<< Пред.           стр. 17 (из 35)           След. >>

Список литературы по разделу

 
 1.3.2. Бессознательное
 
  Понятие бессознательного в поведенческой терапии эксплицитно не концептуализировано. В связи с этим бессознательные процессы непосредственно не учитываются в терапии, по крайней мере, в этой терминологии, Кроме того, психоаналитический конструкт "бессознательного конфликта" не согласуется с моделью расстройств в поведенческой терапии.
  В то же время представляется интересным более точно очертить сформированное в психоанализе понятие бессознательного и обсудить роль "бессознательных" когниций в поведенческой терапии. Согласно Ван Квекельберге (Van Queckelberghe, 1979), понятие "когниций" и его дефиниции имеют отношение к скрытым, реконструируемым процессам и/или структурам, которые, как правило, могут отличаться от эмоциональных и мотивационных данностей. На вопрос, насколько и в какой степени сюда относятся процессы и/или структуры восприятия, отвечают по-разному, в зависимости от направления.
  В поведенческой терапии при работе с когнициями обращают внимание, что различные личности имеют различный доступ к протекающим когнитивным процессам. Часто, для того чтобы когниции стали "осознанными", требуется долгий и полный усилий путь. Подобное "осознание" когниций получает большое значение именно в когнитивной терапии, согласно которой считается, что когнитивные процессы носят квази-автоматизированный характер (и поэтому большей частью недоступны для сознания). Они могут становиться осознанными лишь в результате определенных усилий индивидуума.
  В любом случае это соответствует понятию "предсознательного" в психоаналитической терминологии. Это понятие охватывает мысли, воспоминания и так далее, которые могут стать осознанными лишь за счет выраженных усилий внимания (Brenner, 1968). Итак, именно концепт бессознательного (с подчеркиванием бессознательных конфликтов в психоанализе) представляет разграничительную черту между психоанализом и поведенческой терапией. Планкерс (Plankers, 1986) даже исходит из того, что эксплицитное формулирование цели в поведенческой терапии в принципе делает невозможным "раскрытие бессознательного". Из этих оснований он высказывается против попыток интеграции поведенческой терапии и психоанализа.
 
 1.3.3. Перенос
 
  Теории поведенческой терапии ничего не говорят о понятии переноса. Перенос не играет никакой роли в используемых в поведенческой терапии моделях расстройств и, соответственно, не возникает необходимости его учитывать в моделях терапии. В то же время более новые направления, такие как "интеракциональная поведенческая терапия" (например, Grawe und Dziewas,
 
 - 402 -
 
 1978). Учитывают феномены переноса как часть отношений между клиентом и терапевтом и как источник сопротивления. Здесь перенос можно понимать как выученный клиентом паттерн отношений, который выявляется благодаря "вертикальному поведенческому анализу" и с которым при необходимости может проводиться терапевтическая работа.
 
 2. МОДЕЛЬ РАССТРОЙСТВ И ДИАГНОСТИКА
 В ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
 
  В поведенческой терапии нет единой модели расстройств для различных психических нарушений (как, например, модель бессознательного конфликта в психоанализе), а есть специфичные (в отношении разных расстройств) теории, которые исходят из различных закономерностей, установленных в разных областях фундаментальной психологической науки (например, в психологии научения, памяти, мотивации, социальной психологии). Общим для всех моделей является то, что они, с одной стороны, ссылаются на эмпирически установленные знания из указанных областей психологической науки, и, с другой стороны, рассматривают поведение (а, следовательно, также и нарушенное поведение) как приобретаемое и изменяемое на любом этапе жизни. Таким образом, они не основываются на модели психологии развития, как психоанализ, который рассматривает определенные формы нарушений как приобретаемые в строго определенные периоды жизни. В то же время и ряд психоаналитических авторов на основе эмпирических исследований указывают на большое значение более поздних, усиливающих структуру моментов в последующей жизненной истории индивидуума (Schultz-Hencke, 1951; Erikson, 1966).
  В поведенческой терапии отказываются от классической био-медицинской модели болезни, в рамках которой нарушения поведения понимаются как симптомы лежащего в их основе заболевания, итак, внутренней причины болезни. Вместо этого кладут в основу биопсихосоциальную модель болезни, первоначально предложенную психоаналитиком Георгом Энгелем (Georg Engel, 1977). Здесь обнаруживается близость к современным психодинамически ориентированным представлениям о терапии (например, Schussler, 1995).
  Наряду с этими общими представлениями, в поведенческой терапии существует множество неспецифичных (например, Skinner, 1969) и специфичных моделей психических расстройств (например, Beck, Rush, Shaw and Emery, 1981), которые, правда, не являются гомогенными. В подробности этих моделей мы здесь вдаваться не будем (для этого смотри DGVT, 1986). Эти первоначально простые модели становились все более сложными и дифференцированными, причем здесь не последнюю роль сыграло включение в рассмотрение "соци-
 
 - 403 -
 
 ального научения". В процессе этого развития обнаружилось сближение психоаналитических и поведенческих концепций (при все еще существенных различиях их понятийных рядов).
  Как при понимании психических нарушений, так и при диагностике и терапии поведение в целом рассматривается как непрерывный и взаимозависимый (и тем самым динамический) процесс. Необходимое разложение на отдельные элементы, такие как раздражитель (стимул, S), реакция (R) и последствия (C) здесь служит целям анализа и тем самым понимания общего процесса.
  Цель поведенческой диагностики есть исключительно индивидуальное планирование терапии, при этом классификация не стоит на переднем плане. Пожалуй, речь идет о точном описании имеющихся в каждом отдельном случае причин "проблемного поведения". Под причинами здесь понимаются условия, обусловливающие, вызывающие и поддерживающие проблемное поведение. В целом диагностический процесс рассматривается как "проблемный анализ" (см. Caspar, 1996; Bartling, 1992), при котором определяют проблему, анализируют ее причины и осуществляют планирование предстоящих изменений. Вопреки пока еще часто встречающемуся мнению, поведенческая терапия направлена не только на симптом, хотя симптом она также не упускает из поля зрения.
  Между тем центральным моментом в диагностическом процессе является функциональный "анализ условий", поиск условий, которые обусловливают и поддерживают проблемное поведение. Однако целью является в основном не объяснение поведения, а запуск изменений. Термин "функциональный" означает, что устанавливаются связи между переменными из разных областей.
  Традиционным примером анализа условий является классическая форма поведенческого анализа ("горизонтальный поведенческий анализ"), соответствующая поведенческой формуле S-O-R-K-C (Kanfer und Phillips, 1975). При этом обозначают:
 
 Стимул,
 Ситуация (S): Раздражитель, который предшествует поведению
 Пример:
 ? Реакция страха возникает в определенных ситуациях,
 например при поездке на автобусе или при чтении
 историй о смерти или при мыслях о смерти Организм (О): Соматические предпосылки и условия
 Пример:
 
 ? Конституциональная гипотония, недостаток выносливости
 с высокой частотой сердечных сокращений
 при нагрузке Реакция,
 Поведение (R): Реакция на раздражительность
 - 404 -
 
 Пример:
 
 
 
 ? Реакция на физиологическом уровне: тахикардия, потливость,
 дрожь; когнитивный уровень: мысли о собственной
 смерти и о соматическом заболевании; поведенческий
 уровень: избегание вызывающих страх
 ситуаций, самощадящее поведение Связь поведения и
 его последствий (К): Описание регулярных связей между поведением и
 последствиями
 Пример:
 ? Последствия, обозначаемые как С, всегда обнаруживаются
 тогда, когда пациент говорит о возможном
 заболевании, но не тогда, когда он свободен от
 симптомов Последствия (С): Последствия, которые следуют за реакцией
 
 Пример:
 
 
 
 ? Социальные последствия: большая внимательность
 жены при жалобах, тактичное отношение на рабочем
 месте в случае предъявления больничного листа;
 внутренние последствия: избегание ведет к уменьшению
 напряжения и расслаблению (редукции страха)
  Между тем существует множество расширений классического горизонтального (актуальный поперечный срез) поведенческого анализа. Так, увеличивают число возможных переменных, влияющих на поведение, и, кроме того, привлекают целый спектр психологических теоретических форм. Здесь можно назвать, например, медикаменты, стрессоры, нормы, аффекты, самоконцепты, готовность к изменениям и другие теоретические конструкты. В настоящее время также кладут в основу системную модель регуляции человеческого поведения в качестве базисной модели поведенческой терапии (см. Kanfer und Schefft, 1987). При этом с системной точки зрения различают несколько уровней поведения (физиологию, когниции, эмоции, поведение) и предполагают их комплексную интеракцию с взаимной обратной связью. В рамках этой модели при описании и анализе поведения, ситуативных условий и последствий различают три уровня. Альфа-уровень обозначает все извне приходящие влияния или влияния окружающей среды. Бета-уровень охватывает интрапсихические, но не биологические процессы, такие как мысли, чувства, установки, предшествующий опыт. Гамма-уровень охватывает биологическую область, физиологические структуры, генетические и актуальные реакции.
  В соответствии с дальнейшим развитием методов поведенческой терапии для всеобъемлющего анализа условий необходимы следующие пять областей.
  1. Анализ внешних стрессоров (обстоятельства жизни) и основных соматических условий (предиспозиции, заболевания).
 
 - 405 -
 
  2. Анализ поведения (раздражители, вызывающие и усиливающие поведение, отсутствие альтернативного поведения).
  3. Анализ когниций, то есть анализ представлений и мыслей, которые способствуют проблемному поведению (дисфункциональные / алогичные когниции, недостаток когниций преодоления).
  4. Анализ мотивации, то есть анализ долгосрочных целей, которые влияют на поведение.
  5. Анализ отношений, например, значения и функций жалоб пациента для социального окружения.
 
 3. ЦЕЛИ ТЕРАПИИ, ПЛАНИРОВАНИЕ ТЕРАПИИ И ПОКАЗАНИЯ К НЕЙ
 
  Планирование терапии и определение терапевтических задач осуществляются на основе функционального анализа условий. Из него выводятся различные возможные направления лечения для одного и того же расстройства. Вместе с Шульте (Schulte, 1986) можно прагматически исходить из того, что "в каждом отдельном случае метод принципиально показан тогда", когда "доказана эффективность этого метода (для проблемы)". Это справедливо для множества психических расстройств (таких, например, как тревожные расстройства, аффективные расстройства, соматоформные расстройства; Meyer, Richter, Grawe, Schulenburg und Schulte, 1991; Grawe, 1992; Grawe, Donati und Bernauer, 1994). Автор подчеркивает, что при сходных расстройствах вполне могут быть показаны различные терапевтические методы.
  При этом выбор отдельных методов в поведенческой терапии зависит от теоретической ориентации терапевта, от значимости (иерархии) целей и от практической сочетаемости методов друг с другом. Терапевтические цели в поведенческой терапии устанавливаются индивидуально, причем особое значение придают вовлечению самого пациента в определение терапевтических целей (самоопределение целей). Именно при проведении конкретных терапевтических техник не может быть никаких интервенций без эксплицитного формулирования (по меньшей мере, текущих) целей.
 
 4. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ
 
  По лежащим в их основе механизмам научения, техники поведенческой терапии грубо можно разделить на четыре группы. Для каждой группы в качестве примера должна быть приведена, по меньшей мере, одна техника. Техни-
 
 - 406 -
 
 ки, описанные в главе 4.4, развились в самостоятельную форму терапии; из-за своей сложности они не могут быть представлены вкратце без фальсифицирующего упрощения. Более полное представление о техниках, описанных в главах 4.1, 4.2 и 4.3, можно получить из следующих работ: Fliegel, Groeger, Kunzel, Schulte und Sorgats, 1994; DGVT, 1986; Reinecker, 1994.
 
 4.1. Стимульный контроль
 
  Эти техники способствуют развитию у пациента стратегий преодоления при взаимодействии с трудными ситуациями, с ситуациями, на практике в основном вызывающими страх (см. Margraf und Schneider, 1989). Задача терапевта состоит в том, чтобы побуждать пациента снова и снова искать те ситуации, которых он ранее избегал из-за страха (например, избегание закрытых пространств при клаустрофобии); это может приводить к угасанию и преодолению страха.
  Отдельными техниками являются, например, систематическая десенсибилизация, методы наводнения, экспозиции и тренинг преодоления страха. Их можно различать по тому, обнаруживается ли ситуация (раздражитель) в действительности (in vivo) или в мыслях (in sensu), а также по способу конфронтации с раздражителем.
  При систематической десенсибилизации составляется точная иерархия ситуаций, вызывающих страх (иерархия страхов), и пациент шаг за шагом приближается к все более трудным ситуациям. Между отдельными ситуациями пациент должен осуществлять релаксацию. Предварительно выученная способность к расслаблению (прогрессивная мышечная релаксация) рассматривается как антагонистическая для реакции страха и должна ее редуцировать. Систематическая десенсибилизация разработана Вольпе в 50-х годах и представляет собой старейший метод стимульного контроля.
  При экспозиции не происходит поступенчатой конфронтации с ситуациями, вызывающими страх. Пациент находится в вызывающей страх ситуации до тех пор пока уровень страха не редуцируется. При этом важно, что подавляют неадекватное поведение избегания (уйти, отвлечься, "отвести взгляд"). За счет этого пациент приобретает опыт, что страх длится не бесконечно и что человек сам обладает способностью преодолевать ситуацию.
  При методе наводнения (flooding) терапия начинается с ситуаций, которые вызывают сильный страх. При этом терапия длится в течение нескольких дней подряд по несколько часов в день (массированный тренинг). Существуют научные доказательства того, что на фоне и так достаточно эффективных при тревожных расстройствах методов стимульного контроля, метод наводнения является наиболее эффективным (Fiegenbaum, 1988).
  Для долгосрочной эффективности всех методов решающим является то, что пациент сам, шаг за шагом берет на себя проведение терапии.
 
 - 407 -
 
 4.2. Контроль последствий
 
  Техника основывается, прежде всего, на инструментальном обусловливании. За счет аранжировки последствий может быть сформировано (позитивное подкрепление) желаемое поведение (целевое поведение), может быть подавлено (оперантное подавление) нежелательное поведение (проблемное поведение).
  Отдельными техниками являются, например, подкрепление контингента реакций, оперантное подавление и жетонная система (token economy). Теоретически выведенные методы наказания на практике, как правило, не имеют никакого значения. Под "жетонами" понимают объекты с определенной обменной стоимостью (например, деньги), которые на языке оперантного обусловливания обозначают как генерализованные позитивные подкрепления. Их используют, чтобы поощрять пациента за те или иные реакции, тем самым облегчая формирование желаемого поведения.
  В то же время на практике эти методы часто критикуют (ключевое слово - дрессура) и применяют очень редко. В практической работе большую роль играет включение позитивных подкреплений в программу терапии, а также в программы самоконтроля.
 
 4.3. Моделирующее научение
 
  Эти техники занимают промежуточное место между классическими поведенческими и когнитивными методами. Они играют решающую роль в различных терапевтических программах (например, в ролевой игре или в тренинге уверенности в себе и социальной компетенции).
  Тренинг уверенности в себе (тренинг ассертивности) или тренинг социальной компетентности представляют собой комплексную терапевтическую программу, включающую комбинации различных техник. Целью является улучшение социальной интеракции, причем на переднем плане стоят подавление социального страха и формирование конкретных социальных навыков. Теоретически вполне можно подавить социальный страх и сформировать социально компетентное поведение за счет моделирующего научения и оперантного подкрепления. Что касается проведения тренинга, то исходным пунктом тут являются социальные проблемы пациента, на основе которых подбираются подходящие ситуации для ролевой игры и устанавливаются реалистичные терапевтические цели. Пациент наблюдает за моделью, демонстрирующей желаемое поведение. В качестве модели могут выступать либо сам терапевт, либо другие участники группы. Затем в ходе ролевой игры поведение закрепляется (тренировка поведения) и переносится в реальные ситуации. Тренинг уверенности в себе имеет как терапевтический, так и в существенной степени педагогический характер. Особенно большое значение имеет проведение тренинга в груп-
 
 - 408 -
 
 пе, причем в настоящее время существуют групповые программы со стандартизованным содержанием (например, "Сказать "Нет"", "Выразить чувства", "Выразить собственные желания"). В тренинге уверенности в себе часто используются следующие практические упражнения:
  • спросить кого-нибудь, который час или как куда-либо пройти;
  • настоять на месте, которое было заранее заказано (поезд, кино, театр);
  • поменять что-либо в магазине (одежду, обувь);
  • подробно расспросить о каком-либо товаре в магазине, не покупая его;
  • выразить собственные чувства (по отношению к партнеру, родителям, друзьям);
  • возражать кому-либо или критиковать (услуги, сервис, еду);
  • отстаивая собственные интересы, вступать в спор с начальником, родителями.
 
 4.4. Когнитивные методы
 
  Понятие "когнитивных методов" охватывает техники, основывающиеся на моделях когнитивного научения. Когниции рассматривают как решающий фактор для терапевтических изменений. Из-за своей комплексности, большинство когнитивных методов могут быть рассмотрены как самостоятельная форма терапии Сюда относятся "когнитивная терапия" (Beck, Rush, Shaw and Emery, 1981), "рационально-эмотивная терапия" (Ellis, 1977), "мультимодальная поведенческая терапия" (Lasarus, 1978, 1995), "тренинг преодоления стресса" (Meichenbaum, 1985), "тренинг решения проблем" (Goldfried, 1980), а также техники самоконтроля, например, "терапия самоподдержки" (Kanfer, Reinecker und Schmelzer, 1991). Для углубленного представления об отдельных видах терапии можно отослать читателя к вышеуказанным руководствам и учебникам.
 
 5. СВЯЗИ МЕЖДУ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИЕЙ И ПСИХОАНАЛИЗОМ
 
  Как отмечает Понграц (Pongratz, 1983), традиционное противостояние поведенческой терапии и психоанализа может включать также позитивные элементы: "Полемика, дискуссия не только разделяют, но и объединяют. В спорах обе стороны подвергают друг друга сомнению, взаимодействуют друг с другом, изучают позиции противника. Неточное знание других позиций способствует тому, что противоположная партия легко полемизирует, отвергает приводимые аргументы и логику, чувствует себя "непонятой". Знакомство с взглядом другого является, однако, уже первым сближением, ви-
 
 - 409 -
 
 дом "присоединения" (в смысле Фрейда). Лучшее знание означает, как правило, также лучшее понимание, и это есть не что иное, как наведение мостов" (с. 232-233).
  Большинство авторов как психоаналитического, так и поведенческого толка выступают против сближения или даже интеграции обоих психотерапевтических направлений. Главным аргументом здесь является научное и теоретико-познавательное различие направлений и отсутствие их объединяющей метатеории (см. Keupp und Kraiker, 1984).
  Подобное противостояние отчасти вытекает из незнания современных позиций "противоположной стороны". Так же как иные психоаналитики игнорируют новые направления внутри поведенческой терапии, так и иные поведенческие терапевты не воспринимают модифицированные поведенческие концепты (например, Duhrssen, 1988; Heigl-Evers und Streeck, 1985).
  Попытки интеграции (например, Wittmann, 1981; Wachtel, 1981) пока, правда, основываются исключительно на симпатии. В то же время психоаналитические и поведенческие методы все больше прагматически интегрируются или, по меньшей мере, используются комбинированно в терапевтической и клинической практике. Это противоречие между высокими теоретическими притязаниями и повседневной практикой, такое же неразрешимое, как и раньше, продолжает висеть в воздухе. Мы хотим попробовать представить разные точки зрения.
  Перрес (Perrez, 1980) со стороны поведенческой терапии высказывается в целом против интеграции методов и, вместо этого, говорит о дифференцированных показаниях. По его мнению, уже языковые трудности, то есть использование различных понятий для сходных явлений или использование сходных понятий для различных явлений, представляют собой пока еще не преодолимый барьер. Вестмейер (Westmeyer, 1978) также указывает, что необходимой предпосылкой для интеграции методов является наличие единого языка для классификации проблем, терапевтических целей и психотерапевтических методов. Как отмечает Перрес (Perrez, 1980, см. также Minsel, 1981), в любом случае необходимо отказаться от той "интеграции" методов, которая нередко проводится на уровне психотерапевтической практики:
  "Я предполагаю, что в когнициях отдельных терапевтов психологическая интеграция носит идиосинкратический характер и, помимо этого, основывается на весьма различных критериях и претензиях. По-видимому, речь идет не столько о собственно интеграции методов, сколько о конгломерате методов, имеющихся в распоряжении терапевта. Иначе говоря, терапевт имеет в своем арсенале ряд методов, которые он использует на основе своих собственных критериев. В этом случае возникает практическая проблема дифференцированных показаний" (с. 53).
  Планкерс (Plankers, 1986) с психоаналитической стороны самым решительным образом высказывается против интеграции и отмечает, что "классический психоанализ не может иметь никакой заинтересованности в интеграции с пове-
 
 - 410 -
 
 денческими методами, поскольку они не являются подходящим методическим средством для работы, направленной на высвобождение пациента из его собственной само-сокрытости" (с. 202). В отношении интеграции элементов психоанализа в поведенческую терапию автор высказывает мнение, что является принципиально невозможным "использовать психоанализ как опору в поведенческой терапии, поскольку требуемая открытость психоаналитической ситуации всегда будет вступать в противоречие с технической целью терапевтических занятий" (с. 205). Из-за эксплицитного формулирования цели в поведенческой терапии "раскрытие бессознательного" является принципиально невозможным. Планкерс также категорически отказывается от интеграции психоанализа и поведенческой терапии, как она, например, представлена Виттманном (Wittmann, 1981) и Вахтелем (Wachtel, 1981). При таком соединении техник на психоаналитической основе страдает психоанализ, потому что становится невозможным его центральный элемент, раскрытие и переработка невроза переноса.
  Причину существенного различия точек зрения обоих терапевтических направлений Дурссен (Duehrssen, 1988) видит в различной истории научения обоих "научных коллективов".
  Руководствующиеся своими экономическими интересами, специалисты по психоанализу и поведенческой терапии вполне понимают друг друга в своем отказе от интеграции или комбинированного использования поведенческой и психоаналитической терапии:
 
 "Психоаналитически ориентированные методы и поведенческую терапию нельзя скомбинировать, потому что комбинация методов может вести к отчуждению методического единства терапевтического процесса" (Psychotherapie-Richtlinien, 1987, с. 6).
 
  Вахтель (Wachtel, 1981) с психоаналитической стороны высказывается за то, чтобы интегрировать поведенческие методы в общие рамки психоаналитической теории. Для этого автор предпринимает глубокий критический анализ психоанализа и поведенческой терапии и разрабатывает интерперсональное направление, хотя и без обобщающей мета-теории.
  В то же время сближение вовсе не обязательно будет вести к созданию "единой психотерапии". Здесь, с одной стороны, могут не согласовываться соответствующие исторические и научно-теоретические задачи обоих направлений и, с другой стороны, может отсутствовать обобщающая мета-теория.
  Попытку создания такой обобщающей мета-теории предпринимает Граве (Grawe, 1995) со своей "общей психотерапией". Он рассматривает существующие в настоящее время терапевтические школы как устаревшие, поскольку они оказываются не в состоянии объяснить на первый взгляд противоречивые данные, полученные в исследованиях психотерапии. Поэтому он высказывается за теории "второго поколения", которые должны интегрировать актуальные эмпирические данные исследований психотерапии. В качестве гарантированных
 
 - 411 -
 
 составных частей общей теории психотерапевтических изменений, Граве постулирует четыре действенных терапевтических принципа: "Активация ресурсов", "Актуализация проблем", "Активная помощь в преодолении проблем" и "Перспектива прояснения" и делает их центральными элементами разрабатываемой им "общей психотерапии". По мнению Граве, если классифицировать предшествующие терапевтические школы по этим четырем принципам, то центр тяжести классического психоанализа располагается в области между "Перспективой прояснения" и "Актуализацией проблем", в то время как у классической поведенческой терапии именно здесь имеется "слепое пятно".
  Также Орлинский (Orlinsky, 1994) в своей "Generic Model of Psychotherapy" предлагает общую концептуальную модель психотерапевтического процесса, которая дает возможность реализовать интегративные психотерапевтические исследования. При этом собственно психотерапевтический процесс рассматривается в следующих шести аспектах:
  • формальный аспект (терапевтический контракт);
  • технический аспект (терапевтические мероприятия);
  • интерперсональный аспект (терапевтические отношения);
  • интраперсональный аспект (внутреннее единство "Я" (Selbst));
  • клинический аспект (непосредственное влияние терапевтического процесса);
  • временной аспект (поэтапно протекающий процесс).
  Используя ключевое выражение "Learning from Many Masters", Орлинский тем самым больше высказывается за адаптивные стратегии терапевтических действий, чем за интеграцию различных терапевтических школ. Остается только ожидать, приблизятся ли друг к другу в дальнейшем различные терапевтические направления. Без обобщающей мета-теории, которая к тому же должна быть общепризнанной, это станет возможным только благодаря тому, что обе стороны будут стимулировать друг друга своими концепциями и техниками, будут переводить понятия в свои теоретические системы и тем самым их интегрировать, не теряя при этом своего профиля. Некоторые подходы в психоаналитической (Wachtel, 1981) и поведенческой (Wittmann, 1981; Caspar und Grawe, 1980) терапии являются первыми шагами в этом направлении.
 
 6. ОБУЧЕНИЕ И ПОСТДИПЛОМНОЕ ОБУЧЕНИЕ
 
  Поскольку поведенческая терапия развилась на основе академической психологии, то всем дипломированным психологам, частично уже на занятиях по общей психологии, даются научно-теоретические и методические знания о
 
 - 412 -
 
 поведенческой терапии. При выборе в качестве основной специальности "клиническая психология" в соответствующем университете даются базовые сведения о теории и методах поведенческой психотерапии.
  Внеуниверситетское и постдипломное обучение осуществляются не в государственных, а в частных учебных учреждениях и организациях. Здесь в качестве старейшей и самой большой организации следует назвать "Немецкое общество поведенческой терапии" ("Deutsche Gesellschaft fur Verhaltenstherapie" -DGVT), к которому также примыкают другие учебные учреждения.
  Учреждения, которые предлагают обучение, признаваемое KBV ("Kassenarztlichen Bundesvereinigung"), объединены в "Немецкий союз поведенческой терапии" "Deutschen Fachverband fur Verhaltenstherapie" - DVT). Обзор большого количества организаций предлагает специальная периодическая газета "Поведенческая терапия". Кроме этого, в кооперации с "Немецким обществом психологии", "Профессиональным союзом немецких психологов" и университетскими организациями возникли образовательные институты нечастного характера.
  В так называемом "Соглашении о психотерапии" между KBV и VK ("Verbanden der krankenkassen") директивы обучения поведенческой терапии были формально приравнены к психоаналитически-ориентированным методам.
 
 7. ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
 
  Для демонстрации был выбран случай, по своему содержанию и объему соответствующий обычным кассовым запросам.
 
 7.1. Клиническая картина и симптоматика
 
  40-летняя служащая бюро, потерявшая мужа 10 лет назад, обратилась за направлением на амбулаторную терапию из-за массивной болевой симптоматики (рецидивирующие боли в спине, бедре, ноге) на фоне имеющихся органических (изменений (оскольчатый перелом бедренной кости, пролапс межпозвоночных дисков) и выраженной депрессивной симптоматики (нарушения сна, подавленность, раздражительность, ощущение бесперспективности, социальная отгороженность). Далее, обращало на себя внимание "жесткое самообладание" пациентки, из-за которого депрессивная симптоматика недооценивалась и преимущественно скрывалась от врача ("Я не могу себе этого позволить"). Депрессивная симптоматика развилась после смерти мужа и усилилась после того, как пациентка потеряла работу. Одновременно также усилилась болевая симп-
 
 - 413 -
 
 томатика. В ходе стационарного ортопедического лечения и в результате состоявшейся в клинике беседы с психологом пациентка впервые осознала связь между своей биографией и симптоматикой. За счет этого сформировалась мотивация к амбулаторной психотерапии.
 
 7.2. История индивидуального научения
 
  Являясь старшей из четырех сестер, пациентка выросла в семье с множеством проблем. Мать постоянно упрекала пациентку: "Из-за тебя я не могу жить своей жизнью". В свое время рождение пациентки было "причиной замужества". Мать регулярно выплескивала на нее злобу и гнев из-за своего "несчастливого брака", пациентка подвергалась "притеснениям и издевательствам, несправедливо наказывалась и избивалась". Таким образом, вспышка ярости у матери накладывались на семейную атмосферу, одновременно пациентка испытывала страх быть отверженной матерью.
  Муж пациентки был таким же, как и она, "чудаком" и очень рано умер от рака кишечника. Между тем единственный ребенок стал самостоятельным; пациентка не работала уже в течение 4 лет, прежде всего, из-за последствий перенесенной травмы (авария).
 
 7.3. Поведенческий анализ
 
  Поведенческие эксцессы: "жесткое самообладание", открытое болевое поведение, депрессивные когниции и чувство беспомощности ("со мной всегда происходит самое худшее", "за что бы я ни бралась, все не получается", "кто знает, что произойдет в будущем").
  Поведенческий дефицит: социальная отгороженность, неспособность выразить свои чувства, неспособность расслабиться.
  Поведенческие ресурсы: хорошая способность к интроспекции, высокий самоконтроль, указания на имеющиеся жизненные перспективы (переобучение).
  Если говорить о компонентах, связанных с развитием, и социальных компонентах симптоматики (вертикальный поведенческий анализ), то необходимо отметить сформированный у пациентки в результате научения опыт обращения со своими чувствами и конфликтами. Особенно следует отметить способность "жестко держать себя в руках", самообладание, которое было необходимо в детстве, чтобы справляться с "психическими травмами". Это самообладание было необходимо также в браке (создание фирмы), и, соответственно, было оперантно подкреплено. Представляется, что это самообладание также помогло справиться с горем, вызванным потерей мужа.
 
 - 414 -
 
  Негативные когниции (чувство беспомощности, брошенности на произвол судьбы, ненужности, чувство, что отвергнута всеми) сформировались в результате неправильного воспитания и активизировались после смерти мужа.
  Предрасполагающим условием для депрессивной симптоматики была смерть мужа, для болевой симптоматики - органические изменения в результате несчастного случая. Неудачные попытки устроиться на работу и безработица привели к усилению чувства собственной неполноценности, неконтролируемости (стимулов) и беспомощности.
  На физиологическом уровне произошло снижение болевых порогов и повышение ноцицептивной чувствительности вследствие несчастного случая и комплексных терапевтических интервенций.
  На когнитивном / эмоциональном уровне решающую роль в поддержании болевой симптоматики играли беспомощность, негативные когнитивные схемы и связанные с ними депрессивность и пассивность. Боль, депрессия и беспомощность находятся в динамической взаимосвязи и взаимно поддерживают друг друга. Отсутствует адекватное противодействие заболеванию, а также факту смерти мужа; депрессивная отгороженность способствует болевой симптоматике. Чувства скорби и разочарованности находят свое выражение в боли (реакции, когниции, эмоции, поведение). Соответственно, необходимо исходить из потери позитивных подкреплений.
  Имеет значение оперантное подкрепление внешнего выражения боли (открытого болевого поведения) через повышенное внимание ребенка и остальных членов семьи. Чрезмерное обращение внимания тесно связано с внешним выражение боли и, таким образом, ведет к его усилению (последствия).
 
 7.4. Диагноз
 
  Дистимическое расстройство (МКБ-10: F 34.1).
  Соматоформное болевое расстройство (МКБ-10: F 46.4).
 
 7.5. Цель терапии и план лечения
 
  Руководствуясь желанием пациентки, было важно прежде всего учитывать болевую симптоматику, не подкрепляя при этом (через обращение внимания) болевое поведение. Поэтому с целью разрыва замкнутого круга Боль - Беспомощность - Депрессия - Боль пациентке сообщили о конкретных стратегиях преодоления боли (релаксация, воображение, отвлечение, позитивные мысли); она выучила их и перенесла в свою повседневную жизнь. Позитивное подкрепление (социальное подкрепление терапевта) стабилизировало новое поведение. Целью являлось активное и конструктивное противодействие боли и преодоление беспомощности.
 
 - 415 -
 
  В процессе терапии на первый план выступило сопротивление факту смерти мужа и связанным с ним чувствам тоски и опустошенности. Это обнаружилось уже при собирании анамнеза. Через соответствующее поведение терапевта (установление отношений переноса) была создана основа для повторного переживания чувств тоски и опустошенности. Одновременно проводилась коррекция депрессивных когниций, связанных с этими чувствами (в смысле "когнитивной терапии", по А. Беку). В рамках когнитивного переструктурирования было поставлено под вопрос и изменено межличностное поведение пациентки. Наряду с этим корректировались когнитивные планы будущего. Особенно прорабатывались новые профессиональные перспективы. В ходе ролевой игры было улучшено непосредственное выражение собственных желаний и потребностей. В качестве позитивного подкрепления нового поведения предлагалась деятельность, доставляющая удовольствие.
 
 7.6. Течение терапии
 
  В течение двух лет в рамках поведенческой терапии с пациенткой было проведено 70 занятий.
  Болевая симптоматика была изменена в том смысле, что пациентка стала активно стремиться к преодолению боли, пропало ощущение беспомощности. Так, с целью укрепления мускулатуры пациентка стала регулярно выполнять как лечебно-гимнастические, так и спортивно-терапевтические упражнения. Значительно изменилась аффективная оценка боли, хотя субъективно переживаемая интенсивность боли уменьшилась незначительно. Открытое болевое поведение заметно редуцировалось. Пациентке стало легче выражать собственные желания и ожидания в отношении других людей, она стала лучше устанавливать границы между собой и другими людьми.
  Депрессивность, после своего пика в начале терапии, совсем снизилась.
  Пациентка определила для себя новые профессиональные перспективы и начала необходимое переобучение за полгода до окончания терапии. В связи с этим значимо улучшилась также ее социальная компетентность.
 
 - 416 -
 
 КЛИЕНТ-ЦЕНТРИРОВАННАЯ РАЗГОВОРНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
 
 1. ТЕОРИЯ
 
  "Клиент-центрированную разговорную психотерапию" ставят в один ряд с психоанализом и поведенческой терапией, понимая ее как метод "гуманистической психологии", "третьей силы" (Petzold, 1984). Она была разработана в начале 40-х годов Карлом Р. Роджерсом в США и главная ее особенность - оптимистичный образ человека и акцент на свободу выбора. Роджерс рассматривает человека как изначально хорошее, социальное и находящееся в согласии с самим собой существо, особо отмечая его способность при определенных благоприятных условиях понимать себя, свои страхи и конфликты, а также преодолевать их для реализации предполагаемой потребности в самоактуализации. Боммерт (Bommert, 1979) предлагает следующее определение разговорной терапии:
 
 "Разговорная психотерапия - это системная селективная и планомерная форма вербальной и невербальной коммуникации и социального взаимодействия между двумя или несколькими людьми: терапевтом (терапевтами) и клиентом (клиентами). Ее цель заключается в уменьшении испытываемых клиентом психических нарушений, которые являются следствием новой ориентации клиента в переживаниях и поведении, возникающей в результате дифференцированного само- и мировосприятия; разговорная психотерапия основана на принципах научной психологии, в особенности психологии научения и социальной психологии" (там же, с. 11).
 
  Для обстоятельного представления разговорной психотерапии сделаем ссылку на следующие учебники и оригинальные работы Роджерса, на которые частично опирается и наша работа: Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995; Bommert, 1979/1987; Finke, 1994a; Howe und Minsel, 1984; Rogers, 1942/72, 1951/73, 1961/73, 1962, 1978, 1983; Sachse, 1992; Speierer, 1994; Tausch, 1975; Tausch und Tausch, 1979.
 
 1.1. Историческое развитие
 
  Клиент-центрированная разговорная терапия неразделимо связана с именем и личностью своего основателя Карла Р. Роджерса (1902-1987), и рассматривать ее стоит прежде всего в контексте жизни этого человека.
 
 - 417 -
 
  Во время работы в колледже Роджерс занимался консультированием по проблемам воспитания и выступал с критикой психоанализа 3. Фрейда и позже поведенческой терапии. Впоследствии он 12 лет проработал клиническим психологом в команде, состоявшей из специалистов разных профессий, занимаясь делинквентными и находящимися в сложной семейной ситуации детьми и юношами. Одним из основных его наблюдений этого времени было то, что директивное и авторитарное поведение дает только поверхностный и кратковременный эффект, а клиенты раньше понимают свои проблемы, равно как и пути их решения, когда терапевты создают для них благоприятные условия. Роджерс укрепился в этом мнении после знакомства с психологом и психоаналитиком Отто Ранком (1884-1939). Ранк более 20 лет был одним из ближайших коллег Фрейда, но постепенно начал все дальше отходить от его теоретических положений, в особенности от модели инстанции, и ставил на первый план значение "Эго" как "носителя творческой воли" (Pfeiffer, 1980, с. 95). Поэтому Ранка можно рассматривать как предшественника сегодняшней "эго-психологии". В центр терапевтических усилий он ставил актуальные переживания пациента и замещал толкование и осознание бессознательного осознанием того или иного переживания, причем понимал это как шаг, который пациент делает самостоятельно. Роджерс перенял эти идеи и сделал их основными положениями разговорной терапии.
  То, что Роджерс разработал свой собственный подход в области психологии, стало ясно уже в 1942 году, после опубликования им книги "Консультирование и психотерапия". В разработке Роджерсом этого терапевтического направления можно выделить три фазы. Первая фаза (приблизительно с 1940 года) может быть обозначена как "недирективная психотерапия" (Rogers, 1942/72). Здесь подчеркивается ненаправляющий и разрешающий образ действий терапевта и создание свободной от страха атмосферы.
  Во второй фазе (приблизительно с 1950 года) на первый план выступает "клиент-центрирование" (Rogers, 1951/73), тем самым подчеркивается значение вчувствования терапевта в мир чувств и переживаний клиента. К этому времени Роджерс разрабатывает также свою теорию личности.
  Третья фаза начинается с появлением книги "Необходимые и достаточные условия терапевтических изменений личности" (Rogers, 1957). Здесь автор прежде всего подчеркивает важность терапевтического поведения в рамках разговорной терапии, которое далее систематизировалось и операционализировалось. Также систематически анализировался терапевтический процесс; Харт и Томлинсон (Hart and Tomlinson, 1970) впоследствии разработали для этого шкалу процесса и осуществили ряд эмпирических исследований.
  В дальнейшем концептуальном развитии разговорной психотерапии большое значение придается актуальным переживаниям, для этого Гендлин (Gendlin, 1970, 1974) разработал свою собственную теорию личностных изменений.
 
 - 418 -
 
  Клиент-центрированная разговорная терапия была введена в Германии в 1956 году Р. Таушем; теперь она принадлежит к наиболее полно разработанным психотерапевтическим методам. "Общество научной разговорной психотерапии" (GwG), включающее около 7500 активных членов (из них 350 врачей и 4500 дипломированных психологов), является самым большим психотерапевтическим объединением в ФРГ. Кроме того, существует "Врачебное общество разговорной психотерапии" (AGG), объединяющее около 600 врачей, занимающихся разговорной психотерапией.
  Клиент-центрированный подход находит свое применение не только в рамках психотерапии в узком смысле, но и в других сферах. Здесь следует назвать профилактику и медицинское сопровождение после выздоровления, консультирование, заботу о душевном здоровье и социальную работу, а также педагогику, пенитенциарную систему и экономику (сопровождение персонала). В последние годы перед своей смертью Роджерс, так же как и Тауш в Германии, расширил рамки клиент-центрированного подхода до "центрированных наличности форм жизни".
 
 1.2. Представление теории
 
  Теоретическая концепция клиент-центрированной разговорной психотерапии Роджерса охватывает следующий ряд теорий:
  • теория терапии и изменений личности;
  • теория личности;
  • теория полноценно функционирующей личности;
  • теория межличностных отношений;
  • теории практической работы.
  Первоначальная модель нарушений и неврозов ориентирована не на нозологию или диагноз (в отличие от соответствующей психоаналитической модели), а на концепцию неконгруэнтности (несогласованности). Таким образом, теоретический акцент в рамках разговорной психотерапии делается в первую очередь на тщательно проверенной и эмпирически хорошо обоснованной теории терапевтического процесса и терапевтического отношения. Однако в 80-х годах началась теоретическая разработка специфического для нарушений учения о болезнях на основании концепции несогласованности внутри разговорной психотерапии (см. ниже, ср. также Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995).
  Многие понятия в рамках теорий разговорной терапии могут быть лучше поняты во взаимосвязи, и здесь полезным может оказаться чтение оригинальной литературы; особенно следует отметить перевод опубликованной Роджерсом (1959/87) статьи "Теория терапии, личность и межличностные отношения, как они разработаны в клиент-центрированном подходе".
  Ниже мы должны коротко остановиться на "теории терапии и изменений личности" и на модели нарушений, предложенных Роджерсом.
 
 - 419 -
 
 1.2.1. Теория личности
 
  По мнению Роджерса, восприятие, мышление, чувства, переживания и поведение человека существенно определяются его Я-концепцией, a Я-концепция понимается как конденсат, сгусток всех субъективных знаний о самом себе. Неблагоприятный опыт может привести к тому, что новые знания не будут интегрированы в ставшую ригидной Я-концепцию, а посему вступят в противоречие с ней - человек просто перестает доверять своим собственным ощущениям и знаниям. Противоречия между переживаемым и Я-концепцией вызывают страхи, чувство вины, самообесценивание, равно как и отрицание и искажение этого нового знания. Разговорная терапия должна дать клиенту возможность реорганизовать свою Я-концепцию таким образом, чтобы восприятия и чувства, которые до сих пор не могли быть актуализированы, реинтегрировались в единую структуру. Это достигается с помощью сочувствующей, уважительной и искренней атмосферы. При этом в качестве теоретической аксиомы принимается тенденция к самоактуализации. Она может быть описана как стремление организма к большей дифференцированности, независимости и ответственности перед собой.
  Итак, в разговорной психотерапии господствует оптимистический и позитивный образ человека с акцентом на его способность к развитию при благоприятных внешних условиях (которые могут быть созданы в ходе терапии).
  Психоаналитическая теория личности не отрицает эту основополагающую способность человека к развитию. Она подчеркивает важность потребности в повторении, в силу которой люди "снова и снова вызывают одни и те же жизненные кризисы и стечения обстоятельств" (Duhrssen, 1972, с. 34) в смысле "Ты не спасешься бегством".
 
 1.2.2. Теория нарушений и диагностика
 
  Первоначально Роджерс считал постановку диагноза в рамках разговорной психотерапии ненужной и даже вредной для терапевтического процесса, поскольку таким путем могло было быть потеряно непредвзятое отношение к клиенту. На этом основании он разрабатывал теорию нарушений и неврозов, не ориентированную на диагнозы и нозологию. Центральное положение его теории нарушений - воспринятая клиентом неконгруэнтность между Я-концепцией и переживаниями/поведением. Это положение Роджерса о роли диагностики в рамках разговорной психотерапии современные терапевты уже не разделяют. Так, Боммерт (Bommert, 1980) подчеркивает, что осознанная ответственная работа невозможна без диагностики. Также Тауш уже в 1975 году высказывает мнение, что диагностика обеспечивает более полное и глубокое понимание клиента. Сейчас эта точка зрения об-
 
 - 420 -
 
 щепринята, а посему в курс обучения разговорной психотерапии включено ознакомление со схемой постановки диагноза и психоаналитическими и бихевиоральными моделями неврозов.
  Неконгруэнтность также может быть понята как "проявление застоя в саморазвитии и тем самым как нарушение переработки переживаемых событий" Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995, с. 98). В рамках разработанной в дальнейшем теории нарушений внутри клиент-центрированного подхода для различных психических нарушений были описаны типичные застои развития Я-концепции и, соответственно, типичные проявления неконгруэнтности. В связи с этим следует упомянуть следующие работы: Speierer, 1994; Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 19951; Biermann-Ratjen, 1993a, b; Finke und Teusch, 1992). Для полноценного представления следует назвать теорию нарушений пограничных пациентов (Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995), в которой авторам удалось соединить психоаналитические концепции и положения (особенно Rohde-Dachser, 1994) с ключевыми принципами клиент-центрированного
 подхода.
  Бирманн-Ратьен (Biermann-Ratjen, 1993a, b) особенно подчеркивает необходимость создания клиент-центрированной теории развития личности и делает акцент на значение процесса идентификации для развития самости.
  Шкала способов переработки знаний Сахсе и Мауса (Sachse und Maus, 1991) делает возможным моментальный диагноз дисфункциональной схемы личности в рамках "ориентированной на цель разговорной психотерапии" (Sachse, 1992). Эта шкала, клиническая и эмпирическая валидность которой может считаться доказанной, позволяет проводить диагностику и целеполагание для достижения нормального функционирования схемы переработки знаний.
  Чеулин и Глосснер (Tscheulin und Glossner, 1993), а также Чеулин (Tscheulin, 1995) занимались интеграцией структурного анализа социальных отношений (SASB), который был разработан Лаурой Бенджамин. Этот метод служит для диагностики интрапсихической и интерперсональной неконгруэнтности, которая является важной составной частью концепции разговорной психотерапии. Его использование дает возможность планировать по принципу комплементарности дифференциальные терапевтические предложения. Для ознакомления с SASB-методом в целом следует обратиться к работам Бенджамин (Benjamin, 1982), чтобы узнать о принципах его применения в разговорной психотерапии, стоит изучить работу Чеулина (Tscheulin, 1995).
  Разработанный Шпейерером анализ неконгруэнтности (Speierer, 1994, 1996) позволяет классифицировать высказывания пациента соответственно концепции неконгруэнтности на нозологические ("какова субъективная теория нарушений пациента и в какой степени его страдания или проблема могут быть поняты в рамках теории неконгруэнтности"), этиологические ("какие источники неконгруэнтности могут быть распознаны и в каких от-
 
 - 421 -
 
 ношениях значимости они находятся друг с другом") и феноменологические ("какие симптоматические особенности отличают индивидуальную динамику неконгруэнтности"). Вместе с тем могут быть диагностированы как индивидуальные условия возникновения неконгруэнтности, так и ее динамика. В этом случае станет возможной модификация метода соответственно индивидуальной динамике неконгруэнтности. Первые данные по клинической валидности этого подхода были предъявлены Шпейерером (Speierer, 1994, 1996).
 

<< Пред.           стр. 17 (из 35)           След. >>

Список литературы по разделу