одной стороны, он должен уже к моменту сбора анамнеза идти по пути свободных ассоциаций, а с другой стороны - настраиваться на то, что полученная таким образом информация поступает в вышеописанный треугольник опосредования понимания, то есть прорабатывать вместе с терапевтом актуальные конфликты, которые констеллируются в их взаимоотношениях, а также в актуальных отношениях с патогенным полем, и - в итоге - в ситуациях, вызывающих конфликт. Неизменно возникающее при этом сопротивление, которое, например, может появиться в результате глубокой регрессии пациента в отношениях с терапевтом, необходимо вовремя проговаривать и прорабатывать, для чего необходимым условием является наличие рабочего союза. Развитие переноса и контрпереноса тщательным образом воспринимается и регистрируется терапевтом; он, в соответствии с принципом данного вида терапии, пресекает попытки регрессивного погружения пациента. Этим процессом управляет треугольник опосредования понимания, так как при использовании методов, ориентированных на глубинную психологию, терапевту вменяется в обязанности направлять свое внимание на три составляющие: первым фокусом является соответствующая специфическая ситуация, являющаяся причиной симптоматики, вторым - патогенное поле, в котором снова и снова констеллируются конфликты. Третьим фокусом терапевтического внимания и вмешательства являются актуальные интерперсональные отношения между пациентом и терапевтом, в которых, так же как и в реальных отношениях пациента, в результате действия переноса и контрпереноса намечаются внутренние конфликты. Речь идет о том, чтобы растолковать пациенту контекст связей между интерперсональными ситуациями, вызывающими симптомы, социальным полем, в котором констеллируется интерперсональное проявление, и актуальными интерперсональными отношениями с терапевтом. В случае если в результате осознания связей конфликта и патологического компромиссного образования возникает сопротивление, тогда становится необходимым толкование и терпеливая его проработка.
  Также при использовании этой модификации психоаналитического направления терапевт должен прилагать усилия к соблюдению правила сдержанности и нейтралитета. При этом соблюдение нейтралитета устанавливает границы посредством того, что терапевт при прямом зрительном контакте, находясь лицом к лицу с пациентом, несомненно, может лучше воспринимать мимику и жесты пациента, чем в той ситуации, когда тот находится на кушетке. Терапевт, работающий в рамках глубинного подхода, в целом осуществляет более активный и структурированный терапевтический процесс, чем при использовании стандартного подхода. Он чаще воздействует на пациента, фокусирует процесс и тем самым имеет возможность получить больше необходимого для работы материала и ми-
 
 - 264 -
 
 нимизировать ненужную информацию. Кроме того, время от времени он своими советами и рекомендациями оказывает непосредственное влияние на пациента; также в этом подходе применяется случайное включение членов семьи или других значимых лиц в терапевтический процесс (Heigl-Evers und Neuzner, 1983).
  К специфическим формам вмешательства глубинной психотерапии относятся "руководящие вопросы". Они сопоставимы с определяющими тему вопросами, которые использовал Дурссен (Duehrssen, 1972, 1988) для описания методов динамической психотерапии. Речь идет о таком виде и способе вопросов, которые служат тому, чтобы фокусировать определенный, полученный от пациента материал. С помощью данной техники Дурссен активно вводил в разговор важные темы. Руководящие вопросы находятся на горизонтальной оси метафорической точки пересечения, а значит, актуальной интерперсональной ситуации пациента; они следуют образцу: "Когда появился Ваш симптом?". Только в том случае, если пациент чуть ли не "напрашивается", они переходят на вертикальную ось. В этом случае вопрос должен звучать следующим образом: "В связи с чем Вы об этом вспомнили?".
  Наряду с руководящими вопросами в глубинной психотерапии большое значение имеет форма вмешательства, носящая название кларификации (см. Greenson, 1975, с. 51); она служит тому, чтобы окружить соответствующий интересующий психический феномен всевозможными подробностями, имеющими к нему непосредственное отношение и несущими определенный смысл. Кларификация в сочетании с руководящими вопросами является средством, позволяющим вывести наружу и переработать актуальную конфликтную ситуацию; а кроме того, помогающим повысить интенсивность вмешательства в случае необходимости. Предпочтением и более частым использованием кларификации, с нашей точки зрения, глубинно-психологический метод отчетливо отличается от классического психоаналитического.
  Руководящие вопросы и техника кларификации имеют своей целью привести к описанию и идентифицировать актуальные конфликты пациента; жизненно-исторические или раннегенетические отношения принимаются во внимание постольку, поскольку они в этой связи возникают в процессе работы. Специфические усилия при использовании данного вида терапии сводятся к тому, чтобы выявить и сделать познаваемой связь с ситуацией, вызывающей проблему и актуальной симптоматикой пациента. Также в глубинно-психологическом методе находит свое место техника толкования, или интерпретации в узком смысле, причем, как уже было сказано, радиус действия этой техники остается ограниченным в области того актуального патогенного конфликта, который в пусковой ситуации интерперсонально "выпадает в виде осадка".
  По поведению пациента в ситуации "здесь и теперь" в процессе терапии нужно делать выводы о его актуальном психосоциальном конфликте, бессознательное содержание которого может выйти наружу именно таким образом. Про-
 
 - 265 -
 
 явления этого конфликта в отношениях пациент-терапевт, которые осуществляют свое развитие в переносе, контрпереносе и сопротивлении, заслуживают особого внимания потому, что здесь интерпретация может способствовать внезапному озарению, инсайту, которое по причине своей с аффектами еще долго будет волновать пациента. После каждого инсайта, как правило, возникает сопротивление, которое тоже фиксируется и вслед за этим становится доступным для проработки. Особое значение, в нашем понимании глубинного подхода, имеет кларифицирующее вмешательство (интервенция), которое непосредственно относится к возникающей связи аффектов и их идентификации; речь идет о техниках кларификации аффектов и идентификации аффектов. Способность испытывать чувство дифференцированно, а также хорошо понимать чужие чувства, является важной составляющей регуляции ориентации действий индивида. Способность к дифференцированному переживанию аффектов (по большей части врожденное) является обязательным для внутренней и внешней ориентации человека, так же как и для его коммуникации с окружающим миром. Аффекты оказывают сигнальное действие по отношению к собственному внутреннему душевному состоянию, а именно интерперсональной ориентации. Проявление и передача аффектов в интерперсональных отношениях выполняет, кроме того, важную функцию коммуникатора (Heigl-Eevers und Heigl, 1983a, с. 67). Возникающие в терапевтическом диалоге аффекты в своих тонких и тончайших проявлениях привлекают особое внимание, так как они могут облегчить данный процесс терапии, выявить базальные интерперсональные конфликты и способствовать новообразованию психосоциального компромисса.
  В рамках глубинной психотерапии техника идентификации аффекта используется в том случае, если пациент передает актуально мобилизованные им аффекты лишь неопределенно, мимико-жестовыми микросигналами, а следовательно, переживает эти эмоции в дезинтенсивной форме, если он нейтрализует аффекты или маскирует их под другими эмоциями (см. Krause, 1988, 1990). Под техникой кларификации аффектов понимается установление вертикальных связей таких аффектов, которые являются для пациента бессознательными или лишь частично осознаваемыми. В целом пациент воспринимает эти связи, но, не замечая их неполноты, часто принимает их за убедительные. В этом случае терапевт при помощи кларифицирующего вмешательства пытается продемонстрировать пациенту ошибочное звено в цепи связей; причем, как правило, ему приходится преодолевать сопротивление со стороны пациента (Heigl-Evers und Heigl, 1983а, 1984; Heigl-Evers und Henneberg-Moench, 1990a). В терапевтическом диалоге аналитик старается зарегистрировать аффекты, воспринимаемые в выразительности их противопоставления, и дать им названия, а между тем как он усваивает их, он пытается оценить их влияние на собственные переживания с целью понять их коммуникативное значение. В связи с этим терапевт при использовании этой методической модификации должен
 
 - 266 -
 
 выполнять ту мыслительную работу, которую также выполняет аналитик, использующий стандартный метод. Он должен понимать при передаче интерпретации, в связи с какими объектными отношениями возник аффект пациента и какие конфликты в этих отношениях явились пусковыми (конфликты, которые констеллируются как удовлетворение потребностей, как потребность любви в себе или как потребность во взаимоотношениях в связи с зависимостью и автономией).
  На основе сформированного суждения терапевт уточняет способ осуществления вмешательства, которое имеет своей целью кларификацию возникающих связей аффектов, проявляющихся во взаимодействии. В качестве терапевтической цели необходимо ориентировать пациента на то, чтобы отныне он регистрировал возникающие аффекты и анализировал их связи, изменял свои патологические психосоциальные компромиссные образования с тем, чтобы они в достаточной мере поддерживали психофизическое равновесие между своими защитными функциями, с одной стороны, и характером удовлетворения - с другой. Вместе с тем терапевт всегда должен мысленно представлять образец способа мобилизаций конфликта и компромиссного образования в ситуации, вызывающей симптом, так как здесь идет речь о том, чтобы редуцировать временно ограниченный способ лечения или поддерживать оптимальный уровень. В том случае, если удается развить действенное компромиссное образование в отношении пусковой ситуации, необходимо принять во внимание то, что пациент будет развиваться при встрече с подобными ситуациями в будущем. Критерием того, что компромиссные образования стали лучше удаваться, является то, что упомянутое лицо может сделать доступным большое игровое пространство проявления и действий для общения со своими потребностями и желаниями. Также, по нашему мнению, к репертуару глубинной психотерапии относятся рекомендации и советы, форма вмешательства, которая в психоанализе также скорее ценится, чем осуждается (Heigl-Evers und Heigl, 1982b, 1983a). Однако сам Фрейд сказал в 1918 году, что с некоторыми пациентами, оказывающимися в ситуации здесь и теперь, "врач вынужден вести себя как воспитатель и советчик. Но это должно использоваться с большим опасением, и на больного нужно воздействовать не посредством уподобления с нами, а через освобождение и совершенствование собственной сущности" (ПСС XII, 1918, с. 190).
  При использовании глубинной терапии появляется возможность давать советы и рекомендации, в случае если речь идет о том, чтобы при переработке вызывающего симптомы актуального конфликта в модифицированном треугольнике опосредования понимания (ситуация, вызвавшая симптом, - относящееся к ней патогенное поле - актуальные отношения пациент-терапевт) изменить патогенное поле в смысле аллопластического приспособления. Пожилому государственному служащему после ухода его начальника со службы предложили занять освободившееся место. Он отреагировал на это тяжелой фоби-
 
 - 267 -
 
 ческой симптоматикой, так как он, являясь превосходным специалистом, мог с успехом выполнять обязанности лишь второго в иерархии. В процессе терапии в один из подходящих моментов терапевт сказал ему: "Вы, собственно, думали хоть однажды о том, что, отказавшись от повышения по службе, которое было Вам предложено, Вам придется привыкать к новому шефу?!" Вмешательство, способствующее такому аллопластическому приспособлению, имеет определенное значение в глубинной терапии, так как в качестве временно ограничивающего лечения сообщает об актуально возникающих, еще не- или незначительно хронифицированных неврозах.
 
 3.4. Клинические примеры
 
  Далее мы хотим рассмотреть казуистические примеры, в которых будет наглядно представлен глубинный подход.
  В первом примере речь идет о значении эмоций в связи с переживаниями, вызванными конфликтом, и симптоматической картиной, а также об их идентификации в процессе терапевтической беседы (см. Heigl-Evers und Heigl, 1984, с. 240).
  Пациент господин К., о котором далее пойдет речь, с некоторого времени находился на амбулаторном психотерапевтическом лечении; сеансы психотерапии проходили по 1-2 часа в неделю. В этот период К. был приглашен со своей женой на праздничный ужин к своим друзьям - супружеской паре. Сначала он мог лишь неопределенно объяснить, чего он ожидал от этого вечера. у него было лишь несколько соображений по поводу того, как он мог себя вести и на что он хотел направить свои усилия с той целью, чтобы лучше понять других, проникнуться их мыслями и чувствами.
  Но во время описываемых событий он не смог приноровиться к тому, чтобы вместе с другими создать и реализовать какое-то действие - будь то определенная тема беседы, совместная игра и др.
  Это произошло тогда, когда оказалось, что способ проведения этого ужина отличается от обычного, организованного привычным способом, подачей фондю (блюдо из сыра, вина и белого хлеба. - Прим. перев.). В этом случае все участники ужина располагались вокруг стола, в центре которого находилась плита с горшком масла, в котором каждый сам жарил свой кусок филе, насаженный на вилку.
  Обе супружеские пары сидели за круглым столом, заставленным гарниром к фондю, причем довольно тесно располагались вокруг общего горшка с маслом, оказавшись в результате в некоторой интимной близости друг к другу, во всяком случае господин К. переживал это именно таким образом. Кроме того, из разговора с хозяйкой дома он узнал о многочисленных ошибках, которые ей доводилось видеть и которые он также знал по собственному опыту, не одоб-
 
 - 268 -
 
 рял и осуждал в себе самом. С другой стороны, К. не так как обычно воспринимал хозяина дома, главным образом на него оказывали влияние его позитивные качества, поступки и успехи. Сначала он реагировал на это, мысленно оценивая и давая другим критические оценки, что приводило к снижению их значимости и обесцениванию, однако в продолжение вечера это удавалось ему все хуже и хуже. Процесс снижения ценности других людей происходил незаметно для К. и стал очевидным для него лишь в процессе терапии.
  Постепенно К. все сильнее погружался в дисфорическое настроение, которое на соматическом уровне проявлялось в резко побледневшей коже лица, углубившейся носогубной складке и повышенной двигательной активности, причины которого он сам не мог объяснить. У него возникло нестерпимое желание вонзить по колено в пол правую или даже обе ноги, в связи с чем у него родилась ассоциация со сказкой о гноме.
  В процессе терапии господину К. стало ясным, что до сих пор ему удавалось сохранить чувство самоценности в данной и других подобных ситуациях только благодаря тому, что он, по мере надобности, при появлении чувства, что кто-либо другой в чем-то превосходит его здесь и теперь, неосознанно снижал их ценность. В описываемый вечер этот механизм больше не функционировал, причиной чему могла послужить сильно выраженная потребность в эмоциональном контакте с другими людьми, в результате чего К. в своем поведении ориентировался на одобрение окружающих. В придачу к синдрому двигательной активности на следующую ночь возникла сильная головная боль, прекратившаяся лишь следующим утром, когда К. встал, и появившаяся вновь вечером, как только он выпил немного вина. Появление всех этих симптомов связано с его неспособностью воспринять депрессию как ответ на испытываемое им чувство невозможности преодоления собственной ограниченности, неполноценности, несовершенства. По мере того как господин К. смог еще раз более ясно прочувствовать свои эмоции, имея при этом возможность поплакать, у него постепенно вновь развилось чувство собственной неполноценности, а также дисфорическое настроение и вышеописанные соматические проявления.
  В этот вечер К. находился под столь сильным впечатлением от достоинств и способностей хозяина дома по той причине, что при мысленной подготовке к встрече он делал акцент преимущественно на понимание и сопонимание, то есть на эмоциональную близость. Наличие такой установки привело к тому, что его хорошо отработанный механизм снижения значимости не мог больше функционировать эффективно, в результате чего он отказался от мысли одержать верх над безграничными способностями хозяина и стал недооценивать собственные возможности. Вследствие сложившейся ситуации у господина К. произошло нарушение привычного равновесия между самоутверждением и самокритикой с преимуществом первого, что и послужило пусковым механизмом описанного кризиса.
 
 - 269 -
 
  Одним из качеств господина К. является неспособность адекватного переживания и выражения депрессивного состояния. Соответственно, в связи с этим снижается и его способность к идентификации такого рода аффектов.
  В процессе краткосрочной терапии К. имел возможность отчетливо испытать незнакомые ему ранее чувства самоунижения и ненависти к себе. Столь четкие определения появились позже, уже в процессе длительного терапевтического взаимодействия.
  В результате последующего анализа чувства отчаяния, которое испытал господин К. в первую очередь, а также причин его возникновения в вышеизложенной ситуации, он смог обнаружить в себе то, что получило название снижение самоценности. Впоследствии ему впервые удалось достичь согласия с собственными возможностями благодаря пережитым депрессивным эмоциям.
  Во втором примере мы хотим разъяснить глубинный подход и применяемые в его рамках техники (см. также Heigl-Evers und Heigl, 1982b, с. 170).
  Пациент, о котором далее пойдет речь, жаловался на участившееся появление чувства досады, недовольства, суетливости, особенно выраженное по утрам, сопровождающееся периодическими головными болями и непременно чувством бесполезности собственной жизни.
  К портрету пациента: возраст - 50 с небольшим лет, спортивного телосложения мужчина с живым и проницательным умом, успешный менеджер большого предприятия, в своей области считается высококвалифицированным специалистом, асом.
  Пациент находится на психотерапевтическом лечении около 4 месяцев, сеансы терапии продолжительностью 50 минут проходят дважды в неделю, по мере необходимости, то есть при возникновении приступа досады и суетливости, проводятся дополнительные сеансы.
  Поводом для проведения внеочередного сеанса явилось резкое увеличение количества жалоб. Пациент во время вечернего сеанса жаловался на возникающее в первой половине дня пронизывающее чувство недовольства, на усиливающуюся суетливость, на неудовлетворенность окружающим миром, на ощущение бесполезности и пустоты собственного существования, то есть имело место серьезное ухудшение симптоматики.
  Терапевт: "Когда, собственно, у Вас появилось чувство недовольства?"
  Он поставил направляющий вопрос, то есть вопрос, который должен вернуть пациента в ситуацию, вызвавшую проблему.
  Пациент рассказывает следующее: в настоящее время он вместе со своим коллегой ведет четырехдневный семинар для менеджеров, который состоит из ежедневной двухчасовой лекции с восьми до десяти часов утра и дискуссии, начинающейся в полдень; основное внимание во время дискуссии сосредоточивается на вопросах, подготовленных участниками семинара. Пациент и его
 
 - 270 -
 
 коллега должны были провести каждый по два утренних занятия. Коллега, который имел не столь богатый опыт и знания, как наш пациент, попросил его на предыдущем послеполуденном занятии провести четвертую утреннюю лекцию вместе с ним. В это время пациент испытал некий дискомфорт. При спокойном размышлении во время терапевтического сеанса ему стало ясно, что он собственно совсем не хотел соглашаться на просьбу коллеги. В процессе сеанса пациент четко осознал свое чувство нежелания проводить эту лекцию. Собственно в предыдущий день, во второй половине и под вечер, еще не было настоящего чувства досады, а скорее неприятное ощущение неловкости, что он понял лишь сейчас в результате размышления.
  Терапевт: "Когда же возникла настоящая досада или когда появившаяся легкая неловкость превратилась в досаду?" Снова вопрос, который фокусирует вызваванную ситуацию на досаде еще более точно, попытка таким образом выяснить подробности ситуации, вызвавшей досаду.
  В ответ на это пациент рассказал следующее: сегодня в начале семинара, который он проводил вместе с коллегой по его просьбе, он ощутил это действительно сильно; но сейчас ему пришло на ум: вчера во второй половине дня и вечером он испытал уже непосредственно настоящую досаду; это стало ему ясно лишь сейчас. Он был вынужден рано встать - около 6.30 утра, и это происходило уже целую неделю; он не имел возможности получить удовольствия от завтрака, не мог спокойно прочитать утреннюю газету во время еды или потом; когда он рассказывал о приятном завтраке и спокойном чтении газет, на его лице появилась смущенная улыбка.
  Терапевт: "Это немного неприятно для Вас?"
  Терапевт таким образом хотел уточнить, не испытывает ли пациент легкий стыд за свое желание испытывать удобство и комфорт, стыд, присутствие которого могло бы указывать на излишнее акцентирование работы и достижений. Также терапевт хотел узнать, не проявился ли в этом внезапно появившемся чувстве стыда перенос на терапевта, и не могло ли в результате этого развиться сопротивление процессу терапии.
  Пациент: "Да, мне это никогда не приходило в голову, но сейчас, когда Вы меня об этом спросили, я понял, что действительно испытываю некоторое неудобство, получая удовольствие от чего-либо. Все предыдущие дни я вынужден был вставать рано. Да, и я подумал еще: каждое утро вставать полседьмого, потом с восьми до десяти семинар, затем работа в бюро, подготовка к послеполуденной дискуссии - анализ вопросов, которые в письменном виде изложили участники семинара, и наконец снова работа до самого вечера..."
  Терапевт: "Как Вы себя при этом чувствовали, что Вы испытывали?"
  При помощи этого вопроса терапевт направил разговор в русло, помогающее пациенту как можно более точно идентифицировать свои чувства и эмоции.
 
 - 271 -
 
  Пациент: "Да, я лишь сейчас ясно увидел, что досада появилась уже вчера вечером, хотя тогда я еще не почувствовал этого; в тот момент я подумал: ты снова слишком много на себя взвалил, я слишком сильно себя запряг".
  Терапевт: "И почему же Вы, несмотря на возникшее у Вас неприятное чувство, которое можно было даже назвать досадой, приняли участие в семинаре в качестве соведущего? Вы же уже исполнили свою часть работы, проведя два семинара из четырех". Этот направляющий вопрос должен был служить тому, чтобы пациент смог четко увидеть связь своих проблем с конкретной ситуацией, особенно с отношениями со своим коллегой.
  Пациент: "Да если бы я мог! Я хотел непременно оказать ему услугу. Я мог отказать, мы хорошо понимаем друг друга. Да и он бы мог сам провести этот семинар. Я побоялся, что он будет уязвлен, если я ему откажу".
  Терапевт: "Вы его спросили, как он отреагирует в том случае, если Вы не примете участие в четвертом семинаре?"
  Этот вопрос был направлен на пересмотр интерперсональной действительности.
  Пациент: "Нет, эта мысль даже не приходила мне в голову, это казалось само собой разумеющимся, поэтому я не сомневался".
  Терапевт на основе услышанного выдвинул диагностическую гипотезу, что пациент проецирует на коллегу свои собственные мысли.
  Терапевт: "Итак, из того, к чему Вы сейчас пришли, можно сделать вывод, что Ваша досада появилась уже вчера, когда Вы ответили согласием на предложение Вашего коллеги. Что же произошло сегодня еще, что усилило это чувство? Появилось еще какое-то обстоятельство, вызвавшее столь сильное раздражение?"
  Терапевт поставил вопрос, способствующий продвижению вперед, вопрос, который должен привести пациента к фокусированию проблемы на фоне множества других факторов.
  Пациент: "Да, обстановка в помещении, где проходил семинар... была какой-то скучной, в голову стали приходить разные мысли: холодно, отвратительный неудобный стул, никаких украшений в комнате, можно видеть лишь ряды стульев и холодные стены и совершенно не на что смотреть".
  Пациент осознал все это лишь сейчас, во время сеанса; до этого он не понимал ни того, что появление своей досады он ощутил еще в предыдущий день, ни того, что ее возникновение непосредственно связано с его уступчивостью по отношению к коллеге. Он до сих пор, несмотря на то, что уже дважды проводил двухчасовые семинары в этом самом неуютном и неприветливом помещении, вообще не задумывался над этим и не замечал своих эмоциональных реакций на окружающую обстановку, а возможно, и вовсе не допускал их.
  Таким образом, пациенту удалось более или менее точно испытать и осознать во время проведения дополнительного терапевтического сеанса свои внутренние переживания и чувства, а также их внешние проявления. Глубокая связь
 
 - 272 -
 
 между внезапно появившимся чувством досады и стесняющей его внутренней ориентацией на достижение до сих пор лишь угадывалась по тому признаку, что пациенту было неприятно рассказывать о том, что он, завтракая со всеми атрибутами, получал удовольствие, причем необходимо заметить, что сам он не видел этой связи.
  После короткой паузы пациент изменил направление хода мыслей, оставаясь, однако, в рамках прежней темы. Он размышлял вслух, и его рассуждения основывались то на логике, то на ассоциациях, смысл которых заключался в следующем: он снова и снова оказывается в таких ситуациях, подразумевая под этим ситуации, вызывающие приступы досады. В последнее время это случалось с ним чаще, чем обычно. И теперь дословно: "У меня действительно много работы. У меня так много дел. На меня постоянно что-то наваливается". Это было сказано наполовину с гордостью, наполовину с раздражением в голосе.
  В ответ на это терапевт предположил, что, возможно, сейчас для пациента представился удобный случай установить связь между своими внутренними проблемами, актуализировать, вывести их вовне в конкретных примерах, прежде всего объединив интерперсональные ситуации, симптомы недовольства и суетливость. На основании этого он задал следующий вопрос: "Вы только что сказали: на вас наваливается нечто, что-то или кто-то. Вы говорили о чем-то конкретном?"
  Пациент немедленно ответил: "Да, в течение того дня, когда проводился семинар, постоянно возникали новые проблемы. Я даже вынужден был подготовить доклад на лекцию, это был новый, еще не проработанный материал, отчасти и за моего коллегу, который был с ним совершенно не знаком. И мне пришлось думать об этом и о другом, и многое было неясно, и все это постоянно давило на меня... впрочем, точно так же было и с моим отцом. Я до сих пор вижу перед собой картину, как он идет домой, спеша вдоль улицы с согнутыми в локтях руками. Мы с мамой смотрели из окон первого этажа, не показался ли он... и во время каждого нашего разговора он давил на меня, всегда слишком сильно. И как часто он игнорировал меня из-за того или иного дела!"
  Во время своей последней реплики пациент изменил позу, в которой сидел до сих пор: он положил ногу на ногу, сжал руки в кулаки и отодвинул, почти незаметно, свой стул немного назад, то есть увеличил таким образом дистанцию между собой и терапевтом. Все это наводило на мысль, не чувствует ли пациент себя подавляемым и сейчас, не воспринимает ли он терапевта в качестве очередной задачи, с которой необходимо справиться быстро и навсегда.
  Теперь терапевт попытался кларифицировать, то есть еще более сфокусировать внимание на психическом феномене, стоящем под вопросом, между тем как он пытался отделить детали, несущие определенный смысл, от остального материала и свести их воедино в сознании пациента. Он сказал: "По-видимо-
 
 - 273 -
 
 му, давление Вашего отца из воспоминаний Вашего детства и Ваша участившаяся досада в связи с не дающими покоя делами на работе, особенно сейчас на семинаре, неразрывно связаны друг с другом, а возможно, и суетливость, на которую Вы сами жаловались". Тем самым терапевт впервые указал пациенту: давление, натиск, суетливость - в тебе, твой отец находится в тебе!
  Пациент: "Хм, эта связь для меня внове: давление задач, давление отца, давление в связи с семинаром и моя досада. Я лишь здесь, во время сеанса заметил, что моя досада появилась уже вчера, в связи с тем, что по сути дела я пошел на этот четвертый семинар вопреки своему желанию..."
  Пациент согласился с последней попыткой терапевта установить связь между следующими компонентами: давлением, отцом, находящимся не только снаружи, но и внутри него. На этом сеанс терапии закончился, пациент договорился о проведении очередного сеанса на следующий день; он, по его собственному выражению, решил настойчиво преследовать свою цель и добиться результата.
  Подведение итогов: направляющий вопрос, ориентированный на горизонтальную ось: "Когда появился симптом (здесь: досада)?" привел пациента к подробному анализу этого чувства и к тому, что он связал его появление с определенной интерперсональной ситуацией, которая послужила своего рода пусковым механизмом. Следующий направляющий вопрос: "О чем Вам это напоминает - кто-то или что-то на Вас давило?" указывает пациенту на конкретную ситуацию и, косвенно, на вертикальную ось истории жизни: пациент вспомнил о подавляющем отце.
  Пациент, придя на второй, дополнительный сеанс, то есть на второй сеанс, посвященный приступу досады, сказал следующее: "Вы говорили о моей внутренней суетливости. Я не знаю точно, в связи с чем Вы пришли к такому выводу. Я обдумал все это еще раз. Мне кажется, я впервые в своей жизни заметил, что я сам такой же, как мой отец. Такой же суетливый, такой же подавляющий. Я всегда полагал, что на меня давят дела и задачи, хотя я сам подавляю все окружающее, мне необходимо, чтобы все шло гладко и выполнялось в одно мгновение".
  То есть, говоря научным языком: пациент впервые ясно пережил процесс идентификации с отцом - объектом, захватившим анально, нетерпеливо давящим, ориентированным на результат, носящий название интроект, то есть включенный в состав собственного Я образ другого.
  Терапевт: "Это приводит меня к важному пониманию того, что Вы сами склонны нетерпеливо оказывать давление, как и Ваш отец. Я полагаю, эта ориентация на результат, эта суетливость и стремление подгонять, характерны как для Вашего отца, так и для Вас; именно это является главной причиной частых приступов досады. Возможно, мы могли бы попытаться определить, при каких обстоятельствах возникает эта внутренняя проблема".
 
 - 274 -
 
  Таким образом терапевт дал интерпретацию, между тем как до сих пор он пытался вывести на уровень осознания глубинные феномены, давая объяснение связи между анально-садистическим сверх-Я и симптомами досады и суетливости. Однако на этом этапе терапевт пресек значительное регрессивное погружение пациента в себя, а вместо этого он дал ему рекомендации попытаться еще более внимательно рассмотреть обстоятельства и патогенный социальный фон, которые инициируют возникновение приступов досады, с тем чтобы в будущем иметь возможность лучше справляться с людьми и ситуациями, требующих действий и результатов.
 
 4. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ИНТЕРАКТИВНАЯ
 ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
 
 4.1. Введение
 
  Психоаналитический интерактивный метод относится к модификациям психоанализа, которые свое "чистое золото" сплавили с медью, при этом они заимствовали свои самые эффективные и самые существенные составные части у строгого, лишенного тенденции терапевтического проекта Фрейда (ПСС XII, 1918, с. 192). Модификации психоаналитического метода определяются объектом их применения; они являются результатом усилия адаптировать терапевтические предложения для психопатологий, на которые они направлены, таким образом, что может развиться эффект, которого здесь нельзя ожидать от чистого, строгого психоанализа и который как правило невозможен, если исходить из клинического опыта. Доступность таких модификаций позволяет устанавливать наряду с селективными также и адаптивные показания (Zielke, 1979), (см.: Fuerstenau, 1977; Heigl-Evers und Heigl, 1980a, 1980b, 1983b, 1987, 1988a; Heigl-Evers und Hennenberg-Moench, 1985; Heigl-Evers und Nitzschke, 1991; Heigl-Evers und Streeck, 1983,1985).
  Предметом этого метода, выросшего из психоанализа, хотя и модифицированного, являются те психопатологии или образцы нарушений, которые обозначаются в литературе как преэдиповы нарушения, как структуральные нарушения Эго, обусловленные развитием (Fuerstenau, 1977), как ранние нарушения (Hoffmann und Hochappel, 1991, с. 10) или - по нашему собственному предложению - как базальные нарушения или диадические нарушения отношений. Используемые здесь признаки отражают момент возникновения (они являются "преэдиповыми", то есть возникшими до вступления в эдипову фазу сексуального инстинктивного развития, или просто только "ранними"), или они на-
 
 - 275 -
 
 целены на локализацию, их место (а именно "структура Эго"), и/или они содержат указания на модус возникновения (они возникли в ходе "развития"). Мы предпочитаем поэтому говорить о "базальных" нарушениях, когда фиксируется только время и модус их возникновения, когда речь идет о "базальном", нарушенном через фиксацию и регрессию.
  Эти психопатологии можно описать в сравнении с эдиповыми неврозами конфликта негативно, то есть это не-неврозы, как психические нарушения; они не демонстрируют признаков невротической патологии конфликта и тех признаков, на которых основывается терапия, получившая название классической. Можно было бы попробовать при этой патологии в подражание формулировке Фрейда, где он ссылается на перверсии, говорить о "негативе невроза", по аналогии с фотографией, по отпечатку предмета на пленке, где темное кажется светлым и светлое темным. Аналогия должна показать следующее: то, что здесь (в случае невроза) вытесняется и представлено в симптоме дискретно и неразличимо, обнаруживается в случае перверсии явно, прямо воспринимаемо для носителя как и для окружающего мира.
 
 "Мы обнаружили, что у таких пациентов стремления ко всем перверсиям как бессознательной силе подтверждаются и проявляются в картине симптомов, и можно сказать, что невроз одновременно является негативом перверсии" (ПСС V, 1905, с. 132).
 
  Пациенты с базалъными нарушениями, с патологией диадических отношений, составляют сегодня все большую часть клиентуры психотерапевтов в клинике и практике, причем причины этого прироста еще до сих пор недостаточно прояснены.
  Психопатология, о лечении которой здесь идет речь, подробно представлена в другой главе этой книги, но должна быть обобщена еще раз в отношении существенных признаков:
  • дефицитарные (то есть частные) объектные отношения;
  • нарушения в аффективной системе так называемого (регулирующего отношения) первичного аффекта, а также аффекта переработки информации, аффектов саморефлексии: выпадение или гипертрофия частных компонентов аффекта, задействованного в данный момент;
  • низкая толерантность к заболеваниям, унижениям, обесцениванию, разочарованиям, потерям [потерям (частных) объектов, потере любви];
  • примитивный перенос, то есть перенос частного объекта с жесткими, вплоть до нерегулируемых, аффективными реакциями, аверсивного, агрессивного, мстительного характера в отношении "тотального злого", страстное удивление, связанное часто с отсутствием дистанции, преображение, чрезмерные требования к "только хорошему". Инструментализация "только хорошего" частного объекта, предназначенного для того, чтобы взять на себя удовлетворение потребностей, защиту от раздражителей и стабилизацию самости и само-
 
 - 276 -
 
 ценности; инструментализация "только плохого" частного объекта, который через проекцию становится носителем вины и безжалостного преследования наказанием, которому также приписывается регуляция вины;
  • в интеракциональном воздействии таких переносов констелляция примитивных психосоциальных конфликтов с диффузными реакциями разочарования и/или заболевания.

<< Пред.           стр. 12 (из 35)           След. >>

Список литературы по разделу